Pedoman Penyusunan Dokumen

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOJONG II
Jalan Desa Kalipancur Kecamatan Bojong Kabupaten Pekalongan
Kode Pos 51156 Telepon 08112628990 E-mail : bojongsehat2pkl@gmail.com
PEDOMAN UMUM TATA NASKAH

PUSKESMAS BOJONG II
Nomor Dokumen :
Revisi :
Tanggal Mulai Berlaku :

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOJONG II
2017
Pedoman Umum Tata Naskah Puskesmas Bojong II 1

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOJONG II
PEDOMAN UMUM TATA NASKAH

PUSKESMAS BOJONG II

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOJONG II
2017

DAFTAR ISI
Halaman

KATA PENGANTAR 3
DAFTAR ISI 4
PENDAHULUAN 5
KETENTUAN UMUM 6
TATA NASKAH DINAS PUSKESMAS BOJONG II 8
JENIS DAN BENTUK SUSUNAN NASKAH 14
PENUTUP 71
KATA PENGANTAR
Puji Syukur kami panjatkan kehadirat Allah S.W.T yang telah melimpahkan
ahmat, Hidayah dan Inayah-Nya kepada kita, karena hanya dengan Ridlo-Nya Pedoman
Umum Tata Naskah Puskesmas Bojong II ini dapat tersusun tanpa halangan suatu apa.
Pedoman ini kami susun berdasarkan Peraturan Bupati Pekalongan Nomor
19 Tahun 2014 Tentang Pedoman Tata Naskah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Pekalongan, Keputusan Bupati Pekalongan Nomor 065.22/405 Tahun 2016 tentang
Pembentukan Nomenklatur dan Stempel Unit Pelaksana Teknis pada Dinas Daerah di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pekalongan dan Pedoman Penyusunan Dokumen
Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang diterbitkan oleh Direktorat Jenderal
Bina Upaya Kesehatan Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2015. Pedoman
ini sengaja kami adaptasikan dengan kondisi di Puskesmas Bojong II agar terjadi
keseragaman dalam pembuatan dokumen dan naskah kedinasanan di Puskesmas
Bojong..II.
Ucapan terimakasih yang tiada terhingga kami ucapkan kepada semua pihak yang
telah memberikan dorongan, baik secara material maupun spiritual sehingga adaptasi
buku pedoman ini bisa kami selesaikan tanpa halangan.
Semoga Buku Pedoman ini dapat dijadikan sebagai acuan dalam pembuatan
dokumen dan naskah kedinasan di Puskesmas Bojong II.
Kepala Puskesmas Bojong II
Mudiyono, SKM.,M.Kes
Penata
NIP. 19750123 200003 1 003
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pedoman Umum Tata Naskah di lingkungan Puskesmas Bojong II diperlukan
dalam mendukung tugas pokok dan fungsi puskesmas. Salah satu komponen
penting dalam ke tatalaksanaan Puskesmas Bojong II adalah administrasi umum.
Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah penamaan lembaga,
singkatan dan akronim, kearsipan dan tata ruang perkantoran.

Tata Naskah di lingkungan Puskesmas Bojong II sebagai salah satu unsur
administrasi umum mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan, penggunaan
lambang Puskesmas Bojong II, logo, stempel, pengggunaan bahasa Indonesia yang
baik dan benar dalam naskah.
Keterpaduan tata naskah di lingkungan Puskesmas Bojong II sangat
diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan
tugas Puskesmas Bojong II secara berdayaguna dan berhasil guna. Untuk itu
diperlukan Pedoman Umum Tata Naskah di lingkungan Puskesmas Bojong II
sebagai acuan dalam melaksanakan tata naskah di lingkungan Puskesmas Bojong II.
B. Maksud Dan Tujuan

1. Maksud
Pedoman Umum Tata Naskah di Puskesmas Bojong II dimaksudkan sebagai
acuan pengelolaan dan pembuatan naskah dinas di lingkungan Puskesmas
Bojong II
2. Tujuan
Pedoman Umum Tata Naskah di Puskesmas Bojong II bertujuan menciptakan
kemunikasi tulis yang efektif dan efisien serta berhasil guna dan berdaya guna
dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi Puskesmas Bojong II.
C. Sasaran
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa dan penafsiran dalam
peneyelenggaraan tata naskah di Puskesmas Bojong II;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainya dalam
lingkup adminstrasi;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis; dan
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Puskesmas Bojong II yang efektif
dan efisien.
BAB II
KETENTUAN UMUM
1. Tata Naskah Dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi jenis,
format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan naskah
dinas serta media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan;
2. Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang dilingkungan pemerintah
daerah;

3. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan redaksional serta
penggunaan lambang/logo dan cap dinas;
4. Stempel /cap dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan, SKPD dan UPT;
5. Kop Naskah Dinas adalah kop pada surat yang menunjukkan jabatan/nama SKPD
dan UPT yang ditempatkan di bagian atas kertas;
6. Kop Sampul Naskah Dinas adalah kop surat yang menunjukkan jabatan atau nama
SKPD dan UPT di bagian atas sampul naskah;
7. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan
8. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat kepada
pejabat atau pejabat dibawahnya;
9. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan kepada bawahan
untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang member mandate;
10. Penanda Tanganan Naskah Dinas adalah hak, kewajiban dan tanggung jawab yang
ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas
dan kewenangan pada jabatannya;
11. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisikan pemberitahuan, pertanyaan,
permintaan jawaban atau saran dan sebagainya;
12. Instruksi Kepala Puskesmas adalah naskah yng memuat arahan atau perintah
tentang pelaksanaan kebijakan;
13. Surat Edaran adalah naskah dinas yang berisikan pemberitahuan, penjelasan
dan/atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang diangggap penting dan
mendesak;
14. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah naskah yang memuat serangkaian
petunjuk cara serta urutan suatu kegiatan operasional atau administratif tertentu
yang harus diikuti oleh individu pejabat atau unit kerja;
15. Surat perjanjian adalah nasakah dinas yang berisikan kesepakatan bersama antara
kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum
yang telah disepakati bersama;
16. Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisikan pernyataan tertulis dari pejabat
sebagai tanda bukti untuk menjelaskan atau menerangkan kebenaran sesuatu;
17. Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang
berisikan perintah untuk melaksanakan pekerjaan tertentu;
18. Surat izin adalah naskah dinas yang berisikan persetujuan terhadap suatu
permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang;
19. Surat kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan
berisi pemberian wewenang dengan atas namnya untuk melakukan suatu tindakan
tertentu dalam rangka kedinasan;
20. Surat Undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi undangan
kepada pejabat/pegawai atau pihak lain yang tersebut pada alamat tujuan untuk
menghindari suatu acara kedinasan;

21. Surat Panggilan adalah nasakah dinas dari pejabat berwenang berisi panggilan
kepada seseorang pegawai untuk menghadap;
22. Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan tertentu;
23. Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan
tertentu;
24. Laporan adaalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi informasi
dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan;
25. Surat Pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang berfungsi
sebagai tanda terima;
26. Lembar Disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi petunjuk
tertulis kepada bawahannya;
27. Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas
dan fungsinya;
28. Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas yang
merupakan tanda bukti pengeluaran uang untuk perjalanan dinas atau biaya Negara;
29. Berita Acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas suatu hal yang ditanda
tangani oleh para pihak;
30. Telaah Staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan antara lain berisi
analisis pertimbangan, pendapat dan saran-saran sistematis;
31. Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi keterangan
atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan pertimbangan
kedinasan;
32. Daftar Hadir adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang yang berisi
keterangan atas kehadiran seseorang;
33. Nota Dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi kedinasan
antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan kepada atasan;
34. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau rapat;
35. Peraturan Kepala Puskesmas adalah naskah yang berbentuk peraturan, yang
mengatur urusan Puskesmas untuk mewujudkan kebijakan dan kebijaksanaan baru,
melaksanakan peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi dan menetapkan
sesuatu dalam lingkungan Puskesmas Bojong II;
36. Keputusan Kepala Puskesmas Bojong II adalah naskah yang bersifat penetapan, dan
memuat kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran
dari peraturan perundang-undangan yaitu kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan,
penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan, misalnya penetapan
ketatalaksanaan organisasi, program kerja dan anggaran, pendelegasian
kewenangan yang bersifat tetap; dan

37. Sertifikat adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi penghargaan atas
prestasi yang telah dicapai atau keteladanan yang telah diwujudkan.
BAB III
TATA NASKAH DINAS PUSKESMAS BOJONG II
A. Asas
1. Asas Efisiensi Dan Efektif

Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya dan berhasil guna dalam penulisan,
penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi, serta dalam
penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Asas Akuntabilitas
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggung jawaban dari segi isi, format,
prosedur, kearsipan, kewenangan dan ke absahan
3. Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah dibakukan
termasuk jenis, penyusunan naskah dan tata cara penyelenggaraannya.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan kegiatan administrasi umum
dan unsur administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau suatu organisasi,
tata naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran, antara lain
dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedur, kecepatan penyampaian
dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi
(isi) mulai dari penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak,
kearsipan dan distribusi.
B. Prinsip Penyelenggaraan Tata Naskah Dinas

Prinsip-prinsip penyelenggaraan tata naskah dinas tersiri atas :
1. Prinsip Ketelitian
Penyelenggaraan tata naskah dinas diselenggarakan secara teliti dan cermat dari
bentuk, susunan pengetikan, isi, struktur, kaidah bahasa dan penerapan kaidah
dalam ejaan didalam pengetikan.
2. Prinsip Kejelasan
Penyelenggaraan tata naskah dinas diselenggarakan dengan memperhatikan
kejelasan aspek fisik dan materi dengan mengutamakan metode yang cepat dan
tepat.
3. Prinsip Singkatan dan Padat
Penyelenggaraan tata naskah dinas diselenggarakan dengan menggunakan Bahasa
Indonesia yang baik dan benar.
4. Prinsip Logis Dan Meyakinkan
Penyelenggaraan tata naskah dinas diselenggarakan secara runtut dan
menyakinkan.
C. Penyelenggaraan Naskah Dinas

1. Pengelolaan Surat Masuk
a. Instansi penerima menindaklanjuti surat yang diterima melalui tahapan;
1) Diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta didistribusikan ke unit
pengelola;
2) Unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi dan arahan
pimpinan; dan
3) Surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha.
b. Copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan kepada yang
berhak.
c. Alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat
pimpinan tertinggi hingga ke pejabat struktural terendah yang berwenang.
2. Pengelolaan Surat Keluar
Pengelolaan Surat Keluar dilakukan melalui tahapan :
a. Konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi sesuai tugas
dan kewenangannya dan diagendakan Sub.Bagian Tata Usaha dalam rangka
pengendalian;
b. Surat Keluar yang telah ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas Bojong II
diberi nomor, tanggal dan stempel oleh Sub.Bagian Tata Usaha;
c. Surat keluar wajib segera dikirim dan
d. Surat keluar diarsipkan pada Sub. Bagian Tata Usaha.
3. Tingkat Keamanan
Tingkat kemanan dilakukan dengan mencantumkan kode pada sampul naskah dinas
sebagai berikut :
a. Surat sangat rahasia disingkat SR, merupakan surat yang materi dan
sifatnya memiliki tingkat keamanan yang tinggi, erat hubungannya dengan
Rahasia Negara, keamanan dan keselamatan Negara;
b. Surat Rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi dan sifatnya
memiliki tingkat keamanan tinggi yang berdampak kepada kerugian Negara,
disintegrasi bangsa;
c. Surat Penting disingkat P, merupakan surat yang tingkat keamanan isi surat
perlu mendapat perhatian penerima surat;
d. Surat konfidensial disingkat K, merupakan surat yang meteri dan sifatnya
memiliki tingkat keamanan sedang yang berdampak kepada terhambatnya
jalannya pemerintahan dan pembangunan; dan
e. Surat Biasa disingkat B, merupakan surat yang materi dan sifatnya biasa,
namun tidak dapat disampaikan kepada yang tidak berhak.
4. Kecepatan proses
Kecepatan proses adalah sebagai berikut :
a. Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 (dua puluh empat) jam setelah
surat diterima;
b. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 (dua kali dua puluh empat) jam setelah
surat diterima;
c. Penting, dengan batas waktu 3 x 24 (tiga kali dua puluh empat) jam setelah
surat diterima; dan
d. Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 (lima) hari kerja setelah surat
diterima.
5. Penggunaan Kertas Surat
Penggunaan kertas surat sebagai berikut :
a. Kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 70 gsm;
b. Penggunaan kertas HVS diatas 70 gsm atau jenis lain, hanya terbatas untuk
jenis naskah dinas yang mempunyai nilai kesamaan tertentu dan nilai
kegunaan dalam waktu lama;
c. Ukuran kertas yang digunakan untuk surat menyurat adalah folio/F4
(215x330 mm); dan
d. Ukuran kertas yang digunakan untuk dokumen akreditasi Puskesmas,
makalah, paper dan laporan adalah A4 (210x297).
6. Pengetikan
a. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran Puskesmas
sebagai berikut :
1) Judul dokumen/naskah ditulis dengan huruf Kapital Times New Roman
14 pt ditebalkan (bolt);
2) Judul bab ditulis dengan huruf Kapital Times New Roman 12 pt
ditebalkan (bolt);
3) Judul sub bab dan isi naskah ditulis dengan huruf kecil diawali huruf
Kapital Times New Roman 12 pt;
4) Penggunaan spasi 1,5 atau sesuai kebutuhan; dan
5) Tipe margin : Custom margin ( batas kanan 1,5, sedangkan batas atas,
kiri dan bawah adalah 1). Teks rata kanan-rata kiri (justify)
b. Pengetikan sarana administrasi, komunikasi perkantoran dan dokumen
akreditasi Puskesmas sebagai berikut :
1) Naskah dokumen/naskah akreditasi diketik hanya pada satu sisi halaman,
tidak boleh bolak balik;
2) Judul dokumen/naskah ditulis dengan huruf Kapital Times New Roman
14 pt ditebalkan (bolt);
3) Judul bab ditulis dengan huruf Kapital Times New Roman 12 pt
ditebalkan (bolt);
4) Judul sub bab ditulis dengan huruf kecil diawali huruf Kapital Times
New Roman 11 pt ditebalkan (bolt);
5) Penggunaan jenis huruf dalam dokumen / naskah menggunakan Times
New Roman 11 pt atau sesuai dengan kebutuhan dengan spasi 1,15 atau
sesuai kebutuhan; dan
6) Tipe margin : Custom margin ( batas kanan 1,5, sedangkan batas atas,
kiri dan bawah adalah 1). Teks rata kanan-rata kiri (justify)
7. Warna dan kualitas kertas
Warna dan kualitas menggunakan kertas berwarna putih dengan kualitas baik.

D. PENOMORAN DOKUMEN/NASKAH
Sistem penomoran dokumen/naskah di Puskesmas Bojong II mengacu pada
Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 35 Tahun 2007 tentang Pola Klasifikasi di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pekalongan dan Pedoman Pengendalian Dokumen
Akreditasi, sebagai berikut :
Penomoran Naskah/Dokumen
800/A/BAB/SK/I/2017/001 Nomor urut surat/dokumen/naskah
Tahun penerbitan surat
Bulan penerbitan
Kelompok dokumen
BAB
Kode Kelompok Dokumen
Kode Klasifikasi
Catatan :
Sistem penomoran dokumen/naskah secara lebih lengkap diatur dalam pedoman
pengandalian dokumen (Dokumen nomor : 800/A/PD/I/2017/003)
E. Ruang Lingkup
1. Tata Naskah Kedinasan
Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah Puskesmas Bojong II meliputi
pengaturan tentang jenis bentuk dan penyusunan naskah serta kelengkapan
naskah termasuk penggunaan logo, stempel dan amplop serta kewenangan
penandatangan naskah.
2. Tata Naskah Dokumen Akreditasi
Tata naskah yang berkaitan dengan dokumen akreditasi diatur dalam
pedoman penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas Bojong II (Dokumen
Nomor : 800/A/PD/I/2017/002)
F. Penggunaan dan Kewenangan Atas Nama

1. Atas nama yang disingkat a.n merupakan jenis pelimpahan wewenang
dalam hubungan internal antara atasan kepada pejabat setingkat
dibawahnya;
2. Tanggung jawab tetap berada pada jabatan yang melimpahkan wewenang
dan pejabat yang menerima pelimpahan wewenang harus mempertanggung
jawabkan kepada pejabat yang melimpahi wewenang;
G. Paraf, Penulisan, Penandatanganan Dan Penggunaan Tinta Untuk Naskah

Dinas
1. Setiap naskah dinas sebelum ditandatanganu terlebih dahulu diparaf

2. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum sebelum
ditandatangani terlebih dahulu diparaf pada setiap lembar;
3. Paraf dilakukan oleh pejabat terkait secara horisontal dan vertical;
4. Paraf merupakan tanda tangan singkat sebagai bentuk pertanggung jawaban
atas muatan materi, substansi, redaksi dan pengetikan naskah;
5. Paraf meliputi :
a. Paraf hierarki
b. Paraf koordinasi
6. Pembubuhan paraf hierarki dilakukan sebagai berkut :
a. Setiap naskah dinas sebelum ditandatangan oleh kepala Puskesmas
harus di paraf terlebih dahulu oleh pembuat naskah dan Kepala
Sub.Bagian Tata Usaha untuk bertanggung jawab terhadap substansi,
redaksi dan penulisan naskah tersebut sesuai dengan tugas pokok dan
fungsinya, penempatan paraf tersebut pada lembar terakhir naskah
dinas;
b. Naskah dinas yang konsepnya dibuat oleh pejabat yang akan
menandatangani naskah dinas tersebut tidak memerlukan paraf.
c. Paraf untuk Surat Perintah Perjalanan Dinas dibubuhkan pada
lembar pertama;
d. Sedangkan naskah dinas yang lebih dari satu lembar maka pejabat
pembuat naskah dinas memaraf setiap halaman pada sebelah kanan
bawah.
H. Penulisan Nama
Penulisan nama Kepala Puskesmas pada naskah dinas dalam bantuk produk
hukum hanya dituliskan nama tanpa gelar, pangkat serta NIP dan ditulis dengan
huruf kapital, sedangkan untuk naskah dinas berupa surat ditulis lengkap nama,
pangkat serta NIP dan penulisan nama dengan huruf kecil diawali huruf kapital.
I. Penandatanganan Naskah Dinas Di Puskesmas Bojong Ii

1. Kepala Puskesmas menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan
produk hukum terdiri dari :
a. Peraturan Kepala Puskesmas;

b. Keputusan / Kebijakan Kepala Puskesmas;
c. Pedoman; dan
d. Panduan.
2. Kepala Puskesmas menandatangan naskah dinas dalam bentuk dan susunan
surat terdiri atas :

a. Surat biasa;
b. Instruksi;
c. Surat Edaran;
d. Standar Operasional Prosedur;
e. Surat Perjanjian;
f. Surat Keterangan;
g. Surat Perintah;
h. Surat Izin;
i. Surat Kuasa;
j. Surat Undangan;
k. Surat Panggilan;
l. Memo;
m. Pengumuman;
n. Laporan;
o. Surat Pengantar;
p. Lembar Disposisi;
q. Surat Perintah Tugas;
r. Surat Perintah Perjalan Dinas;
s. Berit Acara;
t. Telaah Staf;
u. Rekomendasi;
v. Dafar Hadir;
w. Nota Dinas; dan
x. Notulen.
3. Kepala Sub Bagian Tata Usaha menandatangani naskah dinas dalam

bentuk:
a. Surat Perintah;
b. Nota Dinas; dan
c. Daftar Hadir.
4. Penggunaan Tinta Untuk Naskah Dinas

a. Tinta yang digunakan untuk penantanganan naskah dinas berwarna
hitam;
b. Tinta yang digunakan untuk paraf naskah dinas berwarna biru tua atau
hitam; dan
c. Tinta yang digunakan untuk keperluan keamanan dinas berwarna
merah
5. Stempel Puskesmas Bojong II
6. Kop naskah Dinas Puskesmas Bojong II

a. Memuat sebutan Pemerintah Kabupaten, Dinas Kesehatan ,
Puskesmas Bojong II, alamat, kode pos, nomor telpon dan email.
b. Kop naskah dinas yang digunakan untuk naskah dinas yang di
tandatangan oleh Kepala Puskesmas.
7. Sampul Naskah Dinas Puskesmas Bojong II meliputi :
a. Sampul kantong dengan ukuran panjang 41 cm dan lebar 30 cm;
b. Sampul folio/map dengan ukuran panjang 35 cm dan lebar 25 cm;
c. Sampul setengah folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar
18cm;
d. Sampul seperempat folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar
14cm; dan
e. Sampul Puskesmas memuat nama Pemrintah Kabupten Pekalongan ,
Dinas Kesehatan dan Puskesmas Bojong II dan alamat, nomor
telepon, email, kode pos dibagian tengah.
8. Papan nama Puskesmas Bojong II berisi tulisan Pemerintah Kabupaten
Pekalongan dan Puskesmas Bojong II, alamat, kode pos, serta nomor
telpon . Papan nama ditempatkan pada tempat yang strategis, mudah
dilihat dan serasi dengan letak dan bentuk bangunannya.
9. Perubahan dan pencabutan naskah dinas dilakukan dengan bentuk dan
susunan naskah dinas yang sejenis. Pejabat yang menandatangani
perubahan dan pencabutan naskah dinas Puskesmas Bojong II dilakukan
oleh Kepala Puskesmas Bojong II atau pejabat lainnya.
BAB IV
JENIS DAN BENTUK SUSUNAN NASKAH
A. Jenis
1. Naskah yang dirumuskan dalanm susunan dan bentuk produk-produk
hukum berupa regulasi Kepala Puskesmas Bojong II adalah :
a. Peraturan Kepala Puskesmas;

b. Keputusan /Kebijakan Kepala Puskesmas;
c. Pedoman; dan
d. Panduan.
2. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk prosuk-produk surat,

yaitu :
a. Surat biasa;
b. Instruksi;
c. Surat Edaran;
d. Standar Operasional Prosedur;
e. Surat Perjanjian;
f. Surat Keterangan;
g. Surat Perintah;
h. Surat Izin;
i. Surat Kuasa;
j. Surat Undangan;
k. Surat Panggilan;
l. Memo;
m. Pengumuman;
n. Laporan;
o. Surat Pengantar;
p. Lembar Disposisi;
q. Surat Perintah Tugas;
r. Surat Perintah Perjalan Dinas;
s. Berit Acara;
t. Telaah Staf;
u. Rekomendasi;
v. Dafar Hadir;
w. Nota Dinas; dan
x. Notulen.
B. Bentuk dan Susunan Naskah

1) Peraturan Kepala Puskesmas Bojong II
Bentuk dan susunan naskah Peraturan Kepala Puskesmas adalah sebagai
berikut :

a. Kepala
1) Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo Pemerintah
Kabaupaten Pekalongan dan gambar Logo Puskesmas
Bojong II;
2) Peraturan dan nama jabatan yang menetapkan, ditulis
simetris dengan huruf capital;
3) Nomor peraturan ditulis dengan huruf kapital di bawah kata
peraturan;
4) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf capital;
5) Judul peraturan ditulis dengan huruf capital; dan
6) Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis dengan
huruf kapital tanpa gelar, pangkat maupun NIP.
b. Pembukaan
1) Jabatan pembuat peraturan ditulis simetris, diletakkan
ditengah margin , ditulis dengan huruf kapital.
c. Konsideran
1) Konsideran Menimbang, memuat uraian singkat tentang
pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan
alasan pembuatan peraturan. Huruf awal kata menimbang
ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik
dua(:) dan diletakkan di bagian kiri;
2) Konsideran Mengingat, yang memuat dasar kewenangan
dan peraturan perundang-undangan yang merintahkan
pembuatan peraturan tersebut, Peraturan perundang-
undangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang tingkatanya sederajat atau lebih tinggi. Konsideran
Mengingat diletakkan dibagian kiri tegak lurus dengan kata
menimbang.
d. Diktum
1) Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruh nya
dengan huruf kapital serta diletakkan di tengah margin;
2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan

disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan
mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan
huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik dua; dan
3) Nama peraturan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca
titik.
e. Batang Tubuh

1) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang
dirumuskan dalam diktum, misalnya :
KESATU : .
KEDUA : .
Dst
2) Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan.
Pembatalan,pencabutan ketentuandan peraturan lainnya;
dan
3) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan
dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat
yang menetapkan peraturan.
f. Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang
memuat penandatanganan penetapan peraturan, perundangan
peraturan yang terdiri atas tempat dan tanggal penetapan nama
pejabat yang menendatangani.
g. Penandatanganan
Peraturan Kepala Puskesmas di tandatangani oleh Kepala
Puskesmas Bojong II dan keabsahan Salinan dilakukan oleh
Kepala Subag Tata Usaha
h. Lampiran
Bila ada lampiran, yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
peraturan Kepala Puskesmas.
i. Format naskah Peraturan Kepala Puskesmas

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOJONG II

PERATURAN KEPALA PUSKESMAS BOJONG II
NOMOR :
TENTANG

KEPALA PUSKESMAS BOJONG II
Menimbang : a. ;
b. ;
dst
Mengingat : 1. ;
2. ;
3. dst
MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERATURAN KEPALA PUSKESMAS BOJONG II
TENTANG .
KESATU : .;
KEDUA : .;
KETIGA : .;
Ditetapkan di Bojong
Pada Tanggal.
MUDIYONO
2) Keputusan Kepala Puskesmas Bojong II

Bentuk dan susunan naskah Keputusan Kepala Puskesmas adalah sebagai
berikut :
a. Kepala
1) Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo Pemerintah
Kabapaten Pekalongan dan gambar Logo Puskesmas
Bojong II;

2) Kata Keputusan dan nama jabatan yang menetapkan
ditulis simetris di tengah margin dengan huruf capital;
3) Nomor Keputusan ditulis dengan huruf Kapital;
4) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf capital; dan
5) Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital
b. Pembukaan
Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan ditengah,
ditulis dengan huruf kapital.
c. Konsiderans
1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang
pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan
alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata menimbang
ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik
dua(:) dan diletakkan di bagian kiri.
2) Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan
dan keputusan yang merintahkan pembuatan keputusan
tersebut. keputusan yang menjadi dasar hukum adalah
keputusan yang tingkatanya sederajat atau lebih tinggi.
d. Diktum
1) Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruh nya
dengan huruf kapital serta diletakkan di tengah margin;
2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata
Memutuskan disejajarkan ke bawah dengan kata
menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca
titik dua;
3) Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya
ditulis dengan hurf kapital dan diakhiri dengan tanda baca
titik.
e. Batang Tubuh
1) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang
dirumuskan dalam diktum, misalnya :
KESATU : .
KEDUA :
Dst

2) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan.
Pembatalan,pencabutan ketentuandan peraturan lainnya,
dan
3) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan
dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat
yang menetapkan keputusan.
f. Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, tahun dan nama
pembuat keputusan.
g. Penandatanganan
Surat keputusan Kepala Puskesmas di tandatangani oleh Kepala
Puskesmas Bojong II .
h. Lampiran
Bila ada lampiran, yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
keputusan Kepala Puskesmas.
i. Format nakah keputusan Kepala Puskesmas

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOJONG II
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BOJONG II

NOMOR :
TENTANG

Menimbang : a. ;
b. ;
dst
Mengingat : 1. ;
2. ;
3. dst
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BOJONGII
TENTANG
KESATU : .;
KEDUA : .;
KETIGA : .;
Pada Tanggal .
MUDIYONO
3. Surat Biasa
Bentuk dan susunan surat biasa adalah sebagai berikut :
a. Kepala

1) Kop surat dinas terdiri atas gambar logo Pemerintah Kabupaten
Pekalongan dan logo Puskesmas Bojong II;
2) Tanggal pembuatan surat diletakkan disebelah kanan atas;
3) Nomor, lampiran dan perihal ditulis sebelah kiri; dan
4) Kata Kepada Yth ditulis sejajar dengan kata Nomor.
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
c. Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
1) Nama jabatan;
2) Tanda tangan;
3) Nama lengkap dan gelar;
4) Pangkat;
5) NIP;
6) Stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan; dan
7) Tembusan , memuat nama jabatan, pejabat penerima tembusan.
d. Format naskah surat biasa

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOJONG II
Tempat, tanggal, bulan dan tahun.
Nomor : .. Kepada Yth.

Lampiran : ..
Perihal : ..
Di tempat

..

..

..
Penata
NIP. 19750123 200003 1 003
Tembusan :
1. .
2. .
4. Instruksi
Bentuk dan susunan naskah instruksi adalah sebagai berikut :
a. Kepala

1) Kop naskah instruksi terdiri atas gambar logo Pemerintah Kabupaten
Pekalongan dan Puskesmas Bojong II;
2) Kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis dengan
huruf capital;
3) Nomor instruksi ditulis dengan huruf capital;
4) Kata tentang ditulis dengan huruf capital;
5) Judul (kepala) instruksi ditulis dengan huruf capital; dan
6) Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis dengan huruf kapital.
b. Pembukaan
Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis simetris ditengah dengan
huruf kapital, diakhiri dengan tanda baca koma.
c. Isi
1) Kata Menginstruksikan ditulis simetris di tengah dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua;
2) Kata Kepada ditulis dengan huruf awal kapital dan diletakkan sesudah kata
Menginstruksikan yang disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan
mengingat, dan diaakhiri dengan tanda baca titik dua;
3) Kata Kepada diisi dengan menyebutkan kepada siapa instruksi ditujukan;
4) Kata Untuk ditulis degan huruf awal kapital, dan diletakkan pada bagian
pinggir tegak lurus dengan kata Kepada; dan
5) Kata Untuk ditulis diisi dengan menyebutkan instruksi apa yang harus
dilaksanakan.
d. Batang Tubuh
Batang Tubuh tidak dirumuskan dalam bentuk pasal-pasal, tetapi dirumuskan
dalam bentuk PERTAMA, KEDUA, dan seterusnya. Kata PERTAMA, KEDUA,
KETIGA dan seterusnya ditulis dengan huruf kapital dan diletakkan pada bagian
pinggir tegak lurus dengan tata letak kata Untuk.
e. Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan, tanda tangan,
cap jabatan, nama lengkap dan gelar, pangkat, NIP pemberi instruksi.
f. Penandatanganan.
Instruksi kepala ditandatangani oleh Kepala Puskesmas Bojong II dan keabsahan
salinan dilakukan oleh Kepala Sub. Bagian Tata Usaha.
g. Format Instruksi Kepala Puskesmas

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOJONG II
INSTRUKSI KEPALA PUSKESMAS BOJONG II

NOMOR ..
TENTANG
.
Dalam rangka
...............
dengan ini menginstruksikan :
Kepada : 1. .
2. ..
3. ..
4.
Untuk :
KESATU : .
KEDUA : .
KETIGA : dan seterusnya;
Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Penata
NIP. 19750123 200003 1 003
5. Surat Edaran Kepala Puskesmas.

Bentuk dan susunan naskah dinas surat edaran adalah sebagai berikut.
a. Kepala
1) Kop naskah dinas surat edaran terdiri atas gambar logo Pemerintahan
Kabupaten Pekalongan dan lambang Puskesmas;
2) Tulisan surat edaran dicantumkan dibawah kop, ditulis dengan huruf capital;
3) Nomor surat edaran ditulis dibawah surat edaran dengan huruf capital;
4) Kata tentang dicantumkan dibawah surat edaran ditulis dengan huruf
kapital; dan
5) Rumusan judul (kepala) SURAT EDARAN ditulis dengan huruf kapital
simetris di bawah tentang.
b. Batang Tubuh
Batang tubuh surat edaran memuat pemberitahuan tentang hal tertentu yang
dianggap mendesak.
c. Kaki
Kaki sebelah kanan bawah memuat :
1) Tempat dan tanggal penetapan;
2) Nama jabatan yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital dan
diakhiri dengan tanda baca koma;
3) Tanda tangan pejabat yang menetapkan;
4) Nama lengkap yang menandatangi ditulis dengan huruf awal kapital
dilengkapi gelar;
5) Pangkat;
6) NIP; dan
7) Stempel Puskesmas Bojong II.
d. Penandatangan.
Surat Edaran Kepala Puskesmas ditandatangai oleh Kepala Pukesmas Bojong II
dan keabsahan salinan dilakukan oleh Kepala Sub. Bagian Tata Usaha.

e. Format Naskah Surat Edaran

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOJONG II
Tempat, Tanggal dan Tahun.

KepadaYth : .

Di tempat
SURAT EDARAN
NOMOR
TENTANG
Bojong, Tanggal, Bulan, Tahun.

Penata
NIP. 19750123 200003 1 003
6. Standar Operasional Prosedur (SOP)
Bentuk susunan dan isi naskah standar operasional prosedur adalah sebagai berikut.
a. Bentuk Susunan
1) Isi Naskah
a) Kotak Logo Pemerintah Daerah
Diisi dengan logo pemerintah Kabupaten Pekalongan.
b) Kotak Lambang Puskesmas
Diisi dengan lambang Puskesmas.
c) Kotak kop Heading (Judul).
(1) Heading hanya dicetak pada halaman pertama.
(2) Kotak Judul SOP; diberi judul / nama SOP sesuai proses kerjanya;
(3) No. Dokumen; diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang
berlaku di Puskesmas Bojong II yang bersangkutan, dibuat
sistematis agar ada keseragaman;
(4) Tanggal terbit; diisi tanggal sesuai dengan tanggal terbitnya SOP
tersebut;
(5) No. Revisi; diisi dengan status revisi, dengan menggunakan angka,
yaitu untuk dokumen baru dapat diberi nomor nol (0), sedangkan
dokumen revisi pertama diberi nomor satu (1), dan seterusnya;
(6) Tanggal mulai berlaku; diisi tanggal sesuai dengan tanggal
diberlakukannya SOP tersebut;
(7) Halaman; diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut .
Misal : halam pertama : 1/5;
(8) Kolom nama Puskesmas; diisi ditetapkan oleh : Kapala
Puskesmas Bojong II;
(9) Kolom tanda tangan; diisi dengan tanda tangan Kepala Puskesmas
Bojong II; dan
(10) Kolom nama kepala Puskesmas; diisi nama lengkap, gelar dan NIP
Kepala Puskesmas Bojong II.
d) Isi SOP.
Isi dari SOP minimal adalah sebagai berikut :
(1) Pengertian.
Diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian.
(2) Tujuan
Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kuncinya adalah
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ..
(judul SOP).
(3) Kebijakan
Berisi kebijakan Kepala Puskesmas Bojong II yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari
SOP tersebut, contoh untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan
dituliskan : Keputusan Kepala Puskesmas No. 005 / 2014 tentang
Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.
(4) Referensi.
Berisikan dokumen eksternal sabagai acauan penyususnan SOP. Bisa
berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain
sebagai bahan pustaka.
(5) Prosedur.
Diisi dengan uraian langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan
proses kerja sesuai dengan judul SOP.
(6) Diagram Alir / bagan alir (flow Chart)
SOP yang tidak memerlukan diagram alir, pada kolom diagram alir
tidak perlu diisi cukup dengan memberi tanda strip (-). Diagram
alir dibuat untuk SOP kritis, untuk memudahkan dalam pemahaman
langkah-langkahnya.
(7) Unit terkait.
Diisi dengan unit-unti dan atau prosedur yang terkait dalam proses
kerja tersebut dengan judul SOP.
Catatan :
Penjelasan lengkap tentang penyusunan SOP diatur dalam
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas (dokumen
Nomor 800/A/PD/I/2017/001)

b. Format SOP
c. Daftar Tilik
d. Rekaman Histori
No Yang di rumbah Tanggal Perubahan Tanggal diberlakukan
1
2
dst.

Perjanjian
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut :
a. Kepala naskah perjanjian.
1) Kop naskah dinas surat edaran perjanjian atas gambar lambang Pemerintah
Kabupaten Pekalongan dan logo Puskesmas Bojong II;
2) Tulisan surat perjanjian dicantumkan dibawah logo, ditulis dengan huruf
Kapital;
3) Nomor surat perjanjian ditulis dibawah Perjanjian dengan huruf Kapital;
4) Kata tentang dicantumkan dibawah Perjanjian ditulis dengan huruf Kapital;
5) Rumusan judul (kepala) Perjanjian ditulis dengan huruf kapital simetris
dibawah tentang.
b. Batang Tubuh.
1) Tulisan Surat Perjanjian ditempatkan ditengah lembar naskah dinas.
2) Nomor dan tahun; ditulis dengan huruf kapital ditempatkan di tengah lembar
naskah dinas;
3) Tulisn Tentang; ditulis dengan huruf kapital ditempatkan di tengah lembar
naskah dinas;
4) Judul Surat Perjanjian ditulis dengan huruf kapital ditempatkan di tengah
lembar naskah dinas.
c. Isi naskah perjanjian.
1) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan;
2) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat pihak-pihak yang
terlibat dalam perjanjian;
3) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam bentuk
uraian atau dibagi dalam pasal-pasal dan dikemukakan yang menyangkut hak
dan kewajiban dari masing-masing pihak serta tidak bertentangan dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku; dan
4) Sanksi-sanksi hukum dan Penyelesaian-penyelesaian.
d. Bagian akhir naskah perjanjian
1) Tulisan Pihak Ke .. ;
2) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
3) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
4) Materai;
5) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
6) Pangkat dan NIP bagi PNS;
7) Stempel jabatan/instansi; dan
8) Saksi-saksi (nama jelas dan tanda tangan).
e. Format Naskah Perjanjian
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOJONG II
SURAT PERJANJIAN
NOMOR .........
TENTANG
..
Pada hari , Tanggal .., Bulan .. dan Tahun ..,

bertempat di , kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1.
. PIHAK KE I.
2.
. PIHAK KE II.
Pasal 1
.
Pasal 2
...
..............dan sterusnya.
Penutup
Demikian surat perjanjian ini ditanda tangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan
tanggal tersebut diatas.
PIHAK KE II PIHAK KE I
Materai
6000
Nama Jelas Nama Jelas
Pangkat Pangkat
NIP NIP
SAKSI-SAKSI :
1. ......................... : (tanda tangan)
2. ......................... : (tanda tangan)
3. Dst.

7. Surat Keterangan
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut.
a. Kepala
1) Surat keterangan terdiri dari atas lambang Pemerintah Daerah Kabupaten
Pekalongan dan logo Puskesmas Bojong II;
2) Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf kapital dan
diletakkan di tengah margin; dan
3) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan dan diletakkan di
tengah margin.
b. Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberi keterangan dan
pihak yang diterangkan serta maksud dan tujuan diterbitkan keterangan.
c. Kaki
Bagian kaki terdiri atas
1) Tempat, tanggal, bulan, tahun;
2) Nama jabatan;
3) Tanda tangan;
4) Nama lengkap dan gelar pejabat yang membuat surat keterangan;
5) Pangkat; dan
6) NIP.
7) Stempel jabatan / instansi.
Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak pada bagian kanan
bawah.

d. Format Surat Keterangan.
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOJONG II
SURAT KETERANGAN
NOMOR ......................................
Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : .........................................................................
b. Jabatan : .........................................................................
dengan ini menerangkan bahwa :
a. Nama / NIP : ........................................................................
b. Pangkat / Golongan : ........................................................................
c. Jabatan : ........................................................................
d. Maksud : ........................................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Bojong, Tanggal, Bulan, Tahun

Penata
NIP. 19750123 200003 1 003

8. Surat Perintah
Bentuk dan sususnan surat perintah adalah sebagai berikut.
a. Kepala.
1) Kop surat perintah terdiri atas lambang Pemerintah Daerah Kabupaten
Pekalongan dan logo Puskesmas Bojong II.
2) Kata Surat Perintah ditulis dengan huruf kapital diletakkan ditengah margin.
3) Nomor surat berada di bawah tulisan surat perintah.
b. Batang Tubuh.
Diktum dimulai dengan kata Memerintahkan ditulis dengan huruf kapital
diletakkan di tengah margin, diikuti kata kepada ditepi kiri, serta nama dan jabatan
pegawai yang mendapat perintah. Di bawah kepada ditulis untuk disertai tugas-
tugas yang harus dilaksanakan.
c. Kaki.
1) Tempat dan tanggal surat perintah;
2) Jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital,
diakhri dengan tanda baca komal;
3) Paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat di sebelah kiri
nama jabatan penanda tangan;
4) Tanda tangan pejabat yang memerintahkan;
5) Nama lengkap dan gelar pejabat yang menanda tangani surat;
6) Pangkat;
7) NIP; dan
8) Stempel.
d. Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut :
1) Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar pegawai yang diperintahkan
dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas kolom nomor urut, nama,
jabatan, dan keterangan.
2) Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan atau masa
berlakunya berkahir.

e. Format Naskah Surat Perintah.
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOJONG II
SURAT PERINTAH
NOMOR. ............................
Nama : .......................................... (yang memberikan perintah)

Jabatan : ....................................................................................
NIP : ....................................................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama : .....................................................................................
b. Jabatan : .....................................................................................
c. NIP : .....................................................................................
Untuk :
....................................................................................................................................
.....................................
....................................................................................................................................
.....................................
Pada tanggal.
Tiba di : Kepala Puskesmas Bojong II

Pada tanggal :
Kembali tanggal :
Mengetahui Mudiyono, SKM.,M.Kes

Pejabat yang dituju Penata
NIP. 19750123 200003 1 003

NIP

9. Surat Izin
Bentuk dan susunan surat izin adalah sebagai berikut :
a. Kepala.
1) Kop surat perintah terdiri atas Lambang Pemerintah Daerah Kabupaten
Pekalongan dan Logo Puskesmas Bojong II;
2) Kata surat izin ditulis dengan huruf kapital diletakkan ditengah margin; dan
3) Nomor surat berada dibawah tulisan surat izin.
b. Batang Tubuh.
Batang tubuh berisi hal-hal berikut :
1) Identitas yang diberi izin, meliputi :
a) Nama.
b) NIP.
c) Unit Kerja.
2) Pokok-pokok yang memuat materi dan alasan dikeluarkannya surat izin
ditulis dalam bentuk uraian.
3) Alamat dan nomor telephone yang dapat dihubungi pada saat izin.
c. Kaki.
1) Tempat dan tanggal surat;
2) Jabatan pejabat yang menanda tangani, ditulis dengan huruf kapital, diakhiri
dengan tanda baca koma;
4) Nama lengkap dan gelar pejabat yang menandatangani surat;
5) Pangkat;
6) NIP; dan
7) Stempel.

d. Format Naskah Surat Izin.
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOJONG II
SURAT IZIN
NOMOR. ...............................
TENTANG
..........................................................................
Dasar : a. .....................................................................................................
....................................................................................................
b. .....................................................................................................
.....................................................................................................
MEMBERI IZIN :
Kepada :
Nama : ...........................................................................................................
Jabatan : ...........................................................................................................
Alamat : ...........................................................................................................
Untuk : ...........................................................................................................
Pada tanggal.
Penata
NIP. 19750123 200003 1 003

10. Surat Kuasa
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut :
a. Kepala
1) Kop surat kuasa terdiri atas Logo Pemerintah Kabupaten Pekalongan dan
Lambang Puskesmas Bojong II.
2) Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital dan diletakkan
ditengah margin
b. Batang Tubuh.
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP pihak pemberi kuasa
dan penerima surat kuasa serta objek yang dikuasakan.
c. Kaki.
Bagain kaki terdiri atas :
1) Tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan.
2) Tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa.
3) Materai.
d. Hal-hal perlu diperhatikan.
1) Penerima kuasa terletak disebelah kiri dan pemberi kuasa terletak disebelah
kanan.
2) Materai ditempel ditempat pemberi kuasa.

e. Format Naskah Surat Kuasa.
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOJONG II
SURAT KUASA
NOMOR. .................................................
Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. Nama : ............................................................................................
b. Jabatan : ............................................................................................
c. NIP : ............................................................................................
MEMBERI KUASA
Kepada :
a. Nama : .......................................................................................................
b. Jabatan : .......................................................................................................
c. NIP : .......................................................................................................
Untuk : ........................................................................................................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Tempat, Tanggal Bulan Tahun

Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa
Nama Lengkap Nama Lengkap

Pangkat Pangkat
NIP. ............................... NIP. .............................

11. Surat Undangan
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut :
a. Kepala.
1) Kop surat undangan terdiri atas Lambang Pemerintah Daerah Kabupaten
Pekalongan dan Logo Puskesmas Bojong II.
2) Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis disebelah kanan.
3) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis disebelah kiri undangan.
4) Alamat tujuan diletakkan sejajar dengan kata nomor.
b. Batang Tubuh.
1) Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka.
2) Isi undangan, terdiri atas hari / tanggal, pukul, tempat, dan acara, serta
kalimat Penutup.
c. Kaki.
Bagian Kaki terdiri atas :
1) Nama jabatan.
2) Tanda tangan.
4) Nama lengkap dan gelar.
5) Pangkat.
6) NIP.
7) Tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri bawah.

d. Format Naskah Surat Undangan
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOJONG II
Tempat, Tanggal Bulan Tahun.
Nomor : ........................ Kepada Yth.

Lampiran : ........................ .............................................
Perihal : Undangan ..........................................
di
..........................................
.......................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
....................................................................................
Hari : .............................................................
Tanggal : .............................................................
Pukul : .............................................................
Tempat : .............................................................
Acara : ..............................................................
............................................................................................................
..................................................................
Penata
NIP. 19750123 200003 1 003
Tembusan :
1. ...........................................................
2. ...........................................................

12. Surat Panggilan
Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut :
a. Kepala Surat Panggilan terdiri atas :
1) Nama Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun.
2) Nama Perorangan yang dipanggil.
3) Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal.
b. Isi Surat Panggilan terdiri atas :
1) Hari, Tanggal, Pukul, Tempat, Menghadap kepada, Alamat pemanggil.
2) Maksud Surat Panggilan tersebut.
c. Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :
1) Nama Jabatan.
2) Tanda tangan pejabat.
3) Nama pejabat dan gelar.
4) Pangkat.
5) NIP.
7) Tembusan apabila diperlukan.

d. Format Surat Panggilan.
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOJONG II
Tempat, Tanggal Bulan Tahun.
Nomor : . Kepada Yth.

Sifat : . .
Lampiran : . .
Perihal : Pemanggilan. di
.
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Puskesmas Bojong II pada :

Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Menghadap kepada : ....
Alamat :
Untuk :
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.
Penata
NIP. 19750123 200003 1 003
Tembusan :
1.
2.

13. Memo
Bentuk dan susunan memorandum adalah sebagai berikut :
a. Kepala.
1) Kop memorandum terdiri atas Lambang Pemerintah Kabupaten Pekalongan
dan Logo Puskesmas Bojong II.
2) Kata memorandum ditulis di tengah dengan huruf kapital.
3) Kata dari ditulis di sebelah kiri.
4) Kata kepada ditulis di sebelah kiri di bawah kata dari.
b. Batang Tubuh.
Bagian batang tubuh terdiri atas isi memo.
c. Kaki
1) Nama jabatan.
2) Tanda tangan pejabat.
4) Pangkat.
5) NIP.
6) Tembusan jika diperlukan.

d. Format Naskah Memo.
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOJONG II
MEMO
Dari : .
Kepada : .
ISI :
..
Pada tanggal.
Penata
NIP. 19750123 200003 1 003

14. Pengumuman
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut :
a. Kepala.
1) Kop surat terdiri ata Lambang Pemerintah Kabupaten Pekalongan dan Logo
2) Kata Pengumuman dicantumkan di Tengah margin dan ditulis dengan huruf
Kapital;
3) Kata Tentang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis dengan huruf
Kapital; dan
4) Rumusan judul pengumuman dituliis dengan huruf kapital simetris di bawah
tentang.
b. Batang Tubuh.
Batang tubuh memuat :
1) Alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
2) Peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
3) Pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak; dan
4) Informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek target
pengumuman
c. Kaki.
1) Tempat dan tanggal penetapan;
2) Jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf kapital, diakhiri
dengan tanda baca koma;
3) Stempel;
4) Tanda tangan pejabat yang menetapkan;
5) Nama lengkap dan gelar yang menandatangani;
6) Pangkat; dan
7) NIP.

d. Format Naskah Pengumuman.
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOJONG II
PENGUMUMAN
NOMOR.
TENTANG
Pada tanggal.
Penata
NIP. 19750123 200003 1 003

15. Laporan
a. Sampul
Pada sampul laporan memuat kop Puskesmas. Judul laporan yang ditulis dengan
huruf kapital, nama pejabat yang menyususn laporan, tanggal penyusunan laporan,
dan jumlah halaman laporan.
b. Isi laporan.
1) Laporan Tentang .
2) Bab I Pendahuluan, memuat : latar belakang, landasan hukum, maksud
dan tujuan.
3) Bab II Materi Laporan, memuat : kegiatan yang dilaksanakan, hasil
pelaksanaan kegiatan / capaian, hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang
perlu dilaporkan.
4) Bab III Kesimpulan dan Saran, memuat : kesimpulan dan saran perlu
disampaikan sebagai bahan pertimbangan.
5) Bab IV Penutup, merupakan akhir laporan memuat : harapan dan ucapan
terimakasih.
c. Laporan ditanda tangani oleh pembuat laporan.

d. Format Sampul Laporan
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOJONG II
JUDUL LAPORAN
Penulis Dokumen
Tanggal
Jumlah Halaman
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOJONG II
2017

e. Format Isi Laporan
LAPORAN TENTANG

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang

B. Landasan Hukum/ Dasar Hukum

C. Maksud dan Tujuan
1. Maksud

2. Tujuan

BAB II
MATERI LAPORAN
A. Kegiatan Yang Dilaksanakan

.
B. Hasil Yang Dicapai

.
C. Hambatan Yang Dihadapi

BAB III
SIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan

.
B. Saran

..

BAB IV
PENUTUP
Pembuat Laporan
..

16. Surat Pengantar
Bentuk dan susunan surat pengantar adalah sebagai berikut.
a. Kepala
1) Kop surat pengantar terdiri atas lambing pemerintah daerah dan logo
2) Tempat dan tanggal pembuatan surat ditulis di sebelah kanan;
3) Nomor surat ditulis di sebelah kiri sejajar dengan tempat dan tanggal
pembuatan surat;
4) Alamat tujuan ditulis di bawah nomor surat;dan
5) Tulisan Surat Pengantar mengunakan huruf kapital diletakkan ditengah
margin.
b. Batang Tubuh
Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan memuat
1) Nomor surat;
2) Jenis naskah dinas/barang yang dikirim;
3) Banyaknya naskah/barang; dan
4) Keterangan.
c. Kaki
Bagian kaki terdiri atasa
1) nama jabatan pembuat pengantar;
2) tanda tangan;
3) Nama;dan
4) stempel jabatan/instansi.
d. Kaki
Kaki kiri terdiri atas
1) Tempat dan tanggal penerimaan;
2) Nama jabatan penerima;
3) Tanda tangan;
4) Nama; dan
5) Stempel jabatan atau instansi.
Bagian kaki kanan terdiri atas nama jabatan dan nama jelas pengirim.
e. Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa surat pengantar dibuat rangkap
dua, lembar pertama untuk penerima, dan lembar kedua untuk pengiri

f. Format Surat Pengantar
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOJONG II
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
Kepada Yth.

Di -
.
SURAT PENGANTAR
NOMOR :
No Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal,
Penerima Pengirim
Nama Jabatan Nama Jabatan
Nama lengkap Nama lengkap

Pangkat Pangkat
NIP.. NIP..
Nomor Telpon...

18. Lembar Disposisi
Lembar disposisi terdiri atas :
1) Tanggal diterimnya surat;
2) Diteruskan kepada;
3) Catatan; dan
4) Paraf atasan.
g. Format Lambar Disposisi

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOJONG II
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima Tgl :

No. Surat : No. Agenda :
Tgl. Surat : Sifat :
Sangat segera Segera Rahasia
Perihal :
Diteruskan Kepada Sdr : Dengan hormat harap :

.. Tanggapan dan Saran
.. Proses lebih lanjut
.. koordinasi/Konfirmasi
Dst
Catatan :
Penata
NIP. 19750123 200003 1 003
19. Surat Perintah Tugas

Bentuk dan susuna surat perintah adalah sebagai berikut;
a. Kepala
1) Kop surat perintah tugas terdiri atas lambang Pemerintah daerah Kabupaten
Pekalongan dan Logo Puskesmas Bojong II;
2) Kata Surat Perintah Tugas ditulis dengan huruf kapital diletakkan ditengah
margin;
3) Nomor surat berada di bawah tulisan surat perintah tugas.
b. Batang Tubuh
Memuat Dasar Surat yang menjadi dasar dikeluarkannya Surat Perintah Tugas.
Diktum dengan kata menugaskan ditulis dengan huruf kapital diletakkan
ditengah margin, diikuti dengan nama, pangkat.golongan, NIP, jabatan pegawai
yang mendapat perintah untuk menghadiri pertemuan/tugas-tugas yang harus
dilaksanakan.
c. Kaki
Bagian kaki terdiri atas;
1) Tempat dan tanggal surat perintah tugas;
2) Jabatan pejabat yang menandatangai, ditulis dengan huruf awal kapital,
diakhiri dengan tanda baca koma;
4) Nama lengkap dan gelar pejabar yang menandatangani surat;
5) Pangkat;
6) NIP; dan
7) Stempel.
d. Format Surat Perintah Tugas

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOJONG II
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : .
Dasar : ..

MENUGASKAN
Nama : .
Pangakat/Gol : .
NIP : ..
Jabatan : .
Untuk :
..
..
Pada tanggal.
ditambahkan, jika tidak menggunakan Penata
SPPD NIP. 19750123 200003 1 003
Tiba di :
Pada tanggal :
Kembali tanggal :
Mengetahui
Pejabat yang dituju

NIP
20. Surat Perintah Perjalan Dinas (SPPD)

a. Surat perintah perjalanan dinas atau SPPD merupakan tanda bukti pengeluaran uang
untuk perjalanan dinas atas biaya Negara.
b. SPPD dicetak disatu lembar kertas bolak balik.
c. Isi yang tertera dalam surat perintah perjalanan dinas (SPPD) adalah sebagai berikut:
1. Pejabat yang member perintah;
2. Nama/nommor induk dari pegawai yang diperintah;
3. Jabatan, pangkat dari pegawai yang diperintah;
4. Perjalanan dinas yang diperintah;
5. Trasnportasi yang digunakan;
6. Perjalanan dinas yang direncanakan (lamanya);
7. Maksud mengadakan perjalanan;
8. Perhitungan biaya perjalanan; dan
9. Keterangan.
d. Format SPPD Lembar Depan

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOJONG II
Nomor : .
Lembar ke : ..
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1 Pejabat yang member perintah

Nama/NIP Pegawai yang diperintah 1
2 2 .. dst
mengadakan perjalanan dinas
1
3 Jabatan dan Golongan Pegawai yang diperintag 2 .. dst
4 Perjalanan Dinas yang diperintahkan

5 Transportasi yang digunakan
6 Perjalanan Dinas direncanakan
7 Maksud mengadakan perjalanan
8 Perhitungan biaya perjalanan
Pada tanggal.
Penata
NIP. 19750123 200003 1 003
e. Format SPPD Lembar Belakang

KETERANGAN
I. DARI PEJABAT PEMBERI PEMERINTAH JALAN
Tempat Berangkat Kembali
Kedudukan
Pegawai yang Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan
diberi perintah
Puskesmas
Bojong II
II. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Tempat Berangkat Kembali
Kedudukan
Pegawai yang Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan
diberi perintah
Tempat tujuan
III. CATATAN LAIN-LAIN

.
IV. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan
perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta
bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan
negara apabila negara mendapat rugi akibat kesalahan. kelebihan, kealpaannya.
21. Berita Acara

Bentuk dan susunan berita acara adalah sebagai berikut;

a. Kepala
1) Kop berita acara atas Lambang Pemerintah Kabupaten Pekalongan dan Logo
Puskesmas Bojong II.
2) Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan letakkan
ditengah margin.
b. Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal nerikut;
1) Kalimat pertama dengan frasa Pada hari ini diikuti dengan tanggal, bulan,
dan tahun;
2) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;
3) Kegiatan yang dilaksanakan; dan
4) Kalimat penutup dengan frasa demikian berita acara ini dibuat untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
c. Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut :
1) Nama tempat;
2) Tanggal, bulan, tahun;
3) Tanda tangan para pihak;
4) Nama jelas penanda tangan; dan
d. Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada bagian tengah bahwa
dengan mencantumkan nama dan tanda tangan.
e. Format Berita Acara

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOJONG II
BERITA ACARA

NOMOR : .
Pada hari ini tanggal.

....
..
kami masing-masing :
1. .. yang selanjutnya disebut Pihak Pertama (memuat nama, NIP,
Pangkat/Golongan, Jabatan dan alamat).
2. .... yang selanjutnya disebut Pihak kedua.

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangka . untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.
Penerima Pengirim
Nama Jabatan, Nama Jabatan,

Pangkat Pangkat
NIP .. NIP ..
Mengetahui/Mengesahkan
Nama Pejabat
Pangkat
NIP ..
22. Telaah Staf

Bentuk dan susunan telaah adalah sebagai berikut;

a. Kepala
Bagian kepala memuat
1) Judul telaahan dan judul itu diletakkan di tengah atas;
2) Telaah ditujukan, tanggal, nomor, sifat, lampiran, perihal dan uraian singkat
permasalahan.
b. Batang Tubuh
1) Permasalahan/persoalan memuat pernyataan singkat dan jelas tentang
permasalahan/persoalan yang akan dipecahkan;
2) Pra anggapan memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan data yang ada,
saling berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi, dan merupakan
kemungkinan kejadian pada masa yang akan dating;
3) Fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan landasan analisis
dan pemecahan permasalahan/persoalan;
4) Diskusi kupasan dan analisis pengaruh pra anggapan dan fakta terhadap
permasalahan/persoalan dan akibatnya, hambatan serta keuntungan dan
kerugian, pemecahan atau cara bertindak yang mungkin atau dapat dilakukan.
5) Simpulan memuat intisari hasil diskusi yang merupakan pilihan cara
bertindak atau jalan keluar; dan
6) Saran memuat secara ringkas dan jelas tindakan yang disarankan untuk
mengetahui permasalahan/persoalan yang dihadapi.
c. Kaki
Bagian kaki terdiri atas
1) Jabatan penelaah ditulis dengan huruf awal Kapital ;
2) Tanda tangan;
3) Nama lengkap; dan
4) Tembusan.
d. Format Naskah Telaah Staf

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOJONG II
TELAAH STAF
Kepada : .
Dari : .
Tanggal : .
Nomor : .
Sifat : .
Lampiran : .
Perihal : .
I. Pokok Persoalan :
II. Pra Anggapan :
III. Fakta-fakta yang mempengaruhi :
IV. Pembahasan/analisa :
V. Kesimpulan :
VI. Saran :
Nama Jabatan
Nama Jelas
Pangkat
NIP. .
23. Rekomendasi
Rekomendasi terdiri atas :
a. Kepala
1) Tulisan Rekomendasi ditempatkan ditengah-tengah isi naskah;
2) Nomor ditempatkan dibawah tulisan rekomendasi;
3) Tulisan Tentang; dan
4) Nama/Judul Rekomendasi.
b. Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
c. Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :
1) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
2) Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;
3) Tanda tangan pejabat;
4) Nama Jelas dan Gelar;
5) Pangkat;
6) NIP; dan
7) Stempel jabatan/instansi.
d. Format Naskah Rekomendasi

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOJONG II
REKOMENDASI
NOMOR : ..
TENTANG
.
a.
...
b.

Pada tanggal.
Penata
NIP. 19750123 200003 1 003

24. Daftar Hadir
Daftar Hadir terdiri atas :
a. Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
Tulisan Daftar Hadir ditempatkan ditengah-tengah atas lembar naskah.
b. Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis di bawah tulisan Daftar Hadir
sebelah kiri;
c. Isi Daftar Hadir terdiri atas :
1) Kolom nomor urut;
2) Kolom nama;
3) Kolom jabatan; dan
4) Kolom tanda tangan/paraf.
d. Daftar Hadir diketahui dan ditandatangani oleh Kepala Puskesmas Bojong II.

e. Format Daftar Hadir
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOJONG II
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari :
Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Acara :
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN KET
Penata
NIP. 19750123 200003 1 003

23. Nota Dinas
Bentuk dan susunan nota dinas adalah sebagai berikut ;
a. Kepala
Bagian kepala memuat
1) Judul dan judul itu diletakkan di tengah atas.
2) Ditujukan, tanggal, nomor, sifat, lampiran, perihal, dan uraian singkat
permasalahan.
b. Batang Tubuh
Memuat isi nota dinas
c. Kaki
Bagian kaki terdiri atas:
1) Jabatan ditulis dengan huruf awal capital;
2) Tanda tangan; dan

d. Format Nota Dinas
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOJONG II
NOTA - DINAS
Kepada Yth. :
Lewat :
Dari :
Tanggal :
Nomor :
Sifat :
Lampiran :
Hal :
________________________________________________________________________
Pada tanggal.
Penata
NIP. 19750123 200003 1 003

26. Notulen
Bentuk dan susunan notulen adalah sebagai berikut;
a. Kepala
1. Pada bagian tengah kertas berisi kata notulen yang ditulis dengan huruf
kapital.
2. Sebelah kiri di bawah berisi jenis rapat, hari/tanggal, waktu, tempat, susunan
acara, pimpinan rapat, pencatat dan peserta.
b. Notulen berisi uraian tentang pembukuan, pembacaan notulen bulan lalu, laporan-
laporan, pembahasan, ursan/diskusi, dan kesimpulan.
c. Kaki notulen memuat ;
1. Nama jabatan dan nama jelas pimpinan rapat.
2. Nama jabatan dan nama jelas pembuat notulen.

d. Format Notulen
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOJONG II
NOTULEN
Sidang/rapat :
Hari/tanggal :
Waktu Panggilan :
Waktu Rapat :
Acara :
Pimpinan Rapat :
Pencatat :
Peserta :
Jalannya Rapat
1. Pembukaan : ..
.
2. Pembacaan Notulen Bulan Lalu : .
..
3. Laporan laporan :

4. Pembahasan :

...
5. Kesimpulan :

Pimpinan Rapat Pencatat

NIP .. NIP ..

27. Sertifikat
Bentuk dan susunan sertifikat pelatihan terdiri atas
a. Kepala yaitu tulisan Sertifikast .. ;
b. Isi Sertifikat berisi uraian kegiatan yang telah diikuti, nama pesert, termasuk
waktu kegiatan dan tempat;
c. Bagiam akhir Setifikat terdiri atas;
1) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
2) Nama jabatan dan instansi;
3) Tanda tangan.; dan
4) Nama jelas.

d. Format Sertifikat
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOJONG II
Sertifikat
Diberikan kepada :
Atas Partisipasinya sebagai : peserta/narasumber
Pada kegiatan ..
Bojong, .
Nama Jelas dan tandatangan Nama Jelas dan tandatangan

Fasilitator Kepala Puskesmas

BAB V
PENUTUP
Demikian Pedoman Umum Tata Naskah Puskesmas Bojong II disusun guna

dijadikan pedoman dalam menyusun dolumen dan naskah kedinasan di Puskesmas
Bojong II. Dengan adanya pedoman ini diharapkan semua dokumen dan naskah
kedinasan Puskesmas Bojong II dapat disusun dengan baik sesuai pedoman.

Pedoman Penyusunan Dokumen

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Pedoman Penyusunan Dokumen

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

PEDOMAN UMUM TATA NASKAH

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

Pedoman Umum Tata Naskah Puskesmas Bojong II 1

PEDOMAN UMUM TATA NASKAH

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

Pedoman Umum Tata Naskah Puskesmas Bojong II 2

Pedoman Umum Tata Naskah Puskesmas Bojong II 3

Kepala Puskesmas Bojong II

Pedoman Umum Tata Naskah Puskesmas Bojong II 5

B. Maksud Dan Tujuan

Pedoman Umum Tata Naskah Puskesmas Bojong II 6

Pedoman Umum Tata Naskah Puskesmas Bojong II 7

Pedoman Umum Tata Naskah Puskesmas Bojong II 8

Pedoman Umum Tata Naskah Puskesmas Bojong II 9

B. Prinsip Penyelenggaraan Tata Naskah Dinas

C. Penyelenggaraan Naskah Dinas

Pedoman Umum Tata Naskah Puskesmas Bojong II 12

F. Penggunaan dan Kewenangan Atas Nama

G. Paraf, Penulisan, Penandatanganan Dan Penggunaan Tinta Untuk Naskah

Pedoman Umum Tata Naskah Puskesmas Bojong II 13

I. Penandatanganan Naskah Dinas Di Puskesmas Bojong Ii

a. Peraturan Kepala Puskesmas;

Pedoman Umum Tata Naskah Puskesmas Bojong II 14

3. Kepala Sub Bagian Tata Usaha menandatangani naskah dinas dalam

4. Penggunaan Tinta Untuk Naskah Dinas

6. Kop naskah Dinas Puskesmas Bojong II

Pedoman Umum Tata Naskah Puskesmas Bojong II 16

2. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk prosuk-produk surat,

B. Bentuk dan Susunan Naskah

Pedoman Umum Tata Naskah Puskesmas Bojong II 17

2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan

Pedoman Umum Tata Naskah Puskesmas Bojong II 18

i. Format naskah Peraturan Kepala Puskesmas

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

Pedoman Umum Tata Naskah Puskesmas Bojong II 19

KEPALA PUSKESMAS BOJONG II

2) Keputusan Kepala Puskesmas Bojong II

Pedoman Umum Tata Naskah Puskesmas Bojong II 20

Pedoman Umum Tata Naskah Puskesmas Bojong II 21

i. Format nakah keputusan Kepala Puskesmas

Pedoman Umum Tata Naskah Puskesmas Bojong II 22

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BOJONG II

Pedoman Umum Tata Naskah Puskesmas Bojong II 23

d. Format naskah surat biasa

Pedoman Umum Tata Naskah Puskesmas Bojong II 24

Tempat, tanggal, bulan dan tahun.

Nomor : .. Kepada Yth.

Kepala Puskesmas Bojong II

Pedoman Umum Tata Naskah Puskesmas Bojong II 25

g. Format Instruksi Kepala Puskesmas

Pedoman Umum Tata Naskah Puskesmas Bojong II 26

INSTRUKSI KEPALA PUSKESMAS BOJONG II

Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Kepala Puskesmas Bojong II

5. Surat Edaran Kepala Puskesmas.

Pedoman Umum Tata Naskah Puskesmas Bojong II 28

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

Tempat, Tanggal dan Tahun.

Bojong, Tanggal, Bulan, Tahun.

Pedoman Umum Tata Naskah Puskesmas Bojong II 31

Pedoman Umum Tata Naskah Puskesmas Bojong II 32

Pada hari , Tanggal .., Bulan .. dan Tahun ..,

Pedoman Umum Tata Naskah Puskesmas Bojong II 34