DIGITADO POR: DATA:

MARCADORES DE CONSUMO
ALIMENTAR CONFERIDO POR: FOLHA N:

N DO CARTO SUS DO PROFISSIONAL:* CBO:* Cd. CNES UNIDADE:* Cd. EQUIPE (INE):* DATA:*

N CARTO SUS:
Nome do Cidado:*
Data de Nascimento:* / / Sexo:* Feminino Masculino Local de Atendimento:*
A criana ontem tomou leite do peito? Sim No No Sabe
Ontem a criana consumiu:
CRIANAS MENORES**

Mingau Sim No No Sabe

gua/ch Sim No No Sabe
DE 6 MESES

Leite de vaca Sim No No Sabe

Frmula Infantil Sim No No Sabe
Suco de fruta Sim No No Sabe
Fruta Sim No No Sabe
Comida de sal (de panela, papa ou sopa) Sim No No Sabe
Outros alimentos/bebidas Sim No No Sabe
A criana ontem tomou leite do peito? Sim No No Sabe
Ontem a criana comeu fruta inteira, em pedao ou amassada? Sim No No Sabe
Se sim, quantas vezes? 1 vez 2 vezes 3 vezes ou mais No Sabe
Ontem a criana comeu comida de sal (de panela, papa ou sopa)? Sim No No Sabe
Se sim, quantas vezes? 1 vez 2 vezes 3 vezes ou mais No Sabe
Se sim, essa comida foi oferecida: Em pedaos Amassada Passada na peneira Liquidificada S o caldo No Sabe
Ontem a criana consumiu:
CRIANAS DE 6 A 23 MESES**

Outro leite que no o leite do peito Sim No No Sabe

Mingau com leite Sim No No Sabe
Iogurte Sim No No Sabe
Legumes (no considerar os utilizados como temperos, nem batata, mandioca/aipim/macaxeira, car e inhame) Sim No No Sabe
Vegetal ou fruta de cor alaranjada (abbora ou jerimum, cenoura, mamo, manga) ou folhas verdes escuras (couve, caruru,
Sim No No Sabe
beldroega, bertalha, espinafre, mostarda)
Verdura de folha (alface, acelga, repolho) Sim No No Sabe
Carne (boi, frango, peixe, porco, midos, outras) ou ovo Sim No No Sabe
Fgado Sim No No Sabe
Feijo Sim No No Sabe
Arroz, batata, inhame, aipim/macaxeira/mandioca, farinha ou macarro (sem ser instantneo) Sim No No Sabe
Hambrguer e/ou embutidos (presunto, mortadela, salame, linguia, salsicha) Sim No No Sabe
Bebidas adoadas (refrigerante, suco de caixinha, suco em p, gua de coco de caixinha, xaropes de guaran/groselha, Sim No No Sabe
suco de fruta com adio de acar)
Macarro instantneo, salgadinhos de pacote ou biscoitos salgados Sim No No Sabe
Biscoito recheado, doces ou guloseimas (balas, pirulitos, chiclete, caramelo, gelatina) Sim No No Sabe
Voc tem costume de realizar as refeies assistindo TV, mexendo no computador e/ou celular? Sim No No Sabe
CRIANAS COM 2 ANOS OU MAIS,**

Quais refeies voc faz ao longo do dia? Caf da manh Lanche da manh Almoo Lanche da tarde Jantar Ceia
ADOLESCENTES, ADULTOS,

Ontem voc consumiu:

GESTANTES E IDOSOS

Feijo Sim No No Sabe

Frutas Frescas (no considerar suco de frutas) Sim No No Sabe
Verduras e/ou legumes (no considerar batata, mandioca, aipim, macaxeira, car e inhame) Sim No No Sabe
Hambrguer e/ou embutidos (presunto, mortadela, salame, linguia, salsicha) Sim No No Sabe
Bebidas adoadas (refrigerante, suco de caixinha, suco em p, gua de coco de caixinha, xaropes de guaran/groselha,
Sim No No Sabe
suco de fruta com adio de acar)
Macarro instantneo, salgadinhos de pacote ou biscoitos salgados Sim No No Sabe
Biscoito recheado, doces ou guloseimas (balas, pirulitos, chiclete, caramelo, gelatina) Sim No No Sabe

Legenda: Opo Mltipla de Escolha Opo nica de Escolha (Marcar X na opo desejada)
* Campo Obrigatrio
** Todas as questes do bloco devem ser respondidas
Local de Atendimento: 01 - UBS 02 - Unidade Mvel 03 - Rua 04 - Domiclio 05 - Escola/Creche 06 - Outros 07 - Polo (Academia da Sade) 08 - Instituio / Abrigo
09 - Unidade prisional ou congneres 10 - Unidade socioeducativa