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La Atencin Primaria de Salud,

contexto histrico, conceptos,


enfoques y evidencias

Curso-Taller en APS y RISS


Ministerio de la Proteccin Social, Bogota, Colombia
25 de agosto de 2011

Dr. Mario E. Cruz Peate, MSP.


Asesor Regional en Atencin Primaria de Salud
Conferencia de Alma Ata (12 Sept. 1978)
Atencin Primaria de la Salud

..la asistencia sanitaria esencial basada en


mtodos y tecnologas prcticas, cientficamente
fundadas y socialmente aceptables, puesta al
alcance de todos los individuos y familias de la
comunidad mediante su plena participacin y a
un coste que la comunidad y el pas puedan
soportar, en todas y cada etapa de su desarrollo
con un espritu de autoresponsabilidad y
autodeterminacin.

Declaracin de Alma Ata


(Art. VI)
Elementos conceptuales APS
Contribucin de Alma-Ata:
Conceptual: Atencin Primaria definida
como estrategia y como nivel de atencin
Poltica:
APS como funcin central y ncleo
principal de los sistemas de salud y el
desarrollo social
APS como estrategia para integrar diversos
niveles y aspectos de los sistemas de salud
(tambin interpela a pases
industrializados)
Aspectos a Considerar:
El proceso de desarrollo de la APS en la Regin
es muy heterogneo, con importantes
experiencias previas a Alma-Ata.
La respuesta al mandato de Alma-Ata tuvo
ritmos e intensidad diversa en los pases de la
regin
Existieron diferencias marcadas en la
interpretacin y operacionalizacin de los
conceptos.
El tema de APS est muy ligado al de
exclusin social en salud
Estudio: Revisin de las Polticas de
APS en ALC, OPS/OMS & ESP U. de
Chile, 2003
Pases participantes: Mxico, Costa Rica,
Honduras, Nicaragua, Cuba, Repblica
Dominicana, Jamaica, Bahamas, Santa. Luca,
Trinidad y Tobago, Colombia, Per, Bolivia,
Brasil, Argentina y Chile.
Nivel N
Nacional 70
Intermedio (estadual, 44
regional, provincial)

Local 61
Sin informacin 34
Total 209
Visiones divergentes sobre APS
Seccin I.1: Definicin de APS
1.1 En relacin a la APS

5
Med 4
1= Muy en
3
Desacuerdo
5= Muy de 2
acuerdo 1
0
1.1.1 1.1.2 1.1.3 1.1.4 1.1.5 1.1.6 1.1.7 1.1.8 1.1.9

1.1 Una estrategia para el desarrollo social / 1.6 APS vista de manera distinta en las distintas
econmico regiones del pas
1.2 El nivel bsico de atencin de salud 1.7 APS vista en forma distinta en los diferentes niveles
del sistema de salud
1.3 La puerta de entrada al sistema de salud
1.8 APS vista predominantemente como un servicio de
1.4 Una mezcla de las categoras anteriores
baja tecnologa
1.5 APS vista de manera distinta por diferentes
1.9 APS es vista predominantemente como servicios
prestadores de servicios de salud
para la poblacin pobre.

Estudio Revisin de Polticas de APS en ALC (OPS 2003)


Servicios/prestaciones considerados acciones de APS

1.2 Qu servicios o prestaciones son consideradas acciones de APS?

100%

75%

50%

25%

0%
1.2.1 1.2.2 1.2.3 1.2.4 1.2.5 1.2.6 1.2.7 1.2.8 1.2.9 1.2.10 1.2.11

S No No s

1.2.1 Educacin para la salud 1.2.7 Prevencin, tratamiento y control de


enfermedades comunes y lesiones
1.2.2 Alimentacin y nutricin adecuadas
1.2.8 Prevencin y control de enfermedades endmicas
1.2.3 Agua potable y sanidad bsica
locales
1.2.4 Atencin infantil y maternal
1.2.9 Provisin de medicamentos esenciales
1.2.5 Inmunizacin
1.2.10 Salud mental
1.2.6 Planificacin familiar
1.2.11 Salud bucal

Estudio Revisin de Polticas de APS en ALC (OPS 2003)


Los enfoques de la APS
Cul es el legado de Alma-Ata? (1)

La APS ha tenido una enorme


influencia en las polticas pblicas,
la configuracin de los sistemas de
salud y en el pensamiento y la
accin de los trabajadores de la
salud.
Cul es el Legado de Alma-Ata?
El desarrollo del marco doctrinario y programtico de
Promocin de la Salud, (Ottawa)
El reconocimiento de la relacin entre la salud y el
desarrollo econmico y social (Comisin de Macroeconoma
y Salud)
El reconocimiento de la participacin de los ciudadanos en
las decisiones relacionados con salud (Foros de la sociedad
civil-Mesas de Dilogo)
El rol central del Estado y de su liderazgo para asegurar
el desarrollo de la salud con equidad,
La accin sobre los determinantes sociales de la salud y
la necesidad de la accin intersectorial (Comisin de
Determinantes Sociales de la Salud)
Una lectura de la realidad sanitaria que busca desvelar
las desigualdades y poner en evidencia las inequidades en
salud
Algunos logros & lecciones
aprendidas (1)
Extensin de cobertura a reas rurales y urbano-
marginadas con desarrollo de programas
prioritarios y primer nivel de atencin

Plante por primera vez la necesidad del cambio


de los modelos de atencin hacia la integralidad.

Demostr que la participacin social y comunitaria


y la coordinacin intersectorial son componentes
estratgicos del cambio en salud.

Documento CE132/13: Atencin Primaria de Salud


Algunos logros & lecciones
aprendidas (2)
Contribuy a desmedicalizar la salud pblica y
reinvindicar el carcter anticipatorio de la
accin sanitaria al priorizar la promocin de la
salud.

Ense en la prctica la importancia de la


decisin poltica en la salud y el rol de la salud
como elemento de integracin social.

Documento CE132/13: Atencin Primaria de Salud


Las Limitaciones de la APS
Selectiva

Ignora el contexto de las personas, familias


(determinantes de la salud)
Genera brechas en el cuidado de la salud (grupos
poblacionales, problemas de salud)
Desconoce la co-morbilidad
Presenta problemas de sostenibilidad
Genera competencia de recursos entre distintos
programas
No contribuye al desarrollo/fortalecimiento de los
sistemas de salud
Los persistentes desafos de la APS

Dimensin tica:
Mayor equidad en salud
Solidaridad
Dimensin Poltica:
Salud Para Todos
Derecho a la Salud
Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM)
Dimensin Social:
Salud en Todas las Polticas
Accin intersectorial
Participacin ciudadana
Dimensin Tcnica:
Reorientacin de los servicios de salud con
criterios de promocin de la salud
Modelos de cuidado integrales
Sostenibilidad financiera del sistema, etc..
Beneficios generales de la APS

Mejores resultados de salud a nivel


poblacional
Mayor equidad en el nivel de salud y
en el acceso a los servicios
Mejor eficiencia global del sistema,
menores costos
Mayor satisfaccin de los usuarios
con los servicios de salud
(OPS, Marzo 2007)
Numero de artculos revisados
sobre APS, por tipo de estudio
Tipo de Estudio #
A (Experimental, quasi-experimental, o 12
anlisis de series de tiempo)
B (Estudios de casos con control) 29

C (Revisiones sistemticas de literatura) 19

D (Estudios de casos sin control) 20

E (Observacional) 33

F (Documentos de poltica o revisin no 43


sistemtica)
Total 156
Impacto de la APS en Salud
Poblacional
APS: un aporte significativo a la mejora de la
salud poblacional en pases de la OECD
10000

AVPP Pases con dbil APS

5000 Pases con fuerte APS

AVPP= Aos de
Vida Potencial
Perdidos
0
1970 1980 1990 2000
Mortalidad prematura y desempeo de APS
en 18 pases de la OECD, 1970-1998
Macinko et al., 2003
El impacto de la APS en salud poblacional

La reforma enfatizando la APS en Costa Rica logr


reduccin significativa de la mortalidad

Por cada 5 aos


Con reforma despus de la reforma
++ Sin reforma de APS, la mortalidad
en nios se redujo un
13%

y la mortalidad de
los adultos se redujo
un 4%
Tendencia de mortalidad de nios menores de 5 aos en
distritos
con y sin reforma en APS, Costa Rica, 1985-2001
Rosero-Bixby, 2004
El impacto de la APS en salud poblacional

El programa de Agentes Comunitarios de Salud en Ceara


(Brasil) disminuyo las tasas de mortalidad infantil

Tasa de
mortalidad
infantil

Tasa de mortalidad infantil (por 1,000 Nacidos Vivos) por mes y anio
en Municipalidades Participantes en el Programa de Agentes Comunitarios
de Salud. Cear, Brasil, 1993-1998

Svitone et al., 2004


PHCs Impact on Equity
Expenditures on PHC are more pro-poor than any other type of
spending on health care

Uruguay Hospitals Overall


PHC
Trinidad expenditures are
Hospital PHC spending All
Nicaragua pro-poor in 6 out 8
Care is more pro-
Jamaica cases
spending poor
Honduras
is more
Guyana
pro-rich Public spending
Ecuador
on health going to
Costa Rica
the poorest 20%
Columbia

Chile Public spending


Brazil on health going to
Argentina
the richest 20%
-1 0 1 2 3 4 5
- Equity + Equity
Equity in Public Expenditures on Health
in Latin America, by Service Type

Data from Filmer, 2003


Los sistemas de salud basados en una APS fuerte son ms eficientes y
tienen menores costos

APS fuerte 2
UK
Primary Care Score
DK
1.5 NTH
FIN
SP
1 CAN
AUS

SWE
JAP
0.5
GER US
BEL FR
APS dbil 0
1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000
Per Capita Health Care Expenditures

Starfield & Shi, 2002


Early Child Employment
Development
- Final report of the
Conditions
- Final report of the
La CDSS produjo muchos
Early Child Employment
Development
Knowledge Network
Conditions
Knowledge Network
recursos a travs de sus
[pdf 7.63Mb] [pdf 1.30Mb]

- Evidence Report: Women and


redes de conocimiento,
Total Environment Gender Equity
Assessment Model
for Early Child
- Final report of the
Women and Gender
incluidos los informes finales
Development [pdf Equity Knowledge
7.94Mb] Network [pdf
753kb]
pero tambin varios otros
Globalisation
- Final report of the
Globalisation
Measurement and
Evidence
documentos de referencia
Knowledge Network - Final report of the
[pdf 5.04Mb] Measurement and
Evidence
muy valiosos.
Health Systems Knowledge Network
- Final report of the [pdf 618kb]
Health Systems
Knowledge - Guide to
Networks [pdf constructing the
1.19Mb] evidence base on
Social Determinants
Urban Settings of Health [pdf
- Final report of the 1.38Mb]
Urban Settings
Knowledge Network Social Exclusion
[pdf 4.62Mb] - Final report of the
Social Exclusion
- Synopsis of the Knowledge Network
final report [pdf [pdf 1.15Mb]
12.77Mb]
La revisin de las experiencias de las ultimas
tres dcadas muestra que la APS ha sido
interpretada e implementada de varias
maneras en el mundo, se han ido
incorporando diferentes puntos de vista, que
han sido operacionalizados de diversas
formas.
Ahora, la APS es considerada una prioridad
regional y mundial y es ampliamente
reconocida como la piedra angular de las
estrategias nacionales y regionales para
alcanzar la equidad en salud y el desarrollo
humano.
APS: una ventana de oportunidad