PREVENÇÃO DE INSUFICÊNCIA RENAL AGUDA E PROTEÇÃO RENAL EM TERAPIA INTENSIVA Prevention of acute kidney injury and protection of renal

function in the intensive care unit. Expert opinion of the working group for nephrology, ESICM. Intensive Care Med 2009 Nov 17 [Epub ahead of print] Expansão volêmica 1. Recomenda-se a ressuscitação volêmica na depleção volêmica confirmada ou suspeita. Essa recomendação é uma das mais importantes em medicina intensiva. O grande problema é quando e como. De forma geral, estudos clínicos sugerem que há benefício de uma expansão volêmica seguida de suporte com vasopressores e/ou inotrópicos nas primeiras horas de um insulto, como sepse (1) ou cirurgia de grande porte (2). Após estas “horas de ouro”, que parecem ser cerca de 6 horas, não parece haver benefício em iniciar a conduta (3) e, inclusive, até efeitos indesejáveis como edema pulmonar e hipertensão intra-abdominal. 2. Não há evidências da superioridade de coloides ou cristaloides para expansão volêmica. Uma das grandes dúvidas existenciais do intensivista: “Coloide ou cristaloide?”. De forma geral (4), parece não haver diferença entre usar um ou outro, inclusive em pacientes hipoalbuminêmicos (5). No entanto, a diretriz sugere que neste grupo de pacientes a albumina poderia ser mais indicada. De qualquer forma, alguns pontos devem ser lembrados: Dos coloides, a albumina é a mais segura, mas é também a mais cara. Expansões com soro fisiológico podem levar à acidose hiperclorêmica, cujo impacto in vivo ainda não está bem definido, mas talvez seja um fator prognóstico(6). Devemos preferir soluções “mais fisiológicas que o soro fisiológico”, como o ringer lactato. 3. Amidos de alto peso molecular (HES 250/0,5) devem ser evitados. O uso de amidos de alto peso molecular (HAES-Steril) associa-se a maior incidência de IRA, maior necessidade de diálise e maior mortalidade em pacientes sépticos (7). Divulga-se que amidos de baixo peso molecular, como o Voluven são seguros, mas não há dados consistentes que apoiem esta afirmação. De qualquer modo, para o Voluven, quanto menor o clearance do paciente, maior seu acúmulo (8). Outro efeito colateral bem descrito dos amidos são as coagulopatias. De

forma geral, deve-se evitar prescrever amidos para pacientes com disfunção renal ou hematológica. 4. Recomenda-se a expansão com cristalóides para prevenir nefropatia induzida por certas drogas (anfotericina B, foscarnet, aciclovir, cidofovir, adefovir, indinavir, sulfadiazina) Diuréticos 1. Diuréticos de alça não devem ser usados para prevenir ou melhorar a IRA. Diversos estudos já mostraram que o uso de diuréticos não se associa a um melhor prognóstico em IRA oligúrica (9). No entanto, em pacientes hemodinamicamente estáveis, sem sinais de má perfusão, após a fase de reanimação, balanços hídricos negativos associam-se a menor tempo de ventilação mecânica e estão indicados (10). Deve-se apenas atentar para a ocorrência de hipovolemia e risco de efeitos colaterais, como a hipocalemia. Vasopressores, inotrópicos e vasodilatadores 1. Manter PAM ≥ 60-65mmHg, entretanto, o alvo de PA deve ser individualizado, especialmente se souber a PA prévia do paciente. Pelo menos dois estudos (11;12) sugerem que uma PAM 60-65mmHg é adequada para manter a perfusão orgânica. No entanto, o mantra de “individualizar” a PAM alvo de acordo com os níveis de PA prévios sempre é repetido, embora nenhum estudo tenha mostrado isso. 2. Em hipotensão vasoplégica, usar noradrenalina ou dopamina Pelo menos um estudo clínico (13) sugere não haver diferenças entre os dois vasopressores. De qualquer modo, o alvo de PAM é atingido mais rapidamente com a noradrenalina. 3. Não se deve usar “dopamina renal” como estratégia de proteção renal. Este é um tópico bem estabelecido (14) e como já foi dito em um texto de revisão, o uso de dopamina “dose dopa” é má prática médica (15). 4. Sugere-se usar vasodilatadores quando a volemia estiver adequada e o paciente monitorizado. A má perfusão tecidual ativa uma resposta neuro-humoral que leva, em última análise, à vasoconstrição esplâncnica. A constrição da arteríola aferente leva a uma redução da filtração glomerular. Assim, em pacientes que não estejam hipotensos, mas que apresentem sinais de má perfusão, recomenda-se o uso de vasodilatadores. No protocolo do

estudo de Rivers (16), uma PAM > 90mmHg indicava o início da terapia com nitrato endovenoso. Controle glicêmico 1. Não se deve realizar controle estrito, mas sim usar protocolos que mantenham a glicemia “na faixa normal para a idade” e que minimizem o risco de hipoglicemia. Esta recomendação apoia-se nos dados recentes sobre controle glicêmico que, ao contrário dos estudos de Leuven (17;18), não mostraram benefício do controle glicêmico estrito (70-110mg/dl). Atualmente, as recomendações são para tolerar níveis de 150-180mg/dl (19). Nefropatia pro contraste 1. Em pacientes com risco para nefropatia por contraste, recomenda-se a expansão com soluções isotônicas. Em situações de emergência, sugere-se a expansão com solução isotônica com bicarbonato. A única terapia bem documentada na prevenção de nefropatia por contraste é a hidratação. Os resultados com salina normal parecem ser mais consistentes do que com o uso de soro ao meio (20). A diretriz sugere o uso do bicarbonato baseada principalmente em um único estudo (21). No entanto, dados posteriores não mostraram que o uso do bicarbonato foi melhor do que usar soro fisiológico (22). Caso opte-se pelo uso do bicarbonato, as doses recomendadas são 3ml/kg 1h antes do procedimento e 1 ml/kg/h nas 6h seguintes. 2. Sugere-se não usar N-acetilcisteína como profilaxia de nefropatia por contraste ou outras formas de IRA em pacientes críticos pelos resultados conflitantes. O uso de N-acetilcisteína é um item bastante discutido. De forma geral, os estudos parecem indicar um benefício, porém as meta-análises realizadas mostram haver grande heterogeneidade entre eles (23). Talvez antes de se pensar em usar ou não a droga para prevenir a nefropatia por contraste, deva-se levar em conta o impacto clínico desta entidade que é normalmente definida como aumento de creatinina (maior que 0,5mg/dl ou 50% do basal). No entanto, desfechos importantes como necessidade de diálise ou morte não parecem ser de grande impacto. De qualquer modo, a n-acetilcisteína é barata, mas traz o risco de reações alérgicas. Assim, seu uso não pode nem ser recomendado e nem contra-indicado.

3. Recomenda-se hemofiltração pré e pós-procedimento para reduzir a nefropatia por contraste após cateterismo em IRC avançada. Esta recomendação baseia-se em um único estudo (24), que teve como mérito usar um “desfecho forte”, que foi necessidade de diálise posterior, mas que apresentou uma falha metodológica importante: apenas o grupo intervenção foi monitorizado na UTI, o que, por si só, já deve levar a resultados diferentes. Além disso, a custo-efetividade desta abordagem é bastante discutível.

Observações: A diretriz sugere drogas que não usamos na prática e que o benefício, baseado nos estudos citados, é bastante discutível, como o uso de fenoldopam em cirurgia cardíaca e de teofilina na prevenção de nefropatia por contraste.

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