Pablo F Hockl

Esquema de resolucin de problemas mas difundido

Si No
Lo que est haciendo
funciona bien?

Si Lo sabe No
alguien mas?

Si Trat de No
arreglarlo?

Si No Puede
Se arregl? Si No
perjudicarlo?

Si Se puede No No Puede Si
culpar a
alguien? tirarlo?

Hay que asumir el error!!!

Hgase el
No se preocupe
distrado

Problema Resuelto
 Pablo F Hockl

Aseguramiento de la calidad en los laboratorios

Aseguramiento de la calidad: describe un amplio rango de actividades

para prevenir problemas de calidad y optimizar la precisin y exactitud
de los ensayos.

Objetivo: asegurar resultados fiables. Para que la informacin diagnstica

sirva en:

- Ayudar al diagnstico y pronto tratamiento de la

enfermedad
- Reducir sufrimiento innecesario del paciente
- Ayuda a controlar los costos de los sistemas de salud

Un programa de aseguramiento de la calidad incluye:

- Documentacin adecuada de los procedimientos

- Seleccin del personal
- Entrenamiento del personal
- Mantenimiento del equipo y su control
- Purificacin del agua
- Manejo de muestras
- Control de calidad de los ensayos
- Interno
- Externo
 Pablo F Hockl

Del control de la calidad a la excelencia

El concepto de calidad ha evolucionado con el paso del tiempo y ha ido

incorporando nuevas ideas, ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD

Se describen cuatro fases en su evolucin: - Documentacin adecuada

- Seleccin del personal

Control de la calidad
Aseguramiento de la calidad - Entrenamiento del personal

Calidad Total - Mantenimiento y control del

Excelencia equipo

- Purificacin del agua

Control de calidad
- Manejo de muestras
Calidad = Conformidad con las especificaciones
- Control de calidad de los

Se basa en la verificacin de los ensayos.

Se procura que no lleguen resultados defectuosos, pero en modo alguno
se evita la aparicin de los errores.
En el mejor de los casos, se identifican tendencias hacia los errores.

Aseguramiento de la calidad

Calidad = Aptitud para el uso

Consiste en implantar un sistema de gestin de la calidad, como por

ejemplo, el basado en las normas ISO 9000.
Se tratan de extender las ideas de gestin de la calidad a todos los niveles
de la empresa.
Se redacta el manual de la calidad, se escriben y utilizan procedimientos
Aun as, la participacin del personal suele ser baja.

Por qu

Qu, Cuando,
Dnde, Quien

Cmo

Listas de
control
 Pablo F Hockl

Calidad Total

Calidad = Satisfaccin interna y externa

La Calidad Total busca un nivel elevado de calidad en cuatro aspectos:

Calidad del producto,

Calidad del servicio,
Calidad de gestin
Calidad de vida.

La Calidad Total supone un cambio de cultura, ya que la gente se debe

concientizar de que la calidad atae y es responsabilidad de todos.
La direccin es responsable de liderar este cambio, mediante la
implantacin de un sistema de mejora continua, y mediante la
instauracin de un sistema participativo de gestin.
Dado que el personal es consciente de la importancia de la calidad, la
mejor forma de comprobar la calidad de nuestros productos es hacer que
sea el propio personal el que se controle.
Para ello se emplean tcnicas de control estadstico, que ahora conoce
todo el personal.

Modelo de Excelencia

Calidad = Satisfaccin interna y externa

Se puede decir que el modelo de Excelencia no es ms que una

adaptacin del modelo de Calidad Total (de origen japons) a las
costumbres occidentales.
En estos momentos existen dos modelos ampliamente aceptados, son el
Baldrige en los Estados Unidos y el de la EFQM en Europa. Ambos
son un complemento a las normas ISO 9000, aadiendo la importancia
de las relaciones con todos los clientes, usuarios y los resultados de la
misma.
 Pablo F Hockl

Seleccin del personal y entrenamiento. ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD

- Experiencia previa es ventajosa. - Documentacin adecuada

- Seleccin sobre la base de la prctica - Seleccin del personal

- Entrenamiento, evaluacin y mejora: - Entrenamiento del personal

Puede implementarse un programa con orden creciente - Mantenimiento y control del

equipo
de complejidad
- Purificacin del agua
Pipetas:
- Manejo de muestras
- Fijas: Hacer 10 replicados de 1000 ul y 25 ul con
- Control de calidad de los
agua o suero. Exactitud y precisin evaluadas por pesadas. 25 ul
se ensaya tambin con trazador radiactivo o colorimtrico (20
replicados). Objetivo: precisin con CV menor al 1% y exactitud
entre 99 y 101%.
- De repeticin: volmenes de 1000, 500 y 100 ul. Con lquidos de
diferente viscosidad (trazador radiactivo y PEG). Precisin mejor
que el 0.5% CV.
- Instrumentos semi automticos: dilutores y dispensadores con 10
duplicados de trazador radiactivo, en varios volmenes. Para la
Dilucin hacer 1/10 de trazador radiactivo. Menor de 0.5% de CV.
- Diluciones manuales: Diluir trazador radiactivo (100 000 Cpm)
- En diluciones seriales: se parte de una madre de alta actividad y
diluye al medio sucesivamente 1/1, 1/2, 1/4, 1/8, 1/16, hasta
1/32. Se pipetean 100 ul de cada una por duplicado. La precisin
debe ser mejor que el 2% de CV.
- Una serie de diluciones: todas a partir de una misma madre
1/2, 1/3, 1/5, las que luego se diluye a 1/4, 1/8, 1/6, 1/9, 1/10. La
precisin debe ser mejor que el 2% de CV.
 Pablo F Hockl

Mantenimiento y control de equipos

ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD
Pipetas
Dispensadores - Documentacin adecuada

Dilutores - Seleccin del personal

Sistemas automticos
Sistemas de deteccin - Entrenamiento del personal

- Mantenimiento y control del

Al menos deben controlarse en tres circunstancias equipo

- Purificacin del agua

1- Cuando llega un nuevo instrumento (inclusive un
nuevo tipo de tip de pipetas) - Manejo de muestras
2- Cuando se reincorpora un instrumento que fue
- Control de calidad de los
arreglado
3- Cuando se sospecha de mal comportamiento.
- Las estaciones automticas de pipeteo deben analizarse
diariamente para precisin y exactitud. 5 mediciones deben
dar mejor que un 1% de CV y la exactitud entre el 99 y 101
% respecto de 5 mediciones de pipeteo manual.

Tener especial atencin en:

- Contaminacin
- Dilucin de muestras
- Diferente viscosidad de soluciones.

Los sistemas de deteccin (contadores gamma, colormetros,

fluormetros, luminmetros) deben evaluarse peridicamente.
Temperaturas de heladeras y freezers una vez a la semana.
Los sistemas automatizados para inmunoensayos se evalan segn las
instrucciones del fabricante, dado que poseen diseos caractersticos de
cada uno. Los problemas ms frecuentes son:
conexiones elctricas defectuosas
bloqueo de mecnica
Contaminacin, evaporacin o insuficiente lavado de sistema de
dispensamiento de lquidos.
 Pablo F Hockl

Agua
ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD
El agua es utilizada en la reconstitucin o dilucin de
- Documentacin adecuada
estndares, calibradores y controles.
Las impurezas pueden interferir con el - Seleccin del personal
comportamiento del ensayo.
- Entrenamiento del personal
El lavado de material con agua conteniendo impurezas
tambin afecta al ensayo. - Mantenimiento y control del
equipo
Tcnicas de purificacin - Purificacin del agua
Desionizacin:
- Con resinas de intercambio inico - Manejo de muestras
- Generalmente tiene un filtro que - Control de calidad de los
retiene partculas previamente
Osmosis reversa
- Usa una membrana semipermeable
- Se aplica una presin superior a la osmtica que fuerza el
pasaje
Cuando es necesario se combinan ambas tcnicas

Control del agua

- Inorgnicos: se controla midiendo la conductancia o la
resistencia.
- A menor conductancia (mayor resistencia), mejor calidad
- Orgnicos: se mide el carbono orgnico total (TOC)
- Slidos suspendidos: se mide por turbidimetra
- Gases disueltos: CO2, O2.
- Microorganismos: Se miden Unidades formadoras de colonias
- Coloides: se mide por turbidimetra
- Pirgenos: Usando un test con conejos

Usualmente los inmunoensayos no requieren una gran calidad; alcanza con

una resistencia de 5 M/cm a 25 C, contenido de carbono orgnico de 2
ppm. y pH de 7.
 Pablo F Hockl

Control de las muestras

Recoleccin de la muestra: ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD

- Momento de muestreo (ayuno, ejercicio previo,
- Documentacin adecuada
etc.)
- Anticoagulantes - Seleccin del personal

- Entrenamiento del personal

Centrifugacin:
- Temperatura (glucagon, ACTH) - Mantenimiento y control del
- Realizarla lo antes posible equipo

- Purificacin del agua

Almacenamiento:
- No congelar sangre entera (hemlisis lleva a - Manejo de muestras
dilucin o concentracin) - Control de calidad de los
- Es til alicuotar las muestras en fracciones de 500 ul.
- Congelado descongelado sucesivo lleva a degradacin y
formacin de agregados
- Para almacenamiento prolongado a - 20C:
- Tubos de poliestireno hasta un mes
- Tubos de polipropileno de bajo volumen (menor
evaporacin)
- Ciertos analitos se adsorben al plstico (glucagon).
Se usa vidrio
- Pueden generarse gradientes luego del descongelado:
vortexear.

Preparacin de reactivos y controles

- Seguir las recomendaciones especiales de cada fabricante

- Los viales con material liofilizado deben abrirse con cuidado,
permitiendo que entre lentamente el aire (poseen presin
negativa)
- Usar pipetas calibradas
- Mezclado con precaucin para evitar burbujas
- Dejar hidratar por al menos media hora antes de usar
- Evitar contacto extenso entre solucin y tapn (puede liberar
interferentes)
- Para cortos perodos de tiempo, conservar a 2-8 C luego de
resuspender
- Para largos perodos de tiempo, alicuotar en tubos de
polipropileno.
- Los reactivos transportados en hielo seco se conservan a -20 C
- Los reactivos descongelados no se recongelan
 Pablo F Hockl

Control de calidad

Control de calidad describe los controles aplicados a

ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD
ensayos individuales para evaluar la validez de los
resultados obtenidos. - Documentacin adecuada

- Seleccin del personal

Los parmetros crticos de un ensayo son la precisin y
la exactitud. - Entrenamiento del personal

- Mantenimiento y control del

La precisin es la cercana de una serie de mediciones equipo
alrededor del valor promedio. Se afecta por errores
aleatorios que causan dispersin. - Purificacin del agua

- Manejo de muestras
La exactitud (ausencia de desvo) es la medida de
cercana a la media de una serie de valores al valor - Control de calidad de los
considerado como verdadero y depende de la ausencia de errores
sistemticos.

Errores

Podemos agrupar a las fuentes potenciales de error en 3 grandes grupos:

1. Errores del proceso analtico.

2. Errores en la medicin.
3. Errores de clculo.

1. Errores del proceso analtico

Errores ALEATORIOS comunes

Pipeteo
Recuperacin
Dilucin
Separacin de la fraccin libre de la unida

Errores ALEATORIOS anormales outliers o flyers

Error en el uso de tubos

Doble dispensamiento de algn reactivo en el mismo
tubo
Falta de un reactivo en algn tubo
Generacin de burbujas al dispensar
 Pablo F Hockl

Errores sistemticos

Generan desviaciones del valor asignado como verdadero.

Incorrecto tiempo de incubacin

Incorrecta temperatura de incubacin
Alteracin en el proceso de separacin de la fraccin
unida
Errores tcnicos (error en el volumen dispensado de
estndar, control, muestra, trazador o anticuerpos)

2. Errores en la medicin.
Dependen de la naturaleza de la seal que mido. En caso de radiactividad:

A. Errores de fondo.

Ruidos trmicos del instrumento.

Contaminacin.
Spillover (contribucin de radiacin de otros nucledos).
Crosstalk (actividad por irradiacin de otro nucledo).

B. Errores de conteo

Falta de calibracin del aparato de medicin.

Errores estadsticos (Tiempo de conteo incorrecto)
Contaminacin del algn tubo.
Diferencias de eficiencia de medicin.

3. Errores de clculo.

A. Errores de los calibradores o estndares.

Errores en la concentracin de los estndares.

Errores en el clculo de la curva Dosis Repuesta
Naturaleza de la curva Dosis Repuesta

B. Errores en la interpolacin en la curva Dosis - Respuesta

Error en el clculo de los desconocidos.

Errores en la identificacin de algn tubo.
 Pablo F Hockl

Control de calidad interno

Llevado a cabo dentro de cada laboratorio

Da criterios para la aceptacin de un ensayo o su rechazo
Se controla:
- Intra ensayo
- Entre ensayos

En los inmunoensayos debemos evaluar:

- Precisin intra ensayo, con la evaluacin de los replicados: CV,
perfil de precisin, RER.
- Precisin entre ensayos, al evaluar muestras control.
- Desvo, al comparar valores obtenidos con los esperados para las
muestras controles
- Tendencias y patrones, al leer las seales que nos provee el
propio ensayo y analizarlos en cartas de control.

Precisin intra ensayo

Se evala con el coeficiente de variacin de los replicados, los controles y
sueros a evaluar.
Se grafican los coeficientes de variacin en funcin de la concentracin y
se obtienen los grficos de perfil de precisin.

Criterio: al menos el 90% de los puntos debe estar debajo del 5% de CV, el
resto puede estarlo solo si es de los extremos.
No siempre puede lograrse con todos los analitos (concentraciones a
determinar muy bajas, poca antigenicidad, impedimentos estricos en la
inmunorreaccin, etc.)
 Pablo F Hockl

Precisin entre ensayos

Se utilizan sueros controles.
Semejantes a la muestra
Los rangos clnicos de inters determinan la cantidad de sueros
Usualmente se utilizan:
Controles comerciales:
- son multianalito
- estables
- liofilizados
no deben utilizarse para comparar distintos ensayos del mismo analito,
dado que las altas concentraciones de muchas sustancias generan
interferencias por crossreacciones.

Controles de los equipos:

Vienen con los kits analticos. En general se preparan en forma similar a los
calibradores. Cambian usualmente entre los lotes, por lo que no se
recomienda verificar variaciones entre lotes de equipos.

Pools
Generalmente hechos en el laboratorio, son baratos, semejantes a los sueros
a analizar,
Las desventajas radican en que son potencialmente infectivos, pueden ser
menos estables, son de volumen limitado y las concentraciones de los
analitos son impredecibles.

Seales del RIA

Bo o Bo/T %
In o In/T %
Pendiente
Dosis 50 : dosis que corresponde al 50% de unin respecto de la
unin mxima
Dosis 20 y Dosis 80 : Semejante a dosis 50, pero en zonas mas
variables.

Un programa de control de calidad interno incluye:

Un mtodo para registrar los parmetros clave (controles, D50, etc).

Cartas de control (Shewhart o Levey-Jennings) u
otros
Reglas para decidir si aceptar o rechazar los resultados.
Reglas de Shewhart
 Pablo F Hockl

Control de calidad interno entre ensayos

Cartas de control

Calcular media y desvo standard de 10 ensayos al

menos
Recalcularlas a los 20 ensayos
Confeccionar las cartas : Ubicar la media y sealar
los valores a los cuales se exceden 1, 2 y 3 desvos
standard. Graficar para las seales ( X , D50, QCs, etc.
)

10/7 12/7 15/7 17/7 19/7 22/7 24/7

+3 sd
---------------------------------------------------------------------------
+2 sd
---------------------------------------------------------------------------
+1 sd
---------------------------------------------------------------------------
Media---------------------------------------------------------------------------
1 sd ----------------------------------------------------------------------------
2 sd ----------------------------------------------------------------------------
3 sd ----------------------------------------------------------------------------

Control de calidad Tabular

Fecha -3SD -2SD -1SD Media +1S +2SD +3SD

D
Qc 3.8 3.9 - 4.3 4.4 - 4.8 4.9 - 5.3 5.4 5.5 - 5.9 6.0 - 6.4 6.5 - 6.9 7.0 Accin
bajo
10/7 6.9
12/7 5.6
15/7 6.0
17/7 4.8
19/7 4.2
22/7 5.4
24/7 3.8
 Pablo F Hockl

Los sueros controles y las seales (Dosis 50, Dosis 20, Dosis
80) se analizan con cartas de control (Levey-Jennings o
Shewhart) y se observa su progreso y tendencia.

Los controles (pooles testigos) de los distintos ensayos se

grafican en cartas de control (Levey-Jennings o Shewhart).
Analizar por reglas de Shewhart.
 Pablo F Hockl

Perfiles
10/7 12/7 15/7 17/7 19/7 22/7 24/7
+3 sd -------------------------------------------------------------
------------------------------------------------
+2 sd
-------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------
+1 sd
----------------------------------------------------------------------------------
Laboratorio impreciso y-
Media---------------------------------------------------------
---------------------------------------desviado---------
1 sd
-----------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------
2 sd
-------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------
3 sd
-------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------

10/7 12/7 15/7 17/7 19/7 22/7 24/7

+3 sd ---------------------------------------------------------------------
----------------------------------------
+2 sd --------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------
+1 sd
-------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------
Media-----------------------------------------------------------------------------
-------------Laboratorio preciso---
1 sd
-------------------------------------------------------------------------------------
--------pero desviado -------
2 sd
-------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------
 Pablo F Hockl

3 sd
-------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------

10/7 12/7 15/7 17/7 19/7 22/7 24/7

+3 sd
-------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------
+2 sd
-------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------
+1 sd
-----------------------------------------------------------------------------------
--------------Laboratorio---
Media---------------------------------------------------------------
----------------------------- preciso y------
1 sd --------------------------------------------
-------------------------------------------------no desviado---
2 sd
-------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------
3 sd
-------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------
 Pablo F Hockl

Reglas de SHEWHART
procedimiento

Ensayo

1(2S) no

Aceptar el ensayo
Una sola
observacin
se desva mas
de 2 SD ?

si no

_
1(3S) 2(2S) R (4S) 4 ( 1 S) 10 X
no no no no
Una sola Dos Una seal 4 observaciones La media

observacin observaciones se encuentra consecutivas de
se desva mas consecutivas fuera del lmite una misma Cae del
de 3 SD ? se desvan de +2SD y la sealExceden mismo lado
mas de 2 SD siguiente fuera en el mismo en 10 ensayos
en el mismo del lmite de sentido mas de consecutivos
sentido ? -2SD? 1 SD ?

EAsi ESsi EAsi ESsi ESsi

Controlar
Rechazar el ensayo la
calibraci
n
 Pablo F Hockl

Cusum

Los grficos de Levey- Jennings no son tan sensibles a pequeos cambios

en las promedios. Un desvo consistente se verifica mejor en estos grficos.

Usa el mismo formato que los de Levey- Jennings

En lugar de graficar los valores de los controles, se grafica la diferencia
entre el nuevo valor y el valor promedio.
Cualquier error sistemtico se refleja en una pendiente en cualquier
sentido.
El valor de dicha pendiente, es proporcional a la magnitud del desvo.
Normalmente se considera aceptable hasta un umbral de 0.5 -1 SD.
Si se excede el umbral, se inicia un nuevo trazado de tendencia desde el
promedio.
El usuario estipula los lmites ( 2 o 3 SD) para rechazar el control.
Es muy til en las pruebas para la correccin de errores.
 Pablo F Hockl

Control de calidad externo

Un laboratorio de control externo distribuye muestras que

sern analizadas para varios analitos por los laboratorios
que se unan al sistema de control.
Los valores obtenidos se remiten al laboratorio de
referencia, el que los analiza y emite un informe
comparativo entre laboratorios.

Principios en que se basan los esquemas de control de

calidad externo para inmunoensayos
Diseo

Frecuencia de distribucin de muestras

suficiente para proveer datos en forma prctica
y estadstica ( semanal - mensual - semestral)
Informacin de resultados a los participantes
rpida ( correccin de errores )
Mtodos utilizados documentados precisamente
( permite evaluar marcas determinadas en
conjunto : precisin y desvo del conjunto )
Estipulacin de unidades comunes para los
resultados reportados
Muestras a ensayar deben ser tratadas
exactamente igual que las de los pacientes.
( Muchas veces se las trata mejor que a las
muestras, lo que cuestiona el control )

Muestras a distribuir

Idnticas a las de los pacientes en todos los sistemas

de ensayo
( Semejante matriz e identidad inmunolgica de los
analitos a medir )
Concentraciones de los analitos apropiadas al inters
clnico (decisin clnica )
Estables a las condiciones de distribucin de la
muestra (liofilizado, filtrado, azida)
Ausencia de patgenos (ausencia o inactivacin de
HIV y hepatitis B)
 Pablo F Hockl

Criterios para evaluar el desempeo del

laboratorio

Definicin de valores de referencia

Mtodos usados para definicin de valores
de referencia

Mtodo de referencia
Valor definido por el procedimiento
preparativo
Media del valor del laboratorio de
referencia
Media del valor de los laboratorios
que usan ese mtodo
Media del valor de todos los
laboratorios

Validar exactitud y estabilidad de los valores

de consenso

Indicadores:

Sesgo (Desvo del valor asignado) = Valor Obt. / valor

Asign.*100 -100
Desviacin = valor absoluto del Sesgo.
Coeficiente de variacin entre ensayos. Da la
imprecisin entre ensayos.
Coeficiente de variacin entre laboratorios. Evala la
metodologa.
Tasa de retorno. Evala el comportamiento del
laboratorio.
Ranking (clasificacin): Combina CV y desviacin del
promedio. Etico?
Indice de desempeo: Evaluacin objetiva que
combina el ranking, el nmero de rechazos y el
nmero de retornos.

Primer 25% - Laboratorios que se desempean muy

bien
 Pablo F Hockl

Segundo 25% - Laboratorios que se desempean

satisfactoriamente
Siguiente 20% - Laboratorios que se desempean
aceptablemente
Siguiente 20% - Laboratorios cuyos anlisis parecen
necesitar atencin
Siguiente 10% - Laboratorios cuyos anlisis parecen
necesitar revisin cuidadosa

Funcin informativa y correctiva

Redaccin de informes - Anlisis de los datos de cada lote

de muestras
- Informe al final del ciclo del CCE.

Datos numricos
Descripcin grfica