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Tratamiento de las hemorroides

en Embarazo y Puerperio

M Mar Glvez Rodrguez


Mdico Interno Residente
Obstetricia y Ginecologa
Complejo Hospitalario Torrecrdenas
Hemorroides: Incidencia

Poblacin general: 4-10% (Saenz et al. 2006)


La frecuencia aumenta con la edad y es ms alta en mujeres
Embarazadas: 25-35% (Abramowitz et al. 2002)
Las hemorroides estn presentes en un 85% de las
embarazadas en el 2 y 3er trimestres (Gojnic et al. 2005)
Postparto: 8-24% (3 primeros meses)
24% (3-6 meses)
15-16% despus de 6 meses
(Borders, 2006)
Hemorroides: Factores predisponentes

Factores mecnicos Hormonales

Estasis venoso en venas


Aumento de los niveles de
hemorroidales , porta, cava
progesterona
por compresin del tero

Disminucin de los niveles plasmticos


Aumento de la presin de motilina
intraabdominal:
Distensin progresiva del tero

Aumento del volumen circulante


( aumento 25-40%)

Estasis venoso en extremidades


inferiores

Estreimiento
Asociacin entre parto y hemorroides
El esfuerzo prolongado durante el parto espontneo
y partos asistidos va vaginal predispone
al desarrollo de hemorroides

Una segunda fase de parto prolongada es un factor


de riesgo para la formacin de hemorroides

Un parto traumtico parece ser un factor de riesgo


para hemorroides externas trombosadas

El peso fetal tambin est relacionado con la tasa


de hemorroides externas trombosadas

Avsar AF & Keskin HL,J Obstet Gynecol 2010 ; 30: 231-237


Hemorroides: diagnstico
Es importante descartar diferentes causas de sangrado

Inspeccin

Tacto rectal

Sigmoidoscopia
No induce parto prematuro ni malformaciones
No est contraindicada durante el embarazo

Colonoscopia
Se utilizar si la nica alternativa es la ciruga
El embarazo es una contraindicacin relativa

Si es necesaria sedacin: diazepam, midazolam, meperidina y fentanilo

Avsar AF & Keskin HL,J Obstet Gynecol 2010 ; 30: 231-237


Hemorroides: objetivos del tratamiento
Reducir sntomas tanto en fase
aguda como crnica

Incrementar tiempo entre episodios

Proteger la regin perineal

Aliviar la sensacin de malestar

El tratamiento no debe causar dao ni a la madre ni al feto y debe


aliviar a la paciente hasta el final del puerperio
Hemorroides: tratamiento conservador

Prevencin
Laxantes

En funcin de su mecanismo de accin se clasifican:

1. Aumentan el volumen de las heces o formadores de masa

2. Osmticos

3. Lubrificantes del contenido intestinal o agentes suavizantes

4. Estimulantes de la mucosa intestinal


1. Aumentan el volumen de las heces o formadores de masa
H2O
Metilcelulosa H2O
Plantago Ovata
Salvado de trigo
Administracin va oral (no absorcin)
Aumentan el contenido intestinal estimulacin del peristaltismo
Accin lenta y suave
receptores de distensin

contraccin relajacin
Estimulacin
CATEGORA del peristaltismo
B por aumento del
contenido intestinal

Son los de primera eleccin


en el embarazo.
Reacciones adversas:
flatulencia
peligro de obstruccin intestinal (si existe patologa intestinal)
2. Laxantes osmticos
- Sales de Magnesio y de Sodio: accin rpida e intensa CATEGORA ?
Peligro de hipermagnesemia/hipernatremia
- Derivados de azcares: Lactulosa: accin lenta CATEGORA B
Pueden originar: calambres intestinales, flatulencia,...
-Macromolculas (Polietilenglicol) CATEGORA C

presin
osmtica

volumen
lquido
3. Lubrificantes fecales

Parafina (va oral) CATEGORA C


no se absorbe
cubren la masa fecal
facilitan el trnsito intestinal de las heces

Efectos adversos:
- malabsorcin de vitaminas liposolubles
- neumona lipdica por aspiracin
- incontinencia fecal con salida de aceite por el ano

Glicerina (va rectal)


lubrifica las heces
estimula el reflejo de la defecacin
evacuacin rpida del colon

CATEGORA C
EVITAR SALVO CASO
4. Laxantes estimulantes
IMPRESCINDIBLE
Son los laxantes ms activos
Reacciones adversas:
calambres abdominales
atona del colon tras uso prolongado

reflejo

estimulacin
de la mucosa peristaltismo
llenado

absorcin secrecin
de lquido

contenido lquido intestinal


Derivados de la antraquinona:
SU USO DEBE Sen FDA:C. ACEPTADO SU USO ESPORDICO SI NO HAY OTRAS ALTERNATIVAS
LIMITARSE A Cscara sagrada FDA C
CORTOS Sensidos Ay B FDA:C. ACEPTADO SU USO ESPORDICO SI NO HAY OTRAS ALTERNATIVAS
PERIODOS DE
Actan a nivel del colon
TIEMPO

Efecto en 6-8 horas


NO UTILIZAR DE
FORMA REGULAR EN
Bisacodilo (va oral y rectal) FDA B
EL EMBARAZO
Picosulfato (va oral)

actan a nivel del colon

Efecto en 10-12 horas


cido ricinoleico (aceite de ricino o castor oil)

accin en intestino delgado


evacuacin en 1-3 horas

CATEGORA
X
Flavonoides

Es el trmino genrico con que se identifica a una serie


de productos naturales, obtenidos de las plantas

Tono venoso
Suprimen mediadores inflamatorios
Drenaje linftico +++

Efecto beneficioso de los flebotnicos en el tratamiento de


los signos y sntomas de la enfermedad hemorroidal as como
en el alivio de sntomas poshemorroidectoma

Perera N et al, Cochrane Database of Systematic Review 2013


Flavonoides

Daflon
Diosmina 90%/hesperidina 10%

Seguro,aceptable y efectivo

El tratamiento de mantenimiento la frecuencia y


duracin de los sntomas en el periodo antenatal

No si existe trombosis o prolapso

Buckshee K et al ,J Obstet Gynecol 1997; 57: 145-151


Flavonoides

Rutsidos
Parecen ser efectivos para el alivio de los sntomas a
las 4 semanas

No hay suficientes datos para saber si es seguro


durante el embarazo

No deben ser usados durante el 1er trimestre

Quijano CE & Abalos E, Cochrane Database of Systematic


Review 2012
Hemorroides: Tratamiento tpico

Las intervenciones locales como los baos de Sitz, el hielo o los ungentos
que contiene anestsicos, flebotnicos o glucocorticoides solos o en
combinacin, son utilizados ampliamente y prescritos en atencin 1,
especialmente en los episodios trombticos agudos; sin embargo, no
existen ensayos clnicos publicados que avalen su uso

Quijano CE & Abalos E, Cochrane Database of Systematic Review 2012

Debido a las dosis tan bajas que se utilizan y a su limitada absorcin


sistmica, pueden ser usados por mujeres gestantes; sin embargo, su
seguridad no ha sido documentada

Staroselsky A et al , Can Fam Physician 2008; 54:189-190


Hemorroides: Tratamiento tpico
CON CORTICOIDES SIN CORTICOIDES
Beclometasona tpica anal -No
Hadensa(clorocarvacrol+ estudios
Fluocinolona tpica anal publicados
ictamol+mentol)
Hidrocortisona tpica anal
Hemoal (efedrina+benzocana)
Abrasone rectal (Fluocinnida +
Proctolog(ruscogenina+trimebutina)
hexetidina + ruscugenina)
TitanoreinLidocana(carragaen+
Anso (triamcinolona + lidocana )
d.titanio+lidocana)
Antihemorroidal Cinfa (hidrocortisona
+ neomicina + benzocana)

Cohortan rectal (hidrocortisona + )


-Datos
Doloproct (fluocortolona + lidocana) relacionados con
el uso tpico de
Hepro (hidrocortisona, lidocana +) glucocorticoides:
insuficientes
Ruscus Llorens (prednisolona +
cincocana + ruscogenina + mentol) -Evitar en 1er
trimestre
Synalar rectal (fluocinolona + lidocana +
mentol)
Hemorroides: Baos de asiento

Los baos de asiento con agua templada pueden usarse para:


- disminuir el tono del esfinter interno
- o para mejorar la congestin venosa

Avsar AF & Keskin HL,J Obstet Gynecol 2010 ; 30: 231-237

No existen ensayos clnicos en embarazadas. Existe un riesgo potencial de infecciones


cervicales y vaginales causadas por contaminacin desde la regin perianal.

Vzquez JC, Clinical Evidence 2010 ; 8: 1411


Hemorroides: Tratamiento quirrgico
muy efectivo en hemorroides internas :
Bandas elsticas
- que protuyen durante la defecacin
- con sangrado abundante
Contraindicado si: - fallo del tratamiento conservador
en manos expertas las complicaciones son escasas
-Coagulopata

-Tratamiento
anticoagulante

-Tratamiento
antiplaquetario

- Inmuno-
comprometidos

COMPLICACIONES
dolor
rectorragia
Sepsis perineal Parangi S , Am J Surg 2007 ; 193: 223-232
Avsar AF & Keskin HL,J Obstet Gynecol 2010 ; 30: 231-237
Hemorroides: Tratamiento quirrgico
- El uso de fenol 5% en aceite de almendra,
Escleroterapia
quinina, murruato sdico, etanolamina oleato,
es seguro y efectivo durante el embarazo

COMPLICACIONES
Fstulas
Fascitis necrotizante

Crioterapia Menos efectiva, ms dolorosa

Coagulacin infrarroja-lser Tericamente segura en embarazo

Avsar AF & Keskin HL,J Obstet Gynecol 2010 ; 30: 231-237


Staroselsky A et al , Can Fam Physician 2008; 54:189-190
Hemorroides: Tratamiento quirrgico

Trombosis hemorroidal externa

Si fracasa tratamiento conservador:


Extraccin del cogulo
Escisin de la hemorroide trombosada

Parangi S , Am J Surg 2007 ; 193: 223-232


Hemorroides: Tratamiento quirrgico

Hemorroidectoma
Indicaciones

formacin repetida de trombos en hemorroides externas


fallo bandas elsticas, escleroterapia, etc.
hemorroide protuyente que no puede ser reducida
sangrado persistente

La hemorroidectoma en pacientes embarazadas y purperas


seleccionadas es aceptado como un procedimiento seguro y efectivo

Parangi S , Am J Surg 2007 ; 193: 223-232


Staroselsky A et al , Can Fam Physician 2008; 54:189-190
Avsar AF & Keskin HL,J Obstet Gynecol 2010 ; 30: 231-237
Gracias