Cuáles Son Los Trastornos de Conducta Más Habituales en La Adolescencia

Cules son los trastornos de conducta ms habituales en la
adolescencia?
El trastorno de conducta es una alteracin del comportamiento, que a veces es diagnosticada en
la infancia. ste se caracterizada por un comportamiento antisocial que viola las normas y reglas
adecuadas para la edad.
Entre los comportamientos antisociales podemos citar: la irresponsabilidad, el comportamiento

trasgresor (como las ausencias escolares o el escaparse), la violacin de los derechos ajenos
(robo, por ejemplo) y, o la agresin fsica hacia otros (asalto o violacin).
Estos comportamientos a veces se presentan juntos; pero puede suceder que aparezca uno o
varios de ellos sin estar acompaados por ninguno de los dems.
Preguntas relacionadas con: Trastornos de adolescencia
Qu problemas psicolgicos suelen manifestarse ms frecuentes en los nios?

Cules son los problemas de trastorno de la adolescencia a esta edad?
Cmo se diagnostica el trastorno de conducta en la adolescencia?
Qu causa los trastornos de la adaptacin?
Qu actitud mantener en la familia ante un trastorno de adolescencia?
Qu problemas psicolgicos suelen manifestarse ms frecuentes en

los nios?
Los problemas psicolgicos infantiles pueden clasificarles en dos grandes categoras:
Problemas emocionales y de comportamiento: trastornos por angustia de separacin, fobias

escolares, evitacin, retraimiento, aislamiento, ansiedad en diversas formas de manifestacin,
trastornos del nimo como la depresin infantil, enuresis y encopresis (incontinencia urinaria y anal
respectivamente), trastornos adaptativos, agresividad y rebelda, entre otros.
Problemas escolares y relacionados con el aprendizaje: trastorno del dficit de atencin, que se
puede con o sin hiperactividad.
Cules son los problemas de trastorno de la adolescencia a esta

edad?
Los trastornos ms comunes entre los adolescentes pueden dividirse tambin en estas dos
categoras:
Problemas emocionales y del comportamiento: trastornos del nimo, trastornos de conducta
alimenticias: anorexia y bulimia, crisis de la adolescencia (aislamiento, agresividad, rebelda,
ansiedad conflictiva en relacin a la identidad y la orientacin sexual) y los trastornos por sustancias
como el alcohol y/o las drogas.
Problemas escolares y relacionados con el aprendizaje: trastorno de dficit de atencin, que se

puede dar con o sin
Cules son los trastornos de conducta ms habituales en la

adolescencia?
El trastorno de conducta es una alteracin del comportamiento, que a veces es
diagnosticada en la infancia. ste se caracterizada por un comportamiento antisocial que
viola las normas y reglas adecuadas para la edad.
Entre los comportamientos antisociales podemos citar: la irresponsabilidad, el

comportamiento trasgresor (como las ausencias escolares o el escaparse), la violacin
de los derechos ajenos (robo, por ejemplo) y, o la agresin fsica hacia otros (asalto o
violacin).
Estos comportamientos a veces se presentan juntos; pero puede suceder que aparezca
uno o varios de ellos sin estar acompaados por ninguno de los dems.
Qu causa los trastornos de la adaptacin?

Los trastornos de la adaptacin son una respuesta al estrs. No hay un solo vnculo
directo entre el suceso estresante y la reaccin a ste. Los nios y los adolescentes
tienen diversos temperamentos, experiencias distintas, un diferente grado de
vulnerabilidad y diferentes formas de confrontar los eventos difciles. Su etapa de
desarrollo y la capacidad de su sistema de apoyo de satisfacer sus necesidades
especficas relacionadas con el estrs son factores que pueden contribuir a las
reacciones que tengan ante una situacin estresante determinada.
Contamos con programas especficos para tratar teraputicamente todos los problemas
relacionados con trastornos de la adolescencia y/o otros problemas que pueden derivar
en fracaso escolar, baja autoestima, aislamiento, trastorno negativo-
desafiante, ansiedad o depresin, consumo de drogas y alcohol...
Qu actitud mantener en la familia ante un trastorno de

adolescencia?
Lo ms importante es aceptar el trastorno e intentarlo comprender. Para ello, es fundamental
acercarse al adolescente, escucharle y mostrarse como parte de la solucin. Mostrarle tu
comprensin y que ests dispuesto a ayudarle es el primer paso para solucionar el trastorno. Es
necesario centrarse en las soluciones y no en los problemas.
Trastorno de la conducta
Qu es un trastorno de la conducta (CD)?
El trastorno de la conducta es un trastorno del comportamiento, algunas veces diagnosticado en la infancia,
que se caracteriza por comportamientos antisociales que violan los derechos de otros y los estndares y
reglas sociales apropiados a la edad. Los comportamientos antisociales pueden incluir la irresponsabilidad,
comportamientos delincuentes (como ausentismo escolar y escaparse), violar los derechos de otros (como
robo), y/o agresin fsica contra animales u otros (como asalto y violacin). Estos comportamientos
generalmente ocurren juntos; sin embargo, uno o varios pueden ocurrir sin el otro.
Qu causa el trastorno de la conducta?

Las condiciones que contribuyen al desarrollo del trastorno de la conducta se consideran que son
multifactoriales, lo que significa que muchos factores contribuyen a la causa. Las pruebas neuropsicolgicas
han demostrado que los nios y adolescentes con trastornos de la conducta tienen un deterioro en el lbulo
frontal del cerebro que interfiere con su capacidad para planear, evitar el dao y aprender de experiencias
negativas. Se considera que el temperamento en la infancia tiene una base gentica. Los nios o
adolescentes a quienes se consideran que tienen un temperamento difcil tienen ms probabilidades de
desarrollar problemas conductuales. Los nios o adolescentes de ambientes de hogares desfavorecidos,
disfuncionales y desorganizados tienen ms probabilidades de desarrollar trastornos de la conducta, aunque
se puede encontrar en todos los grupos socioeconmicos. Se ha encontrado que los problemas sociales y el
rechazo del grupo de pares contribuyen a la delincuencia. El estatus socioeconmico bajo ha sido asociado
con los trastornos de la conducta. Los nios y adolescentes que exhiben comportamientos delincuentes y
agresivos tienen perfiles cognitivos y psicolgicos distintivos cuando se comparan con nios con otros
problemas mentales y grupos de control. Todos los factores contribuyentes influyen en cmo los nios y
adolescentes interactan con otras personas.
Quin resulta afectado por los trastornos de la conducta?

El trastorno es ms comn en chicos que en chicas. Los nios y adolescentes con trastornos de la conducta
con frecuencia tienen tambin otros problemas psiquitricos que pueden contribuir al desarrollo del trastorno
de la conducta. La prevalencia de los trastornos de la conducta ha aumentado en las dcadas recientes a
travs de las razas, culturas y grupos socioeconmicos.
Cules son los sntomas del trastorno de la conducta?

La mayora de sntomas vistos en nios con trastorno de la conducta ocurren tambin a veces en nios sin
este trastorno. Sin embargo, en nios con trastorno de la conducta, estos sntomas ocurren con ms
frecuencia e interfieren con el aprendizaje, ajuste escolar, y, algunas veces, con las relaciones del nio con
otros.
Los siguientes son los sntomas ms comunes del trastorno de la conducta. Sin embargo, cada nio puede
experimentar los sntomas de manera diferente. Los 4 grupos principales de comportamientos son los
siguientes:
Conducta agresiva. La conducta agresiva causa o amenaza con dao fsico a otros y puede incluir
lo siguiente:
o Comportamiento intimidatorio
o Acoso
o Peleas fsicas
o Crueldad con otros o con animales
o Uso de armas
o Forzar a alguien a actividad sexual, violacin o acoso sexual
Conducta destructiva. La conducta destructiva puede incluir las siguientes:

o Vandalismo; destruccin intencional de la propiedad
o Incendio provocado
Falsedad. El comportamiento deshonesto puede incluir los siguientes:
o Mentir
o Robar
o Hurto en tiendas
o Delincuencia
Violacin de reglas. La violacin de reglas ordinarias de conducta o normas apropiadas a la edad

pueden incluir las siguientes:
o Ausentismo escolar (no asistir a la escuela)
o Escapar
o Burlas
o Maldades
o Actividad sexual muy temprana
Los sntomas del trastorno de la conducta pueden parecerse a otras condiciones o problemas mdicos.
Siempre consulte con el mdico de su hijo para un diagnstico.
Cmo se diagnostica el trastorno de la conducta?

Un psiquiatra infantil, o un profesional de salud mental calificado generalmente diagnostica los trastornos de la
conducta en nios y adolescentes. Una historia detallada de la conducta del nio por parte de los padres y
profesores, observaciones de la conducta del nio, y, algunas veces, las pruebas psicolgicas contribuyen a
hacer el diagnstico. Los padres que notan sntomas de trastorno de la conducta en su hijo o adolescente
pueden ayudar buscando una evaluacin y tratamiento tempranos. El tratamiento temprano puede con
frecuencia prevenir problemas futuros.
Adems, el trastorno de la conducta con frecuencia coexiste con otros trastornos de salud mental, incluyendo
trastornos del estado de nimo, trastornos de ansiedad, trastorno de estrs postraumtico, abuso de
sustancias, trastorno de dficit de atencin/hiperactividad y trastornos del aprendizaje, aumentando la
necesidad de un diagnstico y tratamiento tempranos. Consulte con el mdico de su hijo para obtener ms
informacin.
Tratamiento del trastorno de la conducta

El tratamiento especfico para nios con trastorno de la conducta ser determinado por el mdico de su hijo
con base en:
La edad, salud global e historial mdico de su hijo
La extensin de los sntomas de su hijo
La tolerancia de su hijo a medicamentos o terapias especficos
Las expectativas del tratamiento de la condicin
Su opinin o preferencia
El tratamiento puede incluir:
Enfoques cognitivo-conductuales. La meta de la terapia cognitiva-conductual es mejorar las

destrezas de solucin de problemas, destrezas de comunicacin, control de los impulsos y destrezas
de manejo de la ira.
Terapia familiar. La terapia familiar con frecuencia se enfoca en hacer cambios dentro del sistema
familiar, como mejorar las destrezas de comunicacin e interacciones familiares.
Terapia grupal de pares. La terapia grupal de pares se enfoca con frecuencia en el desarrollo de
destrezas sociales y destrezas interpersonales.
Medicamentos. A pesar de que no se considera efectiva en el tratamiento del trastorno de la

conducta, la medicacin puede ser utilizada si estn presentes otros sntomas o trastornos y
responden a la medicacin.
Prevencin del trastorno de la conducta en la infancia

Al igual que con el trastorno de oposicin desafiante (ODD), algunos expertos creen que una secuencia de
experiencias del desarrollo ocurre en el desarrollo del trastorno de la conducta. Esta secuencia puede
comenzar con prcticas de crianza inefectivas, seguidas de fracaso acadmico y malas interacciones con los
pares. Estas experiencias con frecuencia llevan a nimo deprimido e involucramiento en un grupo de pares
rebeldes. Sin embargo, otros expertos creen que muchos factores, como el abuso infantil, susceptibilidad
gentica, historial de fracaso acadmico, daos cerebrales, y/o experiencia traumtica influyen en la expresin
del trastorno de la conducta. La deteccin e intervencin tempranas en una familia negativa y las experiencias
sociales pueden resultar tiles en interrumpir el desarrollo de la secuencia de experiencias que llevan a
comportamientos ms perturbadores y agresivos.
ltima revisin: 9/8/2013
2000-2017 The StayWell Company, LLC. 780 Township Line Road, Yardley, PA 19067. Todos los derechos
reservados. Esta informacin no pretende sustituir la atencin mdica profesional. Slo su mdico puede
diagnosticar y tratar un problema de salud.
Rev. chil. pediatr. v.71 n.3 Santiago mayo 2000
http://dx.doi.org/10.4067/S0370-41062000000300002
Factores de riesgo de la conducta

suicida en nios y adolescentes
Marcela Larraguibel Q.1, Patricia Gonzlez M.1,
Vania Martnez N.1, Ricardo Valenzuela G.1
RESUMEN
El objetivo de este artculo es revisar en la literatura cientfica los factores de riesgo

asociados al intento de suicidio en nios y adolescentes y de esta manera contribuir a
la mejor delimitacin de grupos de riesgo, con fines preventivos y teraputicos. El
suicidio es la segunda o tercera causa de muerte en jvenes de 15 a 19 aos de edad.
Los anlisis seculares apoyan la hiptesis que existe un verdadero incremento de este
fenmeno, desde 1950 a la fecha, entre los adolescentes y adultos jvenes de la
poblacin europea y norteamericana. En Chile, segn los datos consolidados por el
Departamento de Informtica del Ministerio de Salud desde 1986 a 1996, las tasas de
suicidio han tenido un aumento gradual en los ltimos aos, a excepcin de los aos
1992 y 1993. En el caso de los adolescentes las tasas han permanecido relativamente
estables en el periodo observado. La prevalencia del intento de suicidio es an ms
difcil de conocer. En general se acepta que los intentos son 10 a 50 veces ms
numerosos que los suicidios. Estudios de seguimiento de adolescentes que han
realizado un intento de suicidio, muestran que el 10% se suicida dentro de los 10 aos
siguientes. El gnero y la edad aparecen como factores de riesgo relevantes. Los
suicidios completados son ms comunes entre los hombres; las mujeres tienen un
mayor riesgo en las otras conductas suicidas. El riesgo de suicidio aumenta con la
edad. El suicidio antes de los 15 aos es inusual; la mayora de los nios y
adolescentes con conducta suicida presentan algn tipo de psicopatologa. Los
trastornos psiquitricos ms frecuentemente asociados son trastorno del nimo,
principalmente la depresin, abuso de sustancias y conductas antisociales. La
ansiedad, agregada a un cuadro clnico de ideacin suicida, ms bien cumple un rol
amplificador en el desarrollo y/o la mantencin de la ideacin suicida que un factor de
riesgo per se. La evidencia es clara en cuanto a que las adversidades familiares
contribuyen a incrementar el riesgo suicida. Ausencia de calidez familiar, falta de
comunicacin con los padres y discordia familiar aparecen como los factores ms
frecuentemente asociados a la conducta suicida. La derivacin oportuna, evaluacin del
funcionamiento familiar y el desarrollo de tratamientos efectivos en gente joven con
morbilidad psiquitrica pueden ser muy efectivos en reducir la conducta suicida.
(Palabras clave: suicidio, intento suicida, nios, adolescentes, factores de riesgo.)
Risk factors of suicidal conduct in children and adolescents
The objective of this article was to review the scientific literature about the risk factors
associated with attempted suicide in children and adolescents, in order to delimit with
accuracy the risk groups and to be helpful for the prevention and treatment of young
people. Suicide is the second or third leading cause of death in people aged 15-19
years. Secular tendency analysis supports the hypothesis of a real increase of this
phenomenon since 1950 in teenagers and young adults both in Europe and North
America. In Chile, data provided by the Information Department of the Health Ministry
showed a gradual increase in the general suicide rate between 1986 and 1996 (except
1992-93). In adolescents suicide rates had shown a tendency toward stabilization.
Determining suicide prevalence is difficult and there is a consensus that attempted
suicides are 10-50 times more common than suicide. Follow up studies in teenagers
that attempted suicide demonstrated that 10% of these commit suicide in the next ten
years. Age and gender are the most important risk factors, males commit suicide more
frequently and women are more prone to present other suicidal behaviours. The
incidence of suicide increases with age, before the age of 15 it is a rare event.
Psychopathology is present in most children and adolescents with suicidal behaviour.
Psychiatric disorders such as mood disorders, especially major depressive illness,
substance abuse and antisocial behaviour are common. Anxiety in a persistent suicidal
ideation context rather than a causal agent or risk factor per se may exert an
amplifying or maintaining role. There is clear evidence that familiar adversity
contributes to an increased suicide risk, lack of warmth in family relationships, lack of
communication with parents and general family dysfunction are frequently associated
with suicidal behaviour. Accurate referral of these patients to the Mental Health
Services, assessment familar and development of effective treatment strategies have
shown to be useful in reducing suicidal behaviour in teenagers.
(Key words: suicidal behaviour, attempted suicide, children, adolescents, risk

factors.)
Como problema de salud pblica el suicidio ha adquirido especial relevancia en las

ltimas dcadas. Las conductas suicidas en nios y adolescentes se definen como "la
preocupacin, intento o acto que intencionalmente busca causarse dao a s mismo
o la muerte". Se puede entender como un espectro que abarca a las ideas y deseos
suicidas (ideacin suicida), las conductas suicidas sin resultado de muerte (intentos o
tentativas suicidas) y los suicidios consumados o completados. Los anlisis seculares
apoyan la hiptesis de que existe un verdadero incremento de este fenmeno desde
1950 a la fecha entre los adolescentes y adultos jvenes de la poblacin europea y
norteamericana1. Las tasas de suicidio en adolescentes entre 15 y 19 aos se han
cuadruplicado desde 1957 a 1987 en USA2, y es la cuarta causa de muerte entre los
10-15 aos y la tercera entre los 15 y 25 aos3. Este incremento hace necesario el
desarrollo de efectivos programas de prevencin, requiriendo la clara identificacin de
los factores de riesgo de la conducta suicida.
Diversos autores han postulado diferentes hiptesis para la explicacin de este

fenmeno; algunos han demostrado que las personas nacidas en el ltimo perodo del
siglo veinte tienen mayor riesgo de desarrollar trastornos del nimo a temprana edad 4,
factor de riesgo asociado frecuentemente con la conducta suicida5,6. Otra probable
explicacin es el incremento de las tasas de divorcio en las ltimas dcadas 7.
En Chile, segn los datos consolidados por el Departamento de Informtica del

Ministerio de Salud8 desde 1986 a 1996, las tasas de suicidio han tenido un aumento
gradual en los ltimos aos, a excepcin de los aos 1992 y 1993. En el caso de los
adolescentes las tasas han permanecido relativamente estables en el periodo
observado, aunque con un leve aumento en los ltimos dos aos estudiados. En 1996
la tasa de suicidio en la poblacin general fue de 6,35 y de 2,87 para la poblacin
adolescente.
El principal problema de este tipo de estudios es la fidelidad de las cifras oficiales. El

tipo de error ms frecuente guarda relacin con el reconocimiento, adjudicacin y
registro del suicidio como causa de muerte. La prevalencia del intento de suicidio es
an ms difcil de conocer, ya que frecuentemente solo se cuenta con informaciones
locales, muestreos que incluyen solo consulta satisfecha y en muchas ocasiones la
informacin se encuentra dispersa entre los servicios de pediatra y de adultos. En
general se acepta que los intentos son 10 a 50 veces ms numerosos que los
suicidios9.
De una muestra de 1 200 alumnos de enseanza media de la Comuna de

Concepcin10, 171 adolescentes reconocieron haber intentado suicidarse a lo largo de
su vida, de ellos 71,9% era de sexo femenino y 28,1% de sexo masculino. En el
Centro de Investigaciones Epidemiolgicas de la Academia Nacional de Medicina de
Buenos Aires se efectu un estudio en una muestra de 304 varones de 18 aos en
1994. Se detect que 12,6% haba tenido en el ltimo mes ideas persistentes de
suicidio, 0,98% haba realizado un intento definido de suicidio y 0,33% con lesiones
autoprovocadas graves11. En Inglaterra y Gales ha sido estimado que
aproximadamente 19 000 individuos, entre 10 y 19 aos de edad, son derivados a
centros hospitalarios cada ao por intoxicacin medicamentosa o lesiones
autoinfligidas12. En los Estados Unidos, el Center for Disease Control (1991) estim
que alrededor de 300 mil estudiantes de enseanza superior realizaron un intento de
suicidio serio en 199013.
El riesgo de repeticin del intento de suicidio en un intervalo corto de tiempo es

particularmente alto en los jvenes. Estudios de seguimiento de adolescentes que han
realizado un intento de suicidio, muestran que 10% se suicida dentro de los 10
aos siguientes. Solamente una cuarta parte concurren a la consulta mdica porque
creen no necesitar ayuda11.
El objetivo de este artculo es revisar en la literatura cientfica los factores de riesgo
asociados al intento de suicidio en nios y adolescentes, y contribuir de esta manera a
la mejor delimitacin de grupos de riesgo, para as intervenir en la prevencin y
tratamiento de estos.
En la pasada dcada un gran nmero de autores han intentado identificar las

caractersticas de los nios y adolescentes suicidas. Un amplio rango de factores han
sido ligados a la conducta suicida en este grupo etario. A continuacin describiremos
los ms relevantes.
Gnero
Mientras que los suicidios completados son ms comunes entre los hombres, las
mujeres tienen un mayor riesgo en las otras conductas suicidas14. En una investigacin
de Kotila y Lonqvist (1989)15 la tasa de riesgo de suicidio durante los 5 aos siguientes
al intento fue 4 veces ms alto en nios que en nias y la tasa de muerte violenta fue
7 veces ms alta.
Varias explicaciones se han planteado para entender la diferencia existente entre los
hombres y las mujeres en relacin al suicidio: los hombres estaran ms expuestos a
sufrir las consecuencias de las fluctuaciones socioeconmicas; tienen mayor
prevalencia de alcoholismo; utilizan medios ms violentos y por lo tanto el intento de
suicidio es ms exitoso en ellos que en las mujeres16; en cambio, en las mujeres es
ms prevalente el intento, ya que en ellas predomina la depresin.
Edad
La suicidabilidad aumenta con la edad17, el suicidio antes de los 15 aos es inusual.

Shaffer (1974)18 public un artculo de 30 casos de suicidio completado entre 12 y 14
aos ocurridos entre 1962 y 1968 en Inglaterra, en el que concluye que un grupo de
estos nios eran inteligentes y aislados, y sus madres frecuentemente tenan
problemas psiquitricos; y otro grupo era agresivo, presentaba problemas
conductuales en el colegio y exhiba una conducta de suspicacia y vulnerabilidad frente
a la crtica. En ambos grupos se presentaban conductas antisociales y todos ellos eran
altos, fsica y mentalmente precoces, y el suicidio era frecuentemente precipitado por
una crisis disciplinaria. Thompson, en 198719, estudi 19 nios y adolescentes menores
de 15 aos con suicidio completado; en ellos encontr mayor rabia, nerviosismo y
menor depresin que en adolescentes mayores. Hoberman y Garfinkel, en 1988 20,
estudiaron 21 casos de nios y adolescentes tempranos con suicidio completado,
encontrando que el ahorcamiento fue el mtodo suicida ms frecuentemente utilizado
entre los 10 a 15 aos de edad.
Groholt public recientemente (1998)21 un estudio comparativo entre nios menores

de 15 aos (n = 14) con adolescentes entre 15 y 19 aos de edad que cometieron
suicidio (N = 115) y un grupo control (n = 889). Los resultados muestran que los nios
y adolescentes tempranos, comparados con los adolescentes tardos suicidas, ms
frecuentemente usaron el ahorcamiento como mtodo (93% vs 35%), la ideacin
suicida (7% vs 39%) y eventos precipitantes (29% vs 49%) fueron descritos menos
frecuentemente en los primeros y los adolescentes mayores tenan ms trastornos
psiquitricos (77% vs 43%). Comparados con los controles, los factores de riesgo de
suicidio para los dos grupos estudiados fueron: trastornos del nimo, trastornos
disruptivos y no vivir con ambos padres biolgicos. Ellos concluyeron que los nios y
adolescentes tempranos estn tan expuestos como los adolescentes tardos a cometer
suicidio cuando los factores de riesgo estn presentes.
Estos resultados nos hacen plantear la interrogante de por qu pocos jvenes entre 10
y 14 aos cometen suicidio, comparado con adolescentes entre 15 y 20 aos de edad7.
Tres probables explicaciones se pueden sugerir a partir de los hallazgos: a) menor
exposicin al estrs y factores de riesgo: los adolescentes tempranos son an en parte
dependientes de sus padres, lo que les provee mayor apoyo emocional y social; b) a
menor edad menor tasa de prevalencia de trastornos del nimo, y c) factores
madurativos: la capacidad de planear y llevar a cabo un acto suicida requiere un nivel
de maduracin no alcanzado por nios o adolescentes tempranos. Los hallazgos de
Shaffer18, recientemente descritos, apoyan esta hiptesis, en el sentido que los nios y
adolescentes tempranos suicidas son fsica y mentalmente precoces.
Disfuncin familiar
Existe clara evidencia que las adversidades familiares contribuyen a incrementar el

riesgo de la conducta suicida22, 23. La ausencia de calidez familiar, falta de
comunicacin con los padres y discordia familiar hacen que existan oportunidades
limitadas para el aprendizaje de resolucin de problemas y pueden crear un ambiente
donde al adolescente le falta el soporte necesario para contrarrestar los efectos de
eventos vitales estresantes y/o depresin.
Algunos estudios han mostrado altas tasas de divorcio o separacin parental entre
adolescentes que han intentado suicidarse, comparados con grupos control de la
comunidad no suicida24. El divorcio puede tener efecto en aumentar el riesgo suicida al
incrementar la vulnerabilidad temprana a la psicopatologa, como es la depresin, que
constituye un factor de riesgo para el suicidio. Alternativamente, la asociacin puede
emerger desde factores sociales y ambientales que incrementan tanto el riesgo de
divorcio como el riesgo de la conducta suicida, como por ejemplo psicopatologa
parental. En relacin a este tema, Gould (1998)25 realiz autopsia psicolgica en 120
jvenes suicidas menores de 20 aos y los compar con 127 jvenes de la comunidad
pareados en edad, sexo y grupo tnico que vivan en el rea de Nueva York; los
resultados muestran que 58 vctimas de suicidio y 49 controles de la comunidad venan
de familias en las que exista una permanente separacin o divorcio de los padres
biolgicos. Se estudi la edad del joven al momento de la separacin, la existencia de
un nuevo matrimonio despus de la separacin, frecuencia de contacto con el padre
que no viva con l, relacin madre-hijo (o padre-hijo), y psicopatologa parental,
encontrando que el divorcio o la separacin tenan un impacto relativamente pequeo
en el suicidio, el que fue an menor despus de tomar en cuenta la psicopatologa
parental. Por otra parte la falta de comunicacin con la madre y el divorcio,
independientemente, contribuyeron a incrementar el riesgo de suicidio, y la escasa
comunicacin con el padre tuvo un efecto interactivo con divorcio en el riesgo suicida.
Si el padre no reside en la casa como resultado del divorcio, entonces la escasa
comunicacin puede ser algo normativo y no particularmente disruptivo; por otra
parte, cuando el padre que vive con el joven "falla en comunicarse", puede reflejar una
relacin ms disfuncional. El que el padre con el cual reside se vuelva a casar no
modific el impacto del divorcio o separacin en el suicidio. Ellos concluyeron que el
incremento del suicidio en adolescentes en las pasadas tres dcadas parece no ser
atribuible al incremento de las tasas de divorcio.
En un estudio realizado por Beautrals26 se muestra una clara asociacin entre historia
de abuso sexual durante la infancia, falta de cuidado parental, problemas en la relacin
parental e intento de suicidio; en cambio, alto control parental, abuso fsico,
separacin o divorcio, violencia, problemas de alcoholismo o encarcelamiento parental,
bajo ingreso econmico y estar en cuidado institucional durante la infancia, no estuvo
asociado con riesgo de intento de suicidio.
McKeown3 realiz un estudio prospectivo longitudinal, con seguimiento de un ao en

adolescentes de seis escuelas pblicas de Carolina del Sur, con el objetivo de
identificar probables predictores de la conducta suicida y depresin. Los resultados
muestran que el aumento de la cohesin familiar fue un factor protector para los
intentadores de suicidio y que el no vivir con ambos padres no se asoci con ninguna
conducta suicida, sugiriendo que no es la estructura familiar per se, sino la calidad de
las relaciones familiares el factor de riesgo en la conducta suicida del nio y
adolescente temprano.
Durante 1998 los autores de este artculo evaluaron 22 pacientes intentadores de

suicidio (17 mujeres y 5 hombres), cuyas edades fluctuaron entre 9 y 18 aos
(15,1 + 2,3 aos), de nivel socioeconmico medio y medio bajo referidos de la Unidad
de Salud Mental del Hospital Exequiel Gonzlez Corts. El estudio de la familia
realizado a travs de la aplicacin del Eje V-Situaciones Psicosociales Anormales
Asociadas mostr como variables asociadas relevantes: relaciones familiares
anormales, falta de calidez en relaciones padre-hijo, discordia intrafamiliar entre
mayores de 16 aos, comunicacin intrafamiliar inadecuada o distorsionada,
sobreproteccin parental, familia aislada y prdida de una relacin de amor (datos an
no publicados).
Estos resultados y los estudios antes mencionados, claramente nos sealan la

necesidad de evaluar el funcionamiento familiar al tratar a un nio y adolescente con
conducta suicida, ya que disturbios en el ambiente familiar pueden ser importantes
factores en los que se debe localizar el tratamiento.
Depresin
Existe gran evidencia para apoyar una fuerte relacin entre depresin y conducta
suicida5, 6, 27. Sin embargo, la interpretacin de esta relacin no es simple. Los
trastornos depresivos de comienzo temprano frecuentemente se asocian con sntomas
del trastorno de conducta28, an ms, estudios de conducta suicida en adolescentes
han demostrado una asociacin significativa con trastornos no depresivos, como son
conductas antisociales y uso de alcohol y/o drogas. Es importante saber cunto del
riesgo de la conducta suicida asociada con depresin es funcin de otros factores, que
frecuentemente se asocian con depresin en gente joven. Del mismo modo, las
relaciones intrafamiliares pueden o no tener una contribucin independiente al riesgo
de conducta suicida en adolescentes, ms all de los efectos de la depresin y los
sntomas conductuales.
En la literatura fue publicado por Hollis en 199614 un artculo en relacin a este tema.
Su objetivo fue evaluar la influencia de las dificultades en las relaciones familiares, con
y sin el efecto de la depresin en el riesgo de la conducta suicida del adolescente. El
estudio fue basado en los datos clnicos obtenidos de nios y adolescentes que fueron
atendidos en Maudsley Hospital en Inglaterra durante 1970 y 1980. Doscientos
ochenta y cuatro pacientes de 13,9 2,6 aos con conducta suicida, definida como
ideas suicidas, intento o amenaza, fueron comparados con 3 054 controles no suicidas
(promedio de edad 10,4 4,3 aos), usando anlisis de regresin logstica,
controlando edad y sexo. Los resultados muestran que las siguientes variables fueron
independientemente asociadas con conducta suicida: trastorno depresivo, discordia
familiar, relacin hostil madre-hijo (o padre-hijo) y falta de calidez en las relaciones
familiares (rechazo, falta de inters, reaccin de irritacin parental y ausencia
de confort fsico suficiente). Los resultados que surgen desde el anlisis por separado
de los casos depresivos y los no depresivos sugieren que los sntomas conductuales y
el gnero femenino solamente estn asociados con un aumento en el riesgo de la
conducta suicida en los casos no depresivos. En los adolescentes depresivos la
discordia familiar fue la nica variable que se encontr asociada independientemente
con la conducta suicida.
De estos resultados se puede concluir que aunque la depresin por s misma es

un factor de riesgo entre los adolescentes con conducta suicida, las dificultades en las
relaciones familiares le otorga una contribucin significativa independiente a este
riesgo.
Problemas conductuales
Mltiples estudios de conducta suicida muestran correlaciones significativas entre

abuso de sustancias, conductas antisociales e intento de suicidio5,15,22.
Adolescentes con trastorno de conducta que intentaron suicidarse, frecuentemente

niegan sntomas depresivos y posteriormente presentan lesiones autoinfligidas. Muchos
adolescentes suicidas han tenido problemas legales y los adolescentes encarcelados
estn en extremo riesgo de suicidio28. El intento de suicidio se ha asociado con otras
conductas de riesgo como son conducta sexual promiscua, uso de sustancias, falta del
uso de medidas de seguridad (por ejemplo, uso de cinturn de seguridad), violencia,
inasistencia a clases, participacin frecuente en peleas, uso de armas de fuego,
enfermedades de transmisin sexual, etc.29.
Apter (1995)30 estudi 163 adolescentes hospitalizados, distinguiendo dos tipos de

conducta suicida: a) tipo internalizado, asociado con severa depresin y
aparentemente en jvenes con depresin mayor o anorexia nerviosa, y b) tipo
externalizado, manifestado por violencia en jvenes con trastorno de conducta.
Cuando se asocian los dos trastornos, depresin mayor y trastorno de conducta,
aumenta el riesgo de que el suicidio sea completado.
Estos resultados nos sealan la importancia de estar atento a la posibilidad de intento

de suicidio en adolescentes impulsivos o con conducta agresiva impulsivo, que vienen
de familias que evidencian bajos niveles de cohesin. Ellos pueden actuar
impetuosamente sin pensar en las consecuencias.
Pfeffer, en 199431, estudi 488 parientes de primer grado y 1 062 parientes de

segundo grado de 25 nios hospitalizados que reportaron intento de suicidio, 28 nios
que completaron el suicidio, 16 pacientes hospitalizados por algn trastorno
psiquitrico que no fuera suicidio y 54 nios normales, entre 8 y 13 aos de edad; sus
resultados muestran que los nios que realizaron intento de suicidio tenan
significativamente mayores tasas de parientes de primer grado, principalmente sus
propias madres, que reportaron intentos de suicidio. Adems, tenan significativamente
ms parientes de primer grado con trastornos de personalidad antisocial, que los
parientes de primer grado de pacientes no suicidas y nios normales. La mayora de
los parientes de primer grado de los nios intentadores de suicidio, comparados con
los de nios normales, tenan historias de conducta de asaltos y abuso de sustancias.
Por otra parte, la mayora de los parientes de primer grado de nios que completaron
su intento de suicidio tenan parientes de primer grado con trastorno de conducta
antisocial y abuso de sustancias comparados con pacientes no suicidas. Estos
resultados concuerdan con los de Garrison (1993)32, que en una muestra de 3 764
estudiantes de secundaria, pertenecientes a las escuelas pblicas de California,
encontr que la conducta agresiva se asocia con conducta suicida (pensamiento,
planeamiento o intento de suicidio durante el ao previo al estudio), sugiriendo que
tanto la conducta suicida como la agresin son manifestaciones de un pobre control de
impulsos.
En una lnea ms psicopatolgica, Brent33, en 1993, compar 37 pacientes

hospitalizados intentadores de suicidio (edad: 16,2 1,8 aos) con 29 controles
psiquitricos no suicidas hospitalizados (15,7 1,7 aos). Los intentadores,
comparados con los controles, mostraron ms trastorno de personalidad o rasgo,
particularmente del tipo trastorno borderline. No hubo diferencias significativas entre
los grupos con respecto a la historia retrospectiva de agresin, conductas de asalto o
tendencia a una agresin impulsiva. Los intentadores con trastorno de personalidad
tenan ms probabilidad de tener intentos previos.
La conducta agresiva tambin se ha vinculado con la repeticin del intento, la que a su

vez se asocia con suicidio completado34. Un 4% de los repetidores logran suicidarse,
comparado con solo 1% entre pacientes con un solo intento (Kotila y Lonnqvist,
1987)35. En esta lnea, Stein (1998)36 compar 32 adolescentes israelitas
hospitalizados por su primer intento de suicidio con 19 adolescentes hospitalizados que
haban realizado 5 o ms intentos de suicidio. Se les evalo ansiedad, depresin,
agresin e impulsividad. Los resultados muestran que ambos grupos presentan altos
niveles de depresin y ansiedad, pero que los intentadores de suicidio mltiples tienen
mayores niveles de agresin. En base a estos resultados podemos plantear como
hiptesis que altos niveles de agresin en pacientes severamente deprimidos pueden
aumentar significativamente el riesgo de recidiva.
Estos resultados nos orientan claramente hacia algunas medidas preventivas, como
que la derivacin oportuna y el desarrollo de tratamientos efectivos en gente joven con
morbilidad psiquitrica pueden ser muy eficaces en reducir las conductas suicidas.
Ansiedad
Recientemente la ansiedad ha sido identificada como un importante factor de riesgo de

la conducta suicida en adultos37. Estudios con adolescentes muestran resultados
mixtos: Taylor y Stansfield (1984)23 encontraron que los intentadores de suicidio, en
comparacin con otros pacientes psiquitricos ambulatorios, exhiben mayores niveles
de ansiedad (38% vs 22%), aunque esta diferencia no fue significativa; otro estudio
(Kosky y cols., 1986)38 muestra que los ideadores suicidas deprimidos (de los cuales
39% tenan ya un intento de suicidio) manifestaron altos niveles de ansiedad (76,4%),
pero estos niveles no fueron significativamente diferentes de adolescentes depresivos
no suicidas; y Bettes y Walker (1986)39 estudiaron una amplia muestra de
adolescentes consultantes, hospitalizados y ambulatorios, y sus resultados muestran
que los varones que expresaban pensamientos suicidas en ausencia de actos, eran
ms ansiosos que los intentadores de suicido. Los autores interpretan estos hallazgos
sugiriendo que el intento de suicidio en los varones reduce sntomas, disminuyendo de
esta manera la ansiedad despus del acto. Consistente con esto, Andrews y Lewinsohn
(1992)15 encontraron una asociacin significativa entre trastornos ansiosos e intento
de suicidio en hombres, pero no en mujeres, en una amplia muestra comunitaria de
adolescentes.
La mayora de las investigaciones estudia la ansiedad como estado, es decir, como un

trastorno que aparece en un determinado tiempo en la vida del individuo. Pero si esta
es significativamente reducida despus de un intento de suicidio, qu ocurre con la
ansiedad medida como rasgo, es decir, aquella inserta en la personalidad del
individuo? Adems, idealmente, los factores de riesgo usados para propsitos
predictivos deberan ser estables. En relacin a este tema Ohring y cols.
(1996)40 estudiaron 46 adolescentes israelitas entre 12 a 19 aos de edad que se
encontraban hospitalizados despus de un intento de suicidio; ellos se compararon con
72 pacientes adolescentes psiquitricos hospitalizados que no tenan historia de intento
de suicidio. Los resultados muestran que los intentadores de suicidio presentaron
significativamente mayores niveles de ansiedad como estado y como rasgo. Por otra
parte, cuando la depresin fue controlada, los intentadores no difirieron en su nivel de
ansiedad como estado de los no intentadores, pero ellos an manifestaron
significativamente mayores niveles de ansiedad como rasgo que los no intentadores.
En relacin al gnero no hubo diferencias significativas. Estos resultados son
consistentes con un estudio anterior realizado por De Wilde y cols. (1993) 41que
muestra que adolescentes intentadores de suicidio exhibieron significativamente
mayores niveles de ansiedad como rasgo que una muestra de pacientes hospitalizados
no intentadores. De esto se puede deducir que solo la ansiedad como rasgo parece ser
relativamente independiente de la depresin como factor de riesgo en la conducta
suicida.
Algunos autores postulan que la presencia de ansiedad identifica un subtipo de

ideacin suicida infantil. En esta lnea, Allan (1998)42 estudi una muestra de 27 nios
con ideacin suicida hospitalizados, entre 8 a 11 aos de edad, que fueron divididos en
dos grupos, con alta y baja ansiedad. Los resultados muestran que los nios con
ideacin suicida y ansiedad eran menos felices y satisfechos, experimentaban ms
eventos vitales negativos y eran ms distrados, activos e intensos en sus reacciones
que los nios con ideacin suicida solamente. Adems, los padres de los nios con
altos niveles de ansiedad reportaron ms sntomas obsesivos compulsivos y ansiosos,
as como mayor hostilidad que los padres de nios con baja ansiedad.
En base a estos estudios podemos plantear que la ansiedad agregada a un cuadro

clnico de ideacin suicida crea un particular sufrimiento al estado psicopatolgico
infantil, jugando de esta manera un rol amplificador en el desarrollo y/o la mantencin
de la ideacin suicida.
Al revisar los factores de riesgo ms frecuentemente descritos en la literatura cientfica

asociados al intento de suicidio en nios y adolescentes, se ha demostrado que los
padres son informantes inexactos de la psicopatologa de sus hijos, tendiendo
habitualmente a minimizarla o negarla43. Esto implica que el monitoreo continuo de
indicadores de riesgo por parte de los mdicos puede tener un importante impacto
preventivo.
En un intento de integrar los hallazgos recientemente revisados podemos destacar que

las desventajas sociales, disyuncin familiar y morbilidad psiquitrica son factores de
riesgo para la conducta suicida. Los nios y adolescentes que presentan conducta
suicida generalmente se caracterizan por escaso cuidado parental y circunstancias
familiares adversas, presentan ms frecuentemente trastorno depresivo, abuso de
alcohol o drogas y/o exhiben conductas antisociales. Todo esto los lleva a limitadas
oportunidades en la vida.
El desarrollar tratamientos efectivos y estrategias de manejo en gente joven con

morbilidad psiquitrica puede ser muy efectivo en reducir las conductas suicidas. Al
mismo tiempo, es necesario evaluar psiquitricamente la familia, ya que disturbios en
el ambiente familiar pueden ser importantes factores en los que se debe localizar el
tratamiento.
Sin embargo, la mayora de los estudios sobre factores de riesgo en la conducta

suicida son retrospectivos en cuanto a la coleccin de los datos, lo que hace muy difcil
concluir relaciones causa-efecto a partir de los resultados. Claramente, son necesarios
ms estudios prospectivos para dilucidar procesos causales y de esta manera delinear
intervenciones clnicas especficas.
1. Departamento de Psiquiatra, Campus Sur, Facultad de Medicina, Universidad de

Chile.
Trabajo recibido el 7 de octubre de 1999, devuelto para corregir el 18 de abril de

2000, segunda versin el 25 de mayo de 2000, aceptado para publicacin el 15 de
junio de 2000.
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Revista chilena de nutricin
versin On-line ISSN 0717-7518
Rev. chil. nutr. v.29 n.2 Santiago ago. 2002
http://dx.doi.org/10.4067/S0717-75182002000200002
Rev Chil Nutr Vol. 29, N2, Agosto2002

TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN
ESCOLARES Y ADOLESCENTES
EATING DISORDERS OF SCHOOL CHILDREN AND ADOLESCENTS
Vernica Marn B.
Unidad de Nutricin Clnica. Instituto de Nutricin y Tecnologa de los Alimentos (INTA) Universidad de Chile.
ABSTRACT
Prevalence of eating disorders such as anorexia and bulimia nervosa are

increasing in western industrialized countries. A significant proportion are
found in women belonging to middle or high socioeconomic level, beginning
at mean age between 13 and 20 years. Since this disease jeopardizes
fundamental aspects of psychological development typical of this age as
social self-esteem, autonomy and abilities, in addition to the potentially
serious consequences to the physical health of the adolescent, it can be
deduced the importance of the appropriate knowledge and handling of these
pathologies. In this review, epidemiological and clinical aspects, are
discussed.
Key Words: Eating disorders, children and adolescents.
Este trabajo fue recibido el 15 de Julio de 2002 y aceptado para ser publicado el 5 de Agosto de 2002.
INTRODUCCION
Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) han aumentado en pases occidentales

industrializados en los ltimos decenios (0.5 a 1%), producindose la gran mayora de
ellos en mujeres de nivel socioeconmico medio o alto, con una edad promedio de
inicio en el 85% de los casos, entre 13 y 20 aos (1,2).
En Chile no disponemos de informacin sobre la prevalencia de estos trastornos. La

Dra. Behar (3) public los resultados de un estudio en el que se aplic el Test de
Actitudes Alimentarias y de Trastornos Alimentarios, los que evalan el riesgo de
evolucionar hacia algn trastorno de la conducta alimentaria, encontrando en escolares
de III y IV Medio de la V regin del pas que el riesgo era de un 18%, en universitarias
era 15% y en adolescentes con sobrepeso era del 41%. No se ha publicado un
seguimiento de estos grupos, lo que permitira evaluar la capacidad de predecir TCA en
estas jvenes.
Alrededor del 95% de los sujetos con trastornos TCA son adolescentes de sexo
femenino y adultas jvenes, por lo que es evidente la influencia del gnero femenino
en su gnesis, pero no as en su etiopatogenia lo que es ms compleja (4,5). Varios
autores han sugerido que la orientacin del rol de gnero y particularmente la
socializacin vinculada a la identidad genrica femenina, coloca a las mujeres en riesgo
de desarrollar un trastorno alimentario, principalmente durante el perodo de
adolescencia y adultez temprana. A la edad escolar aparece la preocupacin por la
imagen corporal, la que se asocia con popularidad, inteligencia y xito y se rechaza la
gordura. Esta situacin se observa con mayor frecuencia en las mujeres, las que
centran su ideal en un cuerpo delgado, en la prevalente focalizacin en la apariencia
externa y la trascendencia de esta figura en el xito social (6), tendencia que se
acenta durante la adolescencia. Por otro lado, los hombres tambin muestran
aversin por el sobrepeso, pero con menos preocupacin por engordar y no expresan
tanta insatisfaccin con algunas partes de su cuerpo como lo hacen las mujeres.
Tomando en cuenta que esta enfermedad compromete aspectos fundamentales del

desarrollo psquico a estas edades, como la autoestima, la autonoma y las habilidades
sociales, adems de las consecuencias potencialmente graves que produce en la salud
fsica del adolescente, se puede deducir la importancia que tiene el apropiado
conocimiento y manejo de estas patologas.
En un intento por delimitar mejor las distintas entidades nosolgicas y unificar los
criterios diagnsticos, se han usado distintos manuales de diagnstico. Uno de ellos es
la clasificacin DSM-IV (7), que define las siguientes patologas: anorexia nervosa,
bulimia nervosa, desorden alimentario no especificado de otra manera (ED-NOS) y
desorden de ingesta excesiva (BED)
Existen otros manuales que clasifican y definen a los trastornos de la conducta

alimentaria, como el DSM-PC (8), el que considera los siguientes trastornos:
Dieta/imagen corporal, atracones/conductas de eliminacin y variaciones-problemas
EPIDEMIOLOGIA
Se estima que la incidencia de la anorexia nervosa ha aumentado en los ltimos

decenios, en especial en los pases occidentales industrializados. Tambin se ha
comprobado que es mayor en el nivel socioeconmico medio y alto. Un 85% de los
pacientes desarrollan la anorexia entre los 13 y los 20 aos de edad. La epidemiologa
de la bulimia es ms compleja, en parte porque su delimitacin como entidad
nosolgica es ms reciente, por lo que los estudios de prevalencia difieren por usar
distintos criterios diagnsticos y tambin porque muchos casos pueden mantenerse
ocultos, al no haber compromiso del peso corporal. Su edad de inicio es generalmente
ms tarda, siendo ms frecuente en los ltimos cursos del colegio y primeros de la
universidad (18 aos). Variantes leves en adolescentes (variantes y problemas del
DSM-PC) ocurren en un 5 a 10% adicional (9).
ETIOLOGIA
La etiologa de estos trastornos es compleja y no est totalmente resuelta. Existira

una combinacin de factores tales como los biolgicos (genticos y neuroqumicos);
psicolgicos (perfeccionismo, expectativas personales altas, tendencia a complacer las
necesidades de los dems y baja autoestima); familiares (padres sobreprotectores,
ambiciosos, preocupados por el xito, rgidos y evitadores de conflictos); como sociales
(sobrevaloracin de la delgadez en la mujer, junto con estmulos de ingesta de
alimentos de alta densidad energtica). En las pacientes bulmicas las familias son ms
conflictivas, presentando sentimientos negativos e inestables.
El modelo propuesto con mayor frecuencia seala que existiran factores

predisponentes individuales: psicolgicos, fsicos y socioculturales, que cuando estn
presentes obligan al equipo de salud a estar muy atentos para prevenir un TCA; ms
aun si a los anteriores se suman factores precipitantes, que determinan que la
paciente inicie una dieta sin estar con sobrepeso u obesidad, y procesos perpetuantes,
que hacen que mientras ms se demore en iniciar el tratamiento ms costar
revertirlos (10), (tabla 1).
TABLA 1
FACTORES PREDISPONENTES
Ser mujer, especialmente en pases industrializados.
Tener historia familiar de trastornos alimentarios.
Herencia
Ser perfeccionista y complaciente con los dems.
Tener dificultad para comunicar las emociones negativas.
Tener dificultad para resolver conflictos.
Tener baja autoestima.
Tener padres sobreprotectores.
Experiencias de vida adversas (abuso sexual).
Presin del medio sobre la mujer (ideal de figura corporal).
Desbalance en los neurotransmisores (serotonina).
Dieta (factor predictor ms importante, asociado a presiones individuales, interpersonales y
socioculturales).
FACTORES PRECIPITANTES
Dieta: precursor necesario, pero no suficiente para explicar la precipitacin.
Dinmica familiar y comentarios negativos de la familia y los amigos acerca de la apariencia, peso o
figura y/o eventos negativos como prdida afectiva, fracaso acadmico o conflicto familiar.
Dificultad con las tareas del desarrollo en la transicin a la adultez.
Abuso sexual.
FACTORES PERPETUANTES
Procesos biolgicos relacionados con la desnutricin y la realimentacin (cambios en
tasas metablicas, funcin gastrointestinal, sistema endocrino, entre otros).
Procesos psicolgicos.
SNTOMAS Y SIGNOS
(A) ANOREXIA NERVOSA (AN)
Los sntomas de la anorexia se pueden manifestar desde los 10 a los 30 aos, pero la
mayor incidencia se produce entre los 12 y 18 aos. El comienzo generalmente pasa
desapercibido para la familia. A veces la decisin de bajar de peso va precedida por un
evento precipitante, que no siempre es reconocido por la paciente o su familia. Pronto
las conductas tendientes a disminuir la ingesta se organizan (ritual). No comen con la
familia, esconden alimentos, sistematizan lo que est permitido y prohibido comer, y a
veces se asocia al uso de algunos medicamentos, a la induccin de vmitos y de
ejercicio intenso.
Cuando los padres se percatan de la importante baja de peso, empiezan a estar

pendientes de lo que come y generalmente se producen discusiones episdicas.
Paralelamente aparecen anormalidades conductuales como hiperactividad, cambios
frecuentes de humor, tendencia al aislamiento e insomnio.
Desde el punto de vista fsico se produce amenorrea que en general ocurre cuando hay
una prdida de peso significativa, la que en un 15% aparece inicialmente en relacin a
una restriccin alimentaria muy severa. La constipacin es frecuente; si la prdida de
peso es importante aparecen otros signos como extremidades fras, piel seca, prdida
de pelo, lanugo, letargia y anorexia. Adems aparece dificultad en la concentracin,
dificultad para tomar decisiones, irritabilidad, depresin y obsesividad por la comida.
Cuando la prdida de peso es mayor del 25% del peso ideal, puede aparecer
hipotermia, acrocianosis, bradicardia, hipotensin, ortostatismo, prdida de masa
muscular, hipoglicemia y leucopenia (1,9,11).
CRITERIOS DE DIAGNOSTICOS
307.1 ANOREXIA NERVOSA (DSM-IV)
Aparece una negacin a mantener un peso corporal mayor que el mnimo normal
(<85%) para la edad y la talla o un IMC menor de 17,5 kg/m2 en adolescentes
mayores; un miedo intenso a subir de peso o ponerse gorda, aunque est presente en
ese momento con un bajo peso corporal ; alteracin en la percepcin del peso y de su
figura y en las mujeres post menrquicas ausencia de al menos 3 ciclos menstruales
consecutivos.
En la anorexia nervosa el fenmeno central es el intenso miedo a engordar y la

distorsin de la imagen corporal. Los mtodos usados para bajar de peso son la dieta,
el ejercicio (75%), y los vmitos inducidos (20%).
Existen 2 subtipos de AN: La restrictiva y la purgativa, los cuales tienen diferencias en

sus manifestaciones clnicas, epidemiolgicas, psicopatolgicas, neurobiolgicas e
incluso en las caractersticas de la familia. El subtipo restrictivo es ms obsesivo y
socialmente ms aislado. El purgativo tienen mayor peso premrbido, una historia
familiar de obesidad y mayores niveles de impulsividad.
Las relaciones entre la anorexia y la bulimia son complejas. Ambos cuadros comparten
la preocupacin por el peso, la imagen corporal y el deseo de controlar el impulso de
comer. De las pacientes con anorexia un 40-50% pasan por la fase bulmica.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Debe establecerse con enfermedades somticas que producen prdida de peso entre
ellas las gastrointestinales, las endocrinas y neurolgicas y con otros trastornos
mentales que presentan trastornos de la conducta alimentaria como es la depresin.
(B) BULIMIA NERVOSA
La caracterstica central de la bulimia nerviosa es la alternancia de perodos de

restricciones alimentaria con perodos de ingestin voraz ("atracones"), seguidos de
vmitos autoinducidos y uso de laxantes y/o diurticos. En muchos casos el cuadro se
inicia a partir de una dieta para adelgazar y luego se instalan los sntomas descritos.
Tpicamente los atracones se realizan en forma oculta, con gran vergenza en caso de
ser descubiertos. Tragan la comida sin saborearla. El atracn finaliza debido al
malestar fsico que produce o por factores externos. Al igual que en las anorxicas,
siempre est presente el temor a engordar y la preocupacin por la imagen corporal, lo
que le produce gran ansiedad. Los mtodos de eliminacin de lo ingerido son los
vmitos autoinducidos (>85%), el uso de laxantes (<15%), de diurticos (muy raro);
el ejercicio (60%); y el ayuno (30%). Generalmente consultan cuando llevan meses o
aos con este problema.
Al examen fsico generalmente se encuentran eutrficas o con sobrepeso, con

variaciones de peso agudas y frecuentes. Puede encontrarse crecimiento de glndulas
salivales, el signo de Russel (erosiones y callosidades en las manos) y erosin del
esmalte dentario por los vmitos. Los sntomas psquicos ms frecuentes en la bulimia
corresponden a la depresin.
307.51 BULIMIA NERVIOSA (DSM-IV)
Ingesta en un discreto perodo de tiempo (menor a 2 horas) de una cantidad de

comida que es definitivamente mayor de la que la mayora de las personas podra
comer en un perodo similar de tiempo y bajo circunstancias similares;
sensacin de falta de control durante los episodios (sensacin de no poder parar de

comer o de controlar lo mucho que est comiendo);
conductas compensatorias inapropiadas recurrentes, como son los vmitos

autoinducidos; el uso de laxantes, de diurticos, enemas u otros medicamentos; de
ayuno; de ejercicios excesivos. Deben presentar un promedio de episodios de al menos
2 por semana durante 3 meses.
307.50 DESORDEN ALIMENTARIO NO

ESPECIFICADO DE OTRA MANERA (DSM-IV)
Desordenes alimentarios que no encuentran el criterio de algn desorden especfico.

Ejemplos de este problema incluyen para las mujeres, que todos los criterios de AN se
encuentren, excepto que presente menstruaciones regulares; mujeres con todos los
criterios para BN presentes, excepto que la ingesta excesiva y los mecanismos
compensatorios inapropiados ocurren menos de 2 veces a la semana o con una
duracin menor a 3 meses; otras conductas como escupir y masticar repetidamente
grandes cantidades de comida, sin tragar.
DESORDEN DE INGESTA EXCESIVA.

CRITERIOS DE INVESTIGACION
PROPUESTOS DSM-IV
Episodios recurrentes de ingesta excesiva; auto ingesta de grandes cantidades de

comida en corto tiempo y por falta de control sobre la ingesta durante el episodio.
Al menos debe presentar 3 de los siguientes hallazgos asociados: (1) comer ms

rpido de lo normal; (2) comer hasta sentirse disconfortablemente saciado; (3) ingesta
de grandes cantidades sin hambre; (4) comer slo por vergenza (5) disgusto,
depresin o culpa por los patrones alimentarios. Debe presentar una frecuencia de al
menos 2 veces a la semana, por lo menos por 6 meses.
PREVENCION
Existe una pregunta importante de responder: Se puede hacer algo para cambiar la
presin sociocultural del ideal de imagen corporal de la mujer?
Las terapeutas feministas intentan demostrar que los desrdenes alimentarios son una
consecuencia inevitable de una sociedad que devala la experiencia y los valores de la
mujer, objetivando su cuerpo y desacreditando amplias reas de logros femeninos
pasados y presentes. Beren y Chrisler (12), proponen que el tratamiento ms
apropiado para la anorexia nerviosa y la bulimia, debera incluir una terapia feminista,
que realce las influencias socioculturales que plasman los trastornos del hbito del
comer y que reconozca la trascendencia de la autoestima, el autocontrol y la fortaleza
de estas pacientes. Las mujeres deben aprender a apreciar su cuerpo y sentirse
cmoda con el, visualizarlo como fuente de placer en vez de objetos de sufrimiento y
afliccin y que el hecho de ser delgadas no significa que obtendr de inmediato una
mayor autoconfianza, mas belleza o ser sexualmente mas atractiva (13).
Como medida preventiva para el preadolescente y adolescente se debera estimular el

uso ms selectivo de los medios de comunicacin social, los que colocan su atencin
en la figura corporal, favoreciendo la distorsin de la imagen corporal. Se recomienda a
los profesionales ayudar a las jvenes adolescentes a resistir la presin social para
conformar los estndares no realistas de la apariencia y proveer guas sobre nutricin,
ideales corporales reales y logro de autoestima, autoeficacia, relaciones
interpersonales y capacidad de funcionamiento en las dificultades cotidianas. El manejo
teraputico debera ser concebido como un proceso integral, que involucre
simultneamente la mente, el soma y el espritu, para favorecer de esta manera las
relaciones saludables de las mujeres con su corporalidad y la alimentacin. De esta
manera, la profilaxis de los trastornos alimentarios no consiste simplemente en la
rehabilitacin individual, sino en el cambio de las condiciones sociales que subyacen en
su etiologa.
Programas de prevencin para disminuir el uso de dietas inadecuadas y mejorar la

autoestima e imagen corporal, han dado resultados contradictorios e incluso
contraproducentes, el principal problema es que son investigaciones que no han tenido
un grupo control (14,15).
MANEJO
De acuerdo con la diversidad en los modelos causales, existen diferentes enfoques

teraputicos. Hay consenso en la necesidad que estos pacientes sean abordados por
un equipo multidisciplinario en el que debe estar presente un mdico, una
nutricionista, un psiquiatra y un psiclogo. Es primordial establecer una relacin de
confianza con la paciente, mostrarle comprensin, pero no permitir ser manipulado. Se
debe negociar un plan o programa que ayude al paciente a mantener su salud lo que
incluye nutricin, psicoterapia individual y/o familiar y generalmente psicofrmacos.
Las adolescentes necesitan un compromiso cercano de sus padres.
Los objetivos iniciales del manejo teraputico de la anorexia son parar la baja de peso
y para posteriormente lograr un aumento de peso. En la bulimia es mantener un peso
saludable para la talla, mediado por alimentacin adecuada y una disminucin de la
frecuencia de vmitos.
ESTRATEGIAS DE MANEJO
El patrn de comidas es altamente estructurado con 4 comidas y 1-3 colaciones al da.

En las pacientes con AN, y de acuerdo a la gravedad y al grado de cooperacin, la
alimentacin ser por va oral; en caso de no haber cooperacin puede ser a travs de
sonda nasogstrica (SNG). Hay que limitar los alimentos dietticos y enfocar una
alimentacin saludable. Debe efectuarse un control de peso por mdico o nutricionista.
Registrar la ingesta de alimentos y nmero de vmitos. Limitar actividad fsica. Con
respecto a los medicamentos: en general, se pueden usar los inhibidores de la
recaptacin selectiva de serotonina. Es importante establecer una relacin de confianza
con el paciente.
Respecto a la pregunta de cundo hospitalizar, constituye una decisin que debe ser
considerada cuidadosamente ya que implica interrumpir su vida familiar y escolar,
adems del elevado costo econmico que implica. Se consideran indicaciones de
hospitalizacin el hecho que los (9,11,16,17) signos vitales estn inestables, con
ortostatismo; bradicardia severa (frecuencia cardiaca menor de 45 latidos por minuto);
hipotermia severa; hipotensin severa; o arritmia cardaca. La presencia de una
desnutricin severa, con prdida de ms del 25% del peso ideal; o un peso menor al
75% del peso ideal; con detencin del crecimiento y desarrollo. Deshidratacin
alteraciones electrolticas. riesgo de presentar sndrome de realimentacin. Rechazo
agudo a alimentarse y emergencias psiquitricas.
Manejo intrahospitalario del paciente con AN
La hospitalizacin no siempre es percibida como algo negativo por la paciente y/o su

familia, pero debe tenerse en mente y advertirles que generalmente son
hospitalizaciones prolongadas de 4 a 12 semanas. Las metas son estabilizar la
frecuencia cardiaca, la presin arterial, los electrolitos plasmticos y la temperatura,
iniciar la realimentacin y mejorar el estado nutricional.
Se debe monitorizar los signos vitales cada 4 horas, con monitoreo cardaco, si es baja
durante la noche, vigilar al paciente las 24 horas del da. Evaluacin de ingesta diaria.
Tomar el peso cada maana despus de orinar. Medir la densidad urinaria en la
maana. Al ingreso y segn el riesgo de presentar un sndrome de realimentacin
efectuar un ECG, ELP y perfil bioqumico.
Terapia nutricional: En el paciente con control ambulatorio se puede comenzar con

1500 caloras en mujeres y 1750 en hombres, pero en pacientes muy comprometidos
se debe iniciar slo con un 20% ms de las caloras que ingera, previo al ingreso con
la finalidad de disminuir el riesgo del sndrome de realimentacin. Luego se puede
aumentar 250 caloras por da, hasta alcanzar la meta calrica. En general se respetan
las comidas de los vegetarianos y no se permiten productos dietticos.
Con respecto a los suplementos: si la comida no la ha terminado en 30 minutos, se

ofrece un equivalente suplementario, que iguale el contenido calrico de la comida. Si
no es capaz de tomarse el suplemento dentro de 10 minutos, se podra instalar una
sonda nasogstrica.
Expectativas de aumento de peso: Se debe considerar como peso base el de la

maana siguiente al ingreso, despus de haber conseguido una adecuada hidratacin.
Hay que pesar cada maana al paciente sin ropa y despus de orinar. Se espera con
estas medidas se detenga la baja de peso y que una vez alcanzada una determinada
cantidad de caloras (mayor que las requeridas para mantencin), inicie el aumento de
peso. El ejercicio no est permitido.
PRONOSTICO
La AN tiene un buen pronstico en 71-86% de los casos, pero los estudios de
seguimiento muestran que dos tercios de los casos persisten con alguna restriccin
alimentaria y un tercio mantiene el bajo peso. En un 50% permanece el temor a
engordar.
La bulimia tiene un buen pronstico en 60% de los casos y regular en un 30%

adicional. El mal pronstico en la BN se asocia a la presencia de una depresin
significativa, drogadiccin, a un desorden de la personalidad coexistente o al
antecedente de abuso sexual. La mortalidad de esta enfermedad con un tratamiento
adecuado es menor del 5%.
RESUMEN
Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) han aumentado en los ltimos

decenios en pases occidentales industrializados, producindose la gran mayora de las
veces en mujeres, de nivel socioeconmico medio o alto, con una edad promedio de
inicio entre los 13 y 20 aos. Dado que esta enfermedad compromete aspectos
fundamentales del desarrollo psquico propio de esta edad, como son la autoestima, la
autonoma y las habilidades sociales, adems de las consecuencias potencialmente
graves pero la salud fsica del adolescente, se deduce la importancia que tiene un
apropiado conocimiento y manejo de estas patologas. Este artculo revisa la
epidemiologa, el cuadro clnico y el manejo, de las patologas sealadas en la
clasificacin diagnstica del DSM-IV, que es la que habitualmente se usa en la clnica.
Palabras claves: Anorexia, bulimia, conducta alimentaria, escolares, adolescentes.
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Dirigir correspondencia a:
Vernica Marn B.
Unidad de Nutricin Clnica
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Macul 5540 Macul
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Fax: 221 4030
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Terapia psicolgica
versin On-line ISSN 0718-4808
Ter Psicol v.27 n.2 Santiago dic. 2009
http://dx.doi.org/10.4067/S0718-48082009000200004
TERAPIA PSICOLGICA 2009, Vol. 27, N2, 181-190
ARTCULOS ORIGINALES
Trastorno Alimentario y su Relacin con la Imagen

Corporal y la Autoestima en Adolescentes
Eating Disorder and its Relationship with Body Image and Self-
Esteem in Adolescents
Miriam Anglica Moreno Gonzlez 1, Godeleva Rosa Ortiz Viveros2
Universidad Veracruzana, Mxico
Resumen
Los trastornos en la conducta alimentaria constituyen un problema de salud por su

creciente incidencia, gravedad de la sintomatologa asociada, resistencia al tratamiento
y porque se presenta en edades ms tempranas. Se estudi la relacin entre las
conductas de riesgo de trastorno alimentario, la imagen corporal y autoestima en un
grupo de adolescentes de Secundaria. Se aplicaron tres instrumentos: el Test de
Actitudes Alimentarias (EAT-40), Cuestionario de la figura corporal (BSQ), Cuestionario
de Evaluacin de la Autoestima y un Cuestionario de datos sociodemogrficos a 298
alumnos: 153 mujeres y 145 hombres, con una edad promedio de 13 aos. Se
encontr riesgo de trastorno alimentario (8%) y en un 10% la patologa instalada, con
mayor prevalencia en las mujeres; ambos sexos presentan preocupacin por su
imagen corporal, niveles medios y bajos de autoestima y una mayor tendencia a
presentar trastornos alimentarios en las mujeres. Los casos se incrementan con la
edad.
Palabras claves: Trastorno alimentario, imagen corporal, autoestima.
Abstract
Eating disorders are now a public health problem, by its increasing incidence; severity
of symptoms, its resistance to treatment and its appearance at an increasingly
younger age to remain until adulthood. The study analyzes the relationship between
risk-taking behaviors and eating disorder, body image and self-esteem in adolescents
from secondary education. Instruments: Three instruments were applied: the eating
Attitudes Test (EAT-40), the Body Shape Questionnaire (BSQ), the Assessment
Questionnaire self-esteem, and a Sciodemographic Questionnaire. The sample were
298 students: 153 girls and 145 boys with an average of 13 years age. The results
indcate that the risk of eating disorder is 8% and 10% with the disease installed;
being more prevalent in women. Both sexes show dissatisfaction with their body image
and low to medium self-esteem levels, with a higher trend in girls, and the cases are
increasing with increasing age.
Key words: Eating disorders, body image, self-esteem.
INTRODUCCIN
Los trastornos de la conducta alimentaria constituyen hoy un problema de salud

pblica endmico, por su creciente incidencia, gravedad de la sintomatologa asociada,
su resistencia al tratamiento y porque se presenta en edades cada vez ms tempranas,
persistiendo hasta la edad adulta.
Los datos epidemiolgicos indican que el ideal de delgadez es una grave amenaza y
problema de salud, la anorexia y la bulimia conducen a la muerte en el 6% de los
casos que lo padecen (Facts of life, 2002, citado en Tayler, 2007). En cuanto a la
prevalencia, Schvili y Dayn (2000) sealan que sta flucta entre el 0.5 y el 1% de
acuerdo al DSM-IV (2002) para los cuadros clnicos clsicos de anorexia y bulimia,
aunque existen hallazgos contradictorios en cuanto a cul de ellos es el de mayor
prevalencia. Barriguete, en el 2003, menciona que en las sociedades occidentales
industrializadas estos trastornos presentan una mayor prevalencia y ocurren en todas
las clases sociales, no slo en niveles socioeconmicos medio y alto. Una revisin
hecha por Anaya en el 2004, mostr que la tendencia de morbilidad en estudios
referidos desde 1970 a 2002, indicaban un 6% de incidencia y 17% de prevalencia,
incluyendo aquellos que hacen referencia exclusivamente a la anorexia, los que slo lo
hacen a la bulimia y los que engloban y consideran todos los trastornos de la conducta
alimentaria en su conjunto. Respecto a la edad de inicio de estos trastornos, se
encontr que la edad promedio es de 17 aos, aunque hay algunos datos que
proponen edades entre 14 y 18 aos. La Facts of life, 2002 (citada en Taylor, 2007)
reporta que las ms afectadas suelen ser las mujeres entre 15 y 24 aos, pero se han
detectado casos de trastorno alimentario en nios de apenas siete aos y en personas
de ms de ochenta aos. Por gnero, se ha visto un aumento de la incidencia de los
trastornos alimentarios en las mujeres adolescentes de los pases de occidente (Taylor,
2007). Por su parte, la National Eating Disorders Association (NEDA, 2002) considera
que la bulimia se presenta entre el 1 y 2% de mujeres adolescentes y mujeres jvenes
de la poblacin americana afectadas por estos trastornos. Quintero, Prez, Montiel,
Pirela, Acosta y Pineda, en el 2003, encontraron en la poblacin venezolana, una
mayor prevalencia de bulimia en mujeres (0.82%) y una proporcin menor en varones
(0.75%). La Encuesta Nacional de Epidemiologa Psiquitrica realizada en Mxico, no
report casos de anorexia, aunque inform sobre una prevalencia de bulimia en el
1.8% en mujeres de 18 a 29 aos de edad (Medina, Borges, Lara, Benjet, Blanco,
Fleiz, et al. 2003).
En Mxico, las investigaciones de los trastornos alimentarios donde se ha estudiado la

valoracin de la imagen corporal y la dieta restrictiva en nios y adolescentes se han
realizado en poblacin femenina, son escasos los que han incluido a los hombres
(lvarez, Franco, Vzquez, Escarria, Haro & Mancilla 2003). Sin embargo, estudios
realizados en distintos estados de la Repblica Mexicana han demostrado que tanto los
hombres como las mujeres presentan conductas de riesgo alimentario, como el
realizado por Unikel, Saucedo, Villatoro y Fleiz (2002), donde mencionan que en los
hombres, suele prevalecer una marcada tendencia a desear un cuerpo ms corpulento
y a mantener algunas conductas de riesgo como la prctica excesiva de ejercicio y
comer compulsivamente. Asimismo, Cruz, vila, Corts, Vsquez y Mancilla (2008), en
un estudio realizado con adolescentes universitarios mexicanos, encontraron que los
hombres manifiestan mayor sintomatologa de trastornos alimentarios, insatisfaccin
corporal y conductas de riesgo alimentario que las mujeres. Caso contrario fue hallado
por Aguilera y Milin (2006) en escuelas privadas de otro estado diferente, pero en el
propio pas, en el que las mujeres de entre 18 y 19 aos de edad, presentaban un
mayor riesgo de padecer algn trastorno alimentario. Por su parte, Vzquez, Mancilla,
Mateo, Lpez, lvarez y Ruiz (2005), reportaron que los hombres realizan ejercicio
fsico excesivo, mientras que las mujeres realizan dietas restrictivas rgidas o ayunan.
Hernndez y Laviada (2005) encontraron en estudiantes de preparatoria, una
frecuencia alta de conductas de riesgo alimentario, como vmito autoinducido, ayuno,
sobrevaloracin de la importancia del peso y la figura corporal como satisfactores
personales y dieta restrictiva. Del Bosque y Ehrenzweig (2004) realizaron un Taller
para la prevencin de trastornos alimentarios. El taller "El espejo de m", en una
escuela secundaria pblica, result un instrumento til para mejorar la imagen
corporal de las jvenes y elevar ciertas dimensiones de la autoestima y del
autoconcepto, pero no as para el autocontrol. Jurez y Ehrenzweig (2006) reportan
que en estudiantes de una Preparatoria privada, un sexto de la poblacin estudiada
presenta riesgo de trastorno alimentario. Encontraron correlaciones positivas con los
factores de restriccin y desinhibicin, pues aunque evitan comer alimentos altos en
caloras, cuando los ingeran se sentan culpables. Encontraron, adems, que las
mujeres de la muestra estaban ms preocupadas por su cuerpo, deseaban estar ms
delgadas y realizaban ms ejercicio que los hombres, con la finalidad de quemar
caloras y as disminuir su peso corporal. En cuanto a la edad de inicio de los trastornos
alimentarios, Unikel (2000) menciona que las edades de inicio ms frecuentes son
entre 18 y 19 aos. Sin embargo, en otro estudio realizado por Unikel, Saucedo,
Villatoro y Fleiz (2002), los resultados muestran una edad de inicio de 16.5 aos.
Como dato adicional, Vzquez, Mancilla, Mateo et al. (2005), reportaron un porcentaje
elevado de conductas compensatorias no purgativas, como inducirse al vmito o hacer
ejercicios de manera extenuante para estar delgados, en jvenes de 15 aos, es decir,
una edad menor a la encontrada anteriormente en jvenes mexicanas; conforme pasa
el tiempo se reduce cada vez la edad en que ocurren los trastornos alimentarios.
En el tema de los trastornos alimentarios, una de las variables estudiadas es la de la
imagen corporal que perciben las personas, sta se ha asociado frecuentemente con la
modificacin nociva de los hbitos alimentarios, hasta llegar a constituir un problema
de salud. Se ha sugerido que la alteracin de la percepcin de la imagen corporal es un
sntoma precoz de la presencia de trastornos alimentarios como anorexia y bulimia
(Snchez, 2001). Baile, en el 2002, agrega que "una alteracin de la imagen corporal
insatisfaccin corporal, se ha considerado clave dentro de los posibles factores
predisponentes a las distorsiones en la percepcin del tamao corporal, como un
criterio diagnstico, y ha provocado que se estudie como una variable asociada a los
trastornos de la conducta alimentaria". Se han encontrado en la literatura, otras
definiciones sobre la distorsin preceptual de la imagen corporal, como la expresada
por Seplveda, Botella y Len (2001), quienes la describen como "la presencia de
juicios valorativos sobre el cuerpo que no coinciden con las caractersticas reales". Sin
embargo, no existe un consenso en la definicin de la imagen corporal y resulta
necesario especificar, en cada estudio, el aspecto de la imagen corporal que se
considera alterado. En este caso, el trmino "distorsin perceptual" se entiende como
la alteracin de la imagen corporal en lo relativo a la estimacin de tamao e
"insatisfaccin corporal" como el conjunto de emociones, pensamientos y actitudes
negativos hacia el tamao y la forma del cuerpo.
Para Chvez (2004) la imagen corporal representa una construccin social con
referentes biolgicos, psicolgicos, econmicos y socioculturales, por lo que espacios
culturales diversos dan lugar a patrones esttico corporales especficos para cada uno.
Por su parte, los medios de comunicacin influyen en la existencia de un modelo ideal

de belleza establecido y compartido socialmente, lo que se traduce en una presin
significativa para los miembros de una sociedad, por la importancia que se concede al
atractivo para triunfar en todas las reas. Unikel (2000) menciona que la insatisfaccin
corporal, la excesiva preocupacin por el peso y los trastornos alimentarios han venido
incrementndose de manera consistente en las escuelas. Se han realizado
investigaciones desde la perspectiva de las teoras del desarrollo en las que se hace
hincapi en el papel que desempea el desarrollo de la infancia y de la adolescencia en
la distorsin de la imagen corporal. Unikel, Saucedo, Villatoro y Fleiz (2002)
argumentan que en algunos estudios se ha demostrado que entre ms afectado
emocionalmente se encuentre un adolescente, menos soportar su apariencia fsica y
por ende ser ms susceptible a desarrollar trastornos alimentarios.
Montero, Morales y Carbajal, en el 2004, demostraron que la imagen corporal es un

buen predictor de los trastornos alimentarios y que los adolescentes tienden a
despreciar un cuerpo con sobrepeso, debido a que socialmente existe la creencia de
que un cuerpo delgado es el ideal; Asimismo, mencionan que el inters por estudiar las
alteraciones en la percepcin de la imagen corporal es cada vez mayor, en los estudios
realizados se ha detectado que mltiples factores biolgicos, sociales y culturales
modulan esta percepcin, sin embargo, todava no se han desarrollado suficientes
mtodos objetivos para su valoracin y en algunos casos estos factores son difciles de
estimar (Gupta, 2000). Al respecto, Dowson y Hendersen (2001) comentan que la
percepcin de la imagen corporal se utiliza a menudo como medida de la autoestima y
del grado de satisfaccin con la propia imagen.
Abundando un tanto en el tema de la autoestima, Aramburu y Guerra, 2001 la definen

como "una especie de socimetro que indica el grado en que una persona se percibe
como incluida o excluida en el entramado social", de modo que una de las principales
funciones que se atribuyen a la autoestima es la proteccin de la exclusin social, esto
es, la manera en que las personas tratan de manejar la impresin que causan a los
dems, con estrategias que aseguren su integracin social y eviten su exclusin. Para
Garca (1998) la autoestima se refiere a la forma en que las personas se perciben a s
mismas en trminos generales, independientemente del aspecto analizado.
Martnez, en el 2001, menciona que cientficos del desarrollo humano, como Peretz,
Elkins, Rogers, Maslow, Bettleheim, afirman que la autoestima es una parte
fundamental para que el hombre alcance su plenitud y plena expresin de s mismo. La
persona, en su autoevaluacin, puede verse con orgullo o vergenza, considerar que
posee valor o falta de l. Segn algunos estudios citados por Ortuo (1978), las
personas que presentan una autoestima alta, muestran un control de sus impulsos
mayor, con ms frecuencia se auto refuerzan, refuerzan a otros ms a menudo, se
auto afirman, son persistentes en la bsqueda de soluciones constructivas, poco
agresivos y muestran una actitud positiva hacia su propio cuerpo. Otros autores como
Toro (1996) y Rosen y Ramrez (1998) destacan que la baja autoestima es uno de los
principales sntomas presentes en las personas diagnosticadas con trastornos de la
alimentacin, expresndose con inseguridad, falta de aprobacin y de respeto hacia s
mismas. La preocupacin acerca del peso y la insatisfaccin por la imagen corporal
constituyen los dos elementos bsicos sobre los que se asienta esta baja autoestima
como producto de inferencias y creencias, muchas de ellas sujetas a distorsiones.
El papel que juegan las variables (magen corporal, autoestima y diversos factores
sociodemogrficos relacionados con los trastornos alimentarios) se estudi en esta
investigacin.
MTODO
Sujetos
La muestra estuvo conformada por 298 adolescentes, alumnos de una escuela

secundaria pblica de la ciudad de Xalapa, Veracruz, Mxico, de los cuales 51% (153)
eran mujeres y 49% (145) hombres, con una edad de 13 a 14 aos.
Instrumentos
Se elabor un Cuestionario de datos generales para contextualizar a la poblacin, y se

registr la talla y peso actual, para obtener el ndice de masa corporal (IMC), el cual
consiste en la razn entre el peso expresado en kilos y la talla expresada en metros al
cuadrado. Se utiliz adems el Test de Actitudes Alimentarias (EAT) de Garner y
Garflnkel (1979), este instrumento evala las caractersticas anorxicas: Miedo a
engordar, motivacin para adelgazar y patrones alimentarios restrictivos. Consta de 40
tems que se contestan en una escala de frecuencia de 6 puntos que va de "nunca" a
"siempre", el punto de corte utilizado es el sugerido por el Ministerio de Sanidad y
Consumo del Servicio Aragons de salud (2000) en su Protocolo de Atencin a
pacientes con TCA, quienes proponen la siguiente clasificacin: Normal 19, riesgo
20-30 y caso clnico 31. Otra escala utilizada fue el Cuestionario de la Figura
corporal (BSQ) de Cooper (1987), el cual consta de 34 tems que evalan la
insatisfaccin corporal y la preocupacin por el peso. Espina (2001) clasifica las
puntuaciones en 4 categoras, para determinar los niveles de insatisfaccin con la
imagen corporal y preocupacin por el peso en: No preocupado 80, ligeramente
preocupado 81-110, moderadamente preocupado 111-140, extremadamente
preocupado 140. Y finalmente, el Cuestionario de Evaluacin de la Autoestima para
Alumnos de Enseanza Secundaria (CEA) de Garca (1998), consta de 19 tems, 16 de
los cuales se refieren a cualidades propias de la autoestima y 3 pertenecen a una
escala de autocrtica que trata de evaluar en qu medida los alumnos estn
contestando o no bajo los efectos de la deseabilidad social. Para obtener el nivel alto,
medio o bajo de su autoestima, se realiz una estimacin percentilar, en donde los
puntajes obtenidos se dividieron en tres partes iguales de 33.33% cada una,
considerando como poblacin en riesgo la que alcanz puntajes de 36-47
correspondientes al segundo tercil y como poblacin afectada aquella cuyo puntaje era
igual o mayor de 48.
Procedimiento
Despus de la seleccin de instrumentos se realiz un piloteo con 20 alumnos para

conocer sobre su comprensibilidad y se realiz una validacin de constructo a partir de
la consulta a cinco expertos. Se capacit y entren a los encuestadores en el llenado
de los cuestionarios y en la toma de medidas antropomtricas (peso, talla), utilizando
una bscula calibrada, con taras de O.lkg. La lectura se registr en kilos y gramos,
bajo los siguientes criterios: El peso corporal se establece con la persona descalza, de
pie sobre la parte central de la plataforma de la bscula y en forma simtrica. Para el
registro de la talla se us un flexmetro y una escuadra, considerando que la talla de
pie es referida como la distancia mxima comprendida entre el suelo y el vrtex (punto
ms alto de la cabeza), el sujeto permanece sin zapatos, completamente erguido, con
los talones juntos, los brazos por un lado del cuerpo y de espaldas a la pared sobre
una superficie plana a la cual se fij el flexmetro, el registro se report en
centmetros y milmetros (Gonzlez, 2006). Con base en los listados de asistencia se
seleccion la muestra aleatoriamente. Se aplicaron los cuestionarios en los salones de
clases y las medidas antropomtricas en un espacio apropiado. El anlisis de los datos
se llev a cabo mediante el paquete estadstico Statistica versin 6. Se analiz el
comportamiento de las variables de estudio mediante estadstica descriptiva, y para
determinar la correlacin entre las variables se utiliz el coeficiente de correlacin de
Pearson.
RESULTADOS
La poblacin qued integrada por 298 jvenes entre los 12 y 14 aos de edad. La
medicin del ndice de masa corporal permiti detectar 33 casos de desnutricin (13 en
hombres y 20 en mujeres) y 41 casos de obesidad de tipo I y II en los hombres y 37
mujeres con obesidad, en sus tres niveles de clasificacin, como se muestra en la
Tabla 1.
Se detect riesgo de trastorno alimentario en el 4% de los hombres y el 12% de las

mujeres y la patologa ya instalada en un 10% en ambos sexos, como se muestra en
la Tabla 2.
Como se aprecia en la Figura 1, la edad en la que se presentan el riesgo y los casos
clnicos es a los 14 aos, con una mayor prevalencia en las mujeres.
La preocupacin con su imagen corporal muestra una tendencia mayor en las mujeres,
pero tambin se presenta en los hombres. Como se puede apreciar en la Tabla 3.
Al observar la Tabla 4 se aprecia que los hombres presentan preocupacin con su

imagen corporal en los tres grupos de edad, aun cuando sta tiende a bajar al
incrementarse la edad, y ocurre en slo dos casos que equivalen a un 1% de la
poblacin varonil en la edad de 13 aos, en la categora extremadamente
preocupados.
Como se aprecia en la Tabla 5 la preocupacin con su imagen corporal, en las mujeres
se observa un incremento conforme avanza su edad, lo que nos indica, como en el
caso de los hombres, que ya hay una patologa instalada en estas jovencitas.
En cuanto a su autoestima, los casos se concentran ms en el nivel medio en ambos

sexos y ambos coinciden en un 10% de los mismos, en los niveles bajos (Tabla 6).
Por grupo de edad hay un incremento de los casos en el nivel medio de autoestima en
los hombres a la edad de 13 (45%) a 14 aos (52%) y en el nivel bajo se presenta en
los 13 aos, caso contrario en las mujeres pues dicho incremento se presenta a la
edad de 12 aos (cuadro 7).
En la Tabla 8 se concentran las correlaciones entre las variables habiendo elegido un
nivel p .05000, para considerar los datos como significativos. La lectura de la
informacin nos permite afirmar que la correlacin entre la conducta de riesgo de
trastorno alimentario y la imagen corporal, muestra una relacin positiva, lo que indica
que a mayor puntaje en trastorno alimentario, mayor insatisfaccin con su imagen
corporal, dato que confirma la hiptesis de investigacin: Las conductas de riesgo de
trastorno alimentario guardan una relacin directa con la insatisfaccin de la imagen
corporal en los adolescentes de la Escuela Secundaria General nm. 1 Lic. Sebastin
Lerdo de Tejada.
En lo relativo a la relacin entre trastornos alimentarios y la autoestima los resultados

son contundentes, indicando una relacin significativa negativa entre ambas variables,
es decir, que al aumentar los puntajes en trastornos alimentarios, los puntajes en
autoestima se decrementan. Sin embargo, en contra de lo esperado, el ndice de masa
corporal no muestra una relacin estadsticamente significativa a 0.05 con los
puntajes en trastornos alimentarios, aun cuando los datos indican una relacin con
tendencia positiva entre ellas, esto es, a mayor conducta de riesgo de trastorno
alimentario, mayor ndice de masa corporal. En cuanto a la correlacin entre los
trastornos alimentarios y la variable edad, stas no presentan una relacin
significativa, ni las tendencias esperadas.
La imagen corporal y la autoestima muestran una relacin significativa negativa, lo que

indica que a mayor preocupacin con la imagen corporal, menor autoestima. En lo
relativo al ndice de masa corporal (DVIC) la relacin es significativa, es decir, a mayor
ndice de masa corporal, mayor preocupacin con su imagen corporal. Por lo que
respecta a la edad y su relacin con la preocupacin corporal, los resultados indican
una relacin estadsticamente significativa que indica que, conforme incrementa la
edad, aumenta la preocupacin con su imagen corporal. La misma variable edad, en
relacin con el ndice de masa corporal, indica una relacin significativa que se
interpreta como: a mayor edad, menor ndice de masa corporal.
DISCUSIN
Al evaluar la relacin entre los trastornos alimentarios, la imagen corporal y la

autoestima de los adolescentes, se comprob que las mujeres tienen mayor tendencia
hacia este tipo de trastornos que los hombres, no obstante stos tambin presentan el
riesgo. Tanto hombres como mujeres se encuentran en una etapa de crecimiento y
desarrollo en el que estn constantemente evalundose, presentan baja autoestima y
se encuentran insatisfechos con su imagen corporal, lo que los puede llevar a realizar
conductas para bajar de peso.
Al comparar por sexo, se observa que tanto los hombres como las mujeres presentan
casos clnicos (10%) y en nivel de riesgo se encuentran un 12% las mujeres vs. un 4%
de los hombres, lo que denota una mayor proporcin de casos clnicos con las mujeres.
Dato similar fue encontrado por Chvez (2007) en poblacin mexicana, donde las
actitudes y conductas alimentarias se explicaron en un 18%, debido al sexo, las
mujeres obtuvieron mayor alteracin de actitudes y conductas alimentarias que los
hombres. Ruz, Vzquez, Mateo, Galds, lvarez y Mancilla (2004) reportan tambin
datos similares en cuanto a la sintomatologa de Anorexia evaluada por el cuestionario
EAT 40 en poblacin mexicana, encontrndose mayor sintomatologa de bulimia en
hombres como en mujeres. La edad en que se presenta el riesgo de trastorno
alimentario y caso clnico en esta investigacin es a los 14 aos, los hallazgos en
investigacin mencionan que los trastornos alimentarios y la insatisfaccin con su
imagen corporal se inician en las nias alrededor de los 10 aos y se incrementan con
la transicin de la escuela secundaria (Unikel, 2000).
En los datos encontrados en esta investigacin, relativos a la insatisfaccin con la

imagen corporal, es posible observar que las mujeres presentan mayor preocupacin
por engordar y mayores porcentajes de riesgo de los trastornos alimentarios, quiz
debido a que la presin social es ms fuerte hacia ellas. Sin embargo, el grupo de los
hombres presenta valores que denotan riesgo y en consecuencia, es imprescindible
llevar a cabo programas preventivos de trastornos alimentarios que impidan el
incremento del problema. Aun cuando en Mxico la informacin sobre la presencia de
trastornos alimentarios es insuficiente, al estudiar a mujeres mexicanas se ha
encontrado que aquellas que presentan sintomatologa de trastorno alimentario tienen
mayor insatisfaccin con la imagen corporal, ms temor a engordar, as como
sentimientos de baja autoestima ligada a la valoracin de su cuerpo. Las
investigaciones realizadas en distintos estados de la Repblica Mexicana, dan cuenta
de que los trastornos alimentarios ya se encuentran en instalacin en la poblacin de
jvenes estudiantes, en los niveles de educacin media y superior tanto en escuelas
pblicas como privadas. Si bien los resultados de esta investigacin no se pueden
generalizar a toda la poblacin, se muestran como antecedentes para futuras
investigaciones.
Se requieren ms estudios que ayuden a comprender estos trastornos, sin embargo,

reconocer que los grupos estudiantiles son una poblacin de alto riesgo para
desarrollar trastornos alimentarios y que dichos trastornos se encuentran
estrechamente relacionados con la preocupacin por su imagen corporal y baja
autoestima, son elementos clave para el diseo de programas preventivos de
trastornos alimentarios y de tamizaje de casos para su tratamiento oportuno.
NOTAS
1
Correspondencia a: Miriam Anglica Moreno Gonzlez, Universidad Veracruzana,
Instituto de Investigaciones Psicolgicas. Av. Luis Castelazo Ayala S/N Col. Industrial
Las nimas. E-mail:rene_angelica297@hotmail.com. Tel. (22 8) 8 41 89 13 Ext. 13208
2
Godeleva Rosa Ortiz Viveros, Universidad Veracruzana, Instituto de
Investigaciones Psicolgicas. Av. Luis Castelazo Ayala S/N Col. Industrial Animas. . E-
mail: godelevarosa@hotmail.com, roortiz@uv.mx. Tel. (22 8) 8 41 89 13 Ext. 13205
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Revista Mdica Clnica Las Condes

Volume 22, Issue 1, January 2011, Pages 85-97
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Trastornos de la conducta alimentaria en adolescentes:

descripcin y manejo
Eating disorders in adolescents: description and
management
Lpez G. Carolina. Author links open the author workspace. PS.Opens the author
workspace1. Numbers and letters correspond to the affiliation list. Click to expose these in author workspaceTreasure Janet.
Author links open the author workspace. DRA.2. Numbers and letters correspond to the affiliation list. Click to expose
these in author workspace
PHD, Departamento de Pediatra y Ciruga Infantil Oriente, Universidad de Chile.

2
PHD, FRCP, FRCPsych. Unidad de Investigacin en Trastornos Alimentarios, Instituto

de Psiquiatra, Kings College London, Reino Unido.
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https://doi.org/10.1016/S0716-8640(11)70396-0Get rights and content

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Resumen
Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) son enfermedades
psiquitricas complejas, multicausadas, que afectan principalmente a
adolescentes y mujeres jvenes. El diagnstico ms frecuente durante la
adolescencia es el de TCA no especificado, seguido por el de anorexia
nervosa y bulimia nervosa. Todos estos trastornos comparten sntomas
cardinales tales como la preocupacin excesiva por la comida, peso y/o
figura corporal y el uso de medidas no saludables para controlar o reducir
el peso corporal.
Los TCA muchas veces se acompaan de complicaciones mdicas as

como psicolgicas que potencialmente pueden dejar secuelas
irreversibles para el desarrollo del adolescente. Para evitar la cronicidad
del trastorno, se recomienda un tratamiento temprano lo cual requiere de
un diagnstico y derivacin oportunos a un equipo especializado.
Este equipo requiere ser interdisciplinario con experiencia tanto en TCA

como en adolescencia, para poder abarcar las diversas facetas del
trastorno as como las particularidades y desafos que implica su
aparicin durante la adolescencia.
Summary
Eating disorders (ED) are complex psychiatric illnesses with multiple
factors involved in their development and maintenance. These disorders
mainly affect to adolescents and young women. The most frequent
diagnosis during adolescence is ED not otherwise specified (EDNOS),
followed by anorexia nervosa and bulimia nervosa. All these disorders
share core symptoms such as an extreme concern about eating, weight
and/or body image, and inappropriate behaviors to control or reduce
weight.
ED very often conduce to medical and psychiatric complications that can

led permanent effects on the adolescent health. Early treatment is crucial
in order to prevent chronicity This is possible with a timely and
appropriate diagnosis and reference to a specialist team.
This team should be interdisciplinary with experience in both ED and

adolescence to manage the different aspects of these disorders and the
challenges and especial characteristics of its adolescent onset.
Palabras clave
Trastornos alimentarios
adolescencia
diagnstico
tratamiento
Key words
Eating disorders
adolescence
diagnosis
treatment
Nota de los autores: Para simplificar el lenguaje utilizado en este manuscrito y
considerando que la mayor parte de los pacientes que presenta un TCA son mujeres, nos
referiremos en femenino al hablar de los y las pacientes adolescentes.
Introduccin
Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) son enfermedades de salud mental
complejas, multicausadas, que afectan principalmente a adolescentes y mujeres jvenes.
Los TCA representan la tercera enfermedad crnica ms comn entre las jvenes llegando
a una incidencia del 5%. Si bien es un trastorno cuya aparicin es ms comn entre las
mujeres, los varones se ven afectados por estos es una proporcin de 1:10.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha ubicado a los TCA entre las enfermedades
mentales de prioridad para los nios y adolescentes dado el riesgo para la salud que
implican. El diagnstico ms frecuente entre adolescentes es el Trastornos Alimentario No
Especificado (TANE), seguido por el de Anorexia Nervosa y, finalmente, el de Bulimia
Nervosa (1). Estos trastornos abarcan factores psicolgicos, fsicos, y elementos del medio
ambiente en su etiologa, desarrollo y mantenimiento (2) y comparten sntomas cardinales
tales como la insatisfaccin con la imagen corporal o una influencia anormal de sta en la
valoracin personal, preocupacin persistente e interferente por la comida, peso y/o forma
corporal y el uso de medidas no saludables para controlar o reducir el peso, las que derivan
en un deterioro significativo del bienestar psicosocial y fsico de quienes los sufren.
Muchas veces su curso es crnico, lo que conlleva consecuencias que pueden abarcar desde
la morbilidad mdica y psiquitrica hasta la muerte, debido a complicaciones mdicas y
suicidio (3-5). Su pronstico mejora notablemente cuando el diagnstico es realizado
dentro de los tres primeros aos de la enfermedad, por lo que el diagnstico precoz es
fundamental para mejorar su pronstico y prevenir la cronicidad.
De acuerdo a las clasificaciones internacionales de trastornos de salud mental, existen tres

grandes categoras de TCA: Anorexia Nervosa (AN), Bulimia Nervosa (BN) y TCA no
especificados (TANE) (6, 7). Mientras que la AN y BN son las principales categoras
diagnsticas con claros y detallados criterios de inclusin, curso y pronstico, los TANE
corresponden a una categora residual, pero no menos importante, que incluye la gran
mayora de los TCA que no cumplen los criterios para AN y BN, pero que dan lugar a un
importante deterioro funcional.
Una gran parte de las adolescentes que sufre de estos trastornos no consulta directamente
por ello ya que, en general, la conciencia de enfermedad y motivacin para el cambio son
escasas, a pesar de que la salud fsica y psicolgica se encuentre severamente amenazada
por la enfermedad. Las adolescentes, muchas veces son detectadas por sus padres,
profesores o pares, siendo forzadamente llevadas a consultar. Las consultas, en estos casos,
se realizan a mdicos generales, nutricionistas o nutrilogos o, en una gran proporcin a
mdicos que pueden atender a los problemas asociados a los TCA (por ejemplo, problemas
ginecolgicos tales como ausencia de menstruaciones, dentales tales como erosiones del
esmalte, etc.). Este hecho remarca la importancia de que los mdicos no especialistas en el
tema posean las herramientas necesarias que les permitan sospechar el diagnstico y actuar
oportunamente para conseguir una derivacin exitosa a un equipo especializado de
profesionales.
A pesar del inters clnico y de investigacin por estos trastornos y las graves
consecuencias que conllevan, hasta el momento los resultados de tratamiento son de
moderada significancia o insatisfactorios. Las pacientes ms jvenes con AN tienen la
mejor tasa de recuperacin (entre 50 y 70%), mientras que, en general, las tasas de
recuperacin del resto de los TCA apenas llegan al 50% (8-10). Los tratamientos basados
en evidencia para los adolescentes tambin son escasos.
Este artculo tiene como objetivo:
a)
Brindar una revisin actualizada de los criterios diagnsticos y caractersticas
clnicas de los TCA.
b)
Proporcionar una visin general de las alternativas de tratamiento para adolescentes
con TCA.
c)
Proveer de algunos elementos de manejo para mdicos no especialistas en salud
mental.
Caractersticas clnicas de los trastornos alimentarios en

adolescentes
Diagnstico
Las definiciones y categorizacin de los TCA en las clasificaciones
internacionales continan siendo materia de debate. El principal
desafo radica en la dificultad para separar los sntomas diagnsticos
y conductas asociadas a los TCA que frecuentemente se sobreponen
unos con otros en las categoras actualmente vigentes (11). Las dos
principales categorizaciones internacionales, el DSM-IV (Manual
Diagnstico y Estadstico de Trastornos Mentales; 6) y el CIE-10
(Clasificacin Internacional de Enfermedad; 7) describen las tres
clases principales de TCA antes mencionadas: Anorexia Nervosa,
Bulimia Nervosa (BN) y Trastornos Alimentarios No Especificados
(TANE, segn DSM-IV) o Trastornos Alimentarios Atpicos (segn
CIE-10). Los lmites entre estas categoras se basan en el grado de
desviacin del peso normal, el patrn de alimentacin y las medidas
para controlar el peso utilizadas por quienes los sufren (12).
En la actual revisin de los criterios del DSM-IV en miras del

lanzamiento de la 5aedicin de este manual, se espera superar
algunos de los problemas ms comunes de la clasificacin para su
aplicacin clnica. Los esfuerzos generales estn puestos en a) lograr
una mejor y ms homognea caracterizacin de los TANE ya que es
una de las categoras ms ampliamente utilizada en settings clnicos
con una prevalencia que vara entre un 50 y 70% entre los individuos
con TCA (13), b) evaluar la validez y utilidad del diagnstico de
Trastorno por Atracn, actualmente clasificado como TANE (14), y
c) considerar en la redefinicin de los criterios diagnsticos, la
migracin que frecuentemente se da entre AN y BN y entre los
patrones restrictivos y compulsivo/purgativo en AN.
Otro tema en discusin, es que la aplicacin de los criterios hasta

ahora establecidos para TCA es compleja en el caso de las
adolescentes, dadas las caractersticas propias de la adolescencia y
sus procesos de desarrollo. En esta lnea, el grupo de trabajo para la
clasificacin de los TCA para nios y adolescentes, acord proponer
ciertos cambios en la clasificacin actual que se resumen en: a)
establecer lmites menores y ms sensibles al desarrollo en el caso de
las adolescentes para determinar la severidad de los sntomas (ej.
disminuir la frecuencia de las conductas purgativas requerida y
considerar la desviacin significativa de las curvas del desarrollo
caso a caso como criterio diagnstico ms que guiarse por puntos de
corte estandarizados), b) que se pueda considerar indicadores
conductuales de los rasgos psicolgicos de los TCA en lugar de pedir
que sean reportados por la misma paciente (ej. considerar la negacin
a comer como equivalente al temor a engordar) y que se debe alertar
a los profesionales sobre la limitacin de algunas adolescentes para
declarar este tipo de sntomas, y c) la inclusin de mltiples
informantes para evaluar los sntomas (ej. padres).
Estos cambios ayudaran a los clnicos que trabajan con adolescentes

a superar algunas de las dificultades diagnsticas actuales que
generan barreras para el tratamiento. Por ejemplo, rasgos clnicos
como el retraso en el desarrollo puberal, retardo en el crecimiento o
dificultad para adquirir los minerales seos, pueden ocurrir a niveles
subclnicos del trastorno as como en las adolescentes ms tempranas
pueden existir dificultades relacionadas con la alimentacin, imagen
corporal o hbitos para el control del peso que no cumplen los
criterios para un TCA (1). Por lo tanto, se recomienda que el
diagnstico de los TCA en la adolescencia, siguiendo los criterios
mencionados ms adelante, se realice en el contexto de las
caractersticas del desarrollo puberal y adolescente normales.
Anorexia nervosa
La Anorexia Nervosa (AN) fue descrita como un problema mdico
hacia finales del siglo XVII por Richard Morton. Morton describi
casos de personas, principalmente mujeres, que sufran una prdida
de peso importante no asociada a causas fsicas. Dos siglos ms
tarde, Lasegue en 1873 y Gull en 1874, ilustraron detalladamente dos
casos que presentaban caractersticas similares a lo actualmente se
entiende por AN. La AN es un trastorno psiquitrico grave y
complejo caracterizado por la mantencin voluntaria de un peso bajo
el rango saludable para la edad y talla de quien lo sufre, lo cual es
logrado a travs de medios extremos para controlar el peso tales
como ejercicio compulsivo, restriccin de los alimentos consumidos
y/o conductas purgativas. Estos sntomas se acompaan por un
intenso temor a ganar peso o la negacin de estar en un peso bajo.
Este trastorno presenta una prevalencia de 0.48 - 0.7% entre las
adolescentes (15, 16).
Los actuales criterios, segn el DSM-IV y las propuestas para el

DSM-V, se describen en la Tabla 1. Esta clasificacin incluye dos
subtipos de AN respondiendo a la dicotmica presentacin clnica,
pronstico y respuesta al tratamiento de los casos de AN: a) subtipo
restrictivo en el cual durante el episodio de AN la paciente utiliza
solamente la restriccin alimentaria y/o ejercicio excesivo como
formas de controlar o disminuir de peso, no recurriendo a atracones
ni purgas; y b) subtipo compulsivo/purgativo en el cual la paciente
sufre de atracones y utiliza regularmente conductas purgativas (ej.
vmitos, abuso de laxantes, diurticos o enemas) para controlar o
bajar de peso. Los episodios de atracones, en el caso de la AN, por lo
general no alcanzan la magnitud de los atracones observados en la
BN aunque son vividos con extrema sensacin de descontrol.
Tabla 1. Criterios diagnsticos para anorexia nervosa segn el dsm-iv y los

cambios propuestos para el DSM-V
ANOREXIA NERVOSA CRITERIOS ACTUALES PROPUESTA DSM-V

A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por A. Restriccin del consumo energtico rela
encima del valor mnimo normal considerando la edad y la los requerimientos que conlleva a un peso c
talla (por ejemplo, prdida de peso que da lugar a un peso marcadamente bajo. Un peso marcadament
inferior al 85% del esperable, o fracaso en conseguir el es definido como un peso que es inferior al
aumento de peso normal durante el periodo de crecimiento mnimo normal o, para nios y adolescente
dando como resultado un peso corporal inferior al 85% del inferior a lo que mnimamente se espera pa
peso esperable). edad y estatura.
B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, B. Miedo intenso a ganar peso o a convertir
incluso estando por debajo del peso normal. obeso, o una conducta persistente para evita
peso, incluso estando por debajo del peso n
C. Alteracin de la percepcin del peso o la silueta C. Alteracin de la percepcin del peso o la
corporales, exageracin de suimportancia enla corporales, exageracin de su importancia e
autoevaluacino negacin del peligro que comporta el bajo autoevaluacin o persistente negacin del p
peso corporal. que comporta el bajo peso corporal actual.
D. En las mujeres postpuberales, presencia de amenorrea, Se elimina el criterio de amenorrea.
por ejemplo, ausencia de al menos tres ciclos menstruales
consecutivos.
Como se mencion anteriormente, los criterios propuestos para el
DSM-V reparan algunas de las principales dificultades para
aplicacin de los criterios del DSM-IV para la poblacin adolescente.
El criterio A (ver Tabla 1) se modificara eliminando el ejemplo

numrico, ya que ms que como una gua, se tomaba como un
criterio diagnstico (ej. las personas bajo el percentil 85 en la
relacin peso/talla, era consideradas como anorxicas). Esta
flexibilizacin del criterio da mejor cabida a la variabilidad de la
ganancia de peso y altura que presentan las adolescentes durante la
pubertad normal y contribuira a un diagnstico ms pertinente y
menos excluyente los casos de AN.
El criterio C agrega al componente cognitivo del criterio un

componente alternativo conductual (una conducta persistente para
evitar ganar peso) el que resulta ms adecuado en el caso de muchas
adolescentes, en los que por la etapa del desarrollo cognitivo en el
que estn, no poseen la capacidad psicolgica como para expresar
conceptos ms abstractos tales como motivacin para perder peso.
El requerimiento de amenorrea (criterio D) ha sido ampliamente

discutido y finalmente se ha propuesto su eliminacin debido a que
la evidencia cientfica ha demostrado que una gran proporcin de
pacientes cumplen todos los otros criterios para AN, pero mantienen
las menstruaciones regulares (17) y por otro lado, existe una relacin
inestable entre la prdida de peso y la amenorrea secundaria (18).
Adems, este criterio no resultaba generalizable a todos los posibles
casos con AN ya que no era aplicable a mujeres adolescentes pre-
menrquicas, en menopausia y hombres. Finalmente, es un criterio
que no es reportado en forma confiable por las pacientes (16). El
grupo de trabajo para la clasificacin de los TCA en nios y
adolescentes aboga, en su reemplazo, por evaluar mltiples sistemas
(ej. cardiaco, endocrino, gastrointestinal) para el manejo clnico, en
lugar de referir a las secuelas de un slo sistema como diagnstico
clnico (ej. amenorrea).
Para el DSM-V se mantendra la sub-categorizacin entre anorexia

de tipo restrictivo (ausencia de atracones y/o purgas: vmitos
autoinducidos, abuso de laxantes, diurticos o enemas durante los
ltimos tres meses) y compulsivo/purgativo. A pesar de que se le
brinda importancia al diagnstico del episodio actual como
restrictivo o compulsivo, se reconoce que ms del 50% de las
personas que sufre de AN desarrolla sntomas de bulimia
posteriormente (4).
Bulimia nervosa
Etimolgicamente el trmino bulimia significa tener un apetito
tan grande como el de un buey o la capacidad para comer un
buey. Esto alude a una de las principales caractersticas diagnsticas
de este trastorno: la presencia de los llamados atracones. La BN
fue reconocida como un trastorno de la conducta alimentaria en s
misma a fines del siglo XX, luego de la aparicin de un importante
artculo escrito por Gerald Russel en el Reino Unido, seguido por su
inclusin en el DSM-lll. Sin embargo, las descripciones ms
tempranas se remontan a tres casos de BN descritas Otto Drr-Zegers
(19), psiquiatra chileno, en 1972, y luego la sistemtica descripcin
de Hilda Bruch, en 1973 (20). Lo comn a todas estas observaciones
es la presencia de un sndrome alimentario caracterizado por
episodios regulares de hiperfagia seguidos por purgas u otras
conductas compensatorias.
La BN es la presentacin ms comn de los TCA considerando todos

los grupos etreos, despus de trastornos alimentarios no
especificados. Su prevalencia se ha estimado entre 1 y 2% en
mujeres jvenes y su edad de aparicin suele ser entre 15,7 y 18,1
aos.
Los actuales criterios del DSM-IV y las propuestas para el DSM-V

para Bulimia se encuentran en la Tabla 2.
Tabla 2. Criterios diagnsticos para bulimia nervosa segn el dsm-iv y las

propuestas para el DSM-V
BULIMIA NERVOSA CRITERIOS ACTUALES PROPUESTA DSM-V

A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracn se caracteriza por: 1) A. Se mantiene igual.
ingesta de alimentos en un corto espacio de tiempo (ej. dos horas) en
cantidad superior a la que la mayora de las personas ingeriran en un
perodo de tiempo similar y en las mismas circunstancias. 2) Sensacin
de prdida de control sobre la ingesta de alimentos (ej. no poder parar de
comer o no poder controlar el tipo o cantidad de comida que se est
ingiriendo).
B. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el B. Se mantiene igual.
fin de no ganar peso, como son provocacin del vmito, uso excesivo de
laxantes, diurticos, enemas u otros frmacos, ayuno y ejercicio
excesivo.
C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen C. Los atracones y las condu
lugar como promedio al menos dos veces a la semana durante un perodo compensatorias inapropiadas
de 3 meses. lugar como promedio al men
vez a la semana durante un p
de tres meses.
D. Autoevaluacin exageradamente influida por el peso y siluetas D. Se mantiene igual.
corporales.
A diferencia de quienes sufren de AN, las adolescentes que presentan
BN frecuentemente mantienen su peso sin cambios, dada la
inefectividad de los mtodos purgativos. Esta es una de las
principales diferencias con AN. Adems, la mayora de las pacientes
con BN est muy afectada y avergonzada por la prdida de control
sobre su ingesta, haciendo ms fcil que se motiven a recibir ayuda.
Sin embargo, el tiempo entre la aparicin de los sntomas y la
consulta es largo debido, especialmente, a la posibilidad de mantener
el trastorno en secreto y no provocar signos visibles para los otros
(21).
Los criterios del DSM-IV enfatizan la presencia regular y recurrente

de episodios de sobreingesta (atracones) acompaados por conductas
compensatorias inapropiadas para prevenir el aumento de peso que
potencialmente producira el atracn. La propuesta diagnstica para
el DSM-V, reduce la frecuencia necesaria de atracones y purgas
como criterio diagnstico. Esta diferencia tendra como efecto que
una importante proporcin de casos de los que hoy estaran definidos
como TCA no especificados sean diagnosticados en el futuro como
Bulimia Nervosa. La justificacin para este cambio radica en que
los estudios cientficos han encontrado muy poca diferencia en la
presentacin clnica y comorbilidad de los pacientes que presentan
BN y los TANE con sntomas bulmicos.
Tal como en caso de AN, se distinguen dos subtipos de pacientes con

BN. Aqullas que recurren a conductas purgativas (vmitos, abuso
de laxantes y/o diurticos u otras medicinas) y aqullas que no
recurren regularmente a purgas despus de sus atracones, sino que
utilizan conductas compensatorias tales como ejercicio o ayuno
(subtipo no purgativo). Esta diferenciacin ha sido discutida en el
contexto del DSM-V y es probable que sea eliminada.
Trastornos alimentarios no especificados (TANE)

Los TANE son una categora residual que incluye los TCA que no
cumplen todos los criterios para AN o BN. Estos trastornos
constituyen los TCA ms comunes entre las adolescentes, con una
prevalencia estimada en 3,06% entre las mujeres jvenes (22). A
diferencia de lo que ocurre en la AN o BN, los TANE reportan una
creciente prevalencia en la ltima dcada (23). Especficamente, los
TANE incluyen los casos que cumplen todos los criterios para la
AN, pero que permanecen con ciclos menstruales regulares o en peso
normal (incluso despus de una prdida considerable de peso), los
casos que cumplen todos los criterios para BN, pero cuya frecuencia
de atracones y/o purgas es menor a dos veces a la semana, los casos
en que las purgas o conductas compensatorias ocurren despus de
haber ingerido slo una cantidad mnima de alimentos en una
persona con peso normal, los casos que se mastica y devuelve gran
cantidad de alimentos, y los casos que deben incurrir regularmente
en atracones, pero sin utilizar conductas compensatorias inadecuadas
(Trastorno por Atracn). Uno de los cambios ms importantes del
DSM-V es que se ha recomendado la inclusin de los Trastornos por
Atracn como una categora separada, considerando una extensa
revisin de la literatura que destaca su validez y significacin clnica
(14).
La actual clasificacin del DSM-IV para nios y adolescentes no ha

estado exenta de discusin y la propuesta para el DSM-V busca
flexibilizar los estrictos criterios diagnsticos para AN y BN a fin de
incluir los casos parciales o subclnicos de AN o BN (16, 24). La
falta de gravedad clnica de muchos casos de TCA en etapas
tempranas interfieren con el reconocimiento de estos trastornos y
muchas veces las observaciones clnicas no parecen coincidir con las
categoras descritas. Sin embargo, la relevancia de estos trastornos
entre las adolescentes tiene que ver con su alta prevalencia, la
posibilidad de constituir una antesala para el desarrollo de una AN o
BN, y su importante comorbilidad. Por ejemplo, las adolescentes con
TANE han mostrado mayores tasas de depresin y rasgos obsesivo-
compulsivos de personalidad en la infancia que aqullos con BN, y
presentan una gravedad mdica intermedia entre AN y BN, con
consecuencias fisiolgicas graves (24, 25).
Como notas finales en el tema del diagnstico de los TCA, resulta

relevante destacar dos temas. En primer lugar, mltiples estudios han
reconocido la prevalencia de la migracin temporal entre
diagnsticos de TCA, lo que ha conducido a validar cada vez ms la
visin transdiagnstica de los mismos. Este modelo postula que los
TCA seran mantenidos por mecanismos comunes, independiente de
su forma de presentacin y, por lo tanto, pueden ser tratados de
forma similar (26). Finalmente, otra forma de abordar las diferencias
y similitudes entre estos trastornos, es considerar los matices que las
caractersticas de personalidad imprimen a su presentacin clnica.
Un estudio de Westen y Harnden-Fisher (27) distingue tres tipos
predominantes de personalidad entre quienes presentan un TCA. El
primero se describe como un grupo de alto funcionamiento,
autocrtico, perfeccionista que tienden a sentir culpa y ansiedad y que
en su mayora sufren de BN. El segundo grupo posee un perfil
sobrecontrolado o constreido, en el cual hay una restriccin de
placer, necesidades, emociones, relaciones, autoconocimiento,
sexualidad y entendimiento profundo de los otros. Estos pacientes se
presentan disfricos, anednicos, ansiosos y con un potente
sentimiento de vergenza. Este tipo de personalidad es generalmente
observado en personas que tienen AN tipo restrictivo. El tercer tipo
de personalidad incluye personas que se caracterizan por
desregulacin emocional e impulsividad. Los individuos de este
grupo frecuentemente presentan antecedentes de abuso sexual y los
sntomas de trastornos alimentario, que son generalmente del tipo
bulmico, les sirven para modular la intensidad del afecto. Estos
subgrupos de personalidad se manifiestan como rasgos
temperamentales en la niez. Por ejemplo, en el grupo restringido o
constreido (AN restrictiva), los rasgos de rigidez, inflexibilidad,
autoevaluacin negativa, aislamiento de pares y perfeccionismo
preceden la aparicin del trastorno (28-30). El grupo caracterizado
por desregulacin emocional tiende a presentar menos
perfeccionismo, pero mayor ansiedad como marcadores de rasgos en
la niez (30). Estos antecedentes indican que los sntomas de TCA
seran en parte manifestacin de rasgos temperamentales y
dimensionales de la personalidad. A su vez, stos sientan las bases
sobre la cual se desarrolla una organizacin afectiva y cognitiva que
se utiliza como plantilla para el funcionamiento intra e interpersonal
(31).
Complicaciones y comorbilidad mdica y psicolgica de los
TCA
Las complicaciones mdicas de los TCA pueden afectar a la mayora
de los rganos del cuerpo. Los signos y sntomas fsicos durante la
adolescencia se deben principalmente a la malnutricin y a las
consecuencias de las conductas compensatorias. Estas
complicaciones son ms frecuentes en la AN y su aparicin se
correlaciona con la duracin, severidad, nmero de episodios de
TCA y momento del desarrollo en que este se presenta. Estas hacen
de la AN una de las principales causas de incapacidad entre las
mujeres jvenes (32).
Las complicaciones mdicas agudas y a largo plazo de los TCA se

describen en la Tabla 3. Algunas de las condiciones mdicas
asociadas a la AN son problemas cardiovasculares y
gastrointestinales, deterioro del sistema inmune, disfunciones
cognitivas y cerebrales, disminucin del volumen cerebral,
complicaciones msculo-esquelticas tales como debilidad y prdida
de fuerza, osteopenia y osteoporosis.
Tabla 3. Complicaciones mdicas en los TCA
Metablicas Hipoglicemia
Medula sea Anemia
Leucopenia
Trombocitopenia
Fluidos y Electrolitos Potasio
Sodio
Fosfato
Calcio
Cloro
Magnesio
Zinc
Cardiovascular Hipotensin
Arritmias y taquicardia
Cambios en el ECG (bajo voltaje, bradicardia sinusal, inversin de la on
depresin del segmento ST e intervalo QT prolongado)
Pulmonar Neumotrax (rara)
Gastrointestinal Hematemesis
lcera gstrica
Motilidad intestinal (constipacin)
Renal Urea y creatinine
Oliguria
Anuria
Neurolgicas o de la Convulsiones metablicas
funcin cognitiva Encefalopatas metablicas Disfunciones cognitivas (memoria, atencin,
flexibilidad cognitiva, etc.)
Disminucin del volumen cerebral
Msculo esquelticas Disminucin de la masa sea
Prdida de fuerza muscular
Miopata proximal
Endocrinas Amenorrea
Ovario poliqustico
Hipotiroidismo
Cortisol
Secrecin inapropiada de hormona
antidiurtica
Otras secundarias a purgas Esofagitis
Erosiones del esmalte dental
Sndrome de Mallory-Weiss
Ruptura esofgica o gstrica
Neumona aspirativa Acidosis metablica
Deshidratacin crnica
Aumento nitrgeno ureico sanguneo Predisposicin a nefroliatiasis
Hiperuricemia
La mayora de las complicaciones de la AN remiten con la
recuperacin nutricional y/o el cese de las conductas purgativas, pero
otras son irreversibles o incluso pueden conducir a la muerte (33).
Entre aquellas que pueden ser irreversibles se encuentran el retardo
del crecimiento en los casos en que el TCA se presenta antes del
cierre de la epfisis, prdida del esmalte dental, cambios en la
estructura cerebral, retardo o detencin en el desarrollo puberal y
dificultad para la adquisicin de masa sea predisponiendo a
osteopenia u osteoporosis (1).
Entre los trastornos mdicos asociados a la BN se encuentran los

trastornos electrolticos, problemas gastrointestinales y del sistema
reproductivo, hinchazn de las glndulas partidas y dao del
esmalte dental. Estos son consecuencia, principalmente, de las
conductas purgativas (1, 21).
En la esfera de la salud mental, existen problemas psicolgicos y

psiquitricos que frecuentemente acompaan a los TCA. Estos
pueden llegar a afectar el normal desarrollo psicosocial de los
adolescentes en esta etapa crtica del desarrollo. Por esto, es de suma
importancia su atencin y tratamiento temprano. Entre los problemas
psicolgicos se encuentran el aislamiento social y conflictos
familiares, dificultades para fortalecer el autoconcepto, autoestima,
autonoma y capacidad para intimidad. En otras palabras, la
aparicin de un TCA durante la adolescencia puede interferir en el
logro de las tareas propias de esta etapa.
Los trastornos psiquitricos ms frecuentes ligados a la AN son la
depresin, trastornos de ansiedad y, en particular, obsesivo-
compulsivos (34-36). La depresin puede servista como una
consecuencia de la desnutricin ms que un desorden precedente o
una enfermedad independiente, mientras que los trastornos obsesivo-
compulsivos se tienden a presentar en forma independiente de la AN
y muchas veces la preceden (12, 28). Conductas impulsivas tales
como autoagresiones y abuso de sustancias tambin se han descrito
frecuentemente asociadas a AN (37). En trminos de rasgos de
personalidad, los ms comunes son los rasgos obsesivo-compulsivos
y limtrofes. Finalmente, algunos desrdenes del desarrollo tambin
se han encontrado presentes en adolescentes con AN, especialmente
sndromes del espectro autista (38).
Las comorbilidades psiquitricas en pacientes con BN tambin son

comunes. En las adolescentes principalmente se observan trastornos
del estado de nimo, trastornos de ansiedad, sndrome por dficit
atencional con hiperactividad, trastorno obsesivo-compulsivo,
conductas impulsivas, trastorno de personalidad lmite, baja
autoestima, autoagresiones e intentos de suicidio (36, 37, 39, 40). La
BN tipo purgativa ha sido tambin asociada a conductas adictivas
(41).
Tratamiento para adolescentes con TCA

El tratamiento para adolescentes con TCA debe contemplar la
complejidad biopsicosocial de estas enfermedades junto con las
caractersticas propias de esta etapa de la vida. El tratamiento ptimo
implica, por lo mismo, la accin de un equipo interdisciplinario que
est capacitado para abordar las mltiples facetas de estos trastornos.
Este equipo idealmente debiese estar comprendido por un mdico
especialista en el desarrollo adolescente, especialista en nutricin (ya
sea nutricionista o nutrilogo), especialistas en salud mental
(psiquiatra y psiclogo) y, en los casos de hospitalizacin,
enfermeras especialistas en el manejo de los TCA. Todos estos
profesionales debiesen ser profesionales con experiencia en la
evaluacin y tratamiento de los TCA y en salud adolescente (1).
Dada la prevalencia de las complicaciones mdicas y psiquitricas en
estos trastornos, el tratamiento tiene que poder ofrecer varios niveles
de cuidado (ambulatorio, ambulatorio intensivo, hospitalizacin
parcial, hospitalizacin completa).
Aunque las opciones de tratamiento para adolescentes con TCA son

diversas, la meta del mismo es una sola: ayudar al adolescente a
lograr alcanzar y mantener su salud fsica y psicolgica.
Desafortunadamente, la evidencia cientfica en relacin al xito del
tratamiento para la poblacin adolescente es escasa.
Si bien los TCA son trastornos psiquitricos, estos no pueden ser
atendidos sin considerar la salud fsica de quien lo sufre. Por esta
razn, el logro de patrones de alimentacin saludable resulta clave
para proveer las bases mnimas para el resto del tratamiento. De este
modo, la evaluacin mdica y su seguimiento es un componente
fundamental especialmente en la primera fase del tratamiento. Las
intervenciones en salud mental, por otro lado, deben cubrir la
psicopatologa propia de los TCA, las tareas psicosociales del
periodo adolescente y las condiciones comrbidas. Los tratamientos
para TCA son generalmente largos, recomendndose el seguimiento
hasta 4 aos luego del alta, en el caso de las adolescentes.
Motivacin y tratamiento de los TCA

La efectividad de los tratamientos tanto para AN como para BN es,
hasta el momento, poco satisfactoria. Una de las particularidades de
los TCA que probablemente est a la base de estos pobres resultados
es que, a diferencia de otros trastornos de salud mental, la
motivacin para recuperarse es muy baja y el trastorno es en s
mismo altamente valorado. La motivacin es el principal motor para
la recuperacin de cualquier trastorno y se ha demostrado que las
terapias convencionales fallan cuando la motivacin es baja.
En el caso de la AN, es altamente probable que la adolescente no

reconozca que tiene un problema. Su presentacin en una consulta,
por lo tanto, implica frecuentemente un cierto grado de coercin por
parte de la familia u otros profesionales de la salud que hayan
detectado el problema. Por lo mismo, no estn listas para modificar
su conducta y, ms an, valoran su enfermedad incluso aunque sta
conlleve un riesgo de vida. En el caso de la BN u otras formas de
TCA, puede existir una mayor motivacin para el cambio de por lo
menos algunas de las conductas ligadas a la enfermedad. Las
adolescentes con BN por ejemplo, se muestran ms motivadas a
disminuir los atracones y las conductas purgativas, pero menos
motivadas a dejar la conducta de dieta o tolerar un peso normal (42).
As, resolver la ambivalencia para el cambio se mantiene como un
desafo para el tratamiento.
En este contexto, el modelo de la Entrevista Motivacional (EM) ha

sido utilizado en forma creciente en el campo de los TCA (43). Este
modelo de entrevista tiene por objetivo lograr incrementar la
motivacin intrnseca del paciente. Implica un enfoque directivo pero
no impositivo, donde se trabaja la resistencia al cambio y se
reconocen y resuelven las ambivalencias que ste produce. La EM se
sirve de ciertas estrategias fundamentales (uso de preguntas abiertas,
reforzar al paciente, resumir lo que el paciente ha dicho durante la
entrevista, fomentar la autoeficacia) para ayudar al paciente a
reconocer su problema y sus consecuencias y, as, motivarse a
cambiar (43). Sin embargo, se requieren de algunas modificaciones
para aplicacin del modelo estndar de la EM al tratamiento de los
TCA las cuales dependen del tipo de TCA y severidad con que se
presente. Por ejemplo, muchas adolescentes con AN presentan
interferida su capacidad para tomar decisiones autnomas, ya sea
porque son muy jvenes o estn muy debilitadas por la enfermedad.
En estos casos, se puede igualmente trabajar desde la perspectiva de
la EM aunque estableciendo algunos aspectos no-negociables para
trabajar (por ejemplo, alcanzar un nivel aceptable de estado
nutricional). Se ha visto que el uso de estrategias motivacionales en
el tratamiento de los TCA mejora en general la adherencia al mismo
y tiene un efecto positivo en la reduccin de conductas purgativas en
adolescentes con BN y TANE (44).
Finalmente, el trabajo motivacional no slo ha sido til en el

tratamiento con las adolescentes con TCA sino tambin en el trabajo
con sus familias. Se ha desarrollado una forma de trabajo grupal con
padres a quienes se les entrena en EM como una forma de acompaar
efectivamente a sus hijas en el camino de la recuperacin y, adems,
implica un trabajo personal de los cuidadores (45).
Tratamiento para anorexia nervosa

Las guas internacionales recomiendan, en el caso de la AN, que el
tratamiento se realice en forma ambulatoria en primera instancia,
usando la alternativa de hospitalizacin para aquellos casos que no
respondan ambulatoriamente, presenten alto riesgo vital y escasos
recursos psicosociales (ver Tabla 5). La hospitalizacin en estos
casos debe combinar la realimentacin con las intervenciones
psicolgicas. La recomendacin que cuenta con mayor acuerdo entre
los especialistas e investigadores, es que se utilicen intervenciones
familiares que aborden directamente el trastorno alimentario. La
evidencia apoya los tratamientos con base familiar particularmente a
las terapias derivadas del Modelo Maudsley de Tratamiento (46, 47)
donde la familia es vista como el principal recurso para ayudar a la
adolescente a recuperarse. Este modelo ha sido examinado en varios
estudios controlados logrando una efectividad de un 50 a 70%. La
efectividad mejora notablemente en el caso de adolescentes con TCA
de corta duracin y donde el nivel de conflicto familiar no es muy
alto (48). En el caso de familias con formas extremas de
sobreproteccin o criticismo (alta emocin expresada) los resultados
del tratamiento son mejores cuando la adolescente y su familia son
atendidos por separado versus las terapias familiares combinadas
(49). La terapia cognitivo conductual, que se usa en adultos, no ha
sido extensivamente estudiada para adolescentes con AN. La terapia
individual focalizada en la adolescencia ha mostrado similar
efectividad al final del tratamiento que la terapia basada en la familia
(50). Otras terapias a ser consideradas incluyen la terapia
cognitivoanaltica, la terapia interpersonal y la terapia focal
psicodinmica.
Tabla 5. Criterios de hospitalizacin para adolescentes con trastornos de la

conducta alimentaria
Uno o ms de los siguientes criterios justificaran la hospitalizacin

1. Desnutricin severa (peso igual o bajo el 75% del peso ideal para la edad, sexo y estatura)
2. Deshidratacin
3. Alteraciones electrolticas (hipocalemia, hyponatremia, hiposfosfatemia)
4. Arritmias cardiacas
5. Inestabilidad fisiolgica
-
Bradicardia severa (< 50 latidos por minuto en el da y < 45 en la noche)
-
Hipotensin (< 80/50 mm Hg)
-
Hipotermia (temperatura corporal < 35.5)
-
Cambios ortostticos en pulso (> 20 latidos por minuto) o presin arterial (> 10 mm Hg)
6. Detencin en el crecimiento o desarrollo

7. Fracaso de tratamiento ambulatorio
8. Rechazo agudo a alimentacin
9. Atracones y purgas incontrolables
10. Complicaciones mdicas agudas debido a la malnutricin (ej. sn
mareos, fallas cardiacas, pancreatitis, etc.)
11. Emergencias psiquitricas agudas (ej. ideacin suicida, psicosis
12. Comorbilidad que interfiere con el tratamiento del trastorno alim
(ej. depresin severa, trastorno obsesivo compulsivo, disfuncin fam
severa)
No existe evidencia suficiente que apoye el rol de psicofrmacos en
el tratamiento de la AN, ya sea en la fase aguda o de mantencin
(51). Sin embargo, se ha encontrado que la fluoxetina puede ser til
en disminuir el riesgo de recadas en pacientes adolescentes tardos.
Algunas drogas antipsicticas han demostrado beneficio en el
tratamiento de sntomas obsesivo-compulsivos y en el aumento de la
tasa de incremento de peso (52, 53).
Tratamiento para bulimia nervosa

El tratamiento de la BN ha sido mucho ms extensamente abordado
en estudios cientficos que en el caso de la AN. De acuerdo a la
evidencia, el tratamiento ms efectivo para adolescentes mayores
(sobre 15 aos) es la terapia cognitivo-conductual la cual se focaliza
en las actitudes, pensamientos y conductas que mantienen el
trastorno. Esta terapia tiene por duracin entre 16 y 20 sesiones a lo
largo de 4 -5 meses como mnimo. El uso de manuales de autoayuda
para las fases iniciales de tratamiento tambin ha sido apoyado por
los estudios en el rea. La terapia interpersonal ha demostrado
igualmente ser efectiva, pero de resultados ms lentos que la terapia
cognitivo-conductual (54). La terapia basada en la familia no ha
tenido resultados tan promisorios en BN como para el tratamiento de
AN. Existen dos estudios que han medido la eficacia de este tipo de
terapia en comparacin con otros tratamientos. Uno de ellos sugiere
que la terapia cognitivo-conductual tendra ciertas ventajas en
relacin a la terapia basada en la familia en la reduccin de los costos
y rapidez de respuesta (55). El segundo estudio sugiere que la terapia
basada en la familia presenta mejores resultados que la terapia
interpersonal (56). La terapia conductual dialctica tambin ha
demostrado cierta efectividad en adolescentes tardos con BN.
Finalmente, la evidencia es insuficiente para postular que cualquiera
de las psicoterapias para BN tiene algn efecto en la reduccin del
peso corporal.
Los antidepresivos, como la fluoxetina, han demostrado tener un

efecto positivo en la disminucin de los atracones y purgas llevando
a una disminucin sintomtica que vara entre un 50 y 70% dentro de
las primeras semanas de tratamiento.Adems, mejora notablemente
la sintomatologa de patologas psiquitricas comrbidas tales como
depresin o sntomas obsesivo-compulsivos. Sin embargo, la
evidencia en relacin a los efectos a largo plazo de esta medicacin
es an limitada (11).
En el caso de los TANE la evidencia es extremadamente escasa. Las

guas de tratamiento sugieren utilizar las recomendaciones adecuadas
para el trastorno al que ms se asemeje el TANE que presente la
adolescente (57).
El futuro en el tratamiento de los TCA

Dado el insatisfactorio escenario en trminos de efectividad de los
tratamientos actualmente disponibles para los TCA, se ha hecho un
llamado a generar modelos de comprensin de la enfermedad que
permitan sentar las bases para el desarrollo e implementacin de
nuevas tecnologas de tratamiento. Uno de stos, es el modelo
interpersonal para AN, desarrollado por Schmidt y Treasure (58).
Este modelo es innovador ya que se basa en evidencia cientfica
sobre los factores que mantienen la enfermedad e incluye recientes
hallazgos de la investigacin en neuropsicologa, cognicin social y
personalidad en AN. El modelo describe factores intra e
interpersonales que mantienen el TCA y las estrategias para
abordarlos. Se basa en una formulacin clnica de cada caso, es
manualizado, diseado a la medida de las necesidades de la paciente
y con intervenciones modularizadas, con una clara jerarqua de los
procedimientos empleados. Si bien fue originalmente diseado para
AN, tiene utilidad terica y clnica para pacientes con BN u otros
TCA.
Los factores de mantencin descritos en este modelo son:
-
Factores cognitivos: rigidez cognitiva y estilo de pensamiento focalizado en los
detalles. Estos factores estn presentes antes del desarrollo de la enfermedad, se
acentan durante la fase aguda de la enfermedad y persisten en muchos pacientes,
incluso despus de recuperarse. Se ha demostrado que estos rasgos cognitivos estn
tambin presentes en hermanas sanas de las afectadas, lo cual presupone un
componente gentico en su origen.
-
Estilo socioemocional: Las dificultades socioemocionales de las pacientes con TCA
estn presentes antes del desarrollo del desorden, aunque la desconexin emocional
se agudiza durante la enfermedad. Se demuestra en niveles altos de evitacin y
sentimientos de anestesia emocional. Estudios en procesamiento emocional
muestran que el reconocimiento de las emociones bsicas est limitado en personas
que desarrollan AN an antes de presentar el desorden, y persiste despus de la
recuperacin. Sin embargo, este rasgo no se presenta en personas con BN. Por otro
lado, un sesgo hacia claves sociales especialmente aquellas relacionadas con
agresin est presente en AN y BN, persistiendo despus de la recuperacin. La
expresin emocional est tambin disminuida en pacientes con AN quienes, a su
vez, presentaran dificultades en la capacidad para resolver problemas (59-61).
-
Pensamientos Pro TCA: Las creencias positivas sobre el TCA que se desarrollan
posterior a su inicio, es otro de los factores de mantencin de estos trastornos (por
ejemplo, la sensacin de maestra y control sobre el peso). Se ha visto que las
personas con TCA desarrollan una serie de creencias afirmativas que favorecen la
identificacin del trastorno consigo mismas. Estas creencias generan parte de las
dificultades mencionadas en relacin a la escasa motivacin para la recuperacin.
Es fundamental la comprensin de estas creencias por parte del equipo tratante, as
como su inclusin en el tratamiento, para evitar generar mayores resistencias al
cambio.
-
Factores interpersonales: Las reacciones emocionales de los familiares cercanos a la
adolescente con TCA, particularmente de sus padres, pueden contribuir reforzando
inadvertidamente los sntomas de TCA. Esto se relaciona con la alta emocin
expresada y la acomodacin de la familia al TCA (62).
Para cada uno de estos factores se han
desarrollado estrategias de
intervencin que actualmente estn en
distintas etapas de validacin. Por
ejemplo, la terapia de remediacin
cognitiva est diseada para abordar
los estilos de pensamiento (63) y
tambin existe una versin menos
intensiva para pacientes ambulatorios
basada en el feedback de las
evaluaciones neuropsicolgicas de la
paciente (64). Intervenciones para
padres y cuidadores de personas con
TCA en forma de talleres o educacin
a distancia va DVD, tambin se han
desarrollado para trabajar el factor
interpersonal (65, 66).
Evaluacin mdica de los TCA

Como se mencion anteriormente, los
TCA se asocian a complicaciones
fsicas severas las que pueden ocurrir
durante la fase aguda de la enfermedad
as tambin como en el estado crnico
o durante la recuperacin. Los
sntomas fsicos pueden jugar un rol
clave en la motivacin de una
adolescente para buscar e involucrarse
en un tratamiento.
La evaluacin mdica debe tomar en

cuenta las necesidades y caractersticas
de las adolescentes en el contexto de su
edad, desarrollo puberal y nivel de
actividad fsica (1). Tiene por objetivo
detectar cualquier problema mdico
que acompae el cuadro del TCA as
como establecer la necesidad de
abordar cuanto antes los peligrosos
sntomas fsicos que pueden poner en
riesgo la vida del paciente y prevenir
las complicaciones a largo plazo.
Como primera intervencin el
cuidadoso y comprensivo examen e
investigacin mdica debe ayudar a
descartar las causas orgnicas que
pudieran explicar la prdida de peso en
la adolescente. En el caso de que lo
presente, especial atencin debe
ponerse en la evaluacin de grupos
atpicos tales como hombres y nios
cuyo TCA puede no ser fcilmente
sospechado. Debe ser llevada a cabo al
ingreso de la paciente y repetida
subsecuentemente dependiendo de la
aparicin de sntomas nuevos o
cambios en los sntomas fsicos
presentes en la primera evaluacin. En
los casos de alto riesgo inicial, debe
repetirse ante cualquier aumento o
disminucin de peso. Junto con esto, se
requiere de que la paciente y su
familia, sea educados en aspectos
claves de la enfermedad. As, los
profesionales que conformen el equipo
tratante tienen que estar entrenados en
brindar psicoeducacin en aspectos
tales como origen, mantencin y
secuelas de los TCA, ciclo de la
enfermedad, alimentacin y ejercicio
saludable, metabolismo, peso, etc. La
psicoeducacin juega un rol importante
en fomentar el reconocimiento del
problema y, a travs de ste, la
motivacin para recuperarse.
Los parmetros fsicos que pueden

utilizarse para evaluar la severidad
mdica o el compromiso nutricional en
pacientes con TCA, se listan en
la Tabla 4. Este examen incluye a)
mediciones de peso, altura, clculo del
percentil peso/talla e ndice de masa
corporal (IMC), b) fuerza muscular, c)
examen de los sistemas
cardiovasculares, respiratorio,
abdominal y sistema nervioso central,
y d) piel, dientes y garganta. En el caso
particular de las adolescentes, es
central examinar el grado de desarrollo
alcanzado y cualquier desviacin de la
curva de desarrollo normal del
adolescente. Herramientas tales como
el IMC o los percentiles peso/talla y
los grficos de peso, pueden utilizarse
colaborativamente con los pacientes y
sus familias para mantener el foco en
las conductas clave para ser abordadas
en el tratamiento. Finalmente, existen
circunstancias mdicas como
psiquitricas que ameritaran la
hospitalizacin de las adolescentes con
TCA. Los criterios de hospitalizacin
para un paciente adolescente se
describen en la Tabla 5.
Tabla 4. Signos fsicos que pueden ser

usados para examinar la severidad mdica
o el compromiso nutricional en TCA
Signo Ries
Nutricin IMC < 15
IMC percentil <3
Prdida de peso semanal > 0.5
Rash purpreo
Circulatorio Presin sistlica < 90
Presin diastlica < 60
Decrecimiento postural > 10
Tasa de pulso < 55
Saturacin de oxgeno
Extremidades
Temperatura < 35
central
Resultados de Hemograma, urea, electrolitos (incluye Preo
laboratorio fosfato), LFT, Albuminas, Creatinine, sobre
Glucosa norm
ECG < 60
El impacto de los TCA en el cerebro

La adolescencia es una fase crtica para
el desarrollo cerebral, ya que la mayor
parte de los cambios en la estructura y
tejido cerebral y cambios funcionales
secundarios ocurren en esta etapa. Los
cambios en el medioambiente tales
como eventos estresantes, o
alteraciones nutricionales, pueden
impactar en la estructura y funcin del
cerebro en desarrollo. Este hecho
presenta implicancias para las
adolescentes que sufren de un TCA. En
primer lugar, los cambios del
desarrollo adolescente pueden dejar
una ventana de vulnerabilidad a travs
de la cual el TCA puede entrar.
Segundo, puede tambin explicar cmo
y el por qu de las consecuencias de
los TCA ya que factores tales como la
pobre nutricin y aislamiento, pueden
llevar a un profundo impacto en el
cerebro, limitando las fortalezas
psicolgicas y las estrategias que se
requieren para la recuperacin. As se
forma un crculo vicioso, ya que el
rgano central para la recuperacin
est daado. Los pacientes con muy
bajo peso puede que no estn en
condiciones para acceder exitosamente
a intervenciones psicolgicas. Mientras
los sntomas pasen mayor tiempo sin
ser tratados y la severidad aumente, el
cerebro se ver ms comprometido.
Esto explica por qu la recuperacin se
hace ms difcil a medida que la
enfermedad persiste en el tiempo.
Las funciones cerebrales son afectadas

principalmente por la prdida de peso
que conlleva varias de las condiciones
diagnsticas de los TCA. La mayora
de ellas se recupera con el
restablecimiento nutricional. Los
dficits cognitivos que se deben a
dficit vitaminoso debiesen ser
tratados inidalmente con terapia de
reemplazo de vitaminas para alcanzar
un buen resultado.
Comentarios finales
Los TCA durante la adolescencia
presentan desafos particulares, los que
deben ser atendidos por equipos
interdisciplinarios experimentados con
el fin de actuar a tiempo para evitar la
cronicidad y las lamentables
consecuencias para el desarrollo
biopsicosocial de la adolescente que lo
padece. La inclusin de la familia de la
adolescente es fundamental para
cualquier tipo de tratamiento que sea
ofrecido para su recuperacin aunque,
la forma en que sta intervenga pueda
variar.
Muchas veces la paciente con TCA no

es conciente de su enfermedad, lo cual
implica que el tratamiento se
comience, la mayor parte de las veces,
con una escasa motivacin para el
cambio. La comprensin de estos
aspectos por parte de los profesionales
de la salud que tengan los primeros
contactos con la paciente y su familia,
sern fundamentales para el xito de la
referencia al tratamiento especializado
y su posterior adherencia. El
conocimiento de estrategias
motivacionales, puede ayudar a que
este proceso resulte satisfactorio.
Acknowledgments
Las autoras declaran no tener
conflictos de inters, en relacin a este
artculo.
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Published by Elsevier Espaa, S.L.

Cuáles Son Los Trastornos de Conducta Más Habituales en La Adolescencia

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