You are on page 1of 3

Autotanques Nieto S.A. de C.V.

Asesora del Factor Humano

I.- DATOS GENERALES


Nombre: __________________________________________ Edad: ______________
Base: _________________________ Nivel educativo: _____________________
rea: __________ Antigedad en la empresa: _______________
Telfono: __________________
Religin:____________________
Estado Civil: ____________
Direccin Actual:__________________________________________________
Pasatiempos:____________________________________________________
Deportes:_________________________
Posee algn apodo o sobrenombre? Si____/ No ____ /
Especifque________________________________
Fuma?: Si____ No_____ Cuntos al da?:____________________________
Ingiere Bebidas Alcoholicas?: Si_____/ No _____ /
Especifque_________________________________________

II.-ANTECEDENTES CLINICOS Y PSICOLGICOS:


Tiene usted alergias? Si____/ No____ /Cules?____________________________
Toma algn medicamento regularmente? Si______ /No _______/
Para qu?__________________________________________________
Cules son las enfermedades que sufri durante la infancia?
___________________________________________________________________
Ha sido intervenido quirrgicamente alguna vez? Si_____/ No______/
Especifque:___________________________________________
Lo han hospitalizado? Si____/ No____/
Por qu?_____________________________________________________________

Pruebas Psicolgicas
Firma CONTENIDO CONFIDENCIAL
______________________ USO RESTRINGIDO
Autotanques Nieto S.A. de C.V.
Asesora del Factor Humano

Marque con una X si en su vida ha presentado algo de lo que a continuacion se le


presenta:

Insomnio Clico y/o Diarrea tensional

Comerse las uas Hablar Dormido

Pesadillas Convulsiones

Maltrato Fsico Orinarse en la noche

Escucha Voces Fiebre


Miedos o Fobias Consumo De Drogas

Golpes en la Cabeza Ganas de Morir

Ver cosas extraas Ploblemas de Aprendizaje

Mareos o Desmayos Repeticin Escolar

Accidentes Asma

Intentos Suicidas Estreimiento

Tartamudez Sudoracin en las Manos

Caminar Dormido Tics Nerviosos

Actividades a las que dedica su tiempo libre?: ______________________________


Como aprende mas facilmente?:__________________________________________
Edad del primer noviazgo?:______________________________________________
Edad de la primera relacion sexual?:______________________________________
Ha pasado dificultades con la ley? Si______/ No____/
De que tipo?__________________________________________________

III.- INFORMACION FAMILIAR


Nombre del Padre:______________________________________________________
Edad:_______________ Vivo____/ Muerto______/ Nivel Academico_______________
Ocupacion Actual:______________
Tipo de relacion que usted sostiene con su padre. Descrbalo:
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________

Pruebas Psicolgicas
Firma CONTENIDO CONFIDENCIAL
______________________ USO RESTRINGIDO
Autotanques Nieto S.A. de C.V.
Asesora del Factor Humano

Nombre de la Madre:_______________________________________________________
Edad:_______________ Viva____/ Muerta______/ Nivel Academico_______________
Ocupacion Actual:__________________________
Tipo de relacion que usted sostiene con su Madre. Descrbalo:
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________

Estado Civil De sus Padres: Casados____/ Divorciados____/ Union Libre____/


Separados____/ Nunca vivieron Juntos _____/ Otra Situacion_____/
Cuantos Hermanos tiene?_______ Varones?_____ Mujeres?_______________________
Qu posicin ocupa usted, en el orden de nacimiento de su familia?
_________________________________________________________________
Su situacin econmica es?: Muy Buena_______/ Buena____/ Regular____/
Mala_______
Qu opina usted de sus padres?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Existen Antecedentes de alcoholismo en su familia? Si____/ No____/
En su contexto Familiar, existen antecedentes de maltrato fsico, verbal o psicolgico?
Si____/ No___/
Se han presentado casos de depresin u otra enfermedades mentales en su familia?
Si____/ No_____/
Cules?________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Cuenteme una Historia Feliz o Divertida vivida en Familia?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Nombre del Evaluador/a: ___________________________________


Fecha de Aplicacin: _______________

Pruebas Psicolgicas
Firma CONTENIDO CONFIDENCIAL
______________________ USO RESTRINGIDO