ENFERMEDAD ULCEROSA PPTICA

La bacteria H. pylori est adaptada de manera nica para sobrevivir en el ambiente hostil del
estmago. Posee la enzima ureasa que convierte la urea en amonaco y bicarbonato y crea un
ambiente alrededor de la bacteria que amortigua el cido secretado porel estmago. La infeccin
por H. pylori se acompaa de disminucin de la produccin de somatostatina por la mucosa
gstrica, hipergastrinemia e hipersecrecin de cido. Se piensa que esta ltima y la gastritis antral
conducen a metaplasia del epitelio antral en el duodeno pospilrico. Esta metaplasia duodenal
permite que H. pylori forme colonias en la mucosa duodenal y en estos pacientes aumenta 50
veces el riesgo de desarrollar una lcera duodenal. Cuando H. pylori forma colonias en el duodeno,
disminuye de manera considerable la liberacin duodenal de bicarbonato estimulada por cido.

El reflujo duodenogstrico puede tener un papel en el debilitamiento de las defensas de la mucosa

gstrica en pacientes con lcera gstrica. Se ha demostrado que una variedad de componentes del
jugo duodenal, entre ellos bilis, lisolecitina y jugo pancretico, ocasiona lesin e inflamacin de la
mucosa gstrica. Los NSAID y el cido acetilsaliclico tienen efectos similares. en muchos
individuos con lcera duodenal est alterada la capacidad amortiguadora del duodeno por
disminucin de la secrecin duodenal de bicarbonato.

Los NSAID (incluido el cido acetilsaliclico) se relacionan de manera inextricable con la

enfermedad ulcerosa pptica. Los individuos con artritis reumatoide y osteoartritis que toman
NSAID tienen una incidencia de 15 a 20% anual de lcera pptica y la prevalencia de esta ltima
en quienes consumen NSAID por tiempo prolongado se aproxima a 25% (15% gstrica y 10%
duodenal). Las complicaciones de la enfermedad ulcerosa pptica (de forma especfica,
hemorragia y perforacin) son mucho ms comunes en personas que utilizan frmacos
antiinflamatorios no esteroideos. Ms de la mitad de los enfermos que presentan hemorragia o
perforacin de una lcera pptica refieren el uso reciente de medicamentos antiinflamatorios no
esteroideos, incluido el cido acetilsaliclico. Muchos de estos pacientes permanecen asintomticos
hasta el momento en que desarrollan las complicaciones que ponen en peligro la vida.

El tabaquismo incrementa la secrecin gstrica de cido y el reflujo duodenogstrico; As mismo,

disminuye la produccin gastroduodenal de prostaglandina y la elaboracin pancreatoduodenal de
bicarbonato.

En 1842, Curling describi la lcera duodenal o la duodenitis, o ambas, en individuos quemados.

Dcadas despus, Cushing refiri la aparicin de ulceracin pptica aguda en sujetos con
traumatismo de la cabeza (lcera de Cushing). En fecha reciente se ha vinculado el uso de cocana
crack con lceras ppticas yuxtapilricas con propensin a perforarse.

Manifestaciones clnicas y diagnstico

Ms de 90% de los pacientes con lcera pptica se queja de dolor abdominal; las ms de las veces
es fijo, de naturaleza ardorosa y localizado en el epigastrio. Otros signos y sntomas son nuseas,
meteorismo, prdida de peso, heces positivas para sangre oculta y anemia.

En pacientes jvenes con dispepsia o dolor epigstrico puede ser apropiado iniciar el tratamiento
emprico para enfermedad ulcerosa pptica sin pruebas confirmadoras. En todos los individuos
mayores de 45 aos con los sntomas anteriores debe efectuarse una endoscopia alta y en todos
los enfermos, al margen de su edad, debe llevarse a cabo este estudio si se presenta cualquier
sntoma alarmante. Puede ser til un buen estudio radiolgico GI alto con doble contraste. En todas
las lceras gstricas deben tomarse de forma adecuada biopsias y en cualquier sitio de gastritis
para descartar Helicobacter y solicitar valoracin histolgica.

Tratamiento mdico de la lcera pptica

Los sujetos con lcera pptica deben suspender el tabaquismo y evitar el alcohol y los NSAID
(incluido el cido acetilsaliclico). Si se comprueba una infeccin por Helicobacter, debe tratarse
con uno de los numerosos regmenes aceptados. Si la prueba inicial para Helicobacter es negativa,
puede tratarse al paciente ulceroso con bloqueadores del receptor H2 o inhibidores de la bomba de
protn. Tambin pueden ser eficaces el sucralfato o el misoprostol.

Tratamiento quirrgico de la lcera pptica

En esencia, casi la totalidad de las lceras ppticas que requieren medidas quirrgicas se tratan de
manera adecuada con una variante de uno de los tres procedimientos bsicos: vagotoma
altamente selectiva, vagotoma y drenaje y vagotoma y gastrectoma distal.

Hemorragia

Para el tratamiento de una lcera pptica con hemorragia son tres: ligadura con sutura del vaso
sangrante (y biopsia en una lcera gstrica); ligadura con sutura y operacin definitiva no resectiva
de la lcera (HSV o V y D), y reseccin gstrica (por lo general con inclusin de vagotoma y
excisin de la lcera). Las indicaciones para reseccin en una lcera con hemorragia son: a)
sangrado masivo que no responde al control endoscpico, y b) necesidad de transfusiones mayor
de cuatro a seis unidades de sangre a pesar de los intentos de control endoscpico. Son tambin
indicaciones para una intervencin la falta de un endoscopista teraputico, hemorragia recurrente
despus de uno o ms intentos de control endoscpico, carencia de sangre para transfusin,
nueva hospitalizacin por lcera duodenal con hemorragia e indicacin quirrgica concurrente
como perforacin u obstruccin. Debe considerarse un procedimiento temprano en pacientes
mayores de 60 aos, individuos con choque, enfermos que requieren ms de cuatro unidades de
sangre en 24 h u ocho unidades en 48 h, sujetos que presentaron nueva hemorragia y pacientes
con lceras mayores de 2 cm de dimetro o localizadas en puntos importantes.

Las dos operaciones ms practicadas para una lcera duodenal con hemorragia son vagotoma y
drenaje combinados con sobresutura de la lcera o bien vagotoma y antrectoma.

Perforacin

La perforacin es la segunda complicacin ms comn de la lcera pptica. Al igual que una lcera
pptica con hemorragia, se han relacionado inextrincablemente los NSAID con una enfermedad
ulcerosa pptica perforada en especial en la poblacin adulta de mayor edad. Bastante ms de
20% de los pacientes mayores de 60 aos que presentan una lcera perforada reciban NSAID
cuando ocurri la perforacin. Casi siempre est indicada la intervencin, aunque en ocasiones
puede intentarse el tratamiento no quirrgico en un paciente estable sin peritonitis y en quienes los
estudios radiolgicos comprueban una perforacin sellada. Las opciones para el tratamiento
quirrgico de una lcera duodenal perforada son el cierre simple con parche, cierre con parche y
HSV o cierre con parche y TV/D. El cierre simple con parche slo debe efectuarse en sujetos con
inestabilidad hemodinmica o peritonitis exudativa, o ambas cosas, que indican una perforacin de
ms de 24 h de duracin. En todos los otros pacientes debe considerarse la adicin de una
operacin para lcera definitiva (HSV o V y D).

Obstruccin

La complicacin menos comn de una lcera que requiere tratamiento quirrgico es la obstruccin
de la desembocadura gstrica. La dilatacin endoscpica con globo suele mejorar de manera
temporal los sntomas de obstruccin, pero al final muchos de estos pacientes fracasan y requieren
operacin. Los procedimientos ms comunes para enfermedad ulcerosa pptica obstructora son
vagotoma y antrectoma y vagotoma y drenaje.

BANCO DE PREGUNTAS ENFERMEDAD LCERO PEPTICA

1.- Qu clulas de la mucosa gstrica producen cido clorhdrico?

Principales
Parietales
Mucosas
De Paneth
Ninguna de las anteriores

2.- En qu circunstancia disminuye el pico de produccin de cido clorhdrico?

Tratamiento con cimetidina

Vagotoma
Antrectoma
Todas las anteriores
Ninguna de las anteriores

3.- Cmo es la secrecin gstrica cida en la lcera gstrica y en la lcera duodenal?

 Alta en ambos
Reducida en ambos
Alta en duodenal y normal o baja en la gstrica
Alta en la gstrica y normal o baja en la duodenal

4.- Cul de estos fenmenos puede observarse en los pacientes con lcera duodenal?

Mayor nmero de clulas parietales

Elevada concentracin srica de gastrina
Tono vagal aumentado
Todos ellos
Ninguno de ellos

5.- Cul de estas afirmaciones en relacin a la lcera pptica no es cierta?

Debe efectuarse siempre endoscopa y biopsia en la lcera gstrica

Debe efectuarse peridicamente examen radiolgico o endoscpico hasta la total curacin de las lceras
gstricas
Debe efectuarse endoscopa y biopsia en la lcera duodenal
No hace falta repetir los exmenes radiolgicos en cada episodio de recurrencia de una lcera duodenal

6.- Cundo se observa la coexistencia de una concentracin alta de gastrina y aclorhidria?

Sindrome de Zollinger Ellison

Cncer de estmago
lcera gstrica
lcera duodenal
Gastritis atrfica

7.- Cul es la patogenia de la lcera gstrica causada por aspirina?

Aumento de la secrecin cido gstrica

Inhibicin del mecanismo retroactivo que controla la liberacin de gastrina
Inhibicin de la sntesis de prostaglandinas
Relajacin del esfnter pilrico con aparicin de reflujo duodenal

8.- Cundo deben administrarse los anticidos en el tratamiento de una lcera pptica?

Con el estmago vaco

En medio de las comidas
Inmediatamente despus de las comidas
Una hora despus de las comidas
Cuando el paciente note acidez

9.- Cul es la complicacin potencial de mayor importancia en las gastritis erosivas?

Hemorragia digestiva
Perforacin gstrica
Mala digestin
Hiperemesis
Estenosis pilrica

10.- Cul es la etiologa ms probable de la gastritis crnica atrfica asociada a anemia pernicosa?

Reflujo biliar por incompetencia pilrica

Exposicin constante a un agente txico
Ingestin habitual de alcohol
 Mecanismo autoinmunitario
Es desconocido

11.- Un seudolinfoma gstrico se desarrolla en:

Gastritis superficial
lcera gstrica
Gastritis alrgica
Tratamiento con radioterapia
Pacientes con gastrectoma

12.- Se ingresa en el hospital a un varn de 48 aos con hemorragia gastrointestinal tiene antecedentes conocido de
lcera gastrointestinal pptica, por lo que toma un inhibidor de la bomba de protones. La ltima vez que se lo hospitalizo
por:

Ulcera gstrica con malformacin arteriovenosa

Cogulo adherente en la lcera
Vaso no hemorrgico visible
Vaso hemorrgico visible
lcera bien definida

13.- Cul de las siguientes protenas no causa secrecin de cidos gstricos?

Cafena
Acetilcolina
Somatostatina
Histamina
Gastrina

14.-En cuanto al tratamiento de la lcera gstrica seale la respuesta correcta:

Al contar en la actualidad con potentes frmacos antisecretores, el tratamiento diettico no es necesario

La presencia de ulcus gigante no es indicacin quirrgica
La vagotoma troncular es una excelente tcnica quirrgica en el tratamiento de los ulcus crnicos
Las complicaciones postgastrectomatiene una frecuencia cercana al 20%
El cncer de mun gstrico es ms frecuente en pacientes con Billroth 1

15.- Qu nervio se distribuye en el estmago y es causa de secrecin de las clulas parietales y la liberacin de gastrina?

Nervio frnico
Nervio vago
Nervio esplcnico mayores
Ganglio celiaco
Raz dorsal T4

16.- Despus de qu tipo de intervencin quirrgica efectuada como tratamiento de lcera pptica aparece diarrea con
mayor frecuencia?

Vagotoma troncular
Vagotoma proximal selectiva
Antrectoma
Todas
Ninguna

17.- Bezoar gstrico es:

Un tipo de parasitosis de pases tropicales

Una lesin histolgica de la mucosa
Un divertculo congnito situado en el fondo
 Un agregado de materiales no digeribles retenido en el estmago
Ninguna de estas entidades

18.- Qu tipo de lcera gstrica sugiere malignidad?

Las situadas cerca del ploro

Las situadas en las incisuras angularis
Las situadas en el fundus
Las que tienen fondo irregular
El aspecto macroscpico y la localizacin no poseen carcter informativo