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Martn Hernndez J

Aspectos prcticos de la adhesin a dentina

Aspectos prcticos de la adhesin


a dentina
Martn Hernndez J*

RESUMEN

Aunque los sistemas adhesivos han mejorado notablemente, los objetivos que persiguen los nuevos adhesivos
son los mismos que perseguan en tiempos de Buonocore. La adhesin debe ser duradera y conseguir siempre
que sea posible una interfase cerrada con un sellado perfecto. Se analizan los cuatro aspectos principales que
describen una correcta adhesin: Acondicionamiento del substrato, el desarrollo de nuevos adhesivos y tcnicas,
mecanismos de unin (capa hbrida y tags de resina), resina y su polimerizacin, sobre todo teniendo en cuenta
la contraccin de polimerizacin.
Palabras clave: Adhesin, dentina, tcnica.

ABSTRACT

Although, adhesive systems have improve, objectives of new adhesives continue being the same that Buonocore
described. Adhesion must be long-Iasting and get a c10sed interface with perfect sealing. We analyse four main
principies that describe adhesion: Substrate conditioning, the development of new adhesive systems and techni-
ques, union mechanisms (hybrid layer and resin tags), resin and it's polymerisation, taking special attention to
resin shrinkage.

Key words: Adhesion, dentine, technique.

Aceptado para publicacin: octubre 2003.

*
Prof. Asociado Facultad de Odontologa. Universidad de Valencia.

Martn Hernndez J. Aspectos prcticos de la adhesin dentina. Av. Odontoestomatol 2004; 20-1: 19-32.

Desde que en 1955 Buonocuore (1) comenzara a los nuevos adhesivos siguen siendo los mismos que
utilizar las tcnicas de adhesin a los tejidos duros persegua Buonocuore en los aos cincuenta y que
del diente para conseguir la aplicacin de materiales podemos resumir fundamentalmente en dos:
estticos estas han sufrido una importante y evolu-
cin. 1.- Conseguir una unin suficientemente resistente y
duradera del material restaurador al diente.
Esta evolucin ha venido impulsada por un gran
nmero de cientficos que se han dedicado intensa- 2.- Conseguir una interfase diente restauracin
mente al estudio de todos los aspectos de este pro- cerrada con un sellado correcto de esta interfase.
ceso. A partir de los estudios de la composicin y
microanatoma de los tejidos duros as como de la En lo que respecta a la unin del diente al material
fisiologa del complejo dentino-pulpar se han podi- restaurador, si atendemos a lo propuesto por
do desarrollar nuevas tcnicas y nuevos adhesivos Assmussen en 1988 (2) los avances han sido muy
que han ido perfeccionando la unin del material significativos, ya que este autor consideraba que una
restaurador al diente, A pesar de ello los objetivos de adecuada resistencia para la interfase adherida

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sometida a fuerzas tangenciales una tensin de 10 - compuestas actuales se basan en resinas hidrof-
12 MPa ya que fuerzas superiores segn pueden pro- bicas altamente incompatibles con la humedad
ducir un fallo cohesivo y no adhesivo. del sustrato dentinario.

Las fuerzas de adhesin que estamos manejando d) Contraccin de polimerizacin de las resinas
con los sistemas adhesivos superan con garantas compuestas: este sigue siendo uno de los mayores
los 20 MPa en dentina, que siempre a sido el sustra- enemigos de la integridad de nuestras interfases.
to dental de ms difcil adhesin, llegando algunas a
alcanzar los 43-45 MPa. Parece pues que el primer A lo largo de la historia de las tcnicas adhesivas, los
objetivo est ms que superado con los nuevos investigadores han ido planteando distintas solucio-
adhesivos, lo que no parece estar tan clara es la nes a estos cuatro aspectos principales que vamos a
duracin de esa unin con el tiempo y es esta inquie- esbozar ahora para describir ms detenidamente a lo
tud la que est abriendo nuevos campos de investi- largo de este trabajo:
gacin en estos temas.
a) Preparacin de la superficie dentinaria y del
En cuanto al segundo objetivo parece mucho ms esmalte para eliminar el "barrillo dentinario".
lejano de alcanzar pus prcticamente en todos los
estudios de filtracin de un cierto nivel cientfico que b) Desarrollo de nuevas tcnicas adhesivas que tole-
podemos leer, los autores llegan a la conclusin de ran e incluso "aprovechan" la humedad dentinaria.
que independientemente del adhesivo que estn
estudiando en cada momento, el anular totalmente c) Desarrollo de nuevas resinas hidroflicas para los
la filtracin bien sea micro o nanofiltracin es hoy adhesivos.
por hoy imposible (3-5).
d) Mejoras en las tcnicas de aplicacin y polimeriza-
y es que la evolucin de las tcnicas adhesivas aun- cin de las reinas compuestas destinadas a
que espectacular en estos aos no ha estado exenta minimizar el efecto de la contraccin.
de dificultades que podramos enumerar resumida-
mente en 4 fundamentales:
Preparacin del sustrato
a) La superficie a adherir: Los tejidos duros una vez
terminada la eliminacin de la caries con la ayuda Este supuso el primer gran avance y quiz hasta el
de instrumental rotatorio, y en concreto la superfi- da de hoy el ms importante en las tcnicas de
cie dentinaria que es la que nos ocupa en este tra- adhesin a dentina. Basta con leer artculo de Dorfer
bajo, quedan cubiertas de un barrillo que cubre y cols. Para constatar su importancia an en nues-
toda la superficie expuesta tapando el acceso del tros das (6). Esta tcnica de grabado o preparacin
adhesivo tanto a la dentina peritubular como la de la superficie dental no se perfeccion hasta que
intratubular y dificultando as de manera importan- en 1987 Fusayama no describi su tcnica de gra-
te la adhesin. Es lo que se ha dado en llamar en bado total con cido ortofosfrico al 37% (7).
la literatura el "barrillo dentinario" o "Smear layer".
Antes de Fusayama, a los dentistas nos daba pnico
b) La humedad de la dentina: es otro factor que tratar la dentina de dienter vitales con cidos tan
dificultaba en los primeros aos de perfecciona- agresivos como el ortofosfrico y reservbamos este
miento de las tcnicas adhesivas las mismas ya para el muy mineralizado esmalte, tratando el "barri-
que las primeras resinas que se de que se dispu- 110 dentinrio" con cidos ms dbiles que no com-
so tenan un marcado carcter hidrofbico. prometieran la vitalidad de los odontoblastos y la
pulpa subyacentes a nuestra zona de adhesin. Se
c) Naturaleza hidrofbica de las primeras resinas: sabia que si aplicbamos un cido fuerte a ambas
Tanto los primeros adhesivos como los composi- superficies, esmalte y dentina, durante 40 segundos
tes de entonces e incluso la mayora de las resinas se consegua una perfecta adhesin a esmalte (que

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siempre ha sido buena) y una mediocre adhesin a muy variada y difcil de simplificar, si entrramos en
dentina ya que la superficie dentinaria quedaba lim- composiciones particulares de cada compuesto del
pia de barrillo dentinario , con la entrada a los tbu- mercado este trabajo se hara eterno y probable-
los despejada pero la superficie intertubular e intra mente incompleto pues en ocasiones es difcil obte-
tubular totalmente lisa. La aplicacin de un cido ner datos de la composicin cualitativa y cuantitativa
fuerte en esmalte y uno debil en dentina consegua la de estos productos de las casas comerciales.
misma perfecta unin a esmalte y una unin mejor a Adems existen magnficos artculos en la literatura
dentina ya que esta se demineralizaba y dejaba al con listas interminables de los distintos adhesivos, su
descubierto una densa alfombra de colgeno sin composicin y distintas clasificaciones (8, 9). Es por
hidrolizar que cubra la dentina intertubular y la den- ello que he tratado de resumir y describir la compo-
tina de la entrada a los tbulos dentinarios que mejo- sicin tipo de un adhesivo para matizarla despus
raba la adhesin. Fusayama consigui demostrar cuando hablemos de las presentaciones que apare-
que se podia grabar con acidos fuertes durante un cen en el mercado.
tiempo de tan solo 15 segundos y conseguir una
adecuada unin del adhesivo al esmalte y una super- Vamos a ver los componentes fundamentales que
ficie idntica a la de los cidos dbiles en dentina. La forman un sistema adhesivo moderno si bien las
reduccin del tiempo de grabado es uno de los fac- pequeas variaciones en composicin pueden tener
tores ms importantes en una correcta adhesin importancia en el resultado final y conviene conocer
como se ha demostrado desde entonces hasta tra- a fondo el adhesivo que estemos utilizando.
bajos recientes (6).
1. Agente grabador: Los ms frecuentemente usa-
Una vez que conocemos como debemos preparar el dos son cidos fuertes (Ortofosfrico al 37%) con la
sustrato a adherir vamos a ver de que adhesivos dis- tcnica de grabado total de Fusayama. Tambin se
ponemos en nuestros das para conseguir una inter- siguen usando en la composicin de los imprima-
fase adecuada. dores cidos dbiles (ctrico maleico etc ...) y por
ltimo nos encontramos con las nuevas resinas aci-
dicas (Phenil-p, MOP) que actan como grabadores
Adhesivos en los modernos adhesivos autograbantes.

Una definicin de adhesivo dental til para entender 2. Resinas hidroflicas: Estas son las encargadas de
de que estamos hablando sera la siguiente: "Material conseguir la unin a dentina impregnando la capa
que colocado en capa fina sirve para adherir el mate- hbrida y formando "tags" aprovechando precisa-
rial restaurador al diente, tanto a esmalte como a mente la humedad de la dentina. Son resinas
dentina." No obstante esta definicin est obsoleta como PENTA, HEMA , BPOM, TEGOMA , GPOM
pues hoy en da es imposible pensar en una correc- o 4-META.
ta adhesin utilizando un solo material, es por ello
por lo que parece ms correcto que hablemos de 3. Resinas hidrofbicas: Son las primeras que for-
Sistemas adhesivos. maron parte de los materiales adhesivos y aunque
son poco compatibles con el agua su funcin en
Un sistema adhesivo es el conjunto de materiales los sistemas adhesivos es doble, por un lado con-
que nos permiten realizar todos los pasos de la adhe- seguir una buena unin a la resina compuesta
sin, es decir, nos permiten preparar la superficie que tambin es hidrofbica y por otro conseguir
dental para mejorar el sustrato para la adhesin , que la capa de adhesivo tenga un grosor suficien-
tambin nos permiten la adhesin qumica y micro- te para que nuestra interfase dentina resina sopor-
mecnica al diente y por ltimo se unen adecuada- te el estrs a que se va ver sometida ya que sue-
mente al material restaurador. len ser ms densos que las resinas hidroflicas.

La composicin de los adhesivos que encontramos a 4. Activadores: Son los encargados de desencade-
nuestra disposicin en el mercado odontolgico, es nar la reaccin en cascada de la polimerizacin.

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Basicamente nos encontramos con dos, los foto- es la menos cientfica de las 4 clasificaciones pero
activadores que son las camforoquinonas o el PPD quiz la que nos permite entender mejor la infinidad
y los quimioactivadores como el complejo Amina- de presentaciones comerciales en que se nos pre-
peroxido. En algunas ocasiones se encuentran sentan los adhesivos.
asociados ambos tipos de activadores y estamos
entonces ante un adhesivo de fraguado dual. Tendremos solo en cuenta los adhesivos ms moder-
nos, de la 4a generacin en adelante ya que son los pri-
5. Relleno inorgnico: Este componente no apare- meros que comienzan a estar diseados para actuar
ce en todos adhesivos pero en los que lo hace formando capa hbrida, es decir los primeros disea-
pretende reforzar a travs del nanorelleno la resi- dos para tcnicas adhesivas modernas. (Ver figura 1).
na y conseguir as un adhesivo con propiedades
mecnicas mejoradas. Con este tipo de adhesivos Los adhesivos de 4a generacin se presentan nor-
es ms fcil conseguir un adecuado grosor de malmente en 3 botes, en el primero (grabador) se
capa pues son menos fluidos. encuentra el cido fuerte (ortofosfrico al 37%), en el
segundo bote (primer o acondicionador) se encuen-
6. Disolventes: En la mayora de los productos que tran las resinas hidroflicas y el fotoactivador. La fun-
usamos el solvente es un mero vehculo del pro- cin de este es impregnar adecuadamente la denti-
ducto pero en los sistemas adhesivos este es uno na. En el tercer bote (bonding o adhesivo) tendre-
de los componentes fundamentales para conseguir mos las resinas hidrofbicas y los fotoactivadores.
una adhesin adecuada ya que es fundamental
para conseguir una adecuada capa hbrida. Por Todos estos adhesivos pueden convertirse en adhesi-
otro lado los solventes muy voltiles como la ace- vos de fraguado dual si les aadimos en la composi-
tona o el etanol pueden tener problemas en su cin de acondicionador y adhesivo el peroxido y si el
manipulacin por que si dejamos abierto el bote de sistema trae un cuarto bote con aminas para mez-
adhesivo se evaporan con facilidad y la proporcin c1arlo en el momento de lIevarlo a boca. Esto tiene
resina solvente se altera y con ella las propiedades su inters pues los adhesivos quimiopolimerizables
del producto (10, 11). Es por ello que se estn suelen ser ms compatibles con las resinas de igual
desarrollando nuevos adhesivos en botes monodo- fraguado (utilizadas para cementado) que los fotopo-
siso Los solventes que utilizan nuestros adhesivos Iimerizables y viceversa.
son agua, etanol y acetona.
Los de la 5a generacin surgen del afn de las casas
7. En cuanto a la clasificacin de los adhesivos comerciales de reducir los tiempos y el nmero de
tenemos que decir que existen infinitas: pasos de la tcnica de aplicacin y por tanto de sim-
plificar la tcnica. Para ello reducen los botes a dos
- Unas en funcin de si los adhesivos eliminan o dejando en el primero el cido grabador y dejando el
modifican el barrillo dentinario. segundo para una mezcla de acondicionador y adhe-
sivo de la que forman parte tanto la resina hidroflica
- Otras segn su agente grabador los clasifican en: como la hidrofbica el fotoactivador y el peroxido.
a. No autograbantes Como en los de cuarta eneracin, para convertirlos
b. Autograbantes en duales hace falta un tercer bote con las aminas
(figura 1). Estos adhesivos han dado en llamarse
- Tambin se clasifican segn el sistema de activado- monocomponentes y son los ms usados en la actua-
res que tienen en: lidad. Si bien su capacidad adhesiva es algo peor que
a. Fotopolimerizables. los de la generacin anterior, esta sigue siendo buena
b. Auto o quimiopolimerizables. (12,13). Y se mejora si aadimos ms de una capa de
C. Duales adhesivo con nuestra tcnica de aplicacin (14).

- Segn su evolucin histrica se han clasificado en Los de ltima generacin se han dado en llamar
adhesivos de la, 2a, 3a, 4a, 5a y 6a generacin. Esta autograbantes. Estos solo tienen un bote que cum-

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l,
estudiemos ms dete-

1 nidamente.

HEM
La unin micromecni-
ca se basa en dos
CQ
estructuras muy impor-
PC2rox

: . tasantes, la "capa hbri-
primor
da" y los "tags" intratu-
bulares que son dos
grabador bonding
acondicionador estructuras cuya for-
macin debemos favo-
recer con nuestra tc-
UI
,1 nica adhesiva .

La capahbrida fue
descrita como hallazgo

1- microscpico
Nakabayashi en 1982
(15) Y confirmado con
por

grabador posterioridad por infini-


dad de autores (16, 17)
adhosivo con posterioridad.
Podramos decir que se
forma por la penetra-
cin de la resina a tra-
vs de los nanoespa-
Fig. 1. Equilibrio hdrico en tcnica hmeda: A dentina excesivamente seca, colapso de las fibras colgenas. B cios que quedan entre
dentina sobrehumedecda disolucin del adhesivo y formacin de cuerpos hibroides*. e humedad adecuada las fibras de colgeno
correcta impregnacin.
desnaturalizadas y
expuestas por la accin
pie las tres funciones, la de grabador por que contie- del cido en la superficie dentinaria y que tras polime-
ne resinas acdicas, la del primer pues contiene la rizar, quedan atrapadas en ella. Es por tanto una
resina hidroflica y la del bonding por contener la estructura mixta formada por colgeno de la dentina y
resina hidrofbica, Tambin contiene los activado res resina del adhesivo que encontramos tanto en la
fotoqumicos y puede convertirse en dual aadin- superficie de la dentina intertubular como a la entrada
dole las aminas. de los tbulos dentinarios. La importancia cuantitativa
de esta microestructura en la fuerza de adhesin a
Ahora que conocemos los materiales adhesivos y la dentina de los adhesivos dentinarios ha sido sobrada-
superficie a adherir, veamos por que mecanismos se mente demostrada siendo ms importante que la de
unen ambos. los tags (18).

La correcta formacin y funcionamiento de esta


Mecanismos de unin capa hbrida va a depender de dos factores:

Bsicamente existen dos mecanismos de unin entre 1. Impregnacinadecuada de las fibrasde colgeno (19).
dentina y adhesivo; la unin qumica que tiene
mucha menor importancia cuantitativa y la unin fsi- 2. Adecuado grosor de la capa de adhesivo que per-
ca o micromecnica que parece ser la ms impor- mita amortiguar en cierto modo las fuerzas que
tante para mantener la adhesin y que ser la que sobre el se van a ejercer (20).

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En la adecuada impregnacin del colgeno por la rrollo de las nuevas tcnicas adhesivas, ya que la
resina intervienen varios factores: mayora de las resinas que existan tenan carcter
hidrofbico. La bsqueda de una mayor penetra-
a. Grosor de la capa desmineralizada: Las resinas cin en el sustrato dentinario intentando aprove-
adhesivas son capaces de infiltrar mejor la dentina char precisamente esa presencia de agua llev al
totalmente desmineralizada que la dentina parcial- desarrollo de resinas hidrofbicas y con ellas a la
mente desmineralizada a menos que la matriz de descripcin de la tcnica hmeda por Kanca y
colgeno se colapse (17, 21, 22). Sabemos que Gwinnett en 1992 (28-30). Esta tcnica trata de
tiene importancia la longitud de esas fibras de col- aprovechar el agua, como elemento que mantie-
geno, es decir el espesor de la "alfombra de col- nen las fibras de colgeno erguidas, para coseguir
geno" que tenemos que impregnar. Naka-bayashi una mejor imbricacin entre colgeno y resina.
(23) piensa que con profundidades de desminerali-
zacin de 1-2 mm son suficientes para conseguir e. Tiempo: Es este a mi entender uno de los facto-
cifras de adhesin adecuadas y pueden infiltrarse res ms importantes para conseguir una adecua-
ms fcilmente que desmineralizaciones ms pro- da adhesin y es un factor olvidado en la mayora
fundas. Por otro lado Van Meerbeeck (17) demostr de las publicaciones. Para que se produzca una
que algunos sistemas adhesivos presentan discre- buena impregnacin del colgeno y unos "tags"
pancia entre la profundidad de desmineralizacin de longitud adecuada es necesario que el adhesi-
dentinaria y la de infiltracin por la resina lo que no vo est colocado el tiempo suficiente sobre el sus-
le sorprendi viendo los nano-espacios por los que trato sin que lo sequemos o lo polimericemos. La
la resina debe pasar para llegar a infiltrar el colge- mayora de fabricantes de adhesivos recomiendan
no y mxime si ese colgeno est colapsado. unos 15 segundos para conseguir que estos inte-
racten adecuadamente con el sustrato.
b. Colapso de las fibras de colgeno: Hay muchos
autores que han descrito lo que sucede cuando, La tcnica hmeda (28-30) parece la ms adecuada
mediante la tcnica adhesiva clsica se secaban actualmente para conseguir los mejores resultados
profusamente la dentina y el esmalte pera eliminar en lo que a fuerza adhesiva se refiere, pero esta tc-
toda la humedad posible. En el esmalte apareca nica no est exenta de inconvenientes que derivan
una superficie de color blanco tiza que se toma fundamentalmente de su complejidad tcnica y en
como referencia de un correcto grabado cido, concreto de la dificultad que supone mantener el
pero en el a dentina, las fibras de colgeno dejan equilibrio hdrico correcto.
de "flotar" en el agua y se colapsan formando una
capa superficial de colgeno muy compactado La superficie dentinaria en tcnica hmeda debe
que an dificulta ms la difusin de la resina (21, estar ni seca ni mojada sino hmeda y adems esta
24-26). humedad debe estar homogeneamente repartida
por toda la superficie y esto es claramente imposible
c. Capacidad de difusin intrnseca de los adhesi- pues, suponiendo que existiera una definicin objeti-
vos: Esta va a depender fundamentalmente del va de lo que es hmedo (que no existe) necesitara-
peso molecular de los monmeros del adhesivo y mos cavidades ideales sin rincones para conseguir
por tanto de su composicin qumica (15, 17, 21, una distribucin uniforme del agua.
27). Va a adquirir especial relevancia tambin la
presencia de nanorelleno en la composicin de la El exceso o defecto de humedad tienen gran impor-
resina que por un lado mejorar sus propiedades tancia en el resultado final de nuestra capa hbrida y
mecnicas pero por otro dificulta la correcta difu- en la nanofiltracin que se produce a travs de la
sin al reducir la fluidez de la resina. misma. En el equilibrio hdrico van a tener gran
importancia el aislamiento que realicemos sobre la
d. Humedad: La naturaleza hmeda del sustrato pieza dental a tratar y el vehculo que presenta el
dentinario de la que ya hemos hablado, ha sido adhesivo para penetrar en el colgeno, es decir el
uno de los principales inconvenientes para el desa- solvente.

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seco m ajado hmedo

Fig. 2. Composicin de los adhesivos: A adhesivos de 4a generacin. B adhesivos de 5a generacin (monocomponentes). C adhesivos de
6a generacin (autograbantes).

En resumen van a influir sobre la calidad de nuestra facilidad y consigue eliminar por evaporacin el
capa hbrida la tcnica, el aislamiento y el solvente exceso de agua si este no es muy importante, es el
del adhesivo. solvente ideal en condiciones de exceso de agua.
Sin embargo es incapaz de reflotar las fibras col-
La humedad que llega a nuestro sustrato dentinario genas colapsadas cuando el sustrato est ms seco.
una vez tratado proviene del aporte externo que Es el peor solvente en situaciones de dentina seca.
nosotros hacemos al lavar el cido y de los tbulos
dentinarios que presentan un flujo continuo positivo - Agua: es lo mismo que encontramos sobre la
de fluido dentinario debido a la presin hidrosttica superficie dentinaria, funciona mal en situaciones
positiva de la cmara pulpar. de exceso de agua, pero es el mejor en casos de
dentina seca ya que es el nico que ha demostrado
Si secamos en exceso la superficie dentinaria las fibras ser capaz de reflotar las fibras de colgeno (33) y
colgenas se colapsan y el adhesivo no es capaz de por tanto es el nico til en dentina seca.
infiltrar hasta la dentina mineralizada (figura 2a), si por
el contrario dejamos la superficie dentinaria con exce- - Etanol: es un alcohol y por tanto bastante voltil
so de humedad se produce el fenmeno de sobremo- pero no tanto como la acetona, su comportamien-
jado (31) Y el adhesivo de disuelve y no adquiere la to es intermedio entre los dos anteriores.
consistencia adecuada, adems se forman en el espe-
sor de la capa hbrida acmulos de agua en forma de Por otro lado hay adhesivos que llevan mezclas de
gota que no se infiltran por resina, son los llamados dos o tres de estos solventes y por ello cada adhesi-
cuerpos hibroides (31, 32) (figura 2b). vo va a tener distinto comportamiento. Otro incon-
veniente es el almacenamiento de estos materiales
En estos fenmenos influye de manera crucial el sol- que es ms delicado cuanto ms voltil es el solven-
vente que presente nuestro adhesivo. Hay tres solven- te. Si dejamos abierto el bote de adhesivo durante al
tes en los adhesivos comercializados actualmente: aplicacin del mismo se va evaporando el solvente y
la composicin del adhesivo va variando desde que
- Acetona: es un solvente que se evapora con mucha estrenamos el bote a las ltimas aplicaciones que

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hacemos con el, esto es ms importante en los que capa de primer. No influye la contaminacin con
llevan acetona como solvente (10). Hay que conocer sangre tras el grabado cido si luego se va a proce-
tambin como debemos eliminar el solvente de la der a la desproteinizacin.
superficie dentinaria para que quede solo la resina
infiltrando al colgeno. Se hace por evaporacin Dentro de estos aspectos tcnicos de colocacin del
pero esta hay que realizada de manera que no des- adhesivo parece tener tambin relevancia la manera
placemos el adhesivo de la superficie es por ello que de colocar el adhesivo. Si atendemos a los estudios
los fabricantes recomiendan secar desde una cierta de Frankenberger (39) el esmalte grabado es una
distancia de manera que el chorro de aire de nues- estructura de delicadas espculas muy frgiles y con
tra jeringa no incida directamente sobre la dentina. una importante energa superficial que va a hacer
Tambin es importante aplicar en muchos casos que sea fcil de impregnar y no conviene maltratar
varias capas de adhesivo para que no queden zonas con una aplicacin violenta del adhesivo, mientras
secas sin infiltrar y para que el grosor de la capa de que la superficie dentinaria queda cubierta de una
adhesivo sea suficiente. densa capa de elsticas fibras de colgeno que
admiten una cierta manipulacin que va a mejorar la
Todas estas complicaciones tcnicas hacen que la capa impregnacin adecuada de la "alfombra" colgena
hbrida pueda ser origen de filtraciones (nanofiltracin) como ya defendi Van Meerbeeck (40).
que como describi Sano (26) y estudiaron con detalle
Tay (34) Armastrong (35) falla a dos niveles cuando Por otro lado en el mercado existen dos tipos de apli-
sometemos la capa hbrida a pruebas de esfuerzo: cadores para adhesivos, unos ms rgidos con largas
cerdas de plstico y otros con un delicado pompon de
1. En la zona de la capa hbrida ms prxima a la fibras suaves como los utilizados en endododncia que
dentina, lo que se podra achacare a un defecto en nos parece ms adecuado para movilizar las fibras
la penetracin del adhesivo que deja sin proteger colgenas de la superficie dentinaria. Resumiendo,
la zona ms profunda de las fibras colgenas, debemos usar aplicadores delicados, simplemente
tambin se podra achacar a la degeneracin del acercar el adhesivo al esmalte y restregar de forma
colgeno pues este tipo de fallo ocurre en las suave y repetida la superficie dentinaria para conseguir
muestras testadas a partir de 180 das. la mejor impregnacin de la superficie dental.

2. En la zona alta de la capa hbrida, prxima a al resi- El segundo mecanismo de unin a la dentina en
na compuesta. En esta zona es donde se concen- importancia es la formacin de tags de resina, es
tran las fibras colgenas y se reduce la proporcin decir prolongaciones resinosas que aprovechan los
de resina adhesiva y aumenta la del colgeno (36). tbulos dentinarios para conseguir microretencin.
En al formacin de los tags tambin influyen una
Todos los errores tcnicos de esta tcnica hmeda, serie de factores de muchos de los cuales en cierto
han sido estudiados ampliamente por Frankenberger modo ya hemos hablado y aqu solo enumeraremos:
(37) en un interesante artculo en el que provoca
intencionadamente alteraciones del la cantidad de a. Hidrofilia de la resina: ya hemos dicho que en los
agua presente en distintos momentos del proceso tbulos hay fluido dentinario que por presin
adhesivo lo que le sirve para justificar la necesidad de hidrosttica tiende a salir y mojar la cavidad, con las
un correcto aislamiento para controlar estas situa- antiguas resinas hidrofbicas la formacin de taqs
ciones. Otros autores (38) insisten en esta necesidad era mucho menor que con las actuales hidroflicas
y lo demuestran contaminando intencionadamente
con sangre el proceso de adhesin. Observan que b. Fluidez de la resina: si la resina es demasiado
cuando ms se reducen las fuerzas de adhesin es si espesa dificilmente va apenetrar por los tbulos.
la contaminacin con sangre se produce en el La fluidez viene determinada por un lado por la
momento que las fibras de colgeno ya estn estructura qumica y el peso molecular de la resi-
expuestas y en segundo lugar tras la aplicacin del na y por otro por la presencia o no de nano relleno
primer, esto ltimo se soluciona aplicando una nueva inorgnico.

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c. Carga de la resina: es el relleno inorgnico, le que formen buenos tags de resina (por ejemplo los
confiere mayor viscosidad. que llevan relleno inorgnico).

d. Tiempo: factor fundamental y en muchas ocasio- Pero no solo hay dentina sana en nuestras restaura-
nes poco valorado desde el punto de vista de la ciones nos encontramos indefectiblemente con den-
tcnica de aplicacin. No basta con aplicar la resi- tina cariada en mayor o menor grado y que tiene
na hay que darle tiempo a que penetre en los tambin una microestructura muy diferente a la den-
tbulos. La presin asistencial y la necesidad de tina sana y por tanto sus mecanismos de adhesin
rentabilizar nuestras consultas muchas veces nos sern diferentes. Yoshiyama (42) afirma que la adhe-
llevan a una dinmica de continua prisa que ter- sin a este tipo de dentina es claramente inferior a la
mina en realizar ciertos procesos como la adhe- que se produce en dentina sana, que en este tipo de
sin dentinaria en el menor tiempo posible. dentina no se forma la capa hbrida tal y como la
Acabamos por no controlar estrictamente los hemos descrito y que en ambos tipos de dentina,
tiempos que necesita el proceso de adhesin y ese sana y cariada, las fuerzas de adhesin aumentan
rdiculo ahorro de tiempo, son solo pocos segun- utilizando tcnica hmeda.
dos, derivado de no cronometrar estos procesos
nos saldr caro pues tendremos que repetir Tambin nos encontramos con frecuencia con un
muchas de nuestras restauraciones lo cual supo- tercer tipo de dentina que supone una importante
ne una perdida de tiempo mucho mayor. Por otro dificultad para la adhesin, la dentina esclertica.
lado es peor si no tenemos que cambiar la restau- Esta es la tpica dentina que nos encontramos en las
racin pues nuestro paciente llevar una restaura- lesiones abrasivas en filo de cuchillo tan frecuentes
cin que no se cae pero est mal adherida al dien- en los cuellos dentales. Los autores que han estu-
te con los problemas de filtracin marginal que diado este tipo de dentina (43-46) llegan a las
esto acarrea. siguientes conclusiones (figuras 3 y 4):

e. Tipo de dentina: hasta aqu hemos hablado de la - Que estructuralmente la dentina esclertica pre-
aplicacin del adhesivo sobre un sustrato dentina- senta una capa hipermineralizada superficial.
rio tipo, es decir ideal, pero Es la dentina igual en
todo el diente? Sabemos que la estructura de la - La capa de dentina hipermineralizada no tiene el
dentina sana es muy distinta si se trata de dentina mismo espesor en todas las zonas de la lesin sien-
superficial (alejada de la pulpa) o dentina profunda do ms profunda en la parte central de la lesin y
(prxima a la pulpa), mientras la superficial tiene ms fina en los mrgenes de la misma.
menor nmero de tbulos y de dimetro menor,
presentando una importante superficie de dentina - Los tbulos de la dentina esclertica estn oblitera-
intertubular, la profunda, presenta un nmero dos por el depsito de unos tapones de fosfato cl-
superior de tbulos de mucho mayor dimetro con cico.
lo que la dentina intertubular queda claramente
reducida. Y sabemos que estas diferencias influyen - Que la dentina esclertica graba mucho peor que
en la calidad de nuestra adhesin (41). Pues bien, la dentina sana.
segn estemos trabajando sobre un tipo de sustra-
to u otro deberemos tratar de potenciar con nues- - Tras el grabado siempre queda una capa hipermi-
tra tcnica adhesiva el mecanismo adhesivo para neralizada subsuperficial.
el que el sustrato se nos presente ms favorable, es
decir en la dentina superficial funcionarn mejor - Tras el grabado cido los tapones de fosfato clci-
adhesivos que formen una inmejorable capa hbri- co siguen tapando la entrada a los tbulos y sobre-
da (por ejemplo los convencionales, no los auto- salen como pequeas columnas sobre la superficie
gravantes que forman una capa hbrida ms dbil), grabada.
mientras que en dentina profunda sin olvidar la
capa hbrida pueden funcionar mejor adhesivos - La capa de dentina desmineralizada con el grabado

AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGA/27
AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGA
Vol. 6 - Nm. 1 - 2004

tI
I
I
I
A ,
,

~
B

Fig. 3. Lesin esclertica de la dentina: distinto espesor de la capa Fig. 4. Dentina esclertica: microestructura antes (A) y despus de
hipermineralizada en la lesin. grabar (B). 1- Tapones de fosfato caldeo. 2- dentina hipermineralizada.
3- Fibras de colgeno, ms cortas que en def1tina sana.

es pequea y la capa hbrida que forma es mucho


ms delgada que la dentina normal. geno desnaturalizado y difcil de infiltrar por resina?
Intentando dar respuesta a algunas de estas pregun-
- Hay una mayor presencia de bacterias que podran tas se estn planteando distintos trabajos que nos
hidrolizar la capa hbrida que en dentina sana. indican el camino futuro de la adhesin a dentina.

De todo ello deducen que la adhesin sobre dentina Quiero mencionar aqu los trabajos que estn bus-
esclertica es ms difcil que sobre dentina sana y que cando una nueva superficie dentinaria para adherir
el aumento del tiempo de grabado mejora la adhesin estudiando la desproteinizacin de la dentina. Estos
al aumentar el espesor de esa capa hbrida, si bien no parten de la base de que si el colgeno no nos ofre-
llega a alcanzar los niveles de la dentina sana, como ce garantas de durabilidad y adems es el principal
tampoco lo consigue la eliminacin con la fresa de la obstculo para conseguir una adecuada capa hbri-
capa ms superficial de la lesin dadas las diferencias da, por qu no lo eliminamos? Con esta idea se
de espesor de la misma dentro de la misma lesion. hicieron los primeros trabajos de desproteinizacin
(48) eliminando con la ayuda de hipoclorito sdico
Mencin merecen tambin los trabajos de Ogata las fibras colgenas superficiales de la dentina con
(47) que estudian la diferente fuerza de adhesin que ello se consegua una superficie dentinaria muy
se consigue sobre la dentina segn cortemos los atractiva para la adhesin sin elementos orgnicos
tbulos dentinarios transversal o longitudinalmente. lbiles y con una superficie mineral ms parecida a la
Lo que nos permite afirmar que incluso tratndose que tenemos en el esmalte, que presentaba los tbu-
de la misma dentina hay notables diferencias de los bien despejados y abiertos para recibir a la resi-
adhesin segn la configuracin de la cavidad. na. Cuando se aplic resina esta penetraba perfecta-
mente en estas estructuras y no solo formaba tags
Despus de tanto estudiar la adhesin a dentina ms largos sino que tambin aparecan infiltradas
todava quedan muchas preguntas por responder; por resina ramificaciones laterales de los tbulos
Porqu fallan indefectiblemente con el tiempo la dentinarios. Sin embargo esta microestructura tan
inmensa mayora de nuestras restauraciones? prometedora decepcion a los investigadores (39)
Porqu aparece siempre un cierto grado de filtra- cuando al medir las fuerzas de adhesin que se con-
cin cuando estudiamos la adhesin? (Tiene impor- seguan a medida que exponan la dentina a mayores
tancia clnica este grado de filtracin? Es esta la tiempos de desproteinizacin eran cada vez menores
superficie dentinaria ideal para adherir?, Es un ele- (18) mientras que la filtracin permaneca en niveles
mento fiable para ala adhesin a largo plazo un col- parecidos a los de la adhesin con capa hbrida (49).

28/AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGA
Martn Hernndez J

Aspectos prcticos de la adhesin a dentina

Esto no desanim a los investigadores que viendo ta fotopolimerizable y entre las distintas capas de
lo que suceda con los agentes blanqueadores, que resina compuesta.
reducen temporalmente la capacidad de adhesin
al diente, pensaron que en el caso de la desprotei- - La contraccin de fraguado sigue siendo el princi-
nizacin el fenmeno poda ser parecido y deberse pal problema para la integridad de las interfases
en ambos casos a cambios en el potencial oxidore- diente-restauracin esttica y su minimizacin va a
ductor de la superficie tras la actuacin del hipo- depender de:
c\orito sdico. Por ello a partir del hallazgo de Itou
(50) que vea una mejora en la adhesin sobre 1. Desarrollo de nuevas resinas con una contraccin
superficie dentinaria desmineralizada tratada con mnima.
ascorbato sdico, Lai y cols (51) han demostrado
una mejora en la adhesin a sustrato dentinario 2. Tener en cuenta el factor de configuracin de la
desproteinizado con el uso de acido ascrbico que cavidad a restaurar y del bloque de resina a poli-
resulta una muy interesante aportacin de futuro merizar.
para estas tcnicas.
3. Mantener espesores de capa mnimos ala hora de
Parece pues que los grandes avances en adhesin polimerizar a pesar de que las nuevas resinas
vuelven a pasar por un cambio en el sustrato dental. compuestas puedan polimerizar en espesores
mayores ya que la cantidad absoluta de contrac-
Llegados a este punto y volviendo a la tcnica tcni- cin y por tanto el estrs que genera una capa
ca adhesiva actual, "tcnica hmeda" y antes de dar grande es mayor que la de una pequea aunque
unas pinceladas a cerca del tercer elemento de nues- porcentualmente sean iguales (52).
tra interfase adhesiva, la resina compuesta, es impor-
tante resear que no se nos debe olvidar poli me rizar 4. Uso de capas de materiales interpuestos, resino-
el adhesivo siempre antes de aplicar la resina com- sos o de otro tipo que permitan con su mayor
puesta para garantizar la adecuada funcin del mdulo elstico, amortiguar el estrs de con-
mismo y la adecuada formacin y mantenimiento de traccin de la resina compuesta en la interfase.
sus estructuras microrretentivas.
- La forma de polimerizar est adquiriendo mayor
En cuanto a la resina compuesta, solo quiero hacer relevancia en estos procesos con el paso del tiem-
unas consideraciones generales ya que es otro po pues parece ser que podemos reducir el tiraje de
inmenso campo de estudio que no podramos des- las resinas compuestas variando la intensidad a lo
menuzar en este trabajo si alargarlo excesivamente: largo de la polimerizacin.

- Las resinas compuestas de que disponemos hoy


son hidrofbicas con lo que obligan a nuestros Resumen para una adecuada tcnica adhesiva:
adhesivos a tener un componente hidrofbico para
unirse a ellas. Para conseguir una buena tcnica adhesiva a denti-
na hoy en da deberemos tener en cuenta:
- Es recomendable que exista una compatibilidad de
fraguado entre resina compuesta y adhesivo, por 1. Realizar un adecuado aislamiento de la pieza.
ello es importante disponer de adhesivos de fra-
guado dual para permitir mejor unin a los cemen- 2. Grabar con acido ortofosfrico al 37% durante 15
tos resinosos quimiopolimerizables y a las resinas segundos.
restauradoras fotopolimerizables.
3. Lavar adecuadamente la superficie dentinaria y
- Es importante respetar y permitir una adecuada for- secar hasta dejarla simplemente hmeda. Quiero
macin de la capa inhibida para conseguir una recalcar en este punto que si no manejamos la
adecuada union entre adhesivo y resina compues- tcnica hmeda con garantas, recomendamos

AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGA/29
AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGA
Vol. 6 - Nm. 1 - 2004

realizar la tcnica seca clsica pero utilizando un '~bility of adhesive systems to seal dentin surfa-
adhesivo con agua como solvente. Si optamos ces: an in vitro study." J AdhesDent 2000
por la tcnica hmeda y prevemos dificultades a la Autumn; 2 (3): 201-8.
hora de secar la superficie dentinaria reco,menda-
mos un adhesivo con solvente acetnico. 5. Zivkovic S. " Quality assessment of marginal sea-
ling using seven dentin adhesive systems."
4. Aplicar el adhesivo con un pincel de punta en boli- Quintessence Int 2000 Jun; 31 (6): 423-9.
ta de algodn de manera suave sobre el esmalte y
ms enrgica sobre la dentina intentando impreg- 6. Dorfer CE, Staehle HJ, Wurst MW, Duschner H,
nar la "alfombra" colgena. Pioch T. " The nanoleakage phenomenom:
influence of different dentin bonding agents, ter-
5. Dejar actuar al adhesivo al menos 15 segundos. mocycling and etching time." Eur J Oral Sci
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6. Eliminar el exceso de solvente evaporndolo sua-
vemente con aire. 7. Fusayama T. "Factors and prevention of pulp irri-
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7. Aplicar varias capas de adhesivo como suelen Quintessence Int 1997: 18 (9): 633-41.
recomendar los fabricantes.
8. Padrs E, Padrs JL, Manero JM. "Los fastidio-
8. Polimerizar comenzando con intensidades bajas. sos enigmas de la adhesin dentinaria" Ideas y
Trabajos odontoestomatolgicos 2000; 1 (1): 8-
9. Colocar la resina compuesta en finas capas y 37.
teniendo en cuenta el factor de configuracin de
la cavidad a obturar. Si se considera necesario, 9. Van Meerbeeck B, Yoshida y, Lambrechts P,
interponer una capa de material ms elstico Vanherle G, Kheogh TP. "Factores que influen-
"amortiguador de tensiones". cian el xito clnico de la adhesin a dentina y
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3D/AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGA
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