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ARTIGO ESPECIAL

Glauco Adrieno Westphal, Valter Duro Garcia,


Rafael Lisboa de Souza, Cristiano Augusto
Diretrizes para avaliao e validao do potencial
Franke, Kalinca Daberkow Vieira, Viviane Renata
Zaclikevis Birckholz, Miriam Cristine Machado,
doador de rgos em morte enceflica
Eliana Rgia Barbosa de Almeida, Fernando
Osni Machado, Luiz Antnio da Costa Sardinha, Guidelines for the assessment and acceptance of potential
Raquel Wanzuita, Carlos Eduardo Soares Silvado,
Gerson Costa, Vera Braatz, Milton Caldeira Filho, brain-dead organ donors
Rodrigo Furtado, Luana Alves Tannous, Andr
Gustavo Neves de Albuquerque, Edson Abdala,
Anderson Ricardo Roman Gonalves, Lcio
Filgueiras Pacheco-Moreira, Fernando Suparregui
Dias, Rogrio Fernandes, Frederico Di Giovanni,
Frederico Bruzzi de Carvalho, Alfredo Fiorelli,
Cassiano Teixeira, Cristiano Feij, Spencer
Marcantonio Camargo, Neymar Elias de Oliveira, RESUMO essa desproporo, esto os equvocos
Andr Ibrahim David, Rafael Augusto Dantas na identificao do potencial doador de
Prinz, Laura Brasil Herranz, Joel de Andrade e O transplante de rgos a nica rgos e as contraindicaes mal atri-
Associao de Medicina Intensiva Brasileira, alternativa para muitos pacientes por-
Associao Brasileira de Transplante de rgos budas pela equipe assistente. Assim, o
tadores de algumas doenas terminais. presente documento pretende fornecer
Ao mesmo tempo, preocupante a cres- subsdios equipe multiprofissional da
A presente diretriz uma realizao conjunta cente desproporo entre a alta deman- terapia intensiva para o reconhecimento,
da Associao de Medicina Intensiva Brasileira da por transplantes de rgos e o baixo a avaliao e a validao do potencial do-
(AMIB) e da Associao Brasileira de Transplante ndice de transplantes efetivados. Den-
de rgos (ABTO), com apoio da Central de ador de rgos.
tre as diferentes causas que alimentam
Notificao, Captao, Doao de rgos e
Tecidos para Transplantes do Estado de Santa
Catarina (CNCDO/SC).

INTRODUO
O transplante de rgos , em muitos casos, a nica alternativa teraputi-
ca em pacientes portadores de insuficincia funcional terminal de diferentes
rgos essenciais. Observa-se, no Brasil e em outros pases, uma preocupante
desproporo entre a demanda de rgos para transplante e o nmero de trans-
plantes efetivados.
H, neste sentido, grande mobilizao das autoridades mdicas brasileiras
para que as discrepncias entre demanda e oferta de rgos sejam minimiza-
das. Verifica-se que muitos dos problemas de oferta esto associados a falhas
nos processos de reconhecimento da morte enceflica, de entrevista familiar, da
manuteno clnica do doador falecido e de contraindicaes mal atribudas.
Embora paream bvias as medidas a serem tomadas, no se observa, em grande
parte das unidades de terapia intensiva (UTI) brasileiras, a devida valorizao
do problema, fato evidenciado pela ausncia quase absoluta da sistematizao
Conflitos de interesse: Nenhum. do atendimento ao potencial doador de mltiplos rgos. Trata-se de algo que
Final da elaborao: fevereiro de 2016
suplanta a esfera tcnica, uma questo humanitria e de cidadania de todos os
atores envolvidos na manuteno do potencial doador falecido, dentre os quais
Autor correspondente: o intensivista, que deve exercer papel de liderana. A carncia de evidncias
Glauco Adrieno Westphal mais robustas sobre o tema ressalta a importncia de orientaes formais (ainda
Centro Hospitalar Unimed
Rua Orestes Guimares, 905 que meramente consensuais em muitos aspectos) para que se proporcione o
CEP: 89204-060 - Joinville (SC), Brasil mnimo de homogeneidade na conduo de protocolos de avaliao e validao
E-mail: glauco.w@brturbo.com.br do potencial doador em morte enceflica. Diante da fragilidade das evidncias,
Editor responsvel: Alexandre Biasi Cavalcanti
importante salientar a possibilidade de divergncias em relao a orientaes
emanadas do Conselho Federal de Medicina (CFM). Nesses casos, deve ser
DOI: 10.5935/0103-507X.20160049
seguido o que foi estabelecido pelo CFM.

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Diretrizes para avaliao e validao do potencial doador de rgos em morte enceflica 221

A presente diretriz aborda aspectos essenciais do pro- brain-death donor OR organ donation AND tumoral disease
tocolo de avaliao e validao do potencial doador em OR cancer AND neoplasia), (potential brain-death donor
morte enceflica, e tem o propsito de fornecer subsdios OR organ donation AND older adults OR aging), (organ
para realizao do diagnstivo da morte enceflica e a de- donor OR lung transplantation AND contraindications
finio da eligibilidade dos potenciais doadores de mlti- AND expanded criteria donors), (organ donor OR kidney
plos rgos. transplantation AND contraindications AND expanded
O objetivo desta diretriz foi contribuir com a terapia criteria donors), (organ donor OR liver transplantation
intensiva e as coordenaes institucionais de transplantes, AND contraindications AND expanded criteria donors
de forma a nortear e a uniformizar os cuidados prestados OR expanding the donor pool), (brain-death OR organ
ao doador falecido, buscando otimizar quantitativa e qua- donor AND renal donation), (renal function AND brain-
litativamente os transplantes de rgos com medidas apli- death organ donation), (brain-death organ donor AND
cveis realidade brasileira. kidney transplantation), (organ transplantation OR donor
kidneys OR management donor kidneys), (transplantability
METODOS AND liver OR hepatic AND donor), (cadaveric donor
A partir de ampla pesquisa da literatura realizada pela AND timing AND liver transplantation), (expanding the
Comisso de Redao e Planejamento, constituda por donor pool AND liver OR marginal donor liver AND
mdicos da Associao de Medicina Intensiva Brasilei- outcome OR extended criteria donor AND MELD),
ra (AMIB) e da Associao Brasileira de Transplante de (deceased cardiac donor AND cardiac transplantation
rgos (ABTO), formularam-se questes preliminares AND contraindications AND expanded criteria donors OR
enviadas a todos os autores, como ponto de partida para expanding the donor pool).
sugestes, substituies e elaborao de novas perguntas. Considerando a natureza do presente documento, tam-
As questes formuladas foram revisadas pela Comisso bm foram consideradas como fontes bibliogrficas leis,
Executiva e encaminhadas aos autores para o desenvolvi- decretos, portarias e resolues. As referncias encontradas
mento do texto. foram analisadas criticamente e categorizadas conforme
As fontes primrias de consulta foram as bases de dados fora de evidncia e de acordo com o que foi sugerido pelo
Scientific Electronic Library Online (SciELO), Embase e Projeto Diretrizes da Associao Mdica Brasileira (AMB)
MEDLINE, por meio do acesso ao servio PubMed de e do CFM (Quadro 1).
Pesquisa Bibliogrfica em Publicaes Mdicas. As buscas Os temas foram divididos em quatro subgrupos: (1)
foram direcionadas para atender perguntas estruturadas na conceitos e rastreamento de possveis doadores, (2) diag-
metodologia PICO (Population, Intervention, Comparison, nstico da morte enceflica, (3) critrios para seleo do
Outcome). Pela interface Medical Subject Heading potencial doador e (4) contraindicaes rgo-especficas.
(MeSH), inseriram-se os descritores da seguinte forma: Os textos gerados a partir das perguntas foram orga-
(potential brain-death donor OR brain death diagnosis nizados pela Comisso de Redao e Planejamento, sub-
OR brain death definitions OR brain death criteria AND metidos reviso da Comisso Executiva e devolvidos aos
consensus), (potential brain-death donor OR brain death autores para reviso. O texto integral foi finalizado e dis-
diagnosis AND clinical test OR ancillary test), (organ tribudo a todos os membros da diretriz e discutido em
donor OR potential brain-death donor AND mechanical duas reunies plenrias realizadas em maio e em outubro
ventilation OR strategies of ventilation OR apnea test), de 2015.
(potential brain-death donor OR brain death diagnosis Os coordenadores apresentaram as recomendaes que
AND lazarus phenomenon OR lazarus sign), (potential foram submetidas discusso. Considerando a baixa fora
brain-death donor OR brain death diagnosis AND sedation de evidncia de boa parte das recomendaes, agregou-se
OR sedatives OR drugs OR neuromuscular blockers OR a definio do grau de recomendao de acordo com o sis-
anesthetics OR neurologic depressors), (potential brain-death tema Grading of Recommendation, Assessment, Development
donor OR expanded criteria donors), (potential brain-death and Evaluation (GRADE) (Quadro 1). Este sistema clas-
donor OR clinical evaluation AND expanded criteria sifica a qualidade das recomendaes como forte (deve ser
donors OR expanding the donor pool), (potential brain- feito), fraca (talvez deva ser feito) e inespecfica (no h
death donor OR organ donation AND increased infectious vantagens nem desvantagens). Uma recomendao forte
risk donors OR infectious disease OR virus transmisson OR em favor de uma interveno reflete os efeitos desejveis
bacterial transmission OR fungal transmission), (potential e compensam claramente os efeitos indesejveis. A reco-
mendao fraca em favor de uma interveno indica que

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Quadro 1 - Metodologia de qualificao das evidncias e atribuio de fora das recomendaes


Qualidade da evidncia cientfica por tipo de estudo*
A Estudos experimentais ou observacionais de maior consistncia
1A: Reviso sistemtica (com homogeneidade) de ensaios clnicos controlados e randomizados
1B: Ensaio clnico controlado e randomizado com intervalo de confiana estreito
1C: Resultados teraputicos do tipo tudo ou nada
B Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia
2A: Reviso sistemtica (com homogeneidade) de estudos de coorte
2B: Estudo de coorte (incluindo ensaio clnico randomizado de menor qualidade)
2C: Observao de resultados teraputicos (outcomes research) estudo ecolgico
3A: Reviso sistemtica (com homogeneidade) de estudos caso-controle
3B: Estudo caso-controle
C Relatos de casos (incluindo coorte ou caso-controle de menor qualidade)
D Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos fisiolgicos ou modelos animais
Fora das recomendaes de acordo com o Sistema GRADE**
Forte Deve ser feito (recomendamos)
Fraca Talvez deva ser feito (sugerimos)
Inespecfica No h vantagens nem desvantagens
Fontes: * Associao Mdica Brasileira - AMB, Conselho Federal de Medicina - CFM. Projeto Diretrizes. So Paulo: AMB/CFM; 2001. Disponvel em http://www.projetodiretrizes.org.br/
projeto_diretrizes/texto_introdutorio.pdf; ** Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, Schnemann HJ; GRADE Working Group. GRADE: an emerging consensus
on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 2008;336(7650):924-6. GRADE: Grading of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation.

os efeitos desejveis da adeso provavelmente sero supe- 2. Quais os critrios e a nomenclatura que definem
riores aos indesejveis, mas o grupo no est confiante um paciente com possibilidades de se tornar um doador
sobre isso, quer porque algumas das provas so de baixa de rgos e tecidos?
qualidade ou porque so necessrios mais estudos sobre o
tema. A recomendao inespecfica considera que os bene- Comentrio: As causas mais frequentes de morte en-
fcios e desvantagens esto equilibrados, devendo ser ava- ceflica so o traumatismo cranioenceflico (TCE) e o aci-
liada caso a caso. Recomendaes fortes devero ser inter- dente vascular enceflico (AVE) que somam mais de 90%
pretadas como recomendamos e recomendaes fracas, de todos os potenciais doadores. Outras causas incluem
como sugerimos. tumores cerebrais, infeces do sistema nervoso central
(SNC) e anoxia ps-parada cardiorrespiratria (B).(7,8)
PARTE 1: CONCEITOS E RASTREAMENTO DE Historicamente, o trauma craniano vinha se apresentando
POSSVEIS DOADORES como a principal causa de morte enceflica, no entanto
essa situao vem mudando em alguns Estados brasileiros.
1. Como definir morte enceflica? Antes da evoluo para morte enceflica, no entanto,
muitos pacientes apresentam-se na condio de mor-
Comentrio - Morte enceflica definida como a per- te enceflica iminente e podem evoluir para o status de
da irreversvel de todas as funes enceflicas, incluindo possvel doador de rgos (D).(9) Essas condies devem
as funes de tronco enceflico (D).(1-6) Morte enceflica ser claramente definidas e reconhecidas nas unidades de
equivale morte, apesar da manuteno dos batimentos atendimento de pacientes graves, sendo importante enfa-
cardacos e das funes da medula espinhal (D).(1) A deter- tizar que pacientes nessas condies no esto em morte
minao da morte enceflica requer a confirmao da per- enceflica e, portanto, devem ter todos os cuidados inten-
da irreversvel da conscincia, reflexos de tronco enceflico sivos mantidos e garantidos at que se confirme quadro de
e da capacidade para respirar (D).(5) irreversibilidade.
Recomendao - Morte enceflica definida pela per- Em 2008, um grupo de especialistas da Organiza-
da irreversvel das funes do encfalo (crebro e tronco o Mundial da Sade (OMS) e da The Transplantation
enceflico), manifestada por coma aperceptivo, ausncia Society (TTS) unificou a nomenclatura para o processo
dos reflexos de tronco enceflico e apneia (D). Recomen- doao - transplante. Aps trs encontros, a nova nomen-
dao Forte. clatura foi apresentada como recomendao da OMS em

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Diretrizes para avaliao e validao do potencial doador de rgos em morte enceflica 223

2010 (D).(10) Essa unificao foi necessria porque a termi- At o ano de 2010, mais da metade dos indivduos fa-
nologia era empregada de forma diferente, dificultando a lecidos na condio de morte enceflica no Brasil no era
comparao dos resultados entre os pases. sequer identificada, levando-se em conta uma estimativa
A nomenclatura recomendada pela OMS e TTS a subestimada de 70 mortes enceflicas por milho de po-
seguinte: pulao a cada ano. Desde ento, pouco mais de 70% tm
- Possvel doador: paciente que apresenta leso ence- sido identificados, ou seja, de cada dez mortes encefli-
flica grave e necessita de ventilao mecnica (D). cas ocorridas no Brasil, trs no so sequer identificadas
(10)
(C).(13) Resultados semelhantes foram observados na Eu-
- Potencial doador: quando a condio clnica sus- ropa e no Canad (C)(14) (D).(15) O ACCORD consortium
peita de preencher os critrios de morte enceflica, demonstrou que 35% dos pacientes que morrem em de-
ou seja, um paciente considerado potencial do- corrncia de leses cerebrais catastrficas em hospitais eu-
ador a partir do momento que se inicia (abre) o ropeus no so reportados como tal. Consequentemente,
protocolo de morte enceflica. qualquer possibilidade de doao de rgos no foi sequer
- Elegvel para a doao: quando se confirma o diag- considerada (D).(14)
nstico de morte enceflica e no h contraindica- Assim, a sistematizao da busca de indivduos em
o, conhecida previamente, para doao. morte enceflica fundamental para corrigir falhas de
- Doador efetivo: quando inicia a operao para re- identificao (D).(16,17) O processo de identificao de pos-
moo dos rgos. sveis e potenciais doadores prev, idealmente, os seguintes
- Doador com rgos transplantados: quando pelo aspectos:
menos um dos rgos removidos transplantado. 1. Estabelecer os locais em que os possveis doadores
Recomendao: Pacientes com leso neurolgica gra- normalmente so identificados. Todas as unidades
ve ou morte enceflica devem ser classificados de acordo hospitalares em que possa haver pacientes com
com a nomenclatura definida pela OMS (D). Recomen- ventilao mecnica invasiva, com nfase nas uni-
dao Fraca. dades de pacientes crticos.
2. Conhecer os critrios para identificao de poss-
3. Deve haver estratgia de busca sistemtica por veis e potenciais doadores. Identificar e notificar
possveis doadores ou pacientes em morte enceflica? a Comisso Intra-hospitalar de Doao de r-
Quais critrios clnicos so considerados essenciais gos e Tecidos para Transplante (CIHDOTT) e a
para essa busca sistemtica? Quais os aspectos con- Central de Captao, Notificao e Distribuio
siderados essenciais no protocolo nesse processo? de rgos e Tecidos do Estado (CNCDO) todos
Quem deve executar tal protocolo? os possveis doadores que preencham os seguintes
Comentrio: A Terceira Consulta Global sobre Doa- critrios: ventilao mecnica, leso enceflica ca-
o e Transplantes da OMS convocou os diferentes pases tastrfica e irreversvel de origem conhecida, escala
a buscarem a autossuficincia em transplantes (D).(11) Esse de coma de Glasgow 3, ausncia de um ou mais
documento inclua a maximizao de doaes a partir da reflexos de tronco (D);(12,18) e todos os pacientes
incorporao de protocolos apropriados de cuidados de que preencham os critrios de morte enceflica de-
fim de vida. A convocao da OMS est em consonncia finidos pelo CFM e descritos na questo 4.
com o princpio de que as decises de cuidados no fim da 3. Estabelecer frequncia mnima para realizao da
vida devem ser fundamentadas na avaliao dos interesses busca. Frequncia mnima de duas vezes ao dia
do paciente, que vo alm das necessidades fsicas, para (D).(16,17)
abrangerem questes mais amplas, como aspectos sociais, 4. Identificar lideranas da UTI e da coordenao de
ticos e morais, incluindo o desejo para doao de rgos. transplante que renam condies para realizar a
Programas de doao de sucesso dependem fundamental- sistematizao da identificao desses indivduos.
mente da identificao e da notificao de todos os po- Em instituies onde a coordenao de trans-
tenciais doadores. Desse modo, igualmente importante plantes esteja consolidada, a busca ativa deve ser
que a morte enceflica seja identificada assim que possvel realizada por coordenadores de transplante (m-
para instaurar medidas de manuteno efetivas e mitigar dicos ou enfermeiros). Nas demais instituies,
os riscos de recusa familiar (D).(11,12) a busca ativa deve ser realizada por profissionais

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experientes no manejo de pacientes neurocrticos constatao de morte enceflica so: coma aperceptivo
(D).(16,17) O envolvimento ativo de profissionais com ausncia de atividade motora supraespinal, ausncia
de terapia intensiva no processo de doao tem se de reflexos de tronco e apneia e, em seu anexo Termo de
mostrado fundamental por favorecer a sensibiliza- Declarao de Morte Enceflica define os elementos do
o da equipe, prover educao e treinamento, e exame neurolgico que, quando presentes, na ausncia de
facilitar a interface entre equipe da UTI e coorde- causas reversveis do coma, comprovam a morte encefli-
nao intra-hospitalar de transplantes. ca, o que por si s incompatvel com a vida:
Recomendao: A visita diria deve ser dirigida Para confirmao clnica da morte enceflica, necessrio:
identificao de pacientes em morte enceflica e de pos- 1. Identificao de coma aperceptivo, de etiologia de-
sveis doadores com leso catastrfica irreversvel, escala finida, com ausncia de movimentos espontneos
de coma de Glasgow 3 e ausncia de 1 ou mais reflexos de e ausncia de resposta motora supraespinal media-
tronco (D). Recomendao Forte. da por estmulos aplicados em reas de distribui-
Recomendao: A visita diria para identificar pos- o de nervos cranianos, em ambos os lados do
sveis doadores deve ser realizada sistematicamente pelos corpo (D).(2,18-20)
coordenadores de transplantes e/ou profissionais respon- Importante: Alguns indivduos em morte enceflica
sveis pelas unidades onde se encontrem pacientes crti- podem apresentar reflexos medulares, o que no exclui o
cos, em todos os setores que possuam ventilador mecnico diagnstico (D).(18,20) (Ver questo 10).
(D). Recomendao Forte. 2. Ausncia de reflexos de tronco enceflico (D):(2,18-20)
Recomendao: Realizar interrupo diria da seda- Reflexo pupilar: ausncia de contrao do msculo
o, quando no houver contraindicao clnica, e avaliar circular da pupila em resposta luz em ambos os
os possveis doadores com leso catastrfica irreversvel olhos, resultando em pupilas fixas de tamanho m-
durante essa interrupo (D). Recomendao Fraca. dio ou dilatadas.
Recomendao: Sugere-se que a periodicidade das vi- Reflexo corneano: ausncia de resposta ao toque das
sitas seja de, no mnimo, duas vezes ao dia (D). Recomen- crneas.
dao Fraca. Reflexo culo-ceflico: ausncia de motilidade ocu-
Recomendao: Notificar todos os potenciais doado- lar quando da movimentao lateral da cabea.
res CIHDOTT ou Organizao de Procura de rgos Resposta vestbulo-ocular: ausncia de movimento
(OPO) ou CNCDO do seu Estado (D). Recomenda- dos olhos diante de prova calrica.
o Forte. Reflexo de tosse: ausncia do reflexo de tosse.
Recomendao: Notificar todos os possveis doa- 3. Ausncia de movimento respiratrio confirmado
dores com leso cerebral catastrfica e irreversvel, Glas- pelo teste de apneia (D).(2,18,19,21)
gow 3 e ausncia de pelo menos um reflexo de tronco Recomendao: Para diagnstico clnico da morte en-
CIHDOTT ou OPO ou CNCDO do seu Estado (D). ceflica necessrio haver coma aperceptivo de causa co-
Recomendao Fraca. nhecida, ausncia de todos os reflexos de tronco enceflico
(pupilar, crneo-palpebral, culo-ceflico, vestbulo-ocu-
PARTE 2: DIAGNSTICO DA MORTE ENCEFLICA lar, reflexo de tosse) e apneia (D). Recomendao Forte.

4. Quais os critrios clnicos para o diagnstico de 5. Como avaliar clinicamente o coma no paciente
morte enceflica? com suspeita de morte enceflica?

Comentrio: Para atender o estabelecido na lei 9.434, Comentrio: Antes da avaliao do coma propriamen-
o CFM aprovou a resoluo CFM 1.480 que estabele- te dito, alguns pr-requisitos devem ser preenchidos para
ce os critrios para caracterizao da Morte Enceflica afastar causas reversveis de coma (ver questo 10): (1) le-
(D).(18,19) Nela, so definidos critrios, procedimentos e so enceflica de causa conhecida, irreversvel e capaz de
etapas a serem cumpridas para determinao da morte provocar o quadro; (2) ausncia de evidncias de intoxi-
enceflica. Por essa definio legal e tica, o diagnstico da cao exgena ou uso de drogas depressoras do SNC; (3)
morte enceflica em nosso pas deve seguir estritamente o ausncia de distrbios hidroeletrolticos ou acidobsicos
estabelecido nestes dois documentos legais. graves, que no sejam consequncia da patologia que cau-
A resoluo CFM 1.480 determina, em seu Art. 4 sou o coma, mas que podem ser a causa do coma; (4) tem-
que Os parmetros clnicos a serem observados para peratura corporal central idealmente 35C (temperatura

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Diretrizes para avaliao e validao do potencial doador de rgos em morte enceflica 225

sangunea central ou retal ou vesical ou esofagiana); (5) Recomendao: Aps constatao do coma apercep-
presso arterial mdia (PAM) 60mmHg ou presso arte- tivo, todos os reflexos dependentes dos pares nervosos
rial sistlica (PAS) 100mmHg. Paciente em morte ence- cranianos devem ser testados (pupilar, crneo-palpebral,
flica deve apresentar coma aperceptivo com ausncia de culo-ceflico, vestbulo-ocular, reflexo de tosse) e apneia,
atividade motora supraespinal acompanhada de ausncia conforme tcnica padronizada (D). Recomendao Forte.
de reflexos do tronco enceflico e apneia (D).(2,3,6,22)
O coma deve ser avaliado pela presena ou ausncia 7. Como deve ser realizado o teste de apneia?
de resposta motora a estmulos dolorosos padronizados, Comentrio: Para a realizao do teste de apneia, o pa-
como presso sobre o nervo supraorbital e/ou articulao ciente deve estar normotenso, euvolmico, normotrmico,
temporomandibular e/ou leito ungueal. O paciente no com oxigenao satisfatria e presso parcial de dixido
deve apresentar evidncias de resposta motora supraespi- de carbono (PaCO2) entre 40 e 45mmHg. A ausncia de
nal aos estmulos dolorosos, porm reflexos medulares po- drive respiratrio testada com reteno de dixido de
dem estar presentes. carbono (CO2). Diretrizes norte-americanas recomendam
Recomendao: Afastar causas reversveis de coma e um limiar de apneia com PaCO2 60mmHg, o Reino
constatar ausncia de resposta motora supraespinal a est- Unido exige limiar 50mmHg, a diretriz canadense re-
mulos dolorosos padronizados (presso sobre o nervo su- comenda limiar 60mmHg e valor 20mmHg acima do
praorbital e/ou articulao temporomandibular e/ou leito pr-teste (D).(6,22,23) No Brasil, recomendado um valor de
ungueal) (D). Recomendao Forte. PaCO2 55mmHg no exame ps-teste (D).(19)
6. Como devem ser testados os reflexos do tronco O teste deve ser realizado conforme descrio abaixo
enceflico? (D):(3,6,23,24)
- Manter PAS 100mmHg.
Comentrio: Os reflexos de tronco enceflico devem - Pr-oxigenar com frao inspirada de oxignio
ser pesquisados conforme abaixo (D):(2,3,6,20,22) (FiO2) 100% por 10 minutos.
Reflexo pupilar: ausncia de resposta luz documenta- - Ajustar a frequncia do ventilador para obter nor-
da em ambos os olhos, usualmente com pupilas fixas de mocapnia (40 - 45mmHg).
tamanho mdio ou dilatadas. Alteraes preexistentes na - Coletar sangue arterial para gasometria basal.
pupila ou cirurgia prvia podem interferir no exame. - Desconectar o ventilador.
Reflexo crneo-palpebral: ausncia de resposta ao toque - Introduzir um cateter atravs do tubo traqueal, at
das crneas com dispositivo no traumtico crnea (por o nvel da carina traqueal, e instilar oxignio com
exemplo: gota de salina a 0,9% e algodo). fluxo de 6Lminuto.
Reflexo culo-ceflico: certificar-se previamente da inte- - Observar movimentos respiratrios durante 8 a 10
gridade da coluna cervical. Manter os olhos do paciente minutos.
abertos enquanto subitamente gira-se a posio da cabea - Interromper o teste se PAS < 90mmHg ou satura-
para ambos os lados; esse reflexo est ausente quando os o de oxignio (SatO2) < 85% ou arritmia carda-
olhos se movimentam para o mesmo lado da cabea sem ca.
movimentao dentro da rbita. - Coletar nova amostra de sangue para nova gaso-
Reflexo vestbulo-ocular: confirmar previamente a inte- metria arterial.
gridade da membrana timpnica e que o conduto auditivo - Reconectar o ventilador e reduzir a FiO2 (suficien-
externo esteja prvio. No se recomenda a realizao deste te para manter SatO2 > 90%) e reajustar os par-
teste se existirem sinais de fratura de base do crnio. Manter metros ventilatrios anteriores ao teste. Manobras
a cabea em posio neutra e elevada em 30, irrigar cada de recrutamento alveolar podem ser necessrias
orelha com 50mL de lquido gelado (prova calrica) e obser- aps o teste de apneia.(25)
var cerca de 1 minuto para certificar-se da ausncia de movi- As alternativas para pacientes que no toleraram a des-
mento dos olhos. Fazer em um conduto auditivo de cada vez conexo do ventilador so:
com intervalo de 5 minutos. Atentar para uso de volumes 1. Conectar ao tubo orotraqueal uma pea em T
menores em crianas com menos de 2 anos de idade. acoplado a uma vlvula de presso positiva con-
Reflexo de tosse: verificar a ausncia de tosse durante es- tnua em vias areas (CPAP - continuous positive
timulao delicada da carina traqueal com a introduo de airway pressure) com 10cmH2O e fluxo de oxig-
cnula de aspirao pelo tubo orotraqueal. nio a 12L/minuto (B).(26)

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226 Westphal GA, Garcia VD, Souza RL, Franke CA, Vieira KD, Birckholz VR, et al.

2. Realizar o teste de apneia em equipamento espec- 8. Quem deve realizar os testes clnicos de morte
fico para ventilao no invasiva, que permita co- enceflica e qual o intervalo de tempo mnimo exigido
nexo com fluxo de oxignio suplementar, colocar entre os testes clnicos?
em modo CPAP a 10cmH2O e fluxo de oxignio
a 10 - 12L/minuto. O teste de apneia no deve ser Comentrio: A lei 9.434 (4/2/97), conhecida como
realizado em ventiladores que no garantamfluxo Lei dos Transplantes, estabelece, em seu Art. 3 que A
de oxignio no modo CPAP, o que resulta em hi- retirada post mortem de tecidos, rgos ou partes do corpo
poxemia (D).(25,27,28) humano destinados a transplante ou tratamento dever
O teste compatvel com morte enceflica se o pa- ser precedida de diagnstico de morte enceflica, consta-
ciente no apresentar incurses respiratrias e a gasometria tada e registrada por dois mdicos no participantes das
ps-teste demonstrar PaCO2 55mmHg (D).(19) equipes de remoo e transplante, mediante a utilizao
Para pacientes com doena pulmonar grave, previa- de critrios clnicos e tecnolgicos definidos por resoluo
mente retentores de CO2 (hipercapnia prvia), preciso do Conselho Federal de Medicina (D).(19,29)
ter cautela ao considerar a validade do teste de apneia De acordo com o decreto 2.268, de 30 de junho de
(D).(23) PaCO2 entre 55 e 60mmHg pode no ser suficien- 1997, o diagnstico de morte enceflica deve ser confir-
te para provocar estmulo respiratrio quando a PaCO2 mado por, no mnimo, dois mdicos, sendo um deles es-
inicial de apenas alguns pontos inferiores. Nestas situa- pecialista em neurologia (D).(29) A ordem de avaliao no
es deve-se considerar, alm do PaCO2 55mmHg, uma importa, sendo indiferente se o primeiro ou o segundo
variao maior que 20mmHg em relao PaCO2 da ga- exame feito por um especialista em neurologia. Um pa-
sometria basal (D).(26) recer posterior do CFM define que um neurocirurgio ou
Recomendao: O teste de apneia deve ser realizado um neuropediatra podem substituir o especialista em neu-
em at 10 minutos, e acompanhado beira do leito pelo rologia na realizao do diagnstico de morte enceflica.
mdico. O teste considerado positivo para morte ence- O intervalo mnimo entre as duas avaliaes clnicas
flica quando, na presena de PaCO2 55mmHg, no necessrias para a caracterizao da morte enceflica varia
houver movimentos ventilatrios espontneos (D). Reco- conforme a faixa etria (D):(19) sendo de 48 horas para 7
mendao Forte. dias a 2 meses incompletos; de 24 horas para 2 meses a 1
Recomendao: Se o teste for interrompido antes de ano incompleto; de 12 horas para 1 ano a 2 anos incom-
10 minutos, os resultados devem ser interpretados da se- pletos; de 6 horas se acima de 2 anos.
guinte forma: O perodo de observao entre as avaliaes clnicas
- PaCO2 55mmHg: compatvel com morte ence- varia amplamente em todo o mundo (D).(30,31) Embora
flica (D). Recomendao Forte. haja uma regulamentao do intervalo na resoluo 1.480
- PaCO2 < 55mmHg: teste inconclusivo (deve ser do CFM, a definio do intervalo de tempo para o diag-
repetido) (D). Recomendao Forte. nstico de morte enceflica de acordo com a faixa etria
Recomendao: Ajustar os parmetros ventilat- arbitrria (D).(3)
rios para obteno de valores de uma PaCO2 entre 40 e Recomendao: Enquanto no for publicada a legisla-
45mmHg. Em pacientes com leso pulmonar grave, so o que regulamentar os novos critrios para definio de
aceitveis valores iniciais de PaCO2 mais elevados (D). morte enceflica, a recomendao para que os testes clni-
Recomendao Fraca. cos para confirmao de morte enceflica sejam realizados
Recomendao: O teste de apneia pode ser realizado por, no mnimo, dois mdicos distintos, sendo um deles
de trs formas. neurologista ou neurocirurgio, em intervalos de tempo de-
1. Desconexo do ventilador e suplementao de oxi- finidos pela faixa etria (D). Recomendao Forte.
gnio a 6L/minuto (D). Recomendao Fraca. 9. Os reflexos medulares excluem o diagnstico de
2. Desconexo do ventilador, suplementao de oxi- morte enceflica? Qual a sua frequncia? Bloqueadores
gnio a 6L/minuto e uso de vlvula de CPAP em neuromusculares podem ser utilizados para inibir tais
10cmH2O (B). Recomendao Fraca. reflexos?
3. Em respirador especfico para ventilao no inva-
siva, ajustar em modo CPAP 10cmH2O e fluxo de Comentrio: Um dos critrios essenciais usados para
oxignio 10 - 12L/minuto (D). Recomendao definir morte enceflica a completa ausncia de resposta,
Fraca. a ausncia de reflexos de tronco enceflico e apneia perma-
nente (D).(2) No entanto, uma variedade de movimentos

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Diretrizes para avaliao e validao do potencial doador de rgos em morte enceflica 227

reflexos tem sido relatada em pacientes com morte en- objetivamente a etiologia do coma, por meio de histria
ceflica, como a presena de resposta flexora e extensora clnica, exame fsico, neuroimagem e exames laboratoriais.
plantar, reflexos de estiramento muscular e reflexos abdo- Uma vez definida a etiologia do coma, deve-se buscar ati-
minais de contraes musculares em dedos (D).(32) Como vamente excluir cinco causas frequentemente citadas na li-
a ocorrncia desses eventos so reflexos espinhais, sua pre- teratura como potenciais mimetizadoras de morte encef-
sena no exclui o diagnstico de morte enceflica. lica: (1) uso de drogas depressoras do SNC; (2) distrbios
Existem relatos descrevendo a ocorrncia dos movi- metablicos graves; (3) hipotermia grave; (4) hipotenso
mentos reflexos em mais de 75% dos pacientes com morte grave; e (5) drogas ou doenas causadoras de paralisia
enceflica. A frequncia e o tipo de movimento variam de motora.
acordo com a presena de estmulo desencadeador e com a O uso de drogas depressoras do SNC est detalhado
causa da leso enceflica determinante do diagnstico. So na questo 11. Os distrbios metablicos graves, defini-
descritos movimentos reflexos de pronao e extenso de dos por valores laboratoriais marcadamente desviados do
membros superiores, contraes abdominais, contraes normal, como alteraes glicmicas, eletrolticas (sdio,
repetitivas em dedos e em membros inferiores, e o sinal fsforo e clcio), acidobsicas e insuficincia renal e he-
de Lzaro (reflexo medular complexo visto em indivduos ptica, podem ocasionar coma, embora no haja evidn-
com morte enceflica em que, durante o teste da apneia ou cias de que essas alteraes causem abolio de reflexos do
movimentao passiva da cabea, h flexo dos braos e, tronco enceflico. Cabe o julgamento clnico criterioso
eventualmente, flexo do tronco) (B).(33) para estabelecer o nexo causal entre o coma e os desvios
Existem muitas teorias para justificar a ocorrncias des- metablicos encontrados. IMPORTANTE: Distrbios
ses movimentos reflexos. No entanto, no h uma fun- metablicos que se desenvolvem aps o estabelecimento
damentao clara dos mecanismos subjacentes. Um dos do coma aperceptivo no devem ser implicados como cau-
mecanismos propostos sugere que esses movimentos so sa desta condio e no impossibilitam a determinao de
desencadeados pela hipxia e pela hipercapnia induzida morte enceflica (D).(3,35)
sobre os neurnios da medula cervical (D).(32) Outro me- A hipotermia grave tambm um fator que pode mi-
canismo sugerido de que h desinibio de neurnios metizar morte enceflica, pois o reflexo fotomotor perdi-
geradores de movimento na medula espinhal. Tambm h do com temperaturas entre 28 e 32oC, e os outros reflexos
a hiptese de que a compresso/descompresso das razes de tronco enceflico tornam-se ausentes com temperaturas
cervicais e medular gerada pela flexo do pescoo pode inferiores a 28oC (C).(36) necessrio corrigir a hipoter-
desencadear o movimento (B).(33) A mesma medula que mia, obtendo-se temperatura corporal (temperatura san-
desencadeia os movimentos musculares reflexos tambm gunea central ou retal ou vesical ou esofgica) (D)(3,36-38)
pode induzir a liberao de catecolaminas atravs da ala idealmente 35oC antes de iniciar a explorao neurol-
adrenrgica, determinando consequncias sistmicas dele- gica em pacientes com suspeita de morte enceflica (D).
trias, se no prevenidas ou tratadas (D).(34) A hipotenso grave, independentemente da causa,
O uso de bloqueadores neuromusculares pode ser con- pode levar a coma. O ideal realizar os exames clni-
siderado no manejo pr e transoperatrio, na preveno de cos para determinao de morte enceflica com PAM
reflexos medulares durante a estimulao perioperatria e 60mmHg ou PAS 100mmHg. apropriado realizar a
aps a concluso do diagnstico definitivo de morte ence- correo da hipotenso com infuso de fluidos e/ou drogas
flica (D).(34) vasopressoras (D).(3)
Recomendao: No excluir o diagnstico de morte Sndrome do encarcerado, trauma raquimedular alto e
enceflica em caso de ocorrncia de reflexos espinhais (B). ao de bloqueadores neuromusculares ou de toxinas para-
Recomendao Forte. lisantes entram no diagnstico diferencial da irresponsivi-
Recomendao: Reflexos espinhais podem ser inibi- dade motora (C).(39) Entretanto, essas condies no com-
dos com relaxantes musculares aps a concluso do diag- pletam os critrios necessrios para abertura do protocolo
nstico de morte enceflica (D). Recomendao Fraca. de morte enceflica.
Recomendao: Excluir ao de frmacos depressores
10. Quais as causas reversveis de coma aperceptivo do SNC e bloqueadores neuromusculares, assim como
que devem ser excludas? PAM < 60mmHg ou PAS < 100mmHg e temperatura <
Comentrio: Para excluir as causas reversveis do coma 35oC para realizar o diagnstico de morte enceflica (D).
aperceptivo o primeiro passo consiste em determinar Recomendao Forte.

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Recomendao: Distrbios eletrolticos desenvolvidos frmacos e no precisam ter o incio do protocolo de


aps o estabelecimento do coma aperceptivo no impe- diagnstico de morte enceflica retardado. Por outro lado,
dem a realizao do diagnstico da morte enceflica (D). na insuficincia renal, na insuficincia heptica e no ps-
Recomendao Forte. -hipotermia teraputica, a farmacocintica dos frmacos
pode ser profundamente alterada e seus efeitos, prolonga-
11. Como excluir e avaliar o uso de medicamentos de- dos. Nessas situaes, para determinar o intervalo de tem-
pressores do sistema nervoso central durante a avaliao po entre a suspenso do frmaco e a abertura do protocolo
do paciente com suspeita de morte enceflica? para diagnstico da morte enceflica, deve-se avaliar cada
Comentrio: Pacientes em morte enceflica quase caso individualmente, levando em considerao a gravida-
sempre apresentam hipotenso, hipotermia, baixa taxa de das disfunes heptica e/ou renal, podendo-se utilizar
metablica e diminuio da perfuso tecidual, o que de- a dosagem srica do MDSNC e, obrigatoriamente, rea-
sencadeia uma metabolizao e/ou eliminao deficiente e lizar uma prova de fluxo. A realizao do eletroencefalo-
imprevisvel dos medicamentos (D).(40) Alm disso, mui- grama deve ser desencorajada quando houver histria de
tos medicamentos depressores do SNC (MDSNC) tm utilizao de MDSNC, hipotermia induzida, distrbios
metablitos farmacologicamente ativos, com vida mdia metablicos, e impedimento da metabolizao e excreo
muito mais elevada que a do medicamento prescrito. Isso dos MDSNC, uma vez que este pode ser alterado por es-
resulta em um efeito mais acentuado e duradouro, parti- tes fatores, podendo mesmo demonstrar inatividade el-
cularmente na presena de insuficincia heptica ou renal, trica em pacientes com fluxo intracraniano preservado e
que o previsto para pessoas saudveis (D).(36,41-44) O uso de levar a um diagnstico falso-positivo de morte enceflica
MDSNC deve ser avaliado pela histria clnica ou, quan- (D).(40-42) A determinao dos nveis sricos dos MDSNC
do possvel, pela determinao do nvel srico. Quando h abaixo do nvel teraputico permite excluir os MDSNC
histria conhecida de intoxicao, de utilizao de doses como causa do coma, mas, em nosso meio, esses exames
maiores que a posologia recomendada, de uso prolonga- no so usualmente disponibilizados em carter de urgn-
do em infuso contnua, em situaes em que o nvel s- cia, sendo pouco utilizados (D).(40,41) Seria possvel utilizar
rico no pode ser quantificado, Wijdicks et al. sugerem frmacos antagonistas dos benzodiazepnicos e opioides,
aguardar de quatro a cinco meias-vidas do frmaco antes como flumazenil e naloxone, respectivamente, mas isto s
de iniciar a determinao da morte enceflica para pacien- teria utilidade no caso de revelar atividade enceflica, antes
tes com funo heptica e funo renal normais, e sem encoberta pelos MDSNC, e no teria nenhum valor para
uso de hipotermia, o que pode retardar a eliminao dos afastar efeito dos MDSNC, caso o paciente permanecesse
frmacos (D).(41) Entretanto, cabe ressaltar que se trata de em coma arreflexo aps sua administrao (C).(13) Tam-
uma sugesto privada de grau de evidncia mais robusta bm deve-se ter cuidado com relao ao uso de bloquea-
e voltada realidade de pases onde no h exigncia do dores neuromusculares, mesmo nas doses usuais, uma vez
exame complementar confirmatrio. Como no Brasil a que causam paralisia e apneia, confundindo o exame neu-
lei exige a realizao de exame complementar, podemos, rolgico, sendo necessrio seguir as mesmas orientaes
com segurana, adotar o intervalo de quatro a cinco ve- determinadas para os MDSNC (Quadro 2).
zes a meia-vida do frmaco nas situaes sem insuficin- Recomendao: Excluir ao de MDSNC ara reali-
cia renal, sem insuficincia heptica e sem utilizao de zar o diagnstico de morte enceflica da seguinte maneira
hipotermia teraputica, utilizando preferencialmente um (D). Recomendao Forte:
teste grfico que avalie fluxo sanguneo enceflico, uma a. A causa do coma aperceptivo e arreflexo no deve
vez que estes no so alterados por efeito de MDSNC. ser imputada aos MDSNC que no apresentam
No caso de utilizao de barbitricos endovenosos, o tes- potencial para causar coma arreflexo, quando uti-
te grfico utilizado deve ser, obrigatoriamente, de fluxo, lizados em doses teraputicas usuais (por exemplo:
uma vez que estes alteram profundamente o metabolismo fenobarbital enteral, fenitona, clonidina, dexme-
e a atividade eltrica cerebral. Pacientes que apresentam detomidina e morfina).
quadro de coma aperceptivo e vinham utilizando frma- b. Aguardar de quatro a cinco vezes a meia-vida dos
cos potencialmente depressores do SNC, mas que no so MDSNC aps sua suspenso, sempre que utili-
capazes de causar coma aperceptivo e arreflexo em suas zados em infuso contnua nas doses teraputicas
doses teraputicas usuais (por exemplo: fenobarbital en- usuais, utilizando-se preferencialmente uma prova
teral, fenitona, clonidina, dexmedetomidina e morfina), de fluxo. Em caso de barbitrico venoso, utilizar
no devem ter a causa do coma imputada ao efeito desses obrigatoriamente prova de fluxo.

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Diretrizes para avaliao e validao do potencial doador de rgos em morte enceflica 229

Quadro 2 - Principais medicamentos depressores do sistema nervoso central e intervalo de tempo da suspenso do uso at o incio da determinao da morte enceflica
Intervalo Intervalo Intervalo
Medicamento Meia-vida
(se dose nica ou intermitente) (se infuso contnua) (insuficincia heptica/renal)
Midazolam 2 horas 6 horas 10 horas Individualizar
Fentanil 2 horas 6 horas 10 horas Individualizar
Tionembutal 12 horas 36 horas 60 horas Individualizar
Halotano 15 minutos 45 minutos 1 hora e 15 minutos Individualizar
Isoflurano 10 minutos 30 minutos 50 minutos Individualizar
Sevoflurano 12 minutos 36 minutos 1 hora Individualizar
Succinilcolina 10 minutos 30 minutos 50 minutos Individualizar
Pancurnio 2 horas 6 horas 10 horas Individualizar
Atracrio 20 minutos 1 hora 1 hora e 40 minutos Individualizar
Cisatracrio 22 minutos 1 hora e 6 minutos 1 hora e 50 minutos Individualizar
Vecurnio 1hora e 5 minutos 3 horas e 15 minutos 5 horas e 25 minutos Individualizar
Rocurnio 1 horas 3 horas 5 horas Individualizar
Etomidato 3 horas 9 horas 15 horas Individualizar
Cetamina 2 horas e 30 minutos 7 horas e 30 minutos 12 horas e 30 minutos Individualizar
Propofol 2 horas 6 horas 10 horas Individualizar
Meia-vida - tempo de meia vida; dose intermitente - menos de 4 doses em 24 horas; infuso contnua - infuso contnua ou dose intermitente superior a 3 doses em 24 horas.
- Se administrao intermitente: intervalo de trs vezes a meia-vida. Utilizar, preferencialmente, prova grfica de fluxo.
- Se administrao em infuso contnua: intervalo de cinco vezes a meia-vida. Utilizar, preferencialmente, prova grfica de fluxo.
- Na insuficincia heptica e/ou renal: determinar o intervalo individualmente, levando em considerao a gravidade das disfunes, discutindo o caso com mdico intensivista e mdico
do sobreaviso da Organizao de Procura de rgos/Central de Notificao, Captao e Distribuio de rgos. Nestes casos, obrigatoriamente, utilizar prova grfica de fluxo.
- No caso de barbitrico endovenoso, sempre utilizar prova grfica de fluxo.
- A causa do coma aperceptivo e arreflexo no deve ser imputada a medicamentos depressores do sistema nervoso central que no apresentam potencial para causar coma arreflexo,
quando forem utilizados em doses teraputicas usuais. Exemplos: fenobarbital enteral, fenitona, clonidina, dexmedetomidina, morfina.

c. Na presena de insuficincia heptica, insuficin- para fins legais em alguns pases, como no Brasil, h exi-
cia renal ou aps hipotermia teraputica induzida, gncia de um exame grfico, que comprove ausncia de
determinar o intervalo entre a suspenso do fr- fluxo sanguneo intracraniano ou de atividade eltrica en-
maco e a abertura do protocolo, considerando a ceflica ou de atividade metablica e ceflica (D).(3,23,45)
gravidade das disfunes heptica e/ou renal. Nes- O exame complementar ideal para este fim deve ter boa
tes casos, possvel considerar a dosagem srica do sensibilidade, mas principalmente 100% de especificida-
MDSNC e, obrigatoriamente, utilizar uma prova de, significando que no haver casos de pacientes que
grfica de fluxo como exame complementar. apresentem qualquer evidncia de atividade cerebral ou de
Recomendao: Qualquer deciso baseada em crit- tronco enceflico ao exame clnico, nos quais o teste grfi-
rios de utilizao de MDSNC deve ser registrada de for- co demonstre ausncia de fluxo ou de atividade eltrica ou
ma detalhada e justificada no pronturio do paciente (D). da atividade metablica (falso-positivo). Tambm so ca-
Recomendao Fraca. ractersticas desejadas para o exame grfico que seja segu-
ro e esteja prontamente disponvel. Devemos obter, para
12. Quais exames complementares podem ser usa- realizao de todos os exames grficos, PAS 100mmHg
dos para diagnstico da morte enceflica? H situaes e PAM 60mmHg, para fins de evitar resultado falso-po-
que impem a utilizao de algum exame em detrimen- sitivo (D).(46,47)
to de outros? Existem vrios exames aceitos internacionalmente para
Comentrio: O diagnstico tcnico-cientfico de mor- esse fim (D).(3,32,45-48) A arteriografia cerebral, que ava-
te enceflica faz-se por meio de exame clnico (D).(3) En- lia a presena de fluxo sanguneo na poro intracraniana
tretanto, quando o exame neurolgico no pode ser reali- das artrias cartidas internas e vertebrais, usada como
zado por dificuldades tcnicas (exemplos: trauma ocular; referncia para comparao com novos testes grficos. As
impossibilidade da realizao do teste de apneia por hipo- desvantagens da arteriografia so necessidades de transpor-
xemia) ou pode ser alterado por fatores de confuso, como te do doente para fora da UTI, de infuso de contraste
hipotermia, distrbios metablicos e uso de MDSNC, e potencialmente nefrotxico e de puno arterial (D).(45,46)

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230 Westphal GA, Garcia VD, Souza RL, Franke CA, Vieira KD, Birckholz VR, et al.

O Doppler transcraniano avalia a presena de fluxo san- ou seja, pacientes em coma que ainda apresentavam evi-
guneo enceflico nas artrias cartidas internas intracra- dncias de atividade neuronal enceflica, e encontrou es-
nianas, cerebrais mdias, vertebrais e basilar. Embora ne- pecificidade de 100% pelo mtodo (B).(52) Ainda no exis-
cessite de profissional com elevado nvel de treinamento, te uniformizao internacional dos critrios radiolgicos
apresenta as seguintes vantagens: estar disponvel beira para interpretao pelo mtodo, embora a Socit Franaise
do leito, ser no invasivo e dispensar o uso de contraste de Radiologie j tenha publicado diretriz utilizando a cha-
(D).(45,46) Ainda entre os exames de fluxo amplamente mada four point scale, que avalia a opacificao das art-
aceitos, temos a cintilografia cerebral, que avalia a per- rias cerebrais mdias e veias cerebrais internas, apresentan-
fuso enceflica por meio da captao do radionucldeo do uma sensibilidade de 85% (D).(53) Duas revises siste-
tecncio pelo parnquima. Este no usa contraste iodado, mticas recentes concluram que a angiotomografia pode
de fcil interpretao e tem elevada concordncia com ser utilizada como mtodo adicional ao exame clnico para
a arteriografia cerebral (D).(45,46) Todos estes exames, que o diagnstico de morte enceflica (B).(54,55)
avaliam a presena de fluxo sanguneo enceflico, apresen- O potencial evocado, que avalia atividade eltrica en-
tam a grande vantagem de no serem influenciados por ceflica, limitado pelo fato de avaliar vias neuronais espe-
MDSNC, por hipotermia e por alteraes metablicas, cficas, mesmo quando integra o potencial evocado soma-
sendo recomendados em tais situaes, em detrimento de tossensorial e o potencial evocado auditivo, que demons-
exames que avaliam atividade eltrica cerebral. A limita- tram a resposta eltrica estimulao do nervo mediano e
o principal dos exames de fluxo est no fato de pode- do nervo vestibulococlear, respectivamente. Seu princpio
rem apresentar fluxo sanguneo enceflico em pacientes foge ao conceito e lgica de avaliao integral e global
que apresentam algum grau de abertura da caixa craniana, da funo enceflica, necessria para o diagnstico acu-
como crianas abaixo de 1 ano, vtimas de TCE aberto e rado da morte enceflica. Assim, pode resultar em ausn-
ps-operatrio de craniotomia extensa. Nestas situaes, cia de sinal eltrico em leses proximais s vias avaliadas,
pode-se preferir mtodos que avaliem a atividade eltri- quando outras reas podem estar preservadas anatmica
ca cerebral, embora um exame que confirme ausncia de e funcionalmente. Existem poucos estudos com potencial
fluxo nesta condio seja definitivo (D).(45,46) Ainda como evocado em pacientes comatosos, com leses enceflicas
exame grfico de ampla utilizao, existe a eletroencefalo- graves, mas que no preencham os critrios clnicos de
grafia, que avalia a presena de atividade eltrica cerebral. morte enceflica, o que prejudica a avaliao da especi-
Apresenta como vantagens o fato de ser realizado beira ficidade do mtodo. Semelhante ao eletroencefalograma,
do leito, sem necessidade de contraste e estar amplamen- pode resultar em falso-positivo na presena de hipotermia,
te disponvel. A desvantagem principal reside no fato de de distrbios metablicos graves e de MDSNC (B).(56-58)
poder resultar em inatividade eltrica cerebral na presena A monitorizao da presso intracraniana baseada
de fatores confundidores: distrbios metablicos graves, em racional fisiolgico e foi avaliada em poucos estudos
hipotermia e efeito de MDSNC (D).(45,46) Nestes casos, observacionais, com nmero limitados de pacientes, con-
deve-se utilizar exames grficos de fluxo. Neste contexto, sistindo na observao contnua da presso intracraniana
salienta-se o uso contnuo de barbitrico, que tem efei- acima da PAS durante pelo menos 20 minutos. Outra li-
to cumulativo, podendo resultar em eletroencefalograma mitao diz respeito s dificuldades tcnicas relacionadas
sem atividade eltrica cerebral por vrias horas aps sua aos mtodos de monitorizao da presso intracraniana,
interrupo (D).(3,23,45-48) que podem resultar em aquisio de valores pouco acu-
Outros exames tm sido avaliados. Entre estes, temos rados. Assim, a monitorizao da presso intracraniana
na categoria exames de fluxo, a angiotomografia compu- no deve ser utilizada para diagnstico de morte enceflica
tadorizada, que j foi validada e est sendo utilizada em (C).(59-61)
alguns pases, com aceitao crescente ao redor do mundo. A monitorizao da saturao jugular de oxignio
Apresenta como apelos o fato de estar amplamente dispo- baseia-se no racional fisiolgico de queda na taxa de ex-
nvel na maioria dos hospitais de mdio e grande porte, trao cerebral de oxignio na morte enceflica. Existe
ser de execuo rpida, sem a necessidade de puno inva- apenas um estudo observacional prospectivo, que avaliou
siva e utilizar uma menor quantidade de contraste iodado a razo da saturao venosa central/saturao jugular de
quando comparado arteriografia. A maioria dos estudos oxignio < 1 como preditor de morte enceflica, com uma
avaliou apenas pacientes com diagnstico clnico compro- sensibilidade de 96,6% e especificidade de 99,3% em
vado de morte enceflica sem grupo controle (B),(49-51) en- 118 pacientes com diagnstico clnico de morte encef-
tretanto, o estudo de Dupas et al. utilizou grupo controle, lica e 152 pacientes com leso enceflica sobreviventes,

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Diretrizes para avaliao e validao do potencial doador de rgos em morte enceflica 231

respectivamente. Neste estudo o exame grfico utilizado No existem dados na literatura nem na prtica do dia
para comparao foi a eletroencefalografia. Tambm li- a dia, que contraindiquem prosseguir a determinao da
mitado por dificuldades tcnicas relacionadas posio morte enceflica quando for impossvel avaliar um dos
dos cateteres e pela influncia de diferentes PaO2 sobre reflexos de tronco enceflico, estando todo o restante do
os resultados. Assim, a monitorizao da saturao jugular exame clnico compatvel com a morte enceflica (D).
de oxignio no deve ser utilizada para o diagnstico de Os 18 anos de utilizao da resoluo 1.480 mostraram
morte enceflica (B).(62) que ela deveria ser alterada (D).(19) Em 2011, a Cmara
Recomendao: Os testes grficos preferenciais para o Tcnica de Morte Enceflica do CFM aprovou o texto de
diagnstico de morte enceflica so: angiografia cerebral, uma nova resoluo para determinao da morte encef-
Doppler transcraniano, cintilografia cerebral e eletroence- lica, que ainda no est em vigor e o qual estabelece, no
falograma (D). Recomendao Forte. Art. 3, pargrafo 4, que na presena de alteraes es-
Recomendao: A presso intracraniana e a saturao truturais, congnitas ou adquiridas, que impossibilitem a
jugular de oxignio no devem ser usadas como teste gr- avaliao dos reflexos mencionados no caput desse artigo,
fico no diagnstico de morte enceflica (C). Recomenda- e o restante do exame clnico for confirmatrio para morte
o Forte. enceflica, dever ser fundamentada no pronturio a causa
Recomendao: Na presena de distrbios metabli- desta impossibilidade e prosseguir a determinao. Apenas
cos graves, de hipotermia e de MDSNC, esto indicados quando a nova resoluo entrar em vigor haver suporte
os exames de fluxo intracraniano: angiografia cerebral, legal e tico para prosseguir com a determinao da morte
Doppler transcraniano e cintilografia cerebral (D). Reco- enceflica nas situaes citadas no questionamento acima.
mendao Forte. Recomendao: De acordo com a resoluo CFM
Recomendao: A angiotomografia cerebral computa- 1.480 e a lei 9.434, no possvel prosseguir o exame de
dorizada pode ser utilizada como mtodo grfico comple- morte enceflica quando no for possvel avaliar todos os
mentar para o diagnstico de morte enceflica em institui- reflexos do tronco enceflico (D). Recomendao Forte.
es com protocolo de interpretao padronizado, como
a four point scale da Socit Franaise de Radiologie (B). 14. Quem o responsvel pelo preenchimento e a
Recomendao Fraca. assinatura da declarao de bito? Qual o horrio do
Recomendao: Na presena de algum grau de aber- bito a ser registrado nessa declarao? possvel
tura da caixa craniana, como crianas abaixo de 1 ano, suspender o suporte teraputico aps o diagnstico de
vtimas de TCE aberto e ps-operatrio de craniotomia morte enceflica?
extensa, pode-se preferir a eletroencefalografia, principal- Comentrio: A atestao do bito atividade priva-
mente aps demonstrao de fluxo residual por outros tiva do mdico (D),(63) exceto em casos de morte natural
mtodos (D). Recomendao Forte. em localidade em que no haja mdico, conforme a lei
13. Em situaes como traumatismo grave de face, 12.842/2013 (D),(63) que dispe sobre o exerccio da me-
otorragias, agenesia de globo ocular, leso medular dicina.
cervical alta, em que h impedimento da realizao de O preenchimento dos dados constantes na declarao
parte do exame clnico, possvel a determinao do de bito da responsabilidade do mdico que atestou a
diagnstico de morte enceflica? morte, segundo resoluo do CFM (D).(64) No caso de
pacientes em morte enceflica, aps o preenchimento de
Comentrio: A determinao da morte enceflica no todo o termo de declarao de morte enceflica,(18) quando
Brasil baseada na constatao da perda irreversvel de toda o bito decorrer de causa natural, a declarao de bito
a funo do tronco enceflico, definida pelo exame clnico deve ser preenchida pelo mdico que prestava assistncia
e pelo teste de apneia, cabendo a realizao de um exa- ao paciente ou, em sua falta, pelo mdico substituto ou
me complementar para acrescentar um nvel de segurana plantonista (D).(64,65) Os Servios de Verificao de bi-
(morte enceflica) e uma prova documental da situao. tos so instituies que tm por finalidade a determina-
Deste modo, qualquer impossibilidade de realizar uma o da realidade da morte, bem como a sua causa - desde
parte da avaliao da funo do tronco enceflico poderia que natural e no sob suspeita de violncia - nos casos de
levantar dvidas sobre o diagnstico de morte enceflica e bitos ocorridos sem assistncia mdica ou com assistn-
configuraria uma no conformidade de ordem tico-legal cia mdica, mas em que este sobreveio por molstia mal
com a lei 9.434 e a resoluo CFM 1.480 (D).(18,19) definida. Portanto, nas localidades em que houver Servio

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de Verificao de bito, este pode ser acionado, caso o Recomendao: A data e a hora registradas na decla-
mdico no consiga correlacionar o bito com o quadro rao de bito sero as mesmas do ltimo procedimento
clnico concernente ao acompanhamento registrado nos de determinao da morte enceflica (D). Recomendao
pronturios ou fichas mdicas dessas instituies (D).(65) Forte.
Nas situaes de morte no natural, tambm chamada Recomendao: Suspender todos os suportes terapu-
de morte por causas externas (homicdios, acidentes, sui- ticos em pacientes em morte enceflica quando no doa-
cdios e mortes suspeitas), a declarao de bito deve ser dor de rgos aps informao e esclarecimento da morte
preenchida pelo mdico perito legista, em localidades com pelos familiares (D). Recomendao Forte.
Instituto Mdico Legal (IML) (D),(64,65) cabendo ao m-
dico assistente o preenchimento da Guia de Encaminha- PARTE 3: CRITRIOS DE SELEO DO POTENCIAL
mento de Cadver ao IML. Na ausncia de IML, qualquer DOADOR
mdico da localidade, investido pela autoridade judicial
ou policial, na funo de perito legista eventual, deve pre- 15. Como deve ser estruturada e realizada a avalia-
encher a declarao de bito (D).(64,65) o clnica e laboratorial do potencial doador de rgos
A data e a hora registradas na declarao de bito sero e tecidos?
as mesmas da determinao de morte enceflica, conforme
Resoluo CFM 1.826/2007 (D).(66) Comentrio: O risco de transmisso de doena infec-
A morte enceflica equivale morte. Portanto, do ciosa ou neoplsica no pode ser totalmente eliminado
ponto de vista tico e legal, aps seu diagnstico, de- nos transplantes de rgos e tecidos. O risco do proce-
ver do mdico, no caso de no doadores, retirar os pro- dimento sempre deve ser considerado em relao ao alto
cedimentos de suporte que mantinham artificialmente o risco do falecimento em lista de espera para transplante.
funcionamento dos rgos vitais utilizados at o momen- O aumento das listas de espera e da necessidade de rgos
to de sua determinao. A suspenso desses recursos no para transplante tem levado as equipes transplantadoras
caracteriza ortotansia, eutansia nem qualquer espcie de utilizao de rgos de doadores com critrios expandidos,
agravo contra a vida, visto que no se trata de um pacien- com resultados satisfatrios, mas com maior potencial de
te terminal, e sim de um cadver. Esta mesma resoluo complicaes, como a transmisso de doenas. Devem ser
1.826/2007 dita que legal e tica a suspenso dos pro- realizados todos os procedimentos para obteno de infor-
cedimentos de suportes teraputicos quando determinada maes clnicas e laboratoriais, que vo embasar a deciso
a morte enceflica em no-doador de rgos (D).(66) Aqui da utilizao dos rgos e tecidos para transplante, com o
a expresso no-doador de rgos inclui no somente o mnimo de risco para o receptor. A avalio do potencial
no doador por recusa dos familiares, mas tambm por doador falecido deve ser realizada em um espao de tem-
contraindicao mdica e/ou problemas logsticos/admi- po bastante exguo, especialmente nos doadores de rgos
nistrativos. O mdico deve tambm informar, de modo slidos.(17,67,68) Para isto, so necessrias abordagens estru-
claro e detalhado, aos familiares ou representantes legais, turadas realizadas pelos profissionais de sade que tm re-
o falecimento do paciente, devendo relatar no pronturio lao direta com o processo de doao e transplantes. re-
a data, o local, a hora e as pessoas presentes no momento comendvel a cobertura em tempo integral por profissio-
da informao. A manuteno dos suportes teraputicos nal treinado, de modo a garantir a segurana e a qualidade
em no doador em morte enceflica pode ser considerada durante todo o processo de doao e transplante, o que
no caso de gestantes com feto vivo, em que a conduta inclui a avaliao clnica do potencial doador de rgos,
determinada pelo obstetra. bem como a realizao de exames complementares (D).(17)
Recomendao: Em caso de morte por causa natural, o A avaliao deve ser estruturada em (1) histria clnica
responsvel pelo preenchimento e a assinatura da declarao (anlise do pronturio e entrevista familiar), (2) exame fsi-
de bito o mdico que assistiu o paciente e atestou a morte co e medidas antropomtricas, (3) exames complementares
enceflica ou seu substituto (D). Recomendao Forte. e (4) inventrio durante a cirurgia de remoo dos rgos.
Recomendao: Nas situaes de morte por causa no 1. Histria clnica: visa descartar doenas transmiss-
natural, o responsvel pelo preenchimento e a assinatura veis do doador (infecciosas e neoplsicas), alm da anlise
da declarao de bito o mdico perito legista, caben- funcional dos rgos a serem extrados e transplantados.
do ao mdico assistente ou substituto ou plantonista o Faz-se necessria, para tanto, uma reviso pormenorizada
fornecimento das informaes relevantes acerca do caso da histria clnica do doador para subsidiar a indicao de
concreto (D). Recomendao Forte. exames complementares direcionados (D).(68)

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Diretrizes para avaliao e validao do potencial doador de rgos em morte enceflica 233

A avaliao do pronturio mdico permite conhecer a troponina a cada 24 horas, eletrocardiograma e


causa da morte, dados da histria da doena atual, histria ecocardiograma. Cateterismo cardaco pode ser
mrbida pregressa bem como tratamentos empregados e considerado se > 45 anos. Doador de fgado: ami-
informaes sobre intercorrncias (D).(68) notransferase de aspartate (AST), alanina amino-
A histrica clnica detalhada proporciona a confirma- transferase (ALT), bilirrubinas pelo menos a cada
o de antecedentes mdicos (atentar para doenas neo- 24 horas. Doador de rim: ureia e creatinina (Cr)
plsicas e infecciosas), hbitos sociais (alimentao, uso de a cada 24 horas e urinlise. Doador de pncreas:
lcool, tabaco e/ou substncias ilcitas), comportamento amilase e glicemia a cada 24 horas. Doador de
sexual, informaes sobre irregularidades menstruais aps pulmo: gasometria arterial com FiO2 a 100% e
gravidezes (coriocarcinoma) internaes/permanncias radiografia de trax (D).(68,69,71)
institucionais (deteno/hospitais psiquitricos), alm da - Afastar doenas transmissveis com sorologias
origem e da procedncia geogrfica (D).(68) para doena de Chagas, anti-toxoplasma, Vene-
2. Exame fsico e medidas antropomtricas: permite ava- real Disease Research Laboratory (VDRL, se posi-
liar condies clnicas que possam contraindicar a doao tiva realizar teste de absoro de anticorpos tre-
e/ou subsidiar a solicitao de exames laboratoriais que ponmico fluorescente - FTA-ABS), anti-HIV,
permitam dirimir dvidas sobre a elegibilidade do doa- antivrus T-linfotrpico humano (anti-HTLV) 1
dor, alm de avaliar a compatibilidade das dimenses dos e 2, antgeno de superfcie do vrus da hepatite
rgos a serem doados com o biotipo do receptor. As va- B (HBsAG), anticorpo core da hepatite B (anti-
riveis a serem exploradas no exame fsico dos potenciais -HBc), anti-HBs, anti-HCV, anticitomegalovrus
doadores so cicatrizes/sinais de punes por uso de dro- (anti-CMV), antivrus Epstein-Barr (anti-EBV) e
gas ilcitas, leses traumticas, tatuagens, caractersticas sorologia para plasmodium em regies endmicas
geogrficas, massas/linfonodomegalias, neoplasias cutne- (Regio Norte).
as ou cicatrizes de intervenes cirrgicas antigas. - Realizar duas hemoculturas e cultura de urina em
As variveis antropomtricas a serem determinadas so: todos os potenciais doadores. Coletar material
- Peso e altura: todos doadores para culturas em outros stios se houver suspeita
- Doador de rim peditrico: > 15kg, retirada clnica de infeco e, posteriormente, repassar os
em separado; < 15kg, retirada dos rins em resultados para as equipes transplantadoras e/ou
bloco. centrais de transplantes (D).(71,72)
- Doador de fgado: em torno de 10 - 20% de - Marcadores tumorais: ver questo 21.
variao com o peso do doador e 1% de re- 4. Inventrio cirrgico durante a remoo dos rgos:
lao entre o peso do rgo e receptor - esta Durante a cirurgia de remoo, devem ser examinados
ltima principalmente em crianas. os rgos intratorcicos e intra-abdominais, para detectar
- Doador de pncreas: aceitvel com peso cor- possveis tumores ocultos ou linfoadenopatias patolgicas.
poral entre 30 e 90kg. Enfatiza-se a reviso cuidadosa dos rins e do fgado, devi-
- Doador de corao: peso com diferena < do ao elevado nmero de tumores encontrados nos rins
20% para menor posteriormente a sua extrao (D).(73,74)
- Medida de circunferncia torcica a nvel do ma- Recomendao: Realizar histria clnica completa, in-
milo: doadores de pulmo. cluindo antecedentes mrbidos, exame fsico minucioso,
3. Exames complementares: permitem monitorar par- solicitar exames complementares (Quadro 3) e inventrio
metros clnicos durante a manuteno, identificar disfun- cirrgico durante a remoo dos rgos (D). Recomen-
es orgnicas, avaliar a existncia de doenas transmiss- dao Forte.
veis, alm de orientar a priorizao de possveis receptores Recomendao: Documentar a avaliao clnica com-
em lista conforme o tipo sanguneo. pleta em pronturio do potencial doador (D). Recomen-
- Dosagens bioqumicas peridicas, pelo menos a dao Forte.
cada 24 horas, com o objetivo de normalizar par-
metros fisiolgicos e garantir a funo dos rgos a 16. Quais rgos e tecidos podem ser doados a
serem doados (D).(69,70) partir de doadores em morte enceflica?
- Coleta de exames conforme as particularidades dos Comentrio: O doador falecido de morte encef-
rgos a serem transplantados: Doador de corao: lica constitui a principal fonte de rgos e tecidos para
isoenzima MB da creatina quinase (CK-MB) e/ou

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Quadro 3 - Exames a serem solicitados para avaliao do potencial doador


Avaliar Exame
Tipagem sangunea Grupo ABO
Sorologias Anti-HIV, HTLV 1 e 2, HBsAG, anti-HBc, anti-HBS, anti-HCV, CMV*, doena de Chagas, toxoplasmose* e VDRL
Hematologia Hemograma e plaquetas
Eletrlitos Sdio, potssio, magnsio e fsforo
Doador de pulmo Gasometria arterial e radiografia de trax
Doador de corao Troponina, CK-MB, eletrocardiograma, ecocardiografia e cateterismo cardaco**
Doador de rim Ureia, creatinina e urinlise
Doador de fgado TGO, TGP, gama GT e bilirrubinas
Doador de pncreas Amilase e glicemia
Infeces Duas hemoculturas e culturas de materiais de topografias em que h suspeita de infeco
Neoplasia -HCG em doadores do sexo feminino em idade frtil
HTLV - vrus T-linfotrpico humano; HBsAG - antgeno de superfcie do vrus da hepatite B; anti-HBc - anticorpo core da hepatite B; Anti-HBS - anticorpos contra antgeno de superfcie da
hepatite B; Anti-HCV - anticorpos contra o vrus da hepatite C; CMV - citomegalovrus; VDRL - Venereal Disease Research Laboratory; CK-MB - isoenzima MB da creatina quinase; TGO -
transaminase glutmico-oxalactica; TGP - transaminase glutmico-pirvica; gama GT - gamaglutamiltransferase; -HCG - betagonadotrofina humana. * Resultado pode ser obtido aps a
realizao do transplante. ** Para pacientes maiores de 45 anos.

transplante (D).(75) De acordo com a portaria do Minist- com critrios expandidos ou liberalizados de aceitao.
rio da Sade de nmero 2.600 de 21 de setembro de 2009 Os termos doador limtrofe e doador com critrios li-
(D),(76) os rgos que podem ser doados e usados indivi- beralizados ou expandidos so os mais utilizados (D).(83)
dualmente para fins de transplante so corao, pulmes, No h uma definio universal do que constitui um r-
rins, fgado, pncreas e intestino (B).(69,76-78) O transplante go limtrofe. Entretanto, a presena de certas condies
pode ser tambm multivisceral, que envolve a doao e que se correlacionam com o risco de menor sobrevida ou
implante de fgado, pncreas, estmago, duodeno e in- diminuio da funo do enxerto, ou com o risco de trans-
testino delgado conjuntamente em um nico receptor, e misso de doenas, tem sido utilizada para caracterizar um
ainda conjugado rim-pncreas e fgado-rim. Os tecidos rgo como de qualidade limtrofe (D).(83-85)
que podem ser doados para transplante so crneas, es- O doadores limtrofes podem ser assim classificados
clera, pele, ossos, cartilagens, tendes, meniscos, fscia (D):(83-85)
muscular, vlvulas cardacas, pericrdio e vasos (B).(69,76-78) - Quanto funo do enxerto: maior morbidade
Clulas-tronco hematopoiticas de medula ssea, sangue a curto prazo (funo retardada do enxerto ou
perifrico e de cordo umbilical/placenta tambm so pas- enxerto nunca funcionante) e menor durao do
sveis de doao em vida. Existem relatos na literatura de enxerto. Essas alteraes podem ser condicionadas
transplante de membros (C),(79,80) face (C),(81) laringe e tra- por idade, histria mrbida pregressa do doador,
queia (C),(82) que no so realizados no Brasil. dados antropomtricos, causa da morte e funo
Recomendao: Os rgos que podem ser doados prvia do rgo a ser doado, alteraes anatmicas,
provenientes de doador em morte enceflica so: corao, intoxicaes e envenenamentos, instabilidade he-
pulmes, rins, fgado, pncreas, intestino (B). Recomen- modinmica, tempo de isquemia fria prolongado
dao Forte. e doadores em morte circulatria (D).(86-93)
Recomendao: Os tecidos que podem ser doados - Quanto transmisso de doenas: infeces e
provenientes de doador falecido so: crneas, esclera, pele, neoplasias.
ossos, cartilagens, tendes, meniscos, fscia muscular, vl- O uso dos doadores limtrofes justifica-se apenas se a
vulas cardacas e vasos sanguneos (B). Recomendao expectativa de vida com o transplante for superior obtida
Forte. com o tratamento clnico convencional. Em situaes li-
mtrofes, a deciso sobre a utilizao dos rgos da equi-
17. O que caracteriza o doador de rgos com pe de transplante, com o consentimento informado do
critrios expandidos? receptor. Nessas situaes os rgos devem ser removidos
Comentrio: H vrias denominaes para doadores e, se no forem implantados no Estado, devem ser ofereci-
que esto nos limites dos critrios de seleo, como: sub- dos Central Nacional de Transplantes para alocao em
timos, inadequados, de alto risco, marginais, limtrofes, outros estados.

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Diretrizes para avaliao e validao do potencial doador de rgos em morte enceflica 235

Recomendao: So considerados de critrios ex- idade > 45 anos (D).(96) O regulamento tcnico do Sistema
pandidos ou limtrofes aqueles doadores que apresentam Nacional de Transplantes deixa a deciso sobre a idade m-
condies clnicas que possam diminuir a sobrevida ou xima a cargo das equipes de transplante (D).(76)
comprometer a funo do enxerto e aqueles com risco de Para o pulmo, a idade do doador considerada ideal <
transmisso de doenas (D). Recomendao Forte. 55 anos (D)(102) e est limitada a 60 anos pelo regulamento
Recomendao: O uso dos doadores limtrofes justifi- tcnico (D).(76) Porm, necessria a avaliao individu-
ca-se apenas se a expectativa de vida com o transplante for al do doador e do protocolo das equipes de transplantes
superior obtida com o tratamento clnico convencional (D),(76) podendo chegar a 65 anos.
(D). Recomendao Forte. No transplante simultneo de pncreas e rim, a idade
do doador limitada entre 18 e 45 anos. Essa limitao
18. Qual a faixa etria para ser doador de mltiplos uma forma de regular a distribuio, pois a lista de espera
rgos e tecidos? para o transplante renal isolado muito maior que a lista
Comentrio: Qualquer paciente em morte enceflica do transplante simultneo de rim e pncreas. No trans-
deve ser considerado potencial doador, independente da plante isolado de pncreas, de acordo com o regulamento
idade (D).(94) A idade mnima para a realizao do diag- tcnico, a idade mnima de 7 dias e a mxima de 50
nstico de morte enceflica e para a caracterizao de doa- anos (D).(76) No entanto, h referncias idade entre 10 e
dor de rgos, no Brasil, de 7 dias (D).(18,76) Tambm no 40 anos como faixa etria ideal dos doadores de pncreas
h limite mximo de idade para a doao, entretanto, com (D).(103)
o aumento da idade, as comorbidades tornam a doao No caso dos tecidos, a restrio de idade aplica-se a
menos aceitvel (D).(95) alguns deles, na dependncia de protocolos individuais
Para o rim, h comprometimento na funo e sobrevida (D).(95) No Brasil, a doao de crneas tem a idade limita-
do enxerto nos doadores com idade superior a 60 anos da entre 2 e 80 anos, para tecido sseo de 2 a 70 anos, para
(D).(95) Sero considerados rins de critrios expandidos tecido tendinoso de 18 a 55 anos, e para tecido osteocon-
aqueles obtidos de doadores com mais de 70 anos sem dral de 15 a 45 anos (D).(76)
outros fatores de risco e entre 60 e 70 anos com histria Recomendao: Para receptores com idade < 45 anos,
de diabetes mellitus, hipertenso arterial sistmica, protei- os limites de idade dos doadores falecidos considerados
nria significativa (acima de 1g/24 horas) e sinais de leso ideais para doao de diferentes rgos so: rins, at 60
de rgos-alvo pela hipertenso ou diabetes mellitus. Rins anos; fgado, at 60 anos; rim-pncreas, 18 a 45 anos; pn-
de doadores nessas condies esto relacionados com risco creas, 7 dias a 50 anos; corao, at 45 anos; pulmo, 60 a
aumentado de morte e perda do enxerto, especialmente 65 anos (D). Recomendao Fraca.
quando transplantados em receptores com menos de 60 Recomendao: Podem ser considerados doadores in-
anos de idade (D)(96,97) (B).(98) clusive aqueles com idade superior a 80 anos (D). Reco-
Para o fgado, a idade isoladamente no define uma mendao Fraca.
contraindicao, mas nos doadores com idade superior a 19. Quais as contraindicaes absolutas para
60 anos pode haver comprometimento na funo e na so- doao de rgos para transplantes?
brevida do enxerto, (D)(95) e fgados de doadores com mais
de 90 anos no devem ser utilizados (D).(99) Doadores com Comentrio: A contraindicao absoluta da utiliza-
mais de 65 anos em que se encontre esteatose heptica, o de rgos de um potencial doador ocorre quando o
elevao de gamaglutamiltransferase (gama GT) acima de risco da transmisso de alguma doena supera a possibi-
trs vezes o normal ou tempo de protrombina menor que lidade de benefcio dos potenciais receptores dos rgos.
40%, ou plaquetas em nmero inferior a 60 mil tambm As principais contraindicaes absolutas esto relaciona-
contraindicam a doao (D).(100) das transmisso de algumas condies infecciosas(72) e
Apesar da maior mortalidade nos pacientes que rece- neoplsicas.(104)
beram coraes provenientes de doadores acima de 64 1. Condies infecciosas que desqualificam de modo ab-
anos, a idade no representa contraindicao absoluta soluto o potencial doador: A presena de infeco por HIV
para doao do corao (D).(101) O limite de idade depen- no potencial doador era considerada uma contraindicao
de de protocolos locais e de condies do receptor (D).(95) absoluta h at pouco tempo. Existe registro de transmis-
Existe a sugesto do emprego da cineangiocoronariografia so de HIV para receptores de rgos de doadores com
para excluir coronariopatias nos doadores de corao com sorologia negativa.(104) H publicao de srie de casos

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na frica do Sul de transplante entre doadores falecidos relao a tumores primrios do SNC, existem somente dois
HIV positivos e receptores tambm com esta infeco com relatos de transmisso, ambos com glioblastoma multifor-
acompanhamento por 1 a 5 anos com bons resultados, me (C).(120,121) Decises so difceis quando h histria de
comparveis a outras populaes.(104,105) Apesar de ser su- neoplasia de longa data ou, teoricamente, j curada. Exis-
gerido como uma alternativa para a escassez de rgos em tem relatos de surgimento de neoplasia de mama (C)(122) e
zonas com alta prevalncia de HIV, o efeito da transmisso melanoma (C)(123) no receptor aps 8 e 32 anos, respectiva-
de diferentes vrus e o comportamento em longo prazo mente, do diagnstico de cura no doador. Portanto, a deci-
destes doentes no conhecido. so deve se basear no intervalo livre de doena, na histologia
Sabe-se que a incidncia de HTLV I/II em regies no da neoplasia e no estdio do tumor (C).(124,125)
endmicas baixa (menor que 1%) e que h elevada taxa A sepse no controlada clinicamente contraindica a
de falsos-positivos; apenas o HTLV I transmite a leuce- doao de rgos. O potencial doador que se apresente
mia/linfoma de clulas T do adulto (ATLL) e a paraparesia sptico, mas com estabilidade hemodinmica e/ou redu-
espstica tropical. O risco durante a vida de indivduos o progressiva de vasopressores, pode ser doador. Todos
infectados desenvolverem ATLL de 2 a 5%, e paraparesia os resultados de culturas devem ser verificados e informa-
de 1 a 2%. Embora haja relatos de seis casos de transmis- dos para a central de transplantes.(126,127)
so da doena para o receptor, de quatro doadores, apenas Recomendao: Para os doadores com risco aumentado
um deles com HTLV confirmado, no h nenhuma morte de transmisso de doenas infecciosas virais, so recomen-
de receptor decorrente da infeco por HTLV relatada na dados a informao e o consentimento do receptor e, se
literatura (D).(73,74,106,107) Baseados nestas premissas, alguns possvel, a realizao de NAT (D). Recomendao Forte.
pases com baixa prevalncia (Estados Unidos e Inglater- Recomendao: Contraindicar o transplante de r-
ra) e com nmero insuficiente de doadores para atender a gos a partir de doadores portadores das seguintes condi-
crescente demanda autorizam a realizao do transplante es infecciosas: infeco por HIV, sorologia positiva para
sem o prvio conhecimento da sorologia HTLV do doa- HTLV I e II, hepatite aguda, tuberculose em atividade,
dor (D).(73,74,106,107) malria, infeces virais agudas (exemplos: rubola, raiva,
Foram descritos bitos devido transmisso de rai- vrus do Oeste do Nilo, adenovrus, enterovrus, parvov-
va,(108,109) vrus do Oeste do Nilo,(110) coriomeningite lin- rus, e meningoencefalite viral ou de causa desconhecida),
foctica e criptococo(111) de doadores para receptores de menigoencefalite por criptococo e doenas prinicas (C).
rgos. Em doadores com esses diagnsticos ou com ence- Recomendao Forte.
falite de causa no estabelecida, contraindicada a seleo Recomendao: A sepse no controlada clinicamente
dos rgos para transplante. (ex.: dose estvel ou ausncia de vasopressor) contraindica
Devido ao perodo de janela imunolgica para detec- a doao de rgos. O potencial doador que se apresente
o de anticorpos em algumas infeces virais, a detec- sptico, mas com estabilidade hemodinmica e/ou reduo
o laboratorial retardada em relao ao momento da progressiva de vasopressores, pode ser doador. Todos os re-
infeco (HIV: mdia 22 dias; HCV: mdia de 60 dias). sultados de culturas devem ser verificados e informados para
O risco de transmisso dessas doenas considerado in- a central de transplantes (C). Recomendao Forte.
ferior em realao ao risco de morte em lista de espera Recomendao: Contraindicar a doao de rgos a
de rgo para transplante. O risco de transmisso durante partir de doadores portadores de qualquer condio ne-
o perodo de janela imunolgica maior para doadores oplsica maligna, excetuando carcinoma in situ de pele,
com risco aumentado (Quadro 4). A utilizao de testa- carcinoma in situ de colo uterino e alguns tumores pri-
gem com cido nucleico (NAT) reduz o perodo de janela mrios do SNC. Os tumores primrios do SNC que con-
para a deteco das infeces virais (de 22 para 9 dias para traindicam a doao esto apresentados no quadro 5 (C).
HIV, e de 60 para 7 dias para HCV), reduzindo o risco de Recomendao Forte.
transmisso.(112-116)
2. Condies neoplsicas que desqualificam de modo abso- 20. Como lidar com o doador com histrico de
luto o potencial doador: Histria recente ou ativa de qualquer infeco? Como prevenir a transmisso de infeco?
neoplasia maligna, exceto casos de neoplasias nos quais os Comentrio: A transmisso de infeco pelo doador
riscos de transmisso so muito baixos, como(117) carcino- um evento raro, porm associado a significativas morbida-
ma basocelular de pele, carcinoma in situ de colo uterino de e mortalidade (A).(128,129) Infeces bacterianas, virais,
e tumores primrios do SNC (exceto meduloblastomas, fngicas e parasitrias tm sido descritas em transmisso
glioblastomas e astrocitomas de alto grau) (C).(118,119) Com

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Diretrizes para avaliao e validao do potencial doador de rgos em morte enceflica 237

Quadro 4 - Fatores associados ao risco aumentado de infeco recente por HIV, vrus da hepatite B ou vrus da hepatite C
Fatores de risco para HIV, VHB ou VHC
1. Pessoa com relao sexual com pessoa com infeco conhecida ou suspeita por HIV, VHB ou VHC nos ltimos 12 meses
2. Homem com histria de relao sexual com homem nos ltimos 12 meses
3. Mulher com relao sexual com homem com histria de relao sexual com homem nos ltimos 12 meses
4. Pessoa com histria de relao sexual em troca de dinheiro ou drogas nos ltimos 12 meses
5. Pessoa com histria de sexo com pessoa usuria de drogas injetveis, nos ltimos 12 meses
6. Criana com idade inferior a 18 meses com me infectada ou com risco aumentado de infeco por HIV, VHB ou VHC
7. Criana com histria de amamentao nos ltimos 12 meses e me infectada ou com risco aumentado de HIV, VHB ou VHC
8. Pessoa com histria de uso de drogas injetveis (IV, IM ou SC)
9. Pessoa com histria aprisionamento em cadeia ou instituto de correo infanto-juvenil por mais de 72 horas nos ltimos 12 meses
10. Pessoas com diagnstico ou tratamento de sfilis, gonorreia, clamdia ou lcera genital nos ltimos 12 meses
Risco aumentado somente para VHC
1. Pessoa com histria de hemodilise nos ltimos 12 meses
HIV - vrus da imunodeficincia humana; VHB - vrus da hepatite B; VHC - vrus da hepatite C; IV - intravenoso; IM - intramuscular; SC - subcutnea.

Quadro 5 - Tumores cerebrais e doao de rgos


Grupo 1 Grupo 2
Grupo 3
Tumores que no contraindicam doao de Tumores que podem ser considerados para a
Tumores que contraindicam doao de mltiplos rgos
mltiplos rgos doao dependendo das caractersticas
Meningioma benigno Astrocitoma de baixo grau (Grau II) Astrocitoma anaplstico (Grau III)
Adenoma de hipfise Gliomatose Cerebri Glioblastoma multiforme
Schwannoma de acstico Meduloblastoma
Craniofaringeoma Oligodendroglioma anaplstico (Schmidt C e D)
Astrocitoma piloctico (Grau I) Ependimoma maligno
Cisto epidermoide Pineoblastoma
Cisto coroide do III ventrculo Meningeoma anaplstico e maligno
Papiloma de plexo coroide Sarcoma intracranial
Hemangioblastoma Tumor de clulas germinais (exceto teratoma bem diferenciado)
Tumor de clulas ganglionais Cordoma
Pineocitomas Linfoma cerebral primrio
Oligodendroglioma de baixo grau (Schmidt A e B)
Ependimoma
Teratoma bem diferenciado

por meio do transplante de rgos (A).(130) Por outro lado, Infeces bacterianas
o conhecimento de infeces, ativas ou latentes, no doa-
dor pode permitir uma melhor avaliao do risco e a ado- Em relao s infeces bacterianas, o maior risco de
o de medidas preventivas. Considerando-se a escassez transmisso ocorre em doadores com bacteremias, tanto
de rgos, em relao ao nmero de pacientes em lista de por cocos Gram-positivos quanto por bacilos Gram-ne-
espera para o transplante, o uso de rgos limtrofes, in- gativos (B).(127,132) Avaliaes programadas, com coletas
cluindo aqueles com risco de transmisso de infeco, de hemoculturas dos doadores, detectam bacteremia em
uma realidade presente. Conhecer esse risco, por meio de aproximadamente 5% dos casos, mesmo sem evidncia
adequada avaliao epidemiolgica, clnica e laboratorial clnica de infeco (A).(133,134) Estudos de interveno tm
do doador, essencial para diminuir as consequncias e demonstrado, no entanto, diminuio significativa no ris-
melhorar a sobrevida do receptor do rgo. Essa avaliao co de transmisso, quando o doador recebeu pelo menos
e seleo so mais difceis no doador falecido, devido ao 48 horas de antibioticoterapia, com melhora clnica, e o
curto perodo de tempo disponvel (B).(131) receptor recebe tratamento orientado pelo agente isolado

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no doador, por pelo menos 7 dias. Os estudos foram reali- trato gastrintestinal para transplantes de fgado, pncreas
zados principalmente em doadores com endocardite e me- e intestino; trato respiratrio para transplante de pulmo
ningite (B).(135-137) A realizao de hemoculturas deve, por- e relacionada a cateter venoso central para transplante de
tanto, ser realizada em todo doador, para investigar infec- corao) (C). Recomendao Fraca.
o e agentes eventualmente no diagnosticados e orientar Recomendao: rgo de doador com tuberculose
a terapia com antibiticos no receptor (B).(127,131) No caso ativa, sem pelo menos 2 meses de terapia eficaz, no deve
de doao de pulmo, a obteno de secreo respiratria ser utilizado (C). Recomendao Forte.
tambm deve ser realizada, pois h evidncias de infeco Recomendao: Sorologia para sfilis no contraindica
no receptor pelos microrganismos que colonizam as das doao, mas o receptor deve receber tratamento especfico
vias areas do doador (B).(138) Um aspecto importante e aps o transplante (C). Recomendao Forte.
controverso o uso de rgos de doadores colonizados ou
infectado por bactria classificada como multidroga resis- Infeces virais
tente. No h dados na literatura que suportem o uso ou As infeces virais tambm podem ser transmitidas
no de desses rgos (C).(130,139,140) pelo rgo transplantado, porm h muitas sries de ca-
Transmisso de tuberculose por rgos transplantados sos utilizando doadores positivos para diversos vrus, com
tambm tem sido descrita. (B).(141) A evoluo da infeco risco diminudo, especialmente se utilizados em recepto-
no receptor pode ser fatal, e doador com infeco conhe- res tambm positivos e quando medidas preventivas so
cida deve ser descartado. A avaliao de infeco latente adotadas (C).(130) Dessa forma, doador com evidncia de
no doador, utilizando mtodos radiolgicos, teste cutneo infeco resolvida pelo vrus da hepatite B (anti-HBc posi-
de sensibilidade ou testes de avaliao de liberao de in- tivo isolado ou com anti-HBs positivo) tem sido utilizado
terferon gama, de mais difcil realizao, e um resultado em receptores portadores do vrus da hepatite B (VHB)
positivo no necessariamente exclui o doador, mas pode ou pacientes com imunidade (anti-HBs positivo), com
orientar medida preventiva no receptor (C).(142) risco mnimo de transmisso ou reativao quando profi-
A sfilis outra infeco bacteriana que pode estar la- laxia antiviral especfica instituda (C).(144-146) De manei-
tente ou assintomtica no doador, e casos de transmisso ra semelhante, rgos de doadores positivos para o vrus
por transplante de rgos foram relatados. A infeco no da hepatite C (VHC) tm sido utilizados em receptores
constitui contraindicao para a doao, no entanto o re- tambm positivos e com viremia presente, em transplan-
ceptor deve receber curso adequado de tratamento aps o tes de fgado e de rim, com uma boa relao risco-benef-
transplante (B).(143) cio, em anlises que incluem sobrevida em lista de espera
Recomendao: Coletar pelo menos um par de hemo- (C).(147,148) Os herpesvrus (CMV, vrus do herpes simples
culturas de todos os doadores. Em caso de doao de pul- humano- HSV, EBV, herpes virus humano - 6 - HHV-6)
mo, coletar tambm secreo de vias areas para cultura tambm podem ser transmitidos pelo rgo, e a infeco
(B). Recomendao Forte. primria ps-transplante, ou seja, a que ocorre em pacien-
Recomendao: Coletar urocultura em caso de doa- tes previamente soronegativos, em geral est associada a
o de rim (D). Recomendao Forte. maior risco de manifestaes clnicas e gravidade. Exis-
Recomendao: No contraindicar a doao a partir tem, no entanto, medidas preventivas, seja com profilaxia
de doadores com infeco bacteriana, desde que o doa- ou terapia preemptiva, que permitem a realizao do
dor esteja recebendo antibioticoterapia eficaz, preferen- transplante entre pares sorodiscordantes para os herpes-
cialmente, por pelo menos 48 horas (B). Recomendao vrus (B).(149-151) Uma discusso atual o uso de doadores
Forte. portadores do vrus da imunodeficincia humana (HIV)
Recomendao: Antibioticoterapia, orientada pelo em receptores tambm positivos. Apesar dessa medida ter
microrganismo isolado no doador ou pelos antibiticos sido adotada em pouco mais de 30 pacientes na frica do
utilizados no mesmo, deve ser mantida no receptor por Sul, com resultados iniciais satisfatrios, mais dados so
pelo menos 7 dias (C). Recomendao Forte. necessrios para se considerar essa indicao (C).(152)
Recomendao: A colonizao do doador por bac- A avaliao por sorologia para VHB, VHC e HIV
tria multidroga resistente no contraindica a doao, pode resultar negativa em infeces no perodo de janela
exceto nas seguintes situaes: colonizao por bactria imunolgica. Por esse motivo, a avaliao por NAT tem
sem opo de teraputica eficaz e colonizao no stio a sido recomendada, especialmente em casos de alto risco
ser transplantado (vias urinrias para transplante renal; para essas infeces (D).(130)

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Diretrizes para avaliao e validao do potencial doador de rgos em morte enceflica 239

Recomendao: Todo doador deve ser investigado, Infeces parasitrias


por sorologia, para as seguintes infeces virais: VHB,
VHC, HIV, HTLV-1/2, CMV, HSV e EBV (A). Reco- Em relao s infeces parasitrias, uma importante
mendao Forte. questo o risco de transmisso de toxoplasmose, especial-
Recomendao: Doador com risco aumentado para mente no transplante de corao. O risco significativa-
infeco (Quadro 4) por VHB, VHC e HIV pode ser ava- mente maior quando o doador soropositivo e o receptor
liado tambm por NAT, em locais onde o teste for dispo- soronegativo. A doao no contraindicada nesses casos,
nvel (C). Recomendao Fraca. mas profilaxia deve ser adotada no receptor (B).(154) Outra
Recomendao: rgo de doador com sorologia infeco parasitria de grande interesse a doena de Cha-
positiva para o VHC pode ser utilizado em receptores de gas. Transmisso inadvertida j foi relatada, e a investiga-
rim ou de fgado portadores de VHC (D). Recomenda- o sorolgica deve ser feita em todos os doadores de reas
o Forte. endmicas, como no Brasil. H pequenas sries de casos,
Recomendao: Doadores com presena de anti-HBs em transplante de rim e transplante de fgado, com uso
positivo isolado (vacina) podem doar todos os rgos para de doador soropositivo para receptor soronegativo, com
qualquer receptor, independentemente da sorologia deste adoo de profilaxia ps-transplante com benzonidazol,
(A). Recomendao Forte. sem evidncia de transmisso (C).(155,156) A recomendao
Recomendao: Doadores com anti-HBs positivo de aceite, no entanto, no pode ser feita de forma gene-
e anti-HBc positivo ou com anti-HBc positivo isolado ralizada e, nos casos de urgncia que ocorrerem, deve ser
(HBsAg e anti-HBs negativos) podem doar rgos para periodicamente realizada vigilncia de infeco aguda no
receptores portadores do VHB e receptores com evidncia receptor, por meio de mtodos que detectem alta parasite-
de imunidade (anti-HBs positivo). Nestes casos deve-se mia, mesmo se a profilaxia for utilizada (D).(157)
realizar profilaxia ps-transplante (C). Recomendao Recomendao: Todo doador deve ser investigado,
Forte. por sorologia, para toxoplasmose e doena de Chagas (A).
Recomendao: Doadores com HBsAG positivo po- Recomendao Forte.
dem, a critrio da equipe transplantadora, ser considera- Recomendao: rgo de doador soropositivo
dos para doao de rins para receptores HBsAG positivos para toxoplasmose pode ser utilizado. Se o receptor for
ou com anti-HBs positivo (imunizados) com profilaxia soronegativo, recomenda-se profilaxia especfica nestes
ps-transplante (D). Recomendao Fraca. casos, especialmente em transplante de corao (B). Re-
Recomendao: Sorologia positiva para CMV, HSV comendao Forte.
ou EBV no contraindica doao. O resultado da sorolo- Sugesto: rgo de doador soropositivo para doena
gia til para a adoo de medidas preventivas ps-trans- de Chagas pode ser considerado tanto para receptor so-
plante (B). Recomendao Forte. ropositivo quanto soronegativo. Nestes casos, proceder
Recomendao: rgo de doador positivo para HIV profilaxia e/ou ao monitoramento de doena aguda ou re-
ou HTLV-I/II no deve ser utilizado (C). Recomendao ativao ps-transplante (D). Recomendao Fraca.
Forte. 21. Como lidar com o doador com histrico de neo-
Infeces fngicas plasia?

Infeco fngica invasiva sistmica no potencial doa- Comentrio: O risco de transmisso acidental de ne-
dor , em geral, uma contraindicao doao. As micoses oplasias de doadores a receptores raro.(73,158) No registro
endmicas, como a histoplasmose e a paracoccidiodomi- da United Network for Organ Sharing (UNOS), de abril
cose, so mais difceis de diagnosticar, e h casos relatados de 1994 a dezembro de 2000, foram avaliados 35.503
de transmisso. No h recomendaes uniformes para a doadores falecidos e 109.749 rgos transplantados, e 9
avaliao e a seleo desses casos (C).(131,153) doadores transmitiram neoplasias (taxa de transmisso da
Recomendao: rgo de doador com infeco doao de 0,025%) a 12 receptores (taxa de transmisso
fngica invasiva no deve ser utilizado (C). Recomenda- no rgo de 0,01%).(159) Porm, devido a graves conse-
o Forte. quncias, deve-se realizar um estudo cuidadoso de todos
Recomendao: Proceder investigao de dados cl- os potenciais doadores para evitar a transmisso inadverti-
nicos e epidemiolgicos de micoses endmicas em todos da,(158-161) assim como os doadores diagnosticados com ne-
os doadores (D). Recomendao Fraca. oplasias no devem ser considerados para a doao de r-
gos (D)(73,160,162,163) ou tecidos e clulas (D),(164,165) exceto

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aquelas com baixo grau de malignizao ou localizadas Para doadores com cncer no passado, no existe evi-
como (D):(73,160,162-165) dncia suficiente para aconselhar um perodo de tempo
a. Tumores de pele, como o carcinoma basocelular e livre de doena neoplsica para aceit-lo como doador.
o epidermoide. Entretanto, algumas neoplasias no passado, independente
b. Carcinomas in situ, como o de colo de tero. do perodo de tempo decorrido, como cncer de mama,
c. Tumor renal diagnosticado durante a remoo ou sarcoma de partes moles e melanoma, desenvolvem me-
o implante, que pode ser aceito se tiver tamanho tstases tardias com maior frequncia, com maior risco de
4 cm, as margens estiverem livres e apresentar grau transmisso da neoplasia.
histolgico I-II de Fuhrman (C).(73,162,166,167) O doador deve ser sempre cuidadosamente avaliado
d. Tumores primrios do SNC, de acordo com a re- (histria clnica, exame fsico, exames complementares e
comendao do Conselho Europeu (Quadro 5):(74) inventrio cirrgico durante a retirada dos rgos) para
Grupo 1 - Raramente cursam com metstase fora evitar a transmisso acidental de neoplasias (ver questo
do SNC e podem ser considerados para a doao. 15):(73,158,182)
Grupo 2 - Apresentam risco de transmisso quan- - A solicitao de marcadores tumorais deve ser res-
do coexistem com outros fatores de risco e s de- trita a situaes especficas como:
vem ser usados na ausncia desses fatores. a) Betagonadotrofina humana (beta-HCG) em
Grupo 3 - Apresentam importante risco de trans- mulheres em idade frtil, pois est aumentada
misso e s podem ser utilizados nos casos de ur- nos casos de coriocarcinoma (D).(73)
gncia e informando o receptor. b) Antgeno prosttico especfico (PSA) no est
Para o caso especfico de doadores de crneas, doadores indicado (D).(183)
com doena maligna podem ser avaliados e considerados, c) Outros marcadores tumorais s devem ser
exceto aqueles com retinoblastoma, doenas hematolgi- considerados diante da suspeita consistente
cas e tumores do segmento anterior do olho (D).(165) do tumor, ou para conhecer a evoluo ou
Embora existam alguns relatos de transmisso de tu- possvel recidiva de um tumor prvio (D).(73)
mor primrio do SNC para o receptor,(159,168-175) os regis- - O exame anatomopatolgico est indicado em trs
tros do Reino Unido,(175) Austrlia, Nova Zelndia,(176) situaes (D):(73)
Repblica Checa(177) e Espanha(178) dos transplantes re- a) Presena de tumor ou linfoadenpatia suspeita
alizados na dcada de 1990, antes da recomendao da de neoplasia observada na extrao (anatomo-
Comunidade Europeia, no revelaram nenhum caso de patolgico por congelao).
transmisso do tumor e, no relato da UNOS, nos Estados b) Morte enceflica ocasionada por leso intra-
Unidos, com 175 receptores e que o tumor do doador era craniana suspeita de metstase ou para carac-
glioblastoma multiforme, a transmisso ocorreu em trs terizar o grau histolgico de malignidade de
receptores (1,7%) de um doador.(179) Baseado nesses da- tumor primrio (cortes por congelao em
dos, o Advisory Committee on the Safety of Blood, Tissues 2-3 horas, e incluir em parafina por 24 horas).
and Organs considerou como maior o risco de morrer na c) Na suspeita de tumor maligno de prstata, ela
lista sem realizar transplante, do que o risco de contrair o extrada em bloco para exame anatomopato-
tumor e, a partir de 2012, deixou de contraindicar a doa- lgico por congelao, seguido posteriormen-
o nos casos de tumor primrio do SNC, independente te por anatomopatolgico completo.
do tipo histolgico, considerando como doador limtro- Recomendao: Deve-se avaliar individualmente cada
fe.(180) Esta situao est sendo utilizada apenas no Reino caso, pesando o risco de transmisso tumoral do doador
Unido, e os pacientes considerados para transplante so com o grau de urgncia do receptor e seu risco de falecer
informados do pequeno (mas definitivo) risco de trans- em lista de espera (D). Recomendao Forte.
misso, assim como das chances de sobrevida se escolhem Recomendao: Contraindicar a doao de rgos,
permanecer em lista de espera.(181) tecidos e clulas quando houver (independentemente do
Os maiores fatores de risco envolvidos na transmisso tempo decorrido da doena) histria de tumor de mama,
de tumores primrios do SNC so:(162,168,176) tipo histol- melanoma, sarcoma de partes moles e neoplasia hemato-
gico e grau de malignidade; antecedentes de craniotomia lgica. Pode configurar exceo a existncia de pacientes
ou cirurgia estereotxica; presena de derivao ventrculo- em situaes de urgncia mxima para transplante (D).
-sistmica; antecedentes de quimioterapia ou radioterapia; e Recomendao Forte.
durao da doena e tempo de sobrevida depois da cirurgia.

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Diretrizes para avaliao e validao do potencial doador de rgos em morte enceflica 241

Recomendao: Considerar a validao do doador ser dividida com a equipe transplantadora juntamente do
de rgos em caso de outras neoplasias com perodo livre consentimento informado do receptor (D).(186)
de enfermidade de 3 anos, 5 anos ou mesmo de 10 anos De modo geral, para doadores de alto risco, reco-
sem recidiva tumoral. A deciso deve ser individualizada mentada a realizao do teste de amplificao do NAT
de acordo com o tipo e as caractersticas do tumor (D). para HIV, para o VHB e para VHC, com o objetivo de
Recomendao Forte. diminuir o risco de transmisso e aumentar a utilizao do
Recomendao: Em doadores com tumores primrios rgo (D).(112,186)
do SNC, a validao do doador deve ser analisada median- Recomendao: Potenciais doadores de alto risco
te classificao criteriosa conforme recomendao do Con- de transmisso de algumas doenas virais devem ser ca-
selho Europeu (Quadro 5) (D). Recomendao Forte. racterizados conforme categorias definidas pela OPTN
Recomendao: Realizar beta-HCG em mulheres em (Quadro 4) e devem ser avaliados em relao ao risco
idade frtil. Demais marcadores tumorais s devem ser aumentado de infeco recente por HIV, VHB ou VHC
solicitados na presena de dados clnicos de suspeita de (D). Recomendao Forte.
tumor (D). Recomendao Fraca. Recomendao: Em doadores de alto risco, a relao
risco/benefcio deve ser avaliada criteriosamente pela equipe
22. Como so caracterizados os pacientes de alto transplantadora. A efetivao do transplante de rgos de
risco de transmisso de doenas virais? Quais os cui- doadores de alto risco deve ser informada e expressamente
dados a serem tomados na avaliao de pacientes de consentida pelo receptor (D). Recomendao Fraca.
alto risco? Recomendao: Os profissionais de unidades de pa-
Comentrio: Doadores de alto risco so aqueles que cientes graves no devem contraindicar potenciais doa-
apresentam um risco aumentado de transmisso de HIV, dores, pois esta atribuio compete aos coordenadores de
bem como de hepatites B e C durante o perodo da ja- transplantes e transplantadores (D). Recomendao Forte.
nela imunolgica, tempo entre aquisio da infeco e a PARTE 4: CONTRAINDICAES RGO-ESPECFICAS
deteco sorolgica, e fazem parte das categorias de com-
portamento de risco criadas pela Organ Procurement and
Transplant Network (OPTN). Os critrios para definio 23. Quais condies constituem contraindicaes
de doadores de alto risco esto demonstrados no quadro 4 rgo-especficas para a doao dos rins? Como se
(B).(113) Os rgos desses doadores, apresentam um risco caracterizam os doadores ideais e doadores limtrofes
maior de transmisso de doena que o risco associado com de rins?
rgos de outros doadores. O risco baixo, mas no in- Comentrio: a doao dos rins para transplantes pode
significante. ser contraindicada por (1) risco de transmisso de doen-
Em uma reviso sistemtica sobre doadores classifica- as, (2) funo renal do doador, (3) idade do doador e (4)
dos de alto risco para transmisso de HIV, o risco variou condio histolgica do rgo.
de 0,09 - 12,1 por 10 mil doadores quando realizado pelo 1. A principal contraindicao absoluta o risco de
enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA), e 0,04 - 4,9 transmisso de doenas infecciosas ou neoplsicas com
por 10 mil doadores com base no NAT. Os doadores da prognstico ou evoluo pior que a manuteno em tera-
categoria usurio de drogas injetveis apresentaram o pia renal substitutiva - ver questo 19 (B).(187)
maior risco de transmitir infeco no perodo da janela 2. Condio vascular e funo renal no doador:
imunolgica quando comparados com outras categorias a) Devem ser avaliados os valores de Cr inicial (da
(B).(114) Outra reviso sistemtica tambm concluiu haver internao ou do incio do evento) e final (ltima
risco bastante significativo de transmisso de hepatite C Cr antes da remoo).
no perodo da janela imunolgica em doadores usurios b) Cr inicial de 1,5mg/dL (D)(188) ou 2mg/dL (D)(189)
de drogas injetveis (B).(113) Entretanto, para muitos re- so consideradas como os valores mximos para
ceptores, o risco de uma infeco nesse perodo no se rim adequado para doao (D).(190) Valores acima
aproxima do risco de morte na lista de espera (D).(184) desses caracterizam o rim como critrio expandido
O risco de transmisso pelos rgos desses doadores (RCE) ou excluem sua utilizao.
de alto risco deve ser balanceado com o risco do recep- c) Alguns autores recomendam o clculo da filtrao
tor em morrer na lista de espera, enquanto aguarda um glomerular, utilizando a frmula de Cockroft-
rgo (C).(185) A deciso da utilizao desses rgos deve -Gault, que corrige peso, sexo e idade. No entanto,

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seu uso no doente grave limitado.(191) Em pacien- Recomendao: So caractersticas dos doadores re-
tes com pequena variao da Cr plasmtica em re- nais de critrios expandidos: idade > 70 anos (sem ou-
lao admisso, o clearence de Cr calculado deve tros fatores de risco) ou entre 60 e 70 anos mais, diabetes
ser 50mL/min (D).(94) mellitus ou hipertenso arterial sistmica, ou proteinria >
Por outro lado, h relatos de uso de doadores em 1g/24 horas); Cr > 2mg/dL, taxa de filtrao glomerular
vigncia de insuficincia renal aguda, com bons re- < 50mL/min; bipsia renal evidenciando entre 5 e 20%
sultados (C).(71,91,95,192-194) de esclerose (amostra de ambos os rins com mais de 25
3. Idade do doador: Atualmente no h contraindica- glomrulos) (D). Recomendao Fraca.
o absoluta para idade no transplante renal, porm doa- Recomendao: So caractersticas do doador de rins
dores com mais de 70 anos devem ser considerados como ideal: idade < 60 anos e Cr basal < 1,5 a 2mg/dL (D).
RCE e esto relacionados com risco aumentado de morte Recomendao Fraca.
e perda do enxerto, especialmente quando transplantados
em receptores com menos de 60 anos de idade (B).(95) 24. Quais condies constituem contraindicao
4. Histologia: Se disponvel, esclerose glomerular para a doao do fgado? Como se caracterizam os doa-
maior que 20%, em uma amostra de ambos os rins com dores ideais e doadores limtrofes de fgado?
mais de 25 glomrulos (D),(94) poderia contraindicar a do- Comentrio: A principal contraindicao absoluta o
ao. Possveis indicaes para bipsia intraoperatria do risco de transmisso de doenas infecciosas ou neoplsicas
rim falecido so (D):(190) com prognstico ou evoluo pior que doena heptica
i) Doador com idade acima de 65 anos. existente - ver questo 19 (B).(195) Ateno redobrada deve
ii) Cr acima de 1,5mg/dL. ser destinada s possveis metstases hepticas de corio-
iii) Histria de hipertenso arterial sistmica. carcinomas, pois macroscopicamente so semelhantes a
iv) Presena de diabetes mellitus. hemangiomas hepticos (um tumor benigno muito preva-
v) Urinlise com anormalidades que possam sugerir lente em mulheres jovens). As vezes, metstases cerebrais
doena glomerular. de coriocarcinoma so responsveis por sangramento no
Podem ser considerados doadores limtrofes, ou indi- SNC e morte cerebral, fato que j facilitou que ocorressem
cados apenas como RCE (D).(94,187) transplantes de fgados com metstases hepticas de corio-
a) Idade acima de 70 anos, sem outros fatores de risco. carcinoma descritos na literatura.
b) Entre 60 e 70 anos de idade, histria de diabetes Um fgado cirrtico evidentemente preenche esse cri-
mellitus, hipertenso arterial sistmica, proteinria trio absoluto, mas a fibrose heptica a partir do grau 3
significativa (acima de 1g/24 horas) e sinais de leso j torna o transplante temerrio. Bipsia mostrando ne-
de rgos-alvo pela hipertenso ou diabetes mellitus. crose superior a 20%, como em doadores relacionados
c) Se a taxa de filtrao glomerular inferior a 50mL/ com intoxicao por cocana, determina sua negativa de
min, considerar transplante renal duplo ou exclu- uso (C).(196) Sabe-se tambm que a esteatose macrovesicu-
so do rgo. lar maior que 60%, associada ao tempo de isquemia fria
d) Bipsia renal evidenciando entre 5 e 20% de escle- maior que 12 horas, define risco elevado de inviabilidade
rose, em uma amostra de ambos os rins com mais do enxerto (B).(197) Se esse nvel de esteatose est associa-
de 25 glomrulos. do a idade maior que 65 anos com qualquer outro fator
Recomendao: Contraindicar doao de rins sempre de risco e/ou elevao de gama GT acima de trs vezes o
que a eventual transmisso de doena infecciosa ou neo- normal e/ou tempo de protrombina menor que 40% e/ou
plsica possa resultar em pior prognstico ou evoluo que plaquetas em nmero inferior a 60 mil, tambm contrain-
a doena renal existente (D). Recomendao Forte. dica, independentemente do tempo de isquemia (C).(100)
Recomendao: A priori, Cr plasmtica inicial acima Isoladamente, a idade do doador pouco contribui na deci-
de 2,0mg/dL contraindica o uso dos rins, ou ento devem so de aproveitamento do rgo, mas fgados de doadores
ser avaliados, do ponto de vista macroscpico e por bip- com mais de 90 anos tendem ser descartados. J com o
sia (D). Recomendao Forte. Casos de insuficincia re- diagnstico de infeco, leso ou trauma grave localiza-
nal aguda, caracterizados pela elevao da Cr final, podem do no fgado, a contraindicao definitiva. Elevaes de
ser aceitos para a doao dos rins (C). Recomendao transaminases espelham leso hepatocelular, e nveis su-
Forte. O uso sistemtico da bipsia renal pode auxiliar periores a 300U/L com tendncia de elevao devem ser
na definio da contraindicao absoluta em alguns casos analisados individualmente (D).(100,198,199)
(D). Recomendao Forte.

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Diretrizes para avaliao e validao do potencial doador de rgos em morte enceflica 243

Alguns aspectos clnico-laboratoriais podem ter pouca critrios expandidos para doao de fgado no deve so-
importncia quando avaliados isoladamente, mas a com- brepor s contraindicaes absolutas doao (D). Reco-
binao de variveis pode criar um mosaico difcil de ser mendao Fraca.
avaliado em qualquer estudo clnico. Recomendao: So caractersticas do doador ideal de
Esteatose, tempo internao, idade, isquemia (por uso fgado: at 50 anos de idade, menos de 5 dias de interna-
de vasopressores em doses altas), AST/ALT, gama GT e o na UTI, sem alteraes relevantes de provas e imagens
tempo de isquemia fria devem ser avaliados em conjunto. hepticas at a remoo, e/ou infuso de baixas doses de
Raramente apenas um fator alterado vai ser contraindica- drogas vasopressoras (D). Recomendao Fraca.
o absoluta doao. Trauma heptico muito frequente
em doadores falecidos cuja causa da morte enceflica seja 25. Quais condies constituem contraindicao
TCE. Apenas leses hepticas mais graves so contraindica- para a doao do corao? Como se caracterizam os
o doao, como leses com sangramento ativo, leso de doadores ideais e doadores limtrofes de corao?
pedculos segmentares e grandes avulses no parnquima. Comentrio: O transplante cardaco bem-sucedido
Devemos sempre pesar o risco do enxerto do fgado inicia-se com a seleo apropriada do doador. Entre dife-
no funcionar e o risco de mortalidade em lista de espera. rentes variveis presentes nas etapas do transplante, pode-
O no funcionamento do fgado provoca um retransplan- mos afirmar que o sucesso tem seu ponto de partida, na
te ou bito do receptor. Apesar do mundo caminhar cada troca de informaes a partir do primeiro contato telefni-
vez mais para ser mais elstico no aceite de enxertos no co, quando deve ser estabelecida uma estreita colaborao
ideais, observa-se uma diminuio na incidncia de no entre a coordenao responsvel pela captao de rgos e
funcionamento primrio. Somando-se a isso, a mortalida- o cirurgio cardaco responsvel pelo transplante. Os dois
de em lista de espera continua aumentando, e considera-se conceitos centrais e unificadores na seleo de um corao
que seja pelo menos oito vezes maior que o no funciona- so: (1) a qualidade do corao do doador e (2) a adequa-
mento primrio do fgado. Certamente um enxerto que o do corao do doador para necessidades individuais
funciona mal no perodo ps-operatrio imediato provoca do receptor (D).(200) A utilizao de um doador limtrofe
aumento do tempo de permanncia na UTI e total, au- s justificada em situaes em que o risco de morte do
mentando em muito o custo de um transplante de fgado. paciente devido doena cardaca maior do que a ofe-
Recomendao: Contraindicar doao de fgado sem- recida pelo doador (D).(101) Porm observa-se um cenrio
pre que a eventual transmisso de doena infecciosa ou neo- de necessidades crescentes quanto utilizao de doadores
plsica possa resultar em pior prognstico ou evoluo que a limtrofes, provavelmente em razo da mudana no atual
doena heptica existente (B). Recomendao Forte. perfil dos pacientes em lista de espera. Receptores em uso
Recomendao: So contraindicaes rgo- de dispositivo de assistncia uni ou biventricular como
especficas para utilizao do fgado para transplante: cir- ponte para o transplante esto cada vez mais presentes
rose, infeco, leses ou trauma tanto parenquimatosos mundialmente, e h tambm a presena maior de recep-
como pediculares. Valores de transaminases por si s no tores com hipertenso pulmonar e disfuno renal em re-
contraindicam a doao. Valores maiores que 300U/L e lao ao passado. O tempo de espera e o estado crtico
com tendncia de elevao devem ser avaliados pela equi- de muitos receptores em lista so alguns dos elementos
pe transplantadora (D). Recomendao Forte. responsveis por considervel presso na equipe mdica
Recomendao: A idade isoladamente no caracteriza para o uso de doadores limtrofes. Diante desses fatores,
contraindicao para doao do fgado (D). Recomenda- torna-se importante uma anlise crtica e individualizada,
o Forte. pela equipe, das caractersticas de um doador ideal, doador
Recomendao: A bipsia de fgado do potencial do- limtrofe e as contraindicaes para doao. Essa anlise
ador pode nortear a deciso de utilizao desse rgo em deve conduzir a equipe melhor opo entre aceitar ou
associao com variveis como tempo de isquemia fria, negar o rgo ofertado, objetivando a melhor expectativa
idade e valores laboratoriais (D). Recomendao Forte. de sobrevida, seja para o receptor transplantado com um
Recomendao: So caractersticas dos doadores he- enxerto de doador limtrofe, ou para o caso de continuar
pticos de critrios expandidos: idade > 60 anos, tempo em lista de espera aguardando um doador ideal.
de isquemia fria > 12 horas, presena de esteatose > 30% A principal contraindicao absoluta o risco de
e tempo de internao na UTI > 5 dias. O conceito de transmisso de doenas infecciosas ou neoplsicas com

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prognstico ou evoluo pior que doena cardaca existen- A presena de bacteremia no contraindica o trans-
te - ver questo 19. plante, mas pacientes em choque sptico no so aceitos
Apesar da maior mortalidade nos pacientes que recebe- (D).(132,206,207) Recente publicao avaliando 26.813 trans-
ram coraes provenientes de doadores acima de 64 anos, plantes de corao nos Estados Unidos, 995 dos quais
a idade no representa contraindicao absoluta para doa- receberam coraes de doadores com cultura de sangue
o do corao (D).(101) positiva, mostrou no ter influncia na sobrevivncia dos
O aumento de enzimas cardacas extremamente co- transplantados, apesar do fato de esses receptores apre-
mum em potenciais doadores. No entanto, nveis sricos sentarem maior morbidade no momento do transplan-
de troponina no devem ser usados isoladamente como te (D).(208) contraindicao a utilizao de coraes de
dado para contraindicar o transplante (D).(201) potenciais doadores infectados pelo Trypanosoma cru-
A hipertrofia ventricular, isoladamente, no representa zi (C),(206,209) assim como com hepatite B ou C crnica
risco de mortalidade maior aps o transplante (B),(202) mas (D).(206) So infeces que configuram contraindicao
deve ser considerada quando associada a outros fatores de absoluta doao: HIV, HTLV-1, infeco viral sistmica
risco, como idade do doador acima de 55 anos e tempo de (exemplos: rubola, raiva, adenovrus, enterovrus e parvo-
isquemia superior a 4 horas (C).(202) vrus) e meningoencefalite viral (D).(206) No h definio
Parmetros considerados desfavorveis para a realiza- na literatura da doao de pacientes com infeco recente
o do transplante cardaco so: acidente vascular cerebral por dengue ou influenza. CMV e doadores com sfilis no
(AVC) hemorrgico como causa do bito do doador; ida- contraindicam o transplante cardaco (D).(206)
de > 50 anos; tempo de isquemia prolongado (acima de O uso de vasopressores (dopamina, noradrenalina e
240 min) (D);(101) uso de vasopressores em dose > 15mcg/ vasopressina) muito comum no potencial doador e no
kg/minuto; relao de peso doador/receptor < 0,8. contraindica, per se, a doao do corao para transplante.
consenso na literatura a relao entre idade avanada Somente pacientes considerados com choque refratrio
dos doadores e a maior mortalidade ps-transplante. reposio volmica, altas doses de vasopressores, reposi-
Encontramos variaes em relao ao limite de idade nas o hormonal e ainda persistindo com hipotenso arterial
publicaes. O artigo de reviso publicado por Kilic et al. grave, principalmente com disfuno de mltiplos r-
aponta como doador tradicionalmente aceito aquele com gos, representam contraindicao ao transplante cardaco
idade inferior a 55 anos (D).(200) Fiorelli et al. concluram, (D).(132,206,207) Alm disso, problemas estruturais e altera-
aps coleta e anlise de dados de instituies transplan- es irreversveis de contratilidade devem ser considerados
tadoras no Estado de So Paulo, que a idade do doador contraindicao (C).(201-203,208-215)
superior a 40 anos representa importante fator de risco Recomendao: Contraindicar doao de corao
para a sobrevivncia aps transplante cardaco, contudo, sempre que a eventual transmisso de doena infecciosa
o estudo merece consideraes especiais em relao po- ou neoplsica possa resultar em pior prognstico que o
pulao de doadores analisadas (C).(203) No entanto, um previsto para a doena cardaca existente (B). Recomen-
estudo de um nico centro em Portugal (C)(204) mostrou dao Forte.
incidncia semelhante de rejeio aguda e mortalidade em Recomendao: contraindicao rgo-especfica
5 anos nos receptores que receberam o corao de doado- para doao de corao: infeco por T. cruzi, malforma-
res de 50 anos ou mais (mdia 52 anos) em comparao o cardaca grave, hipertrofia ventricular esquerda maior
queles que receberam o corao de doadores com idade que 13mm, doena coronariana com mais de um vaso
inferior a 40 anos (mdia 28 anos). Uma diferena estats- comprometido, arritmias malignas e persistncia de ins-
tica importante entre os grupos de doadores foi o tempo tabilidade cardiovascular a despeito da maximizao da
de isquemia significativamente menor no grupo de doado- terapia hemodinmica (D). Recomendao Forte.
res mais velhos. Na verdade, em 58% do grupo de doado- Recomendao: A terapia vasopressora e beta-agonista
res mais velhos, o tempo de isquemia total foi abaixo de 60 em altas doses pode comprometer o sucesso do transplan-
minutos. Estudo multicntrico da Espanha chegou a uma te cardaco, mas no o contraindica (D). Recomendao
concluso semelhante, sem diferena nas rejeies agudas Fraca.
e na mortalidade global entre os receptores de corao vin- Recomendao: A elevao dos biomarcadores no
do de doadores acima e abaixo de 50 anos aps ajuste para contraindica o transplante cardaco de modo absoluto,
fatores de possvel confuso, como idade do receptor e o devendo-se relacion-la com disfuno miocrdica persis-
regime de imunossupresso (C).(205) tente (D). Recomendao Forte.

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Diretrizes para avaliao e validao do potencial doador de rgos em morte enceflica 245

Recomendao: So caractersticas dos doadores de ausncia de histria de cirurgia cardiopulmonar, ausncia


corao com critrios expandidos: AVC hemorrgico de germes bacterioscopia, fibrobroncoscopia demons-
como causa do bito do doador, idade > 50 anos, tempo trando rvore brnquica normal, sem sinais de broncoas-
de isquemia fria > 240 minutos, uso de vasopressores em pirao ou infeco, ventilao mecnica < 3 dias, ausn-
dose elevada e relao de peso doador/receptor < 0,8 (D). cia de histria de neoplasia ativa ou recente (excluindo-se
Recomendao Fraca. carcinoma escamoso ou basocelular de pele, cncer de colo
Recomendao: So caractersticas dos doadores de tero localizado, neoplasia cerebral primria com baixo
ideais de corao: frao de ejeo do ventrculo esquerdo potencial metasttico e na ausncia de procedimentos in-
> 50%; ausncia de alteraes estruturais e da contratilida- vasivos no crebro e crnio), ausncia de infeco por HIV,
de, ndice cardaco > 2,5L/min/m2 e presso de ocluso da HBV ou HCV e de sepse no controlada (B).(102,113,216)
artria pulmonar (POAP) 15mmHg. Mesmo que os va- A principal contraindicao absoluta o risco de
lores no sejam alcanados, a doao de corao no deve transmisso de doenas infecciosas ou neoplsicas com
ser descartada (D). Recomendao Fraca. prognstico ou evoluo pior que a doena pulmonar exis-
tente - ver questo 19 (D).(76,107,108,114-118,175,220-224)
26. Quais condies constituem contraindicao Alm destas, anormalidades pulmonares bilaterais na
para a doao do pulmo? Como se caracterizam radiografia de trax (C)(219,220) contraindicam o transplante
doadores ideais e limtrofes de pulmo? de pulmo. Alguns relatos de casos tambm demonstra-
Comentrio: Os critrios atualmente aceitos para va- ram que a utilizao de enxertos de doadores com pulmo
lidao do doador de pulmo so baseados em impresso asmtico pode estar associada a pobres resultados funcio-
clnica, ao invs de evidncias consolidadas. Mesmo nos nais de curto e longo prazo (D).(219)
casos em que a radiografia de trax sugere leso pulmonar O desenvolvimento de sistemas de perfuso ex vivo para
bilateral ou o doador tem alguma infeco, a deciso final recondicionamento de pulmes lesados antes da implan-
sobre a doao deve ser compartilhada com a equipe trans- tao acrescenta uma nova ferramenta para a utilizao
plantadora. A deciso final da utilizao do pulmo para de doadores marginais ou inicialmente considerados no
transplante deve ser realizada caso a caso com base nas ca- adequados ao transplante (A).(225,226) Embora atualmente
ractersticas dos doadores e receptores (D).(102,112,113,216-219) disponveis em apenas um pequeno nmero de centros,
Nos ltimos 20 anos, a experincia tem demonstrado que a perfuso pulmonar ex vivo tem demonstrado melhorar
muitos pulmes que no foram utilizados para transplan- significativamente a oxigenao e permite o transplante
te seguindo os critrios ideais para a doao poderiam ter bem-sucedido de pulmes inicialmente considerados ina-
sido utilizados sem prejuzo aos receptores. H uma n- dequados (A).(225,227,228)
tida necessidade de ampliao dos critrios tradicionais Recomendao: Contraindicar doao de pulmo
dos doadores, com o objetivo de diminuir a escassez de sempre que a eventual transmisso de doena infecciosa
pulmes de doadores. No entanto, estudos de seguimento ou neoplsica possa resultar em em pior prognstico que o
e acompanhamento so necessrios para validar a eficcia previsto para a doena pulmonar existente (B). Recomen-
e segurana dos critrios expandidos de aceitao. Neste dao Forte.
contexto, os parmetros de doao pulmonar foram am- Recomendao: So contraindicaes rgo-especficas
pliados nos ltimos anos. de doao de pulmo: anormalidades pulmonares bilaterais
Os critrios expandidos para doadores de pulmo na radiografia de trax e doador com histria de asma br-
atualmente aceitos so: idade > 55 anos, radiograma do nquica (C). Recomendao Forte.
trax com alteraes localizadas ou unilaterais, tabagismo Recomendao: Os doadores de pulmo de critrios
< 40 maos/ano, PaO2/FiO2 > 250 (com presso positiva expandidos so: idade > 55 anos, radiograma do trax
expiratria final - PEEP = 5cmH2O), ausncia de trauma com alteraes localizadas ou unilaterais, tabagismo < 40
torcico extenso, sangue compatvel, ventilao mecnica maos/ano, PaO2/FiO2 > 250 (com PEEP = 5cmH2O),
< 5 dias e presena de secreo de vias areas superiores ausncia de trauma torcico extenso, sangue compatvel,
(B).(216,217) mas no idntico, ventilao mecnica < 5 dias e presena
O doador ideal caracteriza-se por: idade < 55 anos, de secreo de vias areas superiores (B). Recomendao
compatibilidade sangunea, radiograma do trax normal, Fraca.
tabagismo < 20 maos/ano, PaO2/FiO2 > 300 (com PEEP Recomendao: O doador de pulmo ideal caracte-
= 5cmH2O), ausncia de trauma torcico significativo, riza-se por: idade < 55 anos, compatibilidade sangunea,
radiografia do trax normal, tabagismo < 20 maos/ano,

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PaO2/FIO2 > 300 (com PEEP = 5cmH2O), ausncia de morte enceflica, relacionadas a aumento da sobrevida a
trauma torcico significativo, ausncia de histria de cirur- longo prazo (> 1 ano) do enxerto pancretico (B).(231)
gia cardiopulmonar, ausncia de germes bacterioscopia, Devido ao elevado ndice de perda do enxerto pancre-
fibrobroncoscopia demonstrando rvore brnquica nor- tico com menos de 1 ano, a aceitao de um rgo doado
mal, sem sinais de broncoaspirao ou infeco, e ventila- depende da interpretao pessoal do cirurgio responsvel
o mecnica < 3 dias (B). Recomendao Fraca. pelo transplante, implicando em altos porcentuais de re-
cusa, que podem no ser baseados em critrios formais.
27. Quais condies contraindicam a doao do Com a tentativa de sistematizar a aceitao ou a recusa
pncreas? Como se caracterizam doadores ideais e de pncreas doados, alguns ndices foram estabelecidos
doadores limtrofes de pncreas? para auxiliar nessa escolha. Um deles o Preprocurement-
Comentrio: Em razo do transplante de pncreas no -Pancreas-Suitability-Score (P-PASS), desenvolvido pelo
ser considerado fundamental para salvar a vida do recep- Eurotransplant Pancreas Advisory Committee. Esse escore
tor, a avaliao clnica e laboratorial adequadas do poten- baseia-se em dados do doador avaliados no momento da
cial doador so essenciais tanto para a obteno de um notificao, resultando em um espectro de pontuao que
enxerto de qualidade, como para evitar a transmisso de varia de 9 a 28. Valores acima de 17 demonstraram trs
enfermidades infecciosas ou neoplsicas ao receptor. vezes mais recusa de rgo (B).(232) Os parmetros inclu-
Devido escassez da doao de rgos, os critrios de dos so idade, IMC, tempo de internao em UTI, parada
aceitao tm sido cada vez mais ampliados, sendo aceitos cardaca, sdio, amilase, lpase e dose de catecolaminas.
doadores considerados limtrofes. Atualmente, so pou- Apesar de ter sido desenvolvido para avaliar a chance de
cas as contraindicaes absolutas para doao de rgos. A aceitao do rgo alguns centros testaram se poderia
principal contraindicao absoluta o risco de transmis- tambm predizer a sobrevida do enxerto em rgos trans-
so de doenas infecciosas ou neoplsicas com prognstico plantados, e os resultados foram conflitantes. Uma ava-
ou evoluo pior que doena existente - ver questo 19. liao retrospectiva do Eurotransplant mostrou sobrevida
Alm disso, h outras situaes que contraindicam a doa- do enxerto pancretico em pacientes submetidos a trans-
o, que esto relacionadas avaliao geral pela equipe de plante pncreas-rim significativamente maior que 1 ano
captao de rgos ou a critrio do cirurgio, no momento para rgos de doadores com P-PASS < 17 (B).(233) Porm,
da retirada do rgo (D).(69,229) No caso especfico da doa- dados de centros nicos no demonstraram diferena na
o de pncreas, descam-se: diabetes mellitus confirmada, presena de leso de isquemia/reperfuso e nem na sobre-
pancreatite (aguda/crnica), esteatose ou edema pancre- vida do enxerto > 1 ano com a utilizao desse mesmo
ticos importantes e cirurgia pancretica prvia. ndice (B).(234-236)
Apesar de poucos critrios de contraindicao absolu- Outro ndice foi desenvolvido a partir da anlise re-
ta para doao de pncreas, at 43% dos pncreas ofere- trospectiva de dados do Scientific Registry of Transplant Re-
cidos para transplante so recusados, e 23% descartados cipients. Trata-se do Pancreas-Donor-Risk-Index (P-DRI),
aps avaliao macroscpica, evidenciando alto grau de com uma avaliao da qualidade do rgo para predizer a
subjetividade nessas contraindicaes (B).(230) As variveis sobrevida do enxerto > 1 ano (B).(237) Fatores como sexo,
demogrficas relacionadas a um doador prximo do ideal idade, altura, raa, IMC, causa da morte enceflica, Cr,
para pncreas podem ser definidas como (B):(101) doao tempo de preservao e doao aps morte cardaca so
aps morte enceflica; idade entre 10 e 40 anos; ndice de avaliados. Um doador ideal teria P-DRI = 1. Idade maior
massa corporal (IMC) < 27,5kg/m2; e morte enceflica de que 45 anos, IMC > 30kg/m2, doao aps morte card-
causa no cerebrovascular. aca aumentam o P-DRI respectivamente para 1,56, 1,17
Ressalva-se que a portaria do Ministrio da Sade e 1,39, resultando em maior taxa de perda do enxerto
2.600, de outubro de 2009, estabelece 50 anos como limi- pancretico em menos de 1 ano. Porm, alguns dados de
te superior de idade para doao de pncreas e at 30kg/m2 centros nicos demostraram dados conflitantes relaciona-
como limite de IMC (B).(76) dos aos critrios utilizados por esse ndice, com resulta-
Recentemente, o International Pancreas Transplant dos similares em pacientes com IMC > 30kg/m2 (B),(238)
Registry (IPTR) publicou dados que confirmaram a im- assim como com doadores com mais de 45 anos de ida-
portncia de variveis demogrficas do doador, principal- de (B).(239,240) Portanto, h ainda muito a se definir sobre
mente os mais jovens e com causa no cerebrovascular da critrios de indicao e contraindicao para doao de

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Diretrizes para avaliao e validao do potencial doador de rgos em morte enceflica 247

pncreas e, para isso, um grande trial, o EXPAND study constituem fatores de risco para possveis problemas aps
(Extended Pancreas Donor Program) est em andamento o transplante (C).(241-247)
para avaliar critrios extendidos para doao e aceitao de Os critrios para seleo de doadores de intestino so:
pncreas, e sua comparao na morbimortalidade, quando idade entre 10 e 50 anos (para receptores adultos); peso
comparados aos critrios atualmente utilizados (A).(241) entre 5 e 90Kg (para receptores crianas e adultos); e au-
Recomendao: Contraindicar doao de pncreas sncia de histria de alcoolismo crnico.
sempre que a eventual transmisso de doena infecciosa Recomendao: Contraindicar doao de intestino
ou neoplsica possa resultar em pior prognstico ou evo- sempre que a eventual transmisso de doena infecciosa ou
luo que a doena pancretica existente (B). Recomen- neoplsica possa resultar em pior prognstico ou evoluo
dao Forte. que a doena intestinal existente (B). Recomendao Forte.
Recomendao: So contraindicaes rgo-especficas Recomendao: Contraindicar a doao quando hou-
de doao de pncreas: diabetes mellitus confirmada, evidn- ver evidncias macroscpicas de isquemia intestinal, do-
cias macroscpicas de pancreatite aguda ou crnica, esteato- ador com histria de alcoolismo crnico, idade fora dos
se ou edema pancretico importantes e cirurgia pancretica limites de 10 a 50 anos (para receptores adultos) e peso
prvia (D). Recomendao Forte. fora dos limites de 5 a 90kg (C). Recomendao Forte.
Recomendao: O doador de pncreas ideal esta-
ria na faixa etria de 10 - 40 anos, IMC < 27,5kg/m2 e 29. Quais condies constituem contraindicao
com morte enceflica de causa no cerebrovascular (B). absoluta para a doao de tecidos?
Recomendao Fraca. Comentrio: A doao de tecidos se baseia na identi-
Recomendao: No h definio sobre as caracters- ficao de potenciais doadores de crneas, tecidos muscu-
ticas do doador de pncreas de critrios expandidos (D). loesquelticos (osso, tendo, meniscos e tecido osteocon-
Recomendao Forte. dral), vlvulas cardacas e vasos, alm de pele. A cada ano,
28. Quais condies constituem contraindicao mais de 2 milhes de tecidos so implantados mundial-
para a doao do intestino? mente (C).(247) Tal processo de reconhecimento dos doa-
dores complexo, tendo em vista que cada tecido possui
Comentrio: Os critrios de seleo dos doadores so contraindicaes especficas, o que torna a abordagem do
semelhantes aos considerados para os doadores do pncre- tema extremamente extensa. Tal fato se explica pela pecu-
as, com ateno especial s alteraes hemodinmicas e a liaridade que envolve este tipo de doao, pois, diferente
sorologia para CMV (C).(242-245) da doao de rgos, os tecidos usualmente so utiliza-
De modo geral, para os doadores de intestino, respei- dos em transplantes para a reabilitao de pacientes. Para
tam-se as contraindicaes absolutas gerais de qualquer tanto, a avaliao e excluso de potenciais doadores inclui
rgo, que implicam em risco de transmisso de doenas uma lista bastante abrangente de contraindicaes e um
infecciosas ou neoplsicas com prognstico ou evoluo padro bastante rigoroso de seleo, normalmente maiores
pior que doena intestinal existente - ver questo 19. do que as contraindicaes para doao de rgos (C).(248)
Algumas particularidades referem-se ao limite de idade, Para fins didticos, foram aqui listadas e discutidas as
idealmente ate 50 anos, estabilidade hemodinmica e ma- evidncias relacionadas apenas s contraindicaes abso-
nuteno de valores adequados de glicemia durante o pe- lutas mais comuns aos tecidos acima descritos, situaes
rodo de manuteno do doador. Apesar de haver alguma nas quais os possveis doadores precisam ser excludos, sem
evidncia sobre efeitos deletrios da hiperglicemia e da hi- reservas, do pool de tecidos doados.
peramilasemia do doador sobre a funo dos enxertos, estas Os critrios para excluso absoluta de potenciais do-
alteraes bioqumicas isoladamente no representam cri- adores de tecidos podem ser didaticamente divididos em
trios de excluso para o aproveitamento do rgo (C).(242) critrios associados a fatores de risco do doador, incluin-
Doadores que recebem doses altas de droga vasoativas do informaes coletadas em pronturio, com familiares
devem ser descartados. Um dos critrios mais importantes e exame fsico do doador cadver, e critrios laboratoriais,
de avaliao e a anlise macroscpica do rgo durante a com destaque para mtodos sorolgicos.
retirada. Aspectos como lquido turvo e fibrina na cavida- Os fatores de risco selecionados a seguir so critrios
de peritoneal, edema das alas intestinais, hematomas, in- considerados absolutos para a excluso de doadores, pelo
filtrao gordurosa do mesentrio e sinais de m perfuso, risco aumentado de transmisso de doenas, a saber:

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1. Fatores associados a comportamento considerado de publicado no mesmo ano, tambm corroborou


risco, nos 12 meses antecedentes a doao (item aplicvel essa realidade (C).(256)
a todos os tecidos): 2. Fatores associados a patologias diagnosticadas ou
a. Por uso de drogas ilcitas injetveis, pelo risco suspeitadas antes da doao, a saber:
aumentado de HIV, hepatite B e C, por meio da a. Presena sabida de neoplasia maligna com poten-
suposta prtica de compartilhamento de agulhas cial metasttico, HIV, DST, hepatite B ou C ou
contaminadas (C).(249) Sabe-se, por levantamento tuberculose ativa ou doena fngica local ou sis-
epidemiolgico desde a dcada de 1990, do risco tmica, pelo risco j estabelecido de contaminao
de transmisso viral entre doadores de sangue usu- do receptor (C). Tambm so contraindicaes os
rios de drogas (C),(250) e as evidncias extrapoladas casos em que h infeco bacteriana local. A infec-
para o mbito da doao de tecidos, por motivos o bacteriana sistmica contraindica a doao de
de segurana, na ausncia de fortes evidncias tecidos nos casos em que no foi possvel controlar
cientficas focadas no assunto. clinicamente o quadro sptico (ex.: manuteno
b. Pela prtica de relaes sexuais em troca de dinhei- da febre ou piora da febre da curva trmica, leu-
ro, com mltiplos parceiros ou pela exposio a cometria crescente, dependncia de doses elevadas
relaes com parceiros sabidamente infectados, crescentes de vasopressores) at o momento da
considerando-se a ocorrncia do risco maior de doao (B).(249, 257-259) Chandrasekar et al., ao ana-
atividades sexuais mltiplas desprotegidas. Estu- lisarem os registros de 1.000 doadores de tecidos,
dos epidemiolgicos abordando clnicas de do- em 6% dos casos observou a excluso dos mesmos,
enas sexualmente transmissveis (DST), em no sendo que 53% dos casos excludos estavam rela-
usurios de drogas injetveis, como descrito por cionado infeco local significativa ou sistmica
Thomas et al. (C),(251) demonstravam, h quase 20 (C).(260) Em estudo de Erbs et al. (C),(261) os doa-
anos, a alta prevalncia de HIV e vrus B e C em dores spticos foram critrio de excluso em 29%
pessoas com prticas sexuais de risco. Outros estu- dos casos avaliados para doao de crnea. Nesses
dos da mesma poca, envolvendo especificamente casos, consenso entre especialistas que os riscos
profissionais do sexo (C),(251-253) (D)(254) tambm de transplantar tecidos de doentes spticos no
demonstraram alta incidncia de contaminao compensam os benefcios, principalmente diante
viral entre essas pessoas. das hipteses atuais de que pacientes spticos so
c. Pela prtica de relaes homossexuais entre ho- funcionalmente imunossuprimidos (B),(262) po-
mens, visto apresentarem relatos de maior inci- dendo aumentar o risco de infeces graves nos
dncia em relacionamentos com mltiplos par- tecidos em questo.
ceiros e sem uso de preservativos. Em 1998, em Recomendao: Contraindicar doao de tecidos para
uma coorte de homens homossexuais HIV nega- transplantes sempre que a eventual transmisso de doena
tivos, Tabet et al. j descreviam aumento da in- infecciosa ou neoplsica possa resultar em pior prognstico
cidncia de DST nessa populao (C).(255) Ou- ou evoluo que a doena existente (B). Recomendao
tro estudo epidemiolgico, feito por Katz et al., Forte.

ABSTRACT the causes of this disproportion are errors in the identification


of potential organ donors and in the determination of
Organ transplantation is the only alternative for many contraindications by the attending staff. Therefore, the aim of
patients with terminal diseases. The increasing disproportion the present document is to provide guidelines for intensive care
between the high demand for organ transplants and the low multi-professional staffs for the recognition, assessment and
rate of transplants actually performed is worrisome. Some of acceptance of potential organ donors.

Rev Bras Ter Intensiva. 2016;28(3):220-255


Diretrizes para avaliao e validao do potencial doador de rgos em morte enceflica 249

REFERNCIAS 20. Machado C. Diagnosis of brain death. Neurol Int. 2010;2(1):e2.


21. Practice parameters for determining brain death in adults (summary
1. Guidelines for the diagnosis of brain death. Canadian Neurocritical Care statement). The Quality Standards Subcommittee of the American
Group. Can J Neurol Sci. 1999;26(1):64-6. Academy of Neurology. Neurology. 1995;45(5):1012-4.
2. Wijdicks EF. The diagnosis of brain death. N Engl J Med. 2001;344(16): 22. Shemie SD, Doig C, Dickens B, Byrne P, Wheelock B, Rocker G, Baker A,
1215-21. Seland TP, Guest C, Cass D, Jefferson R, Young K, Teitelbaum J; Pediatric
3. Wijdicks EF, Varelas PN, Gronseth GS, Greer DM; American Academy of Reference Group; Neonatal Reference Group. Severe brain injury to
Neurology. Evidence-based guideline update: determining brain death in neurological determination of death: Canadian forum recommendations.
adults: report of the Quality Standards Subcommittee of the American CMAJ. 2006;174(6):S1-13.
Academy of Neurology. Neurology. 2010;74(23):1911-8. 23. Teitelbau J, Shemie SD. Neurologic determination of death. Neurol Clin.
4. Intensive Care Society of Ireland. Diagnosis of Brain Death e Medical 2011;29(4):787-99. Review.
Management of the Organ Donor. Guidelines for Adult Patients 24. Wijdicks EF, Rabinstein AA, Manno EM, Atkinson JD. Pronouncing brain
2010. Available in https://www.anaesthesia.ie/archive/ICSI/ICSI%20 death: Contemporary practice and safety of the apnea test. Neurology.
Guidelines%20MAY10.pdf 2008;71(16):1240-4.
5. Smith M. Brain death: time for an international consensus. Br J Anaesth. 25. Mascia L, Pasero D, Slutsky AS, Arguis MJ, Berardino M, Grasso S, et
2012;108 Suppl 1:i6-9. al. Effect of a lung protective strategy for organ donors on eligibility and
6. Gardiner D, Shemie S, Manara A, Opdam H. International perspective on availability of lungs for transplantation: a randomized controlled trial.
the diagnosis of death. Br J Anaesth. 2012;108 Suppl 1:i14-28. Review. JAMA. 2010;304(23):2620-7.
7. Associao Brasileira de Transplante de rgos. Registro Brasileiro de 26. Lvesque S, Lessard MR, Nicole PC, Langevin S, LeBlanc F, Lauzier F, et
Transplantes. 2012;18(4):22-5. al. Efficacy of a T-piece system and a continuous positive airway pressure
8. Marconi L, Moreira P, Parada B, Bastos C, Roseiro A, Mota A. Donor system for apnea testing in the diagnosis of brain death. Crit Care Med.
cause of brain death in renal transplantation: a predictive factor for graft 2006;34(8):2213-6.
function? Transplant Proc. 2011;43(1):74-6. 27. Busl KM, Greer DM. Pitfalls in the diagnosis of brain death. Neurocrit Care.
9. de Groot YJ, Jansen NE, Bakker J, Kuiper MA, Aerdts S, Maas AI, et al. 2009;11(2):276-87.
Imminent brain death: point of departure for potential heart-beating organ 28. Gonzlez-Gmez JM, Morales Martnez A, Camacho Alonso JM, Milano
donor recognition. Intensive Care Med. 2010;36(9):1488-94. Manso G. [Apnea test in brain death. Is it safe to perform with CPAP using
10. Domnguez-Gil B, Delmonico FL, Shaheen FA, Matesanz R, O'Connor conventional respirators?]. Med Intensiva. 2016;40(1):60-1. Spanish.
K, Minina M, et al. The critical pathway for deceased donation: 29. Brasil. Presidncia da Repblica. Casa Civil. Subchefia para Assuntos
reportable uniformity in the approach to deceased donation. Transpl Int. Jurdicos. Decreto N 2.268 de 30 de junho de 1997, Art. 16, pargrafo
2011;24(4):373-8. 1 e pargrafo 3. Regulamenta a Lei n 9.434, de 4 de fevereiro de 1997,
11. The Madrid resolution on organ donation and transplantation: national que dispe sobre a remoo de rgos, tecidos e partes do corpo humano
responsibility in meeting the needs of patients, guided by the WHO para fim de transplante e tratamento, e d outras providncias.
principles. Transplantation. 2011;91 Suppl 11:S29-31. 30. Wijdicks EF. Brain death worldwide: accepted fact but no global consensus
12. Domnguez-Gil B, Murphy P, Procaccio F. Ten changes that could in diagnostic criteria. Neurology. 2002;58(1):20-5.
improve organ donation in the intensive care unit. Intensive Care Med. 31. Wang MY, Wallace P, Gruen JP. Brain death documentation: analysis and
2016;42(2):264-7. issues. Neurosurgery. 2002;51(3):731-5; discussion 735-6.
13. Associao Brasileira de Transplantes de rgos. Registro Brasileiro de 32. Saposnik G, Maurio J, Bueri J. Movements in brain death. Eur J Neurol.
Transplantes. 2014;20(4). 2001;8(3):209-13. Review.
14. ACCORD Consortium. Variations in end-of-life care pathways for patients 33. Han SG, Kim GM, Lee KH, Chung CS, Jung KY. Reflex movements in
with devasting brain injury in Europe. (interim report). Available in http:// patients with brain death: a prospective study in a tertiary medical center.
www.odt.nhs.uk/pdf/advisory_group_papers/NODC/accord_study.pdf J Korean Med Sci. 2006;21(3):588-90.
Acessado em setembro de 2015. 34. Elkins LJ. Inhalational anesthesia for organ procurement: potential
15. Kutsogiannis DJ, Asthana S, Townsend DR, Singh G, Karvellas CJ. The indications for administering inhalational anesthesia in the brain-dead
incidence of potential missed organ donors in intensive care units organ donor. AANA J. 2010;78(4):292-9.
and emergency rooms: a retrospective cohort. Intensive Care Med. 35. de Tourtchaninoff M, Hantson P, Mahieu P, Gurit JM. Brain death diagnosis
2013;39(8):1452-9. in misleading conditions. QJM. 1999;92(7):407-14. Review.
16. Margarida A, Brezovsky P, Czerwinski J, Collett D, De Guerra A, et al. 36. Gilbert M, Busund R, Skagseth A, Nilsen PA, Solbo JP. Resuscitation from
(2009). Guide of recommendations for Quality Assurance Programmes accidental hypothermia of 13.7 degrees C with circulatory arrest. Lancet.
in the Deceased Donation Process. Available in http://www.ont.es/ 2000;355(9201):375-6.
publicaciones/Documents/DOPKI%20GUIA.pdf. Acessado 14 abril de 37. Walker AE, Molinari GF. Criteria of cerebral death. Trans Am Neurol Assoc.
2015. 1975;100:29-35.
17. Espaa. Ministerio de Sanidad, Poltica Social e Igualdad. Organizacin 38. Machado C. Brain death: a reappraisal. New York: Springer; 2007. p. 1-223.
Nacional de Trasplantes. Gua de buenas prcticas en el proceso de la 39. Patterson JR, Grabois M. Locked-in syndrome: a review of 139 cases.
donacin de rganos. Espaa: Organizacin Nacional de Trasplantes; 2011. Stroke. 1986;17(4):758-64.
[citado 2012 Dez 20]. Disponible en: http://www.ont.es/publicaciones/ 40. Pallis C, Harley DH. ABC of brainstem death. 2nd ed. London: BMJ
Documents/GUIA_BUENAS_PRACTICAS_DONACION_ORGANOS.pdf Publishing Group; 1996.
18. Brasil. Presidncia da Repblica. Casa Civil. Subchefia para Assuntos 41. Wijdicks EF, Rabinstein AA. Critical care neurology: Five new things. Neurol
Jurdicos. Lei N 9.434 de 4 de fevereiro de 1997. Dispe sobre a remoo Clin Pract. 2011;1(1):34-40.
de rgos, tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante e 42. Hirata K, Matsumoto Y, Kurokawa A, Onda M, Shimizu M, Fukuoka M, et
tratamento e d outras providncias. Disponvel em http://www.planalto. al. Possibility of influence of midazolam sedation on the diagnosis of brain
gov.br/ccivil_03/LEIS/L9434.htm death: concentrations of active metabolites after cessation of midazolam.
19. Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resoluo CFM no 1.480, de 8 Yakugaku Zasshi. 2003;123(9):811-5.
de agosto de 1997 [Internet]. Dispe sobre a caracterizao de morte 43. Smith M. Physiologic changes during brain stem death--lessons for
enceflica. Braslia: CFM; 1997. Disponvel em http://www.portalmedico. management of the organ donor. J Heart Lung Transplant. 2004;23(9
org.br/resolucoes/CFM/1997/1480_1997.htm. Suppl):S217-22.

Rev Bras Ter Intensiva. 2016;28(3):220-255


250 Westphal GA, Garcia VD, Souza RL, Franke CA, Vieira KD, Birckholz VR, et al.

44. Spinello IM. Brain death determination. J Intensive Care Med [Internet]. 65. Brasil. Ministrio da Sade. Conselho Federal de Medicina, Centro
2015;30(6):326-37. Brasileiro de Classificao de Doenas. A declarao de bito: documento
45. Young GB, Shemie SD, Doig CJ, Teitelbaum J. Brief review: the role of necessrio e importante. 3a ed. Braslia: Ministrio da Sade; 2009.
ancillary tests in the neurological determination of death. Can J Anaesth. 66. Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resoluo CFM N 1.826, de 24 de
2006;53(6):620-7. outubro de 2007. Dispe sobre a legalidade e o carter tico da suspenso
46. Heran MK, Heran NS, Shemie SD. A review of ancillary tests in evaluating dos procedimentos de suportes teraputicos quando da determinao de
brain death. Can J Neurol Sci. 2008;35(4):409-19. morte enceflica de indivduo no doador. Dirio Oficial da Unio, 06 dez
47. Hwang DY, Gilmore EJ, Greer DM. Assessment of brain death in the 2007. Seo 1, p. 133.
neurocritical care unit. Neurosurg Clin N Am. 2013;24(3):469-82. 67. Wood KE, Becker BN, McCartney JG, D'Alessandro AM, Coursin DB. Care
48. Young GB. Diagnosis of brain death [internet]. Available in http://www. of the potential organ donor. N Engl J Med. 2004;351(26):2730-9.
uptodate.com/contents/diagnosis-of-brain-death?source=search_result 68. Matesanz RA. Organizacin de la donacin de rganos y tejidos em
&search=Diagnosis+of+brain+death&selectedTitle=1%7E37. 2013 Espanha. In: Manual Docente - VIII Curso Internacional de Coordinacin de
UpToDate. Transplantes. Granada, Espanha; 2013. p. 63-80.
49. Welschehold S, Kerz T, Boor S, Reuland K, Thmke F, Reuland A, et al. 69. Fernandes RC, Soler WV, Pereira WA, coords. Diretrizes bsicas para
Computed tomographic angiography as a useful adjunct in the diagnosis of captao e retirada de mltiplos rgos e tecidos da Associao
brain death. J Trauma Acute Care Surg. 2013;74(5):1279-85. Brasileira de Transplantes de rgos. So Paulo: Associao Brasileira de
50. Welschehold S, Kerz T, Boor S, Reuland K, Thmke F, Reuland A, et al. Transplante de rgos; 2009. p. 17-32.
Detection of intracranial circulatory arrest in brain death using cranial CT- 70. Westphal GA, Caldeira Filho M, Vieira KD, Zaclikevis VR, Bartz MC,
angiography. Eur J Neurol. 2013;20(1):173-9. Wanzuita R, et al. Diretrizes para manuteno de mltiplos rgos no
51. Escudero D, Otero J, Marqus L, Parra D, Gonzalo JA, Albaiceta GM, et potencial doador adulto falecido. Parte I. Aspectos gerais e suporte
al. Diagnosing brain death by CT perfusion and multislice CT angiography. hemodinmico. Rev Bras Ter Intensiva. 2011;23(3):255-68.
Neurocrit Care. 2009;11(2):261-71. 71. Westphal GA, Caldeira Filho M, Vieira KD, Zaclikevis VR, Bartz MC,
52. Dupas B, Gayet-Delacroix M, Villers D, Antonioli D, Veccherini MF, Soulillou Wanzuita R, et al. Diretrizes para manuteno de mltiplos rgos no
JP. Diagnosis of brain death using two-phase spiral CT. AJNR Am J potencial doador adulto falecido. Parte II. Ventilao mecnica, controle
Neuroradiol. 1998;19(4):641-7. endcrino metablico e aspectos hematolgicos e infecciosos. Rev Bras
53. Leclerc X; Groupe de relecture. [CT angiography for the diagnosis of Ter Intensiva. 2011;23(3):269-82.
brain death: recommendations of the French Society of Neuroradiology 72. Len O, Garzoni C, Lumbreras C, Molina I, Meije Y, Pahissa A, Grossi P; ESCMID
(SFNR)]. J Neuroradiol. 2007;34(4):217-9. French. Study Group of Infection in Compromised Hosts. Recommendations for
54. Taylor T, Dineen RA, Gardiner DC, Buss CH, Howatson A, Pace NL. screening of donor and recipient prior to solid organ transplantation and
Computed tomography (CT) angiography for confirmation of the clinical to minimize transmission of donor-derived infections. Clin Microbiol Infect.
diagnosis of brain death. Cochrane Database Syst Rev. 2014;3:CD009694. 2014;20 Suppl 7:10-8.
55. Brasil S, Bor-Seng-Shu E, de-Lima-Oliveira M, K Azevedo M, J Teixeira 73. Documento de Consenso. Criterios para prevenir la transmisin de
M, Bernardo L, et al. Role of computed tomography angiography and enfermedades neoplsicas en la donacin de rganos. Organizacin
perfusion tomography in diagnosing brain death: A systematic review. J Nacional de Trasplantes. Comisin de Trasplantes del Consejo
Neuroradiol. 2016;43(2):133-40. Interterritorial. Mayo 2006.
56. Facco E, Munari M, Gallo F, Volpin SM, Behr AU, Baratto F, et al. Role 74. Council of Europe. Standartisation of organ donor screening to prevent
of short latency evoked potentials in the diagnosis of brain death. Clin transmission of neoplastic diseases. Strasbourg: Council of Europe
Neurophysiol. 2002;113(11):1855-66. Publishing; 1997.
57. Wagner W. Scalp, earlobe and nasopharyngeal recordings of the median 75. Rudge C, Matesanz R, Delmonico FL, Chapman J. International practices
nerve somatosensory evoked P14 potential in coma and brain death. of organ donation. Br J Anaesth. 2012;108 Suppl 1:i48-55.
Detailed latency and amplitude analysis in 181 patients. Brain. 1996;119(Pt 76. Brasil. Ministrio da Sade. Portaria N 2.600, de 21 de outubro de 2009.
5):1507-21. Aprova o Regulamento Tcnico do Sistema Nacional de Transplantes.
58. Gurit JM. Medical technology assessment EEG and evoked potentials in Disponvel em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2009/
the intensive care unit. Neurophysiol Clin. 1999;29(4):301-17. prt2600_21_10_2009.html
59. Richard KE, Nanassis K, Frowein RA. Intracranial pressure: a reliable 77. Sixty-Third World Health Assembly, World Health Organization. WHO
criterion of brain death? Neurosurg Rev. 1989;12 Suppl 1:287-97. Guiding Principles on Human Cell, Tissue and Organ Transplantation. Cell
60. Scherzer E. [Intracranial pressure and brain death]. Wien Med Wochenschr. Tissue Bank. 2010;11(4):413-9.
1990;140(23-24):562-4. German. 78. Watson CJ, Dark JH. Organ transplantation: historical perspective and
61. Agapejev S, Da Silva PP, Zanini MA, Piza ET. [Intracranial pressure current practice. Br J Anaesth. 2012;108 Suppl 1:i29-42.
monitoring as a complementary tests for diagnosing brain death. 79. de Lago M. World's first double leg transplantation is carried out in Spain.
Preliminary observation through the report of 2 cases]. Arq Neuropsiquiatr. BMJ. 2011;343:d4541.
1997;55(2):310-4. Portuguese. 80. Cavadas PC, Landin L, Thione A, Rodrguez-Prez JC, Garcia-Bello MA,
62. Daz-Regan G, Miambres E, Holanda M, Gonzlez-Herrera S, Lpez- Ibaez J, et al. The Spanish experience with hand, forearm, and arm
Espadas F, Garrido-Daz C. Usefulness of venous oxygen saturation in transplantation. Hand Clin. 2011;27(4):443-53, viii. Review.
the jugular bulb for the diagnosis of brain death: report of 118 patients. 81. Regg EM, Hivelin M, Hemery F, Maciver C, Benjoar MD, Meningaud JP, et
Intensive Care Med. 2002;28(12):1724-8. al. Face transplantation program in France: a cost analysis of five patients.
63. Brasil. Presidncia da Repblica. Casa Civil. Subchefia para Assuntos Transplantation. 2012;93(11):1166-72.
Jurdicos. Lei Federal N 12.842, de 10 de julho de 2013. Dispe sobre 82. Len X, Pujol A, Lpez M, Garca J, Pons G, Saudo JR, et al. [Larynx
o exerccio da Medicina. Disponvel em http://www.planalto.gov.br/ transplant: a therapeutic option for the 21st century? Literature review].
ccivil_03/_Ato2011-2014/2013/Lei/L12842.htm Dirio Oficial da Unio, Acta Otorrinolaringol Esp. 2008;59(3):127-38. Review. Spanish.
11 jul 2013. Seo 1, p. 1-2. 83. Garcia VD, Noronha I, Sens IA. Utilizao de doadores cadavricos
64. Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resoluo CFM n 1.779, de 11 limtrofes: os resultados justificam sua utilizao? In: I Consenso Brasileiro
de novembro de 2005. Regulamenta a responsabilidade mdica no de Transplante Renal da Sociedade Brasileira de Urologia. Campos do
fornecimento da Declarao de bito. Revoga a Resoluo CFM n. Jordo: Sociedade Brasileira de Urologia; 2002. p. 95-119.
1601/2000. Dirio Oficial da Unio, 05 dez 2005. Seo 1, p. 121.

Rev Bras Ter Intensiva. 2016;28(3):220-255


Diretrizes para avaliao e validao do potencial doador de rgos em morte enceflica 251

84. Hunsicker LG. Allocation of organs from the expanded donor: should there 105. Simonds RJ, Holmberg SD, Hurwitz RL, Coleman TR, Bottenfield S, Conley
be a separate list of patients willing to accept organs from expanded LJ, et al. Transmission of human immunodeficiency virus type 1 from a
donors. Graft. 1998;1 Suppl 1:3-4. seronegative organ and tissue donor. N Engl J Med. 1992;326(11):726-32.
85. Garcia VD, Noronha I, Senz IA, Pestana JO. Doadores limtrofe no 106. Jenks PJ, Barrett WY, Raftery MJ, Kelsey SM, van der Walt JD, Kon SP, et
transplante renal. In: Garcia VD, Abbud Filho M, Neumann J, Pestana JO. al. Development of human T-cell lymphotropic virus type I-associated adult
Transplante de rgos e tecidos. So Paulo: Segmento Farma; 2006. p. T-cell leukemia/lymphoma during immunosuppressive treatment following
392-407. renal transplantation. Clin Infect Dis. 1995;21(4):992-3.
86. Rosengard BR, Feng S, Alfrey EJ, Zaroff JG, Emond JC, Henry ML, et al. 107. Armstrong MJ, Corbett C, Rowe IA, Taylor GP, Neuberger JM. HTLV-1 in
Report of the Cristal City meeting to maximize the use of organs recovered solid-organ transplantation: current challenges and future management
from the cadaver donor. Am J Transplant. 2002;2(8):701-11. strategies. Transplantation. 2012;94(11):1075-84.
87. Rao PS, Schaubel DE, Guidinger MK, Andreoni KA, Wolfe RA, Merion 108. Srinivasan A, Burton EC, Kuehnert MJ, Rupprecht C, Sutker WL, Ksiazek
RM, et al. A comprehensive risk quantification score for deceased donor TG, Paddock CD, Guarner J, Shieh WJ, Goldsmith C, Hanlon CA, Zoretic
kidneys: the kidney donor risk index. Transplantation. 2009;88(2):231-6. J, Fischbach B, Niezgoda M, El-Feky WH, Orciari L, Sanchez EQ, Likos A,
88. Andres A. Donors selection: organs viability criteria. Organ Tissues. Klintmalm GB, Cardo D, LeDuc J, Chamberland ME, Jernigan DB, Zaki SR;
2001;3:147-56. Rabies in Transplant Recipients Investigation Team. Transmission of rabies
89. Ojo AO, Wolfe RA, Held PJ, Port JK, Schmouder RL. Delayed graft function: virus from an organ donor to four transplant recipients. N Engl J Med.
risk factors and implications for renal allograft survival. Transplantation. 2005;352(11):1103-11.
1997;63(7):968-74. 109. Vora NM, Basavaraju SV, Feldman KA, Paddock CD, Orciari L, Gitterman S,
90. St Peter SD, Imber CJ, Friend PJ. Liver and kidney preservation by Griese S, Wallace RM, Said M, Blau DM, Selvaggi G, Velasco-Villa A, Ritter
perfusion. Lancet. 2002;359(9306):604-13. J, Yager P, Kresch A, Niezgoda M, Blanton J, Stosor V, Falta EM, Lyon GM
91. Ramos E, Aoun S, Harmon WE. Expanding the donor pool: effect on graft 3rd, Zembower T, Kuzmina N, Rohatgi PK, Recuenco S, Zaki S, Damon I,
outcome. J Am Soc Nephrol. 2002;13(10):2590-9. Review. Franka R, Kuehnert MJ; Transplant-Associated Rabies Virus Transmission
92. Barkoukis TJ, Sarbak CA, Lewis D, Whittier FC. Multiorgan procurement Investigation Team. Raccon rabies virus variant transmission through solid
from a victim cyanide poisoning. A case report and review of literature. organ transplantation. JAMA. 2013;310(4):398-407.
Transplantation. 1993;55(6):1434-6. 110. Iwamoto M, Jernigan DB, Guasch A, Trepka MJ, Blackmore CG, Hellinger
93. Ridley S, Bonner S, Bray K, Falvey S, Mackay J, Manara A; Intensive Care WC, Pham SM, Zaki S, Lanciotti RS, Lance-Parker SE, Diaz Granados CA,
Society's Working Group on Organ and Tissue Donation. UK guidance for Winquist AG, Perlino CA, Wiersma S, Hillyer KL, Goodman JL, Marfin AA,
non-heart-beating donation. Br J Anaesth. 2005;95(5):592-5. Chamberland ME, Petersen LR; West Nile Virus in Transplant Recipients
94. EBPG (European Expert Group on Renal Transplantation); European Renal Investigation Team. Transmission of West Nile virus from an organ donor
Association (ERA-EDTA); European Society for Organ Transplantation to four transplant recipients. N Engl J Med. 2003;348(22):2196-203.
(ESOT). European Best Practice Guidelines for Renal Transplantation (part 111. Baddley JW, Schain DC, Gupte AA, Lodhi SA, Kayler LK, Frade JP, et al.
1). Section II: Evaluation and selection of donors. Nephrol Dial Transplant. Transmission of Cryptococcus neoformans by Organ Transplantation. Clin
2000;15 Suppl 7:39-51. Infect Dis. 2011;52(4):e94-8.
95. Council of Europe. Guide to safety and quality assurance for transplantation 112. Humar A, Morris M, Blumberg E, Freeman R, Preiksaitis J, Kiberd B, et al.
of organ, tissues and cells. 3rd and addendum 2009. Strasbourg: Council Nucleic acid testing (NAT) of organ donors: is the best test the right test?
of Europe Publishing; 2009. A consensus conference report. Am J Transplant. 2010;10(4):889-99.
96. Dinkhuysen JJ, Neves Jr MT, Petrucci Jr O, Oliveira CI, Lima LL. Orientao 113. Kucirka LM, Sarathy H, Govindan P, Wolf JH, Ellison TA, Hart LJ, et al. Risk
e critrios para seleo do doador. Arq Bras Cardiol. 1999; 73 Supl 5:52-5. of window period hepatitis-C infection in high infectious risk donors:
97. Karam G, Klble T, Alcaraz A, Aki FT, Budde K, Humke U, et al. Guidelines systematic review and meta-analysis. Am J Transplant. 2011;11(6):1188-
on Renal Transplantation 2014. Disponvel em http://uroweb.org/wp- 200.
content/uploads/27-Renal-Transplant_LRV2-May-13th-2014.pdf 114. Kucirka LM, Sarathy H, Govindan P, Wolf JH, Ellison TA, Hart LJ, et al. Risk
98. Chavalitdhamrong D, Gill J, Takemoto S, Madhira BR, Cho YW, Shah T, et of window period HIV infection in high infectious risk donors: systematic
al. Patient and graft outcomes from deceased kidney donors age 70 years review and meta-analysis. Am J Transplant. 2011;11(6):1176-87.
and older: an analysis of the Organ Procurement Transplant Network/ 115. Seem DL, Lee I, Umscheid CA, Kuehnert MJ. Excerpt from PHS guideline
United Network of Organ Sharing database. Transplantation. 2008;85(11): for reducing HIV, HBV and HCV transmission through organ transplantation.
1573-9. Am J Transplant. 2013;13(8):1953-62.
99. Routh D, Naidu S, Sharma S, Ranjan P, Rajesh Godara R. Changing pattern 116. Muller E, Barday Z, Mendelson M, Kahn D. HIV-positive-to-HIV-
of donor selection criteria in deceased donor liver transplant: a review of positive kidney transplantation--results at 3 to 5 years. N Engl J Med.
literature. J Clin Exp Hepatol. 2013;3(4):337-46. 2015;372(7):613-20
100. Amador A, Charco R, Mart J, Ferrer J, Mans E, Fondevila C, et al. Mil 117. Kotloff RM, Thabut G. Lung transplantation. Am J Respir Crit Care Med.
trasplantes hepticos em El Hospital Clnic i Provincial de Barcelona. Cir 2011;184(2):159-71.
Esp. 2005;78(4):231-7. 118. Snell GI, Westall GP. Selection and management of the lung donor. Clin
101. Fiorelli AI, Stolf NA, Pego-Fernandes PM, Oliveira Junior JL, Santos RH, Chest Med. 2011;32(2):223-32.
Contreras CA, et al. Recommendations for use of marginal donors in heart 119. Snell GI, Westall GP. Donor selection and management. Curr Opin Organ
transplantation: Brazilian Association of Organs Transplantation guideline. Transplant. 2009;14(5):471-6.
Transpl Proc. 2011;43(1):211-5. 120. Armanios MY, Grossman SA, Yang SC, White B, Perry A, Burger PC,
102. Pgo-Fernandes PM, Samano MN, Fiorelli AI, Fernandes LM, Camargo et al. Transmission of glioblastoma multiforme following bilateral lung
SM, Xavier AM, et al. Recommendations for the use of extended criteria transplantation from an affected donor: case study and review of the
donors in lung transplantation. Transplant Proc. 2011;43(1):216-9. literature. Neuro Oncol. 2004;6(3):259-63.
103. Fridell JA, Rogers J, Stratta RJ. The pancreas allograft donor: current 121. Chen H, Shah AS, Girgis RE, Grossman SA. Transmission of
status, controversies, and challenges for the future. Clin Transplant. glioblastoma multiforme after bilateral lung transplantation. J Clin Oncol.
2010;24(4):433-49. 2008;26(19):3284-5.
104. Muller E, Khan D, Mendelson M. Renal transplantation between HIV- 122. Penn I. Donor transmitted disease: cancer. Transplant Proc.
positive donors and recipients. N Engl J Med. 2010;362(24):2336-7. 1991;23(5):2629-31.

Rev Bras Ter Intensiva. 2016;28(3):220-255


252 Westphal GA, Garcia VD, Souza RL, Franke CA, Vieira KD, Birckholz VR, et al.

123. Bajaj NS, Watt C, Hadjiliadis D, Gillespie C, Haas AR, Pochettino A, et al. 144. Pinney SP, Cheema FH, Hammond K, Chen JM, Edwards NM, Mancini D.
Donor transmission of malignant melanoma in a lung transplant recipient Acceptable recipient outcomes with the use of hearts from donors with
32 years after curative resection. Transpl Int. 2010;23(7):e26-31. hepatitis-B core antibodies. J Heart Lung Transplant. 2005;24(1):34-7.
124. Kauffman HM, Cherikh WS, McBride MA, Cheng Y, Hanto DW. Deceased 145. Lee WC, Wu MJ, Cheng CH, Chen CH, Shu KH, Lian JD. Lamivudine
donors with a past history of malignancy: an organ procurement and is effective for the treatment of reactivation of hepatitis B virus and
transplantation network/united network for organ sharing update. fulminant hepatic failure in renal transplant recipients. Am J Kidney Dis.
Transplantation. 2007;84(2):272-4. 2001;38(5):1074-81.
125. EBPG (European Expert Group on Renal Transplantation); European Renal 146. Abdala E, Azevedo LS, Avelino-Silva VI, Costa SF, Caramori ML, Strabelli
Association (ERA-EDTA); European Society for Organ Transplantation TM, Pierrotti LC, Marques HH, Marques da Silva HH, Lopes MH,
(ESOT). European Best Practice Guidelines for Renal Transplantation (part Varkulja GF, Santos VA, Shikanai-Yasuda MA; Comisso de Infeco em
1). Section II: Evaluation and selection of donors. 1. Cadaveric heart- Imunodeprimidos, Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP.
beating donors. Nephrol Dial Transplant. 2000;15 Suppl 7:39-51. Assessment of organ transplants from donors with markers of hepatitis B.
126. Jr CS, Koval CE, van Duin D, de Morais AG, Gonzalez BE, Avery RK, et Clinics (Sao Paulo). 2012;67(4):399-404. Erratum in Clinics (Sao Paulo).
al. Selecting suitable solid organ transplant donors: Reducing the risk of 2012;67(5):541. da Silva, Heloisa Helena Marques [corrected to de Souza
donor-transmitted infections. World J Transplant. 2014;4(2):43-56. Marques, Heloisa Helena].
127. Freeman RB, Giatras I, Falagas ME, Supran S, OConnor K, Bradley J, et al. 147. Burr AT, Li Y, Tseng JF, Saidi RF, Bozorgzadeh A, Shah SA. Survival after
Outcome of transplantation of organs procured from bacteremic donors. liver transplantation using hepatitis C virus-positive donor allografts: case-
Transplantation. 1999;68(8):1107-11. controlled analysis of the UNOS database. World J Surg. 2011;35(7):1590-
128. Ison MG, Hager J, Blumberg E, Burdick J, Carney K, Cutler J, et al. Donor- 5.
derived disease transmission events in the United States: data reviewed 148. Abbott KC, Lentine KL, Bucci JR, Agodoa LY, Peters TG, Schnitzler MA. The
by the OPTN/UNOS Disease Transmission Advisory Committee. Am J impact of transplantation with deceased donor hepatitis C-positive kidneys
Transplant. 2009;9(8):1929-35. on survival in wait-listed long-term dialysis patients. Am J Transplant.
129. Ison MG, Nalesnik MA. An update on donor-derived disease transmission 2004;4(2):2032-7.
in organ transplantation. Am J Transplant. 2011;11(6):1123-30. 149. Kotton CN, Kumar D, Caliendo AM, Asberg A, Chou S, Danziger-Isakov
130. Ison MG, Grossi P; AST Infectious Diseases Community of Practice. Donor- L, Humar A; Transplantation Society International CMV Consensus
derived infections in solid organ transplantation. Am J Transplant. 2013;13 Group. Updated international consensus guidelines on the management
Suppl 4:22-30. of cytomegalovirus in solid-organ transplantation. Transplantation.
131. Fischer SA, LU K; AST Infectious Diseases Community of Practice. 2013;96(4):333-60.
Screening of donor and recipient in solid organ transplantation. Am J 150. McDiarmid SV, Jordan S, Kim GS, Toyoda M, Goss JA, Vargas JH, et al.
Transplant. 2013;13 Suppl 4:9-21. Prevention and preemptive therapy of postransplant lymphoproliferative
132. Pauly RP, Rayner D, Murray AG, Gilmour SM, Kunimoto DY. Transplantation disease in pediatric liver recipients. Transplantation. 1998;66(12):1604-
in the face of severe donor sepsis: pushing the boundaries? Am J Kidney 11. Erratum in Transplantation 1999;68(6):909. Lee GS [corrected to Kim
Dis. 2004;44(4):e64-7. GS].
133. Lumbreras C, Sanz F, Gonzlez A, Prez G, Ramos MJ, Aguado JM, et al. 151. Dockrell DH, Mendez JC, Jones M, Harmsen WS, Ilstrup DM, Smith TF, et
Clinical significance of donor-unrecognized bacteremia in the outcome of al. Human herpesvirus 6 seronegativity before transplantation predicts the
solid-organ transplant recipients. Clin Infect Dis. 2001;33(5):722-6. occurrence of fungal infection in liver transplant recipients. Transplantation.
134. Singh N. Impact of donor bacteremia on outcome in organ transplant 1999;67(3):399-403.
recipients. Liver Transpl. 2002;8(10):975-6. 152. Muller E. Transplantation in resource-limited setting: using HIV-positive
135. Fishman JA, Greenwald MA, Grossi PA. Transmission of infection with donors for HIV-positive patients. Clin Nephrol. 2015;83(7 Suppl 1):39-41.
human allografts: essential considerations in donor screening. Clin Infect 153. Limaye AP, Connolly PA, Sagar M, Fritsche TR, Cookson BT, Wheat LJ, et al.
Dis. 2012;55(5):720-7. Transmission of histoplasma capsulatum by organ transplantation. N Engl
136. Cantarovich M, Tchervenkov J, Loertscher R. Transplantation of kidneys J Med. 2000;343(16):1163-6.
from a donor with Neisseria meningitidis infection. Am J Nephrol. 154. Gourishankar S, Doucette K, Fenton J, Purych D, Kowalewska-Grochowska
1993;13(2):171-2. K, Preiksaitis J. The use of donor and recipient screening for toxoplasma
137. Lpez-Navidad A, Domingo P, Caballero F, Gonzlez C, Santiago C. in the era of universal trimethoprim sulfamethoxazole prophylaxis.
Successful transplantation of organs retrieved from donors with bacterial Transplantation. 2008;85(7):980-5.
meningitis. Transplantation. 1997;64(2):365-8. 155. Sousa AA, Lobo MC, Barbosa RA, Bello V. Chagas seropositive donors in
138. Ruiz I, Gavald J, Monforte V, Len O, Romn A, Bravo C, et al. Donor-to- kidney transplantation. Transplant Proc. 2004;36(4):868-9.
host transmission of bacterial and fungal infections in lung transplantation. 156. DAlbuquerque LA, Gonzales AM, Filho HL, Copstein JL, Larrea FI, Mansero
Am J Transplant. 2006;6(1):178-82. JM, et al. Liver transplantation from deceased donors serologically positive
139. Sifri CD, Ison MG. Highly resistant bacteria and donor-derived infections: for Chagas disease. Am J Transplant. 2007;7(3):680-4.
treading in uncharted territory. Transpl Infect Dis. 2012;14(3):223-8. 157. Chin-Hong PV, Schwartz BS, Bern C, Montgomery SP, Kontak S, Kubak
140. Simkins J, Muggia V. Favorable outcome in a renal transplant recipient B, et al. Sreening and treatment of Chagas disease in organ transplant
with donor-derived infection due to multidrug-resistant Pseudomonas recipientes in the United States: recommendations from the Chagas in
aeruginosa. Transpl Infect Dis. 2012;14(3):292-5. transplant working group. Am J Transplant. 2011;11(4):672-80.
141. Singh N, Paterson DL. Mycobacterium tuberculosis infection in solid-organ 158. Venettoni S, Emilio SC, Scalamogna M, Grossi P, Gianelli A, Grigioni W,
transplant recipients: impact and implications for management. Clin Infect et al. Strategies for evaluation of suitable donors: Italian experience. Ann
Dis. 1998;27(5):1266-77. Transplant. 2004;9(2):15-6.
142. Meiji Y, Piersimoni C, Torre-Cisneros J, Dilektasli AG, Aguado JM; ESCMID 159. Kauffman HM, McBride MA, Delmonico FL. First report of the United
Study Group of Infection in Compromised Hosts. Mycobacterial infections Network for organ sharing transplant tumor registry: donors with a history
in solid organ transplant recipients. Clin Microbiol Infect. 2014;20 Suppl of cancer. Transplantation 2000;70(12):1747-51.
7:89-101. 160. Feng S, Buell J, Cherikh WS, Deng MC, Hanto DW, Kauffman HM, et al.
143. Cortes NJ, Afzali B, MacLean D, Goldsmith DJ, O'Sullivan H, Bingham J, et Organ donors with positive viral serology or malignancy: risk of disease
al. Transmission of syphilis by solid organ transplantation. Am J Transplant. transmission by transplantation. Transplantation. 2002;74(12):1657-63.
2006;6(10):2497-9.

Rev Bras Ter Intensiva. 2016;28(3):220-255


Diretrizes para avaliao e validao do potencial doador de rgos em morte enceflica 253

161. Penn I. Transmision of cancer from organ donors. Nefrologa. 181. Halpern SD, Shaked A, Hasz RD, Caplan AL. Informing candidates for
1995;15(3):205-13. solid-organ transplantation about donor risk factors. N Engl J Med.
162. Nalesnik MA. Tumors and solid organ transplantation: Intersections at 2008;358(26):2832-7.
multiple levels. Medscape Transplantation. 2003;4(1). 182. Birkeland SA, Storm HH. Risk for tumor and other disease transmission by
163. Feng S, Buell JF, Chari RS, DiMaio JM, Hanto DW. Tumors and transplantation: a population-based study of unrecognized malignancies and
transplantation: The 2003 Third Annual ASTS State-of-the-Art Winter other diseases in organ donors. Transplantation. 2002;74(10):1409-13.
Symposium. Am J Transplant. 2003;3(12):1481-7. 183. Frutos MA, Daga D, Ruiz P, Jose Mansilla J, Requena MV. Prostate-
164. Miranda B, Nanni Costa A, Snchez-Ibaez, Porta E. Gathering donor specific antigen in the assessment of organ donors. Transplant Proc.
history: ensuring safe tissues for transplantation. In: Warwick RM, Fehily 2003;35(5):1644-6.
D, Brubaker SA, Eastlund T, editors. Tissue and cell donation: an essential 184. Freeman RB, Cohen JT. Transplantation risks and the real world: what does
guide. Oxford: Wiley-Blackwell; 2009. p. 98-115. high risk really mean? Am J Transplant. 2009;9(1):23-30.
165. U.S. Department of Health and Human Services. Food and Drug 185. Ison MG, Llata E, Conover CS, Friedewald JJ, Gerber SI, Grigoryan
Administration. Center for Biologics Evaluation and Research. Guidance A, Heneine W, Millis JM, Simon DM, Teo CG, Kuehnert MJ; HIV-HCV
for industry: eligibility determination for donors of human cells, tissues, Transplantation Transmission Investigation Team. Transmission of human
and cellular and tissue-based products (HCT/Ps). August 2007. immunodeficiency virus and hepatitis C virus from an organ donor to four
Avalilable in http://www.fda.gov/downloads/BiologicsBloodVaccines/ transplant recipients. Am J Transplant. 2011;11(6):1218-25.
GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Guidances/Tissue/ 186. Kotloff RM, Blosser S, Fulda GJ, Malinoski D, Ahya VN, Angel L, Byrnes
UCM091345.pdf (acessed June 2, 2007). MC, DeVita MA, Grissom TE, Halpern SD, Nakagawa TA, Stock PG,
166. Penn I. Primary kidney tumors before and after renal transplantation. Sudan DL, Wood KE, Anillo SJ, Bleck TP, Eidbo EE, Fowler RA, Glazier
Transplantation. 1995;59(4):480-5. AK, Gries C, Hasz R, Herr D, Khan A, Landsberg D, Lebovitz DJ, Levine
167. Carver BS, Zibari GB, Venable DD, Eastham JA. Renal cell carcinoma DJ, Mathur M, Naik P, Niemann CU, Nunley DR, O'Connor KJ, Pelletier
detected in a cadaveric donor after orthotopic liver and contralateral renal SJ, Rahman O, Ranjan D, Salim A, Sawyer RG, Shafer T, Sonneti D, Spiro
transplantation in two recipients: four-year follow-up. Transplantation. P, Valapour M, Vikraman-Sushama D, Whelan TP; Society of Critical Care
2001;71(9):1348-9. Medicine/American College of Chest Physicians/Association of Organ
168. Detry O, Honor P, Hans MF, Delbouille H, Jacquet N, Meurisse M. Organ Procurement Organizations Donor Management Task Force. Management
donors with primary central nervous system tumor. Transplantation. of the Potential Organ Donor in the ICU: Society of Critical Care Medicine/
2000;70(1):244-8; discussion 251-2. American College of Chest Physicians/Association of Organ Procurement
169. Buell JF, Trofe J, Sethuraman G, Hanaway MJ, Beebe TM, Gross TG, et Organizations Consensus Statement. Crit Care Med. 2015;43(6):1291-325.
al. Donors with central nervous system malignancies: are they truly safe? 187. Grossi PA, Costa NA, Fehily D, Blumberg EA, Kuehnert MJ, Fishman JA, et
Transplantation. 2003;76(2):340-3. al. Infections and organ transplantation: new challenges for prevention and
170. Kauffman HM, McBride MA, Cherikh WS, Spain PC, Delmonico FL. treatment--a colloquium. Transplantation. 2015;93(5 Suppl):S4-39.
Transplant tumor registry: donors with central nervous system tumors. 188. Merion RM, Ashby VB, Wolfe RA, Distant DA, Hulbert-Shearon TE,
Transplantation. 2002;73(4):579-82. Metzger RA, et al. Deceased-donor characteristics and the survival benefit
171. Morrissey P. Should we use organs from donors with CNS malignancy? of kidney transplantation. JAMA. 2005;294(21):2726-33.
More data, still no answer. Transplantation. 2003;76(2):280-1. 189. Keitel E, Michelon T, dos Santos AF, Bittar AE, Goldani JC, D'almeida
172. Bosmans JL, Ysebaert D, De Cok AM, Hauben E, Muylle L, Schrijvers D, et Bianco P, et al. Renal transplants using expanded cadaver donor criteria.
al. Interferon-alpha and the cure of metastasis of a malignant meningioma Ann Transplant. 2004;9(2):23-4.
in a kidney allograft recipient: a case report. Transplant Proc. 1997;29(1- 190. Shemie SD, Ross H, Pagliarello J, Baker AJ, Greig PD, Brand T, Cockfield
2):838. S, Keshavjee S, Nickerson P, Rao V, Guest C, Young K, Doig C; Pediatric
173. Frank S, Mller J, Bonk C, Haroske G, Schackert HK, Schackert G. Recommendations Group. Organ donor management in Canada:
Transmission of glioblastoma multiforme through liver transplantation. recommendations of the forum on Medical Management to Optimize
Lancet. 1998;352(9121):31. Erratum in: Lancet 1998;352(9136):1316. Donor Organ Potential. CMAJ. 2006;174(6):S13-32.
174. Colquhoun SD, Robert ME, Shaked A, Rosenthal JT, Millis TM, Farmer 191. Bragadottir G, Redfors B, Ricksten SE. Assessing glomerular filtration
DG, et al. Transmission of CNS malignancy by organ transplantation. rate (GFR) in critically ill patients with acute kidney injury--true GFR
Transplantation. 1994;57(6):970-4. versus urinary creatinine clearance and estimating equations. Crit Care.
175. Watson CJ, Roberts R, Wright KA, Greenberg DC, Rous BA, Brown CH, et 2013;17(3):R108.
al. How safe is it to transplant organs from deceased donors with primary 192. Deroure B, Kamar N, Depreneuf H, Jacquet A, Francois H, Charpentier B, et
intracranial malignancy? An analysis of UK Registry data. Am J Transplant. al. Expanding the criteria of renal kidneys for transplantation: use of donors
2010;10(6):1437-44. with acute renal failure. Nephrol Dial Transplant. 2010;25(6):1980-6.
176. Chui AK, Herbertt K, Wang LS, Kyd G, Hodgeman G, Verran DJ, et al. Risk 193. Klein R, Galante NZ, de Sandes-Freitas TV, de Franco MF, Tedesco-Silva H,
of tumor transmission in transplantation from donors with primary brain Medina-Pestana JO. Transplantation with kidneys retrieved from deceased
tumors: an Australian and New Zealand registry report. Transplant Proc. donors with acute renal failure. Transplantation. 2013;95(4):611-6.
1999;31(1-2):1266-7. 194. Heilman RL, Smith ML, Kurian SM, Huskey J, Batra RK, Chakkera HA, et
177. Pokorna E, Vtko S. The fate of recipients of organs from donors with al. Transplanting kidneys from deceased donors with severe acute kidney
diagnosis of primary brain tumor. Transpl Int. 2001;14(5):346-7. injury. Am J Transplant. 2015;15(8):2143-51.
178. Garrido G, Matesanz R. The Spanish National Transplant Organization 195. Rech TH, Rodrigues Filho EM. Manuseio do potencial doador de mltiplos
(ONT) tumor registry. Transplantation. 2008;85(8 Suppl):S61-3. rgos. Rev Bras Ter Intensiva. 2007;19(2):197-204.
179. Penn I. Questions about the use of organ donors with tumors of the central 196. Komokata T, Nishida S, Ganz S, Suzuki T, Olson L, Tzakis AG. The impact
nervous system. Transplantation. 2000;70(1):249-50. of donor chemical overdose on the outcome of liver transplantation.
180. Warrens AN, Birch R, Collett D, Daraktchiev M, Dark JH, Galea G, Gronow Transplantation. 2003;76(4):705-8.
K, Neuberger J, Hilton D, Whittle IR, Watson CJ; Advisory Committee on 197. Deroose JP, Kazemier G, Zondervan P, Ijzermans JN, Metselaar HJ, Alwayn
the Safety of Blood, Tissues and Organs, UK. Advising potential recipients IP. Hepatic steatosis is not always a contarindication for cadaveric liver
on the use of organs from donors with primary central nervous system transplantation. HPB (Oxford). 2011;13(6):417-25.
tumors. Transplantation. 2012;93(4):348-53.

Rev Bras Ter Intensiva. 2016;28(3):220-255


254 Westphal GA, Garcia VD, Souza RL, Franke CA, Vieira KD, Birckholz VR, et al.

198. Rodrigues JR, Hanto DW, Curry MP. Patients willingness to accept 217. Orens JB, Boehler A, de Perrot M, Estenne M, Glanville AR, Keshavjee
expanded criteria donor liver transplantation. Am J Transplant. S, Kotloff R, Morton J, Studer SM, Van Raemdonck D, Waddel T,
2011;11(8):1705-11. Snell GI; Pulmonary Council, International Society for Heart and Lung
199. Associao Brasileira de Transplante de rgos. Doadores limtrofes no Transplantation. Pulmonary Council, International Society for Heart and
transplante de fgado. Rev Assoc Med Bras. 2010;56(6):625-30. Lung Transplantation. A review of lung transplant donor acceptability
200. Kilic A, Emani S, Sai-Sudhakar CB, Higgins RS, Whitson BA. Donor criteria. J Heart Lung Transplant. 2003;22(11):1183-200.
selection in heart transplantation. J Thorac Dis. 2014;6(8):1097-104. 218. Schiavon M, Falcoz PE, Santelmo N, Massard G. Does the use of extended
201. Hashimoto S, Kato TS, Komamura K, Hanatani A, Niwaya K, Funatsu T, et criteria donors influence early and long-term results of lung transplantation?
al. Utility of echocardiographic evaluation of donor hearts upon the organ Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2012;14(2):183-7.
procurement for heart transplantation. J Cardiol. 2011;57(2):215-22. 219. Kotsimbos T, Williams TJ, Anderson GP. Update on lung transplantation:
202. Wever Pinzon O, Stoddard G, Drakos SG, Gilbert EM, Nativi JN, Budge D, programmes, patients and prospects. Eur Respir Rev. 2012;21(126):271-
et al. Impact of donor left ventricular hypertrophy on survival after heart 305.
transplant. Am J Transplant. 2011;11(12):2755-61. 220. Barnard JB, Davies O, Curry P, Catarino P, Dunning J, Jenkins D, et al. Size
203. Fiorelli AI, Branco JN, Dinkhuysen JJ, Oliveira Junior JL, Pereira TV, Dinardi matching in lung transplantation: an evidence-based review. J Heart Lung
LF, et al. Risk factor analysis of late survival after heart transplantation Transplant. 2013;32(9):849-60.
according to donor profile: a multi-institutional retrospective study of 512 221. Penn I, Halgrimson CG, Starzl TE. De novo malignant tumors in organ
transplants. Transplant Proc. 2012;44(8):2469-72. transplant recipients. Transplant Proc. 1971;3(1):773-8.
204. Prieto D, Correia P, Baptista M, Antunes MJ. Outcome after heart 222. Chen F, Karolak W, Cypel M, Keshavjee S, Pierre A. Intermediate-
transplantation from older donor age: expanding the donor pool. Eur J term outcome in lung transplantation from a donor with glioblastoma
Cardiothorac Surg. 2015;47(4):672-8. multiforme. J Heart Lung Transplant. 2009;28(10):1116-8.
205. Roig E, Almenar L, Crespo-Leiro M, Segovia J, Mirabet S, Delgado J, Prez- 223. Palacios G, Druce J, Du L, Tran T, Birch C, Briese T, et al. A new arenavirus
Villa F, Lus Lambert J, Teresa Blasco M, Muiz J; rest of the participants in a cluster of fatal transplant-associated diseases. N Engl J Med.
of the Spanish Heart Transplantation Registry. Heart transplantation using 2008;358(10):991-8.
allografts from older donors: Multicenter study results. J Heart Lung 224. Dhillon GS, Levitt J, Mallidi H, Valentine VG, Gupta MR, Sista R, et al.
Transplant. 2015;34(6):790-6. Impact of hepatitis B core antibody positive donors in lung and heart-
206. Bacal F, Neto JD, Fiorelli AI, Mejia J, Marcondes-Braga FG, Mangini S, lung transplantation: an analysis of the United Network for Organ Sharing
Oliveira Jde L Jr, de Almeida DR, Azeka E, Dinkhuysen JJ, Moreira Mda Database. Transplantation. 2009;88(6):842-6.
C, Neto JM, Bestetti RB, Fernandes JR, Cruz Fd, Ferreira LP, da Costa 225. Shitrit AB, Kramer MR, Bakal I, Morali G, Ben Ari Z, Shitrit D. Lamivudine
HM, Pereira AA, Panajotopoulos N, Benvenuti LA, Moura LZ, Vasconcelos prophylaxis for hepatitis B virus infection after lung transplantation. Ann
GG, Branco JN, Gelape CL, Uchoa RB, Ayub-Ferreira SM, Camargo Thorac Surg. 2006;81(5):1851-2.
LF, Colafranceschi AS, Bordignon S, Cipullo R, Horowitz ES, Branco KC, 226. Cypel M, Yeung JC, Liu M, Anraku M, Chen F, Karolak W, et al.
Jatene M, Veiga SL, Marcelino CA, Teixeira Filho GF, Vila JH, Montera MW; Normothermic ex vivo lung perfusion in clinical lung transplantation. N Engl
Sociedade Brasileira de Cardiologia. [II Brazilian Guidelines for Cardiac J Med. 2011;364(15):1431-40.
Transplantation]. Arq Bras Cardiol. 2010;94(1 Suppl):e16-76. Portuguese. 227. Popov AF, Sabashnikov A, Patil NP, Zeriouh M, Mohite PN, Zych B, et al.
207. Baldwin JC, Anderson JL, Boucek MM, Bristow MR, Jennings B, Ritsch Ex vivo lung perfusion - state of the art in lung donor pool expansion. Sci
ME Jr, et al. 24th Bethesda conference: Cardiac transplantation. Task Monit Basic Res. 2015;21:9-14.
Force 2: Donor guidelines. J Am Coll Cardiol. 1993;22(1):15-20. 228. Fildes JE, Archer LD, Blaikley J, Ball AL, Stone JP, Sjberg T, et al. Clinical
208. Forest SJ, Friedmann P, Bello R, Goldstein DJ, Muggia V, D'Alessandro outcome of patients transplanted with marginal donor lungs via ex vivo
DA. Cardiac transplantation from infected donors: is it safe? J Card Surg. lung perfusion compared to standard lung transplantation. Transplantation.
2015;30(3):288-95. 2015;99(5):1078-83.
209. Bern C. Chagas disease in the immunosuppressed host. Curr Opin Infect 229. Kakaei F, Nikeghbalian S. Kidney-pancreas transplantation. In: Ortiz J,
Dis. 2012;25(4):450-7. Andre J, editors. Understanding the complexities of kidney transplantation.
210. Venkateswaran RV, Townend JN, Wilson IC, Mascaro JG, Bonser RS, Rijeka, Croatia: InTech; 2011. Available from: http://www.intechopen.
Steeds RP. Echocardiography in the potential heart donor. Transplantation. com/books/understanding-the-complexities-of-kidney-transplantation/
2010;89(7):894-901. kidneypancreas-transplantation.
211. Hunt SA, Baldwin J, Baumgartner W, Bricker JT, Costanzo MR, Miller L, 230. Loss M, Drewitz KP, Apfelbacher CJ, van Rosmalen MD, Rahmel A, Schlitt
et al. Cardiovascular management of a potential heart donor: a statement HJ, et al. Why offered pancreases are refused in the allocation process-a
from the Transplantation Committee of the American College of Cardiology. descriptive study using routine data from eurotransplant. Transplantation.
Crit Care Med. 1996;24(9):1599-601. 2013;95(9):1134-41.
212. Wheeldon DR, Potter CD, Oduro A, Wallwork J, Large SR. Transforming the 231. Gruessner AC, Sutherland DE, Gruessner RW. Long-term outcome after
unacceptable donor: outcomes from the adoption of a standardized donor pancreas transplantation. Curr Opin Organ Transplant. 2012;17(1):100-5.
management technique. J Heart Lung Transplant. 1995;14(4):734-42. 232. Vinkers MT, Rahmel AO, Slot MC, Smits JM, Schareck WD. How
213. Potter CD, Wheeldon DR, Wallwork J. Functional assessment and to recognize a suitable pncreas donor: a Eurotransplant study of
management of heart donors: a rationale for characterization and a guide preprocurement factors. Transplant Proc. 2008;40(5):1275-8.
to therapy. J Heart Lung Transplant. 1995;14(1 Pt 1):59-65. 233. Vinkers MT, Rahmel AO, Slot MC, Smits JM, Schareck WD. Influence of a
214. Westphal GA, Caldeira Filho M, Vieira KD, Zaclikevis VR, Bartz MC, donor quality score on pancreas transplant survival in the Eurotransplant
Wanzuita R, et al. Diretrizes para manuteno de mltiplos rgos no area. Transplant Proc. 2008;40(10):3606-8.
potencial doador adulto falecido: Parte III. Recomendaes rgos- 234. Woeste G, Moench C, Hauser IA, Geiger H, Scheuermann E, Bechstein
especficas. Rev Bras Ter Intensiva. 2011;23(4):410-25. WO. Can the preprocurement pancreas suitability score predict ischemia-
215. Fudim M, Davis ME, Jenkins C, Brown CL, Wigger MA, Stulak JM, et reperfusion injury and graft survival after pancreas transplantation?
al. Marginal donor use in patients undergoing heart transplantation Transplant Proc. 2010;42(10):4202-5.
with left ventricular assist device explantation. Ann Thorac Surg. 235. Schenker P, Vonend O, Ertas N, Wunsch A, Viebahn R. Preprocurement
2015;100(6):2117-26. pancreas allocation suitability score does not correlate with long-term
216. Sellke FW, del Nido PJ, Swanson SJ, editors. Sabiston and Spencers pancreas graft survival. Transplant Proc. 2010;42(1):178-80.
surgery of the chest. 8th ed. Philadelphia: Saunders; 2010.

Rev Bras Ter Intensiva. 2016;28(3):220-255


Diretrizes para avaliao e validao do potencial doador de rgos em morte enceflica 255

236. Foltys DB, Kaths JM, Zimmermann T, Heise M, Hoppe-Lotichius M, Otto G. 251. Thomas DL, Cannon RO, Shapiro CN, Hook EW 3rd, Alter MJ, Quinn TC.
Ten years of simultaneous pancreas-kidney transplantation: a retrospective Hepatitis C, hepatitis B, and human immunodeficiency virus infections
single-center analysis of prospectively obtained data. Transplant Proc. among non-intravenous drug-using patients attending clinics for sexually
2011;43(9):3267-9. transmitted diseases. J Infect Dis. 1994;169(5):990-5.
237. Axelrod DA, Sung RS, Meyer KH, Wolfe RA, Kaufman DB. Systematic 252. Onorato IM, Klaskala W, Morgan WM, Withum D. Prevalence, incidence,
evaluation of pancreas allograft quality, outcomes and geographic variation and risks for HIV-1 infection in female sex workers in Miami, Florida. J
in utilization. Am J Transplant. 2010;10(4):837-45. Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol. 1995;9(4):395-400.
238. Fridell JA, Mangus RS, Taber TE, Goble ML, Milgrom ML, Good J, et al. 253. Rosenblum L, Darrow W, Witte J, Cohen J, French J, Gill PS, et al. Sexual
Growth of a nation part I: impact of organ donor obesity on whole-organ practices in the transmission of hepatitis B virus and prevalence of
pancreas transplantation. Clin Transplant. 2011;25(3):E225-32. hepatitis delta virus infection in female prostitutes in the United States.
239. Boggi U, Del Chiaro M, Signori S, Vistoli F, Amorese G, Croce C, et al. JAMA. 1992;267(18):2477-81.
Pancreas transplants from donors aged 45 years or older. Transplant Proc. 254. Williams CM. Sexual practices associated with hepatitis C virus infection
2005;37(2):1265-7. among non injecting-drug-using female prostitutes in the United State. 6th
240. Salvalaggio PR, Schnitzler MA, Abbott KC, Brennan DC, Irish W, Takemoto International Symposium on Hepatitis C and Related Viruses: Molecular
SK, et al. Patient and graft survival implications of simultaneous pancreas Virology and Pathogenesis. Bethesda, Maryland; 1999.
kidney transplantation from old donors. Am J Transplant. 2007;7(6):1561- 255. Tabet SR, Krone MR, Paradise MA, Corey L, Stamm WE, Celum CL.
71. Erratum in Am J Transplant. 2007;7(9):2216. Incidence of HIV and sexually transmitted diseases (STD) in a cohort of HIV-
241. Proneth A, Schnitzbauer AA, Zeman F, Foerster JR, Holub I, Arbogast H, negative men who have sex with men (MSM). AIDS. 1998;12(15):2041-8.
et al. Extended pancreas donor program - the EXPAND study rationale and 256. Katz MH, McFarland W, Guillin V, Fenstersheib M, Shaw M, Kellogg T, et
study protocol. Transplant Res. 2013;2(1):12. al. Continuing high prevalence of HIV and risk behaviors among young men
242. Abu-Elmagd K, Fung J, Bueno J, Martin D, Madariaga JR, Mazariegos G, et who have sex with men: the young men's survey in the San Francisco Bay
al. Logistics and technique for procurement of intestinal, pancreatic, and Area in 1992 to 1993 and in 1994 to 1995. J Acquir Immune Defic Syndr
hepatic grafts from the same donor. Ann Surg. 2000;232(5):680-7. Hum Retrovirol. 1998;19(2):178-81.
243. Abu-Elmagd K, Reyes J, Bond G, Mazariegos G, Wu T, Murase N, et al. 257. Eastlund T. Infectious disease transmission through cell, tissue, and organ
Clinical intestinal transplantation: a decade of experience at a single transplantation: reducing the risk through donor selection. Cell Transplant.
center. Ann Surg. 2001;234(3):404-16; discussion 416-7. 1995;4(5):455-77.
244. Abu-Elmagd K, Todo S, Tzakis A, Reyes J, Nour B, Furukawa H, et al. Three 258. Hinsenkamp M, Muylle L, Eastlund T, Fehily D, Nol L, Strong DM. Adverse
years clinical experience with intestinal transplantation. J Am Coll Surg. reactions and events related to musculoskeletal allografts: reviewed by the
1994;179(4):385-400. World Health Organisation Project NOTIFY. Int Orthop. 2012;36(3):633-41.
245. Sindhi R, Fox IJ, Helffron T, Shaw BW Jr, Langnas AN. Procurement and 259. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM,
preparation of human isolated small intestinal grafts for transplantation. Sevransky JE, Sprung CL, Douglas IS, Jaeschke R, Osborn TM, Nunnally
Transplantation. 1995;60(8):771-3. ME, Townsend SR, Reinhart K, Kleinpell RM, Angus DC, Deutschman CS,
246. Tzakis AG, Kato T, Levi DM, Defaria W, Selvaggi G, Weppler D, et al. 100 Machado FR, Rubenfeld GD, Webb SA, Beale RJ, Vincent JL, Moreno R;
multivisceral transplants at a single center. Ann Surg. 2005;242(4):480- Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee including the Pediatric
90; discussion 491-3. Subgroup. Surviving sepsis campaign: international guidelines for
247. Mantesanz R, Miranda B. The Spanish experience in organ donation. In: management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med.
Chapman JR, Deierhoi M, Wight C, editors. Organ and tissue donation for 2013;41(2):580-637.
transplantation. Londres: Arnold-Hodder Headline Group; 1997. p. 361-72. 260. Chandrasekar A, Warwick RM, Clarkson A. Exclusion of deceased donors
248. Alencar PG, Bortoletto CV, Gomes TM, Schroeder RS, Pegoraro D, Barros post-procurement of tissues. Cell Tissue Bank. 2011;12(3):191-8.
IR. Captao de tecidos msculo-esquelticos em cadver. Rev Bras 261. Erbs JL, Schirmer J, Possa S, Roza BA. Anlise dos bitos de um hospital:
Ortop. 2007;42(6):181-4. busca ativa por potenciais doadores de crneas. Rev Enferm UERJ.
249. Villano SA, Vlahov D, Nelson KE, Lyles CM, Cohn S, Thomas DL. Incidence 2012;20(3):328-33.
and risk factors for hepatitis C among injection drug users in Baltimore, 262. Boomer JS, To K, Chang KC, Takasu O, Osborne DF, Walton AH, et al.
Maryland. J Clin Microbiol. 1997;35(12):3274-7. Immunosuppression in patients who die of sepsis and multiple organ
250. Schreiber GB, Busch MP, Kleinman SH, Korelitz JJ. The risk of transfusion- failure. JAMA. 2011;306(23):2594-605.
transmitted viral infections. The Retrovirus Epidemiology Donor Study. N
Engl J Med. 1996;334(26):1685-90.

Rev Bras Ter Intensiva. 2016;28(3):220-255