You are on page 1of 1

Perihal : Surat Keterangan Lulus AK.

008

Yth . Dekan
Fakultas Sains dan Matematika Universitas Diponegoro
Semarang.

Dengan ini kami mengajukan pemohonan penerbitan Surat Keterangan Lulus atas nama :
Nama :
NIM :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
No Telpon/HP :
Telah dinyatakan lulus ujian Sarjana/Ahli Madya pada Departemen/Program Studi
...... Fakultas Sains dan Matematika Universitas Diponegoro pada
tanggal dengan Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) ..
dengan Jumlah Satuan Kredit Semester (SKS) .............. serta predikat ...
.....
Berikut kami lampirkan :
Foto Copy Kartu Mahasiswa (KTM)
Pas Photo hitam putih /berwarna uk 4 x 6 sebanyak 2 lembar
Foto Copy Berita Acara Ujian Sarjana/Diploma
Daftar Prestasi Akademik yang ditandatangani Dosen Wali

Demikian surat permohonan kami, atas perhatiannya kami sampaikan terimakasih.

Mengetahui Semarang,
Ketua Departemen/Prodi Pemohon,

(..) ()
NIP NIM