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Estamosdiagnosticandoladiabetesdemasiadotarde?|28MAY17

Quesladiabetessubclnica?
Laspersonasnormoglucmicastambintienenriesgodesufrirlascomplicacionesycomorbilidadesde
ladiabetes
Autor:LusM.T.R.LimaAn.Acad.Bras.Cinc.May04,2017.ISSN00013765.

Pgina1
Resumen
Laevidenciamuestraquelosmarcadoresdiagnsticosactualesdediabetestipo2(DMT2),quesonlaglucemiaen
ayunas,lapruebaoraldetoleranciaalaglucosaylaHbA1csoncriteriosdiagnsticostardosenvistadelas
complicacionesycomorbilidades,quetambinpuedenafectarapersonasnormoglucmicas.Laresistenciaala
insulinaylahiperhormonemia(insulina,amilina,glucagn)sonpatognomnicasdelaDMT2,queyapuedeexistiren
estadossubclnicoentrepersonasnormoglucmicas,porlodemssanas.Laresistenciaalainsulinayla
hiperinsulinemiasepuedencalcularapartirdelainsulinemiaenayunascomounavarianteindependienteenla
normoglucemia.Sepresentaunavisingeneraldeloscriteriosdiagnsticosactuales,eliniciodelaenfermedad,sus
complicaciones,comorbilidadesylasintervencionesposiblessobreloshbitosdevida.Seproponeladeteccin
tempranadeladiabetessubclnicaatravsdelaevaluacindelainsulinemiaenayunas.

*EnIntraMedhemosrealizadounaentrevistaalautordeestetrabajo:profesorLuisMauricioTrambaioliR.Lima
(FaculdadedeFarmcia,UniversidadeFederaldoRiodeJaneiro),quepuedeleerac.

INTRODUCCIN

LaOrganizacinMundialdelaSalud(OMS),definelasaludcomounestadodecompletobienestarfsico,mentaly
tambinsocial,nosolamentelaausenciadeenfermedad.Sinembargo,lamaneracmounindividuoounmdico
percibanesteaparentebienestardependedelcontextosocialydelosestndaresdeatencindelasenfermedades,
quenosonconceptosinmutables.Estosvaloresdereferenciasebasansobrelaestratificacindelosvaloreshallados
frecuentementeenlapoblacinysurelacinconmarcadoresdeliniciodelasenfermedades,quenopresuponen
necesariamenteuncompletoestadodesalud.

Losmarcadorespuedenvariarmuchosegnlasdistintassociedadesysupredisposicinalasenfermedadescrnicas.
Adems,sehallquelascomorbilidadesvinculadasconunaenfermedadserelacionanconlaestratificacindentrode
losvaloresnormalesdelosmarcadoresclnicos,suscitandolainquietuddesiunadeterminadaenfermedadcrnica
podraestaryaencursomuchoantesdesudiagnsticoclnico,enunaetapasubclnica.

Enesteartculoseanalizasielconceptodeenfermedadsubclnicasepodraaplicaraladiabetesmellitustipo2(DM2).
Ademssepresentansugerenciasparaeldiagnsticomstempranodelestadoasintomticoprevioalaenfermedady
paralaprevencindelriesgodediabetes,suscomplicacionesycomorbilidades.

DEFINICIN

LaDM2esunconglomeradodeenfermedadesmetablicascrnicas,enlaquelahiperglucemiaesunmarcadorcomn.
Tambintienenencomnelmalfuncionamientodelpncreasendcrino,enespeciallasclulasbeta,quesonmuy
sensiblesadiversosfactoresambientales,inflamatorios,inmunitariosygenticos(Schwartzetal.2016).EnlaDMtipo1
(DMT1)coninsuficienteproduccindeinsulinadebidoaladestruccindelasclulasbeta.

LaAmericanDiabetesAssociation(ADA)sealaquelaDMT2sedebealaprdidaprogresivadelasecrecinde
insulinaenpresenciaderesistenciaalainsulina.Enrealidad,enlaDMT2ladisminucindelamasadeclulasbetayde
laproduccindeinsulinaesprecedidaporunestadodehiperinsulinemia,comocompensacinporelestado
subyacentederesistenciaalainsulina.(YalowandBerson1960,Association1998,Garberetal.2016)(WHO2015).

Variosestudiosyorganizacionesmostraronelaumentosinprecedentesdelaprevalenciadediabetesentodoelmundo
(NCDRisC2016),incluidalaDMT1.(Harjutsaloetal.2008,Pattersonetal.2009,Dabeleaetal.2014,ForgaLlenaset
al.2015,Lambetal.2015).Elnmeroestimadodeadultoscondiabetesaumentamsde380millones(>8%dela
poblacinadultamundial)(Menkeetal.2015),conunaestimacindemsdel37%conprediabetesymsdel45%sin
diagnosticar(Schmidtetal.2011,Federation2015,Mechanick2015,Menke2015).

Esnecesarioeldiagnsticomstempranodelaumentodelriesgodediabetesysus
complicacionesycomorbilidades

LaprevalenciadeDMT2enpersonasmsjvenestambinaument(Holdenetal.2013,Menkeetal.2015),conuna
nuevaclasedepacientes:nios(Lustigetal.2016),adolescentesyadultosjvenes(Weissetal.2013,Song2016). Page 1 / 13
LaprevalenciadeDMT2enpersonasmsjvenestambinaument(Holdenetal.2013,Menkeetal.2015),conuna
nuevaclasedepacientes:nios(Lustigetal.2016),adolescentesyadultosjvenes(Weissetal.2013,Song2016).
Estosgruposde"noadultos"sufrendeDMT2ysndromemetablico(SMet)diagnosticadopor3delas5mediciones
siguientes:

1. aumentodelacircunferenciadelacintura
2. aumentodelostriglicridos
3. disminucindelCHDL
4. hipertensinarterial
5. hiperglucemiaenayunas.(Grundyetal.2005).

Esprobablequeacortoplazoformarnunnuevogrupodepacientesadultosjvenes,conconsecuenciasdeporvida
sobresusalud.Esnecesarioeldiagnsticomstempranodelaumentodelriesgodediabetesysuscomplicacionesy
comorbilidades(Lima2017),ascomointervencionespararevertirestasenfermedadesafindereduciralmnimoel
impactosobresusaludysobreelsistemasanitario.

CRITERIOSACTUALESPARAELDIAGNSTICODEDIABETES

ElcuadrosiguienteresumeloscriteriosdiagnsticosactualesdelaADA(Association2016)ylaOMS(WHO2016,
Colagiurietal.2011).

Criteriosactualesparaeldiagnsticodediabetesydealteracindelmetabolismodelaglucosa

GAglucemiaenayunas(porlomenos8hssinconsumocalrico).2hsPOTG2hsposcargadeglucosaplasmticatras75gdeglucosaoraltrasporlomenos8hsde

ayuno. IGIntoleranciaalaglucosa.AGAAlteracindelaglucosaenayunas. *HbA1caunqueseespecificaunintervalodereferenciaenconsonanciaconlos

criteriosdelaADA,elSBDnoadoptalaHbA1ccomocriteriodiagnsticodediabetes. Laglucemiasepuedeconvertirdemg/dlamMdividiendopor18.

Desde2001seempleaunnuevoconjuntodecriteriosparaeldiagnsticodediabetes.Segnestosladiabetes
manifiestaesprecedidapordosetapasdenodiabetes:

i)prediabetes:estadoalterado(alteracindelaglucosaenayunasointoleranciaalaglucosa)dondeestos
marcadoresestnalteradoshaciaelniveldeladiabetesy

ii)nodiabticos:dentrodelintervalodereferencianormal(incluidalanormoglucemiaglucemiaenayunas<100mg/dl,
pruebaoraldetoleranciaalaglucosa(POTG)<140mg/mlyHbA1c<5.7%).

Lainsulinemiaenayunas(IA),elpptidocylaproinsulinasonposiblesmarcadoresdelafuncinpancretica,ensu
mayorparteenlaevaluacinporelmodelohomeosttico(HOMAporlassiglasdelingls)enlaestimacindelafuncin
delasclulasbeta(HOMA%B)olaresistenciaalainsulina(HOMAIR)(Matthewsetal.1985,Wallaceetal.2004)

Apesardelamplioempleodeestosmarcadoresclnicos,secuestionasiconstituyenungrupodeanlisissatisfactorios
paraeldiagnsticodediabetesyprediabetesoelpronsticotempranodediabetesafuturo(Zhangetal.2005,Toscano
etal.2015).

Afindeevaluarelaumentodelriesgodediabetes,laADArecomiendaestudiaratodaslaspersonas>45aosocon
sobrepesouobesidad(IMC>25kg/m2)uotrosfactoresderiesgo,comoinactividadfsica,unfamiliardeprimergrado
condiabetes,hipertensin(140/90mmHgoentratamientoporhipertensin)oantecedentesdeenfermedad
cardiovascular(ECV),CHDL<35mg/dlotriglicridos>250mg/dl(2,82mmol/loentratamientopordislipidemia),
entreotras(Association2016). Page 2 / 13
condiabetes,hipertensin(140/90mmHgoentratamientoporhipertensin)oantecedentesdeenfermedad
cardiovascular(ECV),CHDL<35mg/dlotriglicridos>250mg/dl(2,82mmol/loentratamientopordislipidemia),
entreotras(Association2016).

Sinembargo,cuandoselosdiagnostica,lospacientesconDMT2yatienendisminuidaalrededordel50%lafuncinde
lasclulasbetadelpncreas(DeWittandHirsch,2003),ascomosignosdelaprevalenciademarcadoresde
complicacionesdeladiabetes,comomicroalbuminuriadebidaadaorenal(UKPDS1998a,Strattonetal.2000,Bash
etal.2008)yretinopata(Nagietal.1997,Kohneretal.1998,Lookeretal.2012).

Loscriteriosclnicosglucocntricos(YudkinandMontori2014)quizsconstituyanun
diagnsticotardo

EnelUnitedKingdomProspectiveDiabetesStudy(UKPDS),todoslosresultadosmicrovascularesymacrovasculares
serelacionaronconlaHbA1ccomouncontinuopositivo,lineal(Strattonetal.2000).Lagravedadcrecientedela
retinopataseasociconvaloresmenoresdeinsulinemia(Kohneretal.1998),loquesugiereeldiagnsticotardodela
diabetesyserelacionaconunagranprdidadelafuncindelasclulasbetaenelmomentodeldiagnstico(DeWitt
andHirsch2003).

Estosdatossugierenquelascomplicacionesdeladiabetessepuedenobservardesdequeseladiagnosticayporlo
tantoloscriteriosclnicosglucocntricos(YudkinandMontori2014)quizsconstituyanundiagnsticotardo.Indicanas
lanecesidaddedeteccinmsprecozdelaresistenciaalainsulinaydelaalteracindelafuncinpancretica.

RIESGODEDMT2AFUTURODENTRODELMARGENNORMOGLUCMICO

Variosestudiosprospectivosindicaronquelaincidenciadediabetescoincidaprogresivamenteconlaglucemiaen
ayunasdentrodelmargennormoglucmicoyaumentabaparalospacientesconglucemiaenayunasmayordeesenivel
(Shawetal.2000).(Tiroshetal.2005(Katoetal.2009).

EnungranestudiodeKaiserPermanenteNorthwest,EEUU,sesiguidurante10aosamsde46000personas>40
aos.Elriesgodesufrirdiabetesserelacionconlaglucemiaenayunasdentrodelosvaloresnormales,perofuemayor
paraaquellosenloscuartilossuperiores.LospacientesquesufrierondiabetestambintenanmayorIMCyvaloresms
altosdetriglicridos,conCHDLligeramentedisminuido,caractersticastodasdedislipidemiaypadecanhipertensiny
enfermedadcardiovascular.Estosdatosindicannosololaimportanciadeevaluarlosindicadoresglucmicos,sino
tambinlaimportanciadelastendenciasenlosmarcadoresdelSMetyderesistenciaalainsulina.

Hastaqueseladiagnostica,ladiabetespuedepasardesapercibidadurantemsdeunadcadaconloscriterios
diagnsticosactuales.Otrosvariosestudiosmuestranqueeldiagnsticodediabetesestprecedidopormsdeuna
dcadadeprogresinasintomticadeladisfuncinmetablica,incluidaladisminucindelasensibilidadalainsulinay
delafuncindelasclulasbeta.

Enconjunto,todosestosestudiosevidencianqueelriesgodediabetesafuturoaumentasignificativamenteenfuncin
delosmarcadoresglucmicosydelafuncindelasclulasbeta,comouncontinuoquecomienzadentrodelgrupode
personasnormoglucmicas.

RIESGODECOMPLICACIONESDELADIABETESYCOMORBILIDADESDENTRODELINTERVALODE
REFERENCIANORMAL

COMPLICACIONESDELADIABETESENPACIENTESDIABTICOS

Variosestudiosmostraronelriesgodesufrircomplicacionesdeladiabetesenpacientesdiabticossujetosalcontrol
glucmicoestrictoconprotocolosdetratamientofarmacolgicointensivo.

ElDiabetesControlandComplicationTrial(DCCT)efectuadoen1441personasconDMT1conunamediade
seguimientode6,5aosmostrqueenlascondicionesarribamencionadasdisminuyeronlascomplicacionesalargo
plazo,comolaretinopata,lanefropataylaneuropata(DCCT1993).Estosbeneficiostuvieronefectosprolongados
sostenidos,observadosenelDCCTEDIC2000)ascomoenotrosestudios.

ElUKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)conpacientesconDMT2enseguimientodurante10aosmostrqueel
controlestrictodelaglucemiadisminuyelriesgodeECV,mortalidadportodaslascausas,enfermedades
microvascularesymacrovasculares.

COMPLICACIONESDELADIABETESENINDIVIDUOSNODIABTICOS

Losriesgosdecomplicacionesdeladiabetestambinseobservaroncomoresultadodedisfuncinmetablicaentre
personasnormoglucmicas.

Retinopata

LatendenciaalaumentodelaprevalenciaderetinopataseobservcomounavariabledependientedelaHbA1cdentro
dellmitenormaldereferenciaenalgunosestudiosyenelNationalHealthandNutritionExaminationSurvey Page 3 / 13
LatendenciaalaumentodelaprevalenciaderetinopataseobservcomounavariabledependientedelaHbA1cdentro
dellmitenormaldereferenciaenalgunosestudiosyenelNationalHealthandNutritionExaminationSurvey
(NHANES)(WHO2015,Colagiurietal.2011).

Enfermedadcardiovascular

EnelestudioSanAntonioHeartStudy,seefectuelseguimientoduranteochoaosdemsde2560personasno
diabticasalinicio.ElriesgodeECVseevaluysehallqueelHOMAIRylainsulinemiaenayunaseranunfactorde
riesgoindependienteconlaglucemiaenayunasylapruebaoraldetoleranciaalaglucosa(POTG)dentrodeloslmites
normales.

EldiagnsticodeDMT2seconsiderunfactorderiesgoindependienteparaECV(Valentietal.2016).Elestudio
prospectivoDECODEcon22cohorteseuropeasymsde29700personasconunamedianadeseguimientode11
aosinformriesgoenaumentoparalamortalidadporECVynoECVparapersonasconvaloresdelaPOTGdentrodel
intervalodenormoglucemia.Resultadossimilaresseobservaronennumerososestudiosdedistintospases

Cncer

Enunestudioprospectivojaponsquesiguiamsde29.000personassincnceralinicio,sehallaumentodelriesgo
decncerenlosquetenanvaloresdeHbA1cmsaltos,dentrodelosintervalosnodiabticosydiabticos(Gotoetal.
2016).

Enunestudioprospectivoitalianoconmsde10000personasseguidasdurante5aos,sehallquelaglucemiaen
ayunasdentrodelintervalodereferenciadelosnodiabticosseasociconaumentodelriesgodecncerdemama.

Demencia

Duranteunamedianadeseguimientode6,8aosdemsde2000pacientes,elestudioAdultChangesinThought
(ACT)hallunriesgoprogresivocrecientededemenciaenfuncindelaglucemiaalinicioengrupossindiabetes
(Craneetal.2013),sugiriendoresistenciaalainsulinayaumentodecomplicacionesmicrovascularesenelsistema
nerviosocentralcomocausassubyacentes.

Enotroestudio,conadultos>65aosysinsignosdedemenciaalinicio,lasprobabilidadesdeenfermedadde
Alzheimerydemenciaaumentaronamsdel100%enlaspersonasconhiperinsulinemia(Luchsingeretal.2004).

Enfermedadesrenales

EnelestudioAtherosclerosisRiskinCommunities,con1800participantesdiabticos,sehallunaasociacinpositiva
entrelanefropatacrnicaenausenciadealbuminuriayretinopatayunaampliagamadevaloresdeHbA1c,
incluidoslosvaloresnormalesdereferencia(<5,7%)

Enconjunto,todosestosdatosilustranquelosriesgosdecomplicacionesrelacionadasconladiabetesy
comorbilidadesserelacionanconmarcadoresdelmetabolismodelaglucosademaneradosisdependientedentrode
losintervalosdereferencianormalesparalosnodiabticos.Porconsiguiente,estosdatosindicanqueexisten
manifestacionesinicialesdecomplicacionesrelacionadasconladiabetessubclnicanodetectadasporelenfoque
diagnsticoactual.

DIAGNSTICODELADIABETESSUBCLNICA:HIPERHORMONEMIAYRESISTENCIAALAINSULINA
COMOLOSELEMENTOSFALTANTES

Hiperhormonemiapancreticacomopatognomnicadeladiabetes

Traseldiagnstico,laprogresindelaDMT2secaracterizaporeldeteriorodelafuncindelasclulasbeta
pancreticas(Butleretal.2003,DeWittandHirsch2003,Association2016).Estedeterioro,ascomoeldelasecrecin
deinsulinaconlaprogresindelaprediabetesyladiabetesmanifiesta,esprecedidoporunestadode
hiperhormonemiaenelquelasecrecinhormonal(insulinayamilina)delasclulasbetaintentacompensarlacargade
glucosayelgradovariablederesistenciaalainsulina,manteniendolaglucemiadentrodeloslmitesnormales(Abdul
GhaniandDeFronzo2009).

Estaobservacinesunargumentoafavordelahiperhormonemiapancreticacomopatognomnicadeladiabetes.De
ahquelaevaluacindelosvaloreshormonalesesunrepresentantediagnsticomsespecficoysensibleenpersonas
normoglucmicas,porlodemssanasynodiabticassegnelenfoquediagnsticoglucocntricoactual.

DELAHIPTESISBIHORMONALALADISFUNCIONMULTIHORMONALDELOSISLOTES

Glucagn

Elglucagnesunahormonasegregadaporlasclulasalfadelosislotespancreticoscondiversasfunciones,entre
ellaselmantenimientodenormoglucemiaduranteelayuno.Ladisminucindelasecrecindeinsulinaylasecrecinde
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glucagndebidaalaestimulacinconargininaseobservaenpersonasconintoleranciaalaglucosaaosantesdel
Elglucagnesunahormonasegregadaporlasclulasalfadelosislotespancreticoscondiversasfunciones,entre
ellaselmantenimientodenormoglucemiaduranteelayuno.Ladisminucindelasecrecindeinsulinaylasecrecinde
glucagndebidaalaestimulacinconargininaseobservaenpersonasconintoleranciaalaglucosaaosantesdel
diagnstico(Larssonetal.1995,Ahrn2009).Estascaractersticasseobservanensujetosconglucosayglucagnen
sangrenormalesalinicio,peroqueyatenanmayorinsulinemiaenayunasdentrodelintervaloreferencianormal.

Polipptidopancretico

Elpolipptidopancretico(PP)essegregadoporlasclulasPPyestaumentadoenlaspersonasconDMT2.Enellas,
lainsulina,elPPyelglucagnaumentandurantelaPTOG(Chiaetal.2014),loqueesunaevidenciaafavordela
hiptesismultihormonal.

Amilina

Laamilinaesunahormonacon37aminocidosdescubiertaen1987,yesliberadajuntoconlainsulinaporlosmismos
grnulossecretoriosdelasclulasbetadelpncreas(Guerreiroetal.2013).Laamilinaescentralparalaregulacinde
lasecrecindelglucagn(Young,2005).

Enindividuosnormoglucmicosqueprogresanhacialainsuficienciapancretica,seproduceunahiperhormonemia
paralela(hiperinsulinemiaehiperamilinemia),conaumentodelacantidaddeamilinaenrelacinconladeinsulinaen
funcindelpasodetolerancianormalalaglucosaaintoleranciaalaglucosayporltimoDMT2(Ludviketal.1991,
Thomasethetal.1997,Kahnetal.1998).

Lainsulinaylaamilinasonhormonasquepuedentenervaloresaltosenayunas,ascomodespusdeunacargade
glucosaoralenalgunaspersonasnormoglucmicasnodiabticas,mientrasqueesmsprobablequeelglucagnyel
PPestnalteradosenpersonascondiagnsticodediabetes.

Insulina

LainsulinemiaesmuyvariableentrelospacientesnormoglucmicossometidosaPTOG.Enunestudioconpersonas
sometidasaestapruebasehallunadependenciabifsicadelarespuestainsulinmicasobrelaglucemia,primerocon
aumentobruscodentrodeloslmitesnormoglucmicos,queprecedaaunafasededescensoenfuncindelaumentode
laglucemiadentrodelosintervalosdeintoleranciaalaglucosaydiabticos(Reavenetal.1967).

KraftconfirmlarespuestahiperinsulinmicaaunacargadeglucosaoralduranteunaPOTGprolongadahasta5horas
enindividuosnormoglucmicos,loqueanticipaladisminucindelarespuestaalainsulinaobservadaenladiabetes
manifiesta(Kraft1975,2008)(Fig.1b).LosgradosvariablesderespuestainsulinmicaalaPOTGoinclusoalas
comidasentreaquellosporlodemsconsideradoscomopersonassanas,brindaevidenciadelosgradosvariables
deresistenciaalainsulinaentresujetosnormoglucmicos.

Cuandosecomparangruposdeadultosnormoglucmicosnoobesosyobesos,estosltimosmuestranaumentodela
insulinemiaenayunasyrespuestainsulinmicade24hs,conescasadiferenciaenelperfilglucmicode24hs
(Polonskyetal.1988).Enunestudioconjvenesnormoglucmicosobesos(IMC~35kg/cm2)elgrupoera
hiperinsulinmico(insulinemiaenayunas>27U/ml)yporlotantoresistentealainsulina(HOMAOR>4,3)ytambin
tuvointoleranciaalaglucosaconaltoperfilinsulinmicodurantelaPOTG(Lustigetal.2016).

Sinembargo,anentrejvenesdelgados,normoglucmicosynormolipdicos(enayunas)sepuedehallarunsubgrupo
conaumentodelainsulinemiaenayunastodavanormal(<13mU/ml)conperfilde24hshiperinsulinmicoy
dislipidmicoenespecialtriglicridosaltosynuevalipognesisheptica(Petersenetal.2007)EnelestudioSan
AntonioMetabolism(SAM),efectuadocon388participantesobesosynoobesos(toleranciaalaglucosanormal,
intoleranciaalaglucosayDMT2),lasecrecindeinsulinadurantelaPOTGmostrunaformatpicaenUinvertida,
mostrandoladisminucindelasecrecindeinsulinaprecedidaporunafasehipersinsulinmicadentrodelosintervalos
normoglucmicos(Gastaldellietal.2004).Tambinsehallqueladisminucindelafuncindelasclulasbetaesun
continuoenfuncindelaglucemiaenayunas(odelaPOTGde2hs),quecomienzaconvaloresnormoglucmicos.

Respuestainsulnicatrasunacarga
oraldeglucosa.a)Respuestainsulinmicaenindividuostrasunacargaoraldeglucosa.Datosde(Reavenetal.,1967).b)Larespuestainsulnicaenlosindividuos

normoglucmicosdespusdeunacargadeglucosaoral.Cadacurva(I,II,IIIyIV)representaunpatrn(cuantil)conelpromediodelasrespuestasinsulinmicasdeungran

subconjuntodeindividuosquesiguenunacargaoraldeglucosa.Datosde(Kraft2008).c)CorrelacinentreFPIylainsulinemiaalas2hdespusdeunacargaoralde
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glucosa.(DatosJohnsonetal.,2010).
normoglucmicosdespusdeunacargadeglucosaoral.Cadacurva(I,II,IIIyIV)representaunpatrn(cuantil)conelpromediodelasrespuestasinsulinmicasdeungran

subconjuntodeindividuosquesiguenunacargaoraldeglucosa.Datosde(Kraft2008).c)CorrelacinentreFPIylainsulinemiaalas2hdespusdeunacargaoralde
glucosa.(DatosJohnsonetal.,2010).

RESISTENCIAALAINSULINA,HIPERINSULINEMIAYMANIFESTACINHEPTICADELSNDROME
METABLICO

HOMAesunamedicincalculadaapartirdelosresultadosdelaglucemiaylainsulinemiaenayunasdurantelosanlisis
habituales.HOMAtienebuenpoderanaltico,peroesunapruebacomplejainadecuadaparaeldiagnsticoclnico
habitual.Aunqueesadecuadoparaevaluarlafuncindelasclulasbetaylaresistenciaalainsulinaenpersonascon
diagnsticodeprediabetesodiabetes,HOMAtambinpuedeserevidenciadirectadelafuncindelasclulasbetaen
elintervalodereferencianormal.Afindemanteneruncontrolestrictodelaglucemia,laspersonasnormoglucmicas
tienenresistenciacrecientealainsulina,quesemanifiestaconinsulinemiaenaumento,enayunasyenrespuestaauna
cargaglucmicaoral.

Apartirdedcadasdeestudiosindependientesesevidentequeseproduceunadisfuncinmultihormonaltemprana
comointentoparanormalizarlaglucemiaenelcontextodeladegeneracinmetablica.Msimportante,esteanlisis
muestraquelainsulinemiaenayunasesunindicadordirectoyconfiablederesistenciaalainsulinaenpersonasporlo
demsnodiabticasynormoglucmicas.

Laimportanciadelanlisisdeinsulinemiaenayunasenlaevaluacindelaresistenciaalainsulinaantesdeliniciodela
diabetesclnicafuereconocidahaceyamsde20aosporlaADA.

Elpresenteconjuntodedatosindicaqueelenfoqueglucocntrico(glucemiaenayunas,HbA1cyPOTG)nopronostica
demaneraterminanteelriesgoafuturodediabetesysuscomplicacionesycomorbilidades.Dadoquelaresistenciaala
insulinaeslabasesubyacentedelaintoleranciaalaglucosaquegeneraelaumentodelaglucemiaytodoslosdems
marcadoresparaladiabetesyprediabetesyquelaresistenciaalainsulinasepuededesarrollaranenpersonas
normoglucmicas,laevaluacindirectadelaresistenciaalainsulinadebeconstituirelgrupodepruebasanalticaspara
lapesquisadediabetesysenecesitanicamentelainsulinemiaenayunasylaPOTGconfirmatoriasconmedicindela
insulina.

Sensibilidadalainsulinaenfuncin
delainsulinemiaplasmticadeacuerdoalmodeloHOMA2

Elndicederesistenciaalainsulina(HOMAIR)pormediodelainsulinemiaenayunassepuedeevaluarjuntoconun
grupodeanlisismetablicosmsamplioquepermitasaberelorigenorgnicodelaresistenciaalainsulina,en
especialelhepticomediantelagamaglutamiltransferasa(GGT),laalaninaaminotransferasa(ALT),laaspartato
aminotransferasa(AST)(Unwinetal.2015,Onikietal.2016)ylaferritina(Brudevoldetal.2008).

ElespectrodelhgadograsonoalcohlicoseconsiderunamanifestacinhepticaounprecursordelSMet(Smitset
al.2013,Lonardoetal.2015.Adems,sedebenevaluarotrosmarcadoresasociadosalSMetyaquelaacumulacinde
estosesindicativadeaumentodelaresistenciaalainsulina(Gargetal.2011).

EstosmarcadoresdelSMetson,entreotros,lagrasasubcutnea,abdominaleintravisceral(IMC,ndicecintura/cadera),
parmetroscardiovascularesyaterosclerticos(grosordelantimamediacarotdea(Paisetal.2016),calciodela
arteriacoronariaCAC,tambinllamadopuntajedecalcio(Valentietal.2015)),presinarterial,inflamaciny
dislipidemiaatergenaaumentodelostriglicridoes,CHDLbajo,apolipoprotenaBaumentadaogrannmerode
partculasdeCLDL(Lerouxetal.2000,Pourfarzibetal.2014),numerosaspartculaspequeasdeLDLycLDLoxidado
(Boizeletal.2000).

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Diagramaesquemticodelcontinuodelriesgodecomplicacionescomunesdeladiabetesenfuncindelmetabolismodelaglucosa.Marcadores:semuestraungradientede

colorcontinuoquevadesdelaparteinferior(verde,ladoinferiorizquierdo)hastalosriesgosmsaltos(rojo,superiorderecho).a)Representacinesquemticadela
progresinderiesgos(escalalogartmica)defuturascomplicacionesy/ocomorbilidadesrelacionadasalosmarcadoresclnicosoficialesdeladiabetesadoptados

actualmente(FPGy/oHbA1cy/o2hOGTT)yalrangonormoglucmico(Diabetessubclnica).DiagramainspiradoenlosestudiosUKPDS(Strattonetal.,2000)yARCS
(Selvinetal.,2005a).b)Progresindecomplicaciones/comorbilidadesdeladiabetesenelrangosubclnico(dentrodelosrangosdereferenciaestablecidoslossntomas

deladiabetes)delosmarcadoresglucmicosylipdicos.EstadodelmetabolismodelaglucosaparaFPG,FPI/cpptido/proinsulina,HbA1c,glucosa2hOGTT.Estadosde
dislipidemiaparaTG,HDL,relacinTG/HDL,oxLDL.Diagramainspiradoenelestudiode(TiroshEtal.2005).c)Representacinesquemticadelcomportamientobifsicode

lasecrecindeinsulinaenfuncindelaprogresindeladiabetes.ABajosvaloresnormoglicmicosdereferenciadelosindicadoresdeglucosa,lasecrecindeinsulinase
incrementaconelfindecompensarlaconstruccinresistenciaalainsulina.DiagramainspiradoenReaven(Reavenetal.,1967),Kraft(Kraft1975)yDeFronzo(Gastaldelli

etal.,2004)d)Representacinesquemticadelosmarcadoresclnicosasociadosconhiperinsulinemiadentrodelosrangosdereferencianormales

INTERVENCINENLAPREVENCINDELADIABETES

DIETAMEDITERRNEA

LadietamediterrneafueeficazparalaprevencindelaDMT2enpersonasnodiabticasconaltoriesgodeECV,con
unseguimientomediode5aos.Estadietaesricaenverduras,aceitedeoliva,pescado,frutassecas,fibra,
polifenoles,cidoalfalinoleicoyproductosnaturalesconprocesamientomnimo,bajaencidolinoleicoyenalimentos
ultraprocesados.(SalasSalvadetal.2011,Estruchetal.2013,2016,Babioetal.2014).

ElestudioDiabetesPreventionProgram(DPP2002)efectuadoengruposdealtoriesgomostrlareduccindel58%
delriesgodediabetesmediantelaintervencinenloshbitosdevida.IncluyladietadelNationalCholesterol
EducationProgramStep1(NCEPStep1),similaraladietamediterrnea(KrisEthertonetal.2001).Estaintervencin
demostrsersuperioralametformina(850mg2vecesalda.),ambasenrelacinconelplacebo.

RESTRICCINCALRICA

Esteenfoqueseempleadesdehacemsde100aos,muchoantesdelainsulinayotrosfrmacosparaladiabetes
(Mazur2011).Estudiosmodernosconfirmaronelprotocoloderestriccincalrica,lareversindeladisfuncinorgnica
ylanormalizacindelosmarcadoresdediabetes(Stevenetal.2016).TambinlaADAloreconocicomouna
intervencinparamejorarlaresistenciaalainsulina(Association1998).

Dadoqueelpicodelainsulinapostprandialpuedetardaralrededorde5horasparallegaralvalorbasal(Gannonand
Nuttall,2004),sedebetenerencuentaladistribucindelascomidasalolargodelda,yaqueesprobablequeimpacte
sobreelperfilinsulinmicode24hs(Kahleovaetal.2014).

Tambinsereconocelagranvariedaddelapoblacinenlarepuestaglucmicaacomidassimilares(Zeevietal.2015)
ylavariabilidaddelarespuestaglucmicaindividualadiferentescomidasconcargaequivalentedemacronutrientes.

RESTRICCINDEHIDRATOSDECARBONO/CARGAGLUCMICA

Sitomamosencuentalanecesidaddedisminuirelriesgodediabetesysuscomplicacionesafuturo,sedebe
considerarunenfoquedeintervencinenloshbitosdevidaquedisminuyalasnecesidadesdeinsulinaendgena,
mejorelasensibilidadalainsulina,lafuncinpancreticaylosmarcadoresderiesgomsevidentes,comolos
triglicridos,elCHDL,lainsulinemiaylaglucemia.

Hayunarelacindirectaentrelacargaglucmicadeloshidratosdecarbonodelaalimentacinylasnecesidades
fisiolgicasdeinsulinaelllamadondiceinsulnicodelosalimentos(IIA).Lacargadeglucosainduceelaumentode
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glucemiaeinsulina,mientraslacargadeotrosmacronutrientesnocambiasignificativamenteningunodeestos
Hayunarelacindirectaentrelacargaglucmicadeloshidratosdecarbonodelaalimentacinylasnecesidades
fisiolgicasdeinsulinaelllamadondiceinsulnicodelosalimentos(IIA).Lacargadeglucosainduceelaumentode
glucemiaeinsulina,mientraslacargadeotrosmacronutrientesnocambiasignificativamenteningunodeestos
marcadores(Robertsonetal.2002,Baoetal.2009).

PriorizarlapreparacindecomidasconbajoIIA,esdecirconpocaglucosabiodisponibledelcontenidototaldehidratos
decarbonocomoelalmidnylosazcares,juntoconelempleopreferidodealimentospocoprocesados(Canellaetal.
2014)esunaestrategiaparadisminuirlademandaexcesivasobrelafuncinpancretica,superarelestado
hiperinsulinmicoprolongado,reducirlaresistenciaalainsulinaylaaparicindeparmetrosrelacionadosconelSMet.

Hacetiempoqueseconocelaimportanciadelacargaglucmicaenelaumentoalargoplazodelostriglicridos
(Reavenetal.1967)ytambinestcomprobadoelefectohipertrigliceridmicodelafructosaysuimpactosobre
marcadoresdelSMet.Adems,seplantequelamayoradelasenfermedadesmetablicastienenmsriesgoen
condicionesdehiperinsulinemia(Cordainetal.2003,Kopp2003)

CONCLUSIONES

SedebatimuchosilosumbralesactualesparaeldiagnsticodeladiabetesdebendisminuirysilaHbA1cyotras
medicionespodranformarunconjuntodeanlisisqueevalenmejorelriesgodesufrirdiabetesysuscomplicaciones
(Cefalu2016,Yudkin2016).

Laextensaliteraturacientficacitadaenestetrabajoexponeevidenciaslidaparalaestrictadependenciadelos
marcadoresdetrastornometablicocomouncontinuodelainsulinemiaycomounindicadordirectodelatrayectoriade
laresistenciaalainsulinaquetienelugarenindividuosnormoglucmicos.

Estiempodereevaluarloscriteriosdiagnsticosmsalldelsoloempleodelosmarcadoresglucocntricosyde
evaluarlosnivelesderesistenciaalainsulina(atravsdelainsulinemia)ylamanifestacinhepticadelsndrome
metablico(pormediodelmetabolismodeloslpidos,inclusodentrodelanormolipemia),quecomprendeunconjunto
deparmetrosdiagnsticosdemarcadoresdirectosdelabasesubyacentedelaenfermedad.

Elmdicopodraproponerintervencionestempranas,nofarmacolgicas,sobreloshbitosdevidacuandoseidentifica
unpatrndediabetessubclnica,afindemejorarlasaludengeneralydisminuirlosriesgosdediabetesafuturoylos
riesgosevidentesdelascomplicacionesycomorbilidadesrelacionadasconlamisma.Desdeelpuntodevistadela
saludpblica,adoptarpolticasparapromoveralimentacinyhbitosdevidasaludablesylaconsiguientereduccinal
mnimodelacargadediabetes,complicacionesycomorbilidades,reduciraelimpactoeconmicosobreelsistemade
saludylasociedadengeneral.

Resumenycomentarioobjetico:Dr.RicardoFerreira

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