CONSENSO INTERNACIONAL DE RECOMENDAÇÕES PARA O TRATAMENTO DA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NÃO-VARICOSA

Barkun AN, Bardou M, Kuipers EJ, Sung J, Hunt RH, Martel M, Sinclair P; International Consensus Upper Gastrointestinal Bleeding Conference Group. International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding. Ann Intern Med. 2010; 152:101-13. (Disponível na íntegra em: http://www.annals.org/content/152/2/101.full.pdf+html)

A. Ressuscitação, avaliação de risco e conduta pré-endoscopia 1. Deve-se proceder à avaliação e ressuscitação imediatas do paciente com hemorragia digestiva alta. 2. Recomenda-se o uso de escalas para estratificar precocemente o paciente como baixo, médio ou alto risco de ressangramento ou morte. Alguns dados clínicos de alto risco são idade>65 anos, choque, mau estado geral, comorbidades, níveis iniciais de hemoglobina, melena, necessidade de transfusão, sangue vivo ao toque renal/vômito/sonda nasogástrica, sepse, aumento de uréia, creatina ou transaminases. Dois escores que podem ser usados são o Blatchford (http://www.mdcalc.com/glasgowblatchford-bleeding-score-gbs) e o Rockall (http://www.bsg.org.uk/rockallscore-calculator.html). Dados endoscópicos de alto risco incluem: sangramento ativo, vaso visível não-sangrante ou coágulo aderido, úlcera > 2cm, úlcera posterior na pequena curvatura gástrica ou na parede dudodenal e tipo de lesão (úlcera, varizes, câncer). Na nossa prática de medicina intensiva, acreditamos que todos os pacientes que admitidos devem ser considerados de alto risco até a endoscopia e serem monitorizados continuamente. 3. Considerar a passagem de sonda nasogástrica em pacientes selecionados porque os achados podem ter valor prognóstico, como a saída de sangue-vivo 4. Administrar transfusão sanguínea se Hb ≤ 7g/dl, entretanto o limiar de transfusão deve respeitar o estado hemodinâmico do paciente e a presença de marcadores de hipóxia tecidual. 5. Em pacientes recebendo anticoagulantes, deve-se coagulopatia, mas isso não deve retardar a endoscopia. Um dado interessante é que a contagem de plaquetas não preditor de mortalidade, mas um INR maior ou igual a é intensivas cara corrigí-lo diminuem a mortalidade. A correção um valor de 2,5 é segura para que se possa realizar o corrigir a

é um fator e medidas do INR até tratamento

endoscópico. No entanto, estes dados não são válidos para pacientes cirróticos, pois o valor do INR não predir ressangramento nestes casos. 6. Não se devem usar procinéticos rotineiramente antes da endoscopia para aumentar a acurácia desta. O uso destas drogas parece reduzir a necessidade de uma segunda endoscopia diagnóstica e pode ser feito em situações em que se supões haver uma grande quantidade de sangue no trato gastrintestinal superior. 7. A terapia farmacológica com inibidores de bomba de prótons (IBP) antes da endoscopia pode ser considerada para reduzir a lesão à endoscopia e reduzir a necessidade do tratamento endoscópico, mas não deve atrasar a realização da endoscopia. Embora esta conduta reduza a necessidade de intervenções endoscópicas na lesão, não reduz a taxa de ressangramento, necessidade de cirurgia ou mortalidade. Iniciar o IBP em pacientes com maior chance de achados de alto risco à endoscopia, como aqueles que apresentam hematêmese ou saída de sangue vivo pela sonda nasogástrica parece ser mais custoefetivo. Essa terapia deve ser útil também em situações em que a endoscopia inicial não é precoce ou o endoscopista não é muito experiente.

B. Conduta Endoscópica 1. Devem-se ter protocolos institucionais multiprofissionais específicos de HDA que incluam um endoscopista experiente em hemostasia e uma equipe pronta a auxiliá-lo. 2. Endoscopia precoce (em menos de 24h) é recomendada na maioria dos pacientes com HDA. Esta abordagem permite uma alta precoce para pacientes de baixo risco e melhora o prognóstico de pacientes de alto risco. No entanto, uma endoscopia mais precoce (<12h) não se associa a um melhor prognóstico na maioria dos pacientes. Entretanto, em pacientes com hematêmese ou sangue vivo à aspiração da sonda nasogástrica, um estudo mostrou redução do tempo de internação e da necessidade de transfusão com a realização de endoscopia em até 12h neste grupo. Um estudo observacional identificou quatro fatores preditores de sangramento ativo e necessidade de endoscopia em menos de 12h: pacientes com instabilidade hemodinâmica, sangue vivo na sonda nasogástrica, hemoglobina menor que 8g/dl e contagem leucócitos superior a 12.000/mm3. 3. O achado de um coágulo aderido implica na necessidade de irrigação na tentativa de desalojá-lo para que se possa avaliar e tratar a lesão subjacente.

4. O papel da terapia endoscópica em para úlceras com coágulos que permanecem aderidos após a irrigação é controversa. Pode-se considerá-la, mas o tratamento com IBP pode ser suficiente. 5. A injeção de adrenalina sozinha tem eficácia reduzida no tratamento da úlcera e deve ser sempre realizada em combinação com outro método. 6. Clipes, termocoagulação ou escleroterapia devem ser usados em pacientes com lesões de alto risco, sozinhos ou combinadas com adrenalina. 7. Uma segunda endoscopia programada (16-24h após o tratamento definitivo da lesão) não é necessária. Embora uma meta-análise realizada para o consenso sugira que uma segunda endoscopia reduz o risco de ressangramento e a necessidade de cirurgia, os estudos incluídos foram heterogêneos e os resultados positivos vieram principalmente de estudos mais antigos. Estudos que compararam esta abordagem com um grupo controle que recebeu IBP endovenoso em alta dose não mostraram diferenças. 8. Uma nova endoscopia é geralmente recomendada em casos de ressangramento.

C. Terapia Farmacológica 1. A administração de IBP em bolus seguida de infusão contínua deve ser feita com o objetivo de reduzir ressangramento e mortalidade em pacientes com achados de alto risco e que foram adequadamente tratados na endoscopia. A administração de IBP 80mg em bolus seguidos por uma infusão de 8mg/h por 72h reduzem ressangramento, necessidade de cirurgia e mortalidade. Doses menores reduzem ressangramento, mas sem impacto na mortalidade. Em nossas unidades, pode-se usar omeprazol (Losec ou genérico) ou esomeprazol (Nexium). O pantoprazol disponível (Pantocal) não é eficaz porque não tem estabilidade para ser administrado em infusão contínua. Uma forma de administrar é diluir 80mg em 100ml de soro fisiológico e administrar a 10ml/h.Não há evidências suficientes para se manter esquemas de 40mg 12/12h após o tratamento endoscópico. 2. Os pacientes devem ter alta com a prescrição de IBP em dose única diária com sua duração ditada de acordo com a etiologia da HDA.

D. Tratamento Não-Endoscópico e Não-Farmacológico 1. A maioria dos pacientes com HDA e achados de alto risco necessitará de hospitalização por pelo menos 72h, que é o tempo que a maioria das lesões de alto risco demora para tornar-se uma lesão de baixo risco. De 60 a 75% dos ressangramentos em 30 dias ocorre nas primeiras 72h. Pelo menos nas primeiras 24h, estes pacientes devem permanecer em unidade monitorada. 2. Pacientes cuja terapia endoscópica tenha falhado devem ser avaliados por um cirurgião. 3. A embolização percutânea pode ser considerada como alternativa à cirurgia em pacientes em que a terapia endoscópica tenha falhado após uma segunda abordagem depois de uma primeira realizada com sucesso. 4. Pacientes com úlcera péptica sangrante devem ser pesquisados para H. Pylori e tratados se o resultado for positivo e testes negativos realizados na fase aguda devem ser repetidos.

E. Uso de antiagregantes plaquetários após HDA 1. Deve-se reiniciar o AAS assim que se julgue que o risco cardiovascular é maior que o risco de sangramento, sempre acompanhado de um IBP. 2. O uso de clopidogrel sozinho em pacientes que tiveram HDA por úlcera apresenta maior risco de sangramento do que a combinação de AAS e IBP.

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