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PRINCIPALES CONSIDERACIONES FARMACOLOGICAS PARA EL USO DE LOS

FARMACOS EN PEDIATRIA
La Teraputica Farmacolgica en Pediatra se basa en la FARMACOLOGA
PEDITRICA, la cual incluye la Farmacocintica y la Farmacodinamia durante
la etapa de crecimiento y maduracin (desarrollo). La farmacocintica es la
rama de la farmacologa que estudia el paso de las drogas a travs del
organismo, es decir, los procesos de absorcin, distribucin, transporte,
metabolismo y excrecin de los frmacos. La farmacodinamia estudia los
efectos farmacolgicos de las drogas y el mecanismo de accin de las mismas
a nivel molecular.
Desde el nacimiento hasta la edad adulta se producen una serie de
modificaciones anatmicas, fisiolgicas y bioqumicas, que afectan los
procesos de absorcin distribucin, metabolismo y excrecin de las drogas o
frmacos y los mecanismos de accin de las drogas, la sntesis enzimtica y la
produccin y distribucin de los receptores. Estas modificaciones son mximas
en la poca perinatal con grandes cambios y necesidades adaptativas que
condicionan las respuestas farmacocinticas y de los receptores, cuyo
desconocimiento ha llevado a numerosos fracasos teraputicos.
La consideracin del nio, en especial el recin nacido como si fuera un
adulto pequeo ha producido casos de severa iatrogenia medicamentosa:
kernicterus (por sulfas), sndrome gris del RN (cloramfenicol), sorderas (por
aminoglucsidos). Por otro lado, la mayora de los frmacos pueden atravesar
la placenta y actuar sobre un ser en rpido desarrollo pudiendo provocar
malformaciones estructurales (talidomida, ant ineoplsicos, antiepilpticos),
retraso en el crecimiento intrauterino (cocana, amfetamina, nicotina),
teratogenicidad del comportamiento (benzodiacepinas, tranquilizantes
mayores, etc.), o dificultades en el ajuste funcional neonatal (opiceos, y
otros depresores).
Mientras los avances en Farmacologa Clnica del adulto tuvieron un gran
adelanto, no ocurri lo mismo en Farmacologa Peditrica (la llamada
orfandad teraputica). Recientemente se iniciaron investigaciones para un uso
apropiado de drogas en infantes y nios debido a que la mayora de las veces
la prescripcin se realiza sobre una base emprica en un organismo inmaduro.
La investigacin bsica ha demostrado claramente que el desarrollo puede
afectar marcadamente la absorcin, distribucin, el metabolismo y la
excrecin de las drogas. En la actualidad se reconoce que muchas drogas
pueden variar sus efectos en infantes y nios con respecto a los adultos, an
cuando se han hecho cuidadosos clculos de dosis proporcionales al peso
corporal o estimando reas de superficie corporal. Como dijimos, los chicos no
se pueden considerar farmacolgicamente como "adultos pequeos". La
intensificacin de la accin de las drogas o la aparicin de toxicidad reflejan
ya sea diferencias farmacocinticas con el adulto o en la sensibilidad del
receptor, debido a alteraciones en los sitios de enlace o en la fuerza de
enlace o unin (farmacodinamia). Conociendo estas diferencias, se debe tener
especial precaucin cuando se prescriben frmacos a nios enfermos, sobre
todo en tratamientos prolongados (ms de 15 das) ya que pueden afectar los
procesos de desarrollo y crecimiento y generar importantes efectos adversos,
que a veces no ocurren en el adulto.
Como vimos, la administracin de frmacos en Pediatra presenta algunos
problemas, no solamente por las diferencias de biodisponibilidad en las
distintas edades sino que la droga tambin puede afectar por s misma los
procesos de crecimiento y desarrollo y este efecto puede verse luego de
muchos aos de cuando ocurri la administracin de la droga (corticoides,
hormonas sexuales, hormonas tiroideas, drogas antitiroideas, etc).
Las variaciones farmacocinticas entre pacientes peditricos y adultos han
llevado a extensas investigaciones clnicas en Europa y EE.UU., a pesar de las
grandes limitaciones ticas. Estos estudios se orientan a variaciones en la
biodisponibilidad sobre todo en las formulaciones por va oral, debido a los
continuos cambios fisiolgicos del tracto gastrointestinal en infantes jvenes.
Tambin se correlacionan la farmacocintica con las respuestas
farmacodinmicas y las interacciones entre drogas que pueden ocurrir en
infantes y chicos.
La FDA (Administracin de Drogas y Alimentos de los Institutos Nacionales de
Salud de los Estados Unidos), considerando la existencia de complejos cambios
y diferencias en la anatoma, bioqumica y fisiologa, en el comportamiento y
maduracin del SNC y numerosos sistemas orgnicos dependientes de la edad,
ha dividido la poblacin peditrica en 5 grupos etarios. Estos grupos son:
1) Perodo intrauterino (desde la concepcin al nacimiento).
2) Neonato (desde el nacimiento hasta un mes).
3) Infante (desde un mes hasta 2 aos).
4) Nio (desde 2 aos hasta el comienzo de la pubertad)
5) Adolescente (desde el comienzo de la pubertad hasta la vida adulta).
Una Teraputica Farmacolgica efectiva, segura y racional en neonatos,
infantes y nios requiere el conocimiento de las diferencias en el mecanismo
de accin, absorcin, metabolismo y excrecin que aparecen durante el
crecimiento y desarrollo, debido a que virtualmente, todos los parmetros
farmacocinticos se modifican con la edad. Adems, las dosis teraputicas en
pediatra pueden ser ajustadas por edad (que es el mayor determinante),
estado de enfermedad, sexo y necesidades individuales. La falla en estos
ajustes puede llevar a un tratamiento inefectivo o a la toxicidad.
FARMACOCINTICA
Es la rama de la Farmacologa que estudia el paso de las drogas a travs del
organismo en funcin del tiempo y la dosis. Comprende los procesos de
absorcin, distribucin, metabolismo y excrecin de las drogas.
La farmacocintica es la expresin matemtica del paso de los frmacos a
travs del organismo a lo largo del tiempo. El conocimiento de la
farmacocintica de un frmaco es fundamental para una correcta teraputica
clnica, sobre todo cuando se relaciona con las caractersticas
farmacodinmicas (mecanismo de accin y efectos farmacolgicos).
Neonatos y prematuros
Los patrones farmacodinmicos y farmacocinticos de muchos frmacos son
diferentes en el feto, recin nacido y prematuro. Las bases fisiolgicas que
determinan estos cambios son mltiples y entre ellas sealamos las siguientes:
a. Absorcin gastrointestinal. Existe un aumento en el pH y un mayor tiempo
de vaciamiento gstricos, asimismo, hay una disminucin de la microflora
intestinal, provocando esta ltima, una disminucin de la biodisponibilidad al
estar disminuidos los procesos de hidrlisis y reduccin bacteriana. Asimismo
la mayor superficie corporal en relacin al peso condiciona una mayor
absorcin dermatolgica de algunas sustancias administradas de forma tpica
como la hidrocortisona o el alcohol.
b. Distribucin. En los prematuros y neonatos encontramos una menor
afinidad por los frmacos de las protenas plasmticas y un mayor volumen de
distribucin aparente a su vez condicionado por un mayor porcentaje de agua
corporal y extracelular.
c. Metabolismo. Las isoenzimas del citocromo P450 y de la NADPH-reductasa,
estn disminuidas. Adems lo procesos de hidroxilacin, hidrlisis,
conjugacin, sulfatacin y glucoronoconjugacin estn tambin disminuidos.
d. Eliminacin. La maduracin completa de la funcin renal no se alcanza
hasta el final del segundo ao, este hecho hace que este grupo de pacientes
deba ser considerado como una poblacin con una IR fisiolgica.
1. ABSORCIN
Para que una droga realice su accin farmacolgica en el sitio de accin es
necesario que cumpla los mecanismos de absorcin, pasando a travs de
membranas semipermeables hasta llegar a la sangre, dependiendo de la va
de administracin empleada y de las caractersticas fisicoqumicas de la
misma. La absorcin tambin depende del grado de ionizacin y de la
liposolubilidad de la droga, las formas no-ionizadas y liposolubles atraviesan
con mayor facilidad y velocidad las membranas biolgicas, por un proceso de
difusin simple mediado por un gradiente de concentracin. Los factores que
influyen , entre otros, son las caractersticas del frmaco y su excipiente
(concentracin de la droga, tamao molecular, grado de ionizacin, vehculo
acuoso u oleoso, envoltura protectora, etc.), rea y tamao de la superficie
de absorcin, tiempo que la droga permanece en contacto con dicha
superficie, contenido intraluminal y flora local.
Absorcin gastrointestinal: Aunque algunos xenobiticos y nutrientes se
absorben por difusin facilitada, la mayora de los frmacos se absorben en el
tubo digestivo por difusin pasiva. Existen variables que dependen del
paciente que pueden influir sobre la velocidad y cantidad de droga absorbida:
El pH gstrico, la presencia o ausencia de alimento, el tiempo de vaciamiento
gstrico, y la motilidad gastrointestinal. La difusin de las drogas se realiza
por un vehculo, la sangre cuyo pH es de 7.4, en contraste con el pH gstrico
de 1-2, el yeyunal 5-6 y el del intestino grueso aproximadamente 8. Las
drogas con pKa cido se mantendrn en el estmago en estado no ionizado
siendo absorbidas a este nivel rpidamente y en la primera porcin de
intestino delgado (Aspirina , penicilina V), por el contrario las bases se
absorbern mejor en el intestino. Los factores que regulan la absorcin
gastrointestinal se modifican durante el desarrollo.
pH gstrico: En el momento de nacer es casi neutro, (entre 6 y 8),
probablemente por ingestin de lquido amnitico, luego en unas horas baja
rpidamente a 1,5 - 3 hasta volver a la neutralidad en el plazo de 24 a 48 hs.
Entre los 10 y 30 das, va descendiendo en forma progresiva hasta 3,5 - 5,
guardando una estrecha relacin la secrecin de cido clorhdrico con la de
pepsina y factor intrnseco y alcanza los valores del adulto aproximadamente
a los 3 meses. En el RN pretrmino no se observa este descenso en el pH
gstrico, debido a la inmadurez de los mecanismos secretores, llevando a una
aclorhidria relativa que podra favorecer la biodisponibilidad de algunos
antibiticos que son degradados a pH cido, como penicilinas, cefalexina,
eritromicina. Estas diferencias en la cantidad y ritmo de secrecin de cido
gstrico pueden alterar la absorcin gastrointestinal de frmacos. Cualquier
frmaco administrado por va oral que pueda alterar el pH gstrico influir en
la absorcin de otro administrado conjuntamente (interaccin farmacolgica).
Tiempo de vaciamiento gstrico y motilidad intestinal: La mayora de los
frmacos administrados por va oral se absorben en el intestino delgado, por
lo tanto la velocidad de vaciamiento gstrico influye en el grado y cantidad de
absorcin de un frmaco. Durante el perodo neonatal el tiempo de
vaciamiento gstrico y la actividad peristltica intestinal es irregular e
impredecible. El vaciado dura ms tiempo que en el adulto y depende del tipo
de alimentacin (slida o lquida). El tiempo de vaciamiento gstrico alcanza
los niveles del adulto entre los 6 y 8 meses. La motilidad intestinal vara
mucho en el perodo perinatal y depende de la presencia o no de alimentos.
Los RN a trmino tienen contracciones duodenales con una periodicidad
semejante al adulto en ayunas, aunque es menor el nmero de contracciones
-rfagas. La actividad motora durante el ayuno o entre digestiones es tambin
menor en los nios. Estas modificaciones fisiolgicas tambin pueden influir
en el grado de absorcin de las drogas por el tubo digestivo. La distensin del
estmago es el estmulo fundamental para que se produzca el vaciamiento
gstrico, contribuyendo tambin la acidez local. El vaciado gstrico de los
lquidos es ms rpido que el de los slidos, por eso la forma ideal de
administracin oral es en solucin. Durante los 2-4 primeros das de vida se ha
demostrado ausencia de peristaltismo gstrico, el estmago en esta poca se
vaca por una combinacin de factores como el incremento del tono de la
musculatura gstrica, la contraccin del antro y la presin hidrosttica. El
tiempo de vaciamiento gstrico en los RN pretrmino y a trmino es
prolongado, de 6 a 8 horas. A partir de los 6 meses se alcanzaran los valores
del adulto.
Presencia de alimento: La presencia de alimento en el estmago puede
alterar la absorcin. Si la unin del agente a alguno de los componentes del
alimento es reversible, su biodisponibilidad no se modifica, aunque el
vaciamiento es ms lento, si es irreversible se modifica la biodisponibilidad y
el tiempo de vaciado. Un ejemplo clsico es el de las tetraciclinas que forman
quelatos con el calcio de la leche, disminuyendo en un 50% la absorcin. En
otros casos se produce un aumento de la biodisponibilidad debido a que el
complejo frmaco alimento se elimina lentamente permaneciendo ms
tiempo en contacto con las superficies de absorcin del intestino, por ejemplo
la hidroclorotiazida, la hidralazina, el propranolol, la carbamacepina, la
griseofulvina. No existen estudios definitivos entre la interaccin de los
frmacos y la leche en la etapa neonatal. Actividad de las enzimas
pancreticas: En el RN se observa una inmadurez en la funcin biliar, con
escasa secrecin de cidos biliares pudiendo afectar la absorcin de drogas
liposolubles. En el pretrmino existe una deficiencia de alfa amilasa
intestinal, por ello prodrogas como el palmitato de cloramfenicol que
necesitan estas enzimas para hidrolizarse a la forma activa se absorbern en
forma irregular e incompleta. El lactante de 4-6 meses tambin posee
deficiencia de la alfa amilasa y otras enzimas que influyen en la absorcin de
algunas drogas.
Colonizacin bacteriana del tubo digestivo: Es sabido que la microflora
intestinal es capaz de metabolizar algunas drogas e influir en su
biodisponibilidad. Estas reacciones de metabolizacin son principalmente de
hidrlisis y reduccin. Durante la vida fetal el tracto gastrointestinal es
estril. Luego del nacimiento se produce la colonizacin y se detectan
bacterias a las 4 a 8 horas de vida. La colonizacin bacteriana del tubo
digestivo es otro proceso que influye en el metabolismo de las sales biliares y
de los frmacos y en la motilidad gastrointestinal. Luego de la eliminacin del
meconio, las primeras deposiciones estn compuestas por estafilococos,
enterococos, streptococus viridans y otras especies coliformes. En el aparato
digestivo de un RN a trmino, alimentado a pecho predominan las especies
bacilares (Lactobacillus bifidus) si es a bibern es colonizado por bacterias
anaerbicas y el lactobacillus acidophilus. Existen diferencias entre lactantes,
nios y adultos en su capacidad metabolizadora de sustratos por la microflora
G-I. En nios sanos la actividad metablica total de flora bacteriana alcanza
los valores del adulto para metabolizar cidos biliares y esteroles neutros a los
4 aos, aunque no se conocen los efectos de dicha flora sobre el metabolismo
de frmacos.
Se sabe que los nios a los 2 aos tienen en el intestino bacterias para
biotransformar la digoxina, sin embargo la capacidad para inactivar este
frmaco se desarrolla gradualmente y recin en la adolescencia se alcanzan
los niveles metablicos del adulto. Como vimos, es difcil predecir los efectos
de la maduracin sobre la biodisponibilidad de los frmacos. Si hay demora en
el vaciamiento gstrico y es irregular el peristaltismo intestinal, es
impredecible la absorcin. Tiene gran importancia clnica si por estas causas
se reduce la cantidad total de frmaco absorbido, en cambio la demora en la
obtencin de la concentracin plasmtica mxima tiene escasas repercusiones
clnicas.
Otras vas de absorcin:
Absorcin rectal: La administracin rectal de drogas es de potencial
importancia teraputica si el paciente no puede ingerir el medicamento por
va oral y el acceso i.v. de la droga est dificultado. La superficie rectal es
pequea pero muy vascularizada y sirve como importante va alternativa para
administrar drogas cuando las nuseas, vmitos o convulsiones impiden la
utilizacin oral. La absorcin se hace a travs de las venas hemorroidales
superiores, medias e inferiores. Las venas hemorroidales inferior y media
drenan hacia el ano y recto inferior respectivamente, y vierten la sangre a la
circulacin sistmica por medio de la vena cava inferior. En cambio las venas
hemorroidales superiores vierten la sangre al sistema porta por medio de la
vena mesentrica inferior. De tal manera que una parte de las drogas
administradas por esta va escapan a la influencia heptica, tambin a la
influencia de los jugos digestivos. Sin embargo, la absorcin es
frecuentemente irregular e incompleta, por la retencin y mezcla del agente
con las materias fecales que impiden el contacto con la mucosa rectal. Los
datos disponibles sobre la absorcin rectal de frmacos en nios son escasos,
sin embargo se ha podido comprobar que utilizando una formulacin
adecuada, esta va puede ser tan eficaz como la va oral (diazepam,
paracetamol,) e incluso superior (hidrato de cloral). Numerosos estudios
indican en teraputica de urgencia en estado de mal epilptico o en
convulsiones febriles, se puede administrar diazepam en chicos de 2 semanas
y hasta 11 aos de edad, en dosis de 0,25 a 0,5 mg/kg, por va rectal. El
contenido de la ampolla se administra en forma de enema o directamente con
la jeringa por va rectal, debido a que en estos casos es difcil acceder a una
va i.v. De este modo se alcanzan concentraciones plasmticas mximas
similares a las obtenidas por va i.v.
Absorcin intramuscular: Los mismos factores fisicoqumicos y fisiolgicos
que influyen en la absorcin G-I influyen en la absorcin de frmacos
inyectados, siendo importante en este caso la perfusin vascular del rea
inyectada para permitir el pasaje del frmaco a la circulacin sistmica. Las
drogas para administracin intramuscular deben ser hidrosolubles a pH
fisiolgico para que no precipiten en sitio de la inyeccin, tambin deben ser
liposolubles para permitir su difusin a los capilares. La inyeccin i.m. de
sustancias solubles en agua, en solucin hdrica en un rea bien perfundida
alcanza rpidamente concentraciones sricas similares a las conseguidas con
una administracin i.v.; si en cambio la sustancia se mantiene en solucin
oleosa la droga pasar a la circulacin en forma ms lenta, liberndose poco a
poco, muchas veces se utilizan drogas de esta forma para mantener un efecto
ms prolongado de una droga (penicilina G procana o benzatnica por
ejemplo).
Como vimos, otro importante factor para la absorcin i.m. o subcutnea de
drogas es el flujo sanguneo local, la hipoperfusin local como en el shock,
insuficiencia cardaca congestiva, cambios del flujo sanguneo en las distintas
etapas del desarrollo, modificarn la velocidad y cantidad de droga absorbida.
La velocidad y la cantidad de droga absorbida por va i.m. puede ser variable
durante los primeros 15 das de vida debido a: 1.Modificaciones adaptativas
en el flujo sanguneo local, 2.Reducida masa muscular esqueltica e
insuficiente contraccin muscular, 3.Frecuentes alteraciones patolgicas en
esta etapa como insuficiencia circulatoria y/o distress respiratorio. Tambin
es importante en la absorcin el grado de actividad muscular, por ejemplo
cuando se utilizan bloqueadores neuromus - culares tipo curares y luego se
administra otra droga por va i.m., puede reducirse la absorcin de esta
ltima.
Absorcin percutnea: La piel es un amplio e importante rgano para la
absorcin de frmacos. Los agentes qumicos, como por ejemplo
hidrocortisona, alcohol, hexaclorofeno, pentaclorofenol de los detergentes,
desinfectantes que contienen anilina, etc.; aplicados a la piel de infantes
prematuros, pueden producir graves intoxicaciones. Recientemente fue
revisado el desarrollo morfolgico y funcional de la piel, as como la
penetracin de drogas dentro y a travs de la piel. Bsicamente la absorcin
percutnea de un compuesto dentro de la piel depende directamente del
grado de hidratacin de la piel y del rea de superficie absortiva e
inversamente se relaciona con el grosor del estrato corneo. Los neonatos
sobre todo pretrmino poseen escasamente desarrollado y queratinizado el
estrato corneo y el rea de superficie corporal en relacin al peso es mucho
mayor que en el adulto, adems poseen gran hidratacin. Tericamente si un
RN recibe la misma dosis percutnea de un compuesto, la biodisponibilidad
sistmica por kg de peso corporal es 2-3 veces ms grande en el neonato.
Algunos investigadores han empezado a utilizar la teofilina en gel para tratar
apneas neonatales, se observaron concentraciones adecuadas hasta las 3
semanas de vida, luego la absorcin disminuye con la edad. Tambin se utiliz
esta va para tratar deficiencias nutricionales: por ejemplo soluciones de Iodo
povidona para deficiencia de iodo y emulsiones grasas para deficiencia de
cidos grasos esenciales, especialmente en la fibrosis qustica. Si la integridad
de los tegumentos est comprometida (piel denudada, quemada o inflamada,
por ejemplo) la absorcin percutnea de compuestos se ve aumentada.
Absorcin subcutnea: La absorcin se realiza del tejido celular subcutneo
hacia los vasos sanguneos, debido a la escasa irrigacin de esta zona, la
inyeccin por esta va ofrece una liberacin lenta de las drogas, prolongando
la permanencia en el organismo de algunos agentes como por ejemplo
insulinas lentas o semilentas, vacunas, etc. Se desconocen los efectos de la
maduracin sobre la farmacocintica de frmacos por esta va. La va
subcutnea se utiliza en nios para la administracin de morfina, para
controlar el dolor en enfermedades malignas terminales.
Absorcin por va respiratoria: Los vapores de lquidos voltiles y gases
anestsicos pueden administrarse por va inhalatoria. El acceso a la
circulacin es rpido debido a la gran superficie de absorcin que ofrecen los
alvolos y la gran vascularizacin del sistema. En general, salvo para la
anestesia general, las drogas que se administran por va respiratoria cumplen
un efecto local, para el tratamiento de patologas respiratorias como asma
bronquial, rinitis alrgica (cromoglicato disdico, salbutamol,
beclometasona). En RN y nios pequeos hospitalizados debido a infecciones
severas del tracto respiratorio inferior (neumonas, bronquiolitis) por virus
sincytial respiratorio. se puede utilizar el ribavirin (agente antiviral de amplio
espectro) en aerosol terapia con mascarilla de oxgeno. Se prefiere esta va
para el ribavirin debido a que se disminuyen los efectos txicos sistmicos,
como anemia hemoltica que puede producir cuando se administra por va i.v.
Circunstancias patolgicas que influyen en la absorcin: La hipoxia y la
hipoperfusin sangunea en los estados de shock pueden reducir la absorcin
de frmacos. En el nio mayor el hipotiroidismo aumenta la absorcin de la
riboflavina y el hi pertiroidismo la disminuye.

FACTORES QUE PUEDEN AFECTAR LA ABSORCIN DE DROGAS.


FACTORES FISICOQUMICOS:
Peso molecular pKa y grado de ionizacin
Coeficiente de particin lpido-agua pH y permeabilidad de la
membrana en el sitio de absorcin.
Tamao de las partculas

FACTORES FISIOLOGICOS
Superficie del rea de absorcin
Volumen de lquido en el sito de administracin.
Presencia o ausencia de vas metablicas y/o enzimas necesarias para
la biotransformacin.
Determinantes del tiempo y cantidad de absorcin (vaciamiento
gstrico, trnsito GI)
Flujo sanguneo Afinidad de la droga por protenas plasmticas o por los
tejidos.
Patologas concomitantes.

2. DISTRIBUCIN

Una vez que el frmaco sufri los procesos de absorcin ingresa a la


sangre y el plasma sanguneo se liga a protenas en parte y el resto
circula en forma libre, la fraccin libre es la farmacolgicamente activa
y la que llega al sitio de accin (receptor, bacteria, etc.) donde
originar el efecto o accin farmacolgica (farmacodinamia). Las
drogas que son cidos dbiles en general se unen a la albmina, lo
mismo que los cidos grasos y la bilirrubina. Mientras que las drogas
bsicas se unen a la alfa-1-glucoprotena cida y en menor proporcin a
las lipoprotenas. El recin nacido, sobre todo el pre trmino, posee
una concentracin total de protenas disminuidas, con una menor
concentracin 2-3 veces menor de alfa -1- glucoprotena y
lipoprotenas, adems existen diferencias cualitativas en la
composicin proteica, por la persistencia de la albmina fetal con una
menor afinidad, condicionando de esta manera una mayor proporcin
de droga libre que tender a desplazarse a nivel tisular, las protenas
plasmticas recin alcanzan los valores adultos hacia los 10-12 meses
de edad. Algunas situaciones patolgicas pueden alterar la unin a
protenas aumentando la fraccin libre de los frmacos. La presencia
de sustancias maternas transferidas a travs de la placenta o propias
del RN como lo cidos grasos libres y la bilirrubina no conjugada,
pueden actuar como competidores en los lugares de unin a las
protenas. En los primeros das de vida la presencia de grandes
cantidades de bilirrubina libre puede competir con los frmacos de
carcter cido por los transportadores proteicos como ocurre con
ampicilina, penicilina, fenobarbital y fenitona. Tambin puede suceder
lo contrario, que el frmaco desplace de su unin con albmina a la
bilirrubina, aumentando la concentracin de bilirrubina libre y el riesgo
de ictericia nuclear. Esto puede suceder con frmacos de carcter
cido y gran afinidad por la albmina con una unin de un 80-90% a la
misma como salicilatos, indometacina, sulfas. La administracin de dos
o ms drogas puede ocasionar una interaccin a nivel del transporte,
compitiendo los frmacos por el sitio de unin proteica, pudiendo
producir incremento de la fraccin libre de uno de ellos y llegar a
niveles txicos. El volumen de distribucin aparente de un frmaco (Vd)
no es un volumen fisiolgico verdadero, sin embargo es un parmetro
farmacocintico importante que permite saber la cantidad total de
frmaco que hay en el organismo en relacin con su concentracin
sangunea. Conociendo el Vd de un frmaco se puede calcular la dosis
ptima para obtener una concentracin sangunea deseada.
El Vd en neonatos, lactantes y nios mayores para numerosos frmacos
es distinto a de los adultos. Esas diferencias se deben a variables de
importancia que dependen de la edad del paciente, como la
composicin y las dimensiones de los diferentes compartimientos
acuosos del organismo, las caractersticas de unin a protenas y
factores hemodinmicos (gasto cardaco, flujo sanguneo regional y
permeabilidad de las membranas) .
La cantidad total y distribucin del agua y los lpidos en el organismo
dependen de la edad y son parmetros que se conocen muy bien. Las
diferencias en el Vd de lactantes y nios se deben a los cambios que se
producen en las dimensiones de los diferentes compartimientos y en la
distribucin del agua. La cantidad de agua corporal total y agua
extracelular es mayor en el RN, sobre todo en pre trmino. El
porcentaje de agua corporal total es del 87% del peso corporal en el RN
pre trmino, del 77% en el RN a trmino, del 73% a los 3 meses, 59% al
ao de vida y 55% en el adulto. En forma semejante el contenido de
agua extracelular es del 65% en el RN pre trmino, 45% en el RN a
trmino, 33% a los 3 meses, 28% al ao de vida y 20% en el adulto. A
medida que disminuye el agua corporal aumenta el porcentaje de grasa
corporal que en el recin nacido es del 12-15% del peso.
Como vimos, el parmetro farmacocintico que da una idea de la
distribucin extravascular de una droga es el Vd. Un Vd pequeo indica
una retencin del frmaco a nivel vascular, si el frmaco posee un gran
volumen de distribucin es porque el mismo se distribuye a nivel
tisular. El Vd de algunas drogas es mayor en el RN que en nios mayores
debido a la distinta distribucin del agua corporal (por ej.:
fenobarbital, fenitona, teofilina, furosemida, aminoglucsidos).

TABLA 1: VOLUMEN DE DISTRIBUCIN DE


FRMACOS UTILIZADOS FRECUENTEMENTE
EN PEDIATRA
3. METABOLISMO
FRANCOISE

4. EXCRECIN
FRANCOISE

FACTORES RELACIONADOS CON LA EDAD QUE ALTERAN LA


FARMACOCINETICA DE FRMACOS EN NIOS:
1. ABSORCIN

Gastrointestinal:
pH gstrico
Tiempo de vaciamiento gstrico
Trnsito intestinal
Tipo de alimentacin
Superficie de absorcin
Microflora GI

Intramuscular:
Flujo sanguneo local
Masa muscular y contracciones musculares

Percutnea:
Estructura de la capa crnea Hidratacin cutnea

2. DISTRIBUCIN
Flujo sanguneo de rganos y tejidos
Volumen y composicin de compartimientos hdricos
Unin a protenas plasmticas
Afinidad tisular

3. METABOLISMO
Concentracin de enzimas metabolizadoras de drogas.
Alteraciones en el flujo sanguneo heptico

4. EXCRECIN RENAL
Flujo sanguneo renal
Filtracin glomerular
Secrecin tubular
Reabsorcin tubular

Algunos ejemplos de efectos no deseados producidos por antibiticos mal


utilizados son:
- El sulfametoxazol/trimetoprima (cotrimoxazol) usado en menores
de seis (06) semanas puede causar lesiones a nivel cerebral.
- Las tetraciclinas usadas en menores de doce (12) aos pueden
causar lesiones en los huesos y dientes de manera irreversible.
- Los aminoglucsidos como la gentamicina o amikacina deben ser
utilizados slo en restringidos a infecciones severas, por el riesgo
de sordera (y dao del nervio auditivo con complicaciones del
equilibrio) y dao a nivel del rin.

FARMACODINAMIA EN PEDIATRA
La farmacodinamia comprende el estudio del mecanismo de accin de las
drogas y de los efectos bioqumicos, fisiolgicos o farmacolgicos de las
drogas. El mecanismo de accin de las drogas se estudia a nivel molecular y la
farmacodinamia analiza como una molcula de una droga o sus metabolitos
interactan con otras molculas para producir una res puesta (efecto
farmacolgico).
En farmacodinamia es fundamental el concepto de receptor farmacolgico,
sin embargo los receptores no son las nicas estructuras que tienen que ver
con el mecanismo de accin de las drogas. Los frmacos tambin pueden
actuar por otros mecanismos, por ejemplo interacciones con enzimas o a
travs de sus propiedades fisicoqumicas (osmticas, formacin de quelatos,
etc.).
Funcin de los receptores: No se sabe con exactitud el estado de los
receptores farmacolgicos al nacer. Se estudiaron distintas aminas
simpaticomimticas en el iris de prematuros y neonatos a trmino. La
instilacin de fenilefrina origin midriasis, como respuesta de actividad de
receptores alfa adrenrgicos funcionantes. Sin embargo, el efecto de la
tiramina o de la hidroxiamfetamina, que dependen de la liberacin del
neurotransmisor noradrenalina slo fue observado en nios ms maduros,
existiendo una capacidad limitada para producir y liberar neurotransmisores.
El conocimiento del estado de maduracin de los receptores adrenrgicos en
algunas patologas podra tener importancia en teraputica. Por ejemplo en
diversas afecciones neonatales que producen un estado semejante al shock,
siendo importante causa de mortalidad neonatal, se utilizan en general,
expansores plasmticos para contrarrestar la hipotensin que acompaa a
estos estados. Cuando los reflejos cardiovasculares estn ausentes, se puede
tratar eficazmente esta alteracin cardiovascular con aminas
simpaticomimticas sintticas si los receptores adrenrgicos estn presentes y
son funcionantes.
Existen algunas diferencias farmadinmicas en relacin a la edad que an no
han sido elucidadas, se observa especialmente con drogas que actan sobre el
SNC. Es bien conocido el ejemplo de la excitacin producida en infantes por la
administracin de fenobarbital; lo mismo que el control del comportamiento
hiperkintico por amfetamina o metilfenidinato en nios con disfuncin
cerebral mnima. En resumen, se necesitan ms estudios en Farmacologa
peditrica, para predecir las acciones farmacolgicas y/o txicas de las drogas
en estos pacientes en maduracin y con cambios constantes.
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