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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA

CARRERA DE CIRUJANO DENTISTA

MANEJO ESTOMATOLGICO DEL PACIENTE GERIATRICO

DR. JESS ALFREDO CONTRERAS VARELA


DR. FERNANDO CORTES MUOZ

3454

MORA RODRIGUEZ ZAIRA YAEL

SUTURAS. AFRONTAMIENTO Y REPARACION DE TEJIDOS.

04.09.17
Es importante para todo odontlogo conocer las diferentes tcnicas de sutura y los
elementos que se utilizan para realizarla, pues en determinado momento de su formacin
como estudiante y posteriormente en su ejercicio profesional, requerir de este
conocimiento para complementar de manera satisfactoria diversos trabajos que se
realizan en una consulta dental.

La sutura consiste en la reposicin de los tejidos blandos que estn separados debido a un
traumatismo o una accin quirrgica, esta se realiza como ltimo paso de cualquier
tcnica operatoria.
En Ciruga Bucal debe efectuarse la sutura ante cualquier herida operatoria, incluso tras
una exodoncia convencional. Por tanto debe olvidarse la opinin de que la sutura est
reservada a grandes intervenciones quirrgicas.

Los objetivos de la sutura son:

Reposicionar los tejidos en su lugar original o colocarlos en alguna otra posicin


deseada.
Conseguir una coaptacin de los bordes de la herida absolutamente precisa y
atraumtica, volviendo a unir los tejidos que fueron separados previamente en la
incisin y durante el resto del acto operatorio.
Eliminar espacios muertos, donde podran acumularse lquidos o sangre y servir
como medio de cultivo para los microorganismos.
Controlar el exudado desde el hueso alveolar, proteger el cogulo en la zona
cicatricial y los bordes gingivales.
Ser estril para evitar contaminar los tejidos a suturar.
Resistente a la traccin para dar adecuado sostn a los tejidos sin ser cortante para
no romperlos.
Tener fcil manejo y que el nudo se mantenga sin aflojarse.
Baja predisposicin a la infeccin.
Hipoalergnica para no ocasionar una reaccin del organismo a cuerpo extrao.
Absorbible para que desaparezca una vez que hayan cicatrizado los tejidos.
Antecedentes histricos.
La palabra ciruga viene del griego (jeir = mano) y de (ergon = trabajo). As
la palabra jeirourgeia ("trabajo manual") se refiere a la manipulacin mecnica de las
estructuras anatmicas con un fin mdico, ya sea para fin diagnstico, teraputico o de
pronstico.
La palabra sutura significa juntura, costura con que se cose una herida o lnea de unin
de ciertos huesos que encaja, la palabra viene del latn sutura (costura), que ya el medico
romano Celso aplico a las juntas de unin de los huesos del crneo.
En Egipto, 1550 antes de Cristo, de acuerdo al Papiro Smith, las heridas de la cara se
trataban mediante afrontamiento de los bordes con material adhesivo. Las heridas se
curaban con grasa, miel y carne fresca.

En Arabia, 900 aos antes de Cristo, comienza a utilizarse el "Kitgut" para cierre de
heridas abdominales. Es posible que de aqu derive la palabra "Catgut", como
degeneracin de lenguaje.

La Edad Media (476 A 1453) con Oribasio, Aecio de Amida, Pablo de Egina y
Alejandro de Tralles, quienes utilizaron tcnicas quirrgicas avanzadas y suturas de seda.

Por su parte, en el Islam de aquel entonces se discuta la alternativa de utilizar suturas o


cauterio. Los judos, que ya tenan el diseo de su propia sala de Ciruga, practicaban el
avivamiento de los bordes de la herida para lograr una mejor cicatrizacin.

Durante la Primera Guerra Mundial se establecen los principios bsicos del manejo de las
heridas: Toda herida esta potencialmente infectada, debe intervenirse tempranamente y
debe evitarse la supuracin a toda costa. En Alemania se disean los primeros materiales
sintticos absorbibles en 1931; las Poliamidas en 1939; los Polisteres en 1950 y el cido
poligliclico y Prolene: 1970

Finalmente, hoy en da la variedad de hilos de sutura y su sofisticacin es infinita. Existen


mltiples tipos fabricados a partir de diversos materiales: seda, lino, algodn, Polister.

Materiales de sutura.
Los hilos de sutura se conforman de diferentes materiales, unos son naturales, como la
seda, lino, algodn o catgut; y otros son de origen sinttico, como el nylon, polipropileno,
polister, entre otros, y cada uno posee cualidades particulares de resistencia a la traccin
y rotura, as como diferentes comportamientos al contacto con los tejidos del organismo.
Naturales

Este grupo de materiales de sutura pertenece a aquellos que provienen directamente de


fuentes naturales como la seda, algodn, catgut, entre otros.
Sintticos

Son sintetizados en laboratorios a partir de productos qumicos, por ejemplo, el nylon,


prolene, vicryl, entre otros.

Metlicos

Se utilizan principalmente para osteosntesis (unin de dos segmentos seos), los ms


comunes son el acero inoxidable y el titanio.

Seda (seda, mersilk)

La seda es de origen orgnico, pues procede de la fibra protenica natural extrada de la


larva del gusano de seda, es no reabsorbible, multifilamento, de fcil manejo y resistente
a la torsin y el trenzado. Pierde tensin al ser expuesta a la humedad de los tejidos, y
aunque se recomienda usarse en seco, existen sedas tratadas con silicona que se pueden
usar donde hay humedad, que es el caso de la cavidad oral en donde su uso es muy
frecuente con excelentes resultados, y brinda mayor ductilidad y menor reaccin tisular.
Aunque se clasifica como no reabsorbible, despus de uno o dos aos de permanecer en los
tejidos se reabsorbe y desaparece. Es muy til en la mucosa oral, piel, sutura vascular y
tracto digestivo.

Nylon (nylon, ethiln, dermaln, dafiln, nuroln)

El nylon es una poliamida sinttica, mono o multifilamento trenzada, con bajo coeficiente
de friccin, gran fuerza de tensin y plasticidad, provoca una mnima reaccin
inflamatoria en los tejidos. Por su rigidez puede cortar los bordes de la herida y dificulta
su manejo; su anudado no es muy seguro y se puede deshacer. Aunque se maneja como no
absorbible, se puede absorber y desaparecer en dos aos.

Polipropileno (Prolene, Surgilon, Surgipro, Vitalene)

Es una sutura sinttica no absorbible, mono o multifilamento, es muy resistente a la


tensin, la cual mantiene hasta por dos aos. Causa mnima reaccin tisular a cuerpo
extrao y aguanta mejor el anudado que otras suturas sintticas monofilamento. No se
adhiere a los tejidos, por lo que es fcil de retirar. Se puede utilizar en reas de infeccin
y en donde se precisa de una mnima reaccin tisular, como en cirugas plsticas (piel),
reparacin de nervios, ciruga vascular.
Polister (Ethibond Excel, Miralene, Mersilene, Terylene)

Es poca utilidad en odontologa, son suturas que ocasionan mnima reaccin tisular, no
se degradan ni sufren prdida de su fuerza tensil. Utilizada en ciruga cardiovascular,
oftlmica y neurolgica.

Clasificacin de suturas.
Se clasifican segn su dimetro, capacidad de reabsorcin y
si son de monofilamento o multifilamento.
La medida de la sutura se refiere a su dimetro y se designa
mediante una serie de ceros. El dimetro que se emplea con
mayor frecuencia para suturar la mucosa oral es 3-0 (000).
La 2-0, o la 0 son mayores.
Los tamaos ms pequeos se designan por medio de ms ceros; por ejemplo, 4-0, 5-0 o 6-
0. Las suturas muy finas, como la 6-0, suelen emplearse en lugares muy estticos de la
piel, ya que dejan una cicatriz menos visible. Las suturas de 3-0 son lo suficientemente
grandes para soportar la tensin a la que sern sometidas dentro de la boca.

Pueden ser reabsorbibles o no reabsorbibles.

Los materiales no reabsorbible son la seda, el nailon, el vinilo y el acero inoxidable. La


sutura no reabsorbible que se emplea con mayor frecuencia en la cavidad oral es la seda,
mientras que las otras casi no se usan en la boca. Las suturas reabsorbibles se confeccionan
principalmente con intestino. Aunque es habitual la denominacin de catgut (tripa de
gato) para este tipo de sutura, en realidad se hace con la superficie serosa del intestino
ovino. El catgut simple se reabsorbe rpidamente en la cavidad oral, de modo que rara vez
dura ms de 3 a 5 das. La sutura de intestino que ha sido tratada con soluciones de curtido
(cido crmico), denominada catgut crmico, dura ms, hasta entre 7 y 10 das. Existen
tambin diversas suturas reabsorbibles sintticas y polmeros de cadena larga trenzados.
Algunos ejemplos son el cido poligliclico y polilctico. Estos materiales se reabsorben
lentamente, a veces a lo largo de 4 semanas. Los materiales reabsorbibles de larga
duracin rara vez estn indicados en ciruga bsica de la cavidad oral.

Por ltimo, tambin se clasifican segn sean de monofilamento o multifilamento.

Las suturas de monofilamento pueden ser las de catgut simple y crmico, nailon y acero
inoxidable. Las de multifilamento son suturas trenzadas de seda, cido poligliclico y
polilctico.
Este tipo de sutura est conformada por una sola hebra o cuerda, lo cual le otorga ventajas
como: menor resistencia a su paso por los tejidos; menor cantidad de impurezas en su
superficie lo que permite reducir el nmero de grmenes; deja una marca mnima de
cicatrizacin y el anudado es ms fcil.
Tambin tienen algunas desventajas, como: mayor dificultad en su manejo, mayor
capacidad para seccionar o desgarrar los tejidos y que la tensin o torsin pueden
debilitarlas aumentando el riesgo de rotura. Adems, los nudos se sueltan con ms
facilidad.

Las suturas confeccionadas con material trenzado son fciles de manejar y de anudar, y
en raras ocasiones se deshace el nudo.
Este material de sutura est conformado por varias hebras entretejidas que le dan mayor
fuerza y maniobrabilidad.
La resistencia que ofrecen al permanecer anudadas por largo tiempo es mayor que los
monofilamentos, pueden ser recubiertas con algunos materiales que le hacen mejorar su
paso a travs de los tejidos.
Algunas de sus desventajas son que pueden favorecer la adhesin de bacterias a lo largo
de su estructura y provocar mayor inflamacin de los tejidos.
stas son las suturas ms utilizadas en odontologa, algunos ejemplos de los materiales
que se usan son la seda, vicryl, dexn, entre otros.
Una de las suturas ms empleadas en la cavidad oral es la seda negra de 3-0. Dicho tamao
tiene el grado adecuado de resistencia; la naturaleza multifilamentosa de la seda hace que
sea fcil de anudar y que sea bien tolerada por los tejidos blandos del paciente. El color se
vuelve claramente visible cuando el paciente regresa para la retirada de los puntos. Las
suturas para unir mucosas no suelen permanecer ms de 5 a 7 das.

Clasificacin de agujas quirrgicas.


Caractersticas de la aguja.

Tener la capacidad de guiar el hilo de sutura a


travs de los tejidos causando el mnimo trauma.
Ser estable al sujetarse con un portaagujas.
Estar lo suficientemente afiladas para penetrar en
los tejidos con la mnima resistencia.
Ser estriles.
Ser lo suficientemente rgida para no doblarse ni
romperse durante la ciruga.
Estar fabricada en acero inoxidable de alta calidad.
Ser lo ms delgada posible sin afectar la dureza.
Forma

De acuerdo con su forma, las agujas pueden ser rectas o curvas. Las primeras se utilizan
ms en piel, tendones y, tracto gastrointestinal y no sirven para la cavidad oral, en donde
se usan primordialmente las curvas.
Las agujas curvas se nombran en funcin de la curvatura del cuerpo de la aguja respecto
a la circunferencia completa, as, pueden ser desde hasta 5/8 de crculo, lo cual va
incrementando el largo de la misma.

Dependiendo del espacio de la maniobra, las agujas ms convenientes son:


de crculo para ciruga oftlmica y microciruga.
3/8 de crculo para msculo, nervios, vasos, fascias y cavidad oral.
de crculo para cavidad oral, faringe, cavidad nasal y piel.
5/8 de crculo para cavidad oral (paladar) y cavidad nasal.

El grosor de la aguja va en funcin del grosor del hilo, es una continuidad del mismo, as,
para un hilo 6-0 ser necesaria una aguja muy delgada, a diferencia de la utilizada con un
hilo 2-0, que requier aguja ms gruesa.

Las agujas tambin se pueden clasificar de acuerdo con la forma de la punta, en:
atraumtica y cortante, esto indica cmo penetran a los tejidos, se pueden diferenciar en:

Punta triangular: cortante, utilizada en tejidos de alta resistencia como la piel (figura
66).
Punta tapercut o PTC: cortante, es una combinacin de punta triangular y cnica,
empleada en tejidos resistentes al paso de la aguja.
Punta cnica o redonda: atraumtica, se usa en tejidos blandos fciles de penetrar, como
la mucosa oral, producen un trauma mnimo.
Punta roma: atraumtica, utilizada en tejido parenquimatoso, como el hgado o el rin,
no cortan el tejido.

Nudos, ligaduras y puntos de sutura.


Ligadura.
Sutura alrededor de un vaso sanguneo, utilizada para controlar el sangrado o hacer
hemostasia.
Tomar una hebra de catgut N0 y deslizar por debajo de la pinza entre esta y los planos
subyacentes; aproximar el catgut hasta la punta de la pinza y rodea con l la zona que la
pinza ha presionado; el ayudante tracciona la pinza suavemente, con lo que consigue
hacer ms accesible la zona o el vaso a ligarse. En este momento el operador realiza con el
catgut dos nudos con direccin contraria.
Sutura continua
Suturas en las cuales todos los puntos se realizan sin cortar el hilo, pasndolo a todo lo
largo de la herida. No se recomienda en caso de riesgo de hematoma o infeccin, pues si
fuera necesario realizar un drenaje o desbridamiento se tendra que quitar toda la sutura.

Sutura discontinua
Consiste en hacer puntos independientes cortando el hilo despus de cada nudo. Con este
tipo de sutura se unen mejor los bordes, provoca menos isquemia y en caso de retirar los
puntos para drenar un hematoma o absceso se puede hacer en forma selectiva, dejando
una parte para mantener la estabilidad de la herida. Es el mtodo ms empleado en la
boca.

Sutura discontinua, interrumpida o de puntos sueltos

Consiste en efectuar puntos independientes uno de otro, fijados con un nudo cada uno de
ellos y a una distancia media de 0,5 a 1 cm entre ellos.
Es el mtodo ms utilizado en Ciruga Bucal, tanto para incisiones pequeas como en
grandes colgajos.

Punto simple

Con las pinzas de diseccin sujetamos uno de los bordes


cruentos de la herida quirrgica introducimos la aguja
montada en el portaagujas en todo su grosor y a unos 4 a 8
mm del borde; retiramos la aguja y la remontamos para
introducir nuevamente desde la profundidad hacia la
superficie, siempre con el mismo espesor, en la misma lnea,
equidistante del borde, y con la curvatura adecuada. Siempre debe cogerse ms tejido de
la profundidad que de la zona ms superficial. Finalmente se toma el hilo de sutura con
la mano izquierda y con el portaagujas en la mano derecha se efectan los nudos
necesarios hasta aproximar los labios de la herida. Apretamos el nudo con el portaagujas
o con las manos y lo dejamos sobre uno de los lados de la incisin.

Punto en 8.

En el cual La aguja pasa de vestibular a


palatino/lingual cogiendo la enca vestibular y despus
de cambiar la direccin de la aguja, la pasamos de
palatino/ lingual a vestibular cogiendo slo la enca
palatina/lingual. Este punto en 8 es de gran utilidad
para afrontar la papila palatina, levantada en un
colgajo envolvente palatino/lingual, contra la papila vestibular.
Punto de colchonero

Es un punto de doble recorrido a distinto plano transversal


pero en el mismo plano horizontal.
Su realizacin es muy sencilla, ya que consiste en poner un
punto simple como ya se ha descrito, pero a continuacin
se efecta otro del mismo tipo en sentido contrario y a 3
5 mm ms arriba o abajo que el anterior.

Birn denomina este punto de colchonero horizontal o punto en U, indicando su mejor


virtud, como la de evitar que los bordes de la herida se invaginen hacia su interior. Al
mismo tiempo, al aumentar la superficie de contacto entre los labios de la herida favorece
la cicatrizacin. Para Waite el punto de colchonero tambin puede ser de dos tipos:
horizontal o vertical.

La sutura discontinua o interrumpida necesita ms tiempo que la sutura continua, pero


tiene dos ventajas importantes:

Si se desata un punto de una sutura discontinua o si se arranca de tejido, slo se


perder el soporte de ese punto. Si esto sucede en una sutura continua, se pierde el
soporte de toda la lnea de sutura.
La sutura interrumpida ejerce tensin en una sola direccin, mientras que la
sutura continua ejerce tensin lateral y sobre los bordes de la incisin, con lo que
cualquier movimiento en la lnea de la sutura puede desgarrar la herida.

Sutura continua

Este tipo de sutura se utiliza en grandes incisiones o


desgarros de la mucosa bucal (zona yugal, labial, etc.)
y en la sutura de las incisiones sobre la mucosa
alveolar en tcnicas quirrgicas preprotsicas e
implantolgicas.
En la piel se indica su uso con mucha ms frecuencia,
por las dimensiones de las incisiones y el ahorro de tiempo que significa no anudar cada
punto.

Sutura continua simple

Se coloca primero un punto simple como ya hemos expuesto, se anuda y se secciona el


extremo libre que no tiene aguja. Tomando nuevamente la aguja se van colocando puntos
simples separados entre s unos 5 a 10 mm, se tracciona el hilo en cada pasada con el fin
de aproximar los bordes cruentos, repitiendo los puntos sucesivamente hasta llegar al otro
extremo de la incisin. En este momento se coloca el ltimo punto con los bordes de la
incisin bien afrontados y se anudan los dos extremos del hilo.
La sutura continua simple tiende a elevar la herida.
Los puntos pueden efectuarse perpendiculares a la incisin o con una cierta inclinacin;
en este caso, sern oblicuos respecto a los bordes de la herida aunque siempre sern
paralelos entre s siguiendo el eje del primero que se coloca.

Sutura continua entrelazada o en ojal

Se inicia colocando un punto suelto en un extremo de la


incisin; a continuacin se introduce la sutura por los dos
bordes de la herida y al sacarla por el segundo de ellos, se
pasa la aguja por detrs del hilo que entra por el primer
borde, se tensa y se inicia otra vez la maniobra a unos
5-6 mm del punto anterior, repitiendo la secuencia hasta
llegar al otro extremo de la incisin. Debe procurarse tensar el hilo en cada momento para
afrontar correctamente los labios de la herida. Al final de la incisin se anudan los hilos
como si se tratara de un punto suelto simple
Uso correcto del instrumental de sutura.
Portagujas.
Se trata de un instrumento con un mango con mecanismo de cierre y
un extremo corto y romo. Los extremos del portaagujas son ms
cortos y robustos que los de una pinza hemosttica. La cara interna
de un extremo del mismo presenta un entramado cruzado para
permitir la correcta sujecin de la aguja de sutura. La pinza
hemosttica presenta surcos paralelos en la cara interna de ambos
extremos, lo que reduce el control sobre la aguja y la sutura, por lo
que es un mal instrumento para suturar.
Para controlar que el mango cierra perfectamente y dirigir el
portaagujas largo, el cirujano debe sujetar el instrumento de forma
apropiada introduciendo los dedos pulgar y anular a travs de los
aros.
El dedo ndice se mantiene a lo largo del portaagujas para afianzarlo
y dirigirlo.

Aguja.

La aguja empleada para suturar incisiones sobre la mucosa oral suele ser pequea,
semicircular o de de circunferencia. Es curva para permitir su paso a travs de un
espacio reducido, donde no puede llegar una aguja recta, y el paso se realiza con un giro
de mueca. Hay agujas de sutura de muchas formas, desde muy pequeas hasta muy
grandes. La punta puede ser cnica, como una aguja de coser, o bien triangular, que
permite que la aguja corte. Una aguja cortante atravesar el mucoperiostio ms
fcilmente que una cnica. Las agujas cnicas se emplean en tejidos ms delicados, como
en ciruga ocular o vascular. El material de sutura suele adquirirse ya troquelado.
La aguja curva se sujeta aproximadamente a dos tercios de la distancia entre el extremo
y la base de la aguja, lo que permite dejar libre suficiente cantidad de la misma para
atravesar el tejido.

Tijeras.

Los ltimos instrumentos necesarios para la colocacin de


una sutura son las tijeras de sutura. Estas suelen tener
bordes cortantes cortos, ya que su nico objetivo es cortar
el hilo de sutura. Las ms empleadas en ciruga oral son las
de Dean, que tienen un mango ligeramente curvado y hojas
dentadas que facilitan el corte de la sutura. Las tijeras de
sutura suelen tener un mango largo y aros para el pulgar y
otro dedo. Se sujetan del mismo modo que el portaagujas.
Otros tipos de tijeras estn diseadas para cortar tejidos
blandos.
Los dos tipos principales de tijeras para tejidos son la Iris
y las Metzenbaum, con hojas rectas o curvas. Las tijeras Iris son herramientas pequeas,
puntiagudas y delicadas que se emplean para trabajos de precisin. Las de Metzenbaum
se utilizan para penetrar en tejido blando y para corte. Presentan extremos tanto
puntiagudos como romos (redondeados). No deben emplearse estas tijeras de tejidos (Iris
o Metzembaum) para cortar hilo de sutura, ya que este material robar filo de los bordes
de las hojas y les restar eficacia, de modo que al cortar tejido sern ms traumticas.

Referencias bibliogrficas.

1. Ries, CG. Ciruga bucal. Buenos Aires: Ed El ateneo; 1987.


2. Gay, EC. Tratado de Ciruga bucal: Buenos Aires: Ergon; 2003.
3. Hupp J, Ellis E, Tucker M. Ciruga oral y maxilofacial contempornea. 6 ta ed.
Barcelona: Elsevier; 2014.
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5. GUEVARA, Jos, PRINCIPIOS DE CIRUGA, Ed. EDAMEX, Mxico, 1996
Disponible en: http://www.galeon.com/drmarin/historiaqx.htm
http://www.abcmedicus.com/articulo/medicos/2/id/146/pagina/1/suturas_quirurg
icas.html
6. http://lnx.futuremedicos.com/Revista_future/Articulos&Trabajos/historia