You are on page 1of 6

Informed Consent No

:

Persetujuan Menjadi Responden

Selamat Pagi/Siang/Sore

Perkenalkan nama saya Asep Ridwan Mahasiswa Tingkat akhir S1 Kedokteran,
Fakultas Kedokteran Malahayati Bandar Lampung. Saya bermaksud melakukan
penelitian mengenai “Gambaran Tingkat Pengetahuan Ibu Tentang Gizi Terhadap
Status Gizi Anak Usia 0-24 bulan Di Puskesmas Sukaraja Kecamatan Teluk betung
Selatan Tahun 2014. Penelitian ini dimaksudkan sebagai tahap akhir dalam
penyelesaian studi di Fakultas Kedokteran Universitas Malahayati Bandar Lampung.

Saya berharap Ibu bersedia untuk menjadi responden dalam penelitian ini dimana akan
dilakukan pengisian kuesioner yang berisikan 25 pertanyaan. Semua informasi yang
ibu berikan akan terjamin kerahasiannya. Selain itu anak ibu akan kami timbang berat
badan dan tinggi/panjang badan sebagai salah satu kelengkapan data. Pengumpulan
kuesioner dilakukan setelah ibu menyelesaikan pengisian kuesioner yang saya berikan.

Setelah Ibu membaca maksud dan kegiatan penelitian diatas, maka saya mohon untuk
mengisi nama dan tanda tangan dibawah ini.

Saya setuju untuk ikut serta dalam penelitian ini.

Nama : ………………………………………..

Tanda Tangan :…………………………………………

Terima atas kesedian Ibu untuk iku serta dalam penelitian ini

Peneliti

Asep Ridwan

Kuesioner Gambaran Tingkat Pengetahuan Ibu Tentang Gizi Terhadap Status Gizi Anak Usia 0-24 Bulan Petunjuk Pengisian.. A. Identitas Anak dan Ibu Nama Ibu : Usia Ibu : Pekerjaan : Bekerja Sebutkan…………. Isilah biodata dibawah ini dan beri tanda silang (X) pada kolom yang sudah di sediakan. Tidak Bekerja Pendidikan : SD SMP SMA Perguruan Tinggi (S1 atau S2) Tidak bersekolah Nama Anak : Usia : Jenis Kelamin : .

Lemak b. 1.Singkong c. Makanan yang sehat b. Vitamin c. berilah tanda silang (X) pada jawaban yang dianggap oleh ibu benar sesuai pengetahuan ibu. Protein d.B.Makanan yang memiliki rasa yang enak d.Lemak d.Makanan yang mengandung bahan yang seimbang b. a.Beras b.Jagung 5. Karbohidrat . Makanan berikut yang mengandung protein hewani adalah…. Mentega/Magarin merupakan jenis makanan yang banyak mengandung a. Apa yang ibu ketahui tentang makanan sehat a.Tempe b.Makanan yang mengenyangkan c.Zat Pengawet 4. Makanan yang mengandung zat-zat gizi dibawah ini. Dibawah ini.Makanan yang enak rasanya 2.Karbohidrat b.Makanan yang mengandung zat-zat gizi c. Petunjuk Pengisian.Daging 6. Makanan yang bergizi adalah a.Minyak ikan d.Protein c.Daging d. yang bukan termasuk sumber bahan makanan pokok/karbohidrat adalah… a.Makanan yang banyak mengandung bahan pengawet 3. kecuali a.Gandum c.Makanan yang mengenyangkan d.

air putih c.kecuali….7. sayur asem. akan mengalami penyakit sebagai berikut… a.Mineral 11.Zat besi b.Tidak jernih d.telur goring.jeruk dan teh manis b. Pada saat masak garam apa yang ibu gunakan saat memasak a. a. Air minum yang baik dikonsumsi keluarga adalah air minum yang memenuhi syarat-syarat air bersih sebagai berikut.Sembelit d. Anak yang kekurangan protein.Membuat jadwal jam makan anak d.Buah di potong-potong d.Kurang darah 10.Nasi.Nasi sayur 14. susu 13. pisang. Sayuran dan buah-buahan merupakan bahan makanan yang kaya akan… a. bihun. Dalam pemberian makanan pada anak sebaiknya ibu memberikan secara a.Vitamin C c.Karbohidrat d. roti.Sesering mungkin selama anak tidak makan c.Tergantung pada permintaan anak b. Contoh makanan lunak adalah a. susu d. sayur sawi. tempe.Beri-beri b.Vitamin K d.Protein b. bakwan.Garam grasak .sayur nangka. pisang.Tidak bewarna c. Anak kecil yang sering mengalami sariawan dan gusi berdarah disebabkan karena kekurangan… a.Tidak berasa b.Tidak berbau 9.Busung lapar c. tempe.Nasi tim b.Bubur sumsum c.Nasi.Nasi.Nasi. Berikut ini merupakan contoh penyusunan menu yang mengandung zat gizi yang lengkap kecuali a.Vitamin c.Tidak tahu 12.Mineral 8.

1.ASI memiliki kandungan zat gizi yang baik untuk pertumbuhan b. Manfaat ASI diantaranya sebagai berikut kecuali… a.ASI eksklusif c.ASI permulaan d.Hipertensi 17.Makan pagi .Kalsium 16.Vitamin b. Zat yang terkandung dalam garam dapur adalah a.Tidak tahu 18.Mineral c.2 tahun d. Kapan anak sebaiknya diberikan makanan pendamping ASI a.Setelah usia 2 bulan b.Garam kasar c.ASI dini b.Setelah usia 4 bulan c.ASI menimbulkan alergi pada bayi d.Amandel b. Jam makan yang merupakan cadangan energy terbesar dan tidak boleh dilewatkan adalah. b..5 tahun c. Apakah penyakit yang akan diderita apabila kekurangan mengkonsumsi garam beryodium a.Garam batangan d.beri-beri d.ASI menciptakan kedekatan antara ibu dan anak c.Garam yodium 15.Tidak tahu 21.Gondok c. Menyusui ASI samapi 6 bulan disebut a.Tidak tahu 20. a.Setelah usia 6 bulan d. Pada usia berapakah sebaiknya menyapih atau memberhentikan memberikan ASI pada bayi/ anak balita dilakukan… a.1 tahun b.ASI menjadikan anak menjadi pintar 19.Yodium d.

Disabun.Pagi hari b.Dikupas.Benar semuanya 25.Tidak tahu 22.Zat adiktif c.Posyandu c. Berikut ini zat kimia yang dapat merugikan kesehatan a.dipotong.Zat pewarna d.Makan malam d.Disikat c.Setiap saat d. Urutan pengolahan bahan makanan yang benar….Dimasak d.Makan siang c.Zat pengawet b. .Tidak tahu Sumber : Kuesioner penelitian Ikti Sri Wahyuni.Dipotong.dicuci b. 24.Dicuci. b. a.Makanan tambahan diberikan pada saat a. Hubungan Tingkat Pengetahuan Ibu Tentang Gizi Dengan Status Gizi Anak Balita Di Desa Ngemplak Kecamatan KarangPandan Kabupaten Karang Anyar .dipotong. Menghilangkan zat-zat yang merugikan atau pestisida dari bahan makanan yang kan kita konsumsi adalah… a.Dikupas.dicuci.dipotong 23.Dicuci b.dikupas c.dikupas.dicuci d.