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SHOCK

DRA NANCY ALTAMIRANO CONDORI
MEDICINA DE EMERGENCIAS Y DESASTRES
HOSPITAL III EMERGENCIAS GRAU

SHOCK
INTRODUCCION
En el paciente crítico con trauma multisistemico, es de primordial
importancia efectuar la identificación y manejo de las condiciones que
ponen en peligro la vida, realizando una evaluación rápida y transporte
temprano al Hospital, sin descartar el hecho de administrar un cuidado
prehospitalario significativo, lo que en este caso puede traducirse
como:
Hágalo rápidamente.
Hágalo mas eficientemente.
Hágalo en ruta al Hospital

SHOCK

DEFINICIÓN:
• Perfusión tisular inadecuada que a nivel celular origina
metabolismo anaerobio y pérdida de la producción de energía
necesaria para la vida.
• Aunque la muerte puede ser prolongada por varias horas a
varios días incluso semanas, la causa más frecuente de muerte
son las fallas en la resucitación inicial.

Walter Lee, et al. PHTLS PREHOSPITAL TRAUMA LIFE SUPPORT. 2011

SHOCK .

SHOCK ÓRGANO TIEMPO DE ISQUEMIA Corazón. tracto 45-90 minutos gastrointestinal Músculo. piel 4-6 horas (American College of Surgeons Committee on Trauma: Advanced trauma life support for doctors. student course manual. pulmones 4-6 minutos Riñones. Chicago.) . cerebro. ACS. ed 7. hígado. 2004. hueso.

SHOCK PRINCIPIO DE FICK OXIGENACIÓN ENTREGA DE DE LOS GLÓBULOS GLÓBULOS ROJOS A LAS ROJOS EN LOS CÉLULAS PULMONES ENTREGA DE O2 DE LOS GLÓBULOS ROJOS A LOS TEJIDOS .

PHTLS PREHOSPITAL TRAUMA LIFE SUPPORT. SHOCK TIPOS DE SHOCK  Shock hipovolémico: Contenido < contenedor • Pérdida de líquidos y electrolitos • Pérdida de sangre  Shock distributivo: Contenedor > contenido • Shock neurogénico • Shock psicogénico • Shock séptico • Shock anafiláctico  Shock cardiogénico: Fallo de bomba Walter Lee. et al. 2011 .

PHTLS PREHOSPITAL TRAUMA LIFE SUPPORT. 2011 . SHOCK SHOCK HIPOVOLÉMICO Causa más frecuente de shock en el ambiente prehospitalario Mecanismos compensatorios (shock compensado) • Aumento del inotropismo y cronotropismo por medio de la adrenalina • Vasoconstricción periférica a cargo de la noradrenalina Walter Lee. et al.

moderada confusión letargia Reposición de fluídos Cristaloides Cristaloides Cristaloides y Cristaloides y sangre sangre (American College of Surgeons Committee on Trauma: Advanced trauma life support for doctors. SHOCK SHOCK HEMORRÁGICO CLASS I CLASS II CLASS III CLASS IV Pérdida sangre (mL) 750 750 .30% 30% . 2008. Confusión. student course manual.2000 > 2000 Pérdida sangre (% volumen sanguíneo) 15% 15% .40% > 40% Frecuencia cardíaca < 100 100 – 120 120 – 140 >140 Presión sanguínea Normal Normal Disminuída Disminuída Presión del pulso (mm Hg) Normal o Disminuída Disminuída Disminuída aumentada Frecuencia respiratoria 14-20 20-30 30-40 >35 Volumen urinario (mL/hr) >30 20-30 5-15 Despreciable Estado mental Ansiedad leve Ansiedad Ansiedad. ACS.1500 1500 .) . Chicago. ed 8.

PHTLS PREHOSPITAL TRAUMA LIFE SUPPORT. et al. brindar limitada cantidad de solución electrolítica endovenosa (3:1 ringer’s lactato ) y transporte rápido. 2011 . SHOCK SHOCK HIPOVOLÉMICO Principio de Bernoulli: La pérdida de líquidos es directamente proporcional al tamaño del agujero y a la diferencia de presión intra y extraluminal Manejo definitivo • Detener la pérdida de fluídos • Reemplazar las pérdidas En el prehospitalario controlar el sangrado externo. Ideal: Fluído lo más parecido posible a la sangre completa (paquete de glóbulos rojos o plasma 1:1 o 1:2 Walter Lee.

2011 . • Si coexisten shock neurogénico e hipovolémico. mantiene la lucidez. SHOCK SHOCK DISTRIBUTIVO Shock neurogénico • Más apropiado llamarlo hipotensión neurogénica ( no se altera la perfusión ) • La presión del pulso se mantiene normal o aumenta. el paciente se mantiene con la piel seca y caliente. et al. Walter Lee. el pulso es lento. tratar éste último. PHTLS PREHOSPITAL TRAUMA LIFE SUPPORT.

PHTLS PREHOSPITAL TRAUMA LIFE SUPPORT. SHOCK SHOCK CARDIOGÉNICO Causas intrínsecas • Daño muscular. 2011 . rotura valvular Causas extrínsecas • Taponamiento cardíaco • Neumotórax a tensión Walter Lee. disritmia. et al.

et al. • Falla renal temporal o permanente: NTA • SDRA: EAP no cardiogénico • Falla hematológica: Hipotermia. Walter Lee. 2011 . PHTLS PREHOSPITAL TRAUMA LIFE SUPPORT. dilución de los factores y la coagulopatía de consumo la favorecen (círculo vicioso) • Falla hepática: Hipoglicemia y acidosis persistente • Infecciones: Por inmunosupresión y translocación bacteriana • Falla orgánica múltiple: Falla de un sistema mortalidad de 40% y 100% cuando fallan cuatro sistemas. SHOCK COMPLICACIONES Falla en reconocer el shock e iniciar la resuscitación adecuada aumenta la estancia hospitalaria y la mortalidad.

cuello. dorso y extremidades proximal al codo y rodilla Tórax inestable Dos o más fracturas de huesos largos Amputación proximal a la rodilla o codo Fractura pélvica Fracturas de cráneo abiertas o deprimidas Parálisis Trasladar a un Centro del Trauma Evaluar cinemática del trauma Caídas: Adultos > 20 pies. eyección. muerte del pasajero del mismo compartimiento . EVALUACIÓN ECG < 14 Pas < 90 Fr < 10 O > 29 Trasladar a un Centro del Trauma Evaluar anatomía de la lesión Todas las injurias de la cabeza. > 18 pul en cualquier sitio. en niños > 10 pies Choque: Intrusión > 12 pul en el asiente ocupante.

estamos a pocos minutos del paro cardíaco Paciente que desea sacarse la máscara de O2 signo indirecto de isquemia cerebral o hipoxia Walter Lee. SHOCK EVALUACIÓN PRIMARIA VÍA AÉREA RESPIRACIÓN Taquipnea como signo temprano de shock Evaluación indica ventilaciones lentas. 2011 . rápidas o muy rápidas Bradipnea y shock indican shock profundo. normales. PHTLS PREHOSPITAL TRAUMA LIFE SUPPORT. et al.

et al. filiformes y rápidos • No perder tiempo precioso en la toma de la presión arterial (salvo si hay personal suficiente o las situaciones que ponen en peligro la vida fueron superadas) Trastorno del sensorio. 2011 . PHTLS PREHOSPITAL TRAUMA LIFE SUPPORT. indica isquemia cerebral hasta que otra causa sea identificada (la sobredosis de alcohol y drogas y la contusión cerebral no pueden tratadas rápidamente) Walter Lee. SHOCK EVALUACIÓN PRIMARIA CIRCULACIÓN Evaluación global Rápido reconocimiento de hemorragias externas (pérdidas significativas del cuero cabelludo o de grandes arterias) Pulso • Ausencia del pulso radial indica hipovolemia severa especialmente si los pulsos centrales son débiles.

SHOCK
EVALUACIÓN PRIMARIA
CIRCULACIÓN
 Color de la piel
Piel pálida, moteada o cianótica
• Vasoconstricción periférica
• Anemia aguda
• Interrupción del flujo sanguíneo por lesión traumática
La cianosis puede no desarrollarse a pesar de la hipoxia
 Temperatura de la piel
Piel fría -- shock
 Tiempo de llenado capilar ----- shock
Otras causas: Interrupción arterial por una fractura, hipotermia o arterioesclerosis

Walter Lee, et al. PHTLS PREHOSPITAL TRAUMA LIFE SUPPORT. 2011

SHOCK
EVALUACIÓN PRIMARIA
DISCAPACIDAD: Evaluación de la alteración del estado de conciencia
• Hipoxia
• Shock
• Injuria traumática cerebral
• Intoxicación con alcohol o drogas
• Procesos metabólicos como la diabetes, convulsiones o eclampsia
Inicia con ansiedad y comportamiento combativo, si persiste la noxa aparece bradipsiquia y
disminución de las funciones sensitivo-motoras
Objetivo: Protección de la injuria secundaria
Aún episodios breves de hipoxia y shock empeoran el pronóstico de la injuria cerebral.

EXPOSICIÓN

Walter Lee, et al. PHTLS PREHOSPITAL TRAUMA LIFE SUPPORT. 2011

SHOCK
EVALUACIÓN SECUNDARIA: En la ruta Signos vitales Compensado Descompensado
hacia el hospital
SIGNOS VITALES Pulso Taquicardia Taquicardia
Frecuencia respiratoria marcada que
20-30 x’ O2 suplementario puede progresar
30 x’ Ventilación asistida
a bradicardia
Pulso Piel Fría, húmeda Fría, empastada
100 – 120 shock temprano
120 – 140 shock Presión arterial Normal Disminuída
140 críticamente enfermo
Nivel de conciencia Inalterada Desde la
Presión arterial desorientación
Poco sensible para diagnóstico de shock
Trauma cerebral e hipotensión, hipovolemia de
hasta el coma
sangrado no cerebral

SHOCK EVALUACIÓN SECUNDARIA INJURIAS MÚSCULOESQUELÉTICAS Tipo de fractura Pérdida sanguínea (ml) FACTORES CONFUSORES EDAD Costilla 125 Los extremos de la vida no compensan el shock Niños y adultos jóvenes gran capacidad de Radio o cúbito 250 – 500 compensar el shock ESTADO ATLÉTICO Húmero 500 – 750 Capacidad compensadora aumentada EMBARAZO Tibia 500 – 1000 No muestran signos de shock hasta que la pérdida sanguínea alcanza el 30 – 35% Fémur 1000 – 2000 Antes de que la madre muestre signos de hipoperfusión ya existe sufrimiento fetal Pelvis 1000 .masiva Durante el tercer trimestre elevación del lado derecho .

2011 . SHOCK EVALUACIÓN SECUNDARIA FACTORES CONFUSORES CONDICIONES MÉDICAS PREEXISTENTES Pacientes con ECOC presentan angina Pacientes con marcapaso no desarrollan taquicardia compensadora MEDICAMENTOS Uso de betabloqueadores o antagonistas del calcio Uso de AINEs TIEMPO ENTRE LA INJURIA Y EL TRATAMIENTO Capacidad del sistema médico de emergencia EVALUACIÓN CONTINUA DEL PACIENTE TRAUMATIZADO ES ESENCIAL Walter Lee. PHTLS PREHOSPITAL TRAUMA LIFE SUPPORT. et al.

2011 . coagulopatía. ambiente de 29oC • Transporte a un centro del trauma TRATAR DE IDENTIFICAR LA CAUSA Walter Lee. hiperkalemia. cubrirlo con mantas. PHTLS PREHOSPITAL TRAUMA LIFE SUPPORT. et al. vasoconstricción Retirar la ropa húmeda. SHOCK MANEJO • Garantizar buena oxigenación Vía aérea permeable O2 suplementario a FiO2 100% para Sat O2 > 95% Ventilación asistida con un volumen tidal de 350 – 500 ml a una frecuencia de 10 ventilaciones por minuto • Control de hemorragia • Fluídos durante el transporte de manera apropiada • Mantener la temperatura corporal Hipotermia se asocia a disfunción miocárdica.

SHOCK MANEJO CONTROL DE LA HEMORRAGIA • Momento adecuado NINGÚN SANGRADO ES MENOR Y CADA GLÓBULO ROJO CUENTA PARA ASEGURAR UNA PERFUSIÓN ADECUADA • Incluye: Presión directa Uso de vendas elásticas o férulas de aire Torniquetes Agentes hemostáticos Walter Lee. et al. PHTLS PREHOSPITAL TRAUMA LIFE SUPPORT. 2011 .

2011 . SHOCK MANEJO CONTROL DE LA HEMORRAGIA PRESIÓN DIRECTA • La eficacia depende de muchos factores • Aplicación del principio de Bernoulli • Objetivo de presión arterial sistólica entre 80 – 90 mm Hg ---- hipotensión permisiva • En caso de objetos incrustados presión alrededor y no retirar el objeto • Luego de aplicar presión directa aplicar gasas compresivas • Imperdonable llegar con un paciente desangrándose y dos vías bien aseguradas • No existe evidencia suficiente para recomendar la elevación del miembro afectado y la compresión proximal al sitio de sangrado Walter Lee. PHTLS PREHOSPITAL TRAUMA LIFE SUPPORT. et al.

PHTLS PREHOSPITAL TRAUMA LIFE SUPPORT. et al. SHOCK MANEJO CONTROL DE LA HEMORRAGIA TORNIQUETES • La experiencia militar sugiere que que la aplicación apropiada de un torniquete potencialmente previene 7 de 100 combatientes muertos • La eficacia bordea cerca del 80% y aún mayor USADOS APROPIADAMENTE NO SÓLO SON SEGUROS SINO QUE SALVAN VIDAS Walter Lee. 2011 .

PHTLS PREHOSPITAL TRAUMA LIFE SUPPORT. existe relación directa entre la presión y la longitud de la extremidad Walter Lee. SHOCK MANEJO CONTROL DE LA HEMORRAGIA TORNIQUETES • Pañuelo doblado a una anchura de 10 cm se envuelve dos veces alrededor de la extremidad • Deben evitarse torniquetes estrechos • Torniquetes comerciales • Se aplica proximal a la herida • La hemorragia persiste un segundo torniquete puede ser aplicado • Objetivo es bloquear el flujo arterial. et al. 2011 .

SHOCK MANEJO CONTROL DE LA HEMORRAGIA TORNIQUETES • Tiempo seguro de hasta 120 – 150 minutos • El uso de torniquete indica generalmente necesidad de cirugía de emergencia • En pacientes conscientes manejo del dolor • Existe diferencia en la supervivencia cuando son aplicados antes de la descompensación del shock Kragh JF Jr. J Emerg Med. . et al. 2009. Battle casualty survival with emergency tourniquet use to stop limb bleeding.

PHTLS PREHOSPITAL TRAUMA LIFE SUPPORT. et al. SHOCK MANEJO CONTROL DE LA HEMORRAGIA AGENTES HEMOSTÁTICOS TÓPICOS • Si la hemorragia persiste a pesar de presión directa y no se puede usar el torniquete • Formas de presentación Polvo Gasas impregnadas • Se usan ejerciendo presión directa • Complicaciones Lesión por quemadura Embolización de los gránulos Walter Lee. 2011 .

SHOCK MANEJO CONTROL DE LA HEMORRAGIA HEMORRAGIA INTERNA • Inmovilización de posibles fracturas • Uso del PSAG Indicaciones:  Sospecha de fractura pélvica con hipotensión  Sospecha de hemorragia intraabdominal con hipotensión  Sospecha de hemorragia retroperitoneal con hipotensión Contraindicaciones  Trauma torácico penetrante  Inmobilización de fracturas de las extremidades inferiores  Evisceración de órganos abdominales  Objetos incrustados en el abdomen  Embarazo  PCR  Enfermedades coexistentes: FCC Desinflado  Empeoramiento del paciente  Cuando las funciones vitales están estables Walter Lee. 2011 . PHTLS PREHOSPITAL TRAUMA LIFE SUPPORT. et al.

SHOCK MANEJO TRANSPORTE DEL PACIENTE • El objetivo es llegar rápido pero sin obviar el tratamiento adecuado prehospitalario • El calentamiento. la de trendelenburg dificulta la ventilación y aumenta la presión intracraneal Walter Lee. PHTLS PREHOSPITAL TRAUMA LIFE SUPPORT. la evaluación secundaria y la terapia endovenosa se desarrollan en la ambulancia • Posición supina. 2011 . et al.

fosa antecubital. mano. J Trauma 26: 804. 2006 . SHOCK MANEJO ACCESOS VASCULARES ACCESO INTRAVENOSO • Obtenerlo una vez que el paciente es colocado en la ambulancia excepto durante la extricación o en espera del arribo de un helicóptero de transporte • No existe evidencia suficiente que sustente el uso de fluidoterapia prehospitalaria en aumento de la supervivencia • Un modelo de computadora indica beneficio en tres situaciones  Sangrado a una velocidad de 25 – 100 ml/minuto  Velocidad de administración igual a la velocidad de sangrado  Tiempo de transporte excede los 30 minutos • Colocar dos catéteres gruesos (14 – 16 gauge) y cortos (1 pulgada) en venas del antebrazo. EL TRANSPORTE NO DEBE DE SER RETRASADO POR LA COLOCACIÓN DE LAS VÍAS ENDOVENOSAS Lewis FR: Prehospital intravenous fluid therapy: Physiologic computer modeling.

PHTLS PREHOSPITAL TRAUMA LIFE SUPPORT. 2011 . et al. SHOCK MANEJO ACCESOS VASCULARES ACCESO INTRAÓSEO • Dos intentos no exitosos de colocar vía endovenosa son una indicación en niños • Acceso vascular alternativo en los adultos Walter Lee.

SHOCK MANEJO VOLUMEN DE RESUSCITACIÓN • Sangre lo ideal pero no práctico en el prehospitalario • Soluciones isotónicas Lactato ringer Salina normal Dentro de los 30 – 60 minutos sólo 1/3 – ¼ permanece en el sistema cardiovascular ----- Edema Dentro de lo posible tibias (39oC) • Soluciones hipertónicas La más usada al 7.5% saline and 6% dextran in treating trauma: A meta analysis of controlled clinical trials. et al. Surgery 122: 609. CE. 1997 . Efficacy of hypertonic 7.5% (8 veces la concentración de la salina normal) 250 ml produce el mismo efecto que 2 – 3 litros de salina normal No ha demostrado incremento de la supervivencia Wade.

et al. 1993 • Sustitutos sanguíneos están en estudio por el inconveniente de los productos sanguíneos Perfluorocarbonos Soluciones basadas en hemoglobina transportadora de oxígeno . SHOCK MANEJO VOLUMEN DE RESUSCITACIÓN • Coloides sintéticos No existe evidencia suficiente para recomendar su uso en el prehospitalario Rizoli SB. J Trauma 34: 622. Crystalloids and colloids in trauma resuscitation: A brief overview of the current debate.

2000 Krausz et al: The combined effect of small volume hypertonic saline and normal saline solutions in uncontrolled hemorrhagic shock. Crit Care Med 28: 749. la resuscitación agresiva produjo resangrado y disolución del coágulo Solomonov et al: The effect of vigorous fluid resuscitation in uncontrolled hemorrhagic shock after massive splenic injury. 2009 Bickell et al: The detrimental effects of intravenous crystalloid after aortotomy in swine. Surg Gynecol Obstet 174: 749. 2011 . SHOCK MANEJO VOLUMEN DE RESUSCITACIÓN • Efectos deletéreos de la resuscitación agresiva antes del control quirúrgico de la fuente de hemorragia • En modelos animales cuando se produce hipotensión el sangrado se enlentece y se forma un coágulo. Surgery 110: 749.

III o IV Fluidos a 30 cc/h Titular para PAS 80-90 Fluidos a 30 cc/h Bolo de 1 -2 l de fluidos mm Hg (PAM 60-65 mm Hg) Respuesta rápida Respuesta transitoria o no hay respuesta Sospecha de injuria del SNC Titular fluidos para Titular para PAS 80-90 Titular para PAS > 90 mm Hg mantener signos mm HG vitales normales (PAM 60-65 mm Hg) . SHOCK Hemorragia no Hemorragia controlada controlada Shock I o II Shock III o IV Shock I Shock II.

SHOCK GRACIAS .

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