KUESIONER IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT/SASARAN

TERHADAP UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

DI PUSKESMAS CITERAS TAHUN 2017
I. IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama Responeden : .......................................................
2. Umur : .......................................................
3. Jenis Kelamin : .......................................................
4. Pendidikan Terakhir : .......................................................
5. Pekerjaan : .......................................................
6. Alamat : .......................................................
II. PERTANYAAN
Silahkan beri tanda (V) pada salah satu kolom jawaban Ya atau Tdk menurut jawaban
yang dianggap cocok dengan pendapat bapak/ibu/saudara
N Jawaban
Pertanyaan
o Ya Tdk
1 Apakah masyarakat memerlukan pelayanan posyandu
2 Apakah masyarakat memerlukan pelayanan kelas ibu hamil
3 Apakah masyarakat memerlukan pelayanan kunjungan nifas
Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan tentang resiko tinggi bagi
4
ibu hamil
5 Apakah masyarakat memerlukan pelayanan gizi di desa
6 Apakah masyarakat memerlukan pelayanan penanggulangan gizi buruk
7 Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan gizi buruk ibu hamil
8 Apakah masyarakat memerlukan pelayanan vitamin A untuk balita
9 Apakah masyarakat memerlukan pelayanan vitamin A untuk ibu nifas
Apakah masyarakat memerlukan pelayanan pemberian tablet tambah darah
10
untuk ibu hamil
11 Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan ASI eksklusif
Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan tentang makanan
12
pendamping ASI untuk bayi
13 Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan tentang imunisasi
Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan tentang Perilaku Hidup
14
Bersih dan Sehat
Apakah masyarakat membutuhkan kunjungan rumah untuk pasienyang
15
menderita penyakit menular
16 Apakah masyarakat membutuhkan pelayanan puskesmas keliling (Pusling)
17 Apakah masyarakat membutuhkan pelayanan posyandu untuk lanjut usia
Apakah masyarakat menginginkan terlibat dalam membangun kesehatan di
18
lingkungannya