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TEMA 2 Dra.

Valdez Es lo q más se puede encontrar como tumores
benignos en la parte anterior del mediastino
CIRUGIA DE MEDIASTINO anterosuperior y podemos encontrar también:
QUISTES Y TUMORES  Hernia diafragmática (Morgagni)
 Carcinoma primario
Dentro de los tumores q son lo q más nos llama
(Es continuación del tema 1) la atención van a ser los tumores de cel.
germinales, q van a ser lo teratomas,
Y como el mediastino es el compartimiento, es seminomas, vamos ir tocando más adelante.
el espacio central en la cavidad pleural que
contiene a los pulmones, que si bien están Patologías Mediastino medio
excluidos no se encuentran aislados del mismo,  En el mediastino medio vamos a
sino están en conjunto y conllevan a múltiples encontrar lo q es:
patologías como ya les nombre. Entonces  Linfadenopatía (reactiva o
vamos a ir describiéndolas un poco una a otra. granulomatosa), metastásica,
hiperplasia angiofolicular linfoidea (enf.
Castleman, q se da más q todo en px del
sexo masculino jóvenes adolescentes)
 Linfoma
 Quistes del desarrollo puedes ser
pericárdico, de duplicación o
Broncogenito, entérico, q son las
malformaciones q mas se ven en la
edad pediátrica.
 Aneurismas vasculares, son de difícil
acceso en este compartimiento y
cuando a veces llegan disecados o rotos
ya no se puede hacer nada es la muerte
inminente
 Hernia diafragmática (hiatal) q se ve con
mucha frecuencia en los últimos años, q
por Cx laparoscópica se llega con un
Acá se ve un poco en la radiografía la división acceso fácil.
del mediastino anterosuperior, medio y
posterior. Y vamos ir tocando las: Patologías Mediastino posterior
En el mediastino posterior vamos encontrar lo q
Patologías mediastino anterior es:
El mediastino anterior como bien tiene a los  Tumores neurogénicos del nervio
órganos del timo, el callado de la aorta, periférico, ganglionar y paraganglionar.
tenemos el tejido linfoide. Vamos a tener ciertas  Meningocele, q es una malformación
características de ciertas patologías  Lesiones esofágicas q son
importantes, como ser: características los carcinomas o
divertículo
Tumores del timo  Hernia diafragmática (Bochdalek, q es
 Tumores de células germinales: característico en la edad pediátrica).
teratoma, seminoma, no seminomatoso Entonces vamos ir tocando poco a poco estos
(carcinoma de cel. embrionaria, temas, q son los tumores de la patología de
coriocarcinoma). mediastino, tumores del timo q se caracterizan
 Linfoma (Hodgkin y no Hodgkin) desde ese punto de vista, nos llama la atención
 Tumores tiroideos y paratiroideos q son:
 Tumores mesénquimas (lipoma,
fibroma, linfagioma, hemangioma, Alrededor del 65% de lesiones mediastínicas en
mesotelioma, otros). el adulto se localizan en el mediastino anterior
y un 25% aproximado en el posterior, sobre
todo a expensas de los tumores de origen poco definidas y se manifiesta
neurogénico. Sólo el 10% de las afecciones habitualmente como una opresión retro
mediastínicas se hallan en el mediastino medio, esternal. Los tumores neurogénicos
es decir q no hay tanta incidencia en esto. En el pueden afectar al canal medular y
niño estas proporciones se invierten y es mucho provocar cuadros neurológicos, lo que
más frecuente hallar tumoraciones es más frecuente en aquellas
neurogénicas en el mediastino posterior y no neoplasias con componente tumoral
tanto en el anterior. torácico e intrarraquídeo (tumores en
En la edad pediátrica los tumores malignos reloj de arena). vamos al diagnostico
(alrededor del 50%) son en mediastino o en el
timo y son más frecuentes que en los adultos DIAGNÓSTICO
(25%)son muy raros, más q todo se ve esto en  En la radiografía simple de tórax
la edad pediátrica cuando van a consulta, son póstero-anterior y lateral, es la más nos
masas q van creciendo a nivel del tórax . da a pensar en estas patologías, ya
Una tercera parte de los tumores mediastínicos cuando veamos una masa a este nivel o
son malignos, con una gran tendencia a la alguna lesión q nos llame la atención
benignidad por parte de aquellas neoplasias hacemos un estudio mediante
que permanecen asintomáticas (80-90%), tomografía.
cuando van a consulta es por el tamaño q tiene,  La tomografía axial computarizada
por la magnitud q llega a comprimir un órgano q (TAC) y resonancia nuclear magnética
a veces casi son asintomáticos. (RNM). u otro puede ser la
Cuando existen síntomas, la probabilidad de  Punción transtorácica,
que el tumor sea maligno es del 50%. mediastinoscopia, mediastinotomía
anterior y videotoracoscopia, q pueda
MANIFESTACIONES CLÍNICAS ser tanto Dx y terapéutica también
Manifestaciones clínicas, q tienen estos  La analítica general y el hemograma
tumores: pueden ser muy inespecíficos, salvo en
 Pueden ser poco llamativas y muy casos de tumores linfoproliferativos,
inespecíficas. hiperparatiroidismo en alteraciones
 Generales: fiebre y síntomas para metabólicas del calcio y el fósforo. Otras
neoplásico. como astenia, anorexia son alteraciones analíticas más específicas
lo q más nos llama la atención, después son las que se pueden detectar en el
de haber hecho varios exámenes, paraganglioma (elevación de
muchas veces se explora y no se piensa catecolaminas y sus metabolitos como
en esto, pero hay q tenerlo como una el ácido vanilmandélico) o en otros
alternativa de Dx, en el caso q no se tumores de células germinales (alfa-
encuentre algún Dx certero, siendo fetoproteina, beta-gonadotrofina
síntomas muy inespecíficos. coriónica), q dan positivo en estos casos
 Locales (compresión/invasión): la de tumores germinales
disfonía por afectación del nervio
recurrente, el síndrome de la vena cava LESIONES DE MEDIASTINO ANTERIOR
superior por compresión o invasión de la TUMORES TÍMICOS
misma q nos presenta (edema y q dijimos q están en mediastino anterior y los
congestión cervical y en cara), el más frecuentes son:
síndrome de Horner (miosis, ptosis y Timoma: Se trata de la neoplasia primaria del
enoftalmos) por afectación del ganglio mediastino más frecuente en el adulto. Suele
estrellado del sistema nervioso tener una incidencia similar en varones y
simpático cervical, la disfagia a veces mujeres, y en un 30% de los casos aparece con
una característica por afectación del síntomas inespecíficos. A menudo pueden
esófago y los síntomas respiratorios producirse síndromes paraneoplásicos, como
(estridor, disnea, hemoptisis, cianosis) anemia aplásica, hipo gammaglobulinemia,
por compresión de la tráquea o otros cánceres extratímicos y, con mayor
bronquios, sobre todo por compresión frecuencia, presentan miastenia gravis. Entre el
de la parte del mediastino anterior. El 30-50% de los enfermos con timoma
dolor suele adoptar unas características desarrollan miastenia gravis, aunque
solamente el 15% de los enfermos con esta teratocarcinomas. Los teratomas maduros son
última enfermedad presentan un timoma. más comunes en la infancia y en adultos
La mayoría de casos están bien delimitados y jóvenes. Los marcadores tumorales son
no tienen invasión capsular, pero en un 30% se negativos en este tipo de tumores. Su imagen
trata de timomas invasores con extensión a radiológica es lobulada y bien circunscrita y
tejidos de alrededor, es decir ya muy puede tener calcificaciones y zonas quísticas.
avanzados Su tratamiento es la exéresis quirúrgica.
Otros Tumores Timicos: Carcinoma tímico,
carcinoide, timo lipoma, quistes tímicos, Seminomas: Son más frecuentes en varones
hiperplasia tímica. entre 30 y 40 años y representan alrededor de
la mitad de los tumores germinales malignos.
LINFOMA MEDIASTÍNICO Los marcadores tumorales son negativos, salvo
Es otra de las patologías q también vamos en un 10% de los casos que se halla elevada la
encontrar a nivel del mediastino anterior. Entre gonadotrofina coriónica. Su tratamiento se basa
el 10-20% de las neoplasias del mediastino que en la quimioterapia y radioterapia, xq aunque se
se descubren en el adulto son linfomas, como los opere no mejoran mucho, hay q iniciar
enfermedad primaria o generalizada. Como primero con quimio y radio
bien las conocen q es el: Otros tumores malignos de células
 Linfomas de Hodgkin: Suelen afectar germinales. Suelen hallarse en varones
a enfermos de menos de 30 años y más jóvenes. Incluyen los siguientes tipos:
de 50. Con mayor frecuencia se halla coriocarcinoma, carcinoma de células
afectación generalizada y alrededor del embrionarias, tumor del seno endodérmico y
30% tienen síntomas sistémicos. La tumor mixto de células germinales. Los
afectación mediastínica no suele dar marcadores tumorales suelen hallarse
síntomas. elevados. Se han descrito asociados a
 Linfomas no Hodgkin: Suelen ocurrir neoplasias hematológicas y síndrome de
en enfermos de mayor edad, salvo los Klinefelter. Son tumores que suelen tener un
linfomas difusos de células B y los crecimiento mediastínico importante, con
linfoblástocitos. En la mayoría de invasión de estructuras vecinas, afectación
ocasiones se produce una importante ganglionar y metástasis a distancia. El
afectación y síntomas sistémicos. tratamiento se basa en la quimioterapia y la
cirugía en los casos con buena respuesta y
TUMORES DE CÉLULAS GERMINALES existencia de tumor residual.
Son el 10-15% de neoplasias mediastínicas en
el adulto, siendo el mediastino la región BOCIO INTRATORÁCICO
extragonadal más frecuente de este tipo de Suele ser la extensión de un bocio cervical y es
tumores. Los benignos ocurren con mayor más frecuente en la mujer. Son con mayor
frecuencia en adultos y los malignos en la frecuencia de naturaleza benigna. La
infancia. Son característicos los marcadores sintomatología q presentan son la compresión
tumorales α-fetoproteina y β gonadotrofina de la tráquea pueden comprimir la tráquea
coriónica, en los tumores germinales no provocando disnea, roncus y el esófago,
seminomatosos malignos. provocando síntomas. En la radiología suele
Dentro de ellos tenemos a: los teratomas, hallarse una masa cervicotorácica lobulada y
seminomas, coriocarcinoma, carcinoma de encapsulada con desviación o compresión
células embrionarias, tumor del seno traqueal. Puede ser heterogénea por la
endodérmico y tumor mixto de células existencia de hemorragias, zonas quísticas y
germinales. Uno de los más frecuentes al calcificaciones. El diagnóstico puede
menos en la edad pediátrica, q podemos completarse con la gammagrafía con yodo o
considerar hasta los 18 años, se ve los tecnecio 44 en los casos de bocios
seminomas más frecuentemente en el sexo funcionantes. Su tratamiento es la exéresis
masculino. Están los quirúrgica a través de una mediasinostomia,
Teratomas: Derivan de una o más capas de cervicotomía o esternotomía.
células germinales, son los más frecuentes. Adenoma paratiroideo: Suelen ser glándulas
Son, en su mayor parte, benignos (teratomas paratiroides ectópicas cerca del timo. La
maduros), pero existen teratomas inmaduros y mayoría son benignos, funcionantes y
encapsulados. Se suelen producir en mujeres de la mitad de ocasiones no dan síntomas.
que tienen hiperparatiroidismo persistente Pueden dividirse en tumores de nervios
después de una paratiroidectomía cervical, se periféricos, tumores de los ganglios simpáticos
opera una paratioidectomia cervical y y tumores paragangliónicos.
continuamos con síntomas de
hiperparatiroidismo, pensar q hay glándulas Tumores de nervios periféricos. Destaca el
ectópicas, sobre todo. Para su detección es tumor de schwannoma o neurilemoma y el
importante la gammagrafía con tecnecio. Su neurofibroma que son los tumores
tratamiento es la exéresis quirúrgica. neurogénicos más frecuentes. Suelen ser
benignos y de crecimiento lento. Alrededor del
LESIONES MEDIASTINO MEDIO 40% de neurofibromas aparecen en enfermos
afectos de una neurofibromatosis de Von
Enfermedades ganglionares no Recklinghausen.
linfomatosas. La afectación ganglionar del
mediastino medio puede responder a En estos casos existe un riesgo elevado de
enfermedades granulomatosas que pueden ser transformación maligna que, de otra forma, es
infecciosas, sobre todo la tuberculosis, o por muy raro. La imagen radiológica que presentan
otros procesos como la sarcoidosis y estas neoplasias es redondeada y en un 10%
neumoconiosis. Estas últimas suelen ser de existe prolongación intrarraquídea, lo que se
afectación bilateral y con tendencia a la denomina tumor en reloj de arena.
calcificación. La tuberculosis suele provocar la
Tumores de los ganglios simpáticos. Son
aparición de adenopatías unilaterales. Eso es lo
frecuentes en la infancia pero raros en el adulto.
q nos da el Dx diferencial a nivel de mediastino.
Los ganglioneuromas: son benignos y los
Otras causas de afectación adenopática ganglioneuroblastomas: son malignos. Los
mediastínica son infecciones bacterianas, neuroblastomas son también tumores malignos
víricas o fúngicas, amiloidosis y la hiperplasia que se presentan en la mayoría de ocasiones
linfoide o enfermedad de Castleman. Otras con síntomas sistémicos como ser
lesiones secundarias a neoplasias como el hipertensión, taquicardia y diarrea, que suelen
carcinoma broncogénico, carcinoma de mama producirse por la elevación en sangre de las
o melanoma. q tienen una invasión a este nivel catecolaminas y péptido intestinal vasoactivo.
En la tomografía computarizada se hallan
Quistes mediastínicos. Constituyen un grupo grandes masas con heterogeneidad y
heterogéneo de formaciones quísticas que calcificaciones frecuentes. El tratamiento
representa el 20% de masas mediastínicas. La consiste en la exéresis quirúrgica y la
mayoría son quistes broncogénicos y en quimioterapia y radioterapia en casos de
segundo lugar se hallan los quistes entéricos. enfermedad residual o diseminación
Su tratamiento es la exéresis quirúrgica. Los metastásica.
quistes pericárdicos son poco frecuentes. Si su
diagnóstico se confirma está indicado un Tumores paragangliónicos. Como ser:
seguimiento clínico, pudiéndose evitar el  El feocromocitoma es un tumor
tratamiento quirúrgico. Para ver si van derivado de la glándula adrenal y que en
creciendo o aumentando de tamaño y si van un 2% tienen localización ectópica
creciendo más y mas torácica. Pueden tener secreción de
catecolaminas y pueden hallarse en el
Otras lesiones. Las lesiones vasculares contexto de una neoplasia endocrina
pueden parecer neoplasias. El diagnóstico lo múltiple. Para el diagnóstico es
establece claramente con la TAC, la RNM con importante tener en cuenta la
contraste o la angiografía. posibilidad de que se hallen elevadas
LESIONES MEDIASTINO POSTERIOR las catecolaminas (ácido
vanilmandélico, homovanílico,
Tumores neurogénicos. Son el 15-20% de los metanefrina y normetanefrina). El
tumores mediastÍnicos en el adulto y el 40% en tratamiento se basa en su extirpación y
la infancia. Son la causa más frecuente de en la quimioterapia y radioterapia en
masas del mediastino posterior. En la edad casos de enfermedad metastásica. El
adulta la mayoría son benignos y en alrededor
segundo tipo de tumor paragangliónico estamos hablando de corazón y tenemos q
es hacer una auriculotomia, una ventriculotomia
 El paraganglioma, que es un raro hay q hacer con asociación a una cirulacion
tumor que suele ser benigno, extracorpórea un poco más complicado. Y las
asintomático y no funcionante. Suele posteriores tienen un mejor acceso con cirugía
hallarse adyacente al corazón o de videotoracoscopia nos puede ayudar a
grandes vasos y suele estar muy mostrar un mediastino posterior y también
vascularizado. Su tratamiento es ampliar la imagen a ese nivel.
quirúrgico. Estos paragangliomas se
encuentran más frecuentemente a nivel
de las carótidas el famoso conocido
como glomus carotideo. es muy raro q
se encuentre junto al corazón o
adherido a los vasos como el callado, la
aorta descendente, es más
característico a nivel del mediastino
posterior.
Meningocele torácico lateral. Se trata de una
lesión rara que consiste en una protusión
meníngea a través del agujero intervertebral y
que contiene líquido cerebroespinal. Es
relativamente común en la neurofibromatosis y
suele aparecer entre la tercera y cuarta década
de la vida. Desde el punto de vista radiológico
se halla una lesión bien delimitada a nivel para
espinal y de aspecto quístico. Pueden hallarse
anomalías vertebrales asociadas como una
cifoescoliosis. Las lesiones que presenten
síntomas importantes se intervienen
quirúrgicamente mediante excisión del
meningocele.
TRATAMIENTO
Como han visto en la mayoría el Tx es la
exerersis asociada a una quimio o radioterapia.
 Quimiorradioterapia en los linfomas y
tumores germinales o en aquellos con
infiltración local o metástasis a
distancia.
 Esternotomía, videotoracoscopia o
cervicotomía en tumores del mediastino
anterior.
 Toracotomía posterolateral o
videotoracoscopía en los tumores del
mediastino posterior, si en reloj de
arena: toracotomía y exploración
neuroquirúrgica del canal intramedular.
Eso es lo más característico q podemos
encontrar y la mayoría de estos son más
factibles y están en mediastino anterior. Entrar
a mediastino medio ya es un poco complicado
y así son patologías asociadas a corazón y si