RESPUESTAS DEL EXAMEN DE DOCUMENTACION

1.- Es el documento por el cual se autoriza el traslado de un paciente de un establecimiento de

salud a otro de mayor capacidad resolutiva para que se brinde una atencin de salud o se realice
un examen de apoyo al diagnstico ---- Interconsulta

2.- Es aquella en la que se prescriben productos sujetos a control de venta y deber ser
archivada en el establecimiento. ------ Receta Medica Retenida

3.- Llevadas a cabo por un nmero de das especficos o hasta que haya una nueva orden.----
Orden Rutinaria

4.- Fichas Sis correspondiente al rea nio ( 001 , 005 , 007 , 008 )

5.- Es un documento por el que se solicita al SIS la autorizacin para financiar las
hospitalizaciones y la realizacin de resonancias magnticas, tomografas, endoscopas y otros
procedimientos que requieran autorizacin previa. --------------Carta de Garanta (Costo Mnimo)

6.- Requisitos de la Carta de Garantia

Informe Mdico
Ficha de afiliacin
Hoja de Referencia
Copia de comprobante de pago
Pro forma de costo de atencin
Documento de identidad del titular

7.- MEDICAMENTOS QUE SE VENDEN CON RECETA MDICA

Psicotrpicos.
Estupefacientes.
Barbitricos.
Antibiticos no tpicos.
Abortivos.
Productos que se le tengan que dar uso racional.
Productos que presentan la leyenda venta bajo receta mdica

8.- RAZONES PARA UNA IC

Necesidad de un diagnstico o teraputica de mayor complejidad.

Por orientacin de algunos programas de salud.
Necesidad de un diagnstico o teraputica de mayor complejidad.
Necesidad de un enfoque multidisciplinario.
La interconsulta y la referencia Enfermedades potencialmente fatales o de mal
pronstico.
A solicitud del paciente o la familia. Evolucin no satisfactoria del problema del
paciente.
9.-Formas de Expendio de Recetas Medicas

Venta Directa (sin receta mdica)

Receta Cheque
Receta Mdica Retenida
Receta Mdica Magistral
Receta Mdica Simple

10.- COMPONENTES DE UNA RDEN MDICA

Nombre del enfermo.

Habitacin y cama.
Servicio al que pertenece.
Nombre del medicamento.
Forma farmacutica.
Va de administracin.
Dosis.
Frecuencia.
Diagnstico.
Fecha exacta.
Hora de la prescripcin.
Nombre y firma del mdico que hace la prescripcin.

NORMAS DE LOS REGISTROS DE ENFERMERA

1. Debe ser objetiva: El registro debe contener informacin descriptiva es decir lo que el
profesional de enfermera ve, oye, siente y huele. Ejemplo: Respiracin 14 x; regulares con
sonidos respiratorios limpios bilaterales.

2. No usar bueno, adecuado regular o malo ya que son sometidos a interpretacin de diferente
persona, tampoco usar deducciones ejemplo: Tiene un poco de apetito el dato que se debe
registrar en el ejemplo es Come solo el arroz deja el pollo, el postre y el pan de la bandeja de
almuerzo.

3. Debe ser subjetiva el registro debe obtener informacin obtenida del interrogatorio, y que
solo es apreciado por la persona o el paciente ejemplo: el paciente refiere: Tengo dolor
abdominal.

4. Debe ser fiable, la informacin debe ser exacta para ser fiable, ejemplo: herida abdominal de
6cm de longitud, sin enrojecimiento es ms exacta y descriptiva que gran herida abdominal
esta cicatrizando bien.
5. No utilizar abreviaturas o smbolos, ya que confunden, ejemplo: O.D(once daily, una vez al
da), puede ser interpretado como ojo derecho u odo derecho, omoplato derecho, etc.

6. Usar ortografa correcta y letra legible: Una ortografa correcta aumenta la exactitud de la
documentacin, de igual manera una letra legible ayuda a c

7. Debe incluir observaciones de otros cuidadores, hechas por otros profesionales ejemplo:
Apsitos quirrgicos retiradas por el Dr. Henry Ramos.

8. Debe terminar el registro con el sello y la firma as como el N de colegio del profesional la
firma de la enfermera(o) debe ser completa como figura en su LE O DNI.

9. Debe ser concisa: La informacin debe ser breve, evitar palabras innecesarias ejemplo: dedos
del pie izquierdo calientes, en vez de: paciente con los dedos del pie izquierdo que se perciben
bien calientes

10. Debe ser actualizada: La informacin debe ser actual y que corresponda al turno del da
registrado. Los siguientes datos deben de ser siempre actuales: 1. Signos Vitales 2.
Administracin de medicamentos y tratamientos 3. Preparacin para pruebas diagnosticas o
ciruga. 4. Admisin, traslado, alta o fallecimiento. 5. Tratamiento de emergencia.

11. DEBE SER ORDENADO: La informacin debe de seguir un orden, las notas desordenadas no
ayudan, confunden para ello se ha establecido un orden por Murphy, Burke en 1990 en el
siguiente orden. S= Subjetivo O=Objetivo A= Anlisis o Diagnostico P= Plan u objetivo del plan I =
Intervencin E= Evaluacin o resultado esperado

12. DEBE SER CONFIDENCIAL: La informacin no debe ser revelada a otros pacientes o personas
no implicadas en la atencin, la confidencia esta respaldada legal y ticamente.

13. Anotar con tinta azul o negra los turnos de maana y tarde y tinta roja para los turnos de
noche. Las observaciones echas al paciente por la enfermera durante la noche son de gran
importancia para las decisiones del equipo sanitario, respecto al estado de salud del paciente.

14. No usar borrador ni liquid paper, porque es observado legalmente.

15. Tachar o poner entre parntesis no valido y firmar al costado, en caso de equivocacin.

16. No dejar espacio entre un registro y otro porque puede ser llenado sin corresponder.
 INSTITUTO SUPERIOR PRIVADO HIPOLITO UNANUE - CARRERA PROFESIONAL
ENFERMERIA
SEGUNDO EXAMEN PARCIAL DE DOCUMENTACION EN SALUD

NOMBRE: ________________________________ FIRMA: _____________________

1.- Es el documento por el cual se autoriza el traslado de un paciente de un establecimiento de

salud a otro de mayor capacidad resolutiva para que se brinde una atencin de salud o se realice
un examen de apoyo al diagnstico

a) Ordenes Medicas
b) Interconsulta
c) Hoja de referencia
d) SIS
e) N.A

2.- Es aquella en la que se prescriben productos sujetos a control de venta y deber ser
archivada en el establecimiento

A. Historia Clnica
B. Notas de enfermera
C. Prescripcin Medica
D. Receta mdica Retenida

3.- Llevadas a cabo por un nmero de das especficos o hasta que haya una nueva orden:

a.-Ordenes PRN
b.- Receta Magistral
c.- Orden Rutinaria

4.- Fichas Sis correspondiente al rea nio:

a) 119 , 056 , 008 , 001

b) 001 , 005 , 007 , 008
c) 005 , 119 , 118 , 022
d) Todas las anteriores

5.- Es un documento por el que se solicita al SIS la autorizacin para financiar las
hospitalizaciones y la realizacin de resonancias magnticas, tomografas, endoscopas y otros
procedimientos que requieran autorizacin previa:

a) Carta de Garanta (Costo Mnimo)

b) Ficha nica de atencin (FUA)
c) Receta Mdica Retenida
d) n.a
II .- Responder las siguientes preguntas :

6.- Cuales son los requisitos de la carta de garantia ?

7.- Que medicamentos que se venden con receta mdica?

8.- Mencionar 5 razones para una ic

9.- Mencionar los aspectos generales de la receta medica

10.- Mencionar 3 normas de los registros de enfermera?