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Bloqueos de las ramas del plexo

Rev. Arg. Anest (2004), 62, 6: 491-499 lumbar por vía anterior
Simposio sobre
anestesia regional

Bloqueos de las ramas del plexo Dr, *Carlos A Bollini


Dr. **Carlos Sforsini
Dr. ***Luis Vascello
lumbar por vía anterior

Bloqueo del nervio femoral nes, antes de realizar un bloqueo peridural o subaracnoideo
en estos mismos pacientes19-20.
Introducción e historia Post cuadricepsplastía, colocación en el fémur o retiro del
mismo de placa con tornillos y RTR en pacientes que requie-
Existe en la actualidad una gran cantidad de patologías ran ser movilizados en el postoperatorio inmediato con
que involucran la rodilla, lo que asociado a la alta eficiencia máquina de movimientos pasivos.
de las técnicas quirúrgicas videoasistidas, ha dado como re- Facilitan la evaluación de las lesiones de rodilla agudas;
sultado un constante aumento en la indicación de la ciru- útil en artroscopía y en otras operaciones de la rodilla, ya
gía artroscópica, así como también de la cirugía de reem- que el bloqueo de ambos nervios realizados con el suficiente
plazo articular. De este modo, el bloqueo femoral, descrito volumen anestésico se extiende a todo el miembro inferior.
por Labat en 19121, solo o combinado, es una de las técni- Para la obtención de biopsias musculares en pacientes
cas de bloqueo regional en el miembro inferior que se rea- susceptibles de desarrollar hipertermia maligna.21
liza con mayor frecuencia.
Este es un bloqueo . Recuerdo anatómico
El nervio femoral o crural, como se lo denomina más fre-
cuentemente en los libros de texto en español2, puede ser El nervio crural o femoral, junto al obturador y al femo-
bloqueado en forma aislada o en conjunto con otros ner- rocutáneo es una de las ramas terminales del plexo lumbar
vios. Si el objetivo buscado es bloquear todas las ramas del que se origina en las raíces posteriores de L2-L3-L4 y discurre
plexo lumbar que se dirigen al miembro inferior en forma atravesando la pelvis oblicuamente por el espacio compren-
unilateral, se debe hacer lo mismo con los nervios fe- dido entre los músculos psoas e ilíaco. Pasa de la pelvis hacia
morocutáneo y obturador. El bloqueo de los tres nervios del el muslo por debajo del ligamento inguinal, por detrás y por
plexo lumbar que se dirigen al miembro inferior con una sola fuera de los vasos femorales, separados de ellos por la fascia
inyección se conoce como “bloqueo 3 en 1”3 y se desarro- ilíaca. A nivel o por encima del ligamento inguinal se ramifi-
lla en este mismo apartado. Si la finalidad es bloquear com- ca en las ramas musculocutáneas anteriores: lateral y medial
pletamente toda la sensibilidad de la pierna en forma (musculocutáneo interno y externo), y en la rama posterior o
unilateral, es necesario bloquear en forma combinada los nervio del cuadriceps (Fig. 1).
nervios femoral, femorocutáneo, obturador y el ciático. La rama musculocutánea anterior lateral o externa es más
superficial y motora para el músculo sartorio y sensitiva para
Indicaciones la piel que cubre la cara anterointerna a lo largo del muslo
y cara interna de la rodilla, mientras que la rama muscu-
Tratamiento del dolor postoperatorio de toda la patolo- locutánea anterior medial o interna es motora para el mús-
gía de la rodilla de mediana y alta complejidad. Fractura de culo pectíneo y el aductor largo y sensitiva para la cara su-
rótula, ruptura del tendón cuadriceps, artroscopía de rodi- perior e interna del muslo22.
lla. Solo o asociado a otras técnicas, para cirugía ambulatoria La rama posterior o nervio del cuadriceps más profunda
post LCA.4-8 se divide en cuatro ramas motrices para los cuatro múscu-
En el reemplazo total de rodilla, solo o asociado al blo- los componentes del cuadriceps. Da una rama sensitiva o
queo del nervio ciático, como dosis única o continua9-18. nervio safeno interno que provee sensibilidad a la cara
Para el tratamiento del dolor preoperatorio en pacientes anterointerna de la rodilla y sigue la vena safena por la cara
con fractura de fémur hasta el 1/3 medio, para el transpor- anterointerna de la pierna hasta el maléolo.
te desde la habitación hasta el quirófano o sala de RX y para Es importante destacar que el nervio femoral se encuen-
la colocación y posicionamiento en la camilla de operacio- tra en un compartimiento aponeurótico distinto y más pro-

*Médico Anestesiólogo, Docente del Curso Superior AARBA-UBA, Coordinador del Capitulo Anestesia Regional FAAAR.
**Médico Anestesiólogo CCPM Hospital Británico de Buenos Aires.
***Médico Anestesiólogo. Director of Acute Pain Management, University of Kentucky. Kentucky EE.UU.

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Psoas

Crural

Femorocutáneo

Fig. 2. Forma de palpar y reparar la arteria

obturador

rotación externa de 10 a 20 grados, o en posición neutra;


sedación suave
- El operador se ubica en el lado contralateral
- Se identifican y marcan las diferentes referencias ana-
tómicas; la espina ilíaca anterosuperior, el borde lateral del
pubis, la arcada inguinal, el ligamento ilioinguinal (Fig. 3)
Fig. 1. Dibujo de las ramas del plexo lumbar. - Se prepara la piel en forma aséptica. En pacientes obe-
sos, un asistente debe sostener el delantal graso hacia cefálico
- Se palpa el latido de la arteria femoral y se colocan los
dedos de la mano ejerciendo presión de tal manera de pro-
teger y cubrir la arteria por debajo de ellos. La artria femoral
fundo que los vasos crurales. La arteria y vena femoral se es el reparo más importante. En los casos en los que la pal-
hallan entre la fascia lata y la fascia ilíaca, pero el nervio está pación es muy difícil se puede recurrir al Doppler para loca-
por debajo de la fascia ilíaca (Fig. 2). lizar la arteria femoral.
Es lateral (externo) con respecto a la arteria femoral y se
encuentra a un través de dedo de la misma (2 cm). Por lo
tanto, no forma un paquete vasculonervioso común, como Técnica clásica parestésica de Labat y para colocación de
sucede en la axila. Este nervio es predominantemente mo- catéter
tor (80%), por lo que es mejor localizarlo con estimulador
nervioso periférico y no con técnica de parestesias. Es útil -Se realiza un habón en un punto situado inmediatamente
recordar la regla nemotécnica “VAN (vena, arteria, nervio), por debajo de la arcada inguinal y pegado a la pared lateral
de adentro afuera”. del latido de la arteria femoral. El habón se realiza en reali-
dad a un través de dedo por debajo de la línea de la arcada
Material inguinal (1 a 2 cm), puesto que el dedo palpa el pulso por
Lápiz dermográfico debajo de la arcada inguinal.
Regla milimetrada - Se introduce una aguja 22G, 2" (5 cm) en forma per-
Jeringa de 20 ml, aguja 25 G pendicular y se avanza luego en ligera dirección cefálica
AL - Se avanza hasta obtener una parestesia o hasta que se
Neuroestimulador, electrodo observa la máxima intensidad de movimiento sincrónico con
Aguja 22G 50 mm el latido de la arteria
Catéter - Si se utilizan agujas 22G roma (Touhy pediátrica), es
Técnica común sentir dos clicks a medida que la aguja va atravesan-
do las dos fascias, primero la fascia lata y luego la ilíaca, y
- Paciente en decúbito dorsal, monitoreo estándar ASA, una pérdida de la resistencia al atravesar esta última. Se avan-
vía IV permeable. El miembro inferior en ligera abducción y za hasta obtener estos dos resaltos o una pérdida de la re-

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3XELV(,$6

3/,(*8(
,1*8,1$/

Fig. 3. Referencias anatómicas y sitio de punción a la altura del pliegue inguinal

sistencia; la parestesia no es necesaria con esta técnica24. La


parestesia referida por los pacientes es descrita más como
una sensación dolorosa que como electricidad
- Si no se consigue parestesia utilizando una técnica
parestésica, la aguja debe redirigirse hacia lateral y/o hacia
medial. El nervio es superficial y está localizado a aproxima-
damente a 2-3 cm de la piel.

Técnica con neurolocalizador

La diferencia con la técnica clásica está dada por el sitio en


donde se realiza la punción; en este caso se localiza directa-
mente sobre el pliegue inguinal23. Si éste no está marcado,
se solicita al paciente que flexione el muslo sobre la cadera, y
si esto no es posible, se marca un punto distal a 5 cm de la
arcada inguinal y lateral al latido de la arteria (Fig. 4).
Se comienza la búsqueda de la RM con una intensidad
Fig. 4. Dirección de la aguja
de 1 mA, una duración de 0.1 mseg y una frecuencia de 2Hz
y se avanza la aguja hasta obtener la respuesta muscular
adecuada, movimiento ascendente y descendente de la ró-
tula (“baile rotuliano”) y/o la contracción de todo el
cuadriceps. Grado II, ≤ 0.5 mA, con una duración de pulso
de 0.1 mseg y una frecuencia de 2 Hz. Últimamente ha habido cierto interés en el uso del ultra-
Debido a la estimulación de la rama anterior externa y a sonido para una introducción más precisa de la aguja.
la contracción del aductor por estimulación de la rama an- Marhofer25 demuestra que con esta técnica mejora el tiem-
terior medial, frecuentemente se obtiene como primera res- po de onset y la calidad del bloqueo sensitivo con respecto
puesta la contracción aislada del músculo sartorio. Ésta a la obtenida con el neurolocalizador.
puede confundir al operador y ser tomada por error como
adecuada. Cuando sucede esto se debe redirigir la punta de Anestésico local
la aguja hacia lateral y más profundo, y hacer caso omiso a
esa contracción. La elección del anestésico local depende del objetivo bus-
Cuando el paciente se encuentra con tracción esquelética, cado. Si el bloqueo es para analgesia intra y postoperatoria,
la profundidad en la que se encuentra el nervio es mayor y, utilizamos bupivacaína al 0.25% o al 0.5% con epinefrina
dependiendo del grosor del muslo, se hace más difícil realizar 1:200.0004.
el bloqueo. Si se utiliza el neurolocalizador en estos pacientes Sólo utilizamos lidocaína 1.5%- 2% con epinefrina cuan-
se debe comenzar con una corriente baja ≤ 1 mA, ya que las do deseamos un rápido comienzo de acción, como en una
contracciones del cuadriceps pueden aparecer en forma brus- toma de biopsia muscular. Algunos autores prefieren el
ca e intensa al atravesar la fascia ilíaca y ser muy dolorosas. agregado de clonidina en lugar de epinefrina.

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Comentarios rador) con una sola inyección aprovechando que el nervio


femoral se encuentra en un compartimiento formado por
Esta técnica es muy fácil de realizar y es muy poco incó- la fascia ilíaca. En su estudio, el autor refería un 100% de
moda para los pacientes, aunque la mayoría, y sobre todo bloqueo en los tres nervios, pero no aclaraba cómo estaba
los jóvenes, tienen cierto prurito con respecto a la zona de medido.
punción y la vecindad con el área genital. Una sedación li-
gera con 1 a 2 mg de midazolam es suficiente en la mayo- Técnica
ría de los casos.
El bloqueo tarda 20 a 30 minutos en instalarse. - Se inserta la aguja en un punto idéntico al descrito por
Lo hemos realizado con neurolocalizador bajo sedación Labat, localizado a 1 a 2 cm lateral del latido de la arteria
profunda, anestesia general sin relajación muscular y femoral y a 1 cm distal del ligamento inguinal, pero la agu-
subaracnoidea, se obtienen excelentes respuestas muscula- ja es dirigida hacia cefálico con un ángulo de 45º.
res debido a que el paciente no contrae involuntariamente - Luego de localizar el nervio femoral por parestesia o
el cuadriceps. Se inyecta sin resistencia y se debe controlar neurolocalización, se debe aplicar una presión digital firme
que el circuito eléctrico esté cerrado y que las baterías sean distalmente al punto de inyección y mantenerla durante toda
frescas. Sin embargo, creemos que estas prácticas son po- la misma.
tencialmente muy peligrosas ya que en estos casos una - Se inyectan 30 ml de AL. Se puede colocar un catéter
desconexión inadvertida o el mal funcionamiento del apa- (Fig. 5) tratando de dirigirlo a cefálico 15 cm, en cuyo caso
rato pueden tener consecuencias desastrosas para los pa- conviene introducir el catéter lo más cerca posible de la pared
cientes. Éstos, al no poder referir las parestesias, no pueden externa de la arteria femoral.
alertarnos si la punta de la aguja está en contacto con el Existe cierta controversia acerca de si los tres nervios se
nervio o dentro de él. bloquean o no. Originalmente se pensó que un gran volu-
El bloqueo se puede repetir en aquellos pacientes en los men de AL ascendería por la fascia entre el psoas y el ilíaco
que el dolor aparece en el postoperatorio inmediato. y bloquearía de esta manera los tres nervios. Clínicamente
Preferimos el punto de punción a nivel del pliegue inguinal. los nervios femoral y femorocutáneo son fácilmente blo-
Creemos que el bloqueo en un punto más cercano al liga- queados y el obturador es difícilmente alcanzado por el
mento inguinal es sólo para aquellos casos en los que se in- anestésico local, fracasando el bloqueo en el 80% de los
dica la colocación de un catéter para infusión continua26. casos. Esto es seguramente debido a la dispersión del AL por
Hay que avisar a los pacientes que no deben caminar ni debajo de la fascia ilíaca, por lo que en realidad es más un
apoyarse en esa pierna mientras dure el efecto del bloqueo. bloqueo 2-en-1 que 3-en-127-31.
De hacerlo la pierna cederá y se caerán al piso. Los pocos casos en los que se encuentra un bloqueo del
nervio obturador se deben seguramente a la difusión hacia
el plexo subsartorio, donde se comunican el femoral y el
Bloqueo tres en uno (3-en-1) obturador.
Cuando se combina un bloqueo 3-1 con uno del nervio
El objetivo de esta técnica, descrita por Winnie y col.3 era ciático clásico se logra bloquear completamente el miem-
bloquear los tres nervios (femoral, femorocutáneo y obtu- bro inferior. Con la excepción de la aducción, los pacientes

Fig. 5. Introducción del catéter

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lumbar por vía anterior

pueden manifestar dolor en la rodilla, ya que no se bloquea


el obturador. Esto sugiere que las ramas articulares deriva-
das de la rama posterior del obturador se pueden perder con
esta combinación de bloqueos. Es por esta razón que para
analgesia postoperatoria o para la cirugía de una sola pierna
es preferible combinar el bloqueo femoral solo junto al blo-
queo parascaro del nervio ciático14, o también el bloqueo
compartimental del psoas y el bloqueo clásico del nervio
ciático32,33.

Bloqueo iliofascial
Fig. 6. Punto de punción y marcas de superficie
Estudios realizados por Dalens y col.34 y por disecciones
anatómicas han demostrado que volúmenes altos de AL
depositados por debajo del ligamento ilioinguinal y por
debajo de la fascia ilíaca pueden discurrir hacia cefálico. La Bloquea los nervios femoral y femorocutáneo en un alto
solución entra primero en contacto con los nervios femoral porcentaje de los casos, pero el obturador sólo en muy baja
y femorocutáneo para luego posiblemente llegar al proporción, 50-75%.
genitofemoral y al obturador.

Indicaciones Bloqueo del nervio femorocutáneo

Iguales indicaciones que para el bloqueo 3 en 1, bloqueo Es un bloqueo descrito en 1909 por Nystrom.36-38
del psoas y femoral
Material Anatomía

Lápiz dermográfico El nervio femorocutáneo es un nervio pequeño y pura-


Aguja de Touhy pediátrica mente sensitivo que inerva el costado anteroexterno del
Catéter o inyección única muslo hasta la rodilla. El área correspondiente no alcanza a
No requiere de neuroestimulador. superar hacia cefálico el trocánter mayor. Habitualmente
Técnica pasa por el lado interno de la espina ilíaca anterosuperior y
cruza la fascia lata 3-4 cm por debajo del ligamento inguinal.
Es similar tanto para los niños como para los adultos34,35. Sin embargo, es un nervio bastante errático en su dirección
Paciente en decúbito dorsal con el miembro a bloquear en anatómica que se divide en dos ramos luego de cruzar la
ligera abducción y rotación externa de 10º. arcada ilíaca. Puede estar ubicado tanto por arriba como por
Identificar la espina ilíaca anetrosuperior y la espina del debajo de la fascia ilíaca (Fig. 7).
pubis. Con marcador dermográfico se dibuja en la piel el
ligamento ilioinguinal, y se lo divide en tres partes iguales.
(Fig. 6) El punto de entrada de la aguja está situado 3 cm
distal al punto en el que el tercio lateral del ligamento
ilioinguinal se une con los dos tercios mediales.
Luego de la antisepsia de la piel se introduce una aguja
de Touhy pediátrica en forma perpendicular a la piel, con
una inclinación cefálica de 30º. Inicialmente el bisel se man-
tiene arriba y luego se lo gira 180 grados para presentarlo a
la fascia; se avanza a cefálico y se identifican dos “pops” co-
rrespondientes al pasaje de la aguja por las dos fascias, pri-
mero la fascia lata y luego la ilíaca. Con presión digital distal
se inyecta el AL en forma fraccionada (30 ml en adultos).

Discusión

La ventaja de no requerir neuroestimulador


De muy fácil ejecución Fig. 7. Variantes anatómicas del nervio femorocutáneo

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Indicaciones fundidad en la fascia lata; si la aguja es roma, se siente un


“pop” o una pérdida de resistencia al atravesar la fascia.
Tiene poca indicación como bloqueo aislado. Debido a la gran variabilidad anatómica en el trayecto del
Obtención de biopsia de músculo en pacientes suceptibles nervio, esta última opción aparece como la más racional de
de hipertermia maligna. las formas de infiltración.
Analgesia en combinación con el femoral y el obturador. Aunque es un nervio sensitivo puro, Shannon, utilizando
Tratamiento de la meralgia parestésica neuroestimulador39 describe que el paciente refiere una
Obtención de injertos de piel parestesia dirigida al lado externo del muslo. Utiliza 0.6 mA
Prevención del dolor del torniquete junto con los otros como punto final e inyectando 6 ml de lidocaína 2% con
nervios epinefrina logra un 100% de efectividad contra el 40% de
Dolor postoperatorio en cirugía de rodilla, solo o asocia- la técnica clásica.
do a otras técnicas. Una limitación a esta técnica es que es necesaria la cola-
Limpieza quirúrgica en el área inervada. boración del paciente.
Si bien el área de analgesia lateral es amplia, no es sufi-
Técnica ciente para incisiones proximales al trocánter mayor.

Clásicamente, con el paciente en decúbito dorsal se iden-


tifica por palpación y se marca la espina ilíaca anterosuperior Bloqueo del nervio obturador
y se realiza un habón en un punto situado 2 cm a caudal y
2 cm a medial (Fig. 8). Se introduce la aguja dirigiéndola Anatomía
hacia cefálico directamente hasta hacer contacto con el
hueso de la espina ilíaca anterosuperior en su lado interno; El nervio obturador es un nervio mixto formado por la
se retira la misma y se inyectan en forma de abanico entre unión de las ramas anteriores de las raíces L2, L3 y L4. Esta
5 y 10 ml de lidocaína 1.5% con epinefrina 1:200.000. unión se produce dentro del espesor del músculo psoas, y
Actualmente, y luego de los resultados obtenidos por el nervio pasa a través del agujero obturador, junto con los
Shannon, es preferible realizar la punción sólo 1 cm hacia vasos obturadores. Está en íntima relación con la pared
caudal e inmediatamente por debajo del ligamento inguinal inferolateral de la vejiga, con el cuello y con la uretra
inyectando de igual manera que la forma clásica. prostática. Muchas veces es estimulado en urología a tra-
También se puede hacer una inyección sin dirigir la aguja vés de la pared de la vejiga, produciéndose la aducción de
hacia cefálico introduciendo la aguja directamente en pro- la pierna. Se divide en dos ramos, uno anterior y otro pos-

Fig. 8. Marcas de superficie y punto de entrada de la aguja

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lumbar por vía anterior

terior; la rama anterior da inervación a la articulación de la


cadera y forma el plexo subsartorio, y la posterior inerva los C
aductores y la rodilla, la piel de la parte interna del muslo. A
En 30% de los casos hay un nervio obturador accesorio B
derivado de los ramos del L3 y L4 que sigue el mismo tra-
yecto que el obturador, pero cruza el ramo superior del
pubis, dando ramas a la articulación de la cadera y al mús- 2
culo pectíneo.40
3
Indicaciones 1
En forma individual es muy útil para el diagnóstico pro-
nóstico y tratamiento en pacientes con espasticidad de los
aductores por esclerosis múltiple, como complicación de
“stroke”, enfermedades neuromusculares y cuadriplejías que
impiden el caminar y el higienizarse
Fenolización u alcoholización Foto1. Disección nervio crural derecho. 1. rama profunda, 2. rama
Diagnóstico diferencial de dolores de cadera medial, 3. rama lateral, A. arcada inguinal, B. arteria, C. vena.
Asociado al bloqueo de los nervios femoral y femo-
rocutáneo (3-1 y compartimental del psoas) para analgesia
postoperatoria en cirugía de rodilla.
Dolor intratable de cadera por osteoartritis.41 La aguja es redireccionada ligeramente hacia lateral y
caudal, y avanzada 1.5 a 2 cm por debajo del margen infe-
rior del reborde óseo del ramo pubiano, hasta obtener una
Técnica clásica de Labat42,43 parestesia. Si no se obtiene parestesia se infiltran en forma
de abanico 10 a 15 ml de AL.
En decúbito dorsal, se debe colocar el miembro inferior La misma técnica se utiliza con ENP, comenzando con 2
en ligera abducción, se palpa la sínfisis del pubis y se intro- mA o 0.1 mseg. Se obtiene una contracción de los aductores
duce la aguja en un punto situado 2 cm lateral y 2 cm infe- con ≤ 0.5 mA y se inyecta el AL.
rior del tubérculo del pubis. La arteria femoral es medial a
la aguja y está a mitad de camino del latido de la arteria y
del tubérculo púbico. Técnica interaductores44
Se avanza una aguja 22G, 10 cm de longitud, perpendi-
cularmente por debajo del tendón del aductor hasta hacer En decúbito dorsal, con la pierna en abducción y rotación
contacto con la rama superior del pubis. externa, y el tobillo de la pierna a bloquear descansando

tubérculo

Fig. 9. Punto de entrada y dirección de la aguja

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Simposio sobre anestesia regional

sobre la pierna contralateral (posición del “cuatro”), se pal- outpatient knee arthroscopy. Can J Anaesth 1997:44 ; 371-
pan los tendones de los músculos aductores, se introduce 6.
una aguja aislada 22G, 8 cm, inmediatamente por debajo 7. Goranson B, Lang SA, Dust WN. Combined femoral 3-in-1
Nerve Block and Intraarticular. Local Anesthesia for Knee
de éstos a 2.5-3 cm del pubis: se dirige la aguja hacia una
Arthroscopy. Reg Anesth 1995; 20:S29.
marca hecha con anterioridad 1 a 2 cm medial al pulso de 8. Vloka JD, Hadzic A, Mulcare R, Lesser JB, Kitain E, Thys DM:
la arteria femoral, inmediatamente por debajo de la arcada Femoral and genitofemoral nerve blocks versus spinal
inguinal y en un plano horizontal con respecto a la cama; anesthesia for outpatients undergoing long saphenous vein
el nervio se encuentra a una profundidad de 3 a 6 cm; se stripping surgery. Anesth Analg. 1997; 84:749-52.
inyectan 10 ml de AL cuando se obtienen contracciones en 9. Wang H, Boctor B, Verner J. The effect of single-injection
los aductores con ≤ 0.5 mA (Fig. 9). femoral nerve block on rehabilitation and length of hospital
Aspirar cuidadosamente antes de inyectar, por las cerca- stay after total knee replacement. Reg Anesth Pain Med. 2002;
27:139-44.
nías de los vasos obturadores.
10. Edwards ND, Wright EM. Continuous low-dose 3-in-1 nerve
blockade for postoperative pain relief after total knee
Discusión replacement. Anesth Analg 1992; 75:265-7.
11. Serpell MG, Millar FA, Thomson MF. Comparison of lumbar
El espasmo de los aductores permanece en pacientes con plexus block versus conventional opioid analgesia after total
nervio obturador accesorio y buen bloqueo obturador. El knee replacement. Anesthesia 1991; 46:275-7.
bloqueo del accesorio del obturador se realiza depositan- 12. Hirst GC, Lang SA, Dust WN, Cassidy JD, and Yip RW. Femoral
do el AL en el borde anterior del ramo púbico superior, en Nerve Block : Single Injection versus Continuous Infusion for
Total Knee Arthroplasty. Reg Anesth 1996: 21; 292-7.
el punto medio del arco del agujero obturador45.
13. Singelyn FJ, Deyaert M, Joris D, Pendeville E, and Gouverneur
En pacientes que no se pueden poner en posición por su JM. Effects of intravenous patient-controlled analgesia with
espasticidad se bloquean separadamente las ramas del ob- morphine, continuous epidural analgesia, and continuous
turador. Usando como reparo el tendón del aductor con- three-in-one block on postoperative pain and knee
traído se bloquea primero la rama anterior. Se introduce la rehabilitation after unilateral total knee arthroplasty. Anesth
aguja 2 cm por debajo de la inserción cefálica del tendón, Analg 1998; 87:88-92.
por arriba del mismo se introduce la aguja en un plano 14. Bollini CA, Barclay F, Butler S, Previgliano J, Lacroze P et al.
coronal 2-3cm y se infiltran en abanico 10 ml de AL; luego Bloqueo Combinado de los nervios ciático y femoral para la
analgesia postoperatoria en el reemplazo total de rodilla. Rev
de 20 minutos se logra la abducción del muslo y se accede
Arg. Anest 2004, 62,4:249-258.
al borde posterior del tendón aductor. A dos traveses de 15. Marchiano AE, Cwik J, Dontelli L, Rocco M, Kumor R, Booth
dedo del pubis se introduce la aguja, dirigiéndola hacia la- R, Naulty J. Epidural versus femoral nerve sheath catheter for
teral y cefálico 3-4 cm, y se inyectan 10 ml de AL; ambos postoperative analgesia following knee arthroplasty. Reg
nervios se pueden localizar con ENP. Anesth 1996; 21:S10.
La técnica está específicamente contraindicada en pacien- 16. Allen JG, Denny NM, Oakman MB. Postoperative analgesia
tes con infecciones en el área. Siempre es necesario aspirar following total knee arthroplasty: A study comparing spinal
antes de inyectar, debido a que es un área muy bien anesthesia and combined sciatic femoral 3-in-1 block. Reg
Anesth and Pain Management 1998; 23:142-6.
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Dirección postal: Dr. Carlos Bollini


E-mail: cabollini@fibertel.com.ar

Revista Argentina de Anestesiología 2004 | 499