Professional Documents
Culture Documents
A. PENDAHULUAN
1
C. PENGERTIAN TATA NASKAH DINAS AKREDITASI
I. KEBIJAKAN
2
5. Konsideran meliputi
a. Menimbang
1) Memuat uraian singkat tentang pokok pikiran/landasan
filosofis, sosiologis dan konklusi.
2) Huruf awal kata menimbang diawali dengan huruf kapital
dengan tanda baca titik ( : ) dan diletakkan dibagian kiri.
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dengan kata bahwa dengan a
huruf kecil dan diakhiri dengan tanda baca titik koma ( ; )
4) Jumlah konsideran menimbang ada 3 yang meliputi a (
landasan filosofis ), b ( landasan sosiologis ) dan c ( konklusi
).
b. Mengingat
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan
yang memerintahkan pembuatan kebijakan tersebut.
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya lebih tinggi.
3) Kata mengingat diletakkan dibagian kiri sejajar dengan
kata menimbang dengan diawali huruf kapital.
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan
sesuai dengan hirarki tata perundangan dengan tahun
yang awal disebut terlebih dahulu diawali dengan nomor
1,2,3 dst dan diakhiri dengan tanda baca ( ; ).
c. Diktum
1) Diktum Memutuskan ditulis dengan huruf kapital
seluruhnya dan diletakkan ditengah.
2) Diktum menetapkan diletakkan dibawah diktum
memutuskan dengan posisi sejajar dengan dengan kata
menimbang dan menngingat, huruf awal kata dengan huruf
kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ).
3) Nama keputusan ditulis dengan huruf kapital seluruhnya
sesuai judul keputusan.
d. Batang Tubuh
1) Memuat seluruh substansi surat keputusan yang
dirumuskan dalam diktum kesatu, kedua dan seterusnya
dan diawali dengan huruf kapital.
3
2) Dicantumkan saat berlakunya surat keputusan,
perubahan, pembatalan dan sebagainya.
3) Materi teknis kebijakan dapat dicantumkan dalam
lampiran surat keputusan yang dilengkapi dengan
tandatangan pejabat yang menetapkan surat keputusan.
e. Kaki kebijakan
Merupakan bagian akhir substansi yang memuat tanda tangan
pejabat yang mengesahkan keputusan yang terdiri dari :
1) Tempat dan tanggal penetapan
2) Nama jabatan
3) Tanda tangan pejabat
4) Nama lengkap pejabat yang menandatangani tanpa gelar
dan tanpa NIP.
f. Lampiran
1) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul
surat keputusan yang diletakkan di pojok kanan atas
dengan huruf Kapital.
2) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala UPT
Puskesmas tanpa gelar dan tanpa NIP.
4
V. Cara Melaksanakan Kegiatan
Berisi Metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian
kegiatan.
VI. Sasaran
Target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan
sesuai dengan SMART (Specific, Measurable, Agressive but attainable,
Result oriented, Time Bond).
VII. Jadwal Kegiatan
Berisi perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan
digambarkan dalam bentuk Bentuk Gun chart.
VIII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
Berisi evaluasi pelaksanaan terhadap jadwal yang direncanakan baik
per bulan, tribulan maupun satu tahun.
IX. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
1) Kop/heading SOP
Judul
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
SOP Tanggal terbit :
Halaman :
5
Format SOP meliputi :
1. Logo
Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kota Bandung dan logo
Puskesmas.
2. Kop/heading SOP ( terlampir )
- Heading hanya dicetak pada halaman pertama.
- Kotak diberi logo Pemerintah Kota Bandung dan nama/logo
Puskesmas
- Kotak Judul diberi judul/nama SOP sesuai proses kerjanya.
- Nomor dokumen diisi sesuai dengan ketentuan penomoran
pada puskesmas.
- Nomor revisi diisi dengan status revisi.
- Tanggal terbit diberi tanggal sesuai dengan tanggal terbitnya
atau tanggal diberlakukannya SOP tersebut.
- Halaman diisi dengan nomor halaman dengan mencantumkan
juga total halaman.
- Ditetapkan kepala puskesmas dan dan diberi tandatangan
dan nama jelas.
3. Jika SOP disusun lebih dari satu halaman maka pada halaman
kedua dan seterusnya SOP dibuat tanpa menggunakan
Kop/heading.
4. Komponen SOP meliputi :
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/langkah-langkah
6. Diagram alir
7. Hal-hal yang perlu diperhatikan
8. Unit terkait
9. Dokumen terkait
10. Rekam historis perubahan
5. Syarat penyusunan SOP
- SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan
atau oleh unit kerjanya
- SOP harus merupakan suatu alur proses dari suatu kegiatan
6
- Dalam SOP harus mudah dikenali siapa yang melakukan,
dimana, kapan dan mengapa
- SOP harus menggunakan kalimat instruksi, perintah dengan
bahasa yang dimegerti oleh pemakai
- SOP harus jelas, ringkas dan mudah dilaksanakan
7
CONTOH DOKUMEN SESUAI TATA NASKAH
SK
8
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CINAMBO
Jalan Gede Bage No 19 A Telp. (022) 87881964 Bandung
KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS CINAMBO
NOMOR :
TENTANG
9
4. Peraturan Walikota Bandung Nomor 05 tahun 2010
tentang Penetapan Puskesmas dan Klasifikasinya di
Kota Bandung;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS CINAMBO
TENTANG JENIS DAN JADWAL PELAYANAN DI UPT
PUSKESMAS CINAMBO.
Kesatu : Menetapkan kebijakan tentang jenis dan jadwal
pelayanan di UPT Puskesmas Cinambo seperti tersebut
dalam lampiran Surat Keputusan ini;
Kedua : Kebijakan jenis dan jadwal pelayanan di UPT
Puskesmas Cinambo sebagaimana tercantum dalam
lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari surat keputusan ini;
Ketiga : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan pada keputusan ini, akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Bandung
pada tanggal :
KEPALA UPT PUSKESMAS CINAMBO,
10
LAMPIRAN
11
6. Perkesmas
2. UKM Pengembangan : Tergantung dari Rencana Pelaksanaan
1. Lansia Kegiatan tahun berjalan
12
- Pemasangan dan Pelepasan
Ayudi
- Pemasangan dan Pelapasan
Implan
7 Pemeriksaan IVA( Deteksi dini
kanker leher Rahim)
8 Pemeriksaan Sadari
9 Konseling dan Konsultasi
3 Pelayanan Laboratorium 1 Hematologi
- Hemoglobin (Hb) +
- Hematokrit (ht)
- Hematologi lengkap
- Golongan darah
- Laju Endap Darah (LED)
2 Kimia Klinik
- Glukosa darah
- Asam urat
- Kolesterol total
3 Urinalisa
- Urine lengkap
- Protein urine
- Glukosa darah
- Tes kehamilan
4 Imunoserologi
- HIV
5 Mikrobiologi
- Pemeriksaan BTA
Ditetapkan di : Bandung
pada tanggal :
KEPALA UPT PUSKESMAS CINAMBO,
13
CONTOH DOKUMEN SESUAI TATA NASKAH
SOP
14
Menjalin Komunikasi dengan
Masyarakat atau Sasaran Program
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal terbit :
Halaman : 1 / 23
UPT Puskesmas drg. Laksmi Dewi Arisanthy
Cinambo NIP 197505122005012009
15
1. Atas perintah kepala puskesmas, tenaga administrasi
puskesmas membuat undangan untuk tokoh
masyarakat dan sektor terkait,
2. Kepala puskesmas menandatangani undangan mini
lokakarya lintas sektor,
3. Staf bagian ekspedisi menyebarkan undangan ke
masing- masing sektor terkait,
B. Pelaksanaan Kegiatan Mini Lokakarya Lintas Sektor :
1. Pembahasan Agenda Mini Lokakarya Lintas Sektor,
2. Diskusi, Tanya Jawab, usul saran dan masukan,
3. Hasil diskusi, Tanya Jawab, usul saran dan masukan
dicatat oleh Tenaga Promkes Puskesmas.
4. Kesepakatan dan rencana tindak lanjut,
5. Kesepakatan ditanda tangani oleh perwakilan peserta,
6. Tenaga Promkes Puskesmas memberikan hasil
kesepakatan dan rencana tindak lajut kepada semua
peserta,
7. Perwakilan Peserta menerima hasil kesepakatan dan
rencana tindak lanjut,
8. Perwakilan Peserta menandatangani tanda terima
penyerahan dari Tenaga Promkes Puskesmas,
Menjalin Komunikasi Dengan Masyarakat melalui
Musrenbangcam,
1. Petugas yang menjadi utusan sektor kesehatan merekap
informasi masalah kesehatan yang didiskusikan pada
saat kegiatan,
2. Petugas yang menjadi utusan sektor kesehatan
memberikan hasil rekapan informasi masalah
kesehatan yang didiskusikan pada saat kegiatan kepada
Tenaga Promkes Puskesmas,
3. Tenaga Promkes Puskesmas menerima dan
menandatangani tanda terima rekapan,
4. Tenaga Promkes Puskesmas menyebarkan hasil
rekapan kepada masing- masing pengelola program
sesuai informasi kesehatan yang ada dalam rekapan,
5. Masing- masing pengelola program menerima dan
menandatangani tanda terima,
16
6. Bagan alir
7. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
8. Unit terkait - Lintas sektor
- Semua pengelola program
- Sasaran program
9. Dokumen - Program kegiatan puskesmas akhir tahun
terkait - Renstra lima tahunan puskesmas
- RUK dan RPK
10. Rekam
Tanggal mulai
historis No Yang diubah Isi perubahan
diberlakukan
perubahan
17
CONTOH DOKUMEN SESUAI TATA NASKAH
KAK
18
KERANGKA ACUAN KERJA
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
NOMOR : 003/UPT PKM CNB/2017
I. Pendahuluan
Keberhasilan pelaksanaan manajemen puskesmas ditentukan oleh
konsistensi dan kepatuhan para pelaksana dalam melaksanakan kegiatan yang
sudah direncanakan pada perancanaan puskesmas. Artinya sebaik apapun rencana
dibuat jika tidak dilaksanakan tidak akan membuahkan hasil yang optimal.
Untuk menjamin konsistensi dan kepatuhan terhadap pelaksana rencana
kegiatan pengawasan dan monitoring melalui lokakarya mini puskesmas yang
dilakukan setiap bulan. Pencapaian kegiatan pada akhir tahun dilakukan evaluasi
dalam bentuk penilaian.
III. Tujuan :
A. Tujuan Umum
Tercapainya tingkat kinerja Puskesmas yang berkualitas secara optimal
dalam mendukung, tujuan pembangunan kesehatan.
B. Tujuan Khusus
1. Mendapatkan gambaran tingkat pencapaian hasil cakupan dan mutu
kegiatan serta manajemen Puskesmas pada akhir tahun kegiatan.
2. Mengetahui tingkat kinerja puskesmas pada akhir tahun berdasarkan
urutan peningkat kategori kelompok puskesmas.
3. Mendapatkan informasi analisis kinerja puskesmas dan bahan masukan
dalam penyusunan rencana kegiatan Puskesmas dan dinas kesehatan kota
untuk tahun yang akan datang.
19
4. Puskesmas dapat melakukan identifikasi dan analisis masalah, mencari
penyebab dan latar belakang serta hambatan masalah kesehatan diwilayah
kerjanya berdasarkan adanya kesenjangan pencapaian kinerja Puskesmas.
5. Puskesmas dan Dinas Kesehatan dapat menetapkan tingkat urgensi suatu
kegiatan untuk dilaksanakan segera pada tahun yang akan datang
berdasarkan prioritasnya.
20
4. Konsultasi dan bimbingan dari Dinas Kabupaten/Kota.
5. Memberikan laporan perhitungan kinerja Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan dan membahas keterkaitannya dengan verifikasi data dan
perhitungannya.
6. Menerima umpan balik nilai akhir kinerja Puskesmas berikut penjelasan
dalam perbaikan perhitungan bilamana terjadi kesalahan
7. Menyajikan hasil akhir perhitungan cakupan dan mutu kegiatan dalam
bentuk sarang laba-laba
8. Menganalisis masalah dan penyebab masalah, merumuskan pemecahan
masalah dan rencana perbaikan sekaligus rencana usulan kegiatan.
VI. Sasaran
Semua Kegiatan Puskesmas target sudah ditetapkan pada saat menyusun
RUK.
No Kegiatan
Jan Feb Ma Apr Mei Jun Jul Ags Sep Ok No Des
r t v
1. Pembentukan Tim
x
Kecil
2. Pemantauan hasil
kegiatan secara x
x x x x x x x x x x x
periodik (Bulanan,
tri bulan, tahunan)
3. Pengumpulan datan
dan pengolahan x x x x x x x x x x x x
21
kinerja Puskesmas
berikut penjelasan
dalam perbaikan
perhitungan
bilamana terjadi
kesalahan
7 Menyajikan hasil
akhir perhitungan
cakupan dan mutu
X
kegiatan dalam
bentuk sarang laba-
laba
8. Menganalisis
masalah dan
penyebab masalah,
merumuskan
pemecahan x
masalah dan
rencana perbaikan
sekaligus rencana
usulan kegiatan
22
Hasil cakupan kegiatan dan program dilaporkan setiap bulan kepada Dinas
Kota. Hasil cakupan satu tahun dilaporkan pada awal tahun berikutnya beserta
analisa dan rencana tindak lanjutnya.
Bandung,
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Cinambo, Penanggung Jawab,
23