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FICHA PSICOLGICA

DATOS GENERALES
Nombre del alumno : ____________________________________
Nombre de sus padres : ____________________________________
Nombre del Profesor : ____________________________________
Fecha de Nacimiento : _______________ Edad cronolgica: _______
Grado Escolar : ____________ Aula _____________
Referido por : Madre: __ Padre: __ Profesor: __ Familiar: __
Examinador : ____________________________________
Fecha actual : ___________________________

MOTIVO DE EVALUACIN
Rendimiento escolar__ Comportamiento en clase__ Problemas familiares__ Relacin
con los compaeros __ Problema Personal__
Otro _______________________

ANTECEDENTES
Historia educacional del rendimiento: Buena: __ Regular: __ Mala: __
Nivel actual de funcionamiento acadmico: Buena: __ Regular: __ Mala: __
Dficit acadmico en: ______________________
Actitud hacia la asignatura: Difcil: ___ Aburrida: _____ No hay inters: ____
Falta de motivacin y deseo para estudiar: ____
Actitud hacia el profesor: Se entiende sus clases: __ No se le entiende: __
Responsabilidad para las tareas y exmenes: no cumple: __ A veces: ___ Posterga para el
ltimo momento: __ Se esmera en cumplir: __ Se preocupa: __
Quien supervisa las tareas en casa: mam: ___ pap: ___ otro: ___ nadie: ___
Problemas de salud: no: ___ si: ___ cual: ___________ cuando: ___________
Dificultades Sensoriales: auditivas: _______ visuales: ____ usa lentes ____
Dificultades para expresarse no: ____ si: ____ cules___________
Problemas conyugales de los padres: no: ____ si: ____
Relacin con la madre: Se lleva bien: __ Hay conflictos: __ Relacin distante: __
Relacin con el padre: Se lleva bien: __ Hay conflictos: __ Relacin distante: __
Relacin con hermanos: Se lleva bien: __ Hay conflictos: __ Relacin distante: __
Relacin con amigos: Se lleva bien: __ Hay conflictos: __ Relacin distante: __

OBSERVACIN CONDUCTUAL DURANTE LA ENTREVISTA Y EXAMEN


__ Buen estado de salud
__ Dificultad en entender las instrucciones
__ Demuestra capacidad y entendimiento
__ No se esfuerza lo suficiente
__ Se demora innecesariamente
__ Responde con su primera impresin y no verifica
__ Expresa con facilidad sus sentimientos y problemas
__ Es reservado, no expresa lo que le sucede
__ Tiene problemas al hablar
__ Est dispuesto a colaborar
__ Tiene malestar o dolencia que le impiden un buen desempeo
__ Manifiesta signos de ansiedad e intranquilidad
__ Es tmido y no confa en el examinador
__ Es activo, curioso, tiene motivacin y le gusta participar
__ ________________________________________________________

RASGOS DE PERSONALIDAD

___ Alegre ___ Juguetn ___ Hiperactivo ___ Perezoso ___ Obediente
___ Carioso ___ Preguntn ___ Destructor ___ Colrico ___ Pasivo
___ Sensible ___ Exigente ___ Fantasioso ___ Dependiente ___ Callado
___ Llorn ___ Mentiroso ___ Curioso ___ Nervioso ___ Irritable
___ Tmido ___ Flojo ___ Violento ___ Se deja agredir y no reacciona
Rasgo Especial: ________________________________________________

FORTALEZAS Y DEBILIDADES

INTERNAS F D EXTERNAS F D
Motivacin y deseo de superacin __ __ Apoyo Familiar __ __
Capacidad y habilidad intelectual __ __ Ambiente de estudio __ __
Creatividad y talento para: __________ Preocupacin de sus padres __ __
Gusto e inters en las reas de: Otro: _______________
Lgico Matemticas __ __
Comunicacin integral __ __
Personal Social __ __
Ciencia y Ambiente __ __
Educacin Fsica __ __
Arte __ __
Ingles __ __

RESULTADOS DE LA EVALUACION
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IMPRESIN CLNICA Y DIAGNSTICA
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RECOMENDACIONES