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GUA DE PRCTICA CLNICA GPC


Actualizacin
2017

Diagnstico, Tratamiento y
Pronstico de la
E NCEFALOPATA
H IPXICO -I SQUMICA

Evidencias y Recomendaciones
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-371-10


Diagnstico, tratamiento y pronstico de la encefalopata hipxico-isqumica

DIRECCIN GENERAL
MTRO. MIKEL ANDONI ARRIOLA PEALOSA

DIRECCIN DE PRESTACIONES MDICAS


DR. JOS DE JESS ARRIAGA DVILA

UNIDAD DE ATENCION MDICA


DR. HCTOR DAVID MARTNEZ CHAPA

COORDINACIN DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD


DR. GILBERTO PREZ RODRGUEZ

COORDINACION DE ATENCIN INTEGRAL EN SEGUNDO NIVEL


DR. LUIS RAFAEL LPEZ OCAA

COORDINACIN DE PLANEACIN DE INFRAESTRUCTURA MDICA


LIC. DAVID BACA GRANDE

COORDINACIN TCNICA DE EXCELENCIA CLNICA


DR. ARTURO VINIEGRA OSORIO

UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN Y POLTICAS EN SALUD


DRA. ANA CAROLINA SEPULVEDA VILDOSOLA

COORDINACIN DE POLTICAS DE SALUD


DR. MARIO MADRAZO NAVARRO

COORDINACIN DE EDUCACIN EN SALUD


DR. JOS FRANCISCO GONZLEZ MARTNEZ

COORDINACIN DE INVESTIGACIN EN SALUD


DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GMEZ

COORDINACIN DE PLANEACIN EN SALUD


DRA. CAROLINA DEL CARMEN ORTEGA FRANCO

UNIDAD DE ATENCIN PRIMARIA A LA SALUD


DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO

COORDINACIN DE ATENCIN INTEGRAL A LA SALUD EN EL PRIMER NIVEL


DR. MANUEL CERVANTES OCAMPO

COORDINACIN DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA


DR. ROMEO SERGIO RODRGUEZ SUREZ

COORDINACIN DE SALUD EN EL TRABAJO


DR. MANUEL DAZ VEGA

COORDINACIN DE CONTROL TCNICO DE INSUMOS


DR. RODOLFO ANTONIO DE MUCHA MACAS


Diagnstico, tratamiento y pronstico de la encefalopata hipxico-isqumica

Durango 289- 1A Colonia Roma


Delegacin Cuauhtmoc, 06700 Mxico, DF.
Pgina Web: www.imss.gob.mx

Publicado por Instituto Mexicano del Seguro Social


Copyright Instituto Mexicano del Seguro Social Derechos Reservados. Ley Federal de Derecho de Autor

Editor General
Coordinacin Tcnica de Excelencia Clnica
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de
Salud, bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores se aseguraron que la
informacin sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, declaran
que no tienen conflicto de inters y en caso de haberlo lo han manifestado puntualmente, de tal manera que no se afecte
su participacin y la confiabilidad de las evidencias y recomendaciones.

Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o
tratamiento. Las recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas
con fundamento en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y
preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad
establecida por cada Institucin o rea de prctica.

En cumplimiento de los artculos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del Reglamento Interior de la Comisin
Interinstitucional del Cuadro Bsico y Catlogo de Insumos del Sector Salud y Primero del Acuerdo por el que se establece
que las dependencias y entidades de la Administracin Pblica Federal que presten servicios de salud aplicarn, para el
primer nivel de atencin mdica, el cuadro bsico y, en el segundo y tercer niveles, el catlogo de insumos, las
recomendaciones contenidas en las GPC con relacin a la prescripcin de frmacos y biotecnolgicos debern aplicarse
con apego a los cuadros bsicos de cada Institucin.

Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no
lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud. Queda prohibido todo acto por virtud del cual el Usuario pueda explotar
o servirse comercialmente, directa o indirectamente, en su totalidad o parcialmente, o beneficiarse, directa o
indirectamente, con lucro, de cualquiera de los contenidos, imgenes, formas, ndices y dems expresiones formales que
sean parte del mismo, incluyendo la modificacin o insercin de textos o logotipos.

En la integracin de esta Gua de Prctica Clnica se ha considerado integrar la perspectiva de gnero utilizando un lenguaje
incluyente que permita mostrar las diferencias por sexo (femenino y masculino), edad (nios y nias, los/las jvenes,
poblacin adulta y adulto mayor) y condicin social, con el objetivo de promover la igualdad y equidad as como el respeto
a los derechos humanos en atencin a la salud.

Debe ser citado como: Diagnstico, Tratamiento y Pronstico de la Encefalopata Hipxico-Isqumica. Gua de
Evidencias y Recomendaciones: Gua de Prctica Clnica. IMSS; 2017

Disponible en: http://www.imss.gob.mx/profesionales-salud/gpc


http://www.cenetec.salud.gob.mx/contenidos/gpc/catalogoMaestroGPC.html#

Actualizacin: Total.

ISBN en trmite


Diagnstico, tratamiento y pronstico de la encefalopata hipxico-isqumica

COORDINACIN, AUTORA Y VALIDACIN 2017


COORDINACIN
Dra. Virginia Rosario Pediatra IMSS Coordinadora de Programas Mdicos.
Corts Casimiro neonatologa CTEC, CUMAE, CDMX, IMSS.
AUTORA
Dr. No Hernndez Pediatra IMSS Coordinador de Programas Mdicos.
Romero neonatologa Divisin de Apoyo a la Gestin. CUMAE.
IMSS

Dr. Jos Vicente Pediatra IMSS Unidad de Cuidados Intensivos


Estrada Flores neonatologa Neonatales de la UMAE HP CMN Siglo
XXI, CDMX, IMSS
Pediatra ISEM Servicio de Neonatologa. Hospital
Dra. Brbara Lpez neonatologa Materno Perinatal Mnica Pretelini. Edo
Valle
Mex
Dra. Ana Bertha Pediatra IMSS Unidad de Cuidados Intensivos
Rodrguez Lpez neonatologa Neonatales de la UMAE HP CMN Occ,
Jalisco, IMSS
Dra. Laura Pediatra IMSS HGO/ UMF 60, Edo Mex, IMSS
Guadalupe Tapia neonatologa
Morquecho
VALIDACIN
Protocolo de Bsqueda
Dra. Virginia Rosario Pediatra IMSS Coordinadora de Programas Mdicos.
Corts Casimiro neonatologa CTEC. CUMAE. IMSS
Gua de Prctica Clnica
Dr. Alvaro Bautista Pediatra IMSS Jefe del Servicio de Neonatologa. UMAE
Vasquez neonatologa HP CMN Occ, Jalisco, IMSS
Dr. Jos ngel Pediatra IMSS Unidad de Cuidados Intensivos
Magdaleno Lara neonatologa Neonatales de la UMAE HGO No. 3 CMN
La Raza, CDMX, IMSS
Dr. Carlos Eduardo Neurologa IMSS Servicio de Pediatra del HGZ No. 20.
Cabrera Islas peditrica Puebla, IMSS.
Dr. Evaldo Jess Pediatra IMSS Unidad de Cuidados Intensivos
Rodrguez Meja neonatologa Neonatales. UMAE 48 Gineco-Pediatra.
Centro Mdico Nacional, del Bajo. Len.
Guanajuato.
Dra. Itzel Fuentes Pediatra IMSS Servicio de Pediatra del Hospital General
Granados neonatologa de Zona 1. Pachuca, Hidalgo.

Servicio de Pediatra del Hospital General


Secretara de Pachuca.
de Salud

AUTORA VERSIN 2010


Corts-Casimiro VR, Salinas-Lpez MP, Estrada-Flores JV, Chvez-Ramirez AT, Zapata-
Arenas Delia Minerva y Aguilar-Solano AM.


Diagnstico, tratamiento y pronstico de la encefalopata hipxico-isqumica

ndice
1. Aspectos Generales ..................................................................................................... 6
1.1. Metodologa ............................................................................................................................................6
Clasificacin ............................................................................................................................................6
1.2. Actualizacin del ao 2010 al 2017 ................................................................................................7
1.3. Introduccin ............................................................................................................................................8
1.4. Justificacin .......................................................................................................................................... 10
1.5. Objetivos ............................................................................................................................................... 11
1.6. Preguntas clnicas ............................................................................................................................... 12
2. Evidencias y Recomendaciones ................................................................................ 13
2.1. Diagnstico .......................................................................................................................................... 14
2.1.1 Factores de Riesgo ............................................................................................................................. 14
2.1.2. Cuadro Clnico...................................................................................................................................... 17
2.1.2.1 Exploracin Neurolgica.................................................................................................................... 18
2.1.3 Auxiliares Diagnsticos..................................................................................................................... 21
2.2. Tratamiento ......................................................................................................................................... 33
2.2.1 Neuroprotectores ............................................................................................................................... 34
2.2.1.1 Hipotermia ........................................................................................................................................... 34
2.1.1.2 Medicamentos neuroprotectores .................................................................................................. 41
2.1.2 Anticonvulsivantes ............................................................................................................................ 45
2.1.3 Lquidos, Electrolitos y Nutricin ................................................................................................... 47
2.3. Pronstico y Seguimiento................................................................................................................. 50
3. Anexos......................................................................................................................... 53
3.1 Algoritmos ............................................................................................................................................ 53
3.2 Cuadros o figuras ................................................................................................................................ 54
3.3 Protocolo de Bsqueda ...................................................................................................................... 61
3.3.1 Bsqueda de Guas de Prctica Clnica .......................................................................................... 61
3.3.2 Bsqueda de Ensayos Clnicos Aleatorizados y Estudios Observacionales*** ................... 62
3.4 Escalas de Gradacin ......................................................................................................................... 63
3.5 Cdula de verificacin de apego a recomendaciones clave .................................................... 65
4. Bibliografa ................................................................................................................. 67
5. Agradecimientos........................................................................................................ 70
6. Comit Acadmico ..................................................................................................... 71


Diagnstico, tratamiento y pronstico de la encefalopata hipxico-isqumica

1. Aspectos Generales
1.1. Metodologa
Clasificacin
IMSS-371-10
Profesionales Mdicos Pediatras y Neonatlogos
de la salud
Clasificacin CIE-10:
de la enfermedad P91.6 Encefalopata hipxica isqumica [EHI]
P91.60 Encefalopata hipxica isqumica [EHI] no especificada
P91.61 Encefalopata hipxica isqumica [EHI] leve
P91.62 Encefalopata hipxica isqumica [EHI] moderada
P91.63 Encefalopata hipxica isqumica [EHI] grave

Categora de GPC Segundo y tercer niveles de atencin


Usuarios potenciales Mdicos Pediatras y Neonatlogos
Tipo de organizacin Instituto Mexicano del Seguro Social
desarrolladora
Poblacin blanco Recin nacidos 35 semanas de edad gestacional
Fuente de Gobierno Federal
financiamiento / Instituto Mexicano del Seguro Social
Patrocinador

Intervenciones Diagnstico clnico


y actividades Auxiliares diagnsticos
consideradas Tratamiento: Neuroprotectores
Impacto esperado en Disminucin de la morbilidad y mortalidad
salud Disminucin de secuelas
Disminucin del tiempo de hospitalizacin
Metodologa1 Delimitacin del enfoque y alcances de la gua
Elaboracin de preguntas clnicas
Bsqueda sistemtica de la informacin (Guas de prctica clnica, revisiones sistemticas, ensayos clnicos, estudios de pruebas
diagnsticas, estudios observacionales)
Evaluacin de la calidad de la evidencia
Anlisis y extraccin de la informacin
Elaboracin de recomendaciones y seleccin de recomendaciones clave
Procesos de validacin, verificacin y revisin
Publicacin en el Catlogo Maestro
Bsqueda sistemtica Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
de la informacin Protocolo sistematizado de bsqueda: Algoritmo de bsqueda reproducible en bases de datos electrnicas, en centros elaboradores
o compiladores de guas, revisiones sistemticas, ensayos clnicos, estudios de pruebas diagnsticas, estudios observacionales en
sitios Web especializados y bsqueda manual de la literatura.
Fecha de cierre de protocolo de bsqueda: 5 de mayo 2017
Nmero de fuentes documentales utilizadas21, y 28 total de las fuentes utilizadas en la actualizacin, 2013-2017, especificadas por
tipo en el anexo de Bibliografa.
Guas seleccionadas: 0
Revisiones sistemticas:4
Ensayos clnicos: 7
Pruebas diagnsticas: 10
Estudios observacionales: 37
Otras fuentes seleccionadas:1
Mtodo Validacin del protocolo de bsqueda. Instituto Mexicano del Seguro Social
de validacin Validacin de la GPC por pares clnicos. Instituto Mexicano del Seguro Social
Conflicto Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters.
de inters
Actualizacin Fecha de publicacin: 29/06/2017. Esta gua ser actualizada cuando exista evidencia que as lo determine o de manera
programada, a los 3 a 5 aos posteriores a la publicacin.

1
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta Gua, puede dirigir su correspondencia
a la Coordinacin Tcnica de Excelencia Clnica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 1, Col. Roma, Mxico, D.F., C.P. 06700, telfono
55533589.


Diagnstico, tratamiento y pronstico de la encefalopata hipxico-isqumica

1.2. Actualizacin del ao 2010 al 2017

La presente actualizacin refleja los cambios ocurridos alrededor del mundo y a travs del tiempo
respecto al abordaje del padecimiento o de los problemas relacionados con la salud tratados en
esta gua.

De esta manera, las guas pueden ser revisadas sin sufrir cambios, actualizarse parcial o
totalmente, o ser descontinuadas.

A continuacin se describen las actualizaciones ms relevantes:

1. El Ttulo
Ttulo desactualizado: Diagnstico, tratamiento y pronstico de la
encefalopata hipxico-isqumica en el recin nacido
Titulo actualizado: Diagnstico, tratamiento y pronstico de la encefalopata
hipxico-isqumica

2. La actualizacin en Evidencias y Recomendaciones se realiz en:


Diagnstico
Tratamiento
Pronstico


Diagnstico, tratamiento y pronstico de la encefalopata hipxico-isqumica

1.3. Introduccin

La encefalopata hipxico-isqumica es la lesin producida al encfalo por uno o varios eventos de


asfixia ocurridos en un recin nacido con edad gestacional 35 semanas, la cual, no puede ser
explicada por otra causa. La asfixia puede ocurrir antes, durante y despus del nacimiento, se
manifiesta principalmente con dificultad para iniciar o mantener la respiracin, alteraciones del
estado de conciencia, convulsiones (en casos graves), depresin del tono muscular y disminucin
de reflejos (American College of Obstetricians and Gynecologists' Task Force on Neonatal
Encephalopathy, 2014 y Douglas-Escobar M. 2015).
La mayora de los eventos de hipoxia se presentan en la etapa fetal. Aproximadamente el 5% ocurre
antes del inicio del trabajo de parto, 85% durante el parto y el 10% restante durante el perodo
neonatal. (Volpe J, 2001).
De los fallecimientos en nios menores de cinco aos, los recin nacidos ocupan el 45% de estos,
durante la primera semana despus del nacimiento se produce el 75% de las muertes y de stos
entre el 25% y el 45% en las primeras 24 horas de vida. Las causas principales de mortalidad en los
recin nacidos son: el nacimiento prematuro, bajo peso al nacer, infecciones, asfixia y traumatismos
durante el parto. Estas causas explican casi el 80% de las muertes en este grupo de edad (OMS,
2016).
El mdico tratante debe comprender la fisiopatologa de la lesin producida al cerebro del recin
nacido durante el evento de hipoxia-isquemia para poder tratar de forma adecuada esta patologa.
La lesin evoluciona rpidamente en las primeras horas, para continuar en los siguientes das y
posiblemente durante algunas semanas. S, el mdico tratante entiende la fisiopatologa de la
encefalopata hipxico-isqumica comprender el mecanismo de accin de la neuroproteccin
(Ferriero DM, 2004).
Un flujo sanguneo cerebral adecuado proporciona suficiente oxgeno y glucosa que ayuda a
mantener la homeostasis en el cerebro fetal y a satisfacer las demandas de energa celular. Una
variedad de condiciones disminuyen la perfusin cerebral lo cual puede ocurrir antes, durante y
despus del nacimiento lo que ocasiona disminucin del suministro de oxgeno y glucosa. La hipoxia
eventualmente provoca disminucin del gasto cardaco fetal, en consecuencia se reduce el flujo
sanguneo cerebral. Cuando la disminucin del flujo sanguneo cerebral es moderado, las arterias
cerebrales derivan el flujo sanguneo de la circulacin anterior a la circulacin posterior para
mantener adecuada perfusin del tronco enceflico, cerebelo y ganglios basales, en consecuencia el
dao se produce en la corteza cerebral y las reas de cuenca de los hemisferios cerebrales. Por otro
lado la hipoxia aguda causa una abrupta disminucin del flujo sanguneo cerebral, lo que produce
lesin de los ganglios basales y del tlamo (Harteman JC, 2013).
La disminucin de la perfusin cerebral pone en movimiento una secuencia de eventos que producen
la lesin cerebral, la cual se ha dividido en distintas fases. En la fase aguda, la disminucin del flujo
sanguneo cerebral reduce el suministro de oxgeno y glucosa al cerebro, lo que lleva al metabolismo
anaerbico, dando como resultado disminucin de la produccin de adenosin trifosfato y aumento
del cido lctico. La deplecin de adenosin trifosfato reduce el transporte celular y permite la
acumulacin intracelular de sodio, agua y calcio (Wassink G, 2014).
Cuando la membrana celular se despolariza, se libera el aminocido glutamato y el calcio fluye hacia
la clula a travs de los canales de N-metil-D-aspartato. Esta cascada de acontecimientos perpeta
la lesin en un proceso denominado excitotoxicidad.


Diagnstico, tratamiento y pronstico de la encefalopata hipxico-isqumica

La peroxidacin de cidos grasos libres, por radicales libres de oxgeno produce mayor dao celular
(Ferriero DM, 2004). La falla en la produccin de energa, la acidosis, la liberacin de glutamato, la
peroxidacin lipdica y los efectos txicos del xido ntrico conducen a la muerte celular por necrosis
y activan las cascadas apoptticas. Dependiendo del momento en que se encuentre la lesin y de
la calidad de la intervencin mdica, se puede lograr recuperacin parcial entre los 30 y 60 minutos
despus del insulto agudo en la fase primaria de la lesin. La fase latente puede durar entre 1 y 6
horas, se caracteriza por la recuperacin del metabolismo oxidativo, inflamacin y la continuacin
de las cascadas apoptticas activadas (Wassink G, 2014). Un deterioro secundario sigue a la fase
latente en los recin nacidos con lesin moderada y grave. La fase secundaria de la lesin ocurre
aproximadamente entre las 6 y 15 horas despus de haberse producido la lesin. El edema
citotxico, la excitotoxicidad y la insuficiencia de energa secundaria con fallo casi completo de la
actividad mitocondrial caracterizan la segunda fase, que conduce a la muerte celular y al deterioro
clnico en recin nacidos con lesiones moderadas y graves (Bennet L, 2006). Las convulsiones
tpicamente ocurren en la segunda fase. La tercera fase ocurre durante el mes posterior al evento
hipxico-isqumico y conlleva la muerte celular, la remodelacin del tejido cerebral lesionado y
finalmente lleva a la astrogliosis (Bennet L, 2012).


Diagnstico, tratamiento y pronstico de la encefalopata hipxico-isqumica

1.4. Justificacin

La incidencia de la encefalopata hipxico-isqumica vara tanto, como la desigualdad


socioeconmica entre los diferentes pases, en pases desarrollados la incidencia se encuentra entre
1 y 8 por cada 1000 nacidos vivos y en pases subdesarrollados alcanza 26 por cada 1000 nacidos
vivos (Kurinczuk JJ. 2010). Hasta el 60 % de los recin nacidos con Encefalopata Hipxico-
Isqumica mueren y el 25 % de los sobrevivientes quedan con alguna discapacidad significativa. En
lugares con escasos recursos socioeconmicos la morbimortalidad ocasionada por la asfixia es
causada probablemente por la falta de personal de salud capacitado y por instalaciones inadecuadas
(Ballot DE, 2010).
En Mxico no se cuenta con estudios epidemiolgicos robustos que den cuenta de la frecuencia y
gravedad con la que se presenta la encefalopata hipxico-isqumica, sin embargo suponemos que
se comporta como en el resto del mundo. Es evidente la necesidad de realizar investigaciones
formales sobre el aspecto epidemiolgico, que d cuenta de la realidad de esta enfermedad en
nuestro pas.
La encefalopata hipxico-isqumica es una de las principales causas de parlisis cerebral infantil,
epilepsia, alteraciones del desarrollo neurolgico, problemas cognitivos, alteraciones de la conducta,
y en casos graves de la muerte. Se estima que el 30% que de los casos de encefalopata neonatal
en las poblaciones desarrolladas y el 60% en las poblaciones en vas de desarrollo tienen evidencia
de algn evento de hipxia-isquemia durante el parto (Kurinczuk JJ. 2010).
La atencin medica de los nios con encefalopata hipxico-isqumica y sus secuelas representan
un alto costo financiero y psicosocial, para el paciente, sus familiares cercanos y la sociedad en la
que vive (Kurinczuk JJ. 2010).

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Diagnstico, tratamiento y pronstico de la encefalopata hipxico-isqumica

1.5. Objetivos

La Gua de Prctica Clnica Diagnstico, tratamiento y pronstico de la encefalopata


hipxico-isqumica forma parte de las guas que integran el Catlogo Maestro de Guas de
Prctica Clnica, el cual se instrumenta a travs del Programa de Accin Especfico: Evaluacin y
Gestin de Tecnologas para la Salud, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera
el Programa Nacional de Salud 2013-2018.

La finalidad de este catlogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.

Esta gua pone a disposicin del personal del segundo y tercer niveles de atencin las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las
acciones nacionales acerca de:

Realizar diagnstico temprano de la encefalopata hipxico isqumica


Iniciar tratamiento oportuno de la encefalopata hipxico isqumica
Disminuir la morbilidad y mortalidad por encefalopata hipxico isqumica
Disminuir el tiempo de estancia hospitalaria
Enviar en forma oportuna a rehabilitacin al recin nacido que presento
encefalopata hipxico isqumica

Lo anterior favorecer la mejora en la calidad y efectividad de la atencin mdica contribuyendo, de


esta manera, al bienestar de las personas y de las comunidades, el cual constituye el objetivo central
y la razn de ser de los servicios de salud.

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Diagnstico, tratamiento y pronstico de la encefalopata hipxico-isqumica

1.6. Preguntas clnicas

1. Cules son los factores de riesgo que se relacionan con la presencia de encefalopata
hipxico isqumica en el recin nacido?
2. Cules son los signos y sntomas que hacen sospechar que un recin nacido presenta
encefalopata hipxico isqumica?
3. Cules escalas son tiles para clasificar la gravedad de la encefalopata hipxico
isqumica en un recin nacido?
4. Cules son los estudios de laboratorio y gabinete que son tiles para confirmar en un
recin nacido la presencia de encefalopata hipxico isqumica?
5. Qu utilidad tienen los llamados neuroprotectores en un recin nacido con encefalopata
hipxico isqumica
6. Qu beneficios proporciona la aplicacin de hipotermia en el recin nacido con
encefalopata hipxico isqumica?
7. Cules son los criterios para el uso de hipotermia un recin nacido con encefalopata
hipxico isqumica?
8. Cul es la utilidad de los medicamentos llamados neuroprotectores en el tratamiento
del recin nacido con encefalopata hipxico isqumica?
9. Cundo estn indicados los anticonvulsivantes en el recin nacido con encefalopata
hipxico isqumica?
10. Cules son las medidas de soporte bsicas que se deben realizar en un recin nacido con
encefalopata hipxico isqumica?
11. Cul es el pronstico de los recin nacidos que presentan Encefalopata encefalopata
hipxico isqumica?

12


Diagnstico, tratamiento y pronstico de la encefalopata hipxico-isqumica

2. Evidencias y Recomendaciones

Las recomendaciones sealadas en esta gua son producto del anlisis de las fuentes de informacin
obtenidas mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura. La presentacin de las
Evidencias y Recomendaciones expresadas corresponde a la informacin disponible y organizada
segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de
resultados de los estudios que las originaron.

Las Evidencias y Recomendaciones provenientes de las guas utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una. En caso de Evidencias y/o
Recomendaciones desarrolladas a partir de otro tipo de estudios, los autores utilizaron las escalas:
NICE y Oxford.

Smbolos empleados en las tablas de Evidencias y Recomendaciones de esta gua:

Evidencia
E
Recomendacin
R

Punto de buena prctica



En la columna correspondiente al nivel de Evidencia y Recomendacin, el nmero o letra representan
la calidad de la Evidencia o fuerza de la Recomendacin, especificando debajo la escala de gradacin
empleada; el primer apellido e inicial del primer nombre del primer autor y el ao de publicacin
identifica a la referencia bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin, como se observa en el
ejemplo siguiente:

EVIDENCIA / RECOMENDACIN NIVEL / GRADO

En un estudio de serie de casos realizado por


Delahaye en 2003, se evalu la utilidad del MUY BAJA
ultrasonido prenatal para el diagnstico temprano de

E craneosinostosis en fetos con factores de riesgo,


determinado por la disminucin del espacio de las
suturas craneales; se document una sensibilidad de
GRADE
Delahaye S, 2003

100% y especificidad de 97% para el ultrasonido.

13


Diagnstico, tratamiento y pronstico de la encefalopata hipxico-isqumica

2.1. Diagnstico
2.1.1 Factores de Riesgo

Cules son los factores de riesgo que se relacionan con la presencia de


encefalopata hipxico-isqumica en el recin nacido?

EVIDENCIA / RECOMENDACIN NIVEL / GRADO

Se podr sospechar que se trata de encefalopata 3


hipxico isqumica, cuando exista: NICE
Douglas-Escobar M. 2015

E

Repercusin neurolgica evidente
Antecedente de evento que haya provocado
hipoxia-isquemia (asfixia) aguda cercano al
American Academy of Pediatrics
and American College of
Obstetricians and Gynecologists.
nacimiento (periparto o intraparto), que no 2014
pueda explicarse por otras etiologas. Volpe JJ. 2012

El Comit del Feto y del Recin Nacido de la


Academia Americana de Pediatra y el Colegio
Americano de Ginecologa y Obstetricia 3
establecieron desde 1996 que para considerar el NICE
diagnstico de Asfixia Neonatal se deben cumplir las American Academy of Pediatrics

E siguientes condiciones:

Acidosis metablica o acidosis mixta pH < 7 en


and American College of
Obstetricians and Gynecologists.
2014
muestra de sangre arterial del cordn umbilical
Apgar menor o igual de 3 a los 5 minutos
Alteraciones neurolgicas y/o disfuncin
multiorgnica.

14


Diagnstico, tratamiento y pronstico de la encefalopata hipxico-isqumica

Acidosis en sangre de la arteria umbilical

Con pH menor de 7.0 en sangre de la arteria


umbilical o dficit de base mayor o igual de 12
mmol / L o ambos, aumenta la probabilidad de
que la encefalopata neonatal, haya tenido un
componente hipxico durante American
Academy of Pediatrics l parto. A menor grado de
acidemia menor la probabilidad de que haya 3
ocurrido un evento hipxico. NICE

E Si los niveles de pH en gasometras arteriales


estn por arriba de 7.20 es poco probable que la
hipoxia intraparto haya jugado algn papel en la
American Academy of Pediatrics
and American College of
Obstetricians and Gynecologists.
causa de la encefalopata neonatal. 2014
S, la academia empeora aumenta el riesgo de
encefalopata neonatal.
Hay que considerar que aun en presencia de
acidemia significativa, la mayora de los recin
nacidos sern neurolgicamente normales. La
presencia de la academia metablica no define
por s misma la aparicin de un evento hipxico-
isqumico.

Apgar a los 5 y 10 minutos


Puntuacin baja de Apgar a los 5 minutos y 10
minutos confiere un claro aumento del riesgo
para el desarrollo de parlisis cerebral. Sin
embargo hay que considerar que la mayora de 3
los bebs con baja puntuacin de Apgar no NICE
E desarrollarn parlisis cerebral
Hay muchas causas por las que se puede tener
American Academy of Pediatrics
and American College of
una puntuacin de Apgar baja. S, la puntuacin Obstetricians and Gynecologists.
de Apgar a los 5 minutos es mayor o igual a 7, 2014
es poco probable que la hipoxia-isquemia haya
desempeado un papel importante en la causa
de la encefalopata neonatal.

Alteraciones neurolgicas y/o disfuncin


multiorgnica

Los mdicos sospechan la presencia de dela


Encefalopata Hipxico-Isqumica en base a la
presencia de manifestaciones neurolgicas como 3
E cambios en el nivel de conciencia, depresin
respiratoria, alteraciones del tono muscular y en
NICE
Douglas-Escobar M. 2015
casos graves convulsiones. Tambin se pueden
encontrar manifestaciones de otros rganos, como
hgado (Nivel elevado de transaminasa), riones
(nivel de creatinina elevado), y corazn (fraccin
elevada de creatina quinasa-MB y troponinaT).

15


Diagnstico, tratamiento y pronstico de la encefalopata hipxico-isqumica

Para tener la sospecha con fundamentos slidos, que


un recin nacido de termino con edad gestacional
35 semanas presenta Encefalopata Hipxico C
Isqumica es necesario tener evidencia de las NICE
siguientes condiciones: Douglas-Escobar M. 2015


R
Uno o varios eventos relacionados con hipoxia
isquemia perinatal
Acidosis en muestra de sangre de cordn
American Academy of Pediatrics
and American College of
Obstetricians and Gynecologists.
Apgar 3 a los 5 minutos 2014
Alteraciones en la exploracin neurolgica
principalmente en el tono muscular y estado de Volpe JJ. 2012
alerta
Afectacin en otros rganos o sistemas

Las siguientes condiciones en el periodo perinatal se


consideran factores de riesgo para la presencia de
asfixia en el periodo perinatal:

Prenatales
Alteracin de los movimientos fetales
(sensibilidad del 12 a 50%, especificidad del 91 a
97%)
Prueba sin Estrs (sensibilidad del 14 a 59%,
especificidad del 79 a 97%)
Perfil biofsico fetal (valor predictivo positivo 2.5
a 27.4, valor predictivo negativo de 0.2 a 0.9)
Frecuencia Cardiaca Fetal Anormal (FCF)
documentada, (sensibilidad del 70%,
especificidad 80%)
Trabajo de parto prolongado: OR 10 (IC 95%
2+
4.92 - 20.98)
E Sufrimiento fetal agudo OR 22 (IC 95% 10.45 -
46.6) Len PA. 2010
NICE

Enfermedad hipertensiva del embarazo


El uso de oxitocina en cualquier momento del
trabajo de parto.
Postnatales
El pH del cuero cabelludo fetal (sensibilidad 31%,
especificidad 93% de FCF monitorizada).
Distocias fetales OR 3 (IC 95% 1.48 - 9.01)
Lquido amnitico meconial: OR 10 [(IC 95% 5.5
- 19.26)
Sndrome de Aspiracin de Meconio OR 90 (IC
95% 12.84 1823.45)
Anemia fetal OR 9 (IC 95% 2.87- 27.42)
Malformaciones fetales OR 6 (IC 95% 1.13 -
46.22)
Oligohidramnios OR 5 (IC 95% 1.94 - 14.72)
Apgar <3 al minuto de haber nacido

16


Diagnstico, tratamiento y pronstico de la encefalopata hipxico-isqumica

Se debern investigar en el expediente de la madre C

R los antecedentes prenatales arriba sealados, para


tener la sospecha fundada que el recin nacido con
35 semanas de edad gestacional pudo haber
Len PA, 2010
NICE

presentado evento de hipoxia-isquemia. As mismo


en el expediente del recin nacido se debern buscar
las condiciones postnatales que ponen en riesgo al
recin nacido 35 semanas de gestacin para
presentar encefalopata hipxicoisqumica.

2.1.2. Cuadro Clnico


Cules son los signos y sntomas que hacen sospechar que un Recin
Nacido presenta Encefalopata Hipxico-Isqumica?
EVIDENCIA / RECOMENDACIN NIVEL / GRADO

Actualmente no se dispone de una prueba clnica


para diagnosticar con precisin la Encefalopata
hipxico-isqumica en un recin nacido 35 semanas
de edad gestacional.
3

E Los mdicos diagnostican encefalopata hipxico-


isqumica basndose en la presencia de disfuncin
neurolgica: depresin del nivel de conciencia, a
NICE
Douglas-Escobar M. 2015

menudo depresin respiratoria, anormalidad del tono


y potencia muscular, as como alteraciones de la
funcin del nervio craneal y convulsiones, sin faltar el
antecedente de asfixia.

En el recin nacido 35 semanas de edad gestacional 3


la encefalopata hipxico-isqumica se manifiesta NICE
generalmente con: Douglas-Escobar M. 2015
Dificultad para iniciar o mantener la
E respiracin
Alteraciones del estado de conciencia
American Academy of Pediatrics
and The American College of
Convulsiones (en casos graves) Obstetricians and Gynecologists.
Prdida del tono muscular 2014.
Depresin de reflejos

D
En un recin nacido 35 semanas de edad NICE
gestacional, con factores de riesgo perinatales para Douglas-Escobar M. 2015.
R presentar encefalopata hipxico-isqumica, se
deben de detectar en forma oportuna las
American Academy of Pediatrics
and The American College of
manifestaciones neurolgicas antes mencionadas. Obstetricians and Gynecologists.
2014.

17


Diagnstico, tratamiento y pronstico de la encefalopata hipxico-isqumica

2.1.2.1 Exploracin Neurolgica

EVIDENCIA / RECOMENDACIN NIVEL / GRADO

La presencia de alteraciones neurolgicas en un


recin nacido con probabilidad de haber sido
expuesto a uno a varios eventos de hipoxia-isquemia 3
es indispensable para sospechar dao cerebral. NICE
American Academy of Pediatrics

E La exploracin neurolgica se debe realizar desde el


momento mismo del nacimiento, ya que los signos y
sntomas pueden estar presentes desde el
and The American College of
Obstetricians and Gynecologists.
2014.
nacimiento o aparecer en horas posteriores, Volpe JJ. 2001
generalmente con un patrn progresivo. La
exploracin neurolgica es de vital importancia para
detectar la presencia de encefalopata aguda.

En un recin nacido en quien se sospecha la presencia


de encefalopata hipxico-isqumica se deber
realizar exploracin neurolgica desde el momento
del nacimiento, la cual deber evaluar: D
NICE
Estado de alerta American Academy of Pediatrics

R

Tono muscular
Respuestas motoras
Reactividad
and The American College of
Obstetricians and Gynecologists.
2014.
Volpe JJ. 2001
Despus de la evaluacin inicial, el seguimiento de las
condiciones del recin nacido deben seguirse en
forma continua para detectar en oportunamente los
cambios que pudieran ocurrir.

18


Diagnstico, tratamiento y pronstico de la encefalopata hipxico-isqumica

Cules escalas son tiles para clasificar la gravedad de la encefalopata


hipxico-isqumica?

EVIDENCIA / RECOMENDACIN NIVEL / GRADO

En la actualidad no se cuenta con alguna escala clnica


con validacin formal que nos ayude a establecer el
diagnstico clnico desde las primeras horas de vida de
un recin nacido 35 semanas de edad gestacional,
en quien se sospecha que estuvo expuesto a uno a
varios eventos de asfixia.

Ante la necesidad de iniciar lo ms pronto posible


algn tratamiento, como es el caso de la hipotermia
teraputica, se han modificado algunas escalas que
fueron creadas con fines pronsticos para la funcin

neurolgica en el recin nacido que sufri lesin


cerebral por hipoxia-isquemia (a pesar de presentar
deficiencias metodolgicas en su elaboracin). La
Punto de buena prctica

escala que ms se ha usado como base es la de


Sarnat, sin embargo varios autores antes y despus de
este autor han propuesto sus escalas clnicas como
Amiel-Tison C/1969 y 1986, Thompson/1997, Miller
SP/2004, Garca-Alix/2012, entre otros.

En el Cuadro 1 se describen en resumen las


caractersticas de las escalas propuestas por los
autores antes mencionados.

Con la evidencia disponible no es posible recomendar


o no el uso de alguna de las escalas existentes para

establecer la gravedad de la encefalopata hipxico-


isqumica, con fines diagnsticos ni pronsticos,
debido a los problemas metodolgicos encontrados
Punto de buena prctica

en la elaboracin de estas.

Se necesitan protocolos formales para elaborar una


escala clnica con buena metodologa, ya sea con fines
diagnsticos o pronsticos. Es deseable que las
escalas diagnsticas ayuden en la toma de decisiones

como en el caso decidir quin es candidato a


hipotermia teraputica, lo que implica que debe
evaluar a los recin nacidos durante las primeras seis
Punto de buena prctica

horas de vida, por decir lo menos. Otra forma para


conocer el pronstico de los recin nacidos que
recibieron algn tratamiento o los que no lo recibieron.

19


Diagnstico, tratamiento y pronstico de la encefalopata hipxico-isqumica

Escala de Sarnat (ao 1976)

Este estudio pretenda dar un enfoque clnico


sistemtico para identificar los signos neurolgicos
transitorios que aparecen secuencialmente despus 3
de un evento de asfixia cercano o durante el NICE
nacimiento de este, as como la relacin de la duracin Sarnat HB, 1976
E de estos signos con el pronstico. Douglas-Escobar M, 2015

Considerando que la gravedad del dao asfctico


perinatal es difcil de cuantificar, se consider que la
evolucin neurolgica y los cambios en el
electroencefalograma, podran ser un buen indicador
de los cambios neurolgicos posteriores, incluida la
posible discapacidad.

El estudio de Sarnat pretenda a partir de un enfoque


clnico sistemtico:
Identificar los signos neurolgicos transitorios
que aparecen secuencialmente despus de un
evento de asfixia cercano o durante el
nacimiento
Conocer la relacin de la duracin de estos
signos con el pronstico neurolgico

Considerando que la gravedad del dao asfctico


perinatal es difcil de cuantificar, se consider que la
evolucin neurolgica y los cambios en el
Electroencefalograma, podran ser un buen indicador
de los cambios neurolgicos posteriores, incluida la
3
posible discapacidad.
NICE
Sarnat HB, 1976
En el estudio se incluyeron 21 recin nacidos mayores

E de 36 semanas de gestacin que sufrieron asfixia


perinatal pero no hipoxia crnica.
A partir de las caractersticas clnicas y
Douglas-Escobar M, 2015

electrocardiogrficas se establecieron tres etapas


clnicas, que en general contienen:
Etapa 1. Duracin menor de 24 horas, se
caracteriz por un estado hiperalerta y
electroencefalograma normal
Etapa 2. Presencia de estado letrgico y en
ocasiones convulsiones multifocales, con EEG que
mostr un patrn peridico a veces precedido por
actividad delta continua
Etapa 3. Generalmente se encontraban estuporos,
flcidos, con funciones deprimidas del tronco
cerebral y de las funciones autonmicas, el EEG era
isopotencial o tena descargas peridicas poco
frecuentes.
(Cuadro 2)

20


Diagnstico, tratamiento y pronstico de la encefalopata hipxico-isqumica

Los autores concluyen que el pronstico de los recin


nacidos con encefalopata hipxico-isqumica es
bueno si no entran en la etapa 3 y si la duracin total
de la etapa 2 es menor de cinco das, seguido por la
recuperacin completa tanto clnica como
electroencefalografica.

La persistencia de la etapa 2 durante ms de siete das


o el fracaso del EEG para volver a la normalidad se
asociaron con posterior deterioro neurolgico, incluso
la muerte.

La escala propuesta por Sarnat es un buen punto de


inicio ya que al final evaluara los signos clnicos con
una medida dura como el electroencefalograma,
podra hacerse una protocolo para una escala
diagnstica y otro para la pronostica, dado que
requieren de diferente diseo de investigacin. Por
supuesto que dentro de la buena metodologa se


deber contar con un adecuado tamao de muestra
entre otros. Punto de buena prctica

Actualmente la escala de Sarnat es la que ms se usa


ya que en la prctica clnica ha demostrado cierta
utilidad para evaluar la gravedad y el pronstico del
recin nacido con encefalopata hipxico-isqumica,
por este motivo la mencionamos con ms detalle. En
estas condiciones el mdico tratante elegir la escala
que desee.

2.1.3 Auxiliares Diagnsticos


Cules son los estudios de laboratorio y Gabinete que son tiles para
confirmar en un Recin Nacido la presencia de encefalopata hipxico-
isqumica?

EVIDENCIA / RECOMENDACIN NIVEL / GRADO

En la actualidad no se cuenta con ninguna prueba 3


diagnstica para confirmar la presencia de
E encefalopata hipxico-isqumica, que se pueda
aplicar en la cama del paciente.
NICE
Douglas-Escobar M, 2015

21


Diagnstico, tratamiento y pronstico de la encefalopata hipxico-isqumica

Ultrasonografa craneal

El ultrasonido craneal es una herramienta de gran


reputacin para la imagen cerebral en neonatos
crticamente enfermos. Es seguro, relativamente
barato y fcil de usar, incluso cuando un paciente es
inestable. Adems, est libre de radiacin y permite
imgenes en serie.

Las posibilidades del ultrasonido craneal se han ido


ampliando. Sin embargo, en muchas unidades de 3
cuidados intensivos neonatales, bajo un enfoque NICE
integral centrado en ajustes ptimos, uso de sondas, Ecury-Goossen GM, 2015
E mltiples ventanas acsticas y tcnicas Doppler
mejoran la calidad de la imagen, en manos
experimentadas
La adicin de estudios Doppler permite la deteccin
de la permeabilidad de grandes arterias y venas
intracraneales. Se pueden obtener velocidades de
flujo e ndices.

Con el tiempo, la calidad de CUS ha mejorado


drsticamente, con el avance de la tcnica que
conduce a una mayor resolucin, procesamiento de
imgenes ms rpido y visualizacin digital y copia de
seguridad. Estructuras cerebrales importantes
pueden ser visualizadas adecuadamente usando
ajustes ptimos.

Desde el punto de vista de algunos autores la 3


ultrasonografa de crneo carece de sensibilidad NICE

E diagnstica ya que no establece la naturaleza y


extensin de la lesin cerebral en las formas
comunes de lesin por hipoxia-isquemia.
American College of
Obstetricians and Gynecologists'
Task Force on Neonatal
Encephalopathy, 2014

En un meta-anlisis se encontr que el ultrasonido


craneal tiene muy baja sensibilidad y especificidad 1a

E como prueba diagnstica para encefalopata


hipxico-isqumica: sensibilidad de 0.683 (95%CI:
0.519-0.819), y especificidad de 0.459 (95%CI:
Lin B, 2014
Oxfor

0.295-0.631).

El ultrasonido craneal en recin nacidos con


encefalopata hipxico-isqumica en estadio leve
mostro cambios hiperecoicos en la sustancia blanca 2b

E alrededor del ventrculo, mientras que en el estadio


moderado y grave tales cambios hiperecoicos fueron
difusos en ambos hemisferios con ecos no claros de
Oxfor
Wang N, 2014

las estructuras cerebrales.

22


Diagnstico, tratamiento y pronstico de la encefalopata hipxico-isqumica

La ultrasonografa craneal tiene las siguientes


caractersticas:

Es un estudio no invasor 3
De bajo costo
E

No somete a radiacin al recin nacido
til en recin nacidos con inestabilidad
NICE
Ecury-Goossen GM, 2015

hemodinmica porque se puede realizar en la van Wezel-Meijler G, 2010


cuna de la Unidad de Cuidados Intensivos
Neonatales

La ultrasonografa craneal en el recin nacido con


encefalopata hipxico-isqumica tiene varios
propsitos, entre los que destacan:

Establece el momento en que se produjo el 3


evento de hipoxia-isquemia NICE
Monitoriza la evolucin Ecury-Goossen GM, 2015
E Distingue la lesin por hipoxia-isquemia de otras
causas de encefalopata neonatal van Wezel-Meijler G, 2010
Distingue varios patrones de lesin cerebral
hipxico-isqumica, principalmente lesin a la
sustancia gris profunda y aunque con mayor
dificultad- lesin a la sustancia blanca subcortical
(en recin nacidos de trmino o muy cercanos al
trmino)

Ultrasonido Doppler
La ecografa transcraneana puede proporcionar
informacin dinmica sobre el flujo sanguneo
cerebral en recin nacidos y los parmetros
hemodinmicos de las ramas centrales de la arteria
cerebral media son valiosos para el diagnstico
clnico y la intervencin temprana de la encefalopata
hipxico-isqumica.
Las evaluaciones hemodinmicas con Doppler por
pulso de las ramas centrales de la arteria cerebral
2b
E media demostraron una disminucin significativa en
Vs y un aumento en IR independientemente de la
gravedad de encefalopata hipxico-isqumica (P
Oxfor
Wang N, 2014
<0.05). Adems, los valores de Vs y RI en recin
nacidos con encefalopata hipxico-isqumica
moderada difirieron significativamente (P <0.05) de
aquellos con encefalopata hipxico-isqumica
grave, que tenan valores Vs y RI comparables (P>
0.05).
La ecografa y el Doppler RI fueron de poco valor,
porque los hallazgos en etapa temprana resultaron
casi siempre normales.

23


Diagnstico, tratamiento y pronstico de la encefalopata hipxico-isqumica

La Ultrasonografa doppler seriada pone de


manifiesto la evolucin del dao mediante la
determinacin del Indice de Pulsatilidad (valores
normales: 0.65-0.85) aporta informacin pronostica
til en la etapa previa al tratamiento con hipotermia. 3a
Valores por debajo de 0,55 se aprecian en neonatos Oxford

E con EHI grave generalmente entre el da 2 y 4


despus del nacimiento, mientras que valores
anormales en las primeras 6 horas de vida sugieren
Eken P, 1995

una agresin hipoxico-isqumica que ha acontecido


1-2 das antes del parto. Cuando se detectan
lesiones, la ultrasonografa doppler se deber repetir
despus de una semana y cuando el paciente se va
de alta hospitalaria.

El ultrasonido Doppler en recin nacidos con 3

E encefalopata hipxico-isqumica es til para


determinar el ndice de resistencia, lo que nos da
informacin sobre el estado de la perfusin cerebral.
Oxford
American Institute of Ultrasound
in Medicine. 2009

D
El Instituto Americano de Ultrasonido en Medicina Oxford
recomienda realizar ultrasonografa craneal a los American Institute of Ultrasound
R recin nacidos que presentaron evento asfctico,
dentro de las 24 horas posteriores al evento y en la
in Medicine. 2009
D
cuna del paciente. NICE
Ecury-Goossen GM, 2015

La exploracin ultrasonogrfica debe incluir la


visualizacin de las siguientes estructuras:
Corte coronal
Lbulo frontal y cuernos frontales de los ven-
trculos laterales; septum pelluci-dum, cuerpo
calloso, y porciones de los lbulos frontal, parietal
y temporal; el surco caudo-talmico y los ganglios
basales; el cuerpo de los ventrculos laterales; y la B
porcin posterior de los lbulos temporales y NICE
occipital, el cuarto ventrculo, el cerebelo y la van Wezel-Meijler G, 2010
cisterna magna. B
R Corte sagital (por convencin la parte frontal
debe aparecer del lado izquierdo): Eken P, 1995
Oxford

En ambos lados deben observarse, el surco caudo-


talmico, el ventrculo lateral con demostracin
del cuerno occipital y el plexo coroide, la sustancia
blanca periventricular, la cisura de Silvio, y las
ramas de la arteria cerebral media. En la lnea
media debe incluir el cuerpo calloso, el cavum del
septum pellucidum y la extensin del cavum
vergae, el tercer ventrculo, parte del acueducto
de Silvio, el cuarto ventrculo, el vermis del
cerebelo y la cisterna magna.

24


Diagnstico, tratamiento y pronstico de la encefalopata hipxico-isqumica

Electroencefalograma de amplitud integrada


(aEEG)
El electroencefalograma de amplitud integrada se
deriva de un EEG reducido, generalmente se utilizan
solo uno (de un par de electrodos biparietales) o dos
canales (de cuatro electrodos, un canal por cada
3a
hemisferio). El procesamiento del EEG incluye un
Oxford
E filtro asimtrico de paso de banda que atena
fuertemente la actividad debajo de 2 Hz y por arriba
de 15 Hz, compresin de amplitud semilogartmica,
Hellstrom-Westas, 2006

rectificacin, suavizamiento y compresin del


tiempo. El despliegue de la amplitud es lineal entre 0
y 10 mcV y logartmico entre 10 y 100 mcV. Esto
aumenta la identificacin de los cambios en la
actividad de bajo voltaje evitando la sobrecarga a
amplitudes altas.

El electroencefalograma de amplitud integrada es un


estudio que se puede realizar en la cuna del recin
nacido, actualmente es usado para identificar

E posibles candidatos a la terapia con hipotermia


despus uno o varios eventos de asfixia perinatal. Se
usa para detectar convulsiones y para guiar el
1a
Oxford
Chandrasekaran M, 2017
trmino de la terapia de mantenimiento en el recin
nacido con encefalopata hipxico-isqumica grave.

El aEEG realizado en las primeras 6 horas de vida se 1a

E considera uno de los mejores predictores a los 18


meses de vida en recin nacidos con encefalopata
hipxico-isqumica no tratada con hipotermia.
Oxford
Chandrasekaran M, 2017

Se ha demostrado que un aEEG que recupera la 1a

E actividad de voltaje de fondo a las 48 horas se


relaciona con resultado neurolgico normal.
Oxford
Chandrasekaran M, 2017

En los recin nacidos con encefalopata hipxico-


isqumica clasificada como moderada o grave, que
fueron sometidos a hipotermia teraputica, destacan
dos observaciones clnicamente relevantes:

Un trazo persistentemente y gravemente 1a


anormal a las 48 h de edad o ms, predice un Oxford
E resultado adverso (valor predictivo positivo 85%
y odds ratio de diagnstico 67 a las 48 horas)
Chandrasekaran M, 2017

A las 6 horas de edad, el trazo del aEEG en los


recin nacidos tratados con hipotermia tiene
buena sensibilidad 96% (95% IC 89 a 97%) pero
desafortunadamente, la especificidad fue de
39% (95% IC 32 a 45%) bastante pobre.

25


Diagnstico, tratamiento y pronstico de la encefalopata hipxico-isqumica

El valor predictivo de un trazo anormal en el


electroencefalograma de amplitud integrada tomado
a las 6, 24, 48 y 72 horas de edad, en recin nacidos
sometidos a hipotermia teraputica por presentar
encefalopata hipxico-isqumica moderada o grave
pone de relieve dos observaciones clnicamente
importantes:

Un trazo persistentemente gravemente


1a
E anormal a las 48 h de edad predice un
resultado adverso (valor predictivo positivo
85% y odds ratio de diagnstico 67 a las 48
Oxford
Chandrasekaran M, 2017
h)
La sensibilidad combinada y la especificidad
de un trazo anormal a las 6 h de edad para
predecir el resultado adverso fue de 96%
(95% IC 91 a 98%) y 39% (95% IC 32 a
46%). El odds ratio diagnstico de un trazo
anormal fue mximo a las 48 h (66,9 (IC del
95%: 19,7, 227,2))

En todo recin nacido con signos de encefalopata


hipxico isqumica, debe vigilarse la actividad
electrocortical, por medio de electroencefalograma A
de amplitud integrada, cuyos hallazgos deben ser Oxford
R clasificados segn los trazos de base, ciclos de vigilia-
sueo y actividad paroxstica ictal. Ayudar a decidir
Chandrqasekaran M, 2017

si el paciente es candidato a la utilizacin de


hipotermia teraputica y a establecer el pronstico.

Realizar EEG de canales mltiples dentro de las 6


C
R horas siguientes al evento asfctico y graduarlo de
acuerdo a la escala mostrada en el Cuadro 3.
NICE
Murray DM, 2009

Varios estudios han mostrado considerable


desacuerdo en los grados individuales de la
encefalopata hipxica isqumica entre el aEEG y el
EEG convencional (cEEG), al compararlos en el mismo
paciente. Por ejemplo, cuando solo se utiliza el aEEG
3
para clasificar la gravedad de la lesin hipxica-
NICE
E isqumica, 17% de aquellos que requieren
tratamiento no se detectan, y hasta 43% de aquellos
con trazos normales o levemente anormales son
Walsh BH. 2011

clasificados con encefalopata moderada o grave y


sometidos a hipotermia de manera inapropiada. Por
lo tanto, el cEEG debe mantenerse como el estndar
de oro para evaluar la gravedad de la encefalopata
secundaria a asfixia perinatal.

26


Diagnstico, tratamiento y pronstico de la encefalopata hipxico-isqumica

Se recomienda realizar cEEG dentro de las primeras


24 horas posteriores al evento asfctico en las
B
R unidades que cuenten con el recurso fsico.
El estudio deber ser revisado por el neurlogo
capacitado en la interpretacin del EEG en la etapa
Oxford
Walsh BH. 2011
neonatal.

Tomografa Computarizada de Crneo (TCC)


La tomografa computarizada de crneo (TCC) no es
til en recin nacidos, la razn de su limitada utilidad
es alto contenido de agua que tiene el cerebro a esta
edad, porque reduce el contraste entre el tejido
normal y el lesionado.
3a
La TCC es todava menos til en recin nacidos
E prematuros en quienes la lesin de la sustancia
blanca es comn; en un momento dado la TCC se
Bano S, 2017
Oxford

Barkovich AJ, 2005


puede usar en recin nacidos de termino que han
sufrido lesin en la sustancia gris.
Es de llamar la atencin, el riesgo tan grande que
representa para el recin nacido la exposicin a una
radiacin tan intensa que recibir durante el estudio
de TCC.

Aunque la TCC tiene mayor sensibilidad,


especificidad y concordancia inter-observador que la
ultrasonografa en la deteccin de lesin cerebral
3a
E hipxico isqumica como: infartos cerebrales
focales y multifocales, cambios isqumicos globales,
encefalomalacia qustica, infartos cerebelares, de los
Oxford
Khan IA. 2010
ganglios basales, talmicos y del tallo cerebral, su
utilidad es muy limitada en recin nacidos.

No se recomienda realizar TCC en recin nacidos con


sospecha de lesin cerebral por encefalopata B

R hipxico isqumica perinatal, porque los hallazgos


son poco concluyentes y de confiabilidad limitada.
Adems de la gran exposicin a la radiacin que se
Bano S, 2017
Oxford

Blankenberg FG. 2000


requiere para llevar acabo el estudio.

Resonancia magntica
1c
La resonancia magntica identifica el lugar exacto de Oxford
la lesin, as como, su extensin y gravedad. Boichot C, 2006
Heinz ER, 2009
E Nuevas tcnicas de imagen como la difusin de
imgenes ponderadas y la espectroscopa de
3a
Oxford
resonancia magntica son ms sensibles para Bano S, 2017
diagnosticar lesin cerebral, lo que favorece el Varghese B, 2016
diagnstico temprano y el inicio oportuno del
tratamiento.

27


Diagnstico, tratamiento y pronstico de la encefalopata hipxico-isqumica

La resonancia magntica es la modalidad de


neuroimagen con buena sensibilidad y especificidad
para identificar la lesin cerebral secundara a
hipoxia-isqumia. 1c

E La imagen cerebral neonatal en comparacin con el


cerebro adulto, se utiliza un tiempo de repeticin
Oxford
Varghese B, 2016

relativamente mayor para T1 (800 ms) y T2 (6500


ms) para optimizar la relacin seal-ruido y la
diferenciacin de la sustancia gris-blanca.

La resonancia magntica convencional es menos


sensible que las nuevas tcnicas de imagen como la
de difusin ponderada de imgenes y resonancia 1c

E magntica por espectroscopa en el diagnstico de


lesin cerebral aguda; Sin embargo, pueden ayudar a
excluir otras causas de encefalopata como
Oxford
Varghese B, 2016

malformacin congnita, neoplasia, infarto cerebral


y hemorragia.

En la resonancia magntica convencional, la lesin de


la sustancia gris (corteza y materia gris profunda)
demuestra una hiperintensidad caracterstica en T1
y una hiperintensidad en T2 variable dependiendo de
la duracin de la imagen y de una afeccin patolgica 1c

E como hemorragia, encefalomalacia o gliosis. La lesin


de la materia blanca da como resultado hipotensidad
en T1 e hiperintensidad en T2 por edema secundario
Oxford
Varghese B, 2016

a isquemia o encefalomalacia qustica, la lesin de la


sustancia blanca con hiperintensidad en T1 anormal
y sin hipotensidad marcada en T2 denota
astrogliosis.

La secuencia de recuperacin de inversin de


atenuacin de fluido (FLAIR) es particularmente til
para demostrar leucomalacia qustica y gliosis. La
difusin ponderada de imgenes puede demostrar
1c
edema citotxico (debido a lesin cerebral hipxica)
Oxford
en la fase aguda antes de los cambios de intensidad
Varghese B, 2016
E de la seal son evidentes en las imgenes
convencionales en T1 o T2. El edema citotxico
puede ser visto como una restriccin de difusin en
3a
Oxford
Bano S, 2017
difusin ponderada de imgenes evidenciada por el
aumento de la intensidad de la seal en difusin
ponderada de imgenes y disminuir la intensidad de
la seal en el correspondiente mapeo del coeficiente
de difusin aparente.

28


Diagnstico, tratamiento y pronstico de la encefalopata hipxico-isqumica

La limitacin de la difusin ponderada de imgenes


es que puede dar un resultado falso negativo si se 1c
realiza dentro de las primeras 24 horas de la lesin Oxford
de hipoxia-isquemia. Varghese B, 2016
E La resonancia magntica por espectroscopa
3a
Oxford
realizada dentro de las primeras 24 horas despus Bano S, 2017
del nacimiento en un recin nacido a trmino es muy
sensible a la gravedad de la lesin cerebral HI y puede
predecir el resultado adverso.

La resonancia magntica tiene mayor sensibilidad


para la deteccin de lesin cortical y marcadamente
menor variabilidad interobservador que la ecografa.

Las imgenes de resonancia magntica de alta


calidad dan la mayor informacin acerca de la
gravedad del dao cerebral en el neonato asfixiado
en el perodo neonatal temprano.

En el da uno el edema puede observarse en las


imgenes con difusin reforzada y en las primeras
imgenes T2; estos hallazgos predicen el pronstico.

El aumento en el nivel de lactato predice un pobre


pronstico y puede ser identificado mediante la 1c
espectroscopia de protones con resonancia Oxford
magntica desde las primeras horas de vida. Boichot C, 2006
Heinz ER, 2009
E El acortamiento T1 se desarrolla en estructuras
daadas en los siguientes 2 3 das y el
3a
Oxford
acortamiento en el T2 en los siguientes 6 7 das. Bano S, 2017
Varghese B, 2016
Finalmente, la evolucin en las imgenes T1 y T2
est lo suficientemente bien establecida para
permitir determinar el momento de la lesin
mediante la RM lo que puede tener implicaciones
legales.
Adems de su utilidad en la valoracin de la lesin
hipxico - isqumica, la resonancia magntica
permite evaluar el cerebro entero, los espacios
extraparnquimatosos y la mdula, por lo que
pueden identificarse patrones de lesin y establecer
diagnsticos.

El cerebelo y tallo cerebral que son difciles de evaluar


por ultrasonografa son fcilmente observados por
resonancia magntica

29


Diagnstico, tratamiento y pronstico de la encefalopata hipxico-isqumica

La RM por difusin es la secuencia de mayor utilidad


en el diagnstico de isquemia cerebral, edema
vasognico, trauma craneal, infecciones, masas
intracraneales y lesin cerebral hipxico isqumica
3a
perinatal.
E Sin embargo, la sensibilidad de la RM por difusin en
la deteccin de la lesin hipxica puede verse
Oxford
Maas LC, 2005
Heinz ER, 2009
afectada por el patrn del dao isqumico, menor
cuando el dao es en la sustancia gris profunda y
mayor en el compromiso exclusivo de la corteza
cerebral.

Los hallazgos en la resonancia magntica en casos de


hipoxia neonatal grave incluyen:
Aumento en la intensidad de la seal en los
ganglios basales en las imgenes T1
Aumento en la intensidad de la seal en el
tlamo en las imgenes T1
1c
Ausencia del aumento en la intensidad de la
Oxford
E seal en la rama posterior de la cpsula interna
en las imgenes T1 (signo de la rama posterior
ausente)
Boichot C, 2006
Heinz ER, 2009
Difusin restringida en los ganglios basales,
rama posterior de la cpsula interna o el tlamo,
manifestada por seal brillante en las
imgenes por difusin y reduccin en los valores
del coeficiente de difusin aparente en los
mapas de coeficientes de difusin.

Indicaciones para realizar resonancia magntica

Neonatos a trmino con encefalopata hipxica


isqumica estadios 2 y 3, imgenes T1, T2 y por
difusin que proveen informacin diagnstica
3a
(isquemia-hipoxia global, infarto arterial focal)
E momento de la lesin y pronstico. El momento
recomendado para el estudio es del 7 al 21 da.
Oxford
Ment LR. 2002.
Woodward LJ, 2006
Neonatos pretrmino para diagnstico y
pronstico de lesin enceflica, malformaciones
congnitas del sistema nervioso central y en
imgenes diagnsticas dudosas en el ultrasonido
transfontanelar.

Es recomendable que en todo recin nacido 35


semanas de gestacin con lesin cerebral secundaria B

R a encefalopata hipxico-isqumica, se realice


resonancia magntica, entre el 7 y 21 da de edad,
para establecer la gravedad del dao y el pronstico,
Oxford
Ment LR. 2002
Woodward LJ, 2006
en las unidades que cuenten con el recurso fsico.

30


Diagnstico, tratamiento y pronstico de la encefalopata hipxico-isqumica

Angiografa por resonancia magntica


La angiografa por resonancia magntica permite
identificar lesiones vasculares que pueden
conducir a sangrado o infartos, sin necesidad de
realizar angiografa con catter. La correlacin
entre los hallazgos histopatolgicos y la
resonancia magntica es excelente con un
coeficiente kappa de 0.66
La resonancia magntica convencional no es 3a
capaz de detectar el aumento en gla ni de Oxford
E apoptosis, lo que s puede hacer la resonancia
magntica con difusin reforzada
Liaw L. 2008
Vermeulen RJ. 2008
Las mejores secuencias combinadas para detectar Wolf RL. 2001
encefalopata hipxico-isqumica en el periodo
neonatal temprano mediante resonancia
magntica es la resonancia en T1 y T2 reforzadas
y la imagen con difusin reforzada. Esta ltima es
capaz de detectar cambios ms tempranos
secundarios a la lesin
Los mapas de coeficientes aparentes de difusin
mejoran la deteccin de las alteraciones

Se podr realizar la angiografa por resonancia


magntica en cuanto las condiciones clnicas del
recin nacido permitan su traslado, utilizando las B
siguientes secuencias: T1 y T2 convencionales, T1 y Oxford
R T2 reforzadas (weighted), difusin reforzada y
coeficientes aparentes de difusin.
Liaw L. 2008
Vermeulen RJ. 2008
Se recomienda que se realice durante la primera Wolf RL. 2001
semana de vida para determinar extensin de la
lesin enceflica, evolucin y pronstico.

Biomarcadores
Actualmente, El diagnstico de encefalopata
hipoxco-isqumica depende de la observacin de
signos clnicos y en conjunto con la tomografa
computarizada, resonancia magntica, ultrasonido y
electroencefalograma. Sin embargo, estos exmenes
tienen limitaciones en su eficacia para realizar el
3a
diagnstico temprano.
Oxford
Los biomarcadores en la circulacin sangunea son
Lv H, 2015
E factores bioqumicos liberados por tejidos u rganos
especficos, los niveles de expresin reflejan un
estado fisiolgico o patolgico especfico de los
tejidos y rganos.
La deteccin precisa de biomarcadores de fluidos
corporales en la encefalopata hipoxco-isqumica en
el recin nacido es importante, ya que permitir
realizar acciones para disminuir la morbilidad,
mortalidad y el grado de discapacidad. Adems, el
biomarcador podr evaluar la efectividad de la
hipotermia teraputica, y eventualmente la actividad

31


Diagnstico, tratamiento y pronstico de la encefalopata hipxico-isqumica

de las clulas madre, factor de nutricin neural y


frmacos neuroprotectores.

Recientemente, se han encontrado algunos


biomarcadores que podran complementar la
obtencin de imgenes con la resonancia magntica
que ayudarn a establecer el pronstico de la
Encefalopata Hipoxco-Isqumica.
Actualmente, no hay un nico marcador que pueda
diagnosticar la enfermedad con cien por ciento de
certeza. Los marcadores LDH y CK-BB, S-100 y
Activin Amight son los mejores biomarcadores. Para 3a

E predecir la discapacidad neurolgica a largo plazo


GAFP y UCH-L1 son los biomarcadores ms tiles,
especialmente si se combinan con otros marcadores
Lv H, 2015
Oxford

o con monitorizacin de imgenes. Se sabe que los


tejidos neurales son la nica fuente de protena Tau,
por lo tanto, debe ser desarrollado activamente para
uso clnico en el diagnstico y tratamiento. Adems,
la investigacin futura debe optimizar el uso de
mltiples biomarcadores para establecer un mtodo
unificado, estndar para mejorar la precisin del
diagnstico de Encefalopata Hipoxco-Isqumica.

En la actualidad los biomarcadores estudiados para


detectar lesin cerebral en recin nacidos, tanto en
suero como en lquido cefalorraqudeo son los
siguientes
Biomarcadores relacionados a Lesin de Tejido
Nervioso (S100, Enolasa Neuronal especfica
NSE) 3a
Biomarcadores relacionados a lesin vascular Oxford
E cerebral y Barrera Hemato-enceflica (Factor de
crecimiento vascular endotelial)
Lv H, 2015

Biomarcadores relacionados a Estrs Oxidativo


(Superxido Dismutasa) (Factor de Necrosis
Tumoral alfa TNF-, Interlecinas)
Biomarcadores relacionados a inflamacin (TNF-
, Interleucinas)
Biomarcadores relacionados a metabolismo (DHL,
CK-BB, Glutamto)

Por el momento no es posible recomendar el uso


rutinario de los biomarcadores para el diagnstico de
Encefalopata Hipoxco-Isqumica, debido al estado B
que an tienen los estudios. Debern mostrar Oxford
R sensibilidad y especificidad adecuadas para poder ser
pilares en la toma de decisiones relacionadas con el
Lv H, 2015

tratamiento por el momento solo la hipotermia


teraputica, as como establecer el pronstico a
corto y largo plazo.

32


Diagnstico, tratamiento y pronstico de la encefalopata hipxico-isqumica

2.2. Tratamiento

Cules son los objetivos generales del tratamiento del recin nacido con
encefalopata hipxico-isqumica?

EVIDENCIA / RECOMENDACIN NIVEL / GRADO

Los objetivos generales en el manejo del paciente


recin nacido que ha tenido un evento hipxico -
isqumico y en riesgo de continuar con una lesin
progresiva son:
4
NICE
E


Identificar en forma temprana del paciente de
alto riesgo
Establecer medidas de terapia bsicas para
Perlman JM. 2006

facilitar una adecuada perfusin y nutricin


cerebral
Iniciar lo ms pronto las mMedidas de
neuroproteccin

El tratamiento de la encefalopata hipxico-


isqumica deber centrarse en

Identificar en forma temprana del paciente de D

R
alto riesgo
Establecer medidas de terapia bsicas para
facilitar una adecuada perfusin y nutricin
NICE
Perlman JM. 2006

cerebral
Iniciar lo ms pronto las mMedidas de
neuroproteccin

33


Diagnstico, tratamiento y pronstico de la encefalopata hipxico-isqumica

2.2.1 Neuroprotectores
2.2.1.1 Hipotermia

Qu utilidad tienen los neuroprotectores en el recin nacido con


Encefalopata Hipxico-Isqumica?

EVIDENCIA / RECOMENDACIN NIVEL / GRADO

Existe evidencia que la hipotermia inducida


(enfriamiento) en los recin nacidos, que sufrieron
falta de oxgeno al nacer reduce la muerte o la
discapacidad, sin aumentar la discapacidad en los
supervivientes.

Esto significa que se espera que el enfriamiento


disminuya la probabilidad de que el recin nacido
muera, y que si sobrevive, el enfriamiento disminuir
3
E la posibilidad de mayor discapacidad. La falta de
oxgeno antes y durante el nacimiento puede destruir
las clulas cerebrales de un recin nacido y el dao
NICE
Jacobs SE, 2013
causado por la falta de oxgeno contina por algn
tiempo despus.

Una forma de detener este dao es inducir


hipotermia, ya sea enfriar el cuerpo del recin nacido
o simplemente la cabeza, durante horas o das.
Este tratamiento puede reducir la cantidad de dao a
las clulas cerebrales.

La hipotermia teraputica es considerada el estndar


de atencin en recin nacidos con encefalopata
hipxico-isqumica

El tratamiento utiliza hipotermia leve en el rango de


3
33,5 C a 35,0 C. Varios ensayos multicntricos
E grandes demostraron que la terapia es segura y
eficaz. Un anlisis reciente de metaanlisis reviso los
NICE
Douglas-Escobar M. 2015
resultados de siete ensayos de hipotermia, que
sumaron 1214 recin nacidos donde encontraron
que la hipotermia teraputica sistmica redujo el
riesgo de muerte y discapacidades neurolgicas
a los 18 meses de edad

34


Diagnstico, tratamiento y pronstico de la encefalopata hipxico-isqumica

Los mecanismos por los cuales la hipotermia


proporciona neuroproteccin son:

Disminucin del consumo cerebral de oxgeno


Retarda la disminucin de fosfocreatina/fsforo
inorgnico (PCr/Pi)
Suprime la actividad citotxica de los
aminocidos excitadores
Inhibicin de la liberacin de glutamato.
Inhibe la actividad de la sintetasa del xido ntrico 2++
Disminuye el nivel de interleucina-1Beta
E Disminuye la liberacin de citocinas txicas por la
microglia/gla
NICE
Jacobs SE. 2013

Suprime la actividad de los radicales libres y


peroxidacin lipdica
Suprime la apoptosis, por disminucin de la
actividad de la caspasa-3-like
Disminuye la permeabilidad de la barrera
hematoenceflica, la presin intracraneal y el
edema cerebral
Disminucin de la sntesis y liberacin de
neurotransmisores

Hay evidencia de ensayos realizados para demostrar


que la hipotermia inducida ayuda a mejorar la 3
E supervivencia y el desarrollo en lactantes evaluados
a los 18 a 24 meses de edad que presentaron
NICE
Jacobs SE, 2013
encefalopata hipxico-isqumica.

Aun es necesario realizar investigacin para


identificar claramente:
D

R
Las condiciones que deben tener los recin
nacidos que se van a someter a enfriamiento
Cul es la mejor forma de enfriamiento,
NICE
Jacobs SE, 2013
corporal o ceflica
Duracin del procedimiento

35


Diagnstico, tratamiento y pronstico de la encefalopata hipxico-isqumica

Qu beneficios proporciona la aplicacin de hipotermia en el recin


nacido con encefalopata hipxico-isqumica?

EVIDENCIA / RECOMENDACIN NIVEL / GRADO

Se ha demostrado que la hipotermia reduce en forma


estadsticamente importante la mortalidad (RR 0.75,
(95% CI 0.64 a 0.88)); y en su discapacidad
neurolgica en los sobrevivientes (RR 0.77 (95% CI
0.63 a 0.94)).
Al evaluar en forma conjunta la hipotermia
teraputica result en una reduccin 2++
E estadsticamente significativa y clnicamente
importante en el resultado combinado de mortalidad
NICE
Jacobs SE. 2013
o discapacidad grave del desarrollo neurolgico a los
18 meses de edad (RR tpico 0,75 (IC 0,68-0,83
95%); DR tpica -0,15, IC -0,20 a 95% -0,10).
Los beneficios del enfriamiento sobre la
supervivencia y el desarrollo neurolgico superan los
efectos adversos a corto plazo.

Existen dos formas de induccin de hipotermia 2++


teraputica: cerebral selectiva y corporal total NICE
(sistmico). La evidencia actual no ha demostrado Jacobs SE. 2013
E diferencia entre la efectividad y seguridad del
enfriamiento sistmico en comparacin con el
Sarkar S. 2009
Shankaran S, 2012
enfriamiento ceflico.

Se realiz un estudio retrospectivo de lesiones


encontradas por resonancia magntica en pacientes
manejados en enfriamiento sistmico y enfriamiento 2+
ceflico, el cual encontr mayor frecuencia de NICE

E alteraciones en el paciente manejado bajo


enfriamiento ceflico (74%) (p=0.0132, OR 3.4,
95% CI 1.3 a 8.8). Sin embargo se requiere de
Sarcar S. 2012

estudios para ampliar la muestra y realizar


seguimiento para valorar las ventajas o desventajas
de ambos.

Los equipos de hipotermia sistmica tienen un menor


costo que los equipos de hipotermia selectiva;
permiten una adecuada accesibilidad a la cabeza del 3
recin nacido para la monitorizacin de la actividad NICE
E electrocortical mediante EEG y la evaluacin
ecogrfica cerebral. Adems se puede utilizar a
Blanco D. 2011

pesar de traumatismo cerebral asociado.

36


Diagnstico, tratamiento y pronstico de la encefalopata hipxico-isqumica

Con la evidencia disponible no se puede recomendar


un mtodo de hipotermia sistmico o ceflico. B
Queda a consideracin del mdico tratante quien NICE
R evaluara las caractersticas especficas del recin
nacido y los recursos fsicos con los que cuenta.
Jacobs SE. 2013
Sarcar S. 2012
Blanco D. 2011

Hipotermia teraputica y terapias emergentes

Aunque las caractersticas fisiopatolgicas de la


encefalopata hipxico-isqumica son complejas, los
mltiples pasos que conducen al dao celular 3
proporcionan muchas oportunidades para la NICE
E intervencin teraputica. Douglas-Escobar M. 2015

Actualmente se estn realizando estudios para


identificar otros agentes que pudieran ser sinrgicos
con la hipotermia teraputica, tales como el xenn,
eritropoyetina, melatonina, y la terapia con clulas
madre.

Cules son las criterios para el uso de Hipotermia en el recin nacido con
encefalopata hipxico-isqumica?

EVIDENCIA / RECOMENDACIN NIVEL / GRADO

Criterios de inclusin para hipotermia


teraputica
Recin nacidos de 35 semanas de gestacin
Peso de 1800 gramos
Menos de 6 horas de vida
Evidencia de asfixia perinatal, con al menos uno
de los siguientes criterios:

- Puntaje de Apgar de 5 o menor a los 10 minutos 2++


E - Necesidad de ventilacin o resucitacin en los
primeros 10 minutos de vida
NICE
Jacobs SE. 2013
- Gasometra en la primera hora con pH 7.00 o
menor, o dficit de base de 12 o mayor Peliowsky-Davidovich A. 2012
- Evidencia de encefalopata hipxico-isqumica
moderada a grave (de acuerdo a la clasificacin
de Sarnat)
- Hallazgos electrofisiolgicos con amplitud
integrada (EEGa) o estandar (EEG) de
encefalopata

37


Diagnstico, tratamiento y pronstico de la encefalopata hipxico-isqumica

Criterios de no inclusin para hipotermia


teraputica

Malformaciones congnitas mayores como


hernia diafragmtica que requiere ventilacin 2++

E
Anormalidades congnitas sugestivas de
cromosomopatas
Ecografa cerebral con lesin estructura.
NICE
Simbruner G. 2010
Azzopardi D. 2008
Coagulopata con hemorragia activa
Falta de disponibilidad del equipo necesario para
otorgar hipotermia teraputica

B
Considerar los criterios de inclusin y exclusin NICE

R mencionados anteriormente para la seleccin de


pacientes que sern sometidos a hipotermia
teraputica.
Jacobs SE. 2013
B
NICE
Simbruner G. 2010

La hipotermia teraputica es un tratamiento sensible


al tiempo, por lo que requiere la rpida identificacin
y referencia del paciente. 2++
E La hipotermia teraputica se deber iniciar en las
NICE
Khurshid F. 2011.
primeras seis horas de vida.

La hipotermia teraputica se debe iniciar en las


primeras 6 horas de vida, por lo que se debe B
identificar a los pacientes con criterios inclusin y no
R inclusin, en forma temprana.
NICE
Khurshid F. 2011.

Efectos secundarios de la hipotermia

Existen estudios que han reportado como efectos


secundarios asociados al uso de hipotermia
teraputica como. 2++
NICE
E Cardiovasculares: bradicardia, prolongacin
de intervalo QT, hipotensin que requiri
Jacobs SE. 2013.

apoyo inotrpico
Hematolgicos: neutropenia; anemia y
coagulopatas que ameritaron
hemotransfusin
Metablicos: hipoglucemia, hipokalemia.
Renales: oliguria

38


Diagnstico, tratamiento y pronstico de la encefalopata hipxico-isqumica

Se ha demostrado que la hipotermia teraputica para


el tratamiento de la encefalopata hipxica-
isqumica neonatal moderada a grave reduce la
muerte y la discapacidad, pero no se conocen los
efectos sobre las convulsiones despus de su egreso
hospitalario.

Por tal motivo se realiz un estudio de cohorte


retrospectivo en el que participaron 56 recin
nacidos con encefalopata hipxica-isqumica que
recibieron enfriamiento selectivo. 15 pacientes
recibieron atencin de apoyo. 41 pacientes
recibieron enfriamiento, de los cuales 25 fueron
2++
incluidos para el anlisis. 16 pacientes del grupo con
NICE
hipotermia y 12 del grupo sin hipotermia
E desarrollaron convulsiones clnicas mientras estaban
hospitalizados. Hasta los 6 meses 4 pacientes (16%)
Ghosh S, 2017

presentaron convulsiones continuas en el grupo de


hipotermia teraputica en comparacin con 8 (53%)
pacientes que no recibieron hipotermia.

Este estudio muestra asociacin entre la hipotermia


teraputica y la reduccin de las convulsiones
despus del alta de la unidad de cuidados intensivos
neonatales. La corta duracin del seguimiento solo 6
meses, es una limitacin de este estudio. Otra
limitacin es su naturaleza observacional, donde las
razones para la seleccin del tratamiento y las
exclusiones son factores de confusin que no se
medieron. Se necesitan ms estudios para
determinar los efectos a largo plazo.

Los hallazgos en el electroencefalograma de dos


canales ampliado que se relacionan con un mal
pronstico se han utilizado como marcadores para
decidir terapia de neuroproteccin y ayudan a 2++
identificar a la poblacin en riesgo de desarrollar NICE
encefalopata; un patrn normal o de bajo voltaje Shankaran S. 2003

E predicen un desarrollo normal o anormal


respectivamente en el 91% de los casos, un patrn
de brote- supresin fue el menos predictivo; el mejor
tiempo para hacer la prueba es a las 6 horas de
nacimiento con una sensibilidad y especificidad del
91 y 86% respectivamente, comparado con hacerlo
a las 3 horas en donde se reporta una sensibilidad
85% y especificidad 77% .

39


Diagnstico, tratamiento y pronstico de la encefalopata hipxico-isqumica

Se deber monitorizar en todo paciente bajo


hipotermia teraputica:

Frecuencia cardiaca
Tensin arterial
Trazo electrocardiogrfico B
R

Biometra hemtica
Pruebas de coagulacin
NICE
Jacobs SE. 2013.
Electrolitos sricos
Pruebas de funcin renal
Electroencefalograma previo y durante
hipotermia

Se han realizado revisiones de estudios de


medicamentos usados como sinergia a la terapia de
hipotermia como son: topiramato, levetiracetam;
adems otros como el xenn, N-acetilcisteina,
eritropoyetina, melatonina y canabinoides.

Son estudiados como agentes teraputicos que


brindan neurproteccin en sinergia con la terapia de
hipotermia; sin embargo los efectos de los mismos
an son discutidos; haciendo evidente las siguientes
distinciones:
2++
E Faltan estudios de temporizacin de
Cilio MR. 2010
NICE
medicamentos dependientes de la evolucin de la
lesin hipxico-isqumica

Existe mayor evidencia pre-clnica y algunos


estudios aleatorizados de neuroinhibidores que
afectan el desarrollo del cerebro y que
determinadas combinaciones de drogas que eran
individualmente inofensivos pueden exacerbar la
neurodegeneracin en el cerebro en desarrollo

Los opioides tienen propiedades neuroprotectoras al


atenuar el estrs por respuesta metablica y
humoral durante la hipotermia teraputica, sin 2++
embargo no existen estudios de metanalisis que NICE
recomienden su uso rutinario; adems que el Simbruner G. 2010
aclaramiento de la morfina durante la hipotermia es
E menor, con riesgo de toxicidad en el mismo, a dosis
de infusin mayores a 10 mcgr/k/h.
Rka A. 2008
Blanco D. 2011
El metabolismo heptico disminuye, en un 50%
durante la hipotermia por lo que la administracin de
sedantes se deber reajustar por el riesgo de
toxicidad.

40


Diagnstico, tratamiento y pronstico de la encefalopata hipxico-isqumica

No se recomienda el uso de medicamentos en

R sinergia a la hipotermia teraputica, ya que no


existen estudios de meta-anlisis o clnicos
aleatorizados que lo demuestren. Cilio MR. 2010
B
NICE

R Las unidades mdicas de referencia deben estar


preparadas para otorgar el manejo temprano con el
equipo completo.
B
NICE
Khurshid F. 2011.

La induccin de la hipotermia debe ser dada con

E equipo especial y bajo protocolos clnicos diseados


para inicio y mantenimiento de hipotermia
teraputica.
4
NICE
Sarkar S. 2009.

Las unidades mdicas de referencia para manejo con B


hipotermia teraputica, sin importar sea sistmica o NICE
R ceflica; debern seguir el protocolo clnico
establecido (Cuadro 3), as como contar con el
Khurshid F. 2011.
Sarkar S. 2009.
equipo completo para su aplicacin y mantenimiento.

2.1.1.2 Medicamentos neuroprotectores

Cul es la utilidad de los neuroprotectores en el tratamiento del recin


nacido con encefalopata hipxico-isqumica?

EVIDENCIA / RECOMENDACIN NIVEL / GRADO

Eritropoyetina (EPO)
Cada vez ms evidencia sugiere que la administracin
de Eritropoyetina (EPO) tiene efecto protector en
diferentes modelos de lesin cerebral. Los protocolos
de tratamiento posteriores al evento asfictico en
roedores han demostrado mejora conductual e
histolgica a corto y largo plazo. Una sola dosis de
EPO inmediatamente despus de lesin neonatal
hipxico-isqumica en ratas redujo 3
significativamente el volumen del infarto y mejora la NICE
E memoria espacial a largo plazo. Distintos regmenes
de una y mltiples dosis de EPO despus de infarto
Gonzlez FF. 2009
Martnez-Orgado J. 2006
isqumico focal en ratas, redujo el volumen del
infarto y mejor tanto el pronstico sensoriomotor a
corto plazo como el pronstico cognoscitivo a largo
plazo, aunque pareci haber beneficios conductuales
ms duraderos en hembras.
La EPO iniciada 24 horas despus de hipoxia-
isquemia neonatal disminuye la lesin cerebral,
adems incrementa la neurognesis y dirige a las
clulas madre neurales hacia su destino neuronal.

41


Diagnstico, tratamiento y pronstico de la encefalopata hipxico-isqumica

La Eritropoyetina (EPO), adems de estimular la


neurognesis, tiene otras propiedades entre las que
parece ejercer un efecto neuroprotector: es anti-
apoptosis al activar las cinasas, reduce la liberacin
de glutamato mediante la modulacin del
metabolismo intracelular del calcio, disminuye la
produccin txica de NO, y tiene efectos
antioxidantes y anti-inflamatorios; adems, la
hipoxia incrementa tanto la produccin de EPO como
3
la expresin de su receptor, y ha mostrado tener un
NICE
efecto neuroprotector in vitro e in vivo. Sin embargo,
E se necesitan ms datos para definir el momento
ptimo de tratamiento as como la dosis ptima y
McPherson RJ. 2010

Juul SE. 2010


nmero de dosis de la eritropoyetina en el neonato
con encefalopata hipxicoisqumica. La mayora
de los estudios han examinado los efectos muy
tempranos de la EPO y estos efectos pueden variar
dependiendo del mecanismo que origin la lesin. As
una dosis ptima para neuroproteccin y reducir la
lesin en encefalopata hipxica isqumica puede
no ser suficiente para la profilaxis de la lesin de la
sustancia blanca en prematuros de peso
extremadamente bajo al nacer.

Recientemente, Zhu y coloraboradores encontraron


que la administracin sistmica de EPO a dosis entre
300 a 500 U/kg cada tercer da durante 2 semanas
disminuy la mortalidad o la discapacidad
moderada/grave a los 18 meses, en neonatos a 2+
trmino con encefalopata hipxica, pero el estudio NICE

E carece del poder suficiente para recomendar su uso.

En otro estudio Fase 1 de dosis escaladas de


Zhu C. 2009

Avasiloaei 2013
eritropoyetina en recin nacidos a trmino, con EHI
prenatal, se ofrecieron dosis mximas de hasta 2500
U/Kg/dosis iniciando dentro de las primeras 24
horas de vida en 6 dosis, siendo aparentemente
seguras.

Hasta este momento no se puede recomendar el uso


rutinario de eritropoyetina para la prevencin o
limitacin de la lesin cerebral despus de una C
afeccin hipxico-isqumica. NICE
No existen pruebas suficientes para apoyar el uso de Wu YW, 2015
alta dosis de Eritropoyetina en recin nacidos con
R encefalopata hipxico-isqumica. Sin embargo,
varios ensayos en curso proporcionarn datos muy
Elmahdy H. 2010

necesarios acerca de la seguridad y la eficacia de esta Wu Y. 2012


nueva terapia potencial cuando se administren
conjuntamente con la hipotermia. Se necesitan
nuevas terapias neuroprotectoras para reducir an
ms la tasa y la gravedad de las discapacidades del

42


Diagnstico, tratamiento y pronstico de la encefalopata hipxico-isqumica

desarrollo neurolgico. La eritropoyetina a dosis alta


es una terapia prometedora, sin embargo, se
necesitan datos adicionales para determinar la
seguridad y la eficacia de este tratamiento.
Es necesario realizar Ensayos Clnicos Controlados
multicentricos para evaluar resultados neurologicos
a largo plazo con el uso de eritropoyetina.

Alopurinol
La neuroproteccin implica dirigir el tratamiento, en
el dao cerebral hipxico isqumico, hacia la
respuesta a la lesin, la meta es utilizar el
2+
tratamiento para salvar clulas que de otra forma
NICE
moriran, proteger a las clulas de lesionarse o
E disminuir su riesgo de morir aumentando su
tolerancia, as como tambin reparar las clulas
Gonzlez FF. 2009

Legido A. 2007
lesionadas y aumentar la neurognesis. La evidencia
reciente sugiere que el combinar tratamientos puede
aumentar el efecto protector y reparador, pero an
debe determinarse el mejor momento para
administrar estas intervenciones.

Chaudhari y McGuire realizaron un meta-anlisis


para evaluar el efecto del alopurinol en la mortalidad
y morbilidad en neonatos que tenan sospecha de
I+
E encefalopata hipxicoisqumica y concluyeron que
los datos disponibles no eran suficientes para
determinar si el alopurinol tena beneficios clnicos
NICE
Chaudhari T. 2008
importantes y que se requeran ms estudios clnicos
controlados.

Sulfato de magnesio
Aunque estudios iniciales observaron disminucin de
la mortalidad en hijos de madres que recibieron
sulfato de magnesio, estudios posteriores no 3
encontraron este efecto o, incluso, observaron ms NICE
E muertes en el grupo que recibi sulfato de magnesio,
sin embargo, estudios recientes han mostrado
Bhat MA. 2009
Marro PJ. 2010
algunos efectos benficos en la funcin motora
gruesa en la infancia temprana por lo que debern
hacerse ms estudios para determinar si este efecto
existe o no.

Infusin de clulas tronco


Hasta el momento varios tipos celulares se han
probado en modelos animales de encefalopata 3

E hipxico-isqumica, sin embargo, an se ignora cul


es el tipo celular ms adecuado, la ruta de
administracin y el momento de la misma. No hay
NICE
Pimentel-Coelho PM. 2010

evidencia suficiente para justificar el uso de esta


terapia en estudios clnicos en humanos.

43


Diagnstico, tratamiento y pronstico de la encefalopata hipxico-isqumica

Opioides

Algunos estudios han observado efectos


neuroprotectores de los opioides en neonatos con
lesin hipxico isqumica pues los efectos anti-
nociceptivos de los opioides estn mediados a travs
de una combinacin de hiperpolarizacin pre y post-
3
sinptica que produce disminucin en la liberacin y
NICE
en la sensibilidad a mediadores endgenos como el
E glutamato. Evidencia reciente sugiere que el receptor
de opioides es protector contra la lesin hipxico-
Angeles DM. 2005
4
NICE
isqumica al contribuir a la homeostasis electroltica
Marro PJ. 2010
a travs de la regulacin de los canales inicos. Sin
Chao D. 2010
embargo, se requieren mayores estudios para
determinar la utilidad de los opioides en el manejo de
la encefalopata hipxico - isqumica as como la
seguridad de su uso en el periodo neonatal por
periodos prolongados.

No hay evidencia suficiente en el momento actual


para recomendar el uso del sulfato de magnesio, C
alopurinol, infusin de clulas tronco u opioides en el NICE
R tratamiento de la encefalopata hipxico isqumica
del recin nacido. Su uso es an experimental y se
Angeles DM. 2005

requieren mayores estudios clnicos controlados para


determinar la eficacia y seguridad de su empleo.

Esteroides y manitol

Los esteroides solo son benficos para el tratamiento

E del edema cerebral asociado a tumor cerebral

No son de utilidad en el edema cerebral secundario a Evans D. 2002


3
NICE

hipoxia- isquemia en el recin nacido

El manitol es un agente osmtico que en un estudio


de serie de casos se us con la finalidad de reducir el
edema cerebral secundario a hipoxia- isquemia en el 3
E recin nacido obteniendo solo una cada transitoria
de la presin intracraneal y por muy corto tiempo Evans D. 2002
NICE

aumento en la perfusin cerebral

En el momento actual no existe evidencia que


D
R permita recomendar el uso de esteroides y manitol
en el tratamiento del edema cerebral en el recin
nacido con encefalopata hipxico-isqumica.
Evans D, 2002
NICE

44


Diagnstico, tratamiento y pronstico de la encefalopata hipxico-isqumica

El topiramato es utilizado como anticonvulsivante y


como parte de su mecanismo de accin bloquea los
receptores de glutamato, inhibe los canales de Na+,
3
E las isoenzimas de la anhidrasa carbnica y la
permeabilidad de la membrana mitocondrial, por lo
que se ha sugerido su utilizacin como
Filippi, 2012
NICE

neuroprotector y para disminuir la presencia de


leucomalacia peri ventricular

Se realizaron varios estudios clnicos, utilizndolo al


inicio de la hipotermia a dosis de 5 mg/kg VO cada 3
E 24 h por 3 das, que demostraron disminucin de las
concentraciones de lactato y piruvato en las 24 -48 Filippi, 2010
NICE

h posteriores a su administracin.

D
No hay evidencia suficiente que avale el uso de NICE
R topiramato en recin nacidos con lesin cerebral
secundaria a encefalopata hipxico-isqumica.
Filippi 2012
Griffin, 2012

2.1.2 Anticonvulsivantes
Cundo estn indicados los anticonvulsivantes en un recin nacido con
encefalopata hipxico-isqumica?

EVIDENCIA / RECOMENDACIN NIVEL / GRADO

Anticonvulsivantes

La presencia de crisis convulsivas secundarias a un


evento hipxico-isqumico indica que la lesin 2+

E cerebral aguda fue grave.

El dao cerebral y las secuelas neurolgicas son


NICE
Holmes GL. 2009

mayores en los recin nacidos con encefalopata


hipxico isqumica que convulsionan en
comparacin con los que no lo hacen.

Hasta el momento, el tratamiento con


anticonvulsivantes en neonatos de trmino en el
B
periodo neonatal inmediato despus de un episodio
R de asfixia, no se recomienda de manera profilctica
en la prctica clnica, su nica indicacin definida es el
Evans DJ 2007
NICE

tratamiento de crisis convulsivas frecuentes o


prolongadas.

45


Diagnstico, tratamiento y pronstico de la encefalopata hipxico-isqumica

Debe existir corroboracin entre las manifestaciones


clnicas y los hallazgos en el EEG pues es bien
reconocida la disociacin entre ambos en el neonato.
Los movimientos anormales sin traduccin en el
4
E EEG no deben recibir anticonvulsivantes, mientras
que los pacientes con alteraciones en el EEG an sin
manifestaciones clnicas deben ser tratados pues la
Rennie J. 2007
NICE

actividad elctrica convulsiva impacta sobre el


desarrollo cerebral y la neurognesis.

El periodo neonatal es el momento de la vida en que


el umbral convulsivo es ms bajo. Casi cualquier
insulto en esta edad puede inducir el disparo neuronal
hipersincrnico que conduce a las convulsiones. Los
mecanismos de generacin de la convulsin,
propagacin y terminacin son algo diferentes a esta
edad que en etapas posteriores y estos mecanismos
relacionados a la edad no han sido del todo aclarados.
4
E Este aspecto es relevante clnicamente debido a que
los medicamentos anticonvulsivos existentes para
tratar las crisis convulsivas neonatales son
NICE
Stafstrom CE. 2006
lamentablemente inadecuados.

El fenobarbital y el DFH han sido los pilares del


tratamiento junto con el uso ms reciente de
benzodiazepinas. Se ha estimado que menos de la
mitad de las convulsiones neonatales responden a
estos agentes, an a dosis altas.

El fenobarbital ha sido considerado histricamente


como el medicamento de primera eleccin para el
control de las crisis convulsivas neonatales, debido a
que existe cierto rango de seguridad al utilizarlo, y la
mayora de los estudios experimentales sobre crisis
convulsivas neonatales en animales han sido con este 4
medicamento. Cabe mencionar sin embargo, que NICE
E logra controlar nicamente entre el 40 al 50% de los
casos de crisis convulsivas en recin nacidos.
Stafstrom CE. 2006
Clancy R. 2006
La fenitona sdica ha sido considerada
tradicionalmente como medicamento de segunda
lnea para el control de las crisis convulsivas
neonatales secundarias en la EHI aun cuando
controla un porcentaje similar de casos al
fenobarbital.

Pese a la evidencia existente el tratamiento inicial de


D(BPP)
las crisis convulsivas neonatales debe comenzar con
NICE
R la administracin de fenobarbital 20 40 mg/kg, o
DFH 20 mg/kg como dosis de carga, seguidos de
dosis de sostn de 5 7 mg/kg de ambos frmacos.
Jensen FE. 2009
Pressler R. 2013

46


Diagnstico, tratamiento y pronstico de la encefalopata hipxico-isqumica

Si las convulsiones persisten, el loracepam 0.5 1.0


mg/kg o el midazolam a una dosis de 50 100
mcg/kg pueden servir como tratamiento adyuvante.
No existe evidencia suficiente para justificar el uso
inicial de nuevos frmacos como el topiramato o el
levetiracetam en el manejo de las convulsiones
neonatales, debido a que no se cuenta con estudios
de estos medicamentos en recin nacidos.
Existen en estudio actualmente varios frmacos
anticonvulsivantes entre los que destacan el
levetiracetam, topiramato, y bumetanida que
sugieren en estudios preliminares un mayor
porcentaje de control de las crisis convulsivas, con un
menor nmero de efectos secundarios, aunque sin
haber an resultados concluyentes ni evidencia
slida para recomendar su uso habitual.
Es menester comentar que ninguno de los
anticonvulsivantes mencionados, ni el fenobarbital,
fenitona sdica, o los nuevos medicamentos,
cuentan con estudios de peso metodolgico
(Ensayos Clnicos Controlados) para recomendar
completamente su uso.

La suspensin de los anticonvulsivantes ser cuando


D(BPP)
R no haya evidencia clnica ni electroencefalogrfica de
crisis convulsivas
NICE
Jensen FE. 2009

2.1.3 Lquidos, Electrolitos y Nutricin


Cules son las medidas de soporte bsicas que se debe recibir un recin
nacido con encefalopata hipxico-isqumica?

EVIDENCIA / RECOMENDACIN NIVEL / GRADO

La restriccin en el aporte de lquidos no modifica la D


R fisiopatogenia, evolucin o pronstico en la lesin
enceflica secundaria a hipoxia isquemia.
NICE
Kecskes Z. 2005

Debe realizarse un manejo racional de lquidos


basado en los requerimientos hdricos bsicos y D

R modificarlos si los efectos de la lesin hipxico


isqumica han ocasionado alteraciones hormonales o
renales que justifiquen ajustar dichos
NICE
Kecskes Z. 2005

requerimientos.

47


Diagnstico, tratamiento y pronstico de la encefalopata hipxico-isqumica

D
R Evaluar regularmente hidratacin, electrolitos
sricos, osmolaridad o densidad urinaria
NICE
Yager JY. 2009

Glucemia: durante y despus del episodio hipxico


3

E los niveles de glucosa suelen alterarse, tanto los


niveles bajos como los elevados incrementan el
riesgo de lesin cerebral.
NICE
Yager JY. 2009

Mantener glucemia dentro de niveles normales de D


R acuerdo a la edad y vigilar en forma regular los
niveles de glucosa en sangre.
NICE
Yager JY. 2009

Los recin nacidos asfixiados con acidosis tienen


peor desarrollo si la lesin se asocia con
hipoglucemia. 3
E Una glucemia <40 mg/dL vs >40 mg/dL tuvo OR:
18.5; 95% CI: 3.1111.9), pH en arteria umbilical <
NICE
Salhab WA. 2004
6.90 vs > 6.90 un OR: 9.8; (95% CI: 2.1 44.7).

La acidosis metablica debe ser tratada, sobre todo


D
R cuando se presenta en forma conjunta con
hipoglucemia para reducir el riesgo de efectos
aditivos sobre la lesin cerebral.
NICE
Salhab WA. 2004

Nutricin

En el recin nacido con encefalopata hipxico-


isqumica, la motilidad intestinal se encuentra 4
E frecuentemente disminuida, adems aumenta el
riesgo de enterocolitis necrosante y de ileo Evans D. 2002
NICE

isqumico; en algunos pacientes tambin se puede


presentar incoordinacin en el mecanismo de
succin- deglucin.

El inicio de la va enteral debe hacerse con precaucin


y despus de una evaluacin individual, la tcnica de
administracin tambin ser de acuerdo a las Punto de buena prctica
necesidades individuales del recin nacido


Considerar apoyo con nutricion parenteral en los
casos de compromiso intestinal moderado o grave Punto de buena prctica

48


Diagnstico, tratamiento y pronstico de la encefalopata hipxico-isqumica

Asistencia mecnica a la ventilacin


3

E La asistencia ventilatoria puede requerirse en los


casos graves, como son los que desarrollan
hipertensin arterial pulmonar o presentan
Evans D. 2002
NICE

convulsiones de difcil control

La hiperoxia promueve la liberacin de radicales 3

E libres involucrados en la progresin de la lesin


cerebral. Evans D. 2002
NICE

D
R La SaO2 debe mantenerse entre 90% - 94%.
Evans D. 2002
NICE

La hipocapnia es un potente vasoconstrictor y se


3

E asocia con incremento en la lesin en la sustancia


blanca peri-ventricular en recin nacidos prematuros.
Victor S. 2005
NICE

En los recin nacidos con asistencia a la ventilacin D


R debe mantenerse la PaCO2 en rangos de normalidad
para su edad (35 45 mm Hg). Evitar hipocarbia. Victor S. 2005
NICE

Una tensin arterial sistmica adecuada, mantiene la 3


E presin de perfusin cerebral en lmites normales.
Evans D. 2002
NICE

En todos los pacientes debe establecerse monitoreo


arterial continuo o mediciones frecuentes de tensin D
R arterial con mtodos no invasivos de acuerdo con los
recursos de cada unidad. Evans D. 2002
NICE

La hipotensin sistmica se asocia a un riesgo mayor


3
E de lesin cerebral asociado a una disminucin en la
presin de perfusin cerebral.
Evans D. 2002
NICE

Mantenga la presin arterial media en lmites


D
R normales para la edad, utilice inotrpicos y/o
vasoconstrictores si es necesario.
Evans D. 2002
NICE

49


Diagnstico, tratamiento y pronstico de la encefalopata hipxico-isqumica

2.3. Pronstico y seguimiento


Cul es el pronstico de los recin nacidos que presentan encefalopata
hipxico-isqumica?

EVIDENCIA / RECOMENDACIN NIVEL / GRADO

3a
El pronstico de la encefalopata hipxico-isqumica Oxford
E inicialmente depende de la gravedad de la lesin y de
la edad gestacional del recin nacido.
Bano S, 2017

Varghese B, 2016

La hipoxia isquemia en el periodo neonatal es una


causa importante de parlisis cerebral y otras
discapacidades en el nio. La parlisis cerebral es una
3
de las discapacidades neurolgicas ms costosas
E debido a su frecuencia (2/1000 nacimientos) y a su
cronicidad durante la vida. Un estudio reciente
NICE
Fatemi A. 2009
mostr que la incidencia de morbilidad y mortalidad
neurolgica en neonatos de trmino con pH < 7 en
sangre de cordn es, aproximadamente, 25%.

No hay una prueba nica que pueda predecir con


certeza el pronstico neurolgico en los recin
nacidos con encefalopata hipxicoisqumica. Si
3
bien algunas escalas se han relacionado con
E pronstico desfavorable, por ejemplo, los neonatos
con calificaciones de Apgar 0, 1 y 2 a los 10 minutos
NICE
Laptook AR. 2009
tienen 76%, 82% y 80% respectivamente de
posibilidades de discapacidad o muerte.

Se ha presumido que a mayor gravedad, duracin del


cuadro clnico y presencia de disfunciones orgnicas
mayor ser la mortalidad y morbilidad neurolgica a
III
corto, mediano y largo plazo.
E Los hallazgos tempranos en el electro encefalograma
de grados 2, 3 y 4 (Cuadro 2) se asocian con
NICE
Murray DM. 2009
presencia significativa de alteraciones en el
neurodesarrollo a los 2 aos de edad.

En el seguimiento a largo plazo EHI, los hallazgos en 2++

E la RM predicen mal pronstico neurolgico cuando se


observan lesiones extensas en tallo cerebral,
ganglios basales y tlamo.
NICE
Logitharajah P. 2009
Martinez Biarge 2011

50


Diagnstico, tratamiento y pronstico de la encefalopata hipxico-isqumica

Otro criterio encontrado en la resonancia magntica


es la comparacin de la intensidad de seal (SI) entre
el putamen posterolateral y la rama posterior de la 3
cpsula interna; si la SI es menor en el putamen que NICE
E en la cpsula interna el pronstico es bueno, pero si
la SI es igual o mayor en el putamen que en la cpsula
Liauw L. 2008
El-Ayouty M 2007
interna el pronstico ser adverso, este hallazgo es
de mayor utilidad en los pacientes con encefalopata
moderada.

Los recin nacidos con encefalopata grave o


moderada y problemas para la succin/deglucin y
otros problemas para la alimentacin deben ser 3
E enviados a medicina fsica y rehabilitacin en
conjunto con ciruga para aquellos que requieran
NICE
Robertson CMT. 2006
procedimientos especiales como gastrostoma y
funduplicatura.

3
E Los padres deben estar conscientes del riesgo de
muerte de estos pacientes una vez egresados.
NICE
Robertson CMT. 2006

Los neonatos con encefalopata grave o moderada


con examen neurolgico anormal, o aquellos en
3
E quienes se ha advertido alteracin en la capacidad
visual, o bien aquellos con infarto asociado a
encefalopata hipxicoisqumica deben ser
NICE
Robertson CMT. 2006
referidos al oftalmlogo.

Todos los recin nacidos con EHI deben ser 3


E sometidos a potenciales evocados auditivos por el
alto riesgo de prdida auditiva sensorio-neural.
NICE
Robertson CMT. 2006

3
Los neonatos con crisis convulsivas persistentes o de
E difcil control deben ser referidos con el neurlogo
para su vigilancia.
NICE

Robertson CMT. 2006

El permetro ceflico debe ser vigilado en cada visita 3


E al pediatra pues su crecimiento por debajo de la
percentila 3 indica mal pronstico neurolgico.
NICE
Robertson CMT. 2006

El seguimiento peditrico est indicado para todos


3
los sobrevivientes de EHI moderada y grave an sin
NICE
anormalidades aparentes al egreso, debido a que
E hasta 15% de ellos puede desarrollar parlisis
cerebral que se har evidente entre el ao y la edad
Robertson CMT. 2006
3
NICE
escolar.
Perlman JM. 2006

51


Diagnstico, tratamiento y pronstico de la encefalopata hipxico-isqumica

Todos los pacientes con secuelas neurolgicas deben 3


E ser enviados a una apropiada terapia fsica y
rehabilitacin para limitar, en lo posible, el dao.
NICE
Robertson CMT. 2006

Todos los recin nacidos con Encefalopata


HipxicoIsqumica deben tener seguimiento
peditrico, al menos hasta la edad escolar. Debe D

R hacerse hincapi en el registro de la circunferencia


ceflica en cada visita pues el crecimiento craneal
est directamente relacionado con el pronstico
NICE
Robertson CMT. 2006

neurolgico.

Los recin nacidos con encefalopata moderada o


grave con problemas para la alimentacin deben ser D

R valorados por ciruga peditrica por la necesidad de


gastrostoma y funduplicatura y ser sometidos a
rehabilitacin integral.
NICE
Robertson CMT. 2006

Todos los recin nacidos con encefalopata


moderada y grave deben ser enviados a servicios de D

R estimulacin temprana y rehabilitacin,


independientemente de las secuelas especficas con
que cursen.
NICE
Robertson CMT. 2006

Todos los recin nacidos con encefalopata


D
moderada o grave deben ser valorados por un
R oftalmlogo y, en su caso, someterse a realizacin de
potenciales evocados visuales para determinar la
NICE
Robertson CMT. 2006
integridad de la va visual.

De la misma forma en todos estos pacientes se D

R deben realizar potenciales evocados auditivos


mnimo a los 3 meses y decidir evaluaciones
posteriores de acuerdo a los resultados.
NICE
Robertson CMT. 2006

52


Diagnstico, tratamiento y pronstico de la encefalopata hipxico-isqumica

3. Anexos
3.1 Algoritmos

53


Diagnstico, tratamiento y pronstico de la encefalopata hipxico-isqumica

3.2 Cuadros o figuras

Cuadro 1

Autor/ao/nombre Objetivo Diseo Muestra Tipo de Tipo de Edad de la Validacin Conclusiones


del documento evaluacin escala evaluacin formal de
la escala
Sarnat/1976 Pronstico Longitudinal 21 Recin Clnica y Nominal Primer momento. No Solo 7 recin nacidos
descriptivo nacidos 36 Electro- Evaluacin neurolgica presentaron
Ttulo del documento. SEG encefalogra a sintomatologa de la etapa
ma Intervalos de 12 y 24 1, todos presentaron los
Neonatal horas, los primeros seis de etapa 2 y solo 6 signos
Encephalopathy das de vida. de la etapa 3.
Following Fetal Distress Segundo momento
A Clinical and entre las 2 y 3 semanas La persistencia de la etapa
Electroencephalographic de edad. 2 durante ms de siete das
Study o el fracaso del EEG para
Se intent que el volver a la normalidad se
primer asociaron con posterior
electroencefalograma deterioro neurolgico o la
se realizara dentro de muerte.
las primeas 24 horas de
vida y luego cada 3 o 5
das hasta el egreso
hospitalario del recin
nacido

Las evaluaciones del


seguimiento se
realizaron a los a los 3,
6,9 y 12 meses de edad
con la escala de Denver
para lactantes.
Amiel-Tison C/1969 y Pronstico Longitudinal 41 Recin Clnica, Nominal Antes de los primeros 7 No Categoriza los signos y
1986 descriptivo nacidos de Electro das y despus de estos sntomas en tres estadios,
trmino Encefalogra cada uno subdividido en
Ttulo de los ma, dos niveles de gravedad.
documentos. Ultrasonido
craneal, Describe en cada una de las
resonancia tres etapas los hallazgos

54


Diagnstico, tratamiento y pronstico de la encefalopata hipxico-isqumica

Cerebral damage in full- magntica, en el Electro


term newborn. potenciales Encefalograma,
Aetiological factors, evocados Ultrasonido craneal,
neonatal status and auditivos Tomografa
long-term follow-up. computarizada, resonancia
magntica y potenciales
evocados auditivos
Birth asfhnia in the
fullterm Newborn early
assessment and
Outcome.

Thompson/1997 Pronstico Cohorte 45 recin Clnica Numrica Evaluacin neurolgica No 40 nios llegaron al final
nacidos diaria desde el primer del estudio y 5 se
Ttulo del documento. 37 SEG da hasta que la perdieron.
evaluacin reporte
The value of a scoring menos de 0 o hasta su La escala consta de nueve
system for hypoxic egreso hospitalario, signos que se califican con
ischaemic Dos evaluaciones 1,2 o 3, por tres das
encephalopathy in neurolgicas a las 18 consecutivos, la suma de
predicting semanas y otra al ao las calificaciones se realiza
neurodevelopmental de edad 12 meses por da.
outcome. Los resultados: 10 sern
normales al ao de edad,
10 sern anormales
Miller SP/2004 Pronstico Cohorte 68 recin Clnica Numrica Evaluacin clnica desde No Los signos neurolgicos
nacidos el primer da de vida seleccionados ms la
Ttulo del documento. Objetivo: 35 hasta el tercero. presencia de convulsiones,
Validar la semanas de Despus los pacientes son de utilidad para
Clinical signs predict 30- combinaci edad fueron vigilados hasta conocer el pronstico
month n de gestacional. los 30 meses de edad. neurolgico, su evaluacin
neurodevelopmental signos es simple y puede
Outcome after neonatal neurolgic La escala comprende 6 realizarse en la cabecera
encephalopathy. os y la signos neurolgicos, los del recin nacido.
presencia cuales califica con
de 0=normal y 1=anormal,
convulsion por lo que se puede
es, para tener una puntuacin
predecir la total entre 0 y 6.
condicin
neurolgic
a del
paciente a
los 30
meses de
edad.

55


Diagnstico, tratamiento y pronstico de la encefalopata hipxico-isqumica

Garca-Alix/2012 Establecer Opinin de Sin muestra Clnica Nominal Evaluacin neurolgica No El autor refiere que es una
la experto a las 12, 36 y 72 horas versin simplificada de la
Ttulo de los gravedad de vida, despus a los 7 escala de Amiel-Tizon, en
documentos das. la que solo considera la
evaluacin de los signos
Neuron-Specific Enolase neurolgicos
and Myelin Basic Protein:
Relationship of
Cerebrospinal Fluid
Concentrations to the
Neurologic Condition
of Asphyxiated Full-
Term Infants.

Asfixia intraparto y
encefalopata hipxico-
isqumica.

56


Diagnstico, tratamiento y pronstico de la encefalopata hipxico-isqumica

Cuadro 2. Escala de Sarnat para evaluar la encefalopata hipxico-isqumica

Etapas clnicas de la encefalopata postanxica en el recin nacido a trmino


Parmetro Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3

Nivel de conciencia Hiperalerta Letrgico u obnubilado Estuporoso

Control neuromuscular
Tono muscular Normal Hipotona leve Flccido
Postura Flexin distal leve Flexin distal marcada Descerebracin intermitente

Reflejos estiramiento Hiperactivos Hiperactivos Disminuidos - ausentes

Mioclonias
Presentes Presentes Ausentes
segmentarias
Reflejos complejos
Succin Dbil Dbil o ausente Ausente
Moro Fcil umbral bajo Dbil umbral alto Ausente
Oculovestibular
Tnico del cuello Leve Fuerte Ausente
Funcin autnoma Parasimptica
Simptica generalizada Ambos sistemas deprimidos
generalizada
Variable: a menudo anisocoria
Pupilas Midriasis Miosis
con pobre reflejo a la luz
Frecuencia cardiaca Taquicardia Bradicardia Variable

Secreciones
Espesa Profusas Variable
bronquiales y saliva
Motilidad
Normal o deprimida Incrementada (diarrea) Variable
gastrointestinal
Comunes: Infrecuentes
Convulsiones No
Focales o Multifocales (excluye descerebracin)
Temprano: delta y
teta contina de
Temprano: patrn peridico
bajo voltaje
con fases isopotenmciales
Ms tarde: patrn
Electrocardiograma Normal (despierto) Ms tarde: totalmente
peridico (despierto)
isopotencial
Convulsiones: focal
1-to1] 4-Hz espiga-
y-onda
Duracin Menos de 24 horas 2 a 14 das Horas o semanas

Fuente: Sarnat HB, Sarnat MS. Neonatal encephalopathy following fetal distress. A clinical and
electroencephalographic study. Arch Neurol. 1976 Oct;33(10):696-705.

57


Diagnstico, tratamiento y pronstico de la encefalopata hipxico-isqumica

Cuadro 2. Clasificacin de la actividad de fondo del EEG en el neonato


con encefalopata hipxicoisqumica

Clasificacin de la actividad de fondo del EEG en el neonato con


encefalopata hipxicoisqumica.

Grado Electro Encefalograma Descripcin

Patrn de fondo continuo con caractersticas fisiolgicas


0 Normal
normales como ondas lentas anteriores.

Patrn de fondo continuo con leve actividad anormal como:


1 Normal/anormalidades leves asimetra leve, discreta depresin del voltaje o pobre
definicin ciclos de sueo vigilia.

Actividad discontinua con supresin entre brotes < 10 s;


2 Anormalidades moderadas ciclos de sueo vigilia indefinidos, clara asimetra o
asincrona.

Actividad discontinua con supresin entre brotes 10 60 s;


3 Anormalidades graves gran atenuacin de los patrones de fondo o ausencia de
ciclos de sueo vigilia.

Actividad de fondo < 10 V o discontinuidad grave con


4 Sin actividad de fondo
supresin entre brotes > 60 s.

Fuente: Murray DM, Boylan GB, Ryan CA, Connolly S. Early EEG findings in hypoxic-ischemic encephalopathy
predict outcomes at 2 years. Pediatrics 2009; 124: e459 e467.

58


Diagnstico, tratamiento y pronstico de la encefalopata hipxico-isqumica

Cuadro 3. Hipotermia teraputica


Hipotermia teraputica

Enfriamiento ceflico Corporal total o sistmica


Mtodos hipotermia
teraputica

Identificacin de los Criterios de inclusin:


recin nacidos con Recin nacidos de 35 semanas de gestacin.
encefalopata Peso de 1800 gramos o ms.
hipxico-isqumica Menos de 6 horas de vida
Evidencia de asfixia perinatal, con al menos uno de los siguientes criterios:
- Puntaje de Apgar de 5 o menor a los 10 minutos
- Necesidad de ventilacin o resucitacin en los primeros 10 minutos de vida
- Gasometra en la primera hora con pH 7.00 o menor, o dficit de base de 12 o
mayor.

Evidencia de encefalopata hipxico-isqumica moderada a grave.


Hallazgos electrofisiolgicos con amplitud integrada (EEGa) o estandar (EEG) de
encefalopata

Criterios de no inclusin:
Malformaciones congnitas mayores como hernia diafragmtica ventilados
Anormalidades congnitas de crosomopatias
Ecografa cerebral con lesin estructural
Hemorragia activa

Mecanismo de control Consta de 3 unidades: la pantalla de control, la Control de la temperatura central en el


trmico unidad de enfriamiento y el gorro de esfago (sonda ubicada en el 1/3 inferior
hipotermia por el que circula agua entre 8- del esfago).
20 C..
Adems, se suelen monitorizar una
Dispone de 5 sensores de control de temperatura central no invasiva (axilar o
temperatura: (rectal, heptica, de cuero heptica).
cabelludo y otras 2 localizaciones opcionales)
y control continuo grfico de temperatura
rectal durante todo el tiempo de tratamiento.

Fase de Induccin Objetivo es reducir temperatura central en 30 a 40 min a 33-34 C.


El lmite de seguridad es no enfriar a < 32 C centrales.

La temperatura inicial se establece entre 8 C La temperatura inicial se establece a 25-30


y 12 c C

Fase de
mantenimiento La duracin de la hipotermia, debe ser igual a 72 h.
Una vez alcanzada la temperatura 33-34 C , el objetivo es mantener esta sin oscilaciones
importantes, evitar lesiones cutneas y desplazamientos del sensor de temperatura central

Fase de El recalentamiento debe producirse lentamente en 6-12 h, a una velocidad de 0.2-0.5 C por
recalentamiento hora.

59


Diagnstico, tratamiento y pronstico de la encefalopata hipxico-isqumica

Durante esta fase, la monitorizacin estrecha de signos vitales es esencial y se realiza cada
30 min. Una vez finalizado el calentamiento y alcanzados los 36,5-37 C de temperatura
central, se puede retirar la sonda trmica (rectal o esofgica), manteniendo la
monitorizacin de las temperaturas axilar y perifrica.

Monitorizacin La monitorizacin y documentacin de frecuencia cardaca, respiratoria, presin arterial,


temperatura rectal y saturacin cuando la temperatura se encuentre en 33-34 grados
centgrados se realizar de manera horaria. Valoracin y manejo estricto del dolor cada 2
horas.

Laboratorios:
Glicemia srica
Lactato, piruvato, troponina I, CPK MB y amonio a su ingreso y a las 24 h.
Electrlitos sricos a las 12, 24, 48 y 72 horas.
Biometra hemtica a su ingreso, a las 12, 24, 48 y 72 horas.
Hemocultivo a su ingreso.
Tiempo de protombina y tiempo de tromboplastina parcial a su ingreso y a las 24,
48 y 72 horas.
Pruebas de funcin heptica a las 24 y 72 horas.
Gabinete:
Ultrasonido transfontanelar cada 24 horas durante las 72 h de manejo con
hipotermia.
Control de EEG previo a induccin de hipotermia
Monitorizacin EEG continua y 4 horas posteior a fase de recalentamiento.

Medidas generales Evaluacin continua


Evitar cambios bruscos de posicin,
Cuidados de la piel teniendo precaucin especial en los puntos de apoyo,
Realizar balance estricto e instalacin de catter urinario a permanencia segn
indicacin mdica.
Colocar la cabeza del nio en lnea media fijada con almohadillas de modo que se
impida rotacin de la cabeza,
Manejo mnimo necesario
Aislamiento visual y auditivo.
Evitar entrega de turno cerca del paciente,
Monitorizacin de presin arterial invasiva,
Peso diferido hasta indicacin mdica,
Reducir al mximo procedimientos invasivos,
Precauciones estndar para evitar infecciones intrahospitalaria

Seguimiento Todo nio tratado con hipotermia debe ser incluido en un programa de seguimiento para
evaluar su neurodesarrollo.
Evaluacin de la imagen por resonancia magntica (IRM) entre 7 y 21 das.

60


Diagnstico, Tratamiento y Pronstico de la Encefallopata Hipoxica-Isqumica

3.3 Protocolo de Bsqueda

La bsqueda sistemtica de informacin se enfoc en documentos obtenidos con la temtica de


Diagnstico, tratamiento y pronstico de la encefalopata hipoxica-isqumica. Se realiz en PubMed,
sitios Web especializados de guas de prctica clnica y del rea clnica.

Criterios de inclusin:
Documentos escritos en Ingls y espaol
Documentos publicados los ltimos 5 aos
Documentos enfocados Diagnstico, tratamiento y pronstico.
Documentos enfocados a humanos

3.3.1 Bsqueda de Guas de Prctica Clnica


Se realiz la bsqueda en PubMed, utilizando los trminos MeSh neonatal hypoxic-ischemic
encephalopathy considerando los criterios de inclusin y exclusin definidos. Se obtuvieron 702 resultados,
de los cuales se utilizaron 59 documentos.

ALGORITMO DE BSQUEDA RESULTADO


(("infant, newborn"[MeSH Terms] OR ("infant"[All Fields] AND "newborn"[All Fields]) 702
OR "newborn infant"[All Fields] OR "neonatal"[All Fields]) AND ("hypoxic ischaemic
encephalopathy"[All Fields] OR "hypoxia-ischemia, brain"[MeSH Terms] OR
("hypoxia-ischemia"[All Fields] AND "brain"[All Fields]) OR "brain hypoxia-
ischemia"[All Fields] OR ("hypoxic"[All Fields] AND "ischemic"[All Fields] AND
"encephalopathy"[All Fields]) OR "hypoxic ischemic encephalopathy"[All Fields]))
AND ("2012/05/07"[PDat] : "2017/05/05"[PDat] AND "humans"[MeSH Terms]
AND ("infant"[MeSH Terms] OR "child"[MeSH Terms] OR "adolescent"[MeSH
Terms]))

SITIOS WEB** ALGORITMO DE BSQUEDA # DE # DE


RESULTADOS DOCUMENTOS
OBTENIDOS UTILIZADOS
GIN neonatal hypoxic-ischemic 0 0
encephalopathy
NICE neonatal hypoxic-ischemic 0 0
encephalopathy
GUIASALUD neonatal hypoxic-ischemic 1 0
encephalopathy
TOTAL 1 0

Bsqueda de Revisiones Sistemticas


Se realiz la bsqueda en PubMed con los trminos MeSh neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy
considerando los criterios de inclusin y exclusin definidos. Se obtuvieron 38 resultados, de los cuales se
utilizaron 3 documentos.

61

Diagnstico, tratamiento y pronstico de la encefalopata hipxico-isqumica

ALGORITMO DE BSQUEDA RESULTADO


(("infant, newborn"[MeSH Terms] OR ("infant"[All Fields] AND "newborn"[All Fields]) 38
OR "newborn infant"[All Fields] OR "neonatal"[All Fields]) AND ("hypoxic ischaemic
encephalopathy"[All Fields] OR "hypoxia-ischemia, brain"[MeSH Terms] OR
("hypoxia-ischemia"[All Fields] AND "brain"[All Fields]) OR "brain hypoxia-
ischemia"[All Fields] OR ("hypoxic"[All Fields] AND "ischemic"[All Fields] AND
"encephalopathy"[All Fields]) OR "hypoxic ischemic encephalopathy"[All Fields]))
AND ((Meta-Analysis[ptyp] OR systematic[sb])

Adems, se buscaron revisiones sistemticas en los sitios Web especializados enlistados a continuacin:
SITIOS WEB ALGORITMO DE BSQUEDA # DE RESULTADOS # DE DOCUMENTOS
OBTENIDOS UTILIZADOS
COCHRANE LIBRARY neonatal hypoxic-ischemic 1 1
encephalopathy
NHS EVIDENCE
TOTAL 1 1

3.3.2 Bsqueda de Ensayos Clnicos Aleatorizados y Estudios


Observacionales***
La bsqueda se realiz en PubMed de ensayos clnicos aleatorizados (ECA) de acuerdo a los criterios
definidos, utilizando con los trminos MeSh neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy. Se obtuvieron 58
resultados, de los cuales se utilizaron 5 documentos.

ALGORITMO DE BSQUEDA RESULTADO


(("infant, newborn"[MeSH Terms] OR ("infant"[All Fields] AND "newborn"[All Fields]) 58
OR "newborn infant"[All Fields] OR "neonatal"[All Fields]) AND ("hypoxic ischaemic
encephalopathy"[All Fields] OR "hypoxia-ischemia, brain"[MeSH Terms] OR
("hypoxia-ischemia"[All Fields] AND "brain"[All Fields]) OR "brain hypoxia-
ischemia"[All Fields] OR ("hypoxic"[All Fields] AND "ischemic"[All Fields] AND
"encephalopathy"[All Fields]) OR "hypoxic ischemic encephalopathy"[All Fields]))
AND (Clinical Trial[ptyp] AND "2012/05/07"[PDat] : "2017/05/05"[PDat] AND
"humans"[MeSH Terms] AND ("infant"[MeSH Terms] OR "child"[MeSH Terms] OR
"adolescent"[MeSH Terms]))

Cuando la informacin obtenida previamente no sea suficiente para dar respuesta a todas las preguntas de
la gua, se llevar a cabo la bsqueda en PubMed de estudios observacionales (cohortes, casos y controles,
serie de casos y reporte de casos y se presentar el Query translation de PubMed correspondiente.

ALGORITMO DE BSQUEDA RESULTADO


(("infant, newborn"[MeSH Terms] OR ("infant"[All Fields] AND "newborn"[All 206
Fields]) OR "newborn infant"[All Fields] OR "neonatal"[All Fields]) AND ("hypoxic
ischaemic encephalopathy"[All Fields] OR "hypoxia-ischemia, brain"[MeSH Terms]
OR ("hypoxia-ischemia"[All Fields] AND "brain"[All Fields]) OR "brain hypoxia-
ischemia"[All Fields] OR ("hypoxic"[All Fields] AND "ischemic"[All Fields] AND
"encephalopathy"[All Fields]) OR "hypoxic ischemic encephalopathy"[All Fields]))
AND ((Case Reports[ptyp] OR Review[ptyp])

En resumen, en el desarrollo de este protocolo de bsqueda se obtuvieron un total de 702, de los cuales se utilizaron 59
en la integracin de esta GPC.

62


Diagnstico, tratamiento y pronstico de la encefalopata hipxico-isqumica

3.4 Escalas de Gradacin

NIVELES DE EVIDENCIA PARA ESTUDIOS DE TERAPIA POR NICE**


Nivel de
Interpretacin
Evidencia
1++ Meta-anlisis de gran calidad, RS de EC con asignacin aleatoria o EC con asignacin
aleatoria con muy bajo riesgo de sesgos

1+ Meta-anlisis de gran calidad, RS de EC con asignacin aleatoria o EC con asignacin


aleatoria con bajo riesgo de sesgos

1- Meta-anlisis de gran calidad, RS de EC con asignacin aleatoria o EC con asignacin


aleatoria con alto riesgo de sesgos*

2++ RS de alta calidad de estudios de cohortes o de casos-controles, con muy bajo riesgo de
confusin, sesgos o azar y una alta probabilidad de que la relacin sea causal

2+ Estudios de cohortes o de casos-controles bien realizados, con bajo riesgo de confusin,


sesgos o azar y una moderada probabilidad de que la relacin sea causal

2- Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo*

3 Estudios no analticos, como informe de casos y series de casos

4 Opinin de expertas/os
*Los estudios con un nivel de evidencia con signos - no deberan utilizarse como base para elaborar una recomendacin,. Adaptado
de Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
**National Institute for Clinical Excellence (NICE). Guidelines Development methods. Guideline Development Methods-Chapter 7:
Reviewing and grading the evidence. London: NICE update March 2005.The guidelines manual 2009.

GRADOS DE RECOMENDACIN PARA ESTUDIOS DE TERAPIA (NICE)


Grados de
Interpretacin
Recomendacin
A Al menos un meta-anlisis, o un EC con asignacin aleatoria categorizados como 1++,
que sea directamente aplicable a la poblacin blanco; o una RS o un EC con asignacin
aleatoria o un volumen de evidencia con estudios categorizados como 1+, que sea
directamente aplicable a la poblacin diana y demuestre consistencia de los resultados.
B Un volumen de evidencia que incluya estudios calificados de 2++, que sean
directamente aplicables a la poblacin blanco y que demuestren globalmente
consistencia de los resultados, o evidencia que pueda extrapolarse de estudios
calificados como 1++ o 1+
C Un volumen de evidencia que incluya estudios calificados de 2+, que sean directamente
aplicables a la poblacin objeto y que demuestren globalmente consistencia de los
resultados, o extrapolacin de estudios calificados como 2++
D
Evidencia nivel 3 o 4, o extrapolacin de estudios calificados como 2+, o consenso
formal
D(BPP) Un buen punto de prctica (BPP) es una recomendacin para la mejor prctica basado en la
experiencia del
grupo que elabora la gua

63


Diagnstico, tratamiento y pronstico de la encefalopata hipxico-isqumica

NIVELES DE EVIDENCIA, PARA ESTUDIOS DE DIAGNSTICO OXFORD CENTRE FOR


EVIDENCE-BASED MEDICINE (OCEBM) 2009*
Grados de Nivel de
Diagnstico
Recomendacin Evidencia
A 1a Revisiones Sistemticas de estudios diagnsticos de nivel 1 (alta
calidad), con homogeneidad**, o sea que incluya estudios con
resultados comparables y en la misma direccin y en diferentes
centros clnicos

1b Estudios de cohortes que validen la calidad de una prueba especfica,


con estndar de referencia adecuado (indepedientes de la prueba) o a
partir de algoritmos de estimacin del pronstico o de categorizacin
del diagnstico o probado en un centro clnico

1c Pruebas diagnsticas con especificidad tan alta que un resultado


positivo confirma el diagnstico y con sensibilidad tan alta que un
resultado negativo descarta el diagnstico
B 2a Revisiones sistemticas de estudios diagnsticos de nivel 2 (mediana
calidad) con homogeneidad

2b Estudios exploratorios que, a travs de una regresin logsitica,


determinan factores significativos, y validados con estndar de
referencia adecuado (indepedientes de la prueba) o a partir de
algoritmos de categorizaci del diagnstico
3a Revisiones sistemticas con homogeneidad de estudios 3b y de mejor
calidad

3b Comparacin enmascarada y objetiva de un espectro de una cohorte


de pacientes que podra normalmente ser examinado para un
determinado trastorno, pero el estndar de referencia no se aplica a
todos los pacientes del estudio. Estudios no consecutivos o sin la
aplicacin de un estndar de referencia
C 4 Estudio de casos y controles, con escasos o sin estndares de
referencia independiente, los estndares de referencia no son
objetivos, cegados o independientes, o las pruebas positivas y
negativas son verificadas usando estndares de referencia diferentes.
D 5 Opinin de expertas/os sin evaluacin crtica explcita, ni basada en
fisiologa, ni en trabajo de investigacin juicioso ni en principios
fundamentales
*Adaptado de Oxford Centre for Evidence-based Medicine (OCEBM)Centre for Evidence Based Medicine-Levels of Evidence (March
1009). Available from:http// www.cebm.net/index.aspx?oO1025. Visitado 28 agosto 2014
**Estudios con homogeneidad : se refiere a que incluya estudios con resultados comparables y en la misma direccin

64


Diagnstico, tratamiento y pronstico de la encefalopata hipxico-isqumica

3.5 Cdula de verificacin de apego a recomendaciones clave


Diagnstico(s) Clnico(s): Encefalopata Hipxico-Isqumica
CIE-9-MC / CIE-10

Cdigo del CMGPC: IMSS-371-10

TTULO DE LA GPC
Calificacin de las
Diagnstico, Tratamiento y Pronstico de la Encefalopata Hipxico-Isqumica
recomendaciones
POBLACIN BLANCO USUARIOS DE LA GUA NIVEL DE ATENCIN

(Cumplida: SI=1,
Recin nacidos 35 semanas
Pediatras y Neonatlogos Segundo y tercer niveles de atencin NO=0,
de edad gestacional
No Aplica=NA)

FACTORES DE RIESGO
Investigar en el expediente de la madre los antecedentes prenatales, para tener la sospecha fundada que el
recin nacido con 35 semanas de edad gestacional pudo haber presentado evento de hipoxia-isquemia.
As mismo en el expediente del recin nacido busca las condiciones postnatales que ponen en riesgo al recin
nacido 35 semanas de gestacin para presentar encefalopata hipxicoisqumica.
Uno o varios eventos relacionados con hipoxia isquemia perinatal
Acidosis en muestra de sangre de cordn
Apgar 3 a los 5 minutos
Alteraciones en la exploracin neurolgica principalmente en el tono muscular y estado de alerta
Afectacin en otros rganos o sistemas

CUADRO CLNICO

Detecta en forma oportuna las manifestaciones neurolgicas, en un recin nacido 35 semanas de edad
gestacional, con factores de riesgo perinatales para presentar encefalopata hipxico-isqumica:
Dificultad para iniciar o mantener la respiracin
Alteraciones del estado de conciencia
Convulsiones (en casos graves)
Prdida del tono muscular

Realiza exploracin neurolgica desde el momento del nacimiento, en la cual deber evaluar:
Estado de alerta
Tono muscular
Respuestas motoras
Reactividad

DIAGNSTICO
Realiza en el recin nacido con sospecha de encefalopata hipxico-isqumica, en caso de contar con el
recurso alguno de los auxiliares para el diagnstico o pronstico: Ultrasonido craneal y Doppler,
Electroencefalograma de amplitud integrada (aEEG) o Resonancia Magntica.
TRATAMIENTO
Realiza las siguientes acciones:
Identificacin temprana del paciente de alto riesgo
Medidas de terapia bsicas para facilitar una adecuada perfusin y nutricin cerebral
Medidas de neuroproteccin
Inicia la hipotermia teraputica dentro de las primeras 6 horas de vida, para lo cual identifica a los pacientes
con criterios inclusin y no inclusin, en forma temprana.
Los criterios de inclusin para hipotermia teraputica son:

Recin nacidos de 35 semanas de gestacin


Peso de 1800 gramos
Menos de 6 horas de vida
Evidencia de asfixia perinatal, con al menos uno de los siguientes criterios:
- Puntaje de Apgar de 5 o menor a los 10 minutos

65


Diagnstico, tratamiento y pronstico de la encefalopata hipxico-isqumica

- Necesidad de ventilacin o resucitacin en los primeros 10 minutos de vida


- Gasometra en la primera hora con pH 7.00 o menor, o dficit de base de 12 o mayor.
- Evidencia de encefalopata hipxico-isqumica moderada a grave (De acuerdo a la Clasificacin de
Sarnat).
- Hallazgos electrofisiolgicos con amplitud integrada (EEGa) o estandar (EEG) de encefalopata.

Los criterios de no inclusin para hipotermia teraputica son:

Malformaciones congnitas mayores como hernia diafragmtica que requiere ventilacin.


Anormalidades congnitas sugestivas de cromosomopatas.
Ecografa cerebral con lesin estructural.
Coagulopata con hemorragia activa
Falta de disponibilidad del equipo necesario para otorgar hipotermia terapeutica

Realiza vigilancia continua en el recin nacido que se encuentra bajo hipotermia teraputica:

Frecuencia cardiaca
Tensin arterial
Trazo electrocardiogrfico
Biometra hemtica
Pruebas de coagulacin
Electrolitos sricos
Pruebas de funcin renal
Electroencefalograma previo y durante hipotermia

Sigue el protocolo clnico establecido para la aplicacin de la hipotermia ya sea sistmica o ceflica,
especificada en el cuadro 3 de la gua de prctica clnica.
PRONSTICO
Individualiza el manejo de los lquidos, electrolitos y nutricin de acuedo a las condiciones de cada recin
nacido.
Indica seguimiento peditrico a los recin nacidos con encefalopata hipxicoisqumica al menos hasta la
edad escolar, haciendo hincapi en el registro de la circunferencia ceflica en cada visita pues el crecimiento
craneal est directamente relacionado con el pronstico neurolgico.

Enva a ciruga peditrica a los recin nacidos con encefalopata moderada o grave con problemas para la
alimentacin para valorar la necesidad de gastrostoma y funduplicatura .
Enva a todos los recin nacidos con encefalopata moderada y grave al servicio de estimulacin temprana y
rehabilitacin, independientemente de las secuelas especficas con que cursen.

Indica valoracin oftalmolgica y auditiva a los recin nacidos con encefalopata moderada y grave para la
realizacin de potenciales evocados visuales y auditivos.
RESULTADOS

Total de recomendaciones cumplidas (1)


Total de recomendaciones no cumplidas (0)
Total de recomendaciones que no aplican al caso evaluado (NA)
Total de recomendaciones que aplican al caso evaluado
Porcentaje de cumplimiento de las recomendaciones evaluadas (%)
Apego del expediente a las recomendaciones clave de la GPC (SI/NO)

66


Diagnstico, tratamiento y pronstico de la encefalopata hipxico-isqumica

4. Bibliografa

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Diagnstico, tratamiento y pronstico de la encefalopata hipxico-isqumica

5. Agradecimientos

Se agradece a las autoridades de Instituto Mexicano del Seguro Social las gestiones
realizadas para que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll la
presente gua asistiera a los eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y
temas afines, coordinados por Instituto Mexicano del Seguro Social, y el apoyo, en
general, al trabajo de los autores.

Instituto Mexicano de Seguro Social

Secretaria
Coordinacin Tcnica de Excelencia Clnica.
Srita. Luz Mara Manzanares Cruz
Coordinacin de UMAE

Mensajero
Coordinacin Tcnica de Excelencia Clnica.
Sr. Carlos Hernndez Bautista
Coordinacin de UMAE

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<Ttulo de la GPC>

6. Comit Acadmico

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL


COORDINACIN DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD
COORDINACIN TCNICA DE EXCELENCIA CLNICA
Dr. Gilberto Prez Rodrguez Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Dr. Arturo Viniegra Osorio Coordinador Tcnico de Excelencia Clnica

Dr. Antonio Barrera Cruz Jefe del rea del Desarrollo de Guas de Prctica Clnica

Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de Prctica Clnica

Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa del rea de Proyectos y Programas Clnicos

Dra. Judith Gutirrez Aguilar Jefa del rea de Innovacin de Procesos

Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Juan Humberto Medina Chvez Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Adolfina Bergs Garca Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Socorro Azarell Anzures Gutirrez Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Brendha Rios Castillo Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Manuel Vzquez Parrodi Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Mara Gabriela Liceaga Craviotto Coordinadora de Programas Mdicos

Lic. Ana Belem Lpez Morales Coordinadora de Programas de Enfermera

Lic. Hctor Dorantes Delgado Coordinador de Programas

Lic. Abraham Ruiz Lpez Analista Coordinador

Lic. Ismael Lozada Camacho Analista Coordinador

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