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TEMA 3 diferencia localizándolo generalmente en el cuarto

espacio intercostal. Izquierdo: Está un poco más
PATOLOGIA DIAFRAGMÁTICA
bajo que generalmente lo vamos a localizar en el
DIAFRAGMA quinto espacio intercostal.

RECUERDO ANATÓMICO Inervación. Básicamente está dada por el nervio
frénico en su porción central y en su porción lateral.
El Diafragma es una estructura musculo tendinosa Aunque la porción lateral también esta sumada desde
que básicamente divide la cavidad torácica de la el 6to. A 12 nervio intercostal.
cavidad abdominal.
Irrigación. Diafragma se encuentra irrigado por la
Tiene la forma de una cúpula básicamente la forma arteria diafragmática.
está dada por el juego de presiones: una presión
negativa que aspira el tejido cartilaginoso y otra que FISIOLOGIA
empuja que es la presión intraabdominal. Por eso
Diafragma principal musculo de la respiración, cuando
tiene la forma de cúpula con una concavidad inferior y
el diafragma se contrae pues generamos la inspiración
una convexidad superior.
y cuando se relaja generamos la espiración.
El Diafragma tiene 3 orificios:
Cuando generamos la inspiración pues la presión
HIATO U ORIFICIO AÓRTICO donde va a pasar la abdominal disminuye y aumenta todas las presiones
aorta y el conducto torácico que está limitado entre los intra-cavitarias generalmente una presión negativa.
pilares izquierdos y derecho del diafragma a nivel de
CLINICA
la torácica 12 (T12).
De cierto modo cuando la clínica tiene una patología
HIATO ESOFÁGICO que es más medial por ahí va a
diafragmática.
pasar el esófago pero además va estar acompañado
adosado en ambas caras laterales el nervio vago Son estos 3 síntomas de forma general para cada
izquierdo y el derecho y en una proyección por fuera patología específica se
está a nivel de T10.
suman algunos síntomas: DOLOR, TOS Y DISNEA Y
HIATO DE LA VENA CAVA que es más grande se EL HIPO
encuentra exactamente en la parte tendinosa la
Dolor no es una característica en cuanto a su
proyectamos entre T8 y T9.
localización puesto que se puede localizar
El diafragma tiene dos componentes un componente
En el abdomen en el tórax en el cuello o incluso en el
muscular que está a los lados y un componente
hombro. El dolor es cutáneo con la característica de
tendinoso.
que puede exacerbar con la respiración
Es importante conocer la composición puesto que de principalmente con la inspiración y con la tos y puede
ahí deriva las patologías diafragmáticas. ser tan intenso con la respiración. La característica de
la tos es que es una tos seca no tiene un origen
Tiene cuatro porciones un centro tendinoso, una
bacteriano ni infeccioso.
porción lumbar adosado principalmente a la columna,
una porción costal y una porción anterior o esternal Disnea se da según el grado de lesión que tenga el
relacionada con el esternón. diafragma.
Grupos musculares anteriores, laterales y posteriores. El hipo se da principalmente por una distención
marcada de los pilares del diafragma eso hace que se
Divisiones del diafragma
distienda y en una forma compensatoria pues se
Anatómicamente se divide en un diafragma derecho y contraiga haciendo de esto una especia de ritmo lo
un diafragma izquierdo. cual va a generar el hipo que es una de las
características de la patología diafragmática.
Derecho: Está un poco más arriba que el izquierdo
por la presencia misma del hígado hay 3 cm. de DIAGNOSTICO
El estudio que vamos a utilizar es la radiografía placa Cuando loa lesión ya es un poco mas avanzado ya hay
PA de tórax AP de tórax y lateral de hemidiafragma un compromiso torácico pues el paciente sentirá
que pensemos que está mal. palpitaciones, falsa angina de pecho y falso infarto de
miocardio puesto que la clínica de ambos se
¿Que vemos en la placa?
comparan mucho pero que no tienen nada que ver con
Vemos unas líneas unas cúpulas diafragmáticas que la esfera cardiaca.
son dos líneas
COMPLICACIONES
que están en la parte de abajo que están separadas
Hernia con atrapamiento del cardias a la izquierda
por la silueta cardiaca la derecha 4to. Espacio
vemos como el diafragma se ha abierto en su hiato
intercostal la izquierda 5to. Espacio intercostal
esofágico. Se ha abierto tanto que la presión
División por razones anatómicas se divide en un intrabdominal ha hecho que suba parte del estómago
derecho y un izquierdo a la cavidad torácica y pues en algún momento el
diafragma se ha contraído y ha estrangulado con
Tomografía contrastada en su fase arterial y vemos: isquemia y necrosis de este segmento.
corte coronal lo dividimos en
En este tipo de casos lo que se hace es intentar
Otro estudio que podemos ver es la Rx con contraste. recuperar el segmento
Al paciente se le hace una serie gastroesofágica
duodenal donde al paciente se le hace ingerir un isquémico y en el peor de los casos la resección.
medio de contraste y secuencialmente se le va
Una hernia diafragmática esofágica, los jugos
tomando laminas 7-20 laminas todo lo que esta en
gástricos suben ascienden por eso es que el paciente
blanco asas intestinales delgadas.
se va a quejar de pirosis o ardor retroesternal o
Ileon terminal donde se puede evidenciar un pequeño vinagrera.
segmento del diafragma por el cual las asas
TRATAMIENTO
intestinales delgadas están dentro del torax.
Cuando el paciente esta asintomático con una hernia
HERNIA DIAFRAGMATICA
diafragmática entonces no se hace nada solamente se
CONCEPTO DE HERNIA. Es la salida o protrusión de hace controles bianuales
un contenido a través de un orificio pre establecido.
En algunos casos la hernia es mucho más avanzada
CONCEPTO DE HERNIA DIAFRAGMÁTICA. Es la los síntomas son leves y tranquilamente se puede
salida de las vísceras abdominales a partir de un controlar con la dieta, suplementos vitamínicos y
orificio que se ha distendido de forma anormal. antiácidos, omeprazol o ranitidina.

La característica de la hernia diafragmática es que va Hernia más grande desplazada ahí se debe tomar la
a tener un cuello, cubierta y va a tener un saco conducta quirúrgica.
herniario por lo tanto es factible
DIVISION O CLASIFICACION.
que este tipo de hernias puedan llegar a complicarse.
Traumáticas: debidas a armas de fuego, accidentes
Las hernias pueden ser congénitas, adquiridas de de tránsito, agresiones traumáticas.
acuerdo al tipo de lesión que tengan.
No Traumáticas:
SINTOMAS DE LAS HERNIAS
Hernia de Morgagni Hernia de Bochdalek
4 síntomas anteriormente mencionados. Hernia esofágica

Dolor epigástrico HERNIAS TRAUMÁTICAS

Malestar postprandial el paciente puede estar Relacionadas a lesiones traumáticas: arma blanca
después de ingerir alimentos sólidos presentan arma de fuego, pero estas lesiones tienen que estar
constipación, distención abdominal, estado ansioso, en el tórax anterior o en el abdomen superior.
ganas de vomitar, dolor e hipo.
Pacientes apuñalados si la lesión es por arriba del Lo característico en todas las enfermedades
ombligo deben tener mucho cuidado porque puede herniarias pacientes con
generar lesiones diafragmáticas por lo tanto ese
dificultad respiratoria donde presentan:
paciente aparte de hacer una placa abdominal se
debe pedir una placa de tórax para descartar un EXPLORACION FISICA
cuadro herniario mayor. Una vez que se ha generado
una lesión a nivel del diafragma los síntomas que se disminución de los movimientos de amplexion y
presentan pueden ser inmediatos. Como el pulmón amplexacion
tiene una presión negativa y el abdomen tiene una Ruidos hidroaereos hipoactivos, hipofoneticos en el
presión positiva y hay una abertura del diafragma abdomen.
entonces cualquier asa intestinal puede entrar
directamente hacia la cavidad torácica y en algunos Murmullo vesicular disminuido
casos raros cuando la lesión es pequeña esta
A la auscultación Sobre agregados
sintomatología puede tener un periodo de latencia de
hasta años puede estar con una lesión desde 3 a 4 A la percusión sonido mate y timpánico porque el
cm. Que se puede ir manifestando con el tiempo intestino va rotando y realiza movimientos de
porque esta se puede ir abriendo después de 7,8,9 a peristalsis.
10 años recién se manifiesta este tipo de lesiones.
RADIOLOGIA
DIAGNOSTICO.
Lo que vamos a pedir en estos pacientes con lesiones
Historia clínica: edad esta patología se da en edades diafragmáticas es una placa de rayos X, donde se
jóvenes; antecedentes del paciente, tipo de trabajo. observaran imágenes en las que las ASAS
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS. INTESTINALES ESTÉN DENTRO DEL TÓRAX
dándonos el diagnostico de HERNIA
RX. Simple o con contraste, tomografía, Ecofast
DIAFRAGMÁTICA.
ecografía pulmonar.
TRATAMIENTO
Evisceración Diafragmática: cuando la lesión es
grande donde todo el contenido de la cavidad En la mayoría de los casos el tratamiento en
abdominal ha pasado al tórax con una repercusión QUIRÚRGICO; si la lesión está en lado izquierdo se
gastrointestinal y pulmonar sobre todo. puede hacer una LAPAROTOMÍA (corte en el
abdomen, retraerlo y poder trabajar), si la lesión está
La característica de la evisceración diafragmática a
en el lado derecho no se puede realizar esta técnica
diferencia de la hernia diafragmática es que en la
porque a este lado se encuentra el hígado entonces si
evisceración diafragmática no va a haber cubierta
la hernia diafragmática está en el lado derecho se
peritoneal, tejido herniario, ni saco herniario solo asas
realiza una toracotomía se realiza un corte a nivel del
intestinales que están nadando en el pulmón.
7mo y 12 espacio intercostal se realiza un
Causa: traumas
corte abrir el tórax y separar el tórax del abdomen.
SÍNTOMAS: dolor, tos, disnea, hipo.
HERNIAS NO TRAUMATICAS
Cuando hay un compromiso severo el paciente
Son llamadas también como hernias adquiridas (que
presente: cianosis, distres respiratorio, estrangulación
no nos interesa) y son de tres tipos:
de algunas asas intestinales.
Hernia de Bochdalek son POSTEROLATERALES
Cuando todo el contenido intestinal ha subido a la
Hernia de Morgagni son ANTERIORES Hernias
cavidad torácica ahí se presentan todos los síntomas
centrales diafragmáticas son CENTRALES
cardiorespiratorios: disnea, taquicardia, cianosis y
síntomas relacionados a compresiones de vasos. ¿Dónde se encuentran las hernias de Bochdalek?
EXPLORACION FISICA Resp. Son hernias POSTEROLATERALES
Historia clínica. HERNIA DE BOCHDALEK
Es una hernia POSTEROLATERAL, donde se HERNIA DE MORGAGNI
evidencia una alteración en el desarrollo o una lesión
Es una hernia ANTERIOR y se da por un defecto en
a nivel del hiato pleuroperitoneal.
el cierre anterior entre el apéndice xifoides y 7mo
Es muy frecuente en la infancia. cartílago costal, generalmente se da en lado derecho
y a diferencia de la hernia de Bochdalek ESTA SE DA
Generalmente es en el lado izquierdo porque en el
MÁS EN ADULTOS Y MÁS EN PERSONAS OBESAS
lado derecho está el hígado.
donde hay aumento de la presión intraabdominal que
Básicamente se da por un defecto en el cierre del hace que se debilite este segmento generando este
tejido pleuroperitoneal local, esto principalmente se da tipo de hernia. Como las diferentes hernias este posee
en neonatos no se ha desarrollado bien este un saco y un cuello herniario y son factibles a producir
segmento del diafragma y pues las asas intestinales incarceramientos.
han ido creciendo hacia el pulmón lo grave de esta
Las molestias son leves, pero puede haber: tos,
lesión es que aparte de tener un problema
disnea y molestias torácicas. En la región afectada se
diafragmático las asas intestinales se han subido al
pueden oír borborigmos. A la hora del diagnóstico hay
torax y
que ser muy detallista para ver estas hernias y
como el neonato está creciendo no dejan que el físicamente hay una pequeña bolita donde terminan
pulmón desarrolle produciendo una hipoplasia las costillas y al presionarla esta se hunde y hace
pulmonar severa, esta lesión se da más que todo en sonidos como si estuviéramos tocando líquido a esto
lado izquierdo no así en el lado derecho por la se le llama borborigmo.
presencia del hígado, su incidencia es de 1 en 5000
EVENTRACION DIAFRAGMATICA
nacidos vivos.
Esta se da por un desarrollo inadecuado del diafragma
De acuerdo al tamaño se va presentar la clínica,
ésta es totalmente FLACIDO como si fuera una bolsa
generalmente esta lesión se debe considerar una
sin esa capacidad elástica a
EMERGENCIA, los cuatro síntomas anteriormente
mencionados y aquí se suma insuficiencia respiratoria nivel tensión, por lo tanto en cada inspiración las
grave, hay cianosis, el abdomen esta excavado vísceras bajan y en cada espiración las vísceras
porque todo el contenido abdominal está en el tórax, suben hacia el tórax. Entonces es un diafragma que
ya sea derecho o izquierdo o unilateral habrá un separa pero no limita la subida ni bajada de las
TÓRAX ASIMÉTRICO, los ruidos hidroaéreos en vísceras.
cavidad abdominal están abolidos, pero son fuertes en
Generalmente es una anomalía CONGÉNITA en la
el tórax afectado, también hay disnea, fatiga, náuseas,
que hay un diafragma hipotónico y fácilmente
vómitos y estreñimiento.
desplazable, puede ser en uno o en los dos
Diagnostico Se lo realiza mediante RADIOGRAFÍA. diafragmas y generalmente es asintomático y como es
Estos pacientes si no son tratados a tiempo congénito el individuo nace así y se va adaptando y
generalmente fallecen por un paro cardiorrespiratorio. puede vivir normalmente generalmente el hallazgo de
Una vez diagnosticado lo que se hace es intubar al este tipo de lesión es casual.
paciente, realizar una descompresión nasogástrica
Para el diagnostico se pide RADIOGRAFÍA EN DOS
con una sonda nasogástrica y dar vasodilatadores
TIEMPOS en INSPIRACIÓN y ESPIRACIÓN donde
para evitar la isquemia. Ahora como son neonatos
se verán el desplazamiento de las vísceras.
puede haber otras patologías que nos pueden hacer
confundir principalmente los tumores del mediastino, En cuanto al tratamiento en este tipo de lesión casi no
derrame pleural y empiema pleural. se hace nada porque el individuo se adapta a vivir con
este tipo de diafragma, en caso de bridas o
Mel
adherencias se realiza una cirugía abdominal en este
El tratamiento es quirúrgico, pero antes de operar al momento se aprovecha para hacer la reparación del
niño este debe estar compensado desde el punto de diafragma.
vista cardiorrespiratorio y metabólico si no, no se
PARALISIS DIAFRAGMATICA
puede operar.
Está relacionada con lesiones neurológicas donde el • Enfermedad de neurona superior
principal nervio sensitivo motor del diafragma que es
• Miastenia gravis
el NERVIO FRÉNICO (este le da la sensibilidad y la
motricidad) está afectado. • Distrofia muscular
La parálisis diafragmática puede ser uni o bilateral • Poliomielitis
relacionados con la lesión del nervio frénico.
• Síndrome de Gillean Barre
Cuando son unilaterales van relacionadas a
problemas de desarrollo: desordenes del cordón En cuanto al tratamiento no existen muchas
espinal, siringomielia, poliomielitis, enfermedades de alternativas de tratamiento, por un lado, se puede
la motoneurona superior y traumas. Cuando es hacer la corrección durante la cirugía cuando nos
unilateral todavía el individuo puede llegar a hemos dado cuenta de que hemos lesionado el nervio
compensar porque solamente pierde la capacidad vital frenico, intentar hacer la reparación quirúrgica con hilo
pulmonar total de un 25% el problema es cuando los 7 u 8 ceros sin embargo es muy difícil por el tipo de
dos diafragmas están paralizados esto puede llevar al cirugía. Hoy en día hay un aparato llamado
paro respiratorio del paciente. MARCAPASO DIAFRAGMATICO que es muy

Las causas de parálisis diafragmática bilateral son: parecido al marcapaso cardiaco, genera impulsos y
ondas eléctricas para que el diafragma suba o baje
• Lesión alta de médula espinal entonces es una alternativa de tratamiento en las
lesiones del nervio frénico con compromiso de ambos
• Trauma torácico
diafragmas. FINIS
• Esclerosis múltiple