INTERRUPÇÃO DIÁRIA DA INFUSÃO CONTÍNUA DE SEDATIVOS (³DESPERTAR DIÁRIO´

)

Introdução Pacientes que necessitam de ventilação mecânica (VM) normalmente necessitam de sedativos para o controle de ansiedade e agitação. De forma geral, estes sedativos são prescritos de forma contínua. No entanto, embora a infusão contínua mantenha um nível constante de sedação e pareça deixar o paciente mais confortável, tal prática já se mostrava associada a um maior tempo de VM e de internação na UTI e no hospital há mais de 10 anos(1). Assim, um grupo de pesquisadores da Universidade de Chicago propôsse a avaliar a eficácia e a segurança da interrupção diária da infusão de sedativos em um trabalho clássico publicado em 2000 (2). O primeiro estudo Foram incluídos todos os pacientes que necessitassem de ventilação mecânica em uma UTI clínica, sendo excluídos apenas gestantes, pacientes transferidos de outras instituições e admitidos após parada cardiorrespiratória. Os pacientes eram randomizados a dois grupos. Nos dois grupos a sedação era realizada com a administração contínua de midazolam ou propofol e a analgesia, com a infusão contínua de morfina. A enfermagem tinha aut onomia para ajustar a infusão das drogas com o objetivo de manter o paciente em um Ramsay 3-4 (obedecendo a comandos ou tranqüilo, com pronta resposta a estímulo físico/sonoro). O uso de cisatracúrio era permitido em casos de SARA ou mal asmático para facilitar a ventilação. No grupo intervenção (³despertar diário´), um pesquisador que não estivesse envolvido no cuidado do paciente suspendia a infusão do sedativo e do opioide após 48h da randomização, exceto se o paciente estivesse recebendo bloqueador neu romuscular (BNM). Quando o paciente acordasse, era avaliado pelo médico assistente. Caso o paciente estivesse agitado ou desconfortável, a infusão de sedativos e morfina era reiniciada em metade da dose prévia. O paciente era considerado desperto quando co nseguia seguir ao menos três dos seguintes comandos: abrir os olhos, seguir o investigador com o olhar, apertar a mão do investigador ou colocar a língua para fora. O grupo controle tinha sua sedação guiada pelo médico assistente. Os desfechos analisados foram duração da VM, tempo de internação na UTI e no hospital, doses das drogas, necessidade de exames neurológicos (TC, RNM, punção liquórica), uso de BNM, traqueostomia, extubação acidental e morte. Resultados

Foram incluídos um total de 128 pacientes, 68 no grupo intervenção e 60 no grupo controle. Os diagnósticos mais comuns de admissão foram SARA, DPOC, asma e sepse. Os pacientes submetidos ao ³despertar diário´ tiveram um menor tempo de VM (4,9 vs. 7,3 dias, p=0,004) e menor tempo de UTI (6,4 vs. 9,9 dias, p=0,02). Não houve diferença no tempo de internação hospitalar (13,3 vs. 16,9 dias, p=0,19). Os pacientes do grupo ³despertar diário´ passaram 85,5% dos seus dias acordados contra apenas 8,0% do grupo controle (p<0,001) e realizaram menos testes neurológicos (6 vs. 15, p=0,002). Em relação às drogas, os pacientes do grupo ³despertar diário´ que receberam midazolam usaram menos sedativos e menos morfina do que o grupo controle. O mesmo não ocorreu no grupo propofol. Não houve diferença na incidência de extubação acidental ou remoção de cateter central (3 vs. 4, p=0,88), necessidade de BNM (7 vs. 7, p=0,78), reintubação (12 vs. 18, p=0,17), necessidade de traqueostomia (12 vs. 16, p=0,31) e mortalidade hospitalar (36,3 vs. 46,7%, p=0,25). Não houve diferença em nenhum dos desfechos analisados quanto ao sedativo empregado (propofol ou midazolam). Discussão O presente estudo mostrou que a suspensão diária da infusão de sedativos associa-se a menos tempo de VM e menos tempo de UTI. Foi o primeiro estudo sobre estratégia de sedação em UTI publicado numa revista de impacto e inauguraria uma fase de discussão sobre o assunto. Este estudo teve um grande impacto na discussão de sedação em UTI, recebendo diversas citações. A aplicação do ³despertar diário´ passou a ser recomendada em diversas diretrizes(3;4). Os pontos fortes do estudo foram avaliar uma estratégia de fácil aplicação, em uma população geral de UTI, ou seja, com uma aplicabilidade externa alta. Além disso, a aplicação dos resultados do estudo permite que se reduzam sensivelmente os custos da internação do paciente. A estratégia pareceu segura, uma vez que não houve uma maior incidência de extub ação acidental ou perda de cateteres. No entanto, a segurança da abordagem continuou sendo questionada. O próprio editorial questionou a eficácia de uma redução de cerca de 3 dias de VM ao provável custo de um maior stress psicológico (5). Posteriormente, os mesmos autores mostraram que estes mesmos pacientes não tiveram uma maior incidência de complicações na UTI

(pneumonia associada à VM, sinusite, hemorragia digestiva, eventos tromboembólicos, barotrauma e bacteremia)(6). Havia ainda um receio de tal abordagem em pacientes com risco cardiovascular. Os autores, em outro estudo, mostraram que não havia diferença na resposta adrenérgica ou nos eventos cardiovasculares em pacientes coronarianos ou com múltiplos fatores de risco cardiovascular(7). Por fim, verificou-se que os pacientes cuja estratégia de sedação adotada era o ³despertar diário´ tinham uma menor pontuação em questionários de stress pós -traumático em 6 meses(8), exatamente o oposto do que aquele editorial previu. Após todas estas publicações, persistia uma crítica: Todos os dados vinham do mesmo grupo, seriam estes resultados aplicáveis a outras populações? Um segundo estudo veio responder esta dúvida. O segundo estudo Neste novo estudo, publicado em 2008 (9), foram incluídos 336 pacientes em 4 centros americanos. Novamente, os pacientes foram randomizados para um grupo ³despertar diário´ e outro controle. Agora, os pacientes do primeiro grupo ao despertarem eram submetidos também a um teste de respiração espontânea (TRE). Basicamente, o grupo ³despertar diário´ seguia o seguinte protocolo: 1. Avaliação diária da possibilidade de desligar os sedativos (TODOS os pacientes, exceto se o uso de sedativos fosse por crises convulsivas, abstinência alcoólica ou agitação grave, se o paciente estivesse em uso de BNM, tivesse evidên cias de síndrome coronariana aguda - SCA - ou de hipertensão intracraniana - HIC); 2. Caso o paciente pudesse ter sua infusão de sedativos desligada, esperava-se até que o paciente pudesse obedecer a comandos e não apresentasse agitação ou sinais de desconfor to por 4h; 3. Se o paciente ficasse agitadoou desconfortável, os sedativos eram religados em metade da dose prévia e eram ajustados para manter o paciente confortável. No dia seguinte, procedia -se a nova avaliação quanto à suspensão dos sedativos; 4. Caso o paciente permanecesse desperto e confortável, avaliava -se a possibilidade de se realizar um TRE (SaO 2•88%, com FiO2”50% e PEEP ” 8cmH2O; sem evidência de SCA ou HIC; uso de dobutamina”5mcg/kg/min ou noradrenalina”2mcg/min); 5. Sendo possível o TRE, este era realizado por 120 minutos em tubo T ou em pressão de suporte (PS 7cmH 2O e PEEP 5 cmH2O). Caso o TRE não fosse possível, o paciente era reavaliado no dia seguinte;

6. Considerava-se falha do TRE se a frequência respiratória fosse maior que 35 ou menor que 8 , houvesse hipoxemia (SaO 2 ”88% por mais de 5 minuntos), alteração do estado mental ou sinais de desconf orto respiratório (dois ou mais dos seguintes: taquicardia > 130bpm, bradicardia < 60bpm, uso de musculatura acessória, respiração paradoxal, diaforese ou dispnéia importante). Neste caso, o paciente voltava à VM nos parâmetros prévios; 7. Caso o paciente passasse no teste, o médico era notificado e cabia a ele a decisão de extubar. No grupo controle, avaliava -se diariamente se o paciente tinha condições de proceder a um TRE. A partir daí, a conduta era igual. O desfecho principal a ser analisado foi o tempo l ivre de VM em 28 dias. Outros desfechos analisados foram o tempo de internação na UTI e no hospital, mortalidade em 28 dias e em 1 ano, e duração de coma e delirium. Resultados No total, foram randomizados 167 pacientes para o grupo intervenção e 168 para o grupo controle. Os diagnósticos mais comuns foram sepse/SARA, IAM/ICC, DPOC/asma e alteração do estado mental. Os principais achados estão na tabela abaixo: Desfechos Intervenção (n=167) 20,0 (0-26) 9,1 (5,1-17,8) 24,2) Tempo de hospital Duração do coma Extubação acidental Extubação acidental com necessidade de reintubação Reintubação 14,9 (8,9-26,8) NA) 2 (0-4) 16 (10%) 3 (1-7) 6 (4%) 0,002 0,03 19,2 (10,30,04 Controle (n=168) 8,1 (0-24,3) 12,9 (6,0p

Dias livres de VM Tempo de UTI

0,02 0,01

5 (3%)

3 (2%)

0,47

23 (14%)

21 (13%)

0,73

Traqueostomia

21 (13%)

34 (20%)

0,06

Assim, mais uma vez o ³despertar diário´ associou-se mais tempo livre da VM. Desta vez, à custa de uma ocorrência maior de extubação acidental. No entanto, sem diferença quanto à necessidade de reintubação. Não houve diferença quanto à mortalidade em 28 dias (28 vs. 35%, p=0,21), porém em 1 ano a mortalidade foi maior no grupo controle (44 vs. 58%, p=0,01). Novamente, a dose de benzodiazepínico foi menor no grupo intervenção e não houve diferença quanto ao uso de propofol. Discussão Este estudo recente mais uma vez mostrou a eficácia da suspensão diária de sedativos na redução do tempo de VM e de UTI. A novidade foi uma ³otimização´ nesta redução acoplando o despertar diário com um TRE. Desta vez, com uma amostra maior e proveniente de mais centros, os resultados parecem mais imponentes. No entanto, algumas questões permanecem em aberto na prática do dia a-dia: 1. Será que o ³despertar diário´ é melhor que um protocolo de sedação em que ocorram ajustes constantes da dose dos sedativos com o objetivo de deixar o paciente calmo e confortável? 2. Será que o uso da dexmedetomidina que parece reduzir o tempo de VM quando comparada ao midazolam(10) é melhor que o ³despertar diário´? Será que a dexmedetomidina ao deixar o paciente em um nível superficial de sedação precisa ser desligada diariamente? Quanto à primeira pergunta, dois estudos-piloto foram conduzidos(9;11) e agora um grande estudo canadense está em andamento. Quanto à segunda pergunta, vamos esperar. Por ora, usar um protocolo de sedação ou o despertar diário são duas estratégias recomendadas e que parecem ter um impacto bastante positivo no tempo de VM.

Referências

(1) Kollef MH, Levy NT, Ahrens TS, Schaiff R, Prentice D, Sherman G. The use of continuous i.v. sedation is associated with prolongation of mechanical ventilation. Chest 1998; 114(2):541 -548. (2) Kress JP, Pohlman AS, O'Connor MF, Hall JB. Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med 2000; 342(20):1471 -1477. (3) Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM, Jaeschke R et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008; 36(1):296 327. (4) [Brazilian guidelines for treatment of hospital acquired pneumonia and ventilator associated pneumonia - 2007]. J Bras Pneumol 2007; 33 Suppl 1:S1-30. (5) Heffner JE. A wake-up call in the intensive care unit. N Engl J Med 2000; 342(20):1520-1522. (6) Schweickert WD, Gehlbach BK, Pohlman AS, Hall JB, Kress JP. Daily interruption of sedative infusions and complications of critical illness in mechanically ventilated patients. Crit Care Med 2004; 32(6):1272 -1276. (7) Kress JP, Vinayak AG, Levitt J, Schweickert WD, Gehlbach BK, Zimmerman F et al. Daily sedative interruption in mechanically ventilated patients at risk for coronary artery disease. Crit Care Med 2007; 35(2):365-371. (8) Kress JP, Gehlbach B, Lacy M, Pliskin N, Pohlman AS, Hall JB. The long-term psychological effects of daily sedative interruption on critically ill patients. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168(12):1457 -1461. (9) Girard TD, Kress JP, Fuchs BD, Thomason JW, Schweickert WD, Pun BT et al. Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial): a randomised controlled trial. Lancet 2008; 371(9607):126 -134. (10) Riker RR, Shehabi Y, Bokesch PM, Ceraso D, Wisemandle W, K oura F et al. Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients: a randomized trial. JAMA 2009; 301(5):489 -499. (11) de Wit M, Gennings C, Jenvey WI, Epstein SK. Randomized trial comparing daily interruption of sedation and nursing -implemented sedation algorithm in medical intensive care unit patients. Crit Care 2008; 12(3):R70.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful