You are on page 1of 1

CONSTANCIA DE ASISTENCIA MDICA / FIN DE TRATAMIENTO

CONSTANCIA DE ASISTENCIA MDICA FIN DE TRATAMIENTO

Historia Clnica N: Siniestro N:

DATOS DEL TRABAJADOR

Apellido y Nombre ......................................................................................................................................................................... CUIL/ DNI N .....................................................................


Fecha Nacimiento........../........../........... Sexo: M F Nacionalidad .................... Estado civil ........................................................................
Domicilio ...................................................................................................................................................................................... Localidad ..........................................................................
Provincia ........................................................................................................................... C.P. .............................................. Tel. ....................................................................................

DATOS DEL EMPLEADOR

Nombre de la Empresa ................................................................................. CUIT ................................................................. Contrato N .......................... CIIU ....................................


Domicilio ...................................................................................................................................................................................... Localidad ...........................................................................
Provincia ....................................................... C.P. .............. Tel. ................. Fax ............... E-mail ...........................................................

DATOS DEL PRESTADOR

Nombre del Establecimiento Asistencial ....................................................................................................................................... CUIT ..................................................................................


Domicilio ........................................................................................................................................................................... Localidad .........................................................................
Provincia ........................................................ C.P. ............. Tel. ................. Fax ............... E-mail ...........................................................

DESCRIPCIN DEL MOTIVO DE CONSULTA


Accidente de trabajo Accidente In Itinere Enfermedad Profesional

Fecha del Accidente/ Primera manifestacin invalidante Da ................ Mes ................ Ao ................ Hora ................
Fecha en que abandon el trabajo Da .......... Mes .......... Ao ............. Hora .............
Fecha de la primera atencin mdica Da .......... Mes ........... Ao ............. Hora .............
Reagravacin de caso anterior Fecha de Reagravacin ......../......../........ Atencin de la Reagravacin ......../......../........
Descripcin del motivo de consulta.............................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Indicaciones/Diagnstico/Tratamiento:........................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Fecha de la prxima consulta (si corresponde): Da ........ Mes ........ Ao ...... Hora............

............................................................................................................................... ..................................................................................................................................
Lugar y Fecha de la Asistencia Mdica Firma y Sello del Mdico

Fecha de retorno al trabajo: Da........ Mes........ Ao....... Hora


Fin de tratamiento: Da....... Mes........ Ao....... Hora Regresa al trabajo: SI NO

Motivo de Cese de ILT: Alta Mdica Transcurso de un ao de la fecha del accidente de trabajo
Rechazo Declaracin de Incapacidad Laboral Permanente (ILP)
Muerte Por Derivacin
(Tipo de Derivacin:..........................................................)
Se estima Incapacidad: SI NO
Sugerencia de Recalificacin: SI NO

De acuerdo con la Resolucin SRT N 744/03, Usted tiene que ser citado para ser informado acerca de la estimacin realizada sobre la Incapacidad Laboral Permanente
Parcial Definitiva (I.L.P.P.D.) dentro de los prximos QUINCE (15) das hbiles a partir del da del alta ( ___/___/___ ). En caso de duda, puede Usted comunicarse a la
SUPERINTENDENCIA DE RESIGOS DEL TRABAJO al 0800-666-6778.

..................................................................................... ................................................................................................ ........................................................................................


Lugar y Fecha de la Asistencia Mdica Firma y Aclaracin del Trabajador Firma y Sello del Mdico