Professional Documents
Culture Documents
Introducere
"Din creier i numai din creier, provin plcerile noastre, bucuriile, rsetele i glumele, la fel ca
i amrciunea, durerea i suferina" Hipocrat
Sistemul nervos central (SNC) este format din creier i mduva spinrii , imersate n lichidul
cerebrospinal (LCS).
Cntrind aproximativ 3 pounds (1.4 kilograme), creierul este format din trei structuri principale:
encefal , cerebel i trunchi cerebral .
Encefalul mprit n dou emisfere (stng i dreapt), fiecare format din patru lobi (frontal,
parietal , occipital i temporal). Stratul exterior al creierului este cunoscut drept scoara
cerebral sau materia cenuie. Aceasta acoper nucleii din adncul emisferei cerebrale,
cunoscui drept materia alb.
Trunchiul cerebral aflat la baza creierului, el face legtura dintre scoara cerebral, materia alb i
coloana vertebral. Trunchiul cerebral contribuie la controlul respiraiei, somnului i circulaiei.
Alte regiuni importante ale creierului includ ganglionii bazali, talamusul, hipotalamusul, ventriculii ,
sistemul limbic i sistemul reticulat activator.
Ganglionii bazali
Nucleul caudat, putamenul i globul palid formeaz mpreun ganglionii bazali i sunt implicai n
controlul micrii. Aceste grupuri de celule/nuclei foarte specializate se gsesc n interiorul materiei
albe, sub scoara cerebral.
Talamusul i hipotalamusul
Talamusul i hipotalamusul sunt structuri interne proeminente. Talamusul are conexiuni vaste cu
cortexul i cu multe alte pri ale creierului, precum ganglionii bazali, hipotalamusul i trunchiul
cerebral. Are capacitatea de a percepe durerea, dar nu o poate localiza cu precizie. Hipotalamusul are
cteva funcii importante, inclusiv controlul apetitului, tiparele somnului, instinctele sexuale i
rspunsul la anxietate.
Ventriculii
n interiorul creierului exist mai multe caviti numite ventriculi. Ventriculii sunt umplui cu LCS, care
este produs n interiorul peretelui ventriculului. LCS nconjoar i suprafeele externe ale creierului i
protejeaz creierul de traumatisme, menine i controleaz mediul extracelular i pune n circulaie
hormonii endocrini. Atunci cnd unui pacient i se efectueaz o puncie lombar (PL) se obine LCS din
coloan. Rezultatele unei PL pot arta dac LCS are un nivel normal de glucoz i o concentraie
electrolitic normal i dac exist o infecie n interiorul sau n jurul creierului.
Sistemul limbic
Sistemul limbic nu este o structur, ci o serie de ci nervoase care ncorporeaz structuri ce se afl n
profunzimea lobilor temporali, precum hipocampul i amigdala. Avnd conexiuni cu scoara
cerebral, materia alb i trunchiul cerebral, sistemul limbic este implicat n controlul i exprimarea
dispoziiei i emoiilor, n procesarea i stocarea amintirilor recente i n controlul apetitului i
rspunsurilor emoionale la alimente. Toate aceste funcii sunt frecvent afectate n depresie, iar
sistemul limbic a fost implicat n patogeneza depresiei. Sistemul limbic are legturi i cu pri ale
sistemului neuroendocrin i ale sistemului autonom, iar unele tulburri neurologice, precum
anxietatea, sunt asociate att cu modificrile hormonale, precum i cu cele autonome.
n centrul trunchiului cerebral se afl un grup de nuclei numii formaiunea reticulat. Aceti nuclei
primesc comenzi de la majoritatea sistemelor senzoriale ale corpului (precum vz, miros, gust, etc.)
i de la alte pri ale creierului, precum cerebelul i emisferele cerebrale.
Unii neuroni ai formaiunii reticulate se extind i ntlnesc neuronii motori ai coloanei vertebrale i
influeneaz funcii precum controlul cardiovascular i respirator. n plus, exist i neuroni care se
extind n cea mai mare parte din restul creierului. Fibrele ascendente ale formaiunii reticulate
formeaz o reea numit sistemul reticulat activator, care influeneaz starea de veghe, nivelul global
de excitare i contien toi acetia fiind factori care pot fi afectai n rndul pacienilor cu
depresie.
Creierul i diferitele regiuni ale acestuia pot fi ilustrate utiliznd imagini ale creierului n diverse
orientri sau seciuni. Cele mai utilizate seciuni sunt seciunile sagitale mediane (pur i simplu,
dinspre fa nspre spate) i seciunile coronale.
Dei de o extrem complexitate, creierul este format n cea mai mare parte din doar dou tipuri
principale de celule: celulele neuronale i celulele gliale. Exist peste 100 000 de milioane de neuroni
n creier i un numr i mai mare de celule gliale . Se estimeaz c exist peste 10 000 de milioane
de celule numai n scoara cerebral.
Neuronii
Majoritatea neuronilor nu au capacitatea de a trece prin diviziune sau regenerare celular. Aceast
limitare are ca rezultat deteriorarea ireversibil a sistemului nervos n urma unui traumatism,
intoxicaii, deficiene de oxigen sau accident vascular cerebral.
Neuronii i utilizeaz structura nalt specializat att pentru a trimite, ct i pentru a primi semnale.
Neuronii individuali primesc informaii de la mii de ali neuroni i, n schimb, trimit informaii ctre alte
mii. Informaiile sunt transmise de la un neuron la altul prin neurotransmisie. Acesta este un proces
indirect care are loc n regiunea dintre captul nervului (terminaia nervoas) i urmtorul corp
celular. Aceast zon este numit fant sinaptic sau sinaps.
Celulele gliale
Celulele gliale sunt componente majore ale sistemului nervos central i, dei nu au un rol direct n
neurotransmisie, celulele gliale joac un rol de susinere care ajut la conturarea contactelor
sinaptice i la meninerea abilitilor de semnalizare ale neuronilor. Anumite tipuri de celule gliale se
pot gsi n creier (sau SNC), inclusiv astrocitele, oligodendroglia i microglia. Numrul total de celule
gliale l depete pe cel de neuroni de aproximativ trei ori.
Celulele gliale sunt mai mici dect neuronii i nu au axoni i dendrite. Rolurile bine definite ale
celulelor gliale includ: reglarea ratei de propagare a impulsului nervos; controlul absorbiei
neurotransmitorilor i au un rol esenial pe parcursul dezvoltrii i vrstei adulte. Unele date
sugereaz c celulele gliale ajut (sau, n unele cazuri, previn) recuperarea dup leziunile neuronale i
c sunt implicate n unele boli, precum boala Alzheimer, scleroza multipl i alte neuropatii
centrale i periferice.
Prozencefalul
Prozencefalul este partea cea mai mare din creier, n majoritate format din encefal . Alte
structuri importante ale prozencefalului sunt talamusul , hipotalamusul i sistemul limbic .
Encefalul este mprit n dou emisfere cerebrale, legate printr-o mas de materie alb cunoscut
drept corpul calos . Fiecare emisfer este mprit n patru lobi : frontal, parietal , occipital i
temporal. Suprafaa fiecrei emisfere este alctuit din materie cenuie , cunoscut drept scoara
cerebral i este foarte ncreit pentru a crete regiunea suprafeei corticale disponibile n
interiorul craniului. Scoara controleaz percepia, memoria i toate funciile cognitive superioare,
inclusiv capacitatea de concentrare, raionamentul i forma abstract de gndire.
Sub scoar se gsete materia alb, n interiorul creia se afl anumii nuclei (materie cenuie),
cunoscui drept nucleii bazali . Nucleii bazali primesc informaii de la scoar pentru a regla
micrile scheletale i alte funcii motorii superioare.
amigdala depresie
Mezencefalul
Rombencefalul
Bulbul este legat de coloana vertebral i controleaz unele funcii incontiente, i totui eseniale,
precum respiraia, deglutiia, circulaia sanguin i tonusul muscular. Deasupra bulbului se afl
puntea, care servete drept legtur ntre trunchiul cerebral i cerebel. Puntea primete informaii
de la zonele vizuale pentru a controla micrile oculare i cele ale corpului; de asemenea, joac un rol
n controlul excitrii i al tiparelor de somn. Informaiile sunt transmise de la punte la cerebel pentru
a controla coordonarea micrilor musculare i pentru a menine echilibrul.
Trunchiul cerebral este format din punte, bulb i mezencefal . Bulbul leag creierul de coloana
vertebral, iar tracturile sale motorii i cele senzoriale permit comunicarea ntre creier i restul
corpului.
Coloana vertebral
Coloana vertebral se afl n canalul vertebral, iar la aduli ncepe n partea superioar a
primei vertebre cervicale i se termin la captul primei vertebre lombare (o distan
cuprins ntre 42 i 45 cm). Coloana vertebral se mparte n regiunea cervical, toracic,
lombar, sacral i coccigeal. Nervii periferici care inerveaz corpul pornesc din coloana
vertebral sub forma a 31 de perechi de nervi spinali segmentali. Informaiile senzoriale sunt
transmise coloanei vertebrale de la nivelul nervilor periferici i intr n coloana vertebral
prin rdcinile dorsale . Comenzile motorii pleac de la coloana vertebral prin rdcinile
ventrale , de unde sunt transmise de-a lungul axonilor nervilor ctre periferie.
Aproximativ 18% din volumul total de snge din corp circul n creier,
reprezentnd aproximativ 2% din greutatea corporal.
Creierul primete snge de la dou perechi de vase mari: arterele carotide interne , care pornesc de
la nivelul arterelor gtului, i arterele vertebrale, care pornesc de la nivelul arterelor din zona
pieptului. Sistemul arterial vertebral alimenteaz trunchiul cerebral , cerebelul , lobul occipital
al encefalului i unele pri din talamus , n timp ce arterele carotide alimenteaz restul
prozencefalului . Reeaua vascular cerebral transport oxigen, substane nutritive i alte
substane importante pentru asigurarea unei funcionri adecvate a creierului.
Creierul utilizeaz aproximativ 20% din oxigenul absorbit de plmni. Pentru o funcionare normal a
creierului este important s se menin o alimentare constant cu snge a acestuia. n cazul n care
esuturile din creier sunt private de oxigen mai puin de 1 minut se poate ajunge la pierderea
contienei i dup aproximativ 5 minute fr alimentare cu snge esutul este expus riscului de a fi
permanent distrus.
Controlul neurologic
Introducere
Aceast parte a Brain Explorer furnizeaz informaii asupra funcionrii creierului, inclusiv
mecanismele i controlul neurotransmitorilor i neurotransmisiei. nelegerea profund a
compoziiei chimice i a funcionrii complexe a creierului uman ne va permite s descoperim
patologia afeciunilor cerebrale i va stimula dezvoltarea unor noi terapii i tratamente pentru aceste
boli care pot fi foarte debilitante.
Pentru a menine coninutul Brain Explorer ct mai corect posibil, Institutul Lundbeck v ncurajeaz
n mod activ s v prezentai reaciile i dorete s primeasc orice comentarii pe care le avei de
fcut asupra coninutului actual, precum i orice sugestii n legtur cu subiectele ce ar putea fi
incluse n viitor.
Comunicarea dintre neuroni este posibil datorit sinapselor, care Neurotransmisia ntr-o
pot fi ori electrice, ori chimice. sinaps
Potenialul de aciune
Semnalul sinaptic
Aproape fiecare neurotransmitor se poate lega de mai multe tipuri de receptori, iar fiecare
neurotransmitor poate iniia diferite semnale la nivelul neuronului postsinaptic. Toate acestea
accentueaz complexitatea semnalizrii chimice. Legarea unui neurotransmitor de receptorul su
pe membrana postsinaptic poate activa canalele din neuronul postsinaptic, determinnd
modificarea potenialului membranar. Acest lucru creeaz un potenial postsinaptic excitator sau
inhibitor care schimb excitabilitatea neuronului postsinaptic i iniiaz un potenial de aciune.
Astfel, semnalul sau impulsul electric este transmis pe calea neuronal. Odat ce potenialul de
aciune a fost iniiat, transmitorul trebuie s fie apoi rapid ndeprtat din fanta sinaptic, pentru a
permite celulei postsinaptice s se angajeze ntr-un alt ciclu de generare a unui semnal.
Multe tulburri psihice, precum depresia, sunt asociate fie cu un exces sau o insuficien de
neurotransmitori, precum serotonina, noradrenalina i glutamatul. Totui, se acord un tot mai
mare interes rolului pe care l poate avea n afeciunile psihiatrice modificarea rspunsului
receptorilor la neurotransmitori.
Ipoteza privind influena monoaminei asupra depresiei susinea c n creierul persoanelor cu depresie
exist o concentraie sczut de monoamine. Totui, actualmente se consider c n depresie s-ar
putea s existe o cretere a numrului total de receptori postsinaptici, mai degrab dect o
diminuare a moleculelor de monoamine. Aceast reglare ascendent a receptorilor ar avea ca
rezultat o cretere a concentraiei de monoamine de care este nevoie pentru a produce un rspuns.
A fost dificil s se se dovedeasc producerea reglrii ascendente n rndul pacienilor cu depresie, dar
exist dovezi c tratamentul cu antidepresive reduce numrul de receptori acest efect al
antidepresivelor este uneori cunoscut drept reglarea descendent a receptorilor. Acest fenomen
este destul de bine dovedit n cazul inhibitorilor selectivi ai recaptrii serotoninei, antidepresivelor
triciclice i inhibitorilor monoamin-oxidazei.
Neurotransmitorii
Moleculele neurotransmitorilor
Aspartat Excitator
Amine biogene Dopamina Excitator
Noradrenalina Excitator
Serotonina Excitator
Histamina Excitator
Facei clic pe legturile din tabelul de mai sus pentru a citi mai multe despre unii din cei mai
importani neurotransmitori.
Angiotensina II
Serotonina
Dei SNC conine mai puin de 2% din cantitatea total de serotonin din corp, aceasta joac un rol
foarte important n mai multe funcii ale creierului. Este sintetizat din amino acidul triptofan.
La nivelul creierului, serotonina este localizat n principal n cile nervoase care provin din nucleii
rafeului, un grup de nuclei aflat n centrul formaiunii reticulate din mezencefaln , punte i bulb.
Aceste ci serotoninergice se extind amplu pe tot cuprinsul trunchiului cerebral , scoarei
cerebrale i coloanei vertebrale . Alturi de controlul dispoziiei, serotonina a fost asociat cu o
mare varietate de funcii, inclusiv cu reglarea somnului, percepia durerii, temperatura corporal,
tensiunea arterial i activitatea hormonal.
n afara creierului, serotonina are anumite efecte importante, n mod special implicnd sistemul
gastrointestinal i pe cel cardiovascular.
Noradrenalina
n afara creierului, noradrenalina joac un rol important n sistemul nervos simpatic sistemul care
coordoneaz rspunsul de tip lupt sau fugi. Aadar, schimbrile la nivelul activitii noradrenergice
pot induce n mod sistematic schimbri ntr-o varietate de funcii, inclusiv ritmul cradiac, tensiunea
arterial i activitatea gastrointestinal. Acest lucru explic profilul vast al efectelor secundare
asociate cu medicamentele care afecteaz neurotransmitorii monoamin, precum antidepresivele
triciclice.
Dopamina
Dopamina este clasificat tot drept un neurotransmitor monoamin i se gsete n grupuri foarte
specifice de neuroni, numii mpreun ganglionii bazali. Neuronii dopaminergici sunt amplu distribuii
n tot creierul n trei importante sisteme (ci) ale dopaminei: calea nigrostriat, mezocorticolimbic i
tuberohipofizar. O concentraie sczut de dopamin la nivelul creierului este un factor care
contribuie la apariia bolii Parkinson, n timp ce o cretere a concentraiei de dopamin are un rol n
dezvoltarea schizofreniei.
Acetilcolina
Acetilcolina acioneaz sau este transmis n cile colinergice, care sunt concentrate n principal n
regiuni specifice ale trunchiului cerebral i se consider c sunt implicate n funciile cognitive, n
special n memorie. Lezarea sever a acestor ci este cauza probabil a bolii Alzheimer.
n afara creierului, acetilcolina este principalul neurotransmitor din sistemul nervos parasimpatic
sistemul care controleaz funcii precum ritmul cardiac, digestia, secreia de saliv i funcia vezicii.
Medicamentele care afecteaz activitatea colinergic produc modificri n aceste funcii ale corpului.
Unele antidepresive acioneaz blocnd receptorii colinergici, iar aceast activitate colinergic este o
cauz important a efectelor secundare, precum xerostomia.
Receptorii neurotransmitorilor
Stimularea unui receptor activat de ligand d posibilitatea unui canal din receptor s se deschid i
s permit influxului de clorur i potasiu s intre n celul. ncrctura pozitiv sau negativ care
intr n celul fie excit, fie inhib neuronul. Liganzii acestor receptori includ neurotransmitori
excitatori, precum glutamatul i, ntr-o msur mai mic, aspartatul. Legarea acestor liganzi de
receptor produce un potenial postsinaptic excitator (PPSE). Pe de alt parte, legarea liganzilor
neurotransmitorilor inhibitori, precum GABA i glicina, produce un potenial postsinaptic inhibitor
(PPSI). Aceti receptori activai de liganzi sunt cunoscui i ca receptori rapizi sau ionotropici.
Receptorii cuplai cu proteina G sunt legai n mod indirect de canalele ionice prin intermediul unui al
doilea sistem mesager, care implic proteinele G i adenilat ciclaza. Aceti receptori nu sunt n mod
precis nici excitatori, nici inhibitori i regleaz aciunile neurotransmitorilor excitatori i inhibitori
clasici, precum glutamatul i glicina. Aceti receptori tind s aib un efect inhibitor dac sunt legai de
proteina Gi din membrana celular i un efect mai excitator dac sunt legai de proteina Gs.
Receptorii cuplai cu proteina G sunt cunoscui ca receptori metabotropici sau leni, iar ca exemple
avem receptorii GABA-B, glutamatului, dopaminei (D1 i D2), 5-HT1A, 5-HT1B, 5-HT1D, 5-HT2A,
5-HT2C .
Receptorii serotoninici
Receptorii noradrenalinei
Tip Distribuire Roluri presupuse
Alfa1 Creier, inim, muchi netezi Vasoconstricie, controlul muchilor netezi
Alfa2 Creier, pancreas, muchi Vasoconstricie, efect presinaptic n GI
netezi (relaxant)
Beta1 Inim, creier Ritm cardiac (cretere)
Beta2 Plmni, creier, muchi Relaxarea bronhiilor, vasodilatare
scheletici
Beta3 Celule efectoare Stimulare a celulelor efectoare
postsinaptice
Receptorii dopaminei
Receptorii acetilcolinei
Cotransmisie
Dintr-un singur terminal nervos pot fi eliberai mai muli neurotransmitori diferii, inclusiv
neurotransmitorii de tip neuropeptide i neurotransmitorii cu molecul mic. Pe lng faptul c
se comport ca nite adevrai neutrotransmitori, neuropeptidele se pot comporta i drept
cotransmitori. Ca i cotransmitori, acestea pot activa anumii receptori pre- i postsinaptici
pentru a modifica sensibilitatea membranei neuronale la aciunea neurotransmitorilor clasici,
precum noradrenalina i serotonina.
Serotonina, noradrenalina i dopamina sunt implicate n controlul multora din strile noastre
mentale, uneori acionnd individual, alteori mpreun (dup cum se arat n schema de mai jos). Este
posibil ca aceti neurotransmitori i alii s joace un rol crucial n fundamentul patologic al bolilor i
tulburrilor mentale. Multe din dovezile care susin acest lucru rezult din faptul c se consider c
majoritatea antidepresivelor eficiente acioneaz modificnd fie metabolismul serotoninei i/sau al
noradrenalinei, fie sensibilitatea receptorilor la aceti neurotransmitori.
Dup eliberarea din membrana presinaptic, serotonina i noradrenalina sunt eliminate din sinaps
prin procesul cunoscut drept recaptare. Acesta stopeaz efectul neurotransmitorului. n plus,
monoaminele utilizate sunt degradate de enzime, precum monoamin oxidaza din sinaps.
Controlul presinaptic al eliberrii neurotransmitorilor
Eliberarea unui neurotransmitor din terminalul su nervos nu depinde doar de traversarea unui
potenial de aciune , ci i de concentraia intersinaptic a transmitorului. Aceasta este
cunoscut drept inhibiie presinaptic. n anumite sinapse, precum sinapsele noradrenergice,
GABAergice, dopaminergice i serotonergice, eliberarea neurotransmitorului poate fi redus de
prezena unor concentraii mari ale transmitorului n fanta sinaptic . Eliberarea unui
neurotransmitor poate fi afectat i de o varietate de ali neurotransmitori , de exemplu,
stimularea receptorilor serotoninei din terminalele noradrenergice poate conduce la creterea
eliberrii de noradrenalin. Aceti receptori sunt numii heteroreceptori.
Neuronii i sinapsele sunt incluse n modele specifice ale creierului, producnd circuite neuronale
complexe. Acest lucru are ca rezultat specializarea diferitelor regiuni ale creierului pentru diferite
funcii i permite integrarea informaiilor, precum sunetul, vederea, mirosul, gustul i atingerea.
Fiecare neurotransmitor este alctuit dintr-un numr mic de neuroni ale cror corpuri celulare sunt
grupate n anumite regiuni din creier. De exemplu, noradrenalina este sintetizat n principal de
neuronii din trunchiul cerebral , i anume n locus ceruleus , care se afl n punte ; corpurile
celulare ale neuronilor dopaminei sunt grupate n cteva regiuni ale creierului, cele mai importante
fiind cele din profunzimea mezencefalului , n substana neagr . Totui, axonii acestor
neuroni se extind n tot creierul i influeneaz aproape tot organul.
Fiecare neuron din creier realizeaz n medie 1000 de conexiuni sinaptice cu ali
neuroni, iar creierul conine ntre o sut de trilioane i un septilion de conexiuni
sinaptice.
Noradrenalina
Noradrenalina este sintetizat din tirozin n cteva regiuni diferite ale creierului. Este
eliberat din veziculele sinaptice n fanta sinaptic , unde se poate lega de anumii
receptori ai noradrenalinei att de pe membrana presinaptic, ct i de pe cea postsinaptic.
Receptorii presinaptici 2
Degradarea noradrenalinei
Serotonina
Serotonina (5HT) este sintetizat n neuronul presinaptic din triptofan, iar fibrele nervoase
ale serotoninei inerveaz cea mai mare parte din creier. Ca i noradrenalina, serotonina este
eliberat din veziculele sinaptice n fanta sinaptic unde se poate lega de receptorii si
specifici.
Receptorul 5HT1A are un efect negativ asupra propagrii impulsului nervos. Legarea
serotoninei de receptorul su determin deschiderea canalelor ionice i activarea altor
proteine, avnd ca rezultat inhibarea impulsului nervos.
Spre diferen de receptorul 5HT1A, activarea receptorului 2A are un efect stimulator asupra
transmisiei impulsului nervos, dar acesta este mediat i de canalele ionice i de alte proteine.
Degradarea serotoninei
Multe tulburri de dispoziie sunt asociate cu nivele reduse ale serotoninei. Adeseori se
utilizeaz un tratament care s previn degradarea serotoninei pentru a trata aceste
tulburri afective.
Afeciunile cerebrale.
Neurotransmitorii joac un rol major n controlul strii mentale, adic a contienei, al emoiilor i
comportamentului. Chiar i mici modificri la nivlul sistemelor de neurotransmitori pot contribui la
apariia problemelor neurologice sau a afeciunilor cerebrale. nelegerea modificrilor circuitelor,
sinapselor i neurotransmitorilor n rndul persoanelor cu afeciuni cerebrale este esenial pentru
dezvoltarea noilor tratamente i strategii de prevenie, care pot uura suferina provocat de ceea ce
poate fi o boal extrem de debilitant.
Complexitatea creierului nu se ncheie la nivelul compoziiei sale structurale i chimice. Creierul este
un organ dinamic i se afl ntr-o continu modificare, guvernat de experienele vieii. De fiecare
dat cnd nvm ceva nou, cnd ne formm o amintire, experimentm stresul sau o boal,
structura biochimic a creierului nostru se modific la nivel neuronal, iar acest lucru afecteaz fluxul
de informaii. Aceasta este cunoscut drept plasticitatea neuronal.
Sisteme de clasificare
Creierul este foarte complex, iar simptomele multor afeciuni cerebrale sunt heterogene i adeseori
diverse. Sistemele de clasificare au fost dezvoltate de grupuri de psihiatrii experi pentru a permite
clinicienilor s diagnosticheze n mod precis afeciunile cerebrale. Utiliznd aceste sisteme de
clasificare, simptomele afeciunilor cerebrale sunt definite i grupate n mod clar. Exist dou sisteme
care sunt utilizate n mod obinuit n toat lumea. Primul, dezvoltat de Asociaia American de
Psihiatrie i Manualul de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale (DSM), utilizate n principal n
SUA. Al doilea, care este mai mult utilizat n Europa, este Clasificarea Internaional a Bolilor, Partea
10 (ICD-10).
Utiliznd aceste ghiduri, se poate determina care este boala mental de care sufer o anumit
persoan i se pot elimina celelalte boli care pot avea simptome similare.
Citii mai mult despre scalele de clasificare i evaluare pentru afeciunile cerebrale.
Psihoterapie
Impactul mediului i al experienelor noastre asupra strii noastre mentale este actualmente mai bine
neles dect n trecut, iar aceast sporire a cunoaterii a schimbat n mod semnificativ modul n care
sunt gestionate i tratate anumite afeciuni cerebrale. n prezent Psihoterapia este recunoscut ca
fiind o component important a tratamentului persoanelor cu tulburri neurologice, iar asocierea
terapiei nefarmacologice cu cea farmacologic este de obicei cea mai eficient opiune de tratament
pentru aceste persoane. De asemenea, educaia trebuie s fie recunoscut drept o component
important a gestionrii bolii, iar aceasta poate fi direcionat nu numai ctre persoana bolnav, ci i
ctre familia sau prietenii acesteia.
Exist cteva abordri terapeutice diferite care sunt adecvate pentru anumite tulburri neurologice.
Abordrile terapeutice uzuale includ psihoeducaia, psihoterapia cognitiv-comportamental (CBT),
interveniile la nivelul familiei, terapia de grup i terapia specific pentru un caz individual, precum
terapia pentru abuzul de substane.
Terapia farmacologic
Medicamentele psihotrope afecteaz n mod selectiv una sau mai multe etape din sinteza,
integrarea, eliberarea, aciunea sau degradarea unui neurotransmitor. Determinarea mecanismului
de aciune a multor medicamente psihotrope a facilitat nelegerea mecanismelor moleculare care
stau la baza unor boli.
Efecte presinaptice
Efecte postsinaptice
Adaptarea receptorului este un mecanism care pare s aibe un rol esenial n efectele pe termen lung
ale unor medicamente psihotrope. Multe medicamente, precum antidepresivele, necesit o
administrare cronic sau pe termen lung pentru a produce un efect terapeutic, iar acest lucru se
poate datora modificrilor subtile din funcia receptorului, schimbri care survin ulterior efectelor
biochimice iniiale.
Inhibiia enzimatic
Cele dou enzime majore implicate n catabolismul neurotransmitorilor clasici sunt monoamin
oxidaza i acetilcolinesteraza. Aceste enzime sunt implicate n catabolismul aminelor biogene,
precum serotonina, noradrenalina, dopamina i acetilcolina. Inhibarea acestor enzime conduce la
creterea concentraiilor i activitilor neurotransmitorilor relevani.
Explorai urmtoarele afeciuni cerebrale i aflai modul n care creierul este afectat de fiecare din
aceste boli:
Tulburri de anxietate
Tulburri bipolare
Demena
Depresia
Epilepsia
Migrenele
Scleroza multipl
Tulburarea de panic
Boala Parkinson
Schizofrenia
Tulburrile de somn
Tulburrile anxioase
Introducere
Tulburrile anxioase sunt un grup de sindroame (vezi Tabelul 1) caracterizate de simptome precum
nelinite excesiv, temeri intense, hipervigilen i/sau simptome somatice, n absena unei situaii
periculoase.
Tulburrile anxioase sunt cele mai comune din toate tulburrile psihice (Robins et al, 1984), iar
studiile recente trans-naionale indic faptul c sunt n mod considerabil prevalente. n plus, dou
dintre tulburrile anxioase sunt printre cele patru cele mai comune afeciuni medicale din SUA;
celelalte dou sunt, de asemenea, ndeaproape asociate cu anxietatea. Fobiile sunt cea mai comun
tulburare anxioas, urmate de depresie, abuzul de substane i TOC (Karno et al, 1988).
Studiile de farmaco-economie sugereaz c o treime din toate costurile aferente bolilor mentale
survin datorit tulburrilor anxioase (Dupont et al, 1997), iar povara economic a tulburrilor precum
TAS (Schneier et al, 1992b) i TOC (Hollander, 1997; Dupont et al, 1995) este extrem de mare.
Tratamentul tulburrilor anxioase s-a modificat substanial n ultimii zece ani, n mare parte datorit
dezvoltrii unor ageni mai siguri, care nu sunt pe baz de benzodiazepine, n special inhibitorii
selectivi ai recaptrii serotoninei (ISRS). ISRS au fost iniial dezvoltai pentru tratamentul depresiei i
s-au dovedit eficieni n tratamentul anxietii datorit activitii lor serotonergice.
Aceast zon a Brain Explorer ofer o privire de ansamblu asupra cauzelor i tratamentului
tulburrilor anxioase, fr a se concentra asupra vreuneia dintre tulburri.
Epidemiologie
n mod tradiional se credea c tulburrile anxioase sunt mai puin prevalente n rndul
persoanelor n vrst dect n rndul adulilor tineri i c tulburrile anxioase cu debut trziu
sunt rare (Palmer et al, 1997). Totui, se estimeaz c prevalena exact a tulburrilor
anxioase n rndul vrstnicilor este semnificativ complicat de numeroase alte comorbiditi
psihice i medicale prezente la nivelul acestui grup de vrst. Tulburrile anxioase se prezint
adeseori alturi de simptome fizice care mascheaz boala subiacent. Mai mult dect att,
criteriile de diagnostic pentru tulburrile anxioase au fost dezvoltate pornind de la studiile la
tineri aduli, excluznd populaia n vrst.
Numeroi factori, precum pierderea prietenilor i a celor dragi, degradarea sntii, declinul
intelectual, sentimentele de neajutorare i inutilitate i pierderea controlului asupra mediului
lor imediat, precum i schimbrile neurologice care survin cu vrsta, i pot sensibiliza pe
vrstnici, astfel nct s dezvolte anxietate.
Diagnostic
Primele simptome ale unei tulburri anxioase (vezi Tabelul 2) survin de obicei relativ timpuriu n via,
iar evoluia bolii este adeseori cronic, cu episoade recurente sau de recidiv i cu perioade de
dizabilitate.
Tulburrile anxioase sunt manifestri mentale i psihice ale anxietii. Sentimentele de anxietate nu
pot fi atribuite unui pericol real i se prezint fie sub forma unor atacuri, fie sub forma unei stri
persistene.
Simptomele i diagnosticul unor anumite tulburri anxioase sunt discutate n detaliu mai jos.
Tulburarea obsesiv-compulsiv
Fobia social
Persoanele cu fobie social prezint o team marcant de a fi n centrul ateniei sau o fric de a se
comporta ntr-un mod care va fi jenant sau umilitor, evitnd n mod voit situaiile care sunt percepute
ca fiind o ans, orict de nensemnat, ca aceste lucruri s se ntmple. Aceste temeri se manifest
n situaiile sociale, precum mncatul sau vorbitul n public sau experimentarea unor situaii de grup
mic.
Principalele simptome ale fobiei sociale sunt nroirea feei, tremuratul, teama de vrsturi i
caracterul imperios sau teama fa de activitatea vezicii urinare sau cea intestinalr. Simptomele sau
caracterul evitant cauzeaz un semnificativ disconfort emoional, iar persoanele care sufer de fobie
social recunosc c au un comportament excesiv i iraional.
Fobii specifice
Persoanele care au trecut printr-un eveniment traumatizant pot suferi comaruri recurente,
fragmente de amintiri, vid emoional, depresie, sentimente de furie i/sau iritabilitate i pierderea
capacitii de concentrare. Persoanele care prezint oricare dintre aceste simptome pot suferi de
tulburarea de stres post-traumatic (TSPT).
Conform criteriilor DSM-IV, TAG se definete printr-o anxietate sau nelinite care dureaz pe o
perioad de 6 luni sau mai mult, nsoite de simptome asociate care nu pot fi atribuite altor tulburri
anxioase, incluznd
Atacurile de panic
Adeseori, persoanele cu TAG, fobie social, fobii specifice, TSPT sau tulburarea depresiv major
prezint atacuri de panic. Aceste atacuri nu indic ntotdeauna o boal mental i un procent de 10%
dintre persoanele care sunt de altfel sntoase experimenteaz un atac de panic separat n fiecare
an. Atacurile de panic (i tulburarea de panic) sunt asociate cu numeroase simptome, clasificate de
DSM-IV ca incluznd:
palpitaii
transpiraii
tremurat
dispnee
senzaii de a se neca sau de a se sufoca
dureri toracice
grea
ameeal
senzaii de furnicturi
fiori sau nroirea feei
'bufeuri'.
Atacurile de panic ncep brusc. Senzaiile de anxietate prind consisten gradual i ating apogeul
dup aproximativ 30 de minute. Odat ajunse la apogeul atacului de panic, majoritatea persoanelor
susin c au un sentiment c 'vor muri' sau c 'vor nnebuni'. Aceste sentimente dispar, iar atacurile
de panic arareori dureaz mai mult de 30 de minute.
Persoanele care au experimentat cel puin dou atacuri de panic neateptate i care au dezvoltat o
preocupare sau o nelinite persistent c vor mai avea atacuri viitoare, pot suferi de tulburarea de
panic.
Scale de evaluare
Exist multe scale de evaluare, utilizate pentru a msura gravitatea tulburrilor psihice, iar Scala
Hamilton de evaluare a anxietii (HAM-A) este cel mai des utilizat pentru a determina severitatea
simptomelor n rndul persoanelor cu tulburri anxioase.
Scala HAM-A are 14 itemi i a fost elaborat de Max Hamilton n 1959. Scala HAM-A msoar
gravitatea simptomelor precum anxietate, tensiune, dispoziie depresiv, palpitaii, dificulti n a
respira, tulburri ale somnului, nervozitate i alte simptome fizice (vezi Tabelul 3). Acesta este un test
utilizat la scar larg i un criteriu acceptat n studiile clinice pentru a evalua rezultatele.
Necunoscut.
0 = Dispoziie natural.
1 = Cnd nu se poate stabili cu siguran dac pacientul este mai abtut sau trist
dect de obicei; spre exemplu, pacientul arat n mod vag c ar fi mai deprimat
dect de obicei.
2 = Cnd pacientul este n mod clar mai preocupat de experienele nelcute, dei
el/ea nc nu experimenteaz neajutorare sau lips de speran.
Evoluia bolii
Exist dovezi tot mai multe c evoluia tulburrilor anxioase la femei este diferit de cea la brbai.
Se consider c aceast diferen se asociaz cu ciclul hormonilor de reproducere la femei i cu riscul
afeciunilor comorbide (Pigott, 2003).
Etiologie
Tulburrile anxioase pot fi provocate de mai muli factori, inclusiv experienele de via i
trsturile psihologice. n special, intensificarea stresului i mecanismele de adaptare
inadecvate pot contribui la apariia anxietii. Antecedentele familiale i factorii genetici au
fost de asemenea implicai n etiologia tulburrilor anxioase.
Studiile au artat c exist o legtur ntre tulburrile anxioase i anumite regiuni cerebrale i
c un dezechilibru la nivelul anumitor neurotransmitori din creier, care regleaz
anxietatea, precum noradrenalina, serotonina i acidul gama-aminobutiric (GABA), pot
contribui la apariia simptomelor bolii.
Prozencefalul este regiunea cea mai afectat n cazul persoanelor cu tulburri anxioase. Se
consider c sistemul limbic , care este implicat n stocarea amintirilor i n elaborarea
emoiilor, joac un rol central i n procesarea tuturor informaiilor care au legtur cu
anxietatea. Att locus ceruleus , ct i rafeul dorsal transmit informaii circuitului septo-
hipocampic, care la rndul su le transmite altor regiuni ale sistemului limbic care mediaz
anxietatea. Hipocampul i amigdala au o importan special, deoarece sunt
interconectate i transmit informaii att nucleilor subcorticali, ct i celor corticali. n mod
interesant, n cazul unor persoane care sufer de tulburare de stres post-traumatic (TSPT),
hipocampul pare s fie mai mic. Acest lucru se poate datora degenerrii dendritelor din
aceast regiune cerebral, degenerare despre care se crede c este provocat de o cretere
a concentraiilor de glucocorticoizi indus de stres.
Alte structuri cerebrale implicate n controlul emoiilor, precum hipotalamusul , pot avea
de asemenea o contribuie n patogeneza tulburrilor anxioase. Persoanele care sufer de
tulburarea obsesiv-compulsiv (TOC) prezint o activitate crescut la nivelul nucleilor
bazali , n special n corpul striat i n alte regiuni ale lobului frontal din prozencefal.
Ipoteza serotoninei
Faptul c cel puin unii ageni antidepresivi, precum ISRS, par s amelioreze simptomele
anxietii sugereaz c att tulburrile anxioase, ct i depresia au n comun unele
mecanisme etiopatogenice (Boulenger et al, 1997). Acest fapt este pus n eviden i de dou
studii care demonstreaz o susceptibilitate genetic comun a anxietii i depresiei
(Kendler et al, 1987, 1992). Descoperirea unui fundament biologic comun pentru tulburrile
anxioase i depresie ar simplifica i mbunti tratamentul acestor tulburri asociate (Stahl,
1997).
Exist anumite teorii care asociaz funcia serotoninei i receptorii si cu aciunile att ale
medicamentelor anxiolitice, ct i ale antidepresivelor. Manipularea farmacologic pentru a
crete concentraia de serotonin din creier amplific anxietatea, iar o reducere a
concentraiilor de serotonin se asociaz cu reducerea anxietii. Acest lucru sugereaz c
anxietatea este cauzat de concentraiile anormal de mari ale serotoninei, iar depresia se
datoreaz concentraiilor anormal de mici ale serotoninei. Totui, acesta este un punct de
vedere care simplific foarte mult lucrurile, emindu-se ipoteza c receptorii serotoninei se
adapteaz de fapt concentraiilor crescute de serotonin i c exist o reglare descendent
a receptorilor inhibitori 5-HT1A, care provoac un flux excesiv al impulsurilor neuronale
(Stahl, 1997).
Comorbiditate
Depresia
Anxietatea este un simptom frecvent al depresiei, iar depresia este adeseori asociat cu
anxietatea. De fapt, n cadrul unei cercetri din 1983, aproximativ 42% din persoanele cu
depresie au semnalat simptome de nelinite, anxietate psihic i somatic de o severitate cel
puin moderat (Fawcett i Kravitz, 1983). Depresia atipic caracterizat prin depresie cu
anxietate semnificativ, hiperfagie, hipersomnie, variaie diurn invers i sensibilitate
extrem a reaciilor este n mod special asociat anxietii care apare n depresie.
Relaia precis dintre tulburrile depresive i cele anxioase rmne s fie stabilit n
ntregime. Anxietatea nu este o condiie pentru a diagnostica depresia major (DSM-IV,
1994; ICD-10, 1992), iar tulburrile anxioase i cele de dispoziie sunt recunoscute ca tulburri
separate i distincte. Totui, eventualitatea unui continuum nu a fost niciodat complet
abandonat, descriindu-se un grup de pacieni tampon, cu simptome att de anxietate,
ct i de depresie (Angst, 1997).
Tulburrile bipolare
Suicidul
Anxietatea sever poate fi un factor de risc pentru suicid (Fawcett i Kravitz, 1983; Fawcett,
1997). Studiile au artat c un numr semnificativ de persoane care au comis suicid au fost
diagnosticate cu tulburare anxioas (Allebeck, 1988), iar o rat semnificativ crescut a
suicidului a fost observat n rndul persoanelor cu tulburare de panic (Coryell, 1988).
Un studiu din Finlanda, care investiga rolul anxietii ca diagnostic comorbid, a demonstrat
c ntr-o perioad de 1 an, 17% din persoanele care au comis suicid au fost diagnosticate
anterior cu depresie alturi de o tulburare anxioas comorbid, iar 6% au avut o tulburare
bipolar cu o tulburare anxioas comorbid (Isomets, 1994). Rolul simptomelor anxietii n
suicid a fost clarificat ntr-un studiu prospectiv efectuat de Fawcett et al. (1990), care
investiga, de asemenea, comorbiditatea anxietii i suicidului. Fawcett et al au ajuns la
concluzia c ideaia suicidar, un istoric de tentative de suicid anterioare i gravitatea lipsei
de speran nu erau corelate semnificativ cu suicidul, n timp ce severitatea anxietii psihice
i prezena atacurilor de panic au demonstrat o corelaie semnificativ cu suicidul. Studiile
ulterioare desfurate de aceast echip de cercettori au confirmat rolul important al
anxietii psihice severe cu o sptmn nainte de suicid (Fawcett, 1997).
Se cunoate c disfuncia serotoninei are un rol att n suicid, ct i n anxietate. Mai mult
dect att, se pare c anumii markeri biologici, precum markerii axului hipotalamicpituitar
suprarenal i funcia serotoninei, sunt asociai att cu anxietatea, ct i cu riscul de suicid n
depresie. Disfuncia axului hipotalamicpituitarsuprarenal i a sistemului serotoninei se
poate asocia unor stri de anxietate-agitaie copleitoare, iar tratamentul decisiv pentru a
corecta disfuncia pare s rezolve criza i s permit soluionarea cu succes a episodului.
Totui, n practica clinic se acord puin atenie rolului anxietii n suicid, iar posibilitatea
unui suicid adeseori nu este luat n considerare atunci cnd se planific regimurile de
tratament pentru persoanele cu tulburri anxioase.
Tratament
Tratamentul tulburrilor anxioase a fost vag i nu s-a bazat ntotdeauna pe date tiinifice solide;
doar recent, de cnd exist tratamente noi i eficiente, se dezvolt un algoritm de tratament
structurat pentru diferitele tulburri anxioase. Multe tratamente utilizate frecvent, precum
benzodiazepinele, au limite i efecte secundare care afecteaz negativ compliana pacientului i
rezultatele.
Nu exist nici un medicament sau intervenie care s vindece o tulburare anxioas. Totui,
tulburrile anxioase pot fi de obicei tratate cu succes prin psihoterapie i/sau farmacoterapie. Fr
tratament, simptomele de anxietate pot persista, adeseori se pot agrava, dezorganiznd viaa. Unele
persoane cu tulburri anxioase ajung chiar s nu-i mai prseasc domiciliul, suferind n paralel de
depresie, abuz de substane sau alte tulburri mentale.
Farmacoterapie
Agenii farmacologici folosii n tratamentul tulburrilor anxioase sunt iniial prescrii la doza cea mai
mic i apoi se mrete doza pn cnd persoana resimte o ameliorare eficient a simptomelor sale.
n Tabelul 5 se ofer o privire de ansamblu asupra agenilor farmacologici tradiionali pentru
tratamentul tulburrilor anxioase. Aceste medicamente i-au dovedit eficiena n tratamentul
tulburrilor anxioase, dar deseori au multe efecte secundare, n mod special hipotensiune
ortostatic, cretere n greutate, dependen fizic i dezvoltarea toleranei (Gorman et al, 1997;
DeVane, 1997).
Exemplu: fluoxetina,
citalopram, paroxetina
Inhibitorii monoamino- Amplific activitatea funcional a noradrenalinei i
oxidazei (IMAO) serotoninei, inhibnd degradarea ambilor
neurotransmitori de ctre monoamin-oxidaz
Exemplu: fenelzina
Beta-blocante
Blocheaz receptorii beta-adrenergici pentru a
preveni activitatea funcional a adrenalinei i
Exemplu: oxprenolol,
noradrenalinei
propranolol
Antihistaminice
Blocheaz receptorii histaminei pentru a-i preveni
activitatea funcional
Exemplu: hidroxizina
Azaspirone Amplific parial neurotransmisia noradrenalinei i
dopaminei, n acelai timp reducnd neurotransmisia
Exemplu: buspirona serotoninei i acetilcolinei la nivel cerebral
Benzodiazepine
Benzodiazepinele (BZD) amelioreaz starea debilitant provocat de simptomele acute ale tulburrii
anxioase, iar benzodiazepina alprazolam poate fi n mod special eficient n cazul persoanelor cu
tulburri anxioase.
Reaciile adverse asociate cu BZDs includ sedare diurn i disfuncii cognitive (Keller i Hanks, 1995).
n plus, datele sugereaz c unele BZDs, precum clonazepamul, poate cauza depresie (Lydiard et al,
1988).
Antidepresivele triciclice
Dezavantajele ATC, care conduc la o complian redus, includ sedare diurn, efecte secundare
anticolinergice, cardiotoxicitate, psihoz toxic i agravarea iniial a afeciunii. Alte efecte
secundare, precum deteriorarea capacitilor cognitive i a abilitilor psihomotorii, pot avea
implicaii profunde asupra activitilor cotidiene, incluznd capacitatea de a conduce vehicule i de a
folosi utillaje. ATC pot interaciona cu ali civa ageni farmacologici, inclusiv IMAO, alcoolul,
anticoncepionalele orale i medicamentele anticolinergice, fapt care le limiteaz i mai mult
utilizarea (Bakish et al, 1998). Totui, aspectul care pune mai multe probleme, este riscul unei
supradoze letale n cazul acestor medicamente.
Din cauza motivelor menionate mai sus, ATC nu sunt considerate drept o opiune terapeutic de
prim linie n anxietatei (Bakish et al., 1998).
Inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei (ISRS) acioneaz indirect pentru a diminua activitatea
receptorilor inihibitori ai serotoninei 5-HT1A. Datorit aciunii lor indirecte prin reglarea
receptorului , dureaz 1-4 sptmni pn se observ orice beneficiu clinic real.
ISRS sunt cel puin la fel de eficieni ca BZDs n tratarea tulburrilor anxioase. Pe termen scurt, au o
eficien echivalent, ns pe termen mediu i lung, ISRS s-au dovedit superiori BZDs n tratamentul
TAG, tulburrii anxioase sociale i a tulburrilor de panic (Davidson et al., 1994). ISRS au mai puine
efecte secundare dect ATC (Boyer, 1992; Feighner i Boyer, 1992; Anderson i Tomenson, 1995;
Montgomery i Kasper, 1995; Nutt, 1995a), fapt ce mrete compliana pacienilor i mbuntete
rezultatele tratamentului.
Dei unii pacieni i grupuri de pacieni prefer ATC n detrimentul ISRS datorit costului mai redus
per doz n cazul primelor, studiile recente au artat c, atunci cnd se calculeaz costurile tuturor
serviciilor pentru pacienii cu depresie, ISRS nu sunt mai scumpi dect ATC pentru sistemul de servicii
de sntate (Jnson i Bebbington, 1993).
Inhibitorii monoamino-oxidazei
Unii clinicieni consider c inhibitorii monoamin-oxidazei (IMAO) sunt cei mai puternici ageni n
tratamentul anxietii, iar cel mai prescris medicament pentru multe tulburri anxioase este fenelzina
(Bakish et al, 1998). IMAO sunt eficieni n tratamentul tulburrilor anxioase, dei utilizarea lor poate
fi limitat datorit efectelor secundare semnificative i restriciilor alimentare severe (Jefferson,
1997).
IMAO clasici nu sunt considerai tratamente de prim linie pentru depresia nsoit de anxietate.
Totui, moclobemida, un inhibitor selectiv reversibil al monoamin-oxidazei-A (RIMA), de generaie
mai nou este eficient n cazul unei varieti de tulburri depresive i anxioase, precum tulburarea de
panic i TSPT. Moclobemida se leag de MAO-A i elibereaz MAO-B pentru a metaboliza tiramina,
eliminnd necesitatea restriciilor dietare (Tiller et al, 1997; Priest et al, 1995). Totui, n cadrul unor
studii recente, eficiena acestui medicament a fost contestat (Schneier et al, 1996). Un studiu
pentru evaluarea tratamentului TAS a demonstrat c moclobemida nu a fost superioar fa de
placebo ca opiune de tratament, chiar i la doze de pn la 900 mg/zi (Noyes et al, 1997).
Buspirona
Tratamentul TAG cu buspiron, un agonist parial al receptorului serotoninei 5-HT1A, este eficient, nu
are efecte secundare severe i pacienii cu simptome de anxietate moderate pn la severe rspund
bine la acesta. Buspirona este echivalent sau superioar BZD n tratamentul simptomelor psihice de
anxietate generalizat (Rickels et al, 1982). Buspirona este adeseori utilizat n asociere cu ISRS n
tratamentul anxietii nsoite de depresie (Thase i Rush, 1997).
Buspirona are un efect specific asupra sistemului serotonergic. Din punct de vedere chimic i
structural, este diferit de BZD i amelioreaz simptomele asociate sistemului muscular i autonom
(Goa i Ward, 1986); de asemenea, nu are efecte sedative, interacioneaz cu agenii depresivi ai SNC
i nu comport un potenial de abuz (Sussman, 1993). Efectele secundare ale buspironei sunt
moderate i includ n principal grea, ameeal i cefalee, iar acestea sunt deseori tranzitorii, dar se
pot dovedi intolerabile pentru unii pacieni (Bakish et al, 1998).
Beta-blocantele
n doze mari, beta-blocantele care pot penetra bariera hematoencefalic (precum propranolol) pot
cauza oboseal, vise intense, depresie i, rar, delir. Din acest motiv, se prefer utilizarea beta-
blocantelor care nu penetreaz bariera hematoencefalic, precum atenololul. Se recomand
pruden la combinarea beta-blocantelor cu medicamente care scad tensiunea arterial, iar beta-
blocantele trebuie evitate n cazul pacienilor cu bradicardie, stop cardiac, insuficien cardiac, astm
sau orice form de bronhospasm. Pacienii hipertensivi la care beta-blocantele sunt retrase brusc pot
prezenta un recul al hipertensiunii. Nu se produce toleran sau dependen n cazul beta-
blocantelor.
La pacienii cu simptome cardiace marcante, asocierea unui beta-blocant cu o BZD poate reduce
doza necesar de BZD (Hallstrom et al, 1981).
Antihistaminicele
Antihistaminicele sunt deseori sedative i astfel sunt uneori utilizate pentru tratamentul tulburrilor
anxioase; sedarea debuteaz repede i se observ o ameliorare rapid a simptomelor anxietii.
Totui, antihistaminicele nu au fost evaluate efectiv pentru tratamentul tulburrilor anxioase n
cadrul unor studii clinice controlate.
Histamina este un neurotransmitor care joac un rol important n excitaie. Efectul de excitaie este
mediat de receptorul histaminei H1 i este atenuat de antihistaminice. Antihistaminicele induc
somnolen, sedare i, n doze mari, deterioreaz activitatea psihomotorie n cazul sarcinilor
complexe (Schwartz et al, 1991). Utilizarea pe termen lung poate produce o toleran moderat la
efectele sedative. Efectele antihistaminicelor asupra sistemului nervos autonom sunt combinate.
Acestea au proprieti anticolinergice, producnd xerostomie, creterea btilor inimii i diminuarea
activitii gastro-intestinale. Nu au un efect direct asupra sistemului muscular (Hoehn-Saric, 1998). n
mod predominant, antihistaminicele par s afecteze hiperexcitaia. Acestea diminueaz vigilena i
atenia, ns au puine efecte asupra anxietii psihice.
Antihistaminicele au efecte anxiolitice mai slabe dect BZD, iar dozele eficiente de antihistaminice
pot provoca efecte secundare marcante. Totui, acestea sunt acceptate deoarece nu comport un
potenial de abuz. Au efecte imediate n atenuarea simptomelor acute de anxietate i pot fi
administrate n doze unice sau cu prescripie pe termen mai lung.
Aceti ageni farmacologici tradiionali sunt utilizai de muli ani, n ciuda efectelor lor secundare i a
lipsei ocazionale de efecte. n orice caz, toi sunt n continuare considerai utili i prezint avantaje
clare pentru anumii pacieni. Din moment ce nici antidepresivele, nici buspirona nu atenueaz
funciile simpatice (cu importan n tratamentul tulburrilor anxioase), asocierea acestor
medicamente cu o BZD sau un beta-blocant se poate dovedi util la pacienii care prezint o
exacerbare situaional a simptomelor somatice cauzate de anxietate (Hoehn-Saric, 1998) i care
necesit i o doz mai mic de BZD (Hallstom et al, 1983). Totui, aceast practic nu este
recomandat.
Psihoterapia
Psihoterapia se utilizeaz n tratamentul tulburrilor anxioase pentru a-i ajuta pe oameni s obin
mecanisme de adaptare mai bune, s i reorganizeze atitudinile maladaptive, s i dezvolte noi
abiliti i s i modifice stilul de via. Terapia comportamental i terapia cognitiv-
comportamental (TCC) au prezentat cele mai clare dovezi experimentale privind eficiena n
tratamentul tulburrilor anxioase i sunt deseori utilizate mpreun (Michels, 1997). Pentru ca aceste
terapii s fie eficiente este nevoie de auto-monitorizare, iar persoanele cu tulburri anxioase sunt
ncurajate s recunoasc situaiile care le provoac anxietate, s nvee s detecteze debutul iniial al
simptomelor i s identifice n mod sincer comportamentul lor, gndurile, imaginile, emoiile i
reaciile psihologice (Boulenger et al, 1997).
Terapia cognitiv-comportamental
ntruct nelinitea excesiv este principalul simptom al anxietii, abordrile cognitive s-au dovedit a
fi utile n mod special n tratamentul TAG (Kaplan et al., 1994).
TCC poate avea ca rezultat o reducere de 50% a simptomelor somatice ale persoanelor cu anxietate,
iar efectele pozitive ale TCC persist aparent chiar i dup ce terapia a fost ncheiat. TCC poate
reduce tensiunea muscular, poate diminua funciile autonome i senzaiile de disconfort. TCC ar
trebui s fie practicat zilnic i utilizat ori de cte ori persoana se confrunt cu anxietate (Borkovec
i Costello, 1993).
Eficiena TCC a susinut mai departe presupunerea conform creia managementul non-farmacologic
al pacienilor cu anxietate poate avea ca rezultat un rspuns mai bun la tratament (Michels, 1997).
Studiile care compar TCC cu tratamentele farmacologice indic faptul c pe termen scurt
tratamentele farmacologice au un efect superior; acest efect se poate diminua pe termen lung, iar n
cazul anumitor tulburri anxioase, TC poate avea pe termen lung rezultate mai bune ale
tratamentului n comparaie cu monoterapia farmacologic. n mod ideal, un pacient ar trebui s
beneficieze att de TCC, ct i de farmacoterapie (Borkovec i Costello, 1993).
Totui, Westra i Stewart (1998) au semnalat c tratamentul anxietii cu TCC i farmacoterapie nu
poate fi complementar, ci chiar incompatibil n unele cazuri. Ei descriu factorii cognitivi, precum
fatalitatea convingerilor, auto-eficiena, atenia i memoria selectiv, care pot avea un efect duntor
asupra rspunsului la tratament, dei studiile asupra persoanelor cu simptome de anxietate
sugereaz c o asociere a psihoterapiei i farmacoterapiei mbuntete consecinele tratamentului
(Luborsky et al., 1975).
Psihoeducaia
Abordarea necesar persoanelor care prezint n mod predominant simptome psihice va fi diferit de
abordarea necesar pentru cei care sufer de o tulburare anxioas, dar care prezint i simptome
somatice semnificative.
Prevenie
Tulburrile anxioase nu pot fi prevenite, dar se pot evita factorii declanatori, iar acetia pot fi
gestionai eficient prin medicaie i psihoterapie. Totui, chiar i dup iniierea medicaiei i
psihoterapiei, unele persoane vor continua s experimenteze pe toat durata vieii nivele de
anxietate mai mari dect normalul i care se pot agrava n special n momentele de stres.
Interveniile care pot ajuta la prevenirea dezvoltrii unei tulburri anxioase sunt:
Tulburarea bipolar
Introducere
Tulburarea bipolar este un tip de tulburare de dispoziie. Tulburrile de dispoziie pot fi mprite n
linii mari n tulburare unipolar i tulburare bipolar.
Citii mai multe despre diferenele dintre tulburarea bipolar i cea unipolar.
Tulburarea bipolar (anterior denumit 'boala maniaco-depresiv') este o afeciune psihic cronic i
relativ frecvent, n cazul creia pacienii experimenteaz episoade de manie i depresie, de obicei
intercalate cu perioade de stabilitate relativ a dispoziiei. Tulburarea bipolar este asociat cu
dificulti cognitive i comportamentale, iar n cazurile severe strile maniacale i cele depresive se
pot prezenta cu psihoz. Raportul din 2002 al Organizaiei Mondiale a Sntii a semnalat c dintre
toate afeciunile neuropsihice, tulburarea bipolar este a patra cauz de dizabilitate la nivel mondial
(Organizaia Mondial a Sntii, 2002).
Adeseori cu un debut n adolescen sau la nceputul vrstei adulte, tulburarea bipolar are un
profund efect negativ asupra domeniului interpersonal, social, familial i profesional, fiind un factor
de risc pentru abuzul de substane i suicid (Cassidy et al, 2001; Jamison, 2000; Maj et al, 2002). Unele
rapoarte recente evideniaz c pn la 25% dintre pacienii cu tulburare bipolar vor ncerca s se
sinucid ntr-un moment sau altul pe parcursul bolii (Keck, Jr. et al, 2001).
Dei cauza exact a tulburrii bipolare nu a fost elucidat, este posibil s existemai muli factori care
contribuie la etiologia patologic a bolii. Cteva studii au susinut implicarea ctorva regiuni cerebrale
i i-au centrat atenia asupra anomaliilor din procesele intracelulare ale funcionrii cerebrale,
precum receptorii celulari i efectele neurotransmitorilor. De curnd, studiile au explorat
posibilitatea unei degenerri neuronale drept o potenial cale final a bolii.
Unele tratamente farmacologice s-au dovedit eficiente n tratamentul strilor maniacale i a celor
depresive i n profilaxia episoadelor. Agenii frecvent folosii includ litiu, ageni anti-convulsivani i
anti-psihotici. Alte tratamente non-farmacologice, precum terapia electroconvulsivant, sunt de
asemenea eficiente i pot salva viei n anumite cazuri.
Epidemiologie
Dei procentele pot fi uor diferite, cteva studii epidemiologice desfurate n toat lumea au
stabilit c prevalena pe via a tulburrii bipolare este de aproximativ 1% (Bland, 1997; Maj et al,
2002). Prevalena tulburrii bipolare este similar la brbai i femei i aparent nu exist nici o
diferen n ratele de prevalen la nivelul diferitelor grupuri rasiale (Bland, 1997; Montgomery &
Cassano, 1996). Momentul debutului este adeseori situat n anii adolescenei sau la nceputul vrstei
adulte; n mod obinuit episoadele depresive preced debutul primului episod maniacal (Akiskal et al,
2000; Bland, 1997; Robb, 1999).
Exist dou forme distincte de tulburare bipolar, care difer n epidemiologie. Tulburarea bipolar
de tip I este o boal caracterizat de episoade maniacale i depresive aceasta este forma clasic a
bolii. Tulburarea bipolar de tip II este o boal caracterizat de hipomanie (o form mai puin sever
a maniei) i de episoade depresive. Tulburarea bipolar de tip I este la fel de des ntlnit la femei i
brbai, n timp ce tulburarea bipolar de tip II este mai mult ntlnit la femei dect la brbai
(Montgomery & Cassano, 1996). Exist unele dovezi c femeile cu tulburare bipolar sunt mai
predispuse episoadelor depresive dect brbaii (Montgomery & Cassano, 1996).
Prevalena tulburrilor bipolare de tip I i II, aa cum au fost evideniate de studiul Epidemiologic
Catchment Area (ECA) i de Studiul Naional privind Comorbiditatea (NCS) (Departamentul Statelor
Unite pentru Sntate i Servicii Umane, 1999)
Limitele intervalului de vrst pentru debutul primelor simptome ale tulburrii bipolare sunt ntre 15
i 19 ani, cu o vrst medie a debutului egal cu 18 ani. Tulburarea bipolar poate apare nainte de
pubertate, dar acest lucru este rar i se poate distinge cu greutate de alte tulburri psihice severe
precum schizofrenia (Torrey, 1999). Pacienii vrstnici pot de asemenea s prezinte simptome ale
tulburrii bipolare pentru prima oar la o vrst naintat. Totui, simptomele maniacale i cele
depresive n cadrul acestui grup de vrst au fost de obicei prezente de muli ani, iar n cazurile
uoare adeseori ar fi putut rmne netratate. Debutul tulburrii bipolare la vrstnici este de obicei
asociat cu leziuni ale sistemului nervos central, precum accidentul vascular cerebral (Marnevos &
Angst, 2000; Shulman & Tohen, 1994).
Diagnostic
Tulburarea bipolar se caracterizeaz prin cicluri de manie i depresie, care variaz n intensitate,
durat i frecven. n modul su clasic de prezentare, n special cnd este nsoit de simptome
maniacale, tulburarea bipolar nu reprezint o dilem n diagnostic pentru medic. Totui, cazurile mai
uoare de episoade maniacale i depresive, intercalate cu hipomanie, pot face diagnosticarea mai
dificil. Debutul precoce al tulburrii bipolare n special nainte de pubertate poate, de asemenea,
s reprezinte o provocare pentru diagnostic. Cnd se prezint n asociere cu simptome psihotice, unii
clinicieni diagnosticheaz n mod automat o schizofrenie. Totui, tulburarea bipolar se poate asocia
cu simptome psihotice att n fazele maniacale, ct i n cele depresive i acest lucru poate determina
ca tulburarea bipolar s fie diagnosticat n mod greit drept schizofrenie. Faza depresiv a
tulburrii bipolare preced n mod obinuit un episod maniacal sau hipomaniacal, aa nct, pe
msur ce boala progreseaz n timp, este dificil s se prevad dac rezultatul unui episod depresiv
iniial va fi bipolaritatea. Urmtoarele simptome ar trebui s permit diferenierea tulburrii bipolare
de alte afeciuni psihotice:
n cazurile moderate pn la severe, pacienii cu tulburare bipolar sunt de obicei identificai rapid.
Totui, n cazurile uoare identificarea i tratamentul pot fi amnate de obicei drept urmare a unui
diagnostic greit sau al absenei diagnosticului. La adolesceni, anticiparea unui comportament
haotic i a dezorganizrii dispoziiei, ca parte a unei dezvoltri normale, pot mpiedica recunoaterea
unei semnificative tulburri de dispoziie. Aadar, n cadrul unitilor de medicin primar trebuie s
se acorde o atenie special identificrii tulburrilor de dispoziie.
Criteriile de diagnostic pentru episoadele depresive i cele maniacale sunt enumerate mai jos.
Criteriile de diagnostic DSM IV pentru un episod depresiv major (Asociaia American de Psihiatrie,
1994)
Cinci sau mai multe dintre simptomele urmtoare au fost prezente pe durata celor 2
sptmni anterioare i reprezint o modificare a funcionrii anterioare. Cel puin unul
dintre simptome trebuie s fie (1) dispoziie depresiv sau (2) pierderea interesului sau a
plcerii. NB nu includei simptomele care se datoreaz unei afeciuni medicale sau iluziilor sau
halucinaiilor care nu sunt concordante cu dispoziia.
1. Dispoziie depresiv n cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi, semnalat fie
prin declaraii subiective, fie prin observaiile fcute de alii. NB: la copii i adolesceni
poate fi o dispoziie iritabil.
2. Interes sau plcere semnificativ diminuat/ fa de toate sau aproape toate
activitile n cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi, semnalate fie prin
declaraii subiective, fie prin observaiile fcute de alii.
3. Pierdere semnificativ n greutate fr a urma o diet sau cretere n greutate (adic
o schimbare la nivelul a mai mult de 5% din greutatea corporal ntr-o lun) sau
diminuarea ori accentuarea apetitului alimentar aproape n fiecare zi. NB: la copii luai n
considerare posibilitatea unei incapaciti de a atinge greutatea anticipat.
4. Insomnie sau hipersomnie aproape n fiecare zi.
5. Agitaie sau retard psihomotor aproape n fiecare zi (observat de ceilali, nu senzaii
subiective de nelinite sau lentoare).
6. Oboseal sau pierderea energiei aproape n fiecare zi.
7. Sentimente de inutilitate sau vin excesiv ori necorespunztoare (care poate fi
iluzorie) aproape n fiecare zi (nu doar auto-reprouri sau culpabilitatea de a fi bolnav).
8. Abilitatea diminuat de a gndi sau de a se concentra ori indecizie aproape n fiecare
zi (fie semnalate prin declaraii subiective, fie observate de ceilali).
9. Gnduri recurente despre moarte (nu doar frica de a muri), ideaie suicidar
recurent fr un plan specific sau tentativ de suicid sau un plan specific de a comite
suicidul.
Criteriile de diagnostic DSM IV pentru un episod maniacal (Asociaia American de Psihiatrie, 1994)
Strile maniacale
Episoadele maniacale pot fi mprite n trei grupuri: manie, hipomanie i manie mixt. Mania este
starea maniacal acut clasic, aa cum este descris n criteriile DSM-IV de mai sus. Hipomania are
aceleai caracteristici clinice ca mania pur, dar este mai puin grav, este posibil s nu necesite
spitalizare i poate cauza o mai mic deteriorare funcional. Simptomele sunt totui observabile
pentru ceilali i sunt deseori asociate cu semnificative dificulti sociale i profesionale (Evans, 2000;
NIMH, 2000).
n majoritatea cazurilor, pacienii vor experimenta episoade diferite de manie i depresie. Totui,
simptomele depresive pot surveni deseori n timpul unui episod maniacal. Acesta se numete un
episod mixt i se definete prin apariia concomitent a simptomelor depresive i maniacale,
suficiente astfel nct ambele criterii de diagnostic s fie ntrunite. Aproximativ 30% dintre pacienii cu
tulburare bipolar vor experimenta un episod mixt pe parcursul bolii (Keck, Jr. et al, 2001).
Mania secundar
Mania secundar este mania (sau hipomania/mania mixt) care survine drept urmare a unei afeciuni
medicale concomitente. Poate fi difereniat de mania primar prin debutul mai trziu la pacienii
care nu au un istoric de manie sau tulburri afective. Tratamentul maniei secundare poate fi diferit de
cel al maniei primare. Mania secundar asociat cu o afeciune a sistemului nervos central (SNC) sau
o afeciune renal poate fi tratat mai eficient cu anticonvulsive, n timp ce mania secundar asociat
cu o boal hepatic poate fi tratat mai eficient cu litiu (Evans, 2000).
Exist dou forme diferite de tulburare bipolar, iar pentru diagnosticarea oricreia dintre ele trebuie
s se respecte criterii de mai jos.
Necesare pentru diagnosticul tulburrii bipolare I (Keck, Jr. et al, 2001; NIMH, 2000):
Prezena a cel puin unui episod maniacal sever (cu sau fr episoade depresive majore
anterioare)
Episodul maniacal nu este justificat de o tulburare schizoafectiv
Episodul maniacal nu se suprapune peste schizofrenie, tulburare schizofreniform, tulburare
halucinatorie sau tulburare psihotic, acestea nefiind specificate n vreun mod.
Exist instrumente de diagnostic pentru a asista clinicianul n diagnosticul tulburrii bipolare. Exist
mai multe teste utile, incluznd Interviul Clinic Structurat pentru DSM-IV (SCID), Programul de
Diagnostic pentru Tulburri Afective i Schizofrenie (SADS) i Scala de evaluare a strii mentale Mini-
Mental State Exam (MINI). Toate acestea necesit o instruire ampl a clinicianului pentru a putea fi
utilizate n mod optim i nu sunt adecvate pentru selecie.
Gravitatea episoadelor depresive i a celor maniacale poate fi msurat n mod obiectiv, utiliznd o
varietate de scale de evaluare a simptomelor. Unele dintre instrumentele cel mai des utilizate n
evaluarea pacienilor cu tulburare bipolar sunt Scala de Manie Young i Scala Scurt de Evaluare
Psihic; ambele necesit instruirea evaluatorului pentru a asigura validitatea evalurii.
Evoluie
Evoluia tulburrii bipolare depinde de anumii factori, precum gravitatea bolii, vrsta de
debut, afeciuni comorbide, frecvena episoadelor, model ciclic i prezena sau absena
'ciclicitii rapide'.
Frecvena episoadelor
Timpul scurs ntre primul, al doilea i al treilea episod este mult mai lung dect cel scurs ntre
episoadele ulterioare. Dup primele trei episoade exist o cretere general a frecvenei i o
relativ stabilizare (Suppes et al, 2000). Exist un subgrup de pacieni care experimenteaz
patru sau mai multe episoade de dispoziii pe an, iar acest fapt este denumit 'ciclicitate
rapid'. Prezent la 520% din adulii cu tulburare bipolar, ciclicitatea rapid este mai
ntlnit la femei dect la brbai. ntr-un studiu 72% din femei au prezentat ciclicitate rapid,
n comparaie cu 28% din brbai (Suppes et al, 2000). Tulburarea bipolar cu debut n
adolescen se prezint drept o ciclicitate rapid cu stabilizarea episoadelor de-a lungul
timpului.
Ciclicitate
Unii pacieni au o ciclicitate bine stabilit oscilnd de la depresie la manie sau de la manie la
depresie, n timp ce ali pacieni au un model variat i impredictibil. Ciclul episoadelor poate
avea efecte asupra evoluiei bolii, existnd unele dovezi c pacienii care trec de la manie la
depresie rspund mai bine la tratamentul farmacologic cu stabilizatori de dispoziie dect
pacienii care trec de la depresie la manie (Suppes et al, 2000).
Episoade mixte
Vrsta de debut
Afeciuni comorbide
Ratele de prevalen pe via a altor afeciuni psihice i medicale sunt mult mai mari la
pacienii cu tulburare bipolar, iar aceste afeciuni comorbide pot determina ca boala s fie
mai greu de tratat i de gestionat (Suppes et al, 2000). Cele mai comune dou afeciuni
comorbide sunt tulburarea anxioas i abuzul de substane; Studiul Naional privind
Comorbiditatea, efectuat n 1999, a semnalat o prevalen de 93% pentru tulburarea
anxioas i 64% pentru abuzul de substane n rndul pacienilor cu tulburare bipolar I
(Marnevos & Angst, 2000). Pacienii cu tulburare bipolar i tulburare anxioas comorbid
prezint o evoluie mai sever a bolii dect cei fr anxietate comorbid. Pacienii cu
tulburare bipolar care au i un istoric de abuz de substane au o evoluie mai complicat a
bolii dect cei care nu au un istoric de abuz de substane (Suppes et al, 2000).
Suicid
Suicidul este una dintre cauzele majore ale mortalitii n rndul pacienilor cu tulburri de
dispoziie, iar pacienii cu tulburare bipolar sunt expui unui risc mai crescut de a comite
suicid dect pacienii cu alte tulburri psihice. Prevalena pe via a suicidului n cazul
pacienilor cu tulburare bipolar este de 15% n comparaie cu 6% n cazul pacienilor cu
tulburare de dispoziie. Majoritatea studiilor asupra riscului de suicid n rndul pacienilor cu
tulburare bipolar au reunit pacieni foarte grav bolnavi, spitalizai, avnd ca rezultat o
eantionare eronat, iar acest lucru nseamn c rata efectiv de suicid la nivelul ntregii
populaii de pacieni bipolari poate fi mai mic. Studiul Epidemiologic Catchement Area a
artat c 2550% din pacienii cu tulburare bipolar au cel puin o tentativ de suicid de-a
lungul vieii, iar pacienii au prezentat adeseori un plan detaliat i o dorin ferm de a muri.
Riscul crescut de suicid este asociat cu tentative anterioare de suicid, cu abuz de alcool i cu
intervalul de timp scurs de la externarea din spital. Femeile au tentive de suicid de 2-3 ori mai
des dect brbaii, ns n general folosesc mijloace mai puin letale (Jamison, 2000).
Ali factori
Ali factori care pot influena evoluia tulburrii bipolare includ: stresul; stilul de via; ritmul
circadian; utilizarea substanelor i alcoolului i administrarea pe termen lung a medicaiei pe
baz de prescripie (Suppes et al, 2000).
Etiologie
circuitul limbo-talamo-cortical
circuitul limbo-strio-palido-cortical.
O disfuncie la nivelul oricreia dintre regiunile cerebrale, asociate cu aceste circuite de reglare a
dispoziiei, poate conduce la dezvoltarea unei tulburri de dispoziie. Totui, nu se cunoate cu
certitudine dac o dereglare la nivelul acestor regiuni cerebrale cauzeaz debutul tulburrilor de
dispoziie sau dac sunt afectate pe parcursul evoluiei bolii. Este posibil ca anomaliile din aceste
circuite s confere o vulnerabilitate biologic, care n asociere cu factorii de mediu cauzeaz tulburri
de dispoziie (Soares & Mann, 1997).
Principalele regiunicerebrale implicate n tulburarea bipolar includ lobul frontal i cel temporal din
prozencefal , cortexul prefrontal , ganglionii bazali i pri din sistemul limbic . Hipocampul
poate, de asemenea, s joace un rol n tulburarea bipolar, ntruct schimbrile structurale din
aceast regiune cerebral au fost asociate cu aceast tulburare n cazul unor persoane. Scoara
cerebral este implicat n procesele de gndire i este posibil ca anomaliile din aceast regiune a
prozencefalului s fie responsabile de gndurile negative care sunt asociate cu episoadele depresive
din tulburarea bipolar.
Biochimie
n eritrocitele pacienilor bipolari s-au gsit nivele mai joase dect cele normale ale colinei
determinndu-i pe cercettori s cread c dezechilibrul dintre activitatea colinergic i cea
catecolaminergic este important n patofiziologia tulburrii bipolare. Alte dovezi ale implicrii
sistemului colinergic n tulburarea bipolar sunt proprietile antimaniacale ale agonitilor colinergici
i reglarea simptomelor maniacale de ctre inhibitorul colinesterazei, figostigmina (Manji & Lenox,
2000; Muller-Oerlinghausen et al, 2002).
Sistemul monoaminei
Ipoteza implicrii monoaminei n strile depresive susine c depresia este cauzat de nivelele reduse
ale monoaminelor, noradrenalinei, serotoninei i/sau dopaminei din sistemul nervos central
(Schildkraut, 1965). Dei se cunoate c acest model simplist nu permite o nelegere a etiologiei
patologice a tulburrilor de dispoziie, el continu s fie valoros, furniznd pacienilor o explicaie a
fundamentului biochimic al dereglrii dispoziiei.
Studiile semnaleaz c, n cazul pacienilor bipolari cu depresie, noradrenalina plasmatic este redus
la nivelul capacitii normale din starea de repaus (Manji & Lenox, 2000). n cazul pacienilor cu
manie concentraiile crescute de noradrenalin i ale metabolitului noradrenalinei, 3-metoxi-4-
hidroxifenilglicol (MHPG), din urin i lichidul cerebrospinal sugereaz c productivitatea
noradrenalinei i MPHG este mai crescut n manie dect n depresie i c se evideniaz valori mai
mari n cazul depresiei unipolare dect n cazul celei bipolare (Manji & Lenox, 2000). De asemenea,
cercetrile semnaleaz c modificarea sensibilitii receptorilor 2- i 2 adrenergici poate juca un rol
n etiologia tulburrilor de dispoziie, posibil prin intermediul intensificrii activitii autoreceptorului
2, care conduce la o scdere a eliberrii de noradrenalin (Delgado, 2000; Manji & Lenox, 2000). De
asemenea, s-a demonstrat c densitatea i afinitatea receptorilor 2 sunt crescute la nivelul
hipotalamusului , amigdalei , hipocampului i cerebelului la victimelor suicidului care au suferit
de depresie (Delgado, 2000).
Studiul receptorilor serotoninei a furnizat dovezi substaniale privind rolul serotoninei n cazul
pacienilor cu tulburare bipolar. Cteva cercetri au evideniat o cretere a densitii receptorilor de
tip 2 ai serotoninei la nivelul trombocitelor i creierului pacienilor cu depresie. Aceast cretere se
poate datora unei reglri adaptative ascendente a rspunsului la cantitatea micorat de serotonin
din fanta sinaptic. De asemenea, s-a evideniat diminuarea densitii receptorilor serotoninei de tip
1A n cteva regiuni cerebrale la pacienii cu depresie, n special la cei cu tulburare bipolar (Delgado,
2000; Manji & Lenox, 2000).
Una din cele mai convingtoare explicaii ale rolului dopaminei n tulburarea bipolar este rolul vital
pe care l joac dopamina n circuitul motivaiei prin rsplat i/sau stimulare. De fapt, pierderea
motivaiei este una din caracteristicile cheie ale depresiei. Cea mai consistent descoperire
biochimic n sfera depresiei este diminuarea concentraiei acidului homovanilic (HVA), un metabolit
important al dopaminei, aflat n lichidul cerebrospinal (Manji & Lenox, 2000).
Rolul pe care l au agonitii dopaminei n precipitarea maniei sugereaz funcia dopaminei n etiologia
tulburrii bipolare. S-a postulat c anomaliile dopaminei sunt implicate n hiperactivitatea asociat cu
stadiile severe ale maniei, n timp ce noradrenalina se asociaz cu hipomania, aa cum se poate
observa n cazul tulburrii bipolare de tip II (Manji & Lenox, 2000).
Axul HPA const ntr-un circuit de autoreglare care include hipotalamusul, glanda pituitar i
glandele suprarenale. Hormonii care regleaz axul HPA sunt hormonul eliberator de corticotropin
(CRH), arginin vasopresina (AVP), hormonul adrenocorticotrop (ACTH) i cortizolul. Axul HPA este
implicat n reaciile la stres i anomaliile de la nivelul axului HPA sunt implicate n tulburrile de
dispoziie. Amplificarea activitii axului HPA a fost asociat cu strile maniacale mixte, cu depresia i
cu episoadele maniacale clasice (Manji & Lenox, 2000; Varghese & Sherwood Brown, 1999).
Substana P (SP)
SP este o neuropeptid, amplu distribuit n tot sistemul nervos central i cel periferic. Se gsete
alturi de serotonin n nucleii rafeului, alturi de dopamin n mezencefal i corpul striat i alturi de
GABA i acetilcolin n scoara cerebral. Are importante efecte neuroreglatoare. De exemplu, SP
regleaz eliberarea acetilcolinei n scoara cerebral. Exist unele sugestii c SP poate fi implicat n
etiologia tulburrilor de dispoziie, ntruct se gsesc neuroni care conin SP n regiuni cerebrale
implicate n etiologia tulburrilor de dispoziie, inclusiv locus ceruleus i sistemul limbic. De
asemenea, studiile la obolani au demonstrat c administrarea cronic de antidepresive triciclice
determin o reglare descendent a SP din sistemul limbic. Un studiu recent a artat chiar c
antagonitii receptorului NK-1 receptorul NK-1 este receptorul pentru SP au o important
aciune antidepresiv i anxiolitic. Totui, se impune efectuarea mai multor cercetri nainte ca rolul
SP n tulburrile de dispoziie s fie pe deplin elucidat i posibilele beneficii terapeutice s fie
descoperite (Lieb et al, 2002).
Exist dovezi ale modificrii sensibilitii post-receptorului sistemului generator de AMP ciclic (cAMP)
n cazul tulburrilor de dispoziie, n timp ce numrul de receptori n sine rmne neschimbat.
Investigarea sistemului cAMP/protein kinaza A (PKA) a evideniat prezena unor concentraii mai mici
ale subunitilor reglatoare ale PKA din citoplasm n cortexul frontal, temporal, occipital i
parietal , cerebelul i talamusul pacienilor cu tulburare bipolar. De asemenea, studiile au
demonstrat o concentraie mai mare a fosforilrii stimulate de cAMP a Rap1, o protein gsit n
trombocitele pacienilor bipolari (Manji & Lenox, 2000).
Fosforilarea Rap1 se leag de cile de semnalizare intracelular ale calciului. Anomaliile semnalizrii
calciului au fost implicate n tulburarea bipolar; s-a descoperit o cretere a concentraiilor
intracelulare de calciu n trombocitele, limfocitele i neutrofilele pacienilor cu tulburare bipolar.
Calciul este foarte important n majoritatea cilor de semnalizare intracelular i n reglarea sintezei i
eliberrii neurotransmitorilor. Clarificarea anomaliilor din aceste ci pot fi benefice n tratamentul
tulburrii bipolare (Manji & Lenox, 2000).
Factori neurotrofici
La pacienii tratai cu antidepresive are loc activarea prelungit a sistemului cAMP n anumite regiuni
cerebrale. Acest lucru conduce la expresia sporit a factorului de transcripie al proteinei care
cupleaz elementul de rspuns la cAMP (CREB), fapt care determin accentuarea expresiei
anumitor factori neurotrofici derivai din creier n cadrul neuronilor hipocampului i scoarei
cerebrale. Anumii factori neurotrofici sunt vitali pentru supravieuirea i funcionarea anumitor
neuroni. Aceste observaii au condus la o nou ipotez, teoria molecular i celular a depresiei.
Proteinele G
Cteva studii independente au evideniat concentraii crescute ale subunitii stimulatoare (Gs) a
proteinei G din creierul pacienilor cu tulburare bipolar, n mod special n cortexul frontal,
temporal i occipital. Alte studii au sugerat, de asemenea, o prezen/activitate crescut a
proteinelor G n leucocitele pacienilor maniacali netratai i n leucocitele mononucleare ale
pacienilor bipolari, nu i a celor unipolari. Actualmente, nu exist dovezi care s indice c o
concentraie crescut a Gs este cauzat de mutaii genetice; s-a sugerat c poate fi cauzat de o
schimbare n oricare dintre cile biochimice, conducnd la transcripia i translaia genei G s (Manji &
Lenox, 2000).
Factori genetici
Exist o component genetic recunoscut n etiologia tulburrii bipolare; mai multe studii familiale
au demonstrat c exist o prevalen mai mare a tulburrii bipolare n rndul membrilor familiilor din
care provin pacieni cu tulburare bipolar, n comparaie cu grupurile de control sntoase din punct
de vedere psihic (Alda , 1997). Riscul de a dezvolta de-a lungul vieii o tulburare bipolar n cazul
rudelor de gradul I ale unui pacient cu tulburare bipolar este de 4070% pentru un geamn
monozigot i de 510% pentru toate celelalte rude de gradul I (Muller-Oerlinghausen et al, 2002).
Exist unele dovezi care sugereaz c tulburrile bipolare de tip I i II sunt subtipuri diferite din punct
de vedere genetic. Totui, forma cu ciclicitate rapid a tulburrii bipolare nu este aparent diferit din
punct de vedere genetic de forma fr ciclicitate rapid (Alda, 1997).
Comorbiditate
Abuzul de substane
Afeciuni psihice
Alte afeciuni psihice care pot surveni alturi de tulburarea bipolar includ tulburarea de
stres post-traumatic (TSPT), tulburarea obsesiv compulsiv (TOC) i tulburrile de control al
impulsurilor (practicarea patologic a jocurilor de noroc, cleptomania) (NIMH, 2000; Suppes
et al, 2000). Recent NIMH a semnalat o inciden mare a TSPT i TOC la pacienii cu tulburare
bipolar, cu 43% dintre pacieni prezentnd simptome de TSPT. Totui, doar 2% au avut
simptomele de TSPT menionate n rapoartele medicale, sugernd c mbuntirea
diagnosticului acestei afeciuni concomitente poate conduce la un tratament mai bun al
tulburrii bipolare (NIMH, 2000). Acest lucru poate fi relevant n special n cazul TOC, ntruct
evoluia TOC i a tulburrilor de dispoziie se modific una n funcie de cealalt.
Cercetrile privind asocierea dintre mania secundar i leziunile cerebrale au relevant faptul
c mania secundar poate fi asociat unor leziuni cerebrale la nivelul structurilor subcorticale
din partea dreapt i n regiunile corticale legate de structurile limbice. Mania secundar a
fost, de asemenea, asociat cu atacuri vasculare cerebrale, tumori, migrene i leziuni
craniene, fiind, se pare, mai frecvent la pacienii cu scleroz multipl . Dovezile sugereaz
c mania este asociat i cu afeciunile sistemice, precum hipertiroidismul, SIDA, boala
Lyme, sindromul Wolfram i neurosifilis. n urma terapiei antidepresive, corticosteroizii
reprezint medicaia cel mai frecvent asociat cu mania secundar (Keck, Jr. et al, 2001).
Tratament
Tratamentul pentru tulburarea bipolar este dificil, din cauza complexitii i variabilitii afeciunii i
a efectului pe care-l are tulburarea la nivelul cogniiei, judecii i comportamentului (Muller-
Oerlinghausen et al, 2002). Ghidurile de practic ale Asociaiei Americane de Psihiatrie recomand
pentru tratamentul tulburrii bipolare o abordare integrat a tratamentului, adic o asociere ntre
farmacoterapie i psihoterapie (Rothbaum & Astin, 2000); n scopul unei ameliorri rapide i eficiente
a episoadelor acute, i pentru prevenirea recurenei episoadelor, sporirea activitii profesionale i
interpersonale i diminuarea frecvenei actelor de suicid (Young et al, 2000).
Farmacoterapia
n tabelul de mai jos sunt prezentate pe scurt medicamentele cel mai frecvent folosite n tratamentul
pentru tulburarea bipolar (tabel adaptat dup Keck, Jr. et al, 2001).
litiu
antipsihotice atipice (e.g. olanzapina, risperidona)
antipsihotice tipice (e.x. haloperidol)
carbamazepin, valproat
Depresie bipolar acut
litiu
carbamazepin
antidepresive (n combinaie cu stabilizatoare de dispoziie)
litiu
carbamazepin
antidepresive
Ageni investigaionali
Litiul
Litiul este un tratament recunoscut n tulburarea bipolar, acesta fiind eficient n tratamentul fazelor
maniacale i depresive (Compton & Nemeroff, 2000; Licht, 1998). Analizele recente realizate n UK i
SUA, incluznd Documentele de consens ale expertilor 1998, au raportat c litiul este terapia de
prim linie pentru pacienii cu tulburare bipolar, cu o rat de rspuns de aproximativ 79% (Compton
& Nemeroff, 2000).
n cazul pacienilor aflai sub terapie cu litiu trebuie monitorizat att concentraia plasmatic a
litiului ct i funcia tiroidian, iar doza de litiu trebuie titrat pentru a obine o concentraie
plasmatic de 0.51.2 mEq/L. n general, dureaz 68 sptmni pentru ca pacienii s prezinte un
rspuns terapeutic la litiu (Compton & Nemeroff, 2000). Nu se cunoate cu certitudine dac
ntreruperea prematur a terapiei cu litiu nrutete cursul bolii i exist dovezi care atest c este
posibil ca litiul s nu fie adecvat pentru tratamentul strilor mixte i n cazul maniei severe (Licht,
1998). Pacienii cu episoade de dispoziie relativ infrecvente n timpul vieii, cu simptome depresive
pe durata maniei i fr o ciclicitate rapid sunt cele care rspund cel mai bine la tratamentul cu litiu
(Keck, Jr. et al, 2001).
Anticonvulsivante
Spectrul therapeutic pentru tulburarea bipolar s-a extins de la introducerea anticonvulsivantelor,
care includ carbamazepin, valproat i lamotrigin. Este mai probabil ca pacienii cu ciclicitate rapid
sau cu un episod mixt s beneficieze de tratamentul cu anticonvulsivante n comparaie cu pacienii
cu alte tipuri de tulburare bipolar. (Muller-Oerlinghausen et al, 2002).
Carbamazepina, n comparaie cu litiul i placebo, este eficient n cazul unui tratament pe termen
lung administrat pentru tulburarea bipolar, ns nu este aprobat la nivel global pentru aceast
indicaie (Compton & Nemeroff, 2000; Muller-Oerlinghausen et al, 2002). Rezultatele ctorva studii
sugereaz c medicamentul carbamazepin are proprieti antimaniacale i antidepresive, att ca
monoterapie ct i n asociere cu litiul sau antidepresivele. ntr-un studiu, 53% dintre pacienii cu
depresie au rspuns rapid la introducerea de litiu, prin metoda oarb, la carbamazepin (Compton &
Nemeroff, 2000). Terapia cu litiu este nc mai bun dect carbamazepina, iar terapia de asociere
este mai eficient dect monoterapia, n special n ciclurile rapide. Acest lucru poate fi datorat, n
parte, abilitii carbamazepinei de a induce propriul metabolism prin sistemul de enzime
microsomale ale citocromului P450 (Compton & Nemeroff, 2000).
Valproatul este stabilizatorul de dipoziie cel mai frecvent prescris n SUA, unde este aprobat pentru
tratamentul mpotriva maniei acute, ns doar atunci cnd litiul i carbamazepina nu au fost eficiente
sau dac nu sunt bine tolerate. n timp ce n Europa nu este att de des rspndit n prezent,
frecvena folosirii sale este n cretere (Licht, 1998; Muller-Oerlinghausen et al, 2002; Young et al,
2000). Eficacitatea valproatului n tratamentul tulburrii bipolare ridic nc semne de ntrebare. Un
studiu desurat n 1994 a confirmat eficacitatea acestuia n tratamentul maniei, cu toate acestea o
lucrare mai recent din 2000 a artat c tratamentul cu valproat nu a dat rezultate diferite fa de cel
cu placebo n prelungirea timpului pn la recurena oricrui episod depresiv n decurs de 12 luni
(Bowden et al, 2000; Young et al, 2000). Cu toate c sunt necesare studii mai ample pentru a
confirma sau infirma aceste date clinice, prerile din prezent sunt c valproatul este mai eficient n
tratamentul maniei dect n cel al depresiei, ns poate avea i anumite proprieti antidepresive de la
slab la moderat (Compton & Nemeroff, 2000).
Lamotrigina este una dintre anticonvulsivantele noi de ultim generaie indicate n tulburarea
bipolar. Aceasta a fost studiat intens, considerndu-se c efectele sale includ inhibarea
aminoacizilor excitatori i a canalelor de sodiu voltaj-dependente i blocarea receptorilor de
serotonin (Berk et al, 2001). Un numr de studii a evideniat c lamotrigina este eficient n
tratamentul fazei depresive din tulburarea bipolar i din tulburarea bipolar cu ciclicitate rapid.
Reaciile adverse ale lamotriginei sunt aceleai ca i n cazul altor anticonvulsivante, cu o rat uor
mai ridicat de apariie a cefaleei (Compton & Nemeroff, 2000).
Lamotrigina nu este eficient n tratamentul fazei maniacale din tulburarea bipolar, n parte datorit
necesitii unei creteri progresive a dozei (Berk et al, 2001; Bowden & Karren, 2002; Compton &
Nemeroff, 2000). S-a raportat c lamotrigina sporete eficiena valproatului n tulburarea bipolar,
exist ns riscul apariiei unei erupii cutanate n cazul acestui regim de dozare (Compton &
Nemeroff, 2000). Pentru a reduce acest risc de apariie a erupiilor cutanate, se recomand o titrare
progresiv a dozei. Pe de alt parte, atunci cnd lamotrigina este coadministrat cu carbamazepina
se recomand o cretere mai rapid a dozei (Bowden & Karren, 2002). Lamotrigina se prezint ca un
agent destul de eficient n tratamentul tulburrii bipolare, totui, sunt necesare mai multe studii
pentru a clarifica poziia acesteia n spectrul terapeutic.
Antidepresivele
Antidepresivele standard sunt eficiente n tratamentul tulburrii bipolare tip I, n asoceire cu un
stabilizator de dispoziie. Cele mai recomandate antidepresive sunt inhibitorii selectivi ai recaptrii
serotoninei (ISRS), antidepresive triciclice (ATC), inibitorii monoaminoxidazei (IMAO) i bupropion
(Compton & Nemeroff, 2000).
Psihoterapia
Principalul obiectiv al TCC este de a modifica gndurile negative ale pacientului care sufer de
tulburare bipolar. Acest form de terapie nu se concentreaz doar pe comportamentul pacientului,
ci i pe cunoaterile acestuia; la ce gndete persoana respectiv, cum percepe lucrurile i cum
interpreteaz ce se ntmpl n jur. TCC ncearc s modifice aceste gnduri negative nvnd
pacienii s neleag cum contribuie modul lor de gndire la simptomele pe care le au i cum i pot
modifica gndurile i comportamentul n aa fel nct simptomele s se manifeste mai rar
(U.S.Department of Health and Human Services, 1999). Pacienii sunt informai i asupra dificultilor
pe care le pot ntmpina n activitile sociale din cauza bolii i cum s-i monitorizeze singuri apariia,
parcursul i gravitatea afeciunii pentru a se efectua interveniile terapeutice corespunztoare.
Pacienii sunt nvai s ndeprteze toate obstacolele care stau n calea complianei i li se ofer
strategii comportamentale nemedicamentoase pentru a face fa consecinelor maniei i depresiei.
Sunt prezentate strategii specific de acceptare pentru simptome specifice; de exemplu pacienii cu
deficit de concentrare sunt sftuii s reduc zgomotul i suprastimularea i s se concentreze, pe
rnd, la un singur lucru, pacienilor cu manie extrem oferindu-li-se tehnici de relaxare (Rothbaum &
Astin, 2000).
Psihoeducaia
S-a admis de mult timp necesitatea unei educaii mai bune n ceea ce privete tulburarea bipolar.
Oferind pacienilor i familiei acestora informaii cu privire la tulburarea bipolar, psihoterapia i
propune s promoveze compliana la tratament i eliminarea stigmatelor, s promoveze evitarea
abuzului de substane i s-i nvee pe pacieni cum s identifice simptomele de recdere (Maj et al,
2002). Obiectivul principal al psihoeducaiei l reprezint efectele secundare ale tratamentelor, cursul
bolii i barierele mpotriva recuperrii (Maj et al, 2002; Rothbaum & Astin, 2000).
Terapia familial
Interaciunile conjugale i familiale normale sunt adesea dificile pentru pacienii cu tulburare
bipolar. n urma acestor relaii ncordate, pacienii cu tulburare bipolar pot avea recderi mai dese
i activiti reduse. Terapia familial i propune s educe pacienii i familiile acestora n privina
tulburrii bipolare n scopul de a mri compliana la medicaia prescris; mbuntind gradul de
acceptare a bolii de ctre pacient; sporind activittea profesional i social; gestionarea factorilor de
stres. Familiile sunt instruite n abilitile de comunicare, terapia familial ncercnd s refac relaiile
normale de familie dup un episod depresiv. Sesiunile de terapie familial caut, de asemenea, s
puncteze simptomele post-traumatice prin care pot trece pacientul i familia sa dup un atac acut
sau dup o perioad de spitalizare.
Terapia familial este mprit n trei etape bine definite: o etap de evaluare, mbuntirea
comunicrii i rezolvarea problemelor. Familiile afl adesea semnele de recdere, lucru care le
permite s identifice semnele i simptomele recderii i s pregteasc pacientul pentru urmtorul
episod (Rothbaum & Astin, 2000).
Terapia de grup
Terapia de grup n cazul tulburrii bipolare s-a folosit doar n ultimii 1015 ani, deoarece pacienii care
sufer de tulburare bipolar au fost considerai nepotrivii pentru acest tip de terapie. Cu toate
acestea, studii recente arat c terapia de grup educ pacienii pentru compliana la tratament,
numrul recderilor fiind redus cu 15% prin reducerea stigmatului ascociat cu tulburarea bipolar
(Rothbaum & Astin, 2000). Pacienii care au combinat tratamentul de grup cu tratamentul
medicamentos pot avea un curs al bolii mai puin grav dect pacienii care au primit doar un
tratament medicamentos, n ceea ce privete interaciunile familiale deficitare, eecuri n csnicie i
nevoia reinternrii n spital. n timp ce datele pot fi greu de comparat, din cauza diferenelor n ceea
ce privete terapia folosit, acestea susin n general utilizarea terapiei de grup la pacienii cu
tulburare bipolar (Rothbaum & Astin, 2000).
ECT este bine cunoscut n tratamentul pentru tulburarea bipolar, cu suficiente dovezi care s
ateste eficacitatea att n tratarea etapelor depresive ct i n tratarea etapelor maniacale din
tulburarea bipolar. Recent, TEC a fost propus ca terapie de meninere pentru tulburarea bipolar
(Berk et al, 2001). n urma unei analize care a comparat studiile ce investigau dac TEC sau
antidepresivele sunt mai eficiente n tratamentul tulburrii bipolare s-a constatat c TEC a fost mai
eficient n 5 din 7 studii, din care a rezultat c TEC a fost mai benefic dect antidepresivele triciclice
(Compton & Nemeroff, 2000).
TEC nu trebuie considerat doar ca un tratament de ultim instan, aceasta putnd fi administrat
pentru tratarea unui episod maniacal sau depresiv n orice faz a tulburrii bipolare atta timp ct
pacientul suport acest tratament. TEC trebuie considerat ca terapie de prim linie atunci cnd
pacienii sunt grav bolnavi sau n cazul unor tulburri delirante sau dac exist un risc ridicat de
suicid. Tratamentul cu litiu nu este recomandat pe durata ciclului de TEC: s-a raportat c aceast
combinaie poate fi neurotoxic n aumite cazuri. TEC se afl n continuare pe o poziie joas n
algoritmurile terapeutice din cauza controverselor publice existente (Compton & Nemeroff, 2000).
Opiuni de ultim or
Alte opiuni terapeutice care se pot dovedi benefice n tratamentul bipolar includ inhibarea
sistemelor de transducie a semnalelor neuronale, de ctre acizii grai omega 3. Un studiu de
dimensiuni reduse a artat o perioad destul de lung de remisie la pacienii care au luat acizi grai
omega 3 n comparaie cu cei care au folosit ulei de msline. S-au investigat, de asemenea, stimularea
nervului vag i Tamoxifenul ca posibile intervenii terapeutice, ns, cu toate c cercetrile
preliminare sunt promitoare, sunt necesare mai multe date clinice (Berk et al, 2001).
Prevenie
Exist civa pai care pot fi urmai pentru a preveni debutul tulburrii bipolare, n ceea ce privete
prevenia primar. Persoanele care au antecedente familiale cu o astfel de boal trebuie s tie c
sunt supui unui risc i trebuie s cunoasc simptomele acestei afeciuni. Astfel, este posibil o
diagnosticare timpurie a bolii i se poate obine ameliorarea rapid a simptomelor. Sunt disponibile
multe strategii de succes pentru prevenia secundar, acestea ncluznd:
Tulburarea bipolar este o tulburare care se manifest pe toat durata vieii astfel nct se
recomand un tratament pe termen lung, iar n cele mai multe cazuri se indic un tratament
permanent. Dup iniierea unui tratament, compliana la medicaia prescris este hotrtoare pentru
succesul tratamentului.
Demena
Introducere
Demena este suspectat, de cele mai multe ori, n urma ngrijorrilor sau raportrilor fcute
fie de pacient fie de o persoan apropiat. Prima prezentare este posibil s aib loc la
medicul de familie al pacientului, care poate avea cunotine considerabile cu privire la
istoricul medical al pacientului i situaia social a acestuia. Acest lucru poate fi util n
evaluarea posibilitii ca demena s stea la baza simptomelor aprute.
Dac demena este luat n calcul, stabilirea diagnosticului diferenial este hotrtoare
pentru gestionarea clinic viitoare a tulburrii. Posibilitatea unei tulburri degenerative
poate fi stabilit n mod corespunztor nc de la nceput, n etapa de ngrijire primar, ns
din cauz c diagnosticul diferenial n cazul demenei necesit, de cele mai multe ori, tehnici
i proceduri specializate, acesta va fi, n general, completat n etapa secundar n urma
trimiterii la clinici unde exist att instruirea ct i experiena corespunztoare .
Boala Alzheimer (AD) este cea mai frecvent form de demen, reprezint 5075% dintre
cazurile de demen i se consider c afecteaz 58% dintre persoanele cu vrsta peste 65
de ani. AD se dezvolt, n general, lent i constant pe parcursul unui numr de ani. Din
momentul diagnosticrii, persoanele care sufer de AD triesc, n general, ntre 6 i 8 ani,
chiar dac unele persoane au trit i 20 de ani.
Epidemiologia
Demena afecteaz persoanele aflate la vrsta a doua. Cu toate acestea, simptomele pot
aprea mult mai devreme la unele persoane, iar aceste simptome nu sunt, de cele mai multe
ori recunoscute dect mult mai trziu. Frecvena bolii Alzheimer (AD) crete o dat cu vrsta
i este estimat la 0.5% pe an la persoanele cu vrste cuprinse ntre 65 i 69 de ani; 1% pe an la
persoanele cu vrste cuprinse ntre 70 i 74 de ani; 2% pe an ntre 75 i 79 de ani; 3% pe an
ntre 80 i 84 de ani i 8% pe an la persoanele cu vrste peste 85 de ani.
Boala Alzheimer poate aprea n urma unor antecedente familiale, caz n care, motenirea
este, n general, autosomal dominant iar instalarea se face mai devreme. Cu toate acestea,
n marea majoritate a cazurilor, AD apare la persoanele vrstnice. Exist dovezi c aceast
form are i o component ereditar i c persoanele cu o anumit gen (sau gene) pot avea
un risc mai ridicat de dezvoltare a bolii. Persoanele cu sindromul Down sunt expuse riscului
de dezvoltare a bolii Alzheimer din cauza unei anomalii cromozomiale.
Diagnostic
Urmtoarea diagram prezint o schi a procesului de diagnosticare pentru demen. Multe din
elemente sunt discutate n profunzime n etiologia demenei.
Dac ngrijorrile pacientului sau ale unei alte persoane sunt justificate, acestea pot fi evaluate fr a
recurge la procedurile oficiale de testare, n special dac exist o surs de informare credibil i/sau
dac medicul cunoate istoricul clinic al pacientului i ntreaga situaie. Evaluarea problemei ncepe, n
general, cu intervievarea pacientului pentru a stabili nivelul prezent al funcionrii cognitive i msura
n care au avut loc modificri fa de funcionarea anterioar. De preferin, interviul este efectuat n
prezena unui partener, o rud apropiat sau al unei alte surse de informare credibil. Acest interviu
preliminar va evalua, n general, nivelurile prezente ale memoriei, capacitatea de exprimare i funcia
executiv. O memorie afectat poate fi evident n modul n care pacientul rspunde la ntrebri
relativ simple, n modul n care i caut cuvintele cu care s se exprime sau n acuze directe. De
exemplu, persoanele cu memorie afectat nu-i amintesc evenimentele recente, uit mncarea pe
foc sau rtcesc lucruri precum cheile, ochelarii sau banii.
Atunci cnd pacientul rspunde la ntrebri, este important de remarcat dac este prezent "semnul
ntoarcerii capului". O persoan cu deficit cognitiv i va ntoarce adesea capul la so/nsoitor pentru
a primi rspunsul de la acesta. Aceast persoan este adesea hotrtoare n evaluare, deoarece
pacienii pot fi lipsii de discernmnt, rspunsurile lor necesitnd o verificare. Poate chiar mai
important, observatorul poate oferi o evaluare mai corect a modificrilor n cazul capacitilor
funcionale.
Pe lng istoricul social i clinic al pacientului, pot fi folosite i alte ntrebri n aceast prim evaluare,
acestea fiind prezentate n tabelul de mai jos
Medicii vor recunoate dac exist un declin al memoriei datorat vrstei, lund aceste lucruri n calcul
atunci cnd hotrte paii urmtori. Cu toate acestea, dac evaluarea iniial sugereaz un declin
neateptat care poate duce la dificulti funcionale, trebuie ntreprinse alte evaluri mai formale i
mai riguroase n continuare.
Proceduri de diagnostic
Examinarea fizic este prima parte i cea mai important din procedura de diagnosticare. Mobilitatea,
auzul i vzul care pot ncurca mai trziu evalurile psihometrice trebuie incluse n mod specific
mpreun cu pulsul, tensiunea arterial i reflexele.
Trebuie efectuate probe de laborator pentru a exclude afeciunile similare celor prezentate mai jos.
Sindromul demenial
Mai jos sunt enunate pe scurt caracteristicile sindromului demenial dup cum sunt formulate n
DSM-IV
Exist un numr de scri de evaluare care pot fi folosite pentru a stabili prezena sindromului
demenial, ns cea mai comun este Examinarea minimal a strii mentale (MMSE).
MMSE reprezint un punct de referin n evaluarea declinului cognitiv: este nc folosit la scar larg
i este relativ practic pentru personalul calificat att n etapa de ngrijire primar ct i n cea
secundar.
Evaluarea avansat
Trebuie folosite cteva tehnici pentru identificarea sau excluderea unor cauze reversibile ale
sindromului demenial, acestea fiind difereniate n cazul probabilitii existenei unei demene
degenerative. Mai jos sunt descrise n detaliu evalurile frecvente.
Scanri cerebrale
Dup ce testele de snge au exclus anumite cauze posibile care s explice simptomele pacientului, se
efectueaz n anumite cazuri o scanare cerebral. n mai puin de 10% din cazurile din UK i peste 70%
n unele centre din Europa se solicit scanri cerebrale. Tomografia computerizat (CT) sau imagistica
prin rezonan magnetic (IRM) pot detecta semnele de demen vascular, tumori, hematoame sau
hidrocefalie cu presiune normal (NPH) ca i posibil cauz pentru demen.
Scanarea CT este o tehnic radiografic care folosete un computer pentru a asimila multiple imagini
obinute cu ajutorul razelor X ntr-o imagine bidimensional a seciunii transversale. Aceasta ajut la
nfiarea structurii cerebrale mpreun cu orice anomalie care poate exista. IRM folosete influena
unui magnet de mari dimensiuni pentru a polariza atomii de hidrogen, i pentru a aduna energiile de
rotaie, folosind aceste date pentru a produce imagini ale creierului.
Att CT ct i IRM sunt scanri structurale deoarece acestea prezint structura anatomic a creierului
i permit vizualizarea n timp a modificrilor morfologice. Este important de reinut faptul c CT sau
IRM nu exclud demena n stadiu incipient.
Pe lng aceste metode de scanare, tehnici precum tomografia prin emisie de pozitroni (PET) i
tomografia computerizat cu emisie de fotoni (SPECT) pot oferi informaii cu privire la modificrile
funcionale la nivel cerebral, de ex. modificri la nivelul circulaiei sanguine cerebrale sau modificri n
metabolismul glucozei sau oxigenului. PET este o tehnic de imagistic ce folosete izotopi
radioactivi de perioad scurt pentru a prezenta creierul. Este mai mult o investigaie dect o tehnic
clinic care este disponibil doar n cteva centre foarte specializate. Mai jos sunt prezentate imagini
de acest gen.
Spre deosebire de CT, IRM i SPECT, PET este costisitor, rareori accesibil i necesit mult timp. Prin
urmare, PET nu este folosit n mod obinuit n stabilirea unui diagnostic n cazul bolii Alzheimer (AD).
Cu toate acestea, imaginile obinute cu ajutorul tomografiei PET pot oferi informaii utile n
diagnosticul diferenial, cum ar fi modificri la nivelul lobului parietal n AD, n cazul n care CT i
IRM nu pot oferi suficiente informaii.
Scale de evaluare
Au fost dezvoltate un numr de scale de evaluare care s poat fi folosite iniial la stabilirea
diagnosticului dar i ulterior n urmrirea i gestionarea evoluiei bolii. Scalele pot fi mprite n cinci
tipuri principale:
cognitive
funcionale
stadiale
comportamentale
Globale
Consultul psihologic
Psihologii pot fi implicai n investigarea demenei. Rolul unui psiholog este acela de a efectua teste
neuropsihologice i de a evalua capacitatea pacientului i a ngrijitorului de a face fa situaiei.
Psihologul poate fi specializat fie n psihologia vrstnicilor, gerontopsihologie sau n neuropsihologie.
Electroencefalograma (EEG)
Puncia lombar
Se poate efectua o puncie lombar n unele centre de cercetare pentru a obine mai multe informaii
care pot ajuta la stabilirea diagnosticului. Puncia lombar este o procedur prin care se introduce un
ac n partea inferioar a coloanei vertebrale, colectndu-se lichid cerebrospinal (LCS) pentru analiz.
n unele afeciuni, modificrile LCS pot reflecta procese patologice la nivelul sistemului nervos central
(SNC). Testele de rutin folosite pentru a analiza CSF includ analizarea glucozei, proteinei i a
celulelor sanguine. n anumite cazuri, pot fi investigate i nivelurile imunoglobulinei (IgG) i prezena
bolii Lyme (borelioza) i a celulelor tumorale, studiindu-se nivelurile proteinei tau i beta amiloid (A).
A este o protein care formeaz depuneri compacte sau plci de aterom, la nivelul creierului
pacienilor cu AD. Acest lucru se ntmpl i n cazul unui creier mbtrnit n mod normal, ns intr-o
msur mult mai mic. Nivelurile mai mici dect nivelul normal sau A (A42) solubil n LCS sugereaz
existena bolii AD.
Proteina tau este asociat cu microtubulele (parte din citoschelet) neuronilor . n AD, degenerarea
neuronal duce la formarea ghemurilor neurofibrilare i la eliberarea proteinei tau n LCS.
Nivelurile ridicate ale proteinei tau n LCS sugereaz prezena bolii Alzheimer sau a altei forme de
demen.
Evoluie
Parcursul demenei este foarte greu de urmrit, ns pentru boala Alzheimer (AD), cea mai comun
form de demen, exist trei etape n evoluia acestei boli.
1. Etapa timpurie
n aceast etap demena poate fi foarte uor trecut cu vederea sau diagnosticat n mod
incorect ca fiind datorat vrstei naintate. Persoana n cauz se poate confrunta cu probleme
de memorie, poate prezenta dificulti de exprimare, poate prezenta semne de depresie sau
iritabilitate, sau poate avea mai puin energie i iniiativ dect altdat.
2. Etapa moderat
n aceast etap a bolii, persoana afectat de AD continu s-i desfoare activitile curente,
ns problemele devin din ce n ce mai pronunate i persoana are deja nevoie de supraveghere
pentru a realiza anumite activiti curente. Persoana poate prezenta o incapacitate de a realiza
activiti curente precum mbrcatul sau igiena personal; persoana poate avea perioade de
uitare, dificulti de exprimare i anomalii comportamentale.
3. Etapa avansat
Incapacitatea devine evident n aceast etap a bolii iar persoana este total dependent de un
ngrijitor, fiind n majoritatea timpului inactiv. Problemele de memorie sunt acum foarte serioase
iar persoana prezint o dizabilitate fizic pronunat n aceast etap. Persoana poate prezenta
acum dificulti de alimentare i mers, nefiind n stare s-i recunoasc familia i prietenii,
prezint incontinen urinar i intestinal i pierderea simului de orientare.
Etiologie
Este esenial din punct de vedere clinic s se stabileasc etiologia de baz a demenei deoarece
sindromul va deveni reversibil n unele cazuri sau n alte cazuri acesta poate fi oprit sau se poate
ntrzia progresia sa. Mai jos sunt enumerate principalele cauze ale sindromului demenial.
Depresie
Pseudodemena depresiv
n continuare sunt prezentate unele diferene ntre demena adevrat i pseudodemena depresiv.
Delir
Delirul este o stare acut de confuzie cu o instalare relativ abrupt i este, n general, uor de
deosebit fa de demen. Cu toate acestea, poate fi un semn timpuriu al unei demene iminente i
poate coexista cu aceasta, caz n care ambele situaii trebuie diagnosticate.
Delirul difer de demen deoarece pacienii care sufer de delir au o abilitate deosebit de redus de
a pstra i de a-i direciona atenia n mod corespunztor, avnd i simptome fluctuante. Acestea
sunt n contrast cu simptomele relativ stabile ale demenei. De asemenea, episoadele de delir sunt n
general scurte zile sau sptmni, fiind rare cazurile care dureaz mai mult de o lun.
n tabelul de mai jos sunt prezentate unele diferene caracteristice dintre delir i demen.
Delir Demen
Instalare abrupt, clar care poate fi Instalare progresiv care nu poate fi
datat cu exactitate datat cu exactitate
Afeciune acut, n general cu o Afeciune cronic, care evolueaz n mod
durat de zile sau sptmni, rar obinut n decursul anilor
depind o lun
De obicei reversibil, deseori n n general ireversibil, cu o evoluie
totalitate cronic
Dezorientare timpurie Dezorientare trziu pe parcursul bolii,
dup luni sau ani
Variaz de la un moment la altul, de la Mult mai stabil de la o zi la alta (n cazul n
o or la alta, de-a lungul zilei care nu se dezvolt delirul)
Modificri fiziologice evidente Modificri fiziologice mai puin evidente
Nivelul de contien este schimbtor, Contiena nu este ntunecat pn n
modificat, ntunecat ultima faz
Intervalul de atenie nu este redus n mod
Interval deosebit de scurt de atenie
caracteristic
Ciclul somn-veghe tulburat cu variaii Ciclul somn-veghe cu inversarea ritmului
de la o or la alta noapte zi, fr variaii de la o or la alta
Modificri psihomotorii evidente Modificri psihomotorii care apar n mod
(hiperactiv sau hipoactiv) obinuit mai trziu (dac nu se dezvolt
depresia)
Colegiul medicilor generaliti din Danemarca cum face diferena ntre demen, delir i depresie.
Mai jos sunt prezentate diferenele dintre demen i depresie, dup cum apar ele n DSM-IV.
Cauze reversibile
Abuz de substane
Acesta se refer n general la abuzul de alcool, ns, unele droguri recreaionale i expunerea la
toxine i metale grele pot conduce la demen, delir sau la ambele. Un istoric clinic i social complet,
n special cu ajutorul unei surse de informare credibile, mpreun cu examenul fizic duc la
identificarea acestor probleme.
Tratament medicamentos
Cu toate acestea, trebuie investigate i alte cauze posibile de demen chiar dac o persoan este
dependent de o substan sau a fost expus la toxine.
Diferenierea demenelor
n majoritatea cazurilor n care s-a stabilit sindromul demenial, o tulburare neurologic degenerativ
poate fi cauza apariiei acestuia. Totui, deoarece acesta este un diagnostic att de condamnabil n
situaia actual a terapiei, este esenial ca toate cauzele posibil reversibile s fie investigate n mod
amnunit.
Mai multe societi tiinifice i grupuri consensuale au dezvltat anumite criterii i ghiduri pentru
diagnosticarea i tratamentul demenei/AD. Cu toate acestea, tradiiile medicale de investigare a
demenei variaz de la o ar la alta i de la o specialitate medical la alta. Necesitatea i
nsemntatea EEG-ului, a punciei lombare i chiar a scanrilor cerebrale sunt n continuare supuse
dezbaterilor. Unii medici, n geenral medicii neurologi, recomand internarea n spital pentru
investigaii; n timp ce ali medici, n special psihiatrii, recomand efectuarea investigaiilori, n mare
parte, la locuina pacientului.
Avnd n vedere c o etologie mixt nu este neobinuit n cazul demenei, n multe cazuri se poate
stabili un diagnostic corespunztor pentru gestionarea clinic pe baza simptomelor i semnelor
clinice. Mai jos este prezentat o comparaie a tipurilor majore de demen.
Simptom Boala Demen Corpi Lewy Fronto-temporal
Alzheimer vascular difuzi
Agitaie psihomotorie +++ +++ +++ +
Comportament agresiv ++ ++ ++ +
Iluzii ++ ++ +++ +
Halucinaii + + +++ -
Depresie ++ +++ ++ +
Anxietate ++ +++ + +
Apatie/ reacii ncetinite ++ +++ ++ ++++
Modificri ale somnului ++ ++ ++ +++
Modificri ale apetitului
+ + + +++
alimentar
Dezinhibiie sexual + + + +++
Parcursul evoluiei bolii va oferi indicii semnificative pentru etiologia care st la baza acesteia. Mai jos
este prezentat o reprezentare schematic.
Comorbiditate
Dup cum s-a menionat anterior, un episod depresiv major poate conduce la un sindrom de
pseudo demen care va fi rezolvat cu o terapie antidepresiv eficient.
Chiar dac demena este considerat ca diagnostic primar, depresia comorbid va degrada n
mod serios funcia cognitiv pstrat, astfel nct trebuie tratat mpreun cu msurile care
pot fi luate pentru tratamentul demenei.
n cazul n care un pacient ntrunete criteriile pentru o tulburare depresiv major, cum ar fi
cele indicate n DSM-IV, diagnosticul trebuie inclus cu toate celelalte care pot fi stabilite.
Tratament
n cazul n care se cunoate cauza demenei, este posibil stabilirea unui tratament
corespunztor. De exemplu, pentru principala cauz a demenei, boala Alzheimer (AD),
sunt disponibile medicamente care s trateze simptomele comportamentale ale bolii i care
s trateze simptomele deteriorrii cognitive, chiar dac n prezent nu exist niciun remediu
pentru AD.
Tratamentul medicamentos
Demena este un sindrom complex cu multe alte simptome pe lng pierderea memoriei sau
pierderea capacitilor funcionale. Aceste simptome includ depresia, anxietatea, agitaia i
agresivitatea ocazional, tulburri de somn i simptome psihotice. Simptomele psihotice
includ halucinaii vizuale (vedenii), halucinaii auditive, olfactive sau gustative, iluzii (adesea
convigerea c s-a furat ceva) i confundarea identitii (de ex. convingerea c o rud a fost
nlocuit cu un impostor). Majoritatea persoanelor cu demen sufer de o form de
simptom non-cognitiv la un moment dat, pe parcursul bolii, iar aceste simptome sunt
cunoscute, n general, ca Simptome comportamentale i psihologice ale demenei (BPSD).
Tratamentul BPSD este cel puin la fel de important ca i tratamentul simptomelor cognitive,
deoarece simptomele non-cognitive pot provoca un grad ridicat de stres i anxietate att
persoanei cu demen ct i ngrijitorului acesteia. BPSD este, de asemenea, un factor major
n deciziile legate de ngrijirea pe termen lung, centrele de ngrijire sau n cazul n care o
persoan cu demen are nevoie de o ngrijire intensiv.
Prima etap a tratamentului const ntotdeauna ntr-o evaluare a naturii i coordonrii
simptomelor. BPSD poate fi accentuat sau chiar provocat de o boal fizic concomitent
sau de influenele mediului nconjurtor. Astfel, o infecie a tractului urinar poate provoca un
somn tulburat; gripa poate accentua starea depresiv, durerile artritice pot provoca
anxietate sau agresiune iar o infecie pulmonar accelereaz simptomele psihotice. n
fiecare caz, tratamentul corespunztor poate fi dat pentru afeciunea fizic de baz i nu
pentru BPSD. Factorii declanatori din mediu ai BPSD includ o modificare n rutina zilnic sau
un nou ngrijitor sau BPSD poate s apar doar n timpul unei anumite sarcini de ngrijire - ex.
agitaie atunci cnd persoana este ajutat s mearg la toalet. n aceste cazuri
tratamentele sunt, n general, ndreptate ctre un mediu mai favorabil, pentru a-i ajuta pe
ngrijitori s se adapteze la pacieni sau prin dezvoltarea unui regim de distragere a ateniei
sau prin intervenii comportamentale. Tulburrile de somn pot fi tratate n mod eficient prin
adoptarea unei igiene optime a somnului - fr odihn n timpul zilei, ateptri
corespuztoare pentru perioada de somn i durata somnului, fr consum de cafea ncepnd
cu dup-amiaza i o activitate fizic crescut.
n multe cazuri, tratarea bolii fizice de fond sau o intervenie comportamental sau la nivelul
mediului este suficient pentru tratamentul BPSD; chiar dac se recomand totui un
tratament medicamentos. Abordarea adoptat trebuie s aib n vedere ca 'n primul rnd s
nu duneze cu nimic' iar tratamentele alese trebuie s fie bine tolerate de ctre vrstnici i
de ctre cei cu demen. De exemplu, multe medicamente psihoactive, incluznd aici unele
antidepresive triciclice (ATC), au o aciune anticolinergic i pot afecta n mod negativ
abilitile cognitive ale persoanelor cu AD (acolo unde funcia colinergic este compromis).
Exist dovezi care susin acest fapt i dovezi care susin c inhibitorii selectivi de recaptare ai
serotoninei (SSRI) au relativ mai puine efecte secundare n cazul pacienilor cu demen.
Tratamentul psihosocial
Treatmentul psihosocial este extrem de important n AD, nu doar pentru pacient dar i
pentru ngrijitor. Sprijinul pentru ngrijitorii din familie este esenial deoarece acetia pot
suferi de depresie, anxietate i tulburri ale somnului , ca rezultat al ngrijirii permanente
pe care o acord unui membru al familiei care poate fi grav bolnav. Toi ngrijitorii au nevoie
de sprijin, iar unii dintre ei pot deveni deprimai sau anxioi i pot avea nevoie de tratament,
cum ar fi consiliere sau terapie comportamental pentru a mbunti, de exemplu, calitate
somnului. Programele psihoeducaionale pot promova o ngrijire mai bun a pacientului.
Multe persoane cu AD solicit n cele din urm asisten la domiciliu, iar membrii familiei au
nevoie de sprijin n aceast perioad dificil.
Cea mai bun terapie este pstrarea pacientului n mediul su familial ct mai mult timp
posibil. Cu ct persoana este mai activ din punct de vedere mental i psihic cu att
simptomele bolii pot fi inute mai mult timp la distan, benefciind astfel de o mai bun
calitate a vieii.
Prevenie
Demena nu poate fi prevenit dect prin evitarea anumitor cauze precum alcoolul i
drogurile. Cu toate acestea, pe msur ce persoanele nainteaz n vrst, exerciiile regulate
ale minii i corpului pot fi benefice n ncercarea de a proteja creierul de o mbtrnire
prematur. Nu exist nicio cale garantat de protejare a creierului mpotriva mbtrnirii sau
a altor leziuni la nivelul acestuia, se poate doar pstra un stil de via ct mai activ din punct
de vedere mental, fizic i social astfel nct s se reduc efectele neurodegenerrii.
Introducere
Depresia este o tulburare de dispoziie care provoac o dereglare la nivelul emoiilor i sentimentelor
unui individ; dac o persoan sufer de depresie, sau are o boal depresiv, aceasta va experimenta
o modificare continu i generalizat a strii sufleteti, avnd n mod repetat sentimente de tristee,
inutilitate i neajutorare. Aceste sentimente pot fi declanate de un eveniment din viaa persoanei
respective cum ar fi moartea unei persoane dragi sau pot aprea fr niciun motiv anume. Fr
tratament, simptomele pot dura sptmni sau chiar ani, transformnd viaa victimei ntr-una fr
sens sau fr sperane.
Tulburri de dispoziie
Acestea mai sunt numite i tulburri afective. Ele includ episoade de depresie, unde dispoziia este
deosebit de sczut i de manie, unde dispoziia este deosebit de ridicat. Aceste tulburri sunt
mprite n linii mari n tulburri unipolare i tulburri bipolare. Aproape toi pacienii care sufer de
manie, vor trece pn la urm prin cel puin o perioad de depresie. Durata episoadelor singulare n
tulburrile de dispoziie variaz ns continu timp de multe luni dac sunt lsate netratate. Unii
pacieni au episoade recurente de-a lungul vieii.
Se deosebesc cele dou tipuri principale de tulburare de dispoziie pe baza prezenei sau absenei
episoadelor maniacale i depresive:
Depresia unipolar apare din adolescen, predominnd ntre 40-50 de ani, i cu o scdere treptat
dup vrsta de 60 de ani.
Tulburarea bipolar apare, n general, mai devreme dect depresia, majoritatea pacienilor suferind
primele episoade maniacale i hipomaniacale pn la vrsta de 20 de ani.
Tulburrile unipolare
Nu am fi oameni dac n-am simi cteodat c ne copleete tristeea, singurtatea sau nefericirea. n
general, avem un motiv evident pentru tririle noastre, precum un necaz sau o dezamgire n urma
unor evenimente traumatizante din viaa noastr. Trecem peste ele mai repede sau mai trziu ns, n
general, n cteva sptmni. Depresia clinic este situaia care se creeaz atunci cnd durata sau
profunzimea acestor triri devine att de mare nct nu mai sunt deloc 'de neles, ci par iraionale i
exagerate fa de circumstane. n astfel de cazuri, sentimentele de tristee i lacrimile pot s nu fie
cele mai evidente manifestri, aprnd mai degrab alte simptome psihologice i psihice.
Diagnosticul depresiei clinice este stabilit n funcie de aceste caracteristici distinctive. Se estimeaz
c 17% din populaie sufer de depresie ntr-o anumit etap a vieii (Kaplan et al., 1994).
Tulburri bipolare
Aceste tulburri sunt caracterizate de simptome depresive sau maniacale, de obicei cu fluctuaii. n
funcie de gravitatea simptomelor maniacale, tulburarea bipolar este clasificat de DSM-IV ca
tulburare bipolar tip I pentru manie sever, i bipolar II pentru episoade maniacale mai uoare sau
pentru hipomanie. Ocazional, episoadele de manie i hipomanie pot aprea n urma unui tratament
cu antidepresive; aa numita manie/hipomanie indus (bipolar III). Caracteristicile episodului
maniacal sunt:
Epidemiologie
Este greu de stabilit cu exactitate rspndirea depresiei deoarece cercettorii au definit afeciunea n
moduri diferite. Din 1970 s-au realizat studii folosind definiia acceptat pe plan internaional de
"depresie major". Acestea au artat n mod clar i fr echivoc faptul c n orice interval dat de 6
luni, aproximativ 3% - 4% din populaie sufer de simptome care corespund depresiei majore.
Prevalena depresiei pe durata vieii este de 5-12% la brbai i 12-20% la femei. Cu toate acestea, este
puin probabil, ca toate aceste persoane c apeleze la un tratament. Depresia tinde s fie mai
comun la femei dect la brbai. Motivele pentru aceast tendin sunt necunoscute, ns se pare c
femeile sunt expuse mai mult la factorii de risc dect brbaii (Kaplan et al., 1994).
Diagnostic
Simptome i prezentare
Exist multe concepii greite cu privire la depresie. Este important de tiut c depresia nu este:
Simptome psihologice
Simptome biologice
tulburri ale somnului (de obicei trezirea devreme i incapacitatea de a adormi la loc)
absena apetitului alimentar i pierderea n greutate (ns se poate ntmpla i invers)
constipaie
dureri inexplicabile sau prezena unui disconfort n orice parte a corpului
oboseal constant i apatie
Subtipuri de depresie
depresia primar depresia care nu are o cauz fizic sau psihologic evident
depresia secundar depresia care se pare c a fost provocat de alt afeciune de fond
Aceast clasificare a fost dezvoltat iniial n scopuri de cercetare, atunci cnd se anticipa ca cele
dou tipuri s fie diferite n ceea ce privete simptomele i rspunsul la tratament. n realitate nu s-a
dovedit aa, prin urmare, clasificarea nu mai este folosit la scar larg.
Aceast schem este puin folosit de ctre psihiatri n zilele noastre, deoarece n practic se pare c
n multe cazuri de depresie sunt inclui att factori endogeni ct i factori reactivi. Unii medicii
folosesc aceast schem, considernd c multe dintre depresiile care se dovedesc a fi reactive se
pot elimina n mod spontan, fr un tratament medicamentos.
depresia psihotic, n care pacientul are simptome intense precum halucinaiile sau iluziile i
este evident c a pierdut contactul cu realitatea
depresie nevrotic, unde simptomele psihotice nu exist, ns care este combinat cu
simptome nevrotice precum anxietatea i fobia i cteva simptome biologice.
Aceast schem este nc folosit de unii medici, fiind neleas pe scar larg, chiar dac utilitatea sa
este adesea pus sub semnul ntrebrii.
Depresia postnatal
Depresia de dup naterea unui copil este numit depresie postnatal sau postpartum. Episoadele de
tulburare afectiv rezultate n urma naterii unui copil sunt frecvente i se pot transforma foarte uor
fie n depresie maniacal fie n tulburare depresiv major. Tratamentul i prezentarea clinic sunt
foarte similare cu celelalte cazuri tipice de manie sau depresie, ns tratamentul este complicat de
cteva probleme. Prima const n faptul c femeia poate alpta, reducnd astfel opiunile
terapeutice alese, n special cele cu privire la tratamentul medicamentos. A doua const n faptul c
trebuie evaluat nu doar capacitatea funcional a femeii i capacitatea acesteia de a avea grij de ea
ci i capacitatea acesteia de a avea grij de copilul ei i de a stabili o legtur cu copilul. A treia se
refer la faptul c aceasta este o perioad ce include un stres fizic i social enorm. De fapt, episoadele
de manie sau depresie sunt aproape la fel de ntlnite i la tai i la mame dup naterea unui copil.
Aceste afeciuni sunt adesea trecute cu vederea din cauza unei mari tulburri a somnului i a
activitii care sunt asociate cu venirea pe lume a unui copil.
Depresia atipic
Acesta este un subtip specific de depresie care nu se ncadreaz n alte criterii de subtipuri de
depresie. Depresia atipic este caracterizat printr-o reactivitate a dispoziiei (atunci cnd dispoziia
pacientului reacioneaz neateptat la o anumit situaie, bun sau rea), cretere semnificativ n
greutate sau creterea apetitului alimentar, hipersomnia (somnolena excesiv), retard psihomotor i
niveluri de sensibilitate ridicat de respingere interpersonal ce afecteaz viaa social i
profesional. Aceti pacieni rspund greu la tratamentul cu antidepresive i dac nu rspund la
inhibitorii ISRS, adesea rspund bine la inhibitorii IMAO.
Depresia psihotic
Depresia psihotic este un tip de depresie major, n care persoana are i gnduri sau convingeri
depresive care nu sunt conforme cu realitatea. Gndirea este foarte dezordonat i pot aprea iluzii,
iar uneori chiar i halucinaii. n depresia psihotic, iluziile sau halucinaiile sunt conforme cu
dispoziia. Cu alte cuvinte, halucinaiile i iluziile se armonizeaz cu aspecte din dispoziia persoanei.
De exemplu, credina nerealist c cineva dorete s le fac ru se potrivete cu simptomele de stim
de sine sczut i cu sentimente de inutilitate. Depresia psihotic poate fi episodic sau cronic.
Aproximativ 1 din 10 persoane cu depresie major vor avea simptome psihotice. Depresia psihotic
este mai sever, are o rat mai ridicat de recuren, provoac afeciuni mai puternice, necesit mai
frecvent spitalizarea, iar episoadele dureaz mai mult dect n cazul depresiei non-psihotice.
Utilizarea antidepresivelor triciclice i a antipsihoticelor precum i a terapiei electroconvulsive, s-au
dovedit a fi eficiente. Exist, de asemenea dovezi ale eficacitii inhibitorilor ISRS, administrai singuri
sau n combinaie cu antipsihoticele, n depresia psihotic.
Distimia
Cnd un pacient cu distimie dezvolt simptome depresive suficiente pentru a ndeplini criteriile
pentru depresia major, este pus diagnosticul de dubl depresie.
Episodul depresiv singular reprezint acele cazuri n care pacienii au un singur episod
depresiv i rmn normali ulterior
Depresia recurent descrie situaia n care un pacient prezint dou sau mai multe episoade
depresive, separate de cel puin 2 luni de funcie normal.
Att DSM-IV ct i ICD-10 fac distincie ntre episodul depresiv singular i episoadele depresive
recurente.
Severitatea depresiei este adesea definit ca uoar, moderat sau sever. Este necesar s se
neleag aceste descrieri n msura n care viaa cotidian a pacientului este afectat:
Depresia uoar afecteaz doar uor munca pacientului, viaa social i relaiile cu alii. De reinut c
depresia major poate fi de severitate uoar. Depresia moderat este asociat cu mai multe
simptome evidente i poate fi observat de alte persoane. Depresia sever produce simptome care
afecteaz pacientul att de grav nct persoana nu poate lucra sau relaiona cu alii din punct de
vedere social.
Severitatea depresiei poate fi msurat obiectiv cu ajutorul scalelor de evaluare a depresiei. Exist
mai multe scale de evaluare pentru msurarea severitii tulburrilor psihice.
O scal frecvent folosit pentru a evalua severitatea depresiei. Scala a fost dezvoltat pentru a fi
utilizat n principal la pacienii care au fost deja diagnosticai ca suferind de tulburri afective. Exist
dou adaptri ale acestei scale cu ajutorul a 21 sau 17 itemi (HAM-D 21 ) i (HAM-D 17 ) unde scala cu 17
itemi folosete doar primele 17 ntrebri ale scalei integrale. Item-ul 18 este mprit n dou ntrebri
separate a i b. ntrebarea b nu face parte din scala iniial i, prin urmare, nu este luat n
considerare la scorul total. ntrebrile sunt legate de simptome precum dispoziia depresiv,
sentimente de vinovie, suicid, tulburri ale somnului, nivele de anxietate i pierderea n greutate
(Hamilton, 1960).
Aceast scal cu 11 itemi este conceput pentru a fi administrat de un medic clinic instruit. O
evaluare a severitii este efectuat pentru fiecare din itemi pe baza interviului cu pacientul.
Aceast scal const din 14 itemi, fiecare definit de o serie de simptome. Fiind una dintre primele
scale de evaluare dezvoltate pentru a msura severitatea simptomatologiei anxietii, aceast scal a
devenit o msur larg folosit i acceptat pentru evaluarea anxietii n studiile clinice. Scala a fost
introdus de Max Hamilton n 1959 i msoar severitatea simptomelor de anxietate precum
anxietatea, tensiunea, dispoziia deprimat, palpitaiile, dificultile de respiraie, tulburrile de
somn, agitaia i alte simptome fizice (Hamilton, 1959).
PANSS a fost conceput iniial ca o metod riguros operaionalizat pentru evaluarea simptomelor
pozitive, negative i altor tipuri de simptome n schizofrenie. Criteriile PANSS deriv din informaiile
comportamentale observate n timpul interviului, plus un interviu clinic i raportri ale personalului
din spital care acord asisten primar sau ale membrilor familiei (Kay et al., 1987).
Evalurile furnizeaz scoruri sumare pe o scal pozitiv de 7 itemi, o scal negativ de 7 itemi i o
scal de psihopatologie generale de 16 itemi. Evalurile PANSS trebuie s se bazeze pe totalitatea
informaiilor referitoare la o perioad specific, identificat de obicei ca fiind sptmna anterioar.
Fiecare dintre cei 30 itemi este nsoit de o definiie specific, precum i criterii de ancorare detaliate
pentru toate cele apte puncte de evaluare. Aceste apte puncte reprezint niveluri tot mai ridicate
de psihopatologie, dup cum urmeaz: 1, absent; 2, minimal; 3, uor; 4, moderat; 5, moderat sever; 6,
sever; 7, extrem. In realizarea evalurilor, medicul are n vedere dac un simptom este prezent,
judecnd dup definiia itemului. Dac itemul este absent, el este punctat 1, iar dac este prezent,
medicul trebuie s stabileasc severitatea sa prin referire la criteriile particulare pentru punctele de
ancorare. Cel mai nalt punct de evaluare aplicabil este ntotdeauna atribuit, chiar dac pacientul
ndeplinete criteriile i pentru evaluri inferioare. Punctele de evaluare de la 2 la 7 corespund
nivelelor tot mai mari de severitate a simptomelor. Ele reprezint cheia proeminenei simptomelor,
frecvenei lor n faza de observare i n special impactul lor negativ asupra vieii de zi cu zi.
BPRS este probabil scala de evaluare cel mai des folosit n psihiatrie. BPRS are 16 itemi care pot fi
clasai de la a nu fi prezent (0) la extrem de sever (6) pentru simptome somatice, anxietate,
dispoziie depresiv, ostilitate i halucinaii (Overall and Boodman 1962).
BPRS are 16 itemi care pot fi clasai de la a nu fi prezent (0) la extrem de sever (6). Un scor patologic
total poate fi obinut prin adugarea scorurilor de la fiecare item. Scala este construit n esen
pentru schizofrenie, dar include i simptomele depresiei. Interpretarea scorurilor scalelor totale este
pentru 0-9, nu reprezint un caz schizoafectiv; 10-20, caz posibil schizoafectiv; 21 sau peste, caz clar
schizoafectiv. Pentru strile de schizofrenie, cei zece itemi de schizofrenie din BPRS trebuie adunai.
Dei psihiatrii vor evalua simptomele i comportamentele n mod diferit, un avantaj major al utilizrii
BPRS este c schimbarea poate fi documentat folosind o metod la ndemn care neleas pe
scar larg. Medicul trebuie s evalueze prezena i gradul pe itemii individuali n termenii strii
pacientului la momentul interviului i s evalueze urmtorii ase itemi pe baza strii din ultimele 3
zile: itemii 2 (anxietate psihic), 10 (ostilitate), 11 (suspiciune), 12 (comportament halucinatoriu), 15
(coninut neobinuit al gndurilor) i 16 (afect plat sau inadecvat). Cnd exist neclariti, medicul va
solicita informaii de la personalul din secie sau rude.
Scala este cantitativ; ea a fost construit pentru unicul scop de a evalua tabloul clinic curent i nu
trebuie considerat ca un instrument de diagnostic. Cnd scala este folosit n evaluri repetate
(sptmnale), fiecare evaluare trebuie s fie independent de celelalte. Prin urmare, medicii trebuie
s evite s reciteasc sau s rememoreze interviuri anterioare i nu trebuie s ntrebe despre
modificri care ar fi putut avea loc de la ultimul interviu. Ei trebuie s se refere la starea pacientului n
cele 3 zile precedente. Pentru toi itemii, fiecare pas din scal cuprinde pai inferiori, de exemplu,
pasul de scal '3' include paii de scal '2' i '1'. Funcia normal este ntotdeauna clasificat cu '0'.
In majoritatea situaiilor, BPRS poate fi finalizat fr a aloca mult timp interviului psihiatric. Dei
scalele i definiiile itemilor iau ceva timp pentru a fi nvate, odat ce medicul este familiarizat cu
ele, ele pot fi finalizate ntr-un minut dup finalizarea interviului. Medicul va completa evalurile fie
cnd pacientul este prezent, fie dup ce pacientul a plecat. Completarea evalurilor n prezena
pacientului ofer ocazia de a pune ntrebri care au lipsit.
Deoarece scalele curente de depresie au fost concepute pentru evaluarea depresiei la pacienii
nepsihotici, aceste scale au itemi care nu fac diferena ntre pacienii psihotici cu manifestri
depresive i cei fr astfel de manifestri. Scala de depresie Calgary a fost conceput pentru
evaluarea depresiei n schizofrenie. Aceasta msoar severitatea simptomelor precum starea
deprimat, lipsa speranei, vinovia, insomnia i suicidul (Addington et al., 1993).
Raportarea funciei globale pe Axa V (5) a DSM-IV este realizat cu ajutorul Scalei Evalurii Globale a
Funcionrii (GAF). Scala GAF poate fi n special util n urmrirea progresului clinic al persoanelor n
termeni globali, cu ajutorul unui singur criteriu. Scala GAF trebuie evaluat doar cu privire la
funcionarea psihologic i ocupaional.
CGI se refer la impresia global a pacientului i necesit experien clinic cu sindromul supus
evalurii. Conceptul de ameliorare se refer la distana clinic ntre starea curent a pacientului i
starea nainte de iniierea tratamentului. Scala de ameliorare CGI poate fi completat doar dup sau
n timpul tratamentului. Exist apte categorii de severitate de la "nu este bolnav" la "Extrem de
sever".
Evoluie
Depresia este deseori tratat ca o tulburare cronic datorit frecventelor recidive ale
pacienilor. Peste jumtate din pacienii care au un prim episod de depresie vor dezvolta
dou sau mai multe episoade depresive ulterioare. Acest lucru subliniaz nevoia de o durat
adecvat de tratament pentru a preveni recidiva rapid a tulburrii, dar i supravegherea
medical continu i cunoaterea bolii sunt necesare pentru detectarea timpurie a viitoarelor
episoade.
Cu toate acestea, pentru orice episod depresiv curent prognosticul este foarte bun. 70-75%
dintre pacieni vor rspunde la primul antidepresiv i vor atinge remisia complet n 3-4 luni.
Dac tratamentul este continuat nc 6-9 luni, exist o ans mai mic de recidiv a
simptomelor depresive i prognosticul pacientului este bun.
Suicidul este o problem major n psihiatrie. Pn la 60% din cazurile de suicid apar la
pacienii care sufer de depresie. Rata suicidului reuit este ntre 7 i 14% n funcie de modul
n care este realizat raportarea i climatul social din anumite ri. In rile din Europa de
Nord, ratele de suicid raportate sunt mai mari dect oriunde n lume. Acest lucru poate fi
asociat cu iernile friguroase i ntunecate i cu rata ridicat de utilizare a alcoolului n aceste
ri. Cu toate acestea, n Europa de Sud, multe ri catolice i Marea Britanie, stigmatul
suicidului este nc mare i numeroase suiciduri nu sunt raportate pentru a evita ruinea
familiei sau a societii.
Brbaii au un procent de 3:1 de suicid reuit n comparaie cu femeile, n ciuda unei rate mai
ridicate a tentativelor de suicid la femei. Aceasta se datoreaz naturii violente a tentativelor
de suicid la brbai, dar ar putea fi atribuit i faptului c brbaii cer ajutor mai rar dect
femeile atunci cnd se simt bolnavi sau deprimai iar depresia la brbai este adesea numit
alcoolism sau este privit ca agresivitate.
Etiologia
Este important de avut n vedere faptul c foarte puini medici accept c depresia este un fenomen
pur biochimic. Muli ali factori sunt considerai c ar contribui la depresie; factori biologici i genetici,
precum i trsturile de personalitate i evenimentele de via pot toate contribui la depresie. In
plus, exist mai multe teorii psihologice despre etiologia depresiei. Poate cele mai importante zone
de acord n ceea ce privete depresia sunt urmtoarele:
Afeciunea este complex
Nu exist o explicaie singular pentru cauza sa
Nu exist un tratament singular care s fie eficient n toate cazurile.
Multe structuri ale prozencefalului sunt aparent implicate n depresie dei nu este clar dac o
dereglare la nivelul acestor regiuni cerebrale produce depresie sau dac ele sunt doar afectate n
cursul bolii. Regiunile cerebrale implicate n depresie includ lobii frontali i temporali ai
prozencefalului, nucleii bazali , i pri ale sistemului limbic inclusiv hipocampul , amigdala i
girusul cingular . Cortexul cerebral controleaz gndirea i este posibil ca anomaliile din aceast
regiune a prozencefalului s fie responsabile pentru gndurile negative care sunt tipice depresiei.
Hipotalamusul i glanda pituitar pot de asemenea juca un rol n depresie pentru c sunt implicate
n controlul hormonal iar nivelurile crescute ale anumitor hormoni pot juca un rol n meninerea strii
depresive.
Dac corpul este sub stres, axa hipotalamo-pituitar-adrenal se activeaz. Hipotalamusul produce
factorul de eliberare a corticotropinei (CRF) care se presupune c joac un rol n generarea anumitor
forme de depresie. CRF stimuleaz glanda pituitar s secrete hormonul adrenocorticotropic care la
rndul su stimuleaz glandele suprarenale s elibereze cortizol. Cortizolul deprim i aproximativ
50% din persoanele cu depresie major au nivele ridicate de cortizol.
In trunchiul cerebral , nucleii rafeici i locus coeruleus sunt implicai n transmiterea de semnale la
anumite pri ale creierului i este posibil s fie implicai n depresie. n depresie sunt implicate un
dezechilibru sau un deficit de neurotransmitori , serotonina, noradrenalina i dopamina, dei
modificarea funciei receptorului i nu concentraia de neurotransmitori ar produce depresia.
Biochimie
Rolul serotoninei
Exist dovezi obinute n urma autopsiilor efectuate la persoanele care au decedat prin suicid c la
persoanele cu depresie nivelele serotoninei sunt mai mici dect valorile normale. , Totui aceste
dovezi sunt departe de a fi concludente, deoarece exist mai multe studii similare cu rezultate
contradictorii.
In practic, dovada principal n ceea ce privete implicarea serotoninei n depresie rezult din
descoperirea c medicamentele care afecteaz selectiv serotonina sunt foarte eficiente n
tratamentul depresiei. Inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei (ISRS) sunt antidepresive eficiente
care au un efect inhibitor asupra recaptrii serotoninei, dar au un foarte slab efect asupra recaptrii
altor monoamine sau asupra altor receptori ai neurotransmitorilor.
Se pare totui c i noradrenalina este implicat la rndul ei n depresie. Din punct de vedere
anatomic, neuronii serotonergici i noradrenergici sunt strns legai. S-a sugerat c inhibiia selectiv
a recaptrii serotoninei lucreaz parial printr-un efect de stimulare a noradrenalinei.
Exist un interes tot mai mare n ceea ce privete rolul potenial jucat de rspunsurile modificate ale
receptorilor n depresie. Totui, deprsia este mai mult dect un simplu deficit de neurotransmitori.
Reglarea ascendent este un termen folosit pentru ipoteza c depresia poate fi asociat cu o
cretere total a numrului de receptori postsinaptici. Exist o teorie care susine c efectul acesteia
ar fi creterea cantitii de monoamin necesar pentru a produce un rspuns.
Existena reglrii ascendente s-a dovedit dificil de demonstrat la pacienii depresivi, dar exist dovezi
c tratamentul antidepresiv tinde s reduc numrul receptorilor acest efect al antidepresivelor
este cunoscut ca reglare descendent. Fenomenul este acum foarte bine documentat pentru ISRS,
TCA i IMAO, precum i pentru terapia electroconvulsiv (TEC).
Cauze
. . Afeciuni cardiace .
Comorbiditate
Depresia este deseori asociat cu anxietatea iar anxietatea este un simptom obinuit al
depresiei. Relaia dintre aceste dou tulburri este nc studiat i va beneficia de mai mare
atenie n viitor, dar suprapunerea este semnificativ. Aproape jumtate dintre pacienii
depresivi prezint simptome de anxietate iar jumtate dintre pacienii anxioi prezint
simptome depresive.
Anxietatea nu este o cerin pentru diagnosticarea depresiei majore, tulburrii bipolare sau
distimiei aa cum este prezentat n DSM-IV (Asociaia American de Psihiatrie, 1994) sau ICD-
10 (Organizaia Mondial a Sntii, 1992), n care tulburrile de dispoziie i tulburrile de
anxietate sunt recunoscute ca boli separate i distincte. Totui, ideea c ele se bazeaz pe un
continuum al bolii nu a fost niciodat complet abandonat i conceptul se sprijin pe faptul
c fost descris n mod repetat un grup de pacieni intermediari cu simptome de anxietate i
de depresie (Angst, 1997). Exist indicii conform crora anxietatea este unul dintre cele mai
predominante simptome n depresia clinic i c att evaluarea ct i tratamentul anxietii
severe prezint o importan vital n tratamentul cu succes al depresiei.
Severitatea crescut a depresiei asociate cu anxietate a fost subliniat ntr-un studiu realizat
de Coryell et al. (1988) n care simptomele depresive ale pacienilor au fost raportate ca fiind
semnificativ mai severe la cei cu atacuri de panic dect la pacienii care nu aveau atacuri de
panic. ntr-un alt studiu, a existat o ntrziere semnificativ n ceea ce privete timpul de
recuperare n urma depresiei majore la pacienii cu obsesii comorbide i compulsii (Coryell et
al., 1992).
Angst et al. (1997) au cerut recunoaterea mai multor categorii inferioare de depresie,
anxietate i anxietate mixt cu depresie, iar incidena acestor tulburri a fost mai mare dect
s-a admis anterior. Rezultatele studiului lui Angst i a colaboratorilor si (1997) au dezvluit
c aproape jumtate din adulii tineri din comunitate au raportat fie anxietate fie depresie
cel puin o dat la 15 ani de observaie; cnd cele dou categorii inferioare de depresie au
avut loc, episodul depresiv a fost mai sever. Aceti pacieni nu s-au calificat pentru
diagnosticele de depresie sau anxietate, dar au prezentat totui simptome semnificative
care au fost nsoite de un grad considerabil de afectare funcional.
Tratament
Farmacoterapia
Un mare numr de medicamente eficiente sunt disponibile pentru tratamentul depresiei i acestea
pot fi mprite n mai multe categorii principale:
Medicamente antidepresive
Antidepresive din prima generaie
Inhibitorii monoaminoxidazei (IMAO) ex. Inhib monoaminoxidaza enzimatic
moclobemida, tranilcipromina, fenelzina care descompune noradrenalina i
serotonina, pentru a crete activitatea
funcional a acestor neurotransmitori
Pentru informaii suplimentare selectai tipul de medicament care v intereseaz din tabelul de mai
sus.
Inhibitorii monoaminoxidazei (IMAO)
Unii medici consider c IMAO sunt cei mai eficieni ageni n tratamentul depresiei i anxietii,
fenelzina fiind medicamentul cel mai frecvent prescris pentru multe din aceste afeciuni (Bakish et
al., 1998). Aceti ageni sunt eficieni n tratamentul acestor afeciuni dei utilizarea lor poate fi
limitat datorit efectelor lor secundare considerabile i restriciilor alimentare rigide atunci cnd
sunt administrate (Jefferson, 1997). IMAO clasici nu sunt considerai tratament de prim linie pentru
depresie sau anxietate.
n general, medicii evit iniierea terapiei cu IMAO. IMAO sunt considerai terapii secundare i muli
medici sunt alarmai de riscurile poteniale asociate cu interaciunea cu aminoacid tiramina i
consider c restriciile alimentare pe care le impune aceasta nu sunt practicabile. Totui, unii
psihiatri sunt tot mai dornici s utilizeze aceti ageni, n special la pacienii la care depresia este
rezistent la alte terapii.
IMAO de ti mai nou precum moclobemida (Manerix, Aurorix), spre deosebire de IMAO mai vechi (ex.
fenelzina (Nardil), isocarboxazid (Marplan) i tranilcipromina (Parnate)), se leag reversibil de enzima
MAOA i prin urmare are o durat mai scurt de aciune, ceea ce mbuntete sigurana i reduce
timpul de anulare necesar nainte de nceperea unui antidepresiv diferit. Acest lucru devine relevant
cnd este necesar s trecei pacienii non-responderi pe un tratament cu un nou antidepresiv.
IMAO mai vechi sunt asociai cu un efect secundar cu potenial fatal cunoscut sub denumirea de
efectul tiraminic (care deriv din cuvntul grecesc tyros, care nseamn brnz). Cea mai
important reacie caracteristic asociat cu efectul tiraminic este criza hipertensiv. Aceste crize
sunt caracterizate prin unele sau toate dintre simptomele urmtoare:
cefalee
palpitaii
rigiditate sau dureri la nivelul gtului
grea, vrsturi
transpiraii (nsoite uneori cu febr i alteori cu piele rece i umed)
pupile dilatate i fotofobie (teama de lumin puternic).
Antidepresivele triciclice (ATC)
Dezavantajele ATC pot include sedarea n timpul zilei, efecte secundare anticolinergice, hipotensiune
ortostatic, cardiotoxicitate, psihoz toxic i agravarea iniial a bolii. S-a constatat c toi aceti
factori conduc la o slab complian. Alte efecte secundare precum afectarea capacitilor cognitive
i a abilitilor psihomotorii pot avea implicaii profunde asupra activitilor cotidiene ale pacienilor
precum abilitatea de a conduce un vehicul sau de a folosi utilaje i trebuie folosite cu pruden la
vrstnici. ATC pot interaciona cu mai muli ageni inclusiv IMAO, alcool, contraceptive orale i
medicamente anticolinergice, care limiteaz i mai mult utilizarea lor (Bakish et al., 1998). Mai
problematic este riscul de supradoz letal cu aceste medicamente.
Din motivele enunate mai sus, ATC nu sunt considerate n general ca terapie de prim linie n
depresie (Bakish et al., 1998).
Cu toate acestea, piaa antidepresivelor, n ceea ce privete numrul de reete prescrise este
dominat de ATC. Prin urmare, vei ntlni muli medici care sunt deja aparent mulumii de aceste
antidepresive, n principal din considerente economice.
ATC sunt considerate standardul fa de care este msurat eficiena altor antidepresive. Cu toate
acestea, efectele lor anticolinergice semnificative i riscul mortalitii n caz de supradozaj sunt
binecunoscute la scar larg. Majoritatea medicilor i avertizeaz pacienii despre posibilele efecte
secundare, n special somnolena i efectele anticolinergice, cu sperana c pacienii vor fi pregtii
pentru acestea i vor continua terapia n ciuda lor. Lsnd deoparte experiena medicilor, datele de
pe pia arat c marea majoritate a reetelor sunt prescrise n doze subterapeutice. ATC de prim
generaie, n special amitriptilina i dotiepina (Prothiaden) tind s fie cele mai sedative i pot produce
somnolen sever n timpul zilei. Unii medici consider acest lucru un avantaj, pentru c
mbuntesc somnul i atenueaz simptomele depresiei i anxietii. Agenii din a doua generaie
precum lofepramina (Gamanil) sunt mai puin sedativi i unii medici i consider mai potrivii pentru
vrstnici sau pacienii letargici.
Agenii tetraciclici
Trazodona este un antidepresiv tetraciclic modificat ntr-o clas aparte. n doze subterapeutice este
un antagonist al serotoninei, dar n doze terapeutice inhib recaptarea serotoninei.
ISRS sunt disponibili pe pia pentru tratamentul depresiei de peste un deceniu. Medicamentele din
aceast clas au mecanismul comun al aciunii terapeutice prin inhibarea recaptrii serotoninei, dup
cum se arat mai jos (Stahl, 2000).
Dei toate medicamentele din aceast clas inhib recaptarea serotoninei, selectivitatea lor pentru
aceast localizare variaz considerabil. Urmtoarele descrieri ale compuilor din aceast clas includ
o ilustrare a spectrului de activiti ale receptorilor; n multe cazuri, profilul variat al efectelor
secundare pentru fiecare compus poate fi explicat prin aceast activitate suplimentar pentru alte
localizri dect localizrile de recaptare a serotoninei.
Urmtoarele diagrame ilustreaz modul n care diveri compui ISRS de pe pia prezint o activitate
distinct de activitate a receptorilor n alte localizri dect localizrile serotoninei.
Fluoxetina
Fluoxetina (Prozac) nu este doar un inhibitor al recaptrii serotoninei, ci poate avea importante
aciuni secundare la receptorii 5-HT 2C, probabil prin stimularea lor direct. n doze foarte mari, poate
inhiba i recaptarea noradrenalinei. n intervalul normal de dozare, este un inhibitor al CYP450 2D6 i
3A4 (Stahl, 2000).
Farmacologia fluoxetinei
Fluvoxamina
Receptorii Sigma sunt considerai a avea un rol activ n modularea neurotransmisiei colinergice,
glutamatergice i dopaminergice. n modelele cu animale, se sugereaz c receptorii sigma sunt
implicai n nvare i memorie, psihoz, comportamente agresive i anxietate. Agenii pentru care
proprietile sigma pot fi relevante includ n special fluvoxamina, dar i sertralina (Stahl, 2000).
Farmacologia fluvoxaminei.
Paroxetina
Acest compus poate avea grade uoare de proprieti muscarinice, colinergice antagoniste. Este
neclar dac aceasta poate produce inhibiia recaptrii noradrenalinei cu relevan din punct de
vedere clinic. Sintetaza oxidului nitric i CYP450 2D6 sunt de asemenea inhibate de paroxetin (Stahl,
2000).
Farmacologia paaroxetinei.
Sertralina
Acest ISRS are efecte de inhibiie a recaptrii dopaminei, precum i activarea anumitor receptori
sigma (Stahl, 2000).
Farmacologia sertralinei.
Citalopram
Printre cele mai recente ISRS disponibile pe pia, citalopram are cel mai selectiv profil pentru
receptorul serotoninei, care este n conformitate cu profilul efectului su secundar benign (Joubert
et al., 2000).
Farmacologia citalopram.
ISRS sunt la fel de eficiente ca ATC n tratamentul tulburrilor depresive i anxioase, dar au mai
puine efecte secundare (Anderson i Tomenson, 1995; Montgomery i Kasper, 1995). Cel mai atractiv
profil de siguran al ISRS sporete compliana pacientului, ceea ce mbuntete rezultatul
tratamentului cu aceti ageni. Datorit riscului crescut de efecte secundare, non+compliana este
ridcat cu ATC.
Dei unii medici, pacieni i grupuri de pacieni prefer ATC n locul ISRS, datorit costului lor sczut
per doz, studiile recente au artat c atunci cnd sunt calculate toate costurile serviciilor pentru
pacienii depresivi, ISRS nu sunt mai costisitoare pentru sistemul de sntate dect ATC (Jnson i
Bebbington, 1993).
Agenii atipici:
Efectul ntreruperii ISRS i ATC trebuie avut n vedere pentru fiecare pacient. Citalopram, la fel ca
toate ISRS i ATC (cu excepia fluoxetinei), necesit o perioad de retragere controlat i se
recomand ca doza de medicament s fie redus treptat iar simptomele de ntrerupere trebuie
monitorizate. Cuvntul mnemonic Sfrit a fost sugerat (Berber, 1998) pentru a crete
contientizarea acestei probleme, concentrndu-v pe simptome precum simptomele asemntoare
gripei, insomnie, grea, dezechilibru, tulburri senzoriale i hiperexcitaie (agitaie/anxietate) care
pot fi asociate cu ntreruperea tratamentului cu ISRS.
Psihoterapia
Multe persoane cu depresie consider c psihoterapia le poate ajuta s identifice de ce au devenit
depresivi. Psihoterapia n asociere cu antidepresivele este o parte important a tratamentului
depresiei. Psihoterapia poate ajuta recuperarea i reduce recurena bolii. Aa cum dou persoane
diferite nu au exact aceleai simptome de depresie, nevoie lor de psihoterapie difer. Psihoterapia
poate lua multe forme diferite. De exemplu, o persoan care a devenit depresiv dup moartea unei
persoane dragi trebuie s accepte sentimentele de pierdere i suprare, n timp ce o persoan cu
anxietate poate fi nvat tehnici de relaxare.
Psihoterapia ar trebui s includ informaii de baz despre evoluie, riscul recidivei i recurenei,
importana tratamentului de ntreinere i posibile semne de recuren. Consilierea genetic devine
tot mai important pe msur ce contientizarea crete n domeniul medical i n rndul publicului
larg.
Depresia poate fi o boal dificil de neles pentru familie i prieteni. Este stresant i confuz pentru ei
s vad c o persoan pe care o iubesc devine retras i iritabil i nu arat nici un interes fa de
activitile care nainte i fceau plcere. Implicarea lor n tratament sau psihoterapie este de
asemenea important.
Intervenii psihoterapeutice
Pentru tratamentul psihoterapeutic al anxietii fiecare caz trebui examinat individual, n funcie de
tipul, severitatea i cronicitatea simptomelor, factorii declanatori care genereaz sau declaneaz
simptomele, factori stresani de via, abilitatea de adaptare, potenialul de nvare, trsturi de
personalitate specifice i motivaia de a se schimba. Diferite metode pot fi necesare pentru pacienii
cu simptome psihice predominante comparativ cu metodele necesare pentru pacienii care prezint
puternice simptome somatice. n plus, medicamente diferite pot fi necesare pentru simptomele
somatice individuale, precum simptomele cardiace, gastrointestinale sau musculare.
Studii suplimentare sunt necesare pentru ISRS versus TC i asocierea dintre cele dou tratamente. n
prezent nu sunt disponibile studii cu citalopram i TCC.
Prevenia
Dei este posibil s nu se poat preveni debutul depresiei, exist mai multe msuri care pot fi luate
pentru a preveni recurena simptomelor la persoanele care au suferit anterior de o boal depresiv.
Psihoterapia ar trebui s aib scopul de a spori abilitile de adaptare i de a ajuta pacientul s
triasc cu factorii de stres care contribuie la afeciunea de care sufer.
Epilepsia
Introducere
Epidemiologia
Epilepsia este una dintre cele mai obinuite afeciuni neurologice. Se estimeaz c
aproximativ 7 din 1000 persoane din lume sufer de epilepsie n medie 40 milioane oameni
cu epilepsie n ntreaga lume. Epilepsia afecteaz brbai i femei de toate vrstele, dei
majoritatea persoanelor cu epilepsie tind s prezinte prima criz epileptic ntre 2 i 14 ani
sau mai trziu.
Incidena epilepsiei n rile n curs de dezvoltare este aproape dublul celei din rile
dezvoltate. Printre cauzele frecvente ale epilepsiei se numr afectarea creierului la natere,
boli congenitale sau metabolice, abuzul de medicamente sau alcool, leziuni severe la nivelul
capului, accidentul vascular cerebral, infecii cerebrale i tumori cerebrale. Incidena mai
mare a epilepsiei n rile n curs de dezvoltare ar putea fi atribuit riscului mai mare de
infecii cerebrale acute i cronice i complicaiilor prenatale i postnatale care produc leziuni
cerebrale care pot crete riscul declanrii epilepsiei. Persoanele cu antecedente familiale de
convulsii epileptice prezint riscul de a suferi de epilepsie.
Diagnosticul
Tipurile de epilepsie sunt caracterizate n funcie de tipul de convulsii. Acestea sunt mprite n dou
grupe principale, fiecare cu mai multe subgrupe:
1) Convulsii pariale
Acestea apar n regiunile corticale localizate i se pot rspndi la alte zone corticale i la emisfera
opus care implic tot creierul. Simptomele depind de partea creierului care este afectat i de
activitate fizic sau mental care este controlat de acea parte a creierului. Exist trei tipuri de
convulsii pariale:
Convulsiile pariale simple sunt acele crize care prezint dovezi ale unui debut localizat, iar
contiena (abilitatea de a rspunde) este pstrat. Descrcarea nervoas este de obicei limitat
la o singur emisfer i simptomele sunt specifice regiunii cerebrale afectate. n funcie de
regiunea cortical afectat, simptomele pot fi motorii, senzoriale, autonome (transpiraie,
disconfort gastric, vrsturi) sau psihice (anxietate, deja vu).
Convulsiile pariale complexe sunt acele crize care prezint dovezi ale unui debut localizat, dar n
care contiena (abilitatea de a rspunde) este alterat. Convulsia este adesea asociat cu
automatismele, de exemplu, micri repetitive ale minii, loviri, mestecare, etc. Exist adesea o
perioad de confuzie dup convulsia epileptic. Acest tip de convulsie este adesea confundat cu
tipul de convulsia de absen (vezi mai jos).
Aceste convulsii sunt acele crize n care o convulsie parial se rspndete n ambele emisfere
cerebrale. Pacientul este incontient i prezint implicare motorie cu crampe.
2) Convulsii generalizate
Aceste convulsii apar n regiuni mai profunde ale creierului, de exemplu, talamusul i se rspndesc
simultan n ambele emisfere. Exist mai multe tipuri de convulsii generalizate iar simptomele fiecrui
tip sunt descrise mai jos:
Convulsii tonico-clonice
Criza epileptic prezint dovezi de implicare a ambelor emisfere i ncepe cu faza tonic n care
muchii pacientului se nepenesc i dup mai multe secunde trece la faza clonic n care
pacientul prezint convulsii generalizate repetitive. Durata total a crizei este de obicei 20-30
secunde cu o faz de confuzie dup criz nsoit de probleme respiratorii. De asemenea, poate fi
nsoit de incontinen urinal i fecal.
Convulsia mioclonic
Acestea sunt diferite tipuri de convulsii nsoite de secuse musculare (mioclonice). Secusele
pot implica toate prile corpului, dar n principal sunt afectate braele.
Convulsii atonice
Acesta este un tip relativ rar de convulsii cu o pierdere subit a tonusului muscular care poate
face ca persoana cu epilepsie s cad i s sufere leziuni severe ale corpului i capului.
Status epilepticus este o urgen medical care se instaleaz dac atacul de epilepsie este prelungit
sau dac mai multe convulsii urmeaz una dup alta ntr-o perioad scurt de timp. Status epilepticus
cu convulsii tonico-clonice este o afeciune foarte periculoas care prezint un risc crescut pentru
sntate i necesit tratament imediat i ngrijire intensiv. Alte convulsii se pot prezenta ca status
epilepticus, de exemplu, statusul parial complex, care sunt de asemenea asociate cu un risc
semnificativ pentru sntate.
Sindromul epileptic este terminologia folosit pentru clasificarea diferitelor epilepsii i este
informaia combinat pentru mai multe tipuri de convulsii, rezultate clinice precum vrsta de debut,
severitatea epilepsiei, ereditatea, prezena altor tulburri neurologice i rezultate clinice. Exist mai
multe sindroame epileptice care cuprind:
Neonatal
convulsii febrile i epilepsie mioclonic benign n copilrie
Etiologie
La unele persoane, epilepsia poate fi atribuit unei cauze identificabile, dar la alte persoane
cauzele sunt necunoscute. Aceast boal poate fi ereditar.
Epilepsia poate fi rezultatul unei afeciuni cerebrale de fond precum anoxia cerebral n
timpul naterii, al unei tumori cerebrale sau al un accident vascular cerebral, leziuni cerebrale
rezultate din traume cerebrale precum o lovitur grav la cap sau o intervenie chirurgical
sau ca urmare a unei infeciei cerebrale, de exemplu, encefalita sau meningita.
n timpul unei convulsii, neuronii din encefal creeaz o activitate electric anormal de
crescut, ceea ce mpiedic creierul s proceseze semnalele normale. Activitatea convulsiva
poate fi localizat, ceea ce poate induce simptome din regiunile corticale, de exemplu,
cortexul motor, care induce o activitate motorie anormal sau n lobul temporal producnd
simptome gastrointestinale. Dac o criz epileptic se rspndete ctre alte regiuni, alte
funcii ale creierului pot fi implicate, ceea ce conduce la o convulsie generalizat.
Tratament
Exist o dezbatere continu n ceea ce privete tipul de pacieni care ar trebui tratai cu un
medicament antiepileptic. O singur criz epileptic nu este n general tratat dect dac pacientul
prezint riscul de a avea convulsii ulterioare, de exemplu, convulsii dup un accident vascular
cerebral sau convulsii la pacienii cu tumori cerebrale. Unele convulsii neonatale nu sunt tratate cu
medicamente antiepileptice, de exemplu, convulsiile febrile. Cu toate acestea, persoanele care au
prezentat dou sau trei convulsii ntr-o perioad scurt de timp trebuie s primeasc medicaie.
Majoritatea cazurilor de epilepsie nu pot fi vindecate i la majoritatea persoanelor cu epilepsie le
este prescris un medicament antiepileptic pentru a preveni apariia altor crize. Nu toate persoanele
rspund la medicaie; se estimeaz c 70% vor prezenta atenuarea simptomelor. Dintre ceilalai 30%,
unele persoane pot prezenta o reducere a convulsiilor, altele pot fi tratate cu mai multe
medicamente antiepileptice i n anumite cazuri, se pot efectua intervenii chirurgicale pentru a
atenua convulsiile ulterioare.
Diferite medicamente sunt folosite pentru a trata diferite tipuri de convulsii i cele mai frecvent
prescrise medicamente antiepileptice sunt prezentate mai jos:
Succinimide Etosuximida
Alte Lamotrigina, Difenilhidantoina, Gabapentina, Valproat de
medicamente sodiu, Tiagabina, Topiramat
Un medicament antiepileptic va funciona doar dac este meninut la un anumit nivel n corp. Dac
nivelul medicamentului n snge este prea mare, poate conduce la somnolen excesiv i la alte
efecte secundare nedorite.
Acele persoane cu forme severe de epilepsie care nu rspund la medicaie pot beneficia de o
intervenie chirugical ca tratament pentru afeciunea de care sufer. Intervenia chirurgical se
poate efectua dac regiunea cerebral afectat de convulsii poate fi identificat i ndeprtat fr
efecte secundare semnificative. Se pot efectua mai multe tipuri de intervenii chirurgicale, inclusiv:
Intervenie chirurgical la nivelul lobului temporal
Prin acest tip de intervenie se ndeprteaz o parte din lobul temporal, n special
hipocampul i amigdala .
Rezecii corticale n afara lobului temporal, de exemplu, lobul frontal, parietal sau
occipital .
Intervenia de secionare a creierului
Corpul calos este secionat pentru a separa emisfera dreapt de emisfera stng pentru a
mpiedica convulsiile s se extind n tot creierul. Acest tip de intervenie este rar realizat n
cazurile selectate cu convulsii multiple severe care au loc n fiecare zi.
Hemisferectomia
Prin acest tip de intervenie chirurgical se ndeprteaz o ntreag emisfer cerebral.
Aceast procedur este foarte rar practicat.
Prevenia
Exist mai multe cauze ale epilepsiei i acest fapt influeneaz posibilitatea de a preveni sau nu
aceast boala. Prevenia anoxiei la natere i a traumelor cerebrale pot reduce parial riscul anumitor
epilepsii, dar majoritatea sindroamelor epileptice nu pot fi prevenite. Cu tratament unele persoane
pot s nu fac o criz epileptic mai muli ani, ceea ce le permite s ntrerup medicaia, iar pentru
alii, epilepsia este o boal care dureaz toat viaa i tratamentul trebuie continuat. Persoanele cu
epilepsie pot s i controleze convulsiile prin administrarea regulat a medicamentelor, dup
instruciunile medicului i prin evitarea factorilor declanatori ai unei convulsii. Factorii declanatori
cei mai frecveni includ:
alcoolul
stresul
lipsa somnului
febra (la bebelui i copiii mici)
menstruaia
expunerea la lumina intermitent.
Este importat de reinut c respectarea acestor msuri nu va preveni o alt criz epileptic, dar va
ajuta la prevenirea apariiei unei alte crize.
Migrenele
Introducere
Migrena este un complex de simptome care cuprinde durerile de cap, greaa, voma i
hipersensibilitatea la lumin i sunete. Durerea de cap poate dura pn la 3 zile i durerea
este adesea descris ca o senzaie pulsativ sever pe una sau ambele pri ale capului.
nainte de debutul durerii de cap unii prezint aa-numitele simptome de aur, cele mai
comune fiind tulburrile vizuale. Cauza exact a migrenei nu este cunoscut. Cu toate
acestea, boala este relativ bine neleas i tratamentul eficient este disponibil.
Epidemiologia
Migrena este o afeciune foarte frecvent care afecteaz aproximativ 16% din populaia
adult. Ea provoac mult suferin persoanelor afectate, dar povara i frecvena atacurilor
de migren variaz de la persoan la persoan. Muli suferinzi consider c migrenele sunt
att de grave nct nu sunt capabili s lucreze n timpul lor i aproximativ o treime din
suferinzi prezint mai mult de un atac n fiecare lun. Migrena afecteaz copiii i adulii, dar
grupa de vrst cu cele mai frecvente atacuri de migren este 2255 ani. Migrena este
motenire de familie i este de trei ori mai frecvent la femei dect la brbai. Este probabil
c modificarea nivelului hormonilor la menstruaie, sarcin i menopauz declaneaz sau
atenueaz migrena la unele femei. Exist dovezi care sugereaz c atacurile de migren scad
n frecven i severitate odat cu vrsta. Ele nu conduc la o deficien fizic durabil.
Diagnosticul
n migrena fr aur atacurile ncep de obicei ca o durere surd i treptat se dezvolt ntr-o durere
intens, pulsativ care poate s fie limitat la o parte a capului sau la tot capul.
n migrena cu aur aa-numitele simptome de aur apar nainte de debutul cefaleei. Cele mai
frecvente sunt tulburri vizuale precum linii n zig-zag i vedere nceoat care apare treptat n faa
ochilor. Simptomele cele mai puin frecvente sunt tulburrile senzoriale i tulburrile de vorbire.
Aceste simptome se dezvolt n decurs de peste 4 minute, dureaz mai puin de o or i adesea
dispar nainte ca cefaleea s nceap. O form special de migren cu aur este migrena hemiplegic
familial rar, dar sever, care are o puternic asociere familial i un tipar genetic cunoscut
(autozomal dominant). n aceast form simptomele de aur includ hemipareza.
Etiologie
O varietate de stimuli de mediu i chimici pot declana debutul atacurilor de migren la persoanele
predispuse. Aceast sensibilitate pare a fi genetic determinat pentru c migrena cu aur este de
patru ori mai frecvent iar migrena fr aur este de dou ori mai frecvent la rudele de prim grad
(prini, frai i copii) ale persoanelor afectate fa de populaia normal. Factorii declanatori nu
reprezint cauza migrenei, ci acetia iniiaz atacurile de migren la persoanele care au predispoziie
genetic spre migren. Nu toate migrenele au aceeiai factori declanatori.
Tratament
Tratamentele acute includ paracetamol, aspirin i alte AINS, triptani i derivai de ergot.
Agoniti ai serotoninei
Acestea ajut la stoparea creterii n diametru a vaselor de snge din creier precum i
a inflamrii acestra, i blocheaz eliberarea neurotransmitorului responsabil cu
producerea de modificri n vasele de snge din creier.
Derivai de ergot
Acetia acioneaz n mod asemntor cu agonitii serotoninei, dar sunt mai puin
specifici.
Unele persoane au o frecven mai mare de atacuri de migren, iar n acest caz tratamentul
profilactic/preventiv poate fi necesar. Acesta include beta blocanii, valproatul de sodiu,
antidepresivele triciclice, AINS, anumii antagoniti ai calciului i antagoniti ai serotoninei.
Totui, este important s nu luai mai multe medicamente dect au fost prescrise de medic
pentru c luarea prea multor medicamente poate nruti frecvena i severitatea durerilor
de cap.
Prevenia
Luarea msurilor preventive necesare este o parte important a gestionrii debutului unui
atac de migren. Atacurile de migren pot fi prevenite folosind o asociere format din
schimbarea stilului de via i tratamente medicamentoase.
De asemenea, se pot lua msuri pentru a crete rezistena la atacurile de migren. Aceste
msuri includ somnul regulat, dieta sntoas i exerciii fizice regulate.
Epidemiologia
Se consider c exist aproximativ 1,1 milioane de oameni care sufer de scleroz multipl
(SM) la nivel mondial. Aproape dou treimi din acetia prezint primele lor simptome ntre
20 i 40 ani. Din restul, majoritatea cazurilor debuteaz nainte de 20 ani, dar ntr-un procent
mai mic boala se dezvolt aparent la vrsta adult trzie. Comparativ cu brbaii, femeile
sunt mai predispuse la aceast boal i este de cinci ori mai frecvent n zonele temperate
dect la tropice. Exist o tendin familial spre scleroza multipl i aparent, att factorii
genetici ct i cei de mediu joac un rol n dezvoltarea bolii. Leziunile sunt aparent rezultatul
sistemului imunitar care atac mielina. Totui, cauza exact a SM nu a fost nc stabilit.
Diagnostic
Simptomele SM variaz ntre abia detectabile i sever debilitante. Odat prezente, boala este pe
via. Simptomele prezentate de fiecare persoan cu SM pot varia i depind de zona de distrugere a
mielinei. De exemplu, dac mielina din cile motorii este deteriorat, pacienii pot deveni slbii; dac
boala afecteaz cerebelul, persoanele pot dezvolta dificulti de coordonare. Cele mai frecvente
simptome includ:
Rezultatul SM este extrem de variabil i imprevizibil i n general mult mai bun dect consider
oamenii. Astfel, muli oameni nu vor prezenta dizabiliti severe.
Etiologia
Cu timpul, mduva spinrii , nervii optici, trunchiul cerebral i emisferele cerebrale sunt
afectate de boal. La nivelul sistemului nervos central, mielina este deteriorat n plci
dispuse aleatoriu numite plci sau leziuni. n locaia demielinizrii, vasele sanguine se pot
inflama i celulele inflamatorii migreaz n plac i produc eroziunea mielinei. n cele din
urm, formele de esut cu excoriaii i neuronii rencep s semnalizeze dei conducerea
impulsurilor nervoase este afectat de excoriaie. Apar leziuni n substana alb i se prezint
sub form de plci albe cnd creierul este scanat cu ajutorul unei tehnici numit imagistica
prin rezonan magnetic. Leziunile sunt de asemenea caracteristica altor boli cerebrale i
pentru a diagnostica exact SM, scanarea cerebral trebuie s evidenieze cel puin patru
leziuni una din aceste leziuni trebuie s aib un diametru de cel puin 6 mm i o leziune
trebuie s fie situat pe suprafaa ventral a cerebelului.
n prezent, cauzele sclerozei multiple (SM) nu sunt complet cunoscute. Totui, muli oameni
de tiin consider c SM este o boal autoimun, adic o boal n care corpul lanseaz un
atac al sistemului imunitar asupra propriilor esuturi n mod asemntor atacului unui corp
strin precum bacteriile. Se crede c substana alb, lipidic care izoleaz nervii (mielina)
este atacat n acest mod la persoanele cu SM. Acest atac autoimun poate fi declanat dup
expunerea la un factor declanator din mediu la persoanele care au o predispoziie genetic
pentru aceast boal. Prin urmare, pot exista componente genetice i de mediu n aceast
etiologie.
Componentele genetice
Studiile cu gemeni au furnizat dovezi ale unei posibile componente genetice n etiologia
bolii. Pentru gemenii univitelini probabilitatea ca un geamn s dezvolte SMdac cellalt
frate geamn are aceast boal este de aproximativ 30%, n timp ce la gemenii bivitelini
probabilitatea este de 4%. ntruct gemenii univitelini au un fond genetic comun, aceste
dovezi sprijin ideea c SM este cauzat parial de factori genetici. Cercettorii au corelat
mai multe gene cu SM i au descoperit c persoanele cu SM motenesc regiuni specifice ale
anumitor gene mai frecvent dect persoanele care nu au aceast boal.
Componentele de mediu
Observaia c un geamn univitelin are o probabilitate de 30% de a dezvolta SM dac cellalt
frate geamn are aceast boal, spre deosebire de probabilitatea de 100% sugereaz c
boala nu este produs exclusiv de factorii genetici. Totui, faptul c unele persoane cu leziuni
SM rmn asimptomatice toat viaa poate explica parial sau integral faptul c aceast cifr
este sub 100%.
Prin urmare, SM se poate datora unei combinaii de factori genetici i de mediu care conduce
la un atac autoimun asupra mielinei.
Tratament
Tratamentele pentru scleroza multipl (SP) pot fi mprite n tratamente care trateaz boal ca un
tot unitar i cele care trateaz simptomele specifice:
n prezent principalele medicamente folosite pentru a trata boala ca pe un tot unitar sunt formele de
proteine anti-virale denumite interferoni. Trei forme de beta-interferoni sunt folosite n prezent
pentru a ajuta pacienii cu SM forma recurent-remisiv. Dei aceste medicamente nu ofer vindecare,
ele pot reduce distrugerea mielinei, pot reduce numrul exacerbrilor, pot ncetini evoluia
dizabilitilor fizice i reduc durata i severitatea atacurilor de SM. Totui, beta-interferonii au efecte
secundare, inclusiv reacii la locul de injectare, febr, dureri musculare, oboseal i depresie.
Mai multe alte posibile metode de tratare a SP sunt n prezent n curs de investigare. Acestea includ
terapia pentru a mbunti conducerea impulsurilor nervoase prin manipularea canalelor de ioni i
utilizarea medicamentelor pentru a stimula remielinizarea n urma unui atac.
Tratamente pentru simptome specifice
Pe lng tratarea bolii ca un tot unitar, simptomele specifice care apar la unele persoane pot fi
tratate. Acestea sunt prezentate pe scurt n tabelul de mai jos:
Simptom Tratament
Oboseal Evitarea activitii excesive i a
cldurii. Antidepresivele pot fi
de asemenea folosite pentru a
atenua aspectele psihologice
ale oboselii.
Slbiciune Terapia fizic, echipamente
adjuvante precum crje i cadre
de mers.
Spasticitate Spasticitatea poate fi tratat cu
relaxani musculari, de exemplu
baclofen i diazepam.
Disfuncii sexuale Se pot folosi Viagra i gelurile
vaginale.
Durere Se pot recomanda aspirina,
acetaminofen i exerciii fizice.
Prevenie
n prezent nu exist nici un mijloc general acceptat pentru prevenirea sclerozei multiple (SP).
Totui, n viitor este posibil ca o mai bun nelegere a componentelor genetice i de mediu
ale etiologiei sale s conduc la metode preventive fezabile.
Introducere
Sindromul obsesiv compulsiv este o afeciune des ntlnit care a fost documentat la nceputul
secolului al 15-lea (Kramer i Sprenger, 1951). n descrierea iniial a bolii, William Shakespeare trece
n revist ceea ce ar putea fi privit ca o descriere clasic a unei persoane obsesiv-compulsive care se
spal des pe mini, Lady Macbeth:
Un tip diferit de sindrom obsesiv-compulsiv apare n raportrile contemporane despre figura literar
din secolul al 18-lea, Dr. Samuel Johnson. Johnson fcea gesturi extraordinare sau gesturi
caraghioase cu minile cnd trecea pragul unei ui i refuza s calce pe crpturile din pavaj i
atingea fiecare stlp pe lng care trecea i se ntorcea napoi dac se ntmpla s sar peste unul.
O figur public mai modern cu TOC a fost legendarul Howard Hughes. nc din copilrie, Hughes
era obsedat de evitarea microbilor. El a conceput un sistem de izolaii format din prosoape de
hrtie i erveele pentru protecie i a cerut ca tot ce i era adus s fie nvelit n aceste materiale. De
asemenea, el a insistat ca uile i ferestrele s fie izolate pentru a mpiedica microbii s intre n cas.
n cele din urm, Hughes a fost copleit de aceste eforturi i i-a sfrit viaa n murdrie i neglijare
(Sasson et al., 1997).
Dei obsesia cea mai predominant este legat de contaminare, cum era cazul lui Lady Macbeth i
Howard Hughes, coninutul obsesiilor se adapteaz odat cu trecerea timpului, de la obsesii despre
lepr, holer, tuberculoz, sifilis i mai recent, SIDA.
Aceast boal a fost ilustrat recent n filmul Mai bine nu se poate pentru care Jack Nicholson a
ctigat un Premiu Academy Awards pentru interpretarea unui autor cu TOC. Obsesiile sale variau
de la contaminare la verificare i ritualuri obinuite. Pentru aceti suferinzi simptomele conduc la o
mare suferin, n timp ce aceste obiceiuri neobinuite conduc la izolarea de societate.
Epidemiologia
Prevalena
n trecut TOC era considerat o boal rar, netratabil. Totui, ea poate fi o boal cronic
debilitant. Dei tulburarea obsesiv-compulsiv (TOC) este printre cele mai frecvente dintre
toate tulburrile psihiatrice, diagnosticul este frecvent ignorat cu excepia cazului n care
sunt puse ntrebri specifice de screening de ctre medicul curant. Gndirea obsesiv i
comportamentele obsesive care caracterizeaz TOC pot fi regsite i n alte tulburri din
spectrul obsesiv-compulsiv. Aceste tulburri afecteaz un procent notabil din populaia SUA
i a devenit astfel o problem de sntate public tot mai ngrijortoare (Hollander et al.,
1996b).
TOC are un impact major asupra calitii vieii i este mai frecvent dect se credea - afectnd
2% - 3% din populaia globului (Hollander, 1997). Este cea de-a patra tulburare psihic n SUA
(Karno et al., 1988) i este a zecea cauz de handicap din ntreaga lume (Murray and Lopez,
1996).
Doar n ultimul deceniu, prevalena simptomelor TOC la populaia globului a fost deosebit de
mare. nainte cea mai cotat cifr era sub 1%. Totui, nc de la mijlocul anilor 1980, studiile
realizate n America de Nord au descoperit c prevalena TOC la populaia general este mai
mare de 2% (Karno et al., 1988). Prevalena TOC n timpul vieii este de aproximativ 2% n SUA,
Canada i Puerto Rico. Aceste descoperiri confirm cifrele pentru Europa i Noua Zeeland.
n Coreea, prevalena TOC este 1,9%, iar n Taiwan de 0,7%. Prin urmare, cu excepia
Taiwanului, unde prevalena tuturor tulburrilor psihice este relativ sczut, prevalena TOC
n timpul vieii la nivel mondial este de aproximativ 2%. Numrul total estimat de pacieni
care sufer de aceast boal este aparent de cel puin 50 milioane. Aceast descoperire
nseamn c din punct de vedere al prevalenei TOC este comparabil cu schizofrenia.
n toate locurile investigate, s-a descoperit c persoanele cu TOC erau predispuse la depresie
major sau la alt tulburare de anxietate ca afeciune co-morbid. Acest fapt se poate
datora relaiei ambelor acestor sindroame cu disfuncia serotoninei la nivel cerebral. Se pare
c exist o form de corelaie ntre cele dou diagnosticuri. Teste anormale de suprimare a
dexametazonei au fost raportate la pn 38% dintre pacienii cu TOC (Insel et al., 1982;
Cottraux et al., 1984.
Diagnostic
Evoluia
Aspecte economice
TOC afecteaz semnificativ calitatea vieii i costurile substaniale sunt asociate cu morbiditatea i
tratamentul TOC. Acest lucru prezint interes pentru medicul de familie pe msur ce aceti pacieni
se prezint iniial, iar diagnosticul timpuriu i tratamentul adecvat pot mbunti substanial
rezultatul (Hollander et al., 1996b).
Un sondaj n rndul unui grup de consultan pentru consumatorii TOC a descoperit c n medie, o
persoan cu TOC pierde trei ani de salariu pe durata vieii, la un salariu mediu de 24,000 USD. Aceasta
se poate estima ca fiind un total de 47 miliarde USD n costuri de via din cauza salariilor pierdute, o
pierdere semnificativ pentru economia SUA (Hollander et al., 1995). Poate cel mai important lucru,
sondajul a descoperit c 28% dintre persoane nu beneficiau de un tratament adecvat (fr terapie cu
ISRS sau terapie comportamental), cheltuind aproape 4.000 USD pe an pe costuri ineficiente pentru
tratament n ambulatoriu i 1.500 USD pe an pentru alte medicaii. Aceastea pot nsuma un total de
aproape 2 miliarde USD cheltuieli anuale pentru tratament inadecvat.
n era actual de ngrijiri gestionate, a devenit tot mai important justificarea costurilor, att n USD
ct i din punct de vedere al calitii vieii, pentru tulburrile specifice astfel nct s se asigure
accesul la tratament adecvat. Un recensmnt SUA sugereaz c 8,4 miliarde USD pe an sunt
cheltuite pentru gestionarea TOC comparativ cu 43 miliarde USD pentru afeciuni cardiace, 100
miliarde USD pentru cancer i 66 miliarde USD pentru SIDA. Cu toate acestea, exist aproape la fel de
muli suferinzi de TOC n Statele Unite ca pacienii cu afeciuni cardiace i pacienii cu cancer i exist
mai multe persoane cu TOC dect persoane cu SIDA. Dei TOC nu este o boal care amenin viaa,
este o boal cronic, debilitant care poate provoca suferin n egal msur cu durerea fizic. ntr-o
unitate de ngrijiri primare, afeciunile cardiace, cancerul i SIDA sunt recunoscute, dar exist o slab
recunoatere a TOC. Acest lucru este ironic pentru c tratamentele pentru primele trei boli sunt
variabile n termeni de succes, n timp ce avem opiuni de tratament de mare succes pentru OCD. n
mod logic, dac mrim recunoaterea TOC putem crete tratamentul de succes i reduce incidena pe
via i costurile generale cu TOC (Hollander, 1997).
Etiologia
Serotonina
Ipoteza predominant despre patofiziologia TOC care i are originea n studii de tratament i
manipularea farmacologic a sistemului serotoninic implic o reglare anormal a funciei
serotoninergice cerebrale (Murphy et al., 1989). Studiile farmacologice i studiile de neuro-
imagistic au prezentat dovezi convingtoare care sprijin anormaliile neurobiologice la
pacienii care sufer de TOC (Flament and Bisserbe, 1997).
Realizarea faptului c clomipramina este eficient n tratamentul TOC a condus la ipoteza c
serotonina este important n TOC. Este binecunoscut faptul c inhibiia recaptrii
serotoninei este o condiie necesar pentru tratamentul eficient al TOC (Hollander et al.,
1992). Eficiena clomipraminei i antidepresivelor ISRS, care au puternice proprieti de
inhibare a recaptrii serotoninei contrasteaz puternic cu lipsa de eficaacitate observat din
mai multe studii cu antidepresive precum dezipramina, clorgilina i fenelzina care nu au nici
un efect inhibitor asupra serotoninei (Goodman et al., 1990; Insel et al., 1983; Leonard et al.,
1989; Vallejo et al., 1992; Zohar and Insel, 1987). Acest fapt a difereniat TOC de spectrul
tulburrilor depresive.
Alte dovezi ale implicrii serotoninei n TOC provin din studii care au demonstrat o cretere a
5-HIAA din LCS care ulterior scade dup un tratament reuit (Thoren, et al., 1980). Alte studii
au artat o cretere a simptomelor TOC dup m-CPP (Zohar, et al., 1988; Hollander et al.,
1992). Odat ce pacientul a fost tratat cu un antidepresiv SRI rezultatul efectelor
comportamentale i neuroendocrine ale m-CPP s-a normalizat.
Una dintre cele mai noi i interesante metode de tratament n TOC se bazeaz pe
identificarea unui subtip pediatric al TOC. Liniile paralele de cercetare cu privire la coreea lui
Sydenham (varianta neurologic a febrei reumatice) i la TOC pediatric i sindromul Tourette
au condus la dezvoltarea unui subgrup de copiii care au dezvoltat TOC i/sau ticuri n urma
unei faringite streptococice beta-hemolitic din grupa A (Swedo, 1994; Swedo et al., 1989).
TOC poate conduce la deficiena sever a funcionrii. Noile posibiliti de tratament creeaz
mai multe oportuniti interesante de cercetare, iar cunotinele noastre i abilitatea de a
trata TOC vor continua s se mbunteasc pe msur ce datele sunt colectate.
Comorbiditatea
Comorbiditatea cu depresia
TOC i depresia par s se suprapun semnificativ la muli pacieni care sufer de TOC i care
dezvolt i o depresie (den Boer, 1997). Aceast suprapunere are efectul c pacienii cu
aceast afeciune co-morbid au o recuperare mai lent i mai puin pronunat (Fawcett,
1997; Coryell et al., 1992) iar aceti pacieni prezint un risc crescut de suicid (Hollander et al.,
1996a).
ntr-un articol care descrie apariia episoadelor de manie i hipomanie la pacienii care sunt
tratai pentru TOC i alte tulburri de anxietate Berk et al. (1996) sugereaz o posibil
suprapunerea a TOC cu mania. Aceast afirmaie trebuie s fie confirmat de studii
suplimentare.
Tratament
Tratamentul cu antidepresive
Dei simptome de TOC au fost descrise de foarte mult timpe, nu au fost disponibile
tratamente eficiente, iar rezultatul pacienilor pe termen lung a fost n general de natur
cronic. Tratamentul TOC, poate mai mult dect pentru alt tulburare s-a modificat dramatic
n ultimele dou decenii. n prezent s-au dezvoltat dou tratamente: farmacoterapia cu
antidepresive ISRS i terapia cognitiv-comportamental.
Clomipramina, un inhibitor al recaptrii serotoninei (SRI) a fost primul agent care s-a dovedit
util n tratarea TOC n urm cu 20 de ani (Fernandez-Cordoba et al., 1967), iar eficiena acestui
antidepresiv triciclic n TOC este actualmente bine documentat (DeVaugh-Geiss et al., 1991;
Stein et al., 1996b; Greist et al., 1995b). Tratamentul TOC are un rspuns semnificativ mai bun
la inhibitorii recaptrii serotoninei precum este clomipramina comparativ cu inhibitorii
recaptrii noradrenalinei precum desipramina (Zohar and Insel, 1987; Leonard et al., 1989;
Deakin JFW, 1996). Eficiena i disponibilitatea clomipraminei pentru studiul investigaional
al TOC au condus la dezvoltarea i utilizarea noilor antidepresive ISRS n tratamentul TOC.
Tratamentul cu ISRS
Rspunsul iniial la farmacoterapie nu este evident dect dup 4-6 sptmani de tratament i
dup ce boala se amelioreaz tratamentul va continua nc 3-4 luni. Tratamentul dup
remisia complet a simptomelor va fi continuat att timp ct e necesar pentru ca disfuncia
neuronal s fie complet tratat nainte ca medicaia s fie ntrerupt (Koponen, 1997).
Pato et al (1988) au raportat c 89% dintre subiecii care au luat clomipramin i care a fost
substituit cu placebo n faza de ntreinere din tratament au avut recderi n decurs de 7
sptmni, iar majoritatea pacienilor cu fluoxetin ca tratament de ntreinere au avut
recderi n decurs de 12 sptmni de la ntreruperea tratamentului (Pato et al., 1991).
Aceste studii sugereaz c tratamentul de ntreinere pe termen lung este necesar n TOC
pentru majoritatea pacienilor. Cu toate acestea, exist sugestii conform crora terapia
cognitiv-comportamental (TCC) poate reduce nevoia de farmacoterapie pe termen lung.
Intervenii psihoterapeutice
Exist ali factori care joac un rol n succesul tratamentului, dar sunt mai dificil de studiat i
n consecin nu sunt disponibile multe informaii cu privire la efectul acestora. Motivaia
pentru terapie este unul dintre aceti factori care merit studiai cu interes. Studiile au
sugerat c motivaia este unul dintre factorii care prezic rezultatul terapiei cognitiv-
comportamentale. Cercetrile cu privire la valoarea predictiv a tulburrilor de personalitate
au fost tot mai numeroase iar n studiile n care tulburrile de personalitate au fost stabilite
prospectiv, s-a observat o corelaie negativ cu rezultatul tratamentului (de Haan et al.,
1997).
Prin urmare, asoceirea clasei de inhibitori ai recaptrii serotoninei (ISRS) cu terapiile cognitiv-
comportamentale specializate, mpreun cu o linie de studiu neurobiologic tot mai
avansat n ceea ce privete mecanismele de baz au revoluionat nelegerea cauzelor i
tratamentul TOC. Odat cu dezvoltarea acestor noi strategii faramcoterapeutice, n prezent
se pune accentul pe nevoia de tratament de ntreinere pe termen lung, pe sigurana i
eficiena antidepresivelor ISRS la vrsta pediatric i aplicabilitatea lor n alte tulburrii
compulsive (Leonard, 1997; Stein and Hollander, 1996).
Un studiu din Australia ilustreaz acest punct: 79 copii care sufer de anxietatea de separare,
sindromul superanxios i tulburarea de anxietate social au fost mprii aleatoriu n una din
cele trei grupuri de tratament; terapia cognitiv-comportamental (TCC), TCC i gestionarea n
familie sau pe lista de ateptare. La urmrirea medical dup 12 luni, 70% dintre copiii din
grupul TCC nu au mai ndeplinit criteriile de diagnostic, comparativ cu 96% din grupul TCC i
gestionarea n familie i 26% pentru grupul din lista de ateptare (Barrett et al., 1996).
Crearea unor centre specializate n tratamentul anxietii copiilor i adolescenilor vor facilita
cercetarea necesar pentru mbuntirea tratamentului i ngrijirii acestor pacieni.
Concluzie
Tulburrile asociate
Se presupune n prezent c TOC este strns legat de o varietate de tulburri asociate (Hollander,
1997). Pn la 10% din populaia SUA poate suferi de o tulburare din spectrul asociat TOC comparativ
cu 2% - 3% cu OCD. Tulburrile asociate implic toate un grad de comportament compulsiv sau
impulsiv i constAU din trei simptome de baz specifice:
Preocuparea sau obsesia cu senzaii fizice specifice sau nfiarea fizic (ex. sindromul
dismorfismului, depersonalizarea, tulburri de alimentare, ipohondrie);
Sindroame neurologice selectate (ex., sindromul Tourette, coreea Sydenham, torticolis,
autism) care implic adesea disfuncia ganglionilor bazali cu comportamente repetitive;
i impulsivitatea sau anumite tipuri de sindromul controlului impulsurilor (ex. compulsii
sexuale, tricotilomania, pariul patologic, cleptomania i comportamentul auto-destructiv).
Tulburrile asociate au alte caracteristici comune TOC, inclusiv caracteristici precum vrsta la debutul
bolii, evoluia clinic, antecedentele familiale i rspunsul la antidepresive ISRS i terapia
comportamental. Aceste comportamente pot fi situate pe un spectru de aversiune fa de
risc/impulsiv. La captul compulsiv al scalei se afl simul exagerat al rnirii i un sim exagerat al
riscului, n timp ce la captul impulsiv se afl subestimarea rnirii i riscului, ceea ce determin un
comportament periculos sau deranjant.
Ambele sexe prezint comportament impulsiv; brbaii pot paria, exploda uneori de mnie i exhiba
comportament sexual, iar femeile fur, i smulg prul, se rnesc, cumpr compulsiv i mnnc
mult. Nu este clar dac aceste diferene ntre cele dou sexe sunt de natur hormonale, culturale sau
o combinaie ntre cele dou (Hollander, 1997).
Aparent antidepresivele ISRS pot trata cu succes tulburrile asociate TOC. Vom discuta n continuare
rolul citalopramului n aceste tulburri.
Tricotilomania (smulgerea repetitiv a prului) se afl la captul impulsiv al scalei TOC. Dei este
clasificat ca o tulburare de control al impulsului, tricotilomania (smulgerea repetitiv a prului)
poate avea o suprapunere fenomenologic cu extremitatea impulsiv a sindromului obsesiv-
compulsiv (TOC). ntrebarea care apare este dac tricotilomania este mai bine conceptualizat ca o
tulburare caracterizat prin impulsivitate sau compulsivitate. Simptomele impuslive i compulsive au
fost comparate la 43 pacieni care s-au prezentat pentru tratamentul tricotilomaniei, TOC sau
tulburarea de personalite impulsiv. Pacienii cu tricotilomanie au prezentat scoruri semnificativ mai
mici de simptome obsesiv-compulsive dect pacienii cu TOC i scoruri de impulsivitate semnificativ
mai mari dect acest grup (Stein et al., 1995c). In ciuda aceste suprapuneri, tricotilomania nu prezint
obsesii anterioare (Stein et al., 1995a) i este prezent n mare parte la femei.
Antidepresivele ISRS pot juca un rol n tratamentul tricotilomaniei, dar este nevoie de cercetare
suplimentar. A fost descris utilizarea antidepresivelor ISRS ca o strategie de augmentare cu ageni
care acioneaz asupra altor neurotransmitori precum dopamina (Stein and Hollander, 1992).
Simptome precum picacismul (nghiirea de substane nealimentare) se poate indiscutabil ncadra n
categoria sindroamelor asociate TOC. Aceast ipotez a fost testat i au fost raportate cinci cazuri
de picacism, doi pacieni au prezentat picacism ca i compulsie i doi pacieni aveau reminescene
ale unei tulburri de control al impulsului. Patru dintre cei cinci pacieni au rspuns la tratamentul cu
un antidepresiv ISRS. Concluzia este c cel puin unele cazuri de picacism stau la baza acestui spectru
de sindroame obsesiv-compulsive (Stein et al., 1996a).
Un pacient refractar la tratamentul pentru TOC este considerat un pacient care nu a rspuns
la testul de administrare a unui antidepresiv ISRS i nici n urma psihoterapiei. Un test
adecvat reprezint 10 - 12 sptmni de tratament continuu la o doz maxim tolerat de
ISRS. Psihoterapia adecvat reprezint cel puin 30 ore de terapie comportamental fr
nici o ameliorare a bolii (Rasmussen and Eisen, 1997). Medicul clinician trebuie s verifice
ntotdeauna compliana i apoi s ia n calcul utilizarea unui alt ISRS. Dovezile rezultate n
urma studiilor multi-centrice au sugerat c 20% dintre pacienii care nu rspund iniial la ISRS
vor rspunde la un al doilea test cu un alt ISRS (Rasmussen and Eisen, 1997).
Prin urmare, creterea dozei trebuie luat n considerare. Dou linii principale de abordare au
fost urmrite n dezvoltarea tratamentelor de cretere a dozei pentru pacienii cu TOC
refractari la ISRS. O alt opiune este de a utiliza antagonitii receptorului DA precum
haloperidol, risperidon, olanzapin i pimozida, n regimul terapeutic al pacienilor cu TOC
refractari la ISRS (McDougle et al., 1994). Aceast strategie de asociere a tratamentelor s-a
dovedit eficient n reducerea simptomelor TOC n special la pacienii refractari la ISRS care
au antecedente personale co-morbide sau familiale de ticuri cronice.
Adugarea de ATC la tratamentul cu ISRS a fost un succes, n timp ce nici una dintre cele
dou medicamente nu au reuit separat s controleze TOC (Simoen et al., 1990).
Tulburarea de panic
Introducere
Tulburarea de panic (TP) este un tip de tulburare de anxietate i este caracterizat prin
episoade recurerente de atacuri de panic i dezvoltarea fricii, grijilor i anxietii cu privire la
posibilitatea unor atacuri viitoare, mpreun cu mai multe simptome fizice. Recurena
imprevizibil a unor noi atacuri de panic poate produce fric i conduce la un
comportament evitant sever i la anxietate anticipativ (Lepola et al., 1996c).
Atacurile de panic sunt caracterizate prin perioade subite i neateptate de fric intens,
nervozitate sau nelinite, teroare, panic sau disconfort. Ele sunt adesea nsoite de
simptome fizice precum dispneea, ameeala, palpitaiile, angina, transpiraia excesiv,
tremurturi, grea sau disconfort abdominal; i simptome cognitive precum
depersonalizarea sau derealizarea i teama de a pierde controlul, de a nnebuni, de a suferi
un atac de cord sau teama de moarte (Roy-Byrne, 1992). Aceste experiene somatice pot
determina pe muli pacieni s caute locaii nepsihiatrice precum camerele de urgen i
cabinetele medicilor (Gorman and Papp, 1990; Katerndahl and Realini, 1995; Bouwer et al.,
1997) iar pacienii care sufer de TP folosesc serviciile de asigurri de sntate mai mult
dect de obicei. ntr-un studiu, TP a fost asociat cu o mai mare cerere de servicii generale,
de urgen i psihiatrice dect orice alt diagnostic psihiatric (Katon et al., 1992).
Epidemiologia
Tulburarea de panic (TP) este relativ comun. Estimrile prevalenei pe durata vieii a
tulburrii de panic sunt ntre 1,5-3,8%. Pn la 15% din toi americanii vor prezenta un atac de
panic ntr-un anumit moment din via (Katerndahl and Realini, 1993).
Femeile sunt de 2,5-3 ori mai predispuse la acest sindrom dect brbaii i au dublul ratei de
recuren a atacurilor de panic dup remisia bolii (Yonkers et al., 1998). Nivelul inferior de
pregtire este legat de o mai mare inciden a bolii, n timp ce incidena este n general mai
mic la oamenii care lucreaz, sunt cstorii i nu locuiesc singuri. Aproximativ o treime din
pacienii cu sindrom de panic prezint i agorafobie iar TP cu agorafobie este diagnosticat
de dou ori mai frecvent la femei dect la brbai.
Vrsta cea mai frecvent de debut este n jur de 15 ani i maturitatea timpurie. Totui, TP
poate debuta n orice moment, cu riscul maxim de atacuri de panic ntre vrsta 25 - 44 ani.
Diagnosticul
Simptome
Stabilirea diagnosticului de tulburare de panic (TP) poate fi complicat dei obinerea unui istoric
riguros, o examinare fizic i alte teste pot furniza diagnosticul corect. Esenial pentru diagnosticul
de TP este apariia atacurilor de panic discrete. Aceste atacuri constau din perioade distincte de
fric intens sau disconfort n care cel puin patru dintre simptomele enunate mai jos apar subit i
ating climaxul n 10 minute, i dureaz de obicei 15 minute. Totui, atacurile pot reaprea rapid i
odat ce simptomele se diminueaz, o stare extrem de anxioas se va instala timp de mai multe ore.
Simptomele includ:
Prezentare
Lund n considerare aceste simptome se poate vedea de ce TP de poate prezenta deseori sub forma
mai multor boli fizice, ceea ce determin pe muli medici s efectueze controale medicale extensive
pe msur ce evalueaz fr succes sursele cardiace, gastrointestinale, pulmonare, endocrinologice
sau neurologice ale simptomelor unui pacient. Ca rezultat al acestor simptome fizice complicate,
muli pacieni raporteaz c au apelat la medici nainte ca trimiterea i diagnosticarea corect s aib
loc. Aceste examinri ntrzie confirmarea diagnosticului corect.
Datorit acestui proces adesea prelungit i sentimentului de neajutorare asociat cu atacurile de
panic, aceti pacieni prezint riscul de a dezvolta depresie secundar. Un procent de 30% dintre
pacienii care sufer de TP pot dezvolta un episod depresiv major n timpul sau dup instalarea
sindromului de panic (Angst, 1997).
Un diagnostic corect i stabilit la timp depinde, aadar, de evaluarea clinic detaliat a simptomelor i
antecedentelor. O examinare fizic complet este deseori esenial pentru a elimina alte boli. Alte
informaii relevante trebuie s includ un istoric de abuz de substane deoarece multe substane, n
caz de intoxicaie i abstinen, imit atacurile de panic. Alcoolul, marijuana, opiumurile,
halucinogenele, cocaina, medicamentele eliberate fr prescripie (spray-urile nazale i tabletele de
suplimente alimentare), (beta)-agonitii, cafeina i benzodiazepinele pot toate fi asociate cu
atacurile de panic.
Depresia
Schizofrenia
Altele Maligniti sistemice
Porfiria
Uremia
(Joubert and Stein, 1999)
Exist multe scale de evaluare folosite pentru a msura severitatea tulburrilor psihice.
Aceast scal const din 14 itemi, fiecare definit de o serie de simptome. Fiind una din primele scale
de evaluare dezvoltate pentru a msura severitatea simptomatologiei anxietii, ea a devenit cea mai
rspndit i acceptat msur pentru evaluarea anxietii n testele clinice. Scala a fost introdus de
Max Hamilton n 1959 i msoar severitatea simptomelor de anxietate precum anxietatea,
tensiunea, starea deprimat, palpitaiile, dificultile n respirare, dereglri ale somnului, agitaie i
alte simptome fizice (Hamilton, 1959).
Raportarea funciei generale pe Axa V (5) a DSM-IV este realizat cu ajutorul scalei de evaluare
global a funcionrii (GAF). Scala GAF poate fi foarte util n detectarea evoluiei clinice a
persoanelor n termeni globali, folosind o singur msur. Scala GAF va fi evaluat doar cu privire la
funcionarea psihologic i ocupaional.
CGI se refer la impresia global a pacientului i necesit experien clinic cu sindromul supus
evalurii. Conceptul de ameliorare se refer la distana clinic ntre starea curent a pacientului i
starea nainte de nceperea tratamentului. Scala de ameliorare CGI poate fi completat doar dup sau
n timpul tratamentului. Exist apte categorii de severitate care variaz de la nu este bolnav la
extrem de sever.
Atacurile de panic urmeaz aparent o evoluie cronic care crete i scade n severitate.
Unele persoane pot avea o perioad limitat de disfuncie care nu reapare niciodat, n timp
ce alii pot prezenta o form cronic sever a tulburrii. Acei pacieni cu agorafobie asociat
tind s prezinte o evoluie mai sever i mai complicat. Tratamentul timpuriu al tulburrii
poate scurta durata i poate preveni complicaiile, inclusiv agorafobia i depresia.
Rezultatele unor cercetri recente sprijin ipoteza c tulburarea de panic este o afeciune
care implic anomalii ale funciei serotoninergice centrale i compoziii genetice specifice
(DeVane, 1997; Estivill, 2001 Proiectul Genomului Uman).
Etiologia
Patologia
Durata maladiei Parkinson pre-simptomatic este necunoscut, dar estimrile expolate din studii de
imagistic cerebral sugereaz ntre 3-5 ani. Totui, tremorul, care este adesea un semn timpuriu este
prezent doar n 75% din cazuri i poate fi tranzitoriu. PD dominat de tremor poate fi detectat mai
devreme dect formele akinetice, rigide.
n sindroamele Parkinsons-Plus (PD-Plus), celulele din corpul striat sunt i ele afectate i are loc
pierderea proceselor din substantia nigra n diverse structuri cerebrale precum putamen, nucleul
caudat, puntea , trunchiul cerebral , i altele n funcie de tipul de sindrom PD-Plus.
Leziunile neurologice n sindroamele PD i PD-Plus este aparent numai la autopsie. Cu toate acestea,
tot mai multe progrese tehnologice n tomografia computerizat cu emisie de fotoni (SPECT) i
tomografia cu emisie de pozitroni (PET), mpreun cu alegerea adecvat de izotopi i expertiz
interpretativ pot identifica activitatea dopaminergic n corpul striat in vivo i pot distinge clar
sindromul PD de sindromul PD-Plus. Cu toate acestea, tehnologia i expertiza sunt costisitoare i nu
sunt disponibile la scar larg.
Sindroamele PD-Plus produc simptome de Parkinsonism, adesea cuplate cu simptome care sunt rare
sau necunoscute n PD. Aceste afeciuni pot fi distinse una de alta la autopsie i rspunsul lor foarte
variabil i n general rspunsul slab la levodopa i agonitii de dopamin poate fi folositi pentru a le
deosebi de PD n timpul vieii. Majoritatea persoanelor cu PD care sufer de PD confirmat patologic
au un rspuns la levodopa ntre moderat i excelent n timpul vieii, n timp ce n sindromul PD-Plus cu
paralizie sistemic progresiv, aproximativ o treime din persoane rspund incomplet la levodopa.
Totui, n sindromul PD-Plus, cu atrofie sistemic multipl, rspunsul la levodopa poate fi iniial
crescut i meninut pentru o anumit perioad de timp.
Patogeneza
Unele cauze ale Parkinsonismului sunt bine stabilite, vezi Tabelul 4, dar cauza de baz a PD nu este
bine stabilit. Exist anumite ipoteze pentru cauzele PD, care includ:
mbtrnirea accelerat
Corpii Lewy din substantia nigra sunt specifice creierelor cu PD la autopsie i se regsesc de
asemenea n creierele oamenilor fr PD aparent. Prin urmare, s-a sugerat c oamenii cu PD prezint
un proces de mbtrnire accelerat (Adams et al, 1997).
n plus, pierderea a aproximativ 50% din celulele pigmentate din substantia nigra a fost observat n
creierele oamenilor de 80 ani i care nu sufer de PD, n timp ce la creierele persoaneleor de aceeai
vrst dar care sufer de PD, aproximativ 85% din aceste celule s-au pierdut.
De asemenea, exist diferene n tiparele de pierdere neuronal ntre creierul care mbtrnete
normal i creierul care prezint PD: pierderile la acesta din urm sunt predominante n regiunile
ventrale ale substantia nigra, iar primele predomin n regiunile dorsale ale substantia nigra (Gibb
and Lees, 1994).
Totui, din cauza locaiei i vitezei pierderii neuronale ntre mbtrnirea normal i creierul cu PD,
este aparent improbabil ca PD s reprezinte doar o accelerare a mbtrnirii normale dei este
incontestabil c riscul de PD crete odat cu vrsta.
Genetica
Exist dovezi convingtoare cu privire la existena un risc genetic pentru PD, de 23 ori mai mare
dect este normal la rudele de prim grad ale persoanelor cu PD de la care se ncepe alctuirea
arborelui genealogic (Gasser, 1998). Schrag et al. a observat c 5 din 10 persoane cu debut juvenil de
PD aveau un antecedent familial de PD printre rudele de prim grad (Schrag et al, 1998). Studiile PET
ale gemenilor monozigoi i dizigoi au demonstrat o mai mare similitudine a disfunciei subclinice n
substantia nigra la gemenii monozigoi (Piccini et al, 1999).
Cel mai mare studiu din SUA asupra gemenilor veteranilor celui de-Al Doilea Rzboi Mondial indic un
risc de aproape 50% pentru o cauz genetic n debutul timpuriu al PD (EOPD). Persoanele cu EOPD
se crede c au un puternic factor monogenic; printre acetia subtipul PARKIN+ are o evoluie benign
particular, n timp ce alte forme de PD genetic pot fi mai necompromitoare.
Datele din Islanda sugereaz c riscul de PD n rndul frailor unei persoane cu PD poate fi de 6 ori
mai mare dect este normal pn la 60 ani i de 12 ori mai mare dect este normal pn la 70 ani.
Mutaiile genetice specifice au fost detectate la rudele care prezint un risc crescut pentru PD, dar
marea majoritate a cazurilor rmn idiopate (Fundaia Naional Parkinson, 2002). Continuarea
investigaiilor intensive n genetica PD ar putea dezvlui n cele din urm cauzele de baz i un mijloc
de a controla sau preveni evoluia sa, dar acest obiectiv pare s fie de neatins nc.
Toxinele
Ionul MPP+ ion, un metabolit al MPTP care rezult n urma oxidrii monoamin-oxidazei-B, este
extrem de toxic pentru neuronii pigmentai cu melanin precum cei care se gsesc n substantia
nigra. Expunerea la aceast toxin conduce la o form de PD care este realmente indistinctibil din
punct de vedere simptomatic, dar care difer din punct de vedere histologic, corpii Lewy
caracteristici ai PD idiopatic neregsindu-se. Aceast toxin este folosit la primate pentru a crea un
model exact al PD idiopatic la om.
Alte toxine care pot produce Parkinsonism sunt enumerate n Tabelul 4. Totui, spre deosebire de
expunerea la MPP+, aceste toxine nu deterioreaz substantia nigra; n schimb, ele afecteaz globus
pallidus. Aceast toxin legat de patogeneza PD este rotenonul, i care, la fel ca MPP+, conduce la
moarte neuronal n substantia nigra.
Mecanisme endogene
examinarea la autopsie a creierelor cu PD a evideniat trei modificri majore n substantia nigra:
Stresul oxidativ urmeaz atunci cnd producia de radicali liberi depete capacitatea corpului de a-i
ndeprta. Principalii radicali liberi sunt:
Superoxidul este redus la peroxid de hidrogen, oxigen i ap de ctre enzime precum dismutaza
superoxidic, catalaza i peroxidaza de glutation. n timp ce peroxidul de hidrogen nu este foarte
reactiv, reacia sa cu metalele precum cuprul i fierul genereaz radicali de hidroxil foarte toxici care
pot deteriora aproape orice molecul biologic.
Este de reinut c oxidarea dopaminei poate genera chinine, peroxid de hidrogen i radicali liberi care
sunt de obicei ndeprtai de vitamina E i perioxidaza de gluatation. n timp ce acest mecanism este
n afara sferei acestei discuii, este posibil ca tratamentul cu levodopa s creasc stresul oxidativ n
creier, dei acest lucru nu s-a demonstrat in vivo.
Conceptul c radicalii liberi pot promova apoptoza a fost demonstrat prin expunerea culturilor de
celule neuronale la condiiile specifice sindroamelor PD i Alzheimer (AD) care implic moartea
neuronal prin apoptoz, precum:
deficitul de glutation
inhibiia cronic a dismutazei superoxidice
fragmente de beta-amiloizi
ischemia
dopamina.
n timp ce exist numeroase dovezi care sprijin ideea c stresul oxidativ poate sta la baza procesului
patologic n PD, dovezile care indic contrariului nu sunt fr importan. Caracteristicile degenerrii
neuronale care ar trebui s rezulte din ipoteza stresului oxidativ nu au fost gsite n practic. Este
aparent foarte probabil c PD are o baz multifactorial care include mai muli factori de risc
identificai pe lng alii care nu sunt cunoscui nc.
Comorbiditatea
Tulburrile psihice asociate cu tulburarea de panic (TP) sunt fobia simpl (frica iraional
intens de o situaie sau obiect care nu este periculos, de exemplu, imaginea unui arpe,
claustrofobia) i fobia social (frica de a se face de rs n public sau de a fi privit de alii). n
fobia simpl, panica apare imediat nainte sau dup expunerea la o situaie
nspimnttoare, n timp ce n fobia social atacurile de panic apar doar cnd pacientul se
simte n atenia altora, i include activiti precum mncatul, mersul sau vorbitul n faa unui
public.
Alte tulburri care trebuie avute n vedere la diagnosticul diferenial pentru TP includ
claustrofobia, depresia sever, sindroamele disociative, anxietatea generalizat fr atacuri
de panic, abuzul de alcool sau medicamente, inclusiv abuzul de stimulente (cafein,
cocain, amfetamine) i abstinena i convulsiile.
Co-existena frecvent a depresiei majore i panicii este o problem foarte serioas i apare
la 50-65% dintre pacienii cu TP (Starcevic et al., 1993). Aceste tulburri comorbide sunt mai
dificil de recunoscut i diagnosticat i sunt mai dificil de tratat cu succes dect un sindrom de
panic necomplicat. Prezena depresiei comorbide are ca rezultat o mai mare severitate a
bolii, un risc crescut de suicid i un prognostic slab (DeVane, 1997).
Alte tulburri psihice comorbide includ prezena altor tulburri de anxietate precum
sindromul de stres post-traumatic (PTSD), tulburarea obsesiv-compulsiv (TOC), sindromul
de anxietate social (SAD) i alte tulburri psihice precum tulburarea bipolar, tulburrile
disociative, tulburri de alimentare sau tulburri complexe de personalitate. Un numr mare
din aceste tulburri necesit tratament ndelungat.
O alt afeciune comorbid este abuzul de alcool i alte droguri. Procentele mari de abuz de
substane sunt de obicei asociate cu ncercrile de auto-medicaie pentru atenuarea
atacturilor de panic sau anxietii anticipative. Totui, utilizarea prelungit a alcoolului,
marijuanei, cocainei i altor droguri ilicite poate induce sau chiar nruti episoadele de
panic. Tratamentul pacienilor cu atac de panic i probleme depresive i abuz de alcool
necesit de obicei tratament pe termen lung.
Tulburrile medicale care apar cel mai frecvent la pacienii cu tulburare de panic includ
angina pectoral, sindromul colonului iritabil, astmul i migrena. Acestea pot afectea
planificarea tratamentului i deseori trebuie s fie tratate simultan cu TP pentru c aceste
afeciuni pot afecta sigurana sau eficacitatea tratamentelor psihofarmacologice pentru TP,
la fel ca i bolile cardiovasculare, pulmonare, gastrointestinale sau endocrine, sarcina sau
alptarea. Anumite boli cu simptome de anxietate proeminente precum tiroidita,
policitemia, lupusul sau insuficiena pulmonar pot exagera simptomele de anxietate, n
timp ce bolile care necesit tratament cu medicamente precum medicamentele
vasoconstrictoare, bronhodilatoare sau steroizii pot cauza sau exacerba anxietatea.
Tratament
Farmacoterapie
Psihoterapie
Introducere
Farmacoterapie
Mai multe clase de medicamente au fost identificate ca eficiente n tratamentul TP, n special
antidepresivele: antidepresivele triciclice (ATC), inhibitori ai monoaminoxidazei (IMAO) i
inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei (ISRS). Antidepresivele au fost utilizate pentru
tratamenul pacienilor cu TP nc de la lansarea acestor medicamente. Ali ageni includ
benzodiazepine (BZD). Anxioliticele, precum buspirona, nu sunt eficiente n tratamentul TP.
n mod tradiional, BZD au fost considerate ca unul dintre agenii de prim linie datorit
eficacitii acestora n anxietatea generalizat. Cele mai utilizate BZD sunt agenii cu
eficien crescut precum alprazolam, lorazepam i clonazepam, deoarece acetia
acioneaz rapid, cu o reducere aproape imediat a simptomelor de panic, n timp ce
antidepresivele necesit ntre 3 i 6 sptmni pentru obinerea unui efect terapeutic. Este
posibil ca aceste medicamente s nu prezinte efecte antidepresive, n ciuda raportrilor care
susin contrariul, i de aceea pot reduce simptomele de anxietate, dar fr efect asupra
laturii depresive a tulburrii (Sheehan i Raj, 1998).
Cu toate acestea, BZD prezint efecte secundare nedorite precum sedarea, tulburri
psihomotorii i interaciuni semnificative cu alcoolul. Dei unele dintre aceste efecte
secundare se pot diminua dup 4-6 sptmni de tratament, este posibil ca starea de
anxietate s persiste. Cel mai important risc al acestei clase de medicaie const n
dependena fizic (Gorman et al, 1997). Simptomele de sevraj i recurena simptomelor de
panic pe durata scderii dozei reprezint riscuri semnificative pentru tratamentul pe
termen lung. BZD sunt de asemenea asociate unei rate semnificative de recidiv la ncetarea
administrrii medicaiei.
IMAO ireversibile sunt considerai a fi cei mai puternici ageni pentru tratamentul panicii, dar
efectele secundare considerabile ale acestora i restriciile dietare limiteaz utilizarea lor
(Bell i Nutt, 1998). Beneficiile IMAO includ un efect antidepresiv i un risc sczut de
dependen. Cu toate acestea, pot surveni dificulti de natur sexual, n special probleme
privind orgasmul, precum i hipotensiune i cretere n greutate.
IMAO sunt n mod frecvent destinai cazurilor de panic severe, refractare, datorit riscului
de crize fatale de hipertensiune n cazul nerespectrii stricte a restriciilor dietare. Cu toate
acestea, fenelzina se poate dovedi util n cazul depresiei atipice sau fobiei sociale.
Introdui iniial pentru tratamentul depresiei, ISRS s-au dovedit eficieni n tratamentul TP
(Bell i Nutt, 1998). Paroxetina a fost primul ISRS nregistrat pentru tratamentul TP.
Constatarea eficienei clinice a acestei clase vine s reconfirme ipoteza disfunciei
serotonergice la pacienii cu aceast tulburare.
Fluoxetina s-a dovedit eficient n cadrul studiilor, dar efectele secundare de activare
ngrijortoare, chiar i la doze de 10 mg/zi, au subliniat necesitatea nceperii tratamentului cu
doze considerabil mai reduse pentru tratamentul depresiei (Gorman et al, 1987; Schneier et
al, 1990). Fluvoxamina este cel mai studiat ISRS i s-a dovedit superioar maprotilinei i
ritanserinului i echivalent clomipraminei n tratamentul TP (Hoehn-Saric et al, 1993; den
Boer i Westenberg, 1990). Paroxetina a fost recent aprobat pentru acest tratament
(Oehrberg et al, 1995). Sertralina s-a dovedit mai eficient dect tratamentul placebo
(Gorman i Wolkow, 1994). Studiile privind citalopramul au demonstrat c acest antidepresiv
este la fel de eficient ca i ceilali ageni, iar numeroase studii au demonstrat efecte
secundare minime (Wade et al, 1997; Lepola et al, 1998).
Exist indicii privind instalarea mai rapid a eficienei ISRS n cazul TP, comparativ cu ATC.
Rspunsul la tratament poate deveni evident n termen de 4-6 sptmni.
Aceste date subliniaz necesitatea unui tratament de meninere pe termen lung pentru TP.
Aparent, durata mai ndelungat a tratamentului sporete rspunsul clinic. Strategia actual
pentru pacienii cu diagnostic de prim episod const n tratarea pacientului timp de 1 an,
reducerea lent a dozei i apoi ncercarea ntreruperii tratamentului. Este posibil ca pacienii
cu mai mult de un episod s necesite tratament pe perioad nedeterminat (Sheehan i Raj,
1998).
Psihoterapie
Odat utilizat medicaia n vederea controlrii atacurilor spontane de panic, exist o
varietate de opiuni de tratament psihologic aplicabile TP. Psihoterapia reprezint
tratamentul tulburrilor mentale bazat pe comunicarea verbal dintre un pacient i un
terapeut. Aceasta utilizeaz tehnici precum interpretarea, exerciii comportamentale,
asistena i reasigurarea, n vederea modificrii tiparelor maladaptive de comportament.
Diversele tipuri de psihoterapie se concentreaz pe diverse aspecte ale personalitii.
Prevenire
Tulburrile de panic nu pot fi prevenite, dar pot fi evitai stimulii declanatori, i pot fi
gestionate n mod eficient prin medicaie i cu ajutorul psihoterapiei. Cu toate acestea, chiar
i ulterior medicaiei i psihoterapiei, anumite persoane vor continua s prezinte pe
parcursul vieii un nivel mai ridicat de anxietate i panic, care se poate agrava n special pe
perioadele de expunere la stres.
Exist numeroase aciuni care pot fi ntreprinse de persoanele cu tulburri de panic pentru
a face fa sentimentelor de anxietate. Acestea includ:
Maladia Parkinson
Introducere
Principialul obiectiv al acestei seciuni din Brain Explorer se va concentra pe gestionarea clinic i
prognosticul TP. Cu toate acestea, gestionarea eficient i prognosticul favorabil depind de
diagnosticarea diferenial corect a TP, care, la rndul su, depinde de identificarea cu exactitate a
cauzelor care stau la baza semnelor i simptomelor de TP.
Aproximativ 80% dintre cazurile de parkinsonism se datoreaz TP, i au fost astfel denumite dup
James Parkinson, care a furnizat prima descriere concludent a sindromului, n anul 1817. Civa ani
mai trziu (1841), Marshall Hall s-a referit la sindrom ntr-o manier mai descriptiv, ca paralysis
agitans. Aceste descrieri timpurii se concentreaz pe redoarea i rigiditatea muscular, nsoit de
tremor . In anul 1860, Charcot a sugerat denumirea de maladia Parkinson.
Epidemiologie
Simptomele maladiei Parkinson (MP) apar n general la persoanele cu vrsta ntre 40 i 70 de
ani, cu o inciden maxim a MP la persoanele de aizeci de ani. Debutul MP anterior vrstei
de 20 de ani este n general denumit MP juvenil (MPJ), iar debutul la vrste ntre 21 i 40
de ani este denumit debut de MP timpuriu sau la tineree (DTMP) (Gomez et al, 1997;
Schrag et al, 1998).
MPJ este rar; un studiu a raportat 4 persoane din 380 cu MP, cu vrste de sub 20 de ani
(Adams et al, 1997). Este dificil stabilirea unui diagnostic clar al MPJ; diagnosticul implic
deseori identificarea unui tipar specific de degenerare nigral sau identificarea MP asociate
maladiei Huntington sau Wilson (Fahn, 1995). DTMP este de asemenea neobinuit, cu o
inciden de aproximativ 5% dintre toate cazurile de MP (i anume aproximativ 0,001% pe an).
MP este mai ntlnit la brbai dect la femei, cu un raport brbai-femei de 3:2.
Incidena global a MP n Marea Britanie este estimat la 0,02% pe an (Clarke, 2001), iar n
America de Nord la aproximativ 1% din populaia de peste 65 de ani (Adams et al, 1997). Rata
de prevalen a MP n America de Nord este de aproximativ 160 de persoane din 100.000 de
persoane, iar incidena este de aproximativ 20 de persoane din 100.000 de persoane, pe an
(Fahn, 1995). n America de Nord, att prevalena, ct i incidena cresc pn la vrsta de 70
de ani, atingnd aproximativ 55 i respectiv 120 de cazuri (Fahn, 1995).
Incidena este aceeai n toate rile care realizeaz statistici de stare civil i, avnd n
vedere aceast inciden, n cadrul unei familii, incidena s-ar putea ridica la 5%, n baza
anselor de producere.
Diagnostic
Maladia Parkinson (MP) prezint un debut neltor i deseori primele simptome nu sunt identificate
de persoanele care sufer de MP sau de medicii acestora. Constatrile fizice individuale nu sunt
specifice MP, existnd numeroase cauze ale parkinsonismului. n consecin, diagnosticarea MP are
loc deseori prin excluderea altor posibile cauze ale semnelor i simptomelor prezente, prin rspunsul
la tratament i evoluia afeciunii.
n etapele simptomatice timpurii ale MP, semnele i simptomele sunt deseori destul de subtile, iar
asimetria neaparent. n aceast etap, anumite semne pot fi utile pentru indicarea unei posibile MP.
Acestea includ:
impedan digital (i anume tendina a alterna rapid micrile pentru a bloca sau prelua un
ritm de tremor )
nemicarea braului n timpul mersului
lipsa semnului Babinski (i anume extensia degetului mare de la picior i abducia celorlalte
degete, n locul reflexului normal de flexare la stimularea plantar).
Pe msur ce MP evolueaz, devine caracterizat clinic de debutul neltor a simptomelor
unilaterale, progresnd lent pe parcursul mai multor ani, cu posibila apariie a dou sau mai multe din
cele patru semne cardinale ale maladiei:
bradikinezia/akinezia
46Hz tremor de repaus
rigiditate
instabilitate postural (rar n MP timpurie).
Au fost propuse mai multe seturi de criterii clinice pentru definirea MP, care deseori clasific
diagnosticul n posibil, probabil sau evident. Dou din aceste criterii, criteriile de diagnostic
clinic ale UK Parkinsons Disease Society Brain Bank (UK PDSBB) (Litvan et al, 2003) i un set publicat
de Gelb et al i sponsorizat de Consiliul Consultativ al Institutului Naional de Afeciuni Neurologice i
Accidente Cerebrale, Institutul Naional de Sntate SUA (Gelb et al, 1999), sunt subliniate n Tabelul
1 i Tabelele 2a, 2b i 2c. Un al treilea set de criterii care implic anumite evaluri specializate, tehnice,
i care au fost dezvoltate special pentru a asigura o consecven mai ridicat a selectrii pacienilor n
studiile clinice (CAPIT/CAPSIT) nu este prezentat aici, dar detaliile pot fi gsite n lucrrile semnate de
Langston et al, 1992 i Defer et al, 1999.
Anterior decesului nu exist un marker biologic specific MP, ceea ce conduce la o diagnosticare
incorect n numeroase cazuri n special n etapele timpurii ale maladiei. Confirmarea MP este
posibil numai la autopsie, iar ratele de diagnosticare fals-pozitiv i fals-negativ a MP sunt destul de
ridicate, chiar i printre specialitii neurologi (Litvan et al, 1996; Rajput et al, 1991). Dificultile de
diagnosticare a MP se datoreaz n parte variabilitii i subtilitii simptomelor n etapa timpurie a
maladiei; n special lipsei simptomelor cardinale i faptului c simptomele sunt prezente i la alte
afeciuni motorii. Un studiu iniial a constatat c numai 6975% din persoanele cu MP confirmat la
autopsie prezentau minim dou dintre semnele cardinale i 2025% din persoanele cu dou din aceste
semne fuseser diagnosticate patologic cu o alt maladie dect MP. Mai mult dect att, 1319%
dintre persoanele care prezentau toate cele trei semne cardinale au fost diagnosticate patologic cu
alt maladie dect MP (Ward i Gibb, 1990).
Utiliznd criteriile UK PDBB, Hughes et al au examinat 100 de persoane cu posibil MP. Hughes i
colaboratorii au constatat c dintre persoanele care prezentau simptome care corespundeau cu MP,
cu ocazia autopsiei diagnosticul de MP s-a confirmat pentru numai 82%. La o examinare ulterioar, s-a
constatat c numai 65% dintre pacienii autopsiai prezentau toate cele trei semne cardinale (Hughes
et al, 1992).
Cu toate acestea, ntr-o alt examinare a caracteristicilor clinice i patologice prezentate de 143 de
persoane cu parkinsonism, specialitii au atins o valoare pozitiv de predicie de 98,6% pentru
diagnosticul clinic al MP demonstrnd c acurateea diagnosticului poate fi mbuntit prin
aplicarea strict a criteriilor bine definite (Hughes et al, 2002).
Att PET, ct i SPECT pot identifica modificri caracteristice MP chiar din stadiul preclinic al maladiei,
dar nici una dintre acestea nu este suficient de convenabil sau necostisitoare pentru a putea fi
utilizat n mod uzual. n prezent, PET i SPECT sunt deosebit de utile n studiile clinice care
investigheaz noi tratamente. Nici PET i nici SPECT nu pot realiza distincia ntre cauzele deficienei
de dopamin. Orice leziune a sistemului nigral poate cauza semnale reduse PET i SPECT, iar exclusiv
tehnica cu trasor este insuficient pentru diagnosticare.
Deoarece o diagnosticare pozitiv se va dovedi deseori imposibil n stadiile timpurii ale MP i n alte
afeciuni care cauzeaz parkinsonismul, se impune reevaluarea cazurilor la intervale periodice. Pe
termen lung, un diagnostic clar va fi posibil n majoritatea cazurilor.
Deoarece un diagnostic exact prezint implicaii fundamentale pentru selectarea tratamentului,
rspuns, prognoz i calitatea vieii, efortul, timpul i costurile necesare stabilirii unui diagnostic
exact sunt garantate.
Principalele maladii MP-Plus sunt enumerate n Tabelul 3, iar cele mai comune dintre acestea,
mpreun cu alte afeciuni care complic diagnosticarea MP, sunt discutate mai jos.
Tremor Esenial
Cel mai uzual semn timpuriu de MP la aproximativ trei sferturi din cazuri const ntr-un tremor
unilateral de repaus de 46 Hz. Cu toate acestea, tremorul esenial uzual (inciden de aproximativ 10
ori mai mare dect n cazul MP) este deseori confundat cu tremorul MP i poate fi responsabil pentru
numeroase diagnostice eronate. Diferena esenial dintre tremorul esenial i tremorul MP const n
faptul c primul este asociat micrilor sau posturilor voluntare i este absent n repaus, n timp ce
tremorul MP este prezent n stare de repaus.
Alte caracteristici care pot ajuta la diferenierea dintre tremorul esenial i tremorul MP includ:
Maladia Binswanger
Maladia Binswanger i alte maladii vasculare subcorticale pot genera simptome precum rigiditate i
lentoare, similare MP. Cu toate acestea, aceste simptome pot fi difereniate prin semnele tractului
corticospinal i caracteristicile unei paralizii spastice bulbare.
Paralizia supranuclear progresiv (PSP) este o maladie MP-Plus cu o inciden de aproximativ 1/20
comparativ cu cea a MP, care cauzeaz rigiditate, tendina de cdere n stadiile timpurii (n MP apare
n stadiile trzii), trsturi imobile cu privire fix, i poziii distonice ale gtului i umerilor. Unele
dintre aceste caracteristici nu pot fi deosebite de cele ale MP, de unde i includerea acesteia n
maladiile MP-Plus. Rate extrem de reduse ale clipitului au fost de asemenea raportate. Numeroase
cazuri de PSP pot fi deosebite de MP cu ajutorul semnului cardinal caracteristic de insuficien
timpurie a micrii sacadice descendente. PSP este corelat patologiei tau, iar procesul maladiei PSP
implic formarea plcii de aterom i ghemuri neurofibrilare .
Atrofie Multisistemic
Atrofia multisistemic (MSA) este o alt maladie MP-Plus, iar incidena acesteia este similar celei a
PSP. Patologia MSA este caracterizat prin incluziuni citoplasmice oligodendrogliale i este similar
celei a MP, cu formarea de corpi de incluziune alfa-sinucleine n sistemul nervos central. Cu toate
acestea, spre deosebire de MP, n creierul persoanelor afectate de MSA nu sunt identificai corpi
Lewy.
MSA-p (anterior degenerescen striato-nigric), similar MP, dar care ulterior nu rspunde la
levodopa sau agonitii de dopamin
MSA-c (anterior atrofie olivo-ponto-cerebeloas), caracterizat prin tulburri timpurii i grave
de echilibru.
Deoarece majoritatea pacienilor cu MSA prezint un anumit grad de disfuncie autonom, termenii
MSA-p (Parkinson) i MSA-c (Cerebelar) sunt utilizai n mod curent; termenii istorici sunt
degenerescen striato-nigric i respectiv atrofie olivo-ponto-cerebeloas.
n afar de un istoric clinic complet i terapia curent, anumite caracteristici ale parkinsonismului
indus medicamentos pot ajuta la diferenierea acestuia de MP:
Degenerarea ganglionar cortico-bazilar (CBD) este o afeciune de tip MP-Plus rar, ntlnit la mai
puin de 1% din cazurile de parkinsonism. Neuropatologia i prezentarea CBD sunt similare PSP, dar n
stadiile timpurii ale CBD persoanele tind s prezinte dificulti unilaterale, n timp ce persoanele cu
PSP prezint dificulti bilaterale. Persoanele cu CBD prezint afeciuni motorii senzoriale cortical
semnificative, manifestate uneori ca fenomen de membru strin. Rigiditatea este deseori mai
problematic n cazul CBD dect n cazul PSP, iar privirea poate fi sau nu afectat.
Parkinsonism secundar
O seri de alte afeciuni degenerative, prezentate n Tabelul 5, pot produce akinezie i/sau rigiditate pe
durata evoluiei naturale. Orice detalii privind aceste afeciuni nu intr n sfera de inciden a acestei
discuii.
Cea mai rspndit asemenea scal de evaluare este Scala Unificat de Evaluare a Maladiei Parkinson
(UPDRS), format din 42 de itemi, fiecare punctat pe o scal de cinci puncte (04). Scala permite o
evaluare relativ consecvent a strii psihice a unei persoane, activitilor vieii cotidiene, funciei
motorii i complicaiilor terapiei.
UPDRS poate fi completat, n special prin testul Second Step de evaluare a nivelului de
dizabilitate. n plus, persoanele cu MP sufer deseori de afeciuni comorbide [Legtur ctre
seciunea Comorbiditate din seciunea despre maladia Parkinson], precum depresia; utilizarea
scalelor specifice acestor afeciuni va fi deseori adecvat pe parcursul gestionrii MP.
Evoluie
Degenerarea neuronal n maladia Parkinson (PD) poate ncepe cu muli ani anterior manifestrii
simptomelor clinice. n consecin, debutul este att de insidios, nct persoanele cu MP pot rareori
meniona momentul observrii primelor simptome, iar simptomele timpurii pot fi att de uoare,
nct un diagnostic clinic nu poate fi stabilit.
Exist numeroase dovezi care sugereaz progresia rapid a MP pe parcursul stadiului sub-clinic i n
primii ani ulteriori apariiei simptomelor, cu o deteriorare ulterioar mai lent (Poewe i Wenning,
1996). Conform studiului privind terapia antioxidativ cu Deprenil i Tocoferol (DATATOP) i Scala
unificat de evaluare a maladiei Parkinson (UPDRS), scorurile la examinarea motorie se reduc cu 8
9% pe an la persoanele cu MP care au fost netratate (Grupul de Studiu al maladiei Parkinson, 1989).
Studiile imagistice sugereaz o rat similar a declinului, cu o rat anual a pierderii de markeri
striatum de aproximativ 10% de 10 ori mai ridicat dect n cazul mbtrnirii normale a creierului.
Raporturile dintre progresia bolii, simptome i dizabiliti sunt prezentate sub forma unei diagrame n
Figura 1. Pe parcursul etapei sub-clinice a MP, enzima de limitare a sintezei, tirozin hidroxilaza, este
supra-exprimat de 23 ori, iar turnover-ul dopaminei se majoreaz de 34 ori. Acest mecanism de
compensare continu n primii ani ai etapei clinice. Cu toate acestea, pe msur ce MP progreseaz,
pierderea progresiv de neuroni pigmentati care supravieuiesc din substantia nigra copleete
toate mecanismele de compensare (i tratamentele) i este nsoit de o dizabilitate sporit, pn la
moartea neuronului (Clarke, 2001).
Progresia MP nu este uniform i s-au sugerat dou sub-grupuri bazate pe simptome: unul dominat
de instabilitate postural i dificulti de mers, iar al doilea caracterizat de tremor (Jankovic i alii,
1990). Caracteristicile distinctive ale grupului cu tremor includ:
O serie de rapoarte au sugerat un prognostic relativ benign pentru DTMP i diferene fa de DMPT,
cu prezentarea iniial de simptome de rigiditate i bradikinezie predominant n cazul DTMP, n timp
ce instabilitatea postural i dificultile de mers sunt mai prevalente la pacienii cu DTMP. DMPT se
caracterizeaz, de asemenea, printr-o prevalen ridicat a fenomenului distonic, asociat att
maladiei ct i tratamentului. Pacienii prezint un rspuns semnificativ la doze reduse de levodopa,
mpreun cu apariia timpurie a efectelor secundare motorii, incluznd oscilaii ale rspunsului i
dischinezii (Gomez et al, 1997).
n timp ce exist n mod aparent diferene fenomenologice ntre DTMP i DMPT, eforturile de definire
a acestora, n mod categoric nu s-au bucurat de succes. Se pare c, cel mai probabil, DTMP i DMPT
reprezint una i aceeai maladie, cu diferene datorate n principal diferenelor semnificative de
vrst ale pacienilor.
O alt clasificare propus a MP (Hely et al, 1995) se bazeaz pe prezena demenei; cu toate acestea,
estimrile privind procentul de pacieni cu demen variaz considerabil, de la 10% la 41%. Dovezile
obinute de la persoanele cu DTMP sugereaz c demena este n principal asociat cu vrsta.
n timp ce persoanele mai tinere cu MP prezint aparent o rat mai redus de progresie, dar sunt mai
afectate de fluctuaiile motorii dect persoanele mai n vrst, MP netratat conduce la imobilitate i
dependen aproape complet. Decesul se produce ca urmare a pneumoniei de aspiraie,
embolismului pulmonar sau complicaiilor similare aferente imobilitii prelungite.
Etiologie
Patologie
Durata maladiei Parkinson pre-simptomatice (MP) este necunoscut, dar estimrile extrapolate din
studiile imagistice cerebrale sugereaz ntre 35 ani. Cu toate acestea, tremorul , care este deseori
un semn timpuriu, este prezent numai n 75% din cazuri i poate fi trector. MP cu tremor dominant
poate fi detectat anterior formelor akinetice, rigide.
n maladiile Parkinson-Plus (MP-Plus), celulele din striatum sunt de asemenea afectate, iar pierderea
proceselor din substantia nigra n diverse structuri cerebrale, precum putamen, caudat, punte ,
trunchiul cerebral i altele, se produc de asemenea, n funcie de tipul maladiei MP-Plus.
Maladiile MP-Plus produc simptome de parkinsonism, deseori dublate de simptome rare sau
necunoscute pentru MP. Aceste tulburri pot fi difereniate de MP i unele de celelalte la autopsie,
iar rspunsul deosebit de variat i n general slab la levodopa i agonitii de dopamin poate fi utilizat
n vederea distingerii acestora de MP pe parcursul vieii. Majoritatea persoanelor cu MP care sufer
de MP confirmat patologic rspund de la moderat la excelent la levodopa pe durata vieii, n timp ce
n MP-Plus cu paralizie sistemic progresiv aproximativ o treime dintre persoane rspund incomplet
la levodopa. Cu toate acestea, n MP-Plus cu atrofie sistemic multipl, rspunsul la levodopa poate fi
iniial crescut, i poate fi meninut o anumit perioad de timp.
Patogenez
Unele cauze ale parkinsonismului sunt bine stabilite, a se vedea Tabelul 4 , dar cauza care st la baza
MP nu este. Ipotezele privind cauza MP exist, incluznd:
mbtrnirea Accelerat
Corpii Lewy din substantia nigra sunt caracteristici pentru creierul cu MP post-mortem i sunt uneori
identificai i n creierul persoanelor fr MP aparent. n consecin, s-a sugerat c persoanele cu MP
se confrunt cu un proces de mbtrnire accelerat (Adams et al, 1997).
n plus, pierderea a aproximativ 50% din celulele pigmentate din substantia nigra a fost observat n
creierul persoanelor de 80 de ani dar care nu prezint MP, n timp ce la persoanele de aceeai vrst,
dar suferinde de MP, s-a constatat o pierdere de aproximativ 85%.
Exist de asemenea diferene privind tiparul pierderii neuronale ntre creierul normal mbtrnit i
creierul persoanelor cu MP: pierderile n acest din urm caz sunt predominante n regiunile
ventral ale substantia nigra, iar n primul caz sunt predominante n regiunile dorsale ale
substantia nigra (Gibb i Lees, 1994).
Cu toate acestea, deoarece localizarea i viteza pierderii neuronale difer ntre creierul normal
mbtrnit i creierul persoanelor cu MP, este puin probabil ca MP s reprezinte pur i simplu o
accelerare a mbtrnirii normale, dei este indiscutabil sporirea riscului MP odat cu naintarea n
vrst.
Genetic
Exist dovezi convingtoare privind riscul genetic de MP, de 23 ori mai ridicat dect normal la rudele
de gradul nti ale bolnavilor de MP (Gasser, 1998). Schrag et al au observat c jumtate din cele 10
persoane cu MP cu debut juvenil investigate prezentau un istoric de MP la rudele de gradul nti
(Schrag et al, 1998). Studiile PET referitoare la gemenii mono- i dizigotici au demonstrat o
similaritate mai ridicat a disfunciei sub-clinice n substantia nigra la gemenii monozigotici (Piccini et
al, 1999).
Studiul larg privind gemenii n cazul veteranilor din al doilea rzboi mondial, realizat n SUA, indic un
risc de aproximativ 50% referitor la o cauz genetic a debutului timpuriu al MP (DTMP). Persoanele
cu DTMP pot prezenta un puternic factor monogenic; dintre aceste persoane, cele cu subtipul
PARKIN+ demonstreaz o evoluie n special benign, n timp ce alte forme de MP genetic pot fi mai
puin promitoare.
Datele din Islanda sugereaz c riscul MP la fraii/surorile unei persoane cu MP poate fi de 6 ori mai
ridicat dect normal la vrsta de 60 de ani i de 12 ori mai ridicat dect normal la vrsta de 70 de ani.
Au fost de asemenea identificate mutaii genetice specifice la anumite rude, care prezint un risc
ridicat de MP, dar marea majoritate a cazurilor rmn idiopatice (Fundaia Naional Parkinson,
2002). Continuarea investigaiei intensive a geneticii MP poate identifica rdcinile acesteia i un
mijloc de controlare sau prevenire a progresiei acesteia, dar atingerea acestui obiectiv pare
ndeprtat.
Toxine
MPP+ ion, un metabolit al MPTP rezultat din oxidarea monoamin-oxidazei-B, este deosebit de toxic
pentru neuronii melanin-pigmentai, precum cei din substantia nigra. Expunerea la aceast toxin
genereaz o form de MP care este practic imposibil de difereniat simptomatic, dar care difer din
punct de vedere histologic, corpii Lewy caracteristici MP idiopatice fiind inexisteni. Aceast toxin
este utilizat pe primate pentru a crea un model exact al MP idiopatice la om.
Alte toxine care pot produce parkinsonismul sunt enumerate n Tabelul 4. Cu toate acestea, spre
deosebire de expunerea la MPP+, aceste toxine nu afecteaz substantia nigra, ci globus pallidus. Cea
mai recent toxin legat de patogeneza MP este rotenonul, care, ca i MPP+, produce moartea
neuronal n substantia nigra.
Mecanisme Endogene
Stresul oxidativ urmeaz atunci cnd producia de radicali liberi depete capacitatea corpului de a-i
ndeprta. Principalii radicali liberi sunt:
Superoxidul este redus la peroxid de hidrogen, oxigen i ap de ctre enzime precum dismutaza
superoxidic, catalaza i peroxidaza de glutation. n timp ce peroxidul de hidrogen nu este foarte
reactiv, reacia sa cu metalele precum cuprul i fierul genereaz radicali de hidroxil foarte toxici care
pot deteriora aproape orice molecul biologic.
Este de reinut c oxidarea dopaminei poate genera chinine, peroxid de hidrogen i radicali liberi care
sunt de obicei ndeprtai de vitamina E i perioxidaza de gluatation. n timp ce acest mecanism este
n afara sferei acestei discuii, este posibil ca tratamentul cu levodopa s creasc stresul oxidativ n
creier, dei acest lucru nu s-a demonstrat in vivo.
Conceptul c radicalii liberi pot promova apoptoza a fost demonstrat prin expunerea culturilor de
celule neuronale la condiiile specifice sindroamelor PD i Alzheimer (AD) care implic moartea
neuronal prin apoptoz, precum:
deficitul de glutation
inhibiia cronic a dismutazei superoxidice
fragmente de beta-amiloizi
ischemia
dopamina.
n timp ce exist numeroase dovezi care sprijin ideea c stresul oxidativ poate sta la baza procesului
patologic n PD, dovezile care indic contrariului nu sunt fr importan. Caracteristicile degenerrii
neuronale care ar trebui s rezulte din ipoteza stresului oxidativ nu au fost gsite n practic. Este
aparent foarte probabil c PD are o baz multifactorial care include mai muli factori de risc
identificai pe lng alii care nu sunt cunoscui nc.
Comorbiditate
Depresia
Exist numeroi ISRS eficieni disponibili pentru persoanele cu MP. n ciuda unor rapoartri
privind aparenta exacerbare a simptomelor MP, dovezile sunt nesemnificative privind riscul
generat de ISRS la pacienii cu MP. Cu toate acestea, la fel ca n cazul oricrei prescrieri
concomitente vor trebui analizate cu atenie, activitatea farmacocinetic, farmacodinamic
i farmacologic a medicaiei i potenialele interaciuni dintre medicamente.
Demena
Demena asociat cu MP poate afecta 2 din 5 persoane cu MP, dei demena este rar la MP
cu debut timpuriu (DTMP). Dei i demena asociat MP i maladia Alzheimer (MA) implic
pierderea memoriei, concentrare slab, lipsa iniiativei i rspunsul lent, la demena asociat
MP acestea sunt mai proeminente dect deficitele cognitive clasice n MA afazia, apraxia i
agnozia.
Halucinaii i psihoze
Dozele zilnice ridicate de levodopa i majoritatea altor medicamente anti-MP sunt asociate
unui risc mai crescut de halucinaii. Combinaiile de medicamente sporesc riscul de apariiei a
psihozelor. Persoanele n vrst cu MP care sufer i de demen i persoanele cu MP cu un
istoric de probleme psihice sunt n special expuse riscului de psihoz.
Somnul fragmentat este frecvent i apare deseori de la nceputul MP. Alte probleme includ
comarurile sau visele intense, modificri ale ciclului somn/veghe i somnolen pe timpul
zilei. n timp ce somnul fragmentat este aparent corelat cu MP, comarurile i visele intense
sunt aparent mai mult legate de medicaie i pot preceda halucinaiile.
Tratament
n ciuda cercetrilor intensive, nc nu exist un tratament care s poat preveni debutul maladiei
Parkinson (MP), care s i poat stopa evoluia atunci cnd apar manifestri clinice sau care s poat
inversa procesul degenerativ. n consecin, eforturile de cercetare par s ntrevad posibiliti
promitoare n viitorul apropiat.
Dei cercetrile privind extinderea eficienei i limitarea sau abolirea consecinelor adverse ale
tratamentului cronic s-au bucurat de un anumit succes n ultimii ani, agentul ideal de stopare sau
inversare a procesului degenerativ al MP rmne necunoscut. Un studiu recent privind gestionarea
MP (Goetz et al, 2002) nu a identificat dovezi concludente privind proprietile neuroprotective ale
nici unui tratament actual (vezi Tabelul 7).
Atingerea acestor obiective implic o aciune de echilibrare, cu anumite puncte decizionale cheie; n
special:
n managementul clinic al MP este vital ca persoana cu MP i ngrijitorul acesteia s fie activ implicai
n toate deciziile terapeutice cheie, pentru a atinge cele mai bune rezultate. n consecin, prima
prioritate const n dezvoltarea ncrederii i raportului efectiv cu pacientul, care va trebui s neleag
importana evalurii efectelor tratamentului i MP. Educarea pacientului se va dovedi critic, iar
terapeutul va decide furnizarea informaiilor sau surselor de informaii necesare.
Iniierea tratamentului activ este la fel de critic precum orice alt decizie terapeutic ce va fi
adoptat pe parcursul gestionrii unui pacient cu MP. Iniierea sau neiniierea tratamentului activ va
depinde de circumstanele individuale ale pacientului, incluznd vrsta i munca. n aceast etap,
ct i pe parcursul tratamentului, este la fel de important ca pacientul s fie activ implicat n luarea
deciziilor i s neleag atuurile i minusurile, separat de gradul de nesiguran al diagnosticului i
prognosticului pe termen lung.
Gestionarea persoanelor depinde deseori n principal de judecata clinic i nu de dovezile furnizate
de studiile clinice. Dei se sugereaz deseori distincii pe grupe de vrst, este mai important luarea
n consideraie a vrstei fiziologice i nu a vrstei cronologice a pacienilor.
Tratament Farmacologic
Levodopa, care rmne punctul principal al gestionrii MP pe termen lung, este un pro-drog; care
este n sine inactiv, dar ulterior penetrrii barierei hematoencefalice (BBB) este metabolizat n
dopamin. Este, totui, deja metabolizat la periferie (metabolizare la primul pasaj), reducnd n mod
semnificativ cantitatea de levodopa disponibil pentru sistemul nervos central (vezi Figura 2).
Datorat unui timp de njumtire foarte scurt de 60-90 minute, este dificil asigurarea unei furnizri
relativ constante i fiziologice de dopamin n striatum.
Exist trei abordri principale privind ncercarea de a egaliza cumulrile inerente dozrii repetate
de levodopa:
Levodopa trece prin peretele intestinal prin sistemul transportor de amino acizi cu lanuri ramficate
n form de L i aromatice unde este n majoritate decarboxilat la periferie rmnnd o cantitate
deosebit de redus care va ajunge n circulaia cerebral. S-a estimat c numai 1% trece efectiv prin
BBB pentru a ajunge la striatum. n consecin, levodopa se administreaz mpreun cu un inhibitor
periferic de decarboxilaz, precum benserazide sau carbidopa, care inhib dopa decarboxilaza
periferic, permind astfel unei cantiti mai ridicate de levodopa s ajung i s traverseze BBB.
Dei un inhibitor de decarboxilaz ajut la introducerea levodopa n circulaie, o mare parte a
acesteia este metabolizat la periferie (metabolizare la primul pasaj) prin calea catecol-O-
metiltransferazei (COMT) (vezi Figura 2).
Dei levodopa rmne cel mai eficient tratament pentru gestionarea simptomelor motorii ale MP,
toi pacienii sunt expui riscului de complicaii pe termen lung. n consecin, pacienii cu debut
timpuriu al MP (DTMP), supui n special riscului de fluctuaii ale rspunsului (91% dup 5 ani, 100%
dup 10 ani), ar trebui s nceap cu un agonist dopaminic, i cu alte posibiliti observate mai mult
sau mai puin n ordinea preferinei (vezi Tabelul 7). Tratamentul pacienilor tineri nu trebuie iniiat cu
levodopa.
Agoniti dopaminici
inhibitori de monoamin-oxidaz-B (MAO-B)
amantidin
anticolinergice (n cazul n care tremorul este predominant)
inhibitori COMT.
Agonitii dopaminici
Agonitii dopaminici acioneaz n mod direct asupra receptorilor dopaminei n striatum, evitnd
astfel orice necesitate de conversie sau stocare metabolic. Dup levodopa, acetia reprezint cel
mai eficient tratament pentru MP i sunt probabil preferai ca tratament iniial n majoritatea
cazurilor. n prezent sunt disponibili ase agoniti:
bromocriptina
cabergolina
lisurida
pergolida
pramipexol
ropinirol.
Dovezile obinute din studiul desfurt pentru cel mai nou dintre acestea, ropinirol, furnizeaz cele
mai concludente dovezi in favoarea agonitilor dopaminici ca terapie de prim linie la persoanele cu
MP. ntr-o comparaie pe 3 ani dintre ropinirol i bromocriptin (Korczyn et al, 1999), 60% i respectiv
55% dintre pacieni au finalizat perioada studiului exclusiv cu agonistul, n timp ce numai 3% au
dezvoltat diskinezii, n oricare din grupuri. La finele studiului, punctajele Motorii i de Activiti Zilnice
au fost superioare la grupul tratat cu ropinirol. Aceste studii demonstreaz c monoterapia cu
agoniti dopaminici n etapele timpurii ale MP este practic, sigur i eficient i ar trebui avute serios
n vedere ca terapie de elecie.
Avantajul agonitilor dopaminici poate deriva din profilul kinetic ala cestora, care prezint n general
un timp de njumtire de 45 ori mai ndelungat dect levodopa; aceasta poate genera o stimulare
mai puin variabil a receptorilor striatali. Agonitii dopaminici s-au dovedit de asemenea utili ca
terapie adjuvant n stadiul avansat al MP, reducnd doza necesar de levodopa, majornd timpul
de veghe i reducnd diskineziile. Nu s-a stabilit pn n prezent dac terapia combinat cu doze
reduse de levodopa i un agonist dopaminic poate sau nu s amne debutul complicaiilor de
tratament.
n cele din urm, trebuie menionat c apomorfina administrat subcutanat sau prin perfuzare poate
fi utilizat, n special n stadiul avansat al maladiei, pentru a trata adormirea brusc. Apomorfina nu
este recomandat pentru terapia iniial.
Inhibitorii de monoamin--oxidaz-B
Inhibitorii MAO-B sunt utili ca adjuvani la levodopa deoarece pot inhiba eficient metabolismul
periferic extensiv al levodopa, permind astfel meninerea efectelor terapeutice cu doze reduse de
levodopa.
Amantadina
Indicat i ca antiviral, mecanismul de aciune anti-MP al amantadinei este necunoscut, dei prezint
proprieti anticolinergice cunoscute , iar rapoartele sugereaz c poate elibera dopamin din
neuronii centrali, ntrzia recaptarea dopaminei de ctre celulele neuronale, i poate bloca
receptorii NMDA.
La persoanele cu simptome uoare de MP, amantadina singur poate atenua simptomele i este
considerat util ca adjuvant la levodopa n maladia avansat. Efectul este modest, dar poate atenua
toate caracteristicile eseniale i poate reduce diskineziile.
Anticolinergice
MP genereaz un dezechilibru acetilcolindopamin n striatum ca urmare a furnizrii reduse de
dopamin. Anticolinergicele (utilizate n general anterior administrrii de levodopa) pot reface ntr-o
anumit msur echilibrul i pot atenua simptomele MP n principal tremorul. Cu toate acestea,
unele persoane prezint rspunsuri variabile la terapia cu anticolinergice. Anticolinergicele ar trebui
evitate la pacienii vrstnici datorit efectelor secundare n special confuzie i alte simptome
cognitive.
Inhibitorii de catecol-O-metiltransferaz
Inhibitorii COMT tolcapon (inhibiie periferic i central) i entacapon (inhibiie periferic) au fost
utilizai pentru a crete timpul de njumtire al levodopa. Tolcapon a fosr retras de pe majoritatea
pieelor datorit unei asocieri cu hepatotoxicitate, dar nc este disponibil n anumite ri pentru
anumii pacieni. Inhibitorii COMT nu prezint nici un efect cnd sunt administrai n monoterapie i
ar trebui utilizai n combinaie cu levodopa pentru a reduce necesarul de levodopa, a reduce timpul
de somn i a mbunti simptomele motorii.
Cealalt abordare principal de mbuntire a duratei efectului levodopa const n dezvoltarea unei
formulri cu eliberare controlat (CR) a combinaiei levodopa/dopa decarboxilaz. Formularea CR s-a
dovedit la fel de sigur i eficient pe durata unei monitorizri de 5 ani, comparativ cu formularea
standard (Koller i alii, 1999) i punctajul Activitilor Vieii Cotidiene la UPDRS au favorizat
formularea CR.
Continuarea Tratamentului
Dup iniierea tratamentului, se impune o evaluare periodic pentru optimizarea terapiei. Numeroase
persoane cu MP i vor putea modifica regimurile terapeutice, n funcie de propriile circumstane, i
ar trebui ncurajate pe ct posibil n acest parteneriat.
Complicaiile Tratamentului
Datorit progresiei nentrerupte a MP, apariia complicaiilor este inevitabil. Acestea includ:
fluctuaii ale rspunsului, inclusiv legate de doz, pierderea efectului i fluctuaiile on-off
hipotensiune ortostatic
probleme gastrointestinale
diskinezii
lipsa efectelor medicaiei
freezing
instabilitate postural
dificulti de mers.
Diverse efecte farmacocinetice i farmacodinamice pot genera fluctuaii ale rspunsului la levodopa.
Acestea includ factori care afecteaz golirea gastric, precum aciditatea, anticolinergicele sau
alimentele. Modificrile la nivelul sistemului nervos central asociate tratamentului pot afecta de
asemenea farmacodinamica levodopa. Pot fi implicai factori precum stocarea redus de dopamin,
afectarea neuronilor dopaminergici de ctre produsele secundare toxice ale metabolismului
dopaminei sau receptori modificai ai dopaminei.
Pierderea efectului. Aceasta este cea mai frecvent fluctuaie i se caracterizeaz prin perioade
benefice mai scurte ulterioare fiecrei administrri de levodopa. Pierderea efectului este un
fenomen uzual i previzibil legat de degenerarea sistemului nigro-striatal i reflect ntinderea
pierderii la nivelul sistemului dopaminergic nigrostriatal.
Cnd problemele par s fie legate de timpul de njumtire, agonitii adjuvani la dopamin pot ajuta
la reducerea fluctuaiilor, iar ajustarea dozelor relative de agoniti i levodopa pot asigura un efect
optim cu tolerabilitate acceptabil. Inhibitorii COMT sau selegilina pot fi de asemenea utili pentru
controlarea fenomenului de pierdere a efectului.
Hipotensiunea Ortostatic
Hipotensiunea ortostatic este frecvent n MP generat fie de maladie, fie de tratament, fie de
ambele. Dei majoritatea medicamentelor utilizate n MP pot cauza sau exacerba problema, agonitii
dopaminici sunt cel mai probabil cauza hipotensiunii ortostatice. Dac ameeala tipic la ridicare i
aezare este uoar, aceasta poate fi gestionat prin evitarea schimbrilor brute ale posturii din
poziia supin n cea ridicat, asigurnd n acelai timp i o susinere.
n cazul unor probleme severe, se poate administra un agent farmaceutic de cretere a tensiunii
arteriale, dar acesta poate cauza efecte secundare problematice la persoanele n vrst cu MP,
precum edeme, simptome de insuficien cardiac congestiv sau hipertensiune n poziie supin.
Blocantul periferic de dopamin domperidon a fost raportat c prezint efecte pozitive asupra
hipotensiunii ortostatice la persoanele cu MP.
Probleme Gastrointestinale
Greaa este un efect secundar al tuturor agenilor dopaminergici. Administrarea levodopa n timpul
mesei poate ajuta, dar aceast abordare poate genera lipsa rspunsului la medicament n cazul
reducerii semnificative a absorbiei. Domperidon a fost raportat ca deosebit de eficient la
ndeprtarea strii de grea la persoanele cu MP.
Diskinezii
Diskineziile n MP pot implica micarea involuntar (distonie) sau dificulti privind micrile
voluntare. Sunt o caracteristic uzual a MP i pot fi legate de un tratament inadecvat sau chiar de
maladie. Diskinezia este n general asociat unor vrfuri ale profilului kinetic al levodopa, dar se pot
produce uneori ntre etapele de on i off ale rspunsului fluctuant.
Diskineziile se pot mbunti prin reducerea uoar a dozei de levodopa i introducerea unui agonist
dopaminic, pentru a ajuta la meninerea controlului motor. Amantadina poate fi de asemenea util la
reducerea diskineziilor i fluctuaiilor motorii. Diskineziile bifazice pot rspunde la intervale foarte
sczute de dozare, care n anumite cazuri se vor realiza numai prin administrarea unui preparat
(realizat acas) lichid de levodopa sau a unei perfuzii cu levodopa sau agoniti dopaminici, precum
lisuride i apomorfine. Intervenia chirugical (pallidum i nucleii subtalamici) poate fi de asemenea
util.
Un fenomen care survine deseori dup-amiaza sau seara, lipsa rspunsului la levodopa poate fi legat
de ntrzierea golirii gastrice sau de absorbia neadecvat. Agenii care sporesc motilitatea gastric
sau schimbrile de diet pot fi benefici.
Instabilitate Postural
Instabilitatea este una dintre caracteristicile comune ale MP avansate i nu rspunde la tratamentul
cu levodopa. De fapt, levodopa le poate permite pacienilor s se deplaseze i, n consecin, apare
riscul de cderi. Nu exist un tratament eficient pentru instabilitatea postural; pacienii mobili
expui riscului ar trebui s beneficieze de un cadru sau alt asemenea dispozitiv, pentru a limita
riscrile.
Dificulti de Mers
Mersul lent, cu neridicarea picioarelor, este o caracteristic frecvent a MP. Problema survine din
asimetria mersului, persoana cu MP trecndu-i n mod periodic greutatea de pe o parte pe cealalt.
Pot exista de asemenea probleme legate de iniierea mersului (ezitarea de nceput) i, pentru
persoanele cu instabilitate postural, riscul ridicat de cderi. Medicaia optim este de maxim
importan, dar terapia fizic poate ajuta la reducerea problemei prin nvarea tehnicilor de
controlare a balansului greutii i problemelor de iniiere a mersului.
Tratament Non-farmacologic
Intervenii chirurgicale
Limitrile manifeste ale tratamentului farmacologic pe termen lung al MP, mpreun cu dezvoltarea
tehnologiei chirurgicale i o nelegere a anatomiei funcionale a sistemului nervos central, au condus
la apelarea la chirurgie atunci cnd simptomele refractare genereaz dizabiliti. Cteva exemple de
asemenea intervenii includ:
palidotomia util n cazul fluctuaiilor motorii i, ntr-o anumit msur, n cazul tremorului,
problemelor de alternare on/off i a diskineziilor, dar cu efect redus asupra echilibrului sau
tulburrilor de mers. Palidotomia bilateral poate cauza tulburri cognitive i exist riscul
unor efecte asupra cmpului vizual
talamotomia benefic n cazul tremorului, dei n cazul talamotomiei bilaterale exist un risc
ridicat de efecte negative asupra vorbirii i nghiirii, care trebuie avute n vedere comparativ
cu orice posibile beneficii
stimularea cronic cerebral profund (DBS) are efecte similare talamotomiei, cu avantajul
reversibilitii, n funcie de caz, iar efectele pot fi modulate n timp, permind i chirurgia
bilateral. Exist date pozitive privind efectul pe termen lung asupra reducerii tremorului prin
DBS n regiunea VIM. DBS n regiunea nucleilor Goi poate reduce diskinezia, akinezia i
rigiditatea i prezint efecte pe termen lung. DBS n nucleul subtalamic reprezint o abordare
relativ nou, dar a avut loc o monitorizare pe parcursul a 10 ani a anumitor persoane cu MP
care au fost supuse DBS. Se pot obine efecte anti-parkinsoniene semnificative, permind
reducerea medicamentelor (aproximativ 50%) n timp (Grup de Studiu Stimulare Cerebral
Profund a Creierului pentru Maladia Parkinson, 2001; Volkman et al, 2002).
Posibiliti Viitoare
n timp ce toate interveniile disponibile n prezent sunt direcionate ctre eliberarea simptomatic,
cercetri intensive se desfoar pentru prevenirea, stoparea sau inversarea evoluiei MP.
Ageni Neuro-protectori
Aceti ageni sunt destinai stoprii sau ncetinirii proceselor de necroz celular, n principal utiliznd
ageni farmacologici pentru inhibarea apoptozei. S-a sugerat c o anumit medicaie existent
pentru MP poate prezenta aceste proprieti, dar exist puine dovezi care s confirme aceast
afirmaie. Noile abordri includ:
inhibitori ai ciclo-oxigenazei 2
factori neurotrofici
imunofiline non-imunosupresoare.
Implant Celular
nlocuirea neuronilor prin transplantarea de celule fetale i celule stem s-a desfurat clinic cu
rezultate variabile, dar cu destul succes n cteva cazuri, pentru a ncuraja eforturile de perfecionare
i controlare a procesului. Abordrile aflate n curs de investigare activinclud linii celulare
imortalizate i celule neuronale precursoare.
Regenerare Celular
Este cunoscut faptul c factorii de cretere implicai n dezvoltarea cerebral peri- i post-natal
rmn n creierul adult, dar sunt inhibai. Procesele care ar putea suspenda aceast inhibiie fac
obiectul cercetrii, la fel ca i metodele de nlocuire a factorilor de cretere.
Terapia Genetic
Modificrile genetice asociate necrozei celulelor sistemului nervos central asigur o alt cale de a
preveni sau stopa modificrile degenerative. Eforturile de cercetare includ metode ex-vivo care
utilizeaz celule autoloage, iar metodele in vivo utilizeaz vectori virali sau direct transferul de ADN
din plasmid.
Prevenire
Maladia Parkinson (MP) nu poate fi prevenit, dar se pot lua msuri n vederea reducerii simptomelor
i protejrii mpotriva simptomelor ce pot surveni.
Introducere
Epidemiologie
Diagnostic
Evoluie
Etiologie
n ciuda faptului c un eveniment de mediu este, prin definiie, declanatorul PTSD, exist o
serie de motive pentru a considera c farmacoterapia joac un rol important n tratamentul
acestei tulburri. Astfel, exist dovezi privind faptul c PTSD nu reprezint pur i simplu un
rspuns normal la stres, ci mai degrab reprezint o reacie anormal sau incoerent
(Yehuda i McFarlane, 1995). Aceast reacie anormal pare s fie mediat de disfuncii
specifice neuro-chimice i neuro-anatomice (van der Kolk, 1997).
Neuro-biologie
n PTSD sunt probabil implicate numeroase regiuni cerebrale. Cu toate acestea, n studiile
recente au fost subliniate n special dou structuri - amigdala i hipocampusul . Amigdala
primete informaii de la talamus i cortex, i trimite reacii eferente ctre trunchiul
cerebral , hipotalamus i striatum. Este posibil ca aceste circuite s fie importante n
reacia la informaiile amenintoare venite din mediu prin sistemul autonom, neuroendocrin
i motor. n mod evident, studiile pre-clinice indic implicarea circuitelor amigdalei n
condiionarea i eliminarea fricii (Charney et al, 1993). De exemplu, n cazul unui obolan
cruia i se aplic ocuri ori de cte ori aude un anumit zgomot, aceasta dezvolt o team de
acel zgomot (condiionare). Calea talamo-amigdal poate permite un rspuns rapid de
team la percepia zgomotului. Dac apoi obolanul este expus n mod repetat aceluiai
zgomot, fr a i se aplica ocuri , va pierde n mod treptat teama (eliminare). Aceasta poate
implica cile mai lente cortico-amigdale, care probabil inhib asocierile anterioare.
Recent, s-a confirmat clinic implicarea amigdalei i hipocampusului n PTSD (Rauch et al,
1998). Studiile ce folosesc tomografia cu emisie de pozitroni (PET) demonstreaz c
veteranii cu PTSD prezint o activitate sporit a amigdalei drepte la expunerea la filme de
rzboi. Studiile de imagistic prin rezonan magnetic (RMN) demonstreaz c att
veteranii de rzboi brbai, ct i femeile supravieuitoare ale abuzului sexual n copilrie cu
PTSD prezint un volum redus al hipocampusului. In unele din aceste studii, volumul redus al
hipocampusului este corelat cu expunerea la traum sau cu deficit de memorie.
PTSD este caracterizat prin amintiri traumatice care sunt aparent diferite de alte tipuri de
amintiri. Aceste amintiri continu timp de decenii, fiind uor declanate, i ncrctura
emoional a acestora poate face ca acestea s fie greu de tradus n cuvinte. De asemenea,
memoria la pacienii cu PTSD este caracterizat prin diverse tipuri de afeciuni, inclusiv
imposibilitatea rememorrii aspectelor traumatice i fragmentarea amintirilor. Aceste
simptome clinice sunt integral consecvente dovezilor actuale privind disfuncia amigdalei i
hipocampusului structuri importante ale "sistemului memoriei emoionale" al creierului.
Dei eliberarea crescut de cortizol este probabil la pacienii cu PTSD, studiile recente au
demonstrat, de fapt, hipocortisolemie. n plus, la testul de supresie cu dexametazon (DST),
se produce hipersupresia de cortizol. Probabil, n cazul PTSD, secreia sporit a factorului de
eliberare a corticotropinei (CRF) genereaz un feedback negativ pronunat (creterea
numrului de receptori glucocorticoizi) i reducerea ulterioar a rspunsului la stres (nivel
iniial redus de cortizol, hipersupresie de cortizol ulterior administrrii dexametazonei). Din
nou, sistemul poate fi neles ca fiind super reactiv (sensibilizat) i nu ca adaptat.
De asemenea, poate fi util din punct de vedere clinic s ncercm s corelm anumite
disfuncii neuro-biologice constatate n cazul PTSD cu diverse grupuri de simptome
observate la aceast tulburare (Charney et al, 1993). Astfel, sensibilizarea noradrenergic se
datoreaz cel mai probabil simptomelor de hiperexcitabilitate de baz. Disfuncia opioid
poate sublinia unele dintre simptomele de amoreal observate la PTSD. Disfuncia
dopaminei poate media simptomele de hipervigilen i paranoia. Afectarea cu cortizol a
hipocampusului poate sublinia probleme de memorie. Aceast schem, dei mult prea
simplist, poate conduce de asemenea la o abordare euristic a farmacoterapiei PTSD
(Charney et al, 1993). De exemplu, antidepresivele triciclice, care acioneaz asupra
sistemului noradrenergic, pot fi utile n inversarea simptomelor de hiperexcitabilitate. n
mod similar, clonidina, un agonist alfa-2, care genereaz funcia redus noradrenergic,
poate fi util pentru PTSD. Blocanii de dopamin pot fi utili la pacienii cu simptome
psihotice sau aproape psihotice. Blocanii de opioide nu sunt ndeajuns studiai n PTSD, dar
se pot dovedi utili pe viitor. Serotonina interacioneaz cu o gam de ali neurotransmitori,
fiind probabil parial responsabil pentru efectele promitoare ale inhibitorilor de recaptare
a serotoninei n PTSD.
Comorbiditate
Tratament
Tratament Farmacologic
Sunt disponibile numai cteva studii controlate privind antidepresivele mai vechi (Marshall et
al, 1996). Din nefericire, aceste studii prezint i limitri semnificative; nu toate au fost
derulate pe o perioad suficient, dimensiunile eantionului sunt deseori reduse, iar pacienii
s-au limitat la veterani. n ciuda acestor limitri, este demn de menionat faptul c
desipramina, un agent predominant noradrenergic, a reprezentat agentul care s-a dovedit
ineficient n cazul PTSD. O meta-analiz a farmacoterapiei PTSD sugereaz c efectul poate fi
corelat cu o aciune serotonergic crescut (Penava, 1996). n mod similar, ntr-un studiu
retrospectiv al diverselor tratamente farmacoterapeutice ale PTSD, agenii noradrenergici au
prezentat o eficien mult inferioar celor serotonergici (Dow i Kline, 1997).
Mai recent s-a acordat o atenie sporit inhibitorilor selectivi de recaptare a serotoninei mai
noi n PTSD. Numeroi ISRS s-au dovedit utili n studiile PTSD, pe eantioane diferite de
populaie. Fluoxetina s-a dovedit eficient att n cazul veteranilor (McDougle et al, 1991b;
Shay et al, 1992; Nagy et al, 1993), ct i n cazul unui studiu redus pe civili (Davidson et al,
1991). Fluvoxamina s-a dovedit util n cazul lupttorilor olandezi din forele de rezisten din
al doilea rzboi mondial (De Boer et al, 1991), i n cazul veteranilor americani (Marmar et al,
1996) i civililor (Davidson et al, 1998). Sertralina s-a dovedit eficient n cazul veteranilor
(Kline et al, 1994) i femeilor victime ale violurilor (Rothbaum et al, 1996). Exist de
asemenea dovezi privind eficiena inhibitorilor de recaptare a serotoninei i antagonitilor 5-
HT-2, din studii deschise privind eficiena trazodon n cazul veteranilor (Hertzberg et al, 1996)
i nefazodon n cazul civililor (Davidson et al, 1998).
S-au finalizat i studiile controlate privind o serie de ISRS, dei numai puine dintre acestea
au fost publicate. Van der Kolk et al (1994) au derulat un studiu controlat placebo de 5
sptmni pentru evaluarea fluoxetinei (pn la 60 mg pe zi) la un numr de 31 veterani de
rzboi i 33 de civili. Fluoxetina s-a dovedit eficient pentru PTSD n eantionul total, dei la
analizarea separat a anumitor eantioane, eficiena s-a putut observa numai pe sub-grupul
de civili. De asemenea, a fost important constatarea privind eficiena deosebit a
fluoxetinei n cazul revenirii simptomelor, amorelii, depresiei, instabilitii afective i
afectrii relaiilor interpersonale, dar cu efecte reduse asupra altor simptome, precum
hiperexcitabilitatea.
Rmn de stabilit doza optim i durata tratamentului cu ISRS n PTSD. Marshal recomand
ca tratamentul de succes s fie continuat termen de 6 luni pn la un an; n conformitate cu
alte tulburri afective i de anxietate. Ulterior, tratamentul poate fi redus, pn la
ntrerupere (Marshall et al, 1996). Este evident faptul c n acest domeniu este important
derularea mai multor studii privind dozarea i farmacoterapia de meninere. S sperm c n
urmtorii ani vom asista la publicarea unor studii controlate suplimentare privind ISRS n
PTSD. n fine, exist prea puine lucrri de cercetare publicate privind strategiile de
perfecionare a farmacoterapiei n cazul PTSD rezistente.
Tratamentul Psihologic
Farmacoterapia trebuie administrat n conjuncie cu psihoterapia concentrat pe PTSD
(Marshall et al, 1996). Simptomatologia de evitare n PTSD rspunde mai rapid la combinarea
terapiilor dect exclusiv la tratamentul farmacologic.
Concluzii
Schizofrenia
Introducere
Schizofrenia reprezint o grav tulburare psihic care face ca persoanele s piard legtura
cu realitatea. Tulburrile schizofrenice sunt caracterizate prin tulburarea profund a gndirii
i percepiei, care afecteaz majoritatea atributelor umane fundamentale, incluznd
limbajul, percepia i percepia de sine.
Schizofrenia face parte din grupul tulburrilor psihice denumite psihoze. Aceste tulburri pot
fi severe i de lung durat, prezentnd tipare extrem de diferite privind debutul i
rezultatul. Inteligena i contiena nu sunt ntotdeauna afectate de aceste tulburri, dei
anumite tulburri cognitive pot surveni n timp. Percepia poate fi afectat, persoana putnd
deveni extrem de confuz, gndirea poate fi vag i obscur, iar exprimarea prin vorbire
poate deveni deseori ininteligibil.
Epidemiologie
Maladia afecteaz 1 din 100 de persoane, la nivel global, i se numr printre primele zece
cauze de dizabilitate global la nivelul ntregului glob. Brbaii i femeile sunt afectai
deopotriv de schizofrenie, dar vrsta de debut este mai sczut la brbai; brbaii tind s
prezinte primele semne ale bolii n jurul vrstei de 25 de ani, iar femeile n jurul vrstei de 30
de ani. Formele comune de schizofrenie afecteaz persoanele cu vrste ntre 15 i 45 de ani.
Este probabil ca persoanele cu tulburri schizofrenice s prezinte o predispoziie genetic
pentru aceseta. Exist un risc de nou ori mai ridicat de apariie a schizofreniei n cazul unui
frate sau unei surori afectate i de dousprezece ori mai ridicat n cazul existenei unui
printe suferind de schizofrenie.
Diagnostic
Schizofrenia este o tulburare complex, cu prezentri clinice diverse. Sistemul bazat pe criterii,
incluznd ICD-10 i DSM-IV, descrie simptomele caracteristice ale schizofreniei, venind n ajutorul
diagnosticrii. Conform ICD-10, simptomele severe trebuie s fie prezente timp de o lun, n timp ce
conform DSM-IV, simptomele severe trebuie s fie prezente 6 luni. Simptomele comportamentale
uzuale ale schizofreniei (sau tulburrilor schizofrenice) sunt:
Cele mai comune tipuri de tulburri schizofrenice i simptomele asociate acestora (clasificate
conform criteriilor ICD-10 i diagnosticate conform simptomelor predominante prezentate de
persoan la data evalurii) sunt:
Schizofrenia Paranoid
cel mai frecvent tip de schizofrenie. Persoana este relativ stabil, deseori paranoid i cu
simptome de iluzii, precum mania persecuiei i prerea c este controlat de fore din afar,
precum i halucinaii de diverse tipuri. Evoluia schizofreniei paranoide poate fi episodic sau
cronic.
Schizofrenia Hebefrenic
Schizofrenia Catatonic
persoana prezint n principal tulburri psihomotorii, care pot alterna la extreme, precum
hiperkinezie i stupoare. Atitudinile i posturile nenaturale se pot menine perioade ndelungate
de timp, iar episoadele de violen pot fi o caracteristic predominant la aceast form de
schizofrenie.
Toate cele trei tipuri se pot suprapune ntr-un anumit grad. Alte variaii minore, mai neobinuite, de
tulburri schizofrenice includ schizofrenia nedifereniat, depresia post-schizofrenic, schizofrenia
rezidual i schizofrenia simpl.
Etiologie
Deoarece schizofrenia reprezint o afeciune cerebral complex, cel mai probabil rezultat
din interaciunea factorilor genetici, comportamentali, de dezvoltare i a altor factori. Cauza
exact a acestui grup de tulburri nu este cunoscut, dar stresul, trauma i infeciile virale n
copilrie reprezint factori considerai a fi implicai.
Stresul impus de evenimentele vieii sau situaiile de familie par s reprezinte un eveniment
extern important asociat schizofreniei. Debutul tulburrii este deseori asociat unei perioade
dificile din via i este posibil ca stresul s genereze debutul tulburrii la persoanele cu o
predispoziie genetic.
Tratament
Nu exist un remediu pentru schizofrenie i, n consecin, tulburarea este n mod incorect perceput
ca fiind netratabil, ca o tulburare cronic debilitant cu un prognostic nefavorabil. Din nefericire,
aceast afirmaie poate fi adevrat pentru un procent de pn la 35% dintre persoanele cu o
tulburare schizofrenic, dar pentru multe alte persoane, tulburarea este departe de a fi sever i, cu
un tratament corect, aceste persoane pot duce o via productiv i mplinit. Medicamentele
antipsihotice sunt disponibile pentru controlarea psihozei acute, dar din nefericire numeroi ageni
anteriori sunt asociai cu o rat ridicat de efecte secundare nedorite. Cu toate acestea, efectele
secundare devin mai puin semnificative n cazul noilor medicamente antipsihotice. Tratamentul
eficient al schizofreniei se ntinde mult n afara terapiei medicamentoase i include psihoterapia i
susinerea familial i de ctre prieteni. Este posibil ca un procent de pn la 20% dintre persoanele cu
un episod psihotic s nu mai prezinte alte episoade i s nu necesite tratament pe ntreaga durat a
vieii.
Terapie medicamentoas
Schizofrenia poate fi caracterizat prin trei etape: acut, de stabilizare i de meninere, iar
tratamentul este personalizat corespunztor.
Etapa acut
Etapa acut de tratament este de la nceputul episodului psihotic pn la remisie sau ameliorarea
semnificativ a simptomelor psihotice. Dureaz n general 4 - 6 sptmni. Pe parcursul acestei
scurte perioade de timp, persoanele cu schizofrenie sunt deseori internate n spitale de psihiatrie sau
nregistrate ntr-un program de asisten spitaliceasc, i sunt tratate cu doza optim de medicaie
antipsihotic, iniial putnd fi sedate.
Stabilizare
Aceast etap dureaz ntre 6 sptmni i 6 luni de la debutul unui episod acut i, n acest timp,
simptomele psihotice acute se reduc ca gravitate. Persoana afectat este externat, iar medicaia
antipsihotic se stabilizeaz la o doz la care efectele secundare sunt reduse, n acelai timp
prevenind recurena simptomelor psihotice. Psihoterapia ar trebui iniiat n aceast etap.
ntreinere
n termen de 6 luni de la nceperea tratamentului antipsihotic, simptomele ar trebui s fie relativ
stabile, iar psihiatrul ar trebui s nceap reducerea medicaiei antipsihotice la un nivel care s previn
ns recurena unui episod psihotic. Asistena continu este necesar pe aceast perioad, iar
educaia psihologic i msurile de mbuntire a complianei sunt deosebit de importante.
Pn la 13% din persoanele cu schizofrenie ajung la suicid. De aceea este esenial ca persoanele cu
schizofrenie s beneficieze de psihoterapie i s fie puternic susinute de familie i prieteni.
Medicaia, gestionarea stresului i educaia sunt factori importani care contribuie la eficiena
tratamentului acestei tulburri.
Tratamente psihosociale
Psihoterapia terapii individuale i de grup care se concentreaz pe problemele practice ale vieii
asociate schizofreniei, de exemplu instruire privind aptitudinile de via.
Interveniile familiei programe care educ familiile n legtur cu schizofrenia, furnizeaz asisten
i intervenii n situaii de criz i instruire n comunicare.
Prevenire
Schizofrenia nu poate fi prevenit. Cu toate acestea, exist msuri pentru a evita recurena
episoadelor de schizofrenie. Dei medicaia antipsihotic poate asigura o ameliorare
eficient a simptomelor schizofreniei, cel puin 50% dintre persoanele cu schizofrenie vor
suferi o recuren n termen de un an.
Conform sistemelor de clasificare DSM-IV i ICD-10, tulburrile primare ale somnului se pot
mpri n dou grupe principale: disomnii i parasomnii. Disomniile sunt tulburri n care
durata, momentul sau tipul somnului difer de cele normale. Aici sunt incluse tulburrile de
somn precum insomniile, hipersomniile i tulburrile de ritm circadian . Parasomniile sunt
tulburri n care se produce un fenomen nedorit, de exemplu somnambulismul, teama de
somn, bruxismul i enurezisul.
Tulburrile somnului pot afecta persoanele de orice vrst. Disomniile sunt n general mai des
ntlnite la aduli, iar parasomniile sunt mai des ntlnite la copii. Toate aceste tulburri pot afecta
negativ calitatea vieii unei persoane, i pot opera n detrimentul sntii i bunstrii acesteia.
Disomnii
Insomnia
Fie aceasta tranzitorie sau cronic, insomnia afecteaz aproximativ jumtate din populaia adult,
ntr-un anumit moment al vieii. Oricine poate fi afectat de insomnie, n special n cazul unei perioade
stresante a vieii. Cu toate acestea, este mai des ntlnit la femei dect la brbai, i este prevalent
la vrstnici.
Hipersomnia
Hipersomniile se pot mpri n dou tipuri principale: apnee i narcolepsie. Ambele sunt mai des
ntlnite la femei, la persoanele care muncesc n schimbul de noapte, i la persoanele care sufer de
depresie. Ambele pot prezenta un fundament ereditar, o persoan fiind mai predispus la asemenea
afeciuni n cazul existenei unor antecedente familiale. Persoanele prezint un risc ridicat de apnee
n cazul obezitii i/sau altor afeciuni medicale, precum insuficien cardiac. Apneea afecteaz
ntre 2-4% dintre persoane,(1) n timp ce narcolepsia afecteaz 0,05-0,07% din populaie.(2)
Parasomniile
Diversele tipuri de parasomnii sunt prezentate n tabelul de mai jos. Principalele tipuri includ
somnambulismul i pavorul nocturn. Somnambulismul afecteaz 15% dintre copiii cu vrste ntre 5 i
12 ani, iar pavorul nocturn este mai des ntlnit la copiii cu vrste ntre 3 i 11 ani. O persoan va fi mai
predispus somnambulismului sau pavorului nocturn n cazul existenei acestei tulburri n familie.
Acest fapt implic posibila natur ereditar a acestor tulburri.
Diagnostic
Disomniile
Att insomnia tranzitorie, ct i cea cronic sunt caracterizate prin simptome care includ
somnolena pe timpul zilei, iritabilitate, afectarea memoriei i capacitii de concentrare, i
migrene. Principala diferen dintre acestea const n durat: insomnia este definit ca fiind
tranzitorie n cazul n care tulburarea somnului dureaz mai puin de 4 sptmni, n timp ce
insomnia cronic dureaz mai mult de 4 sptmni.
Principalul semn de tulburri ale somnului de ritm circadian const n somnul la ore
nepotrivite, comparativ cu orele social acceptate ca fiind normale. Tulburrile asociate
diferenei de fus orar i lucrului n schimburi pot genera insomnie noaptea. In plus, diferena
de fus orar poate cauza disconfort gastrointestinal. Principalul simptom al sindromului fazei
de somn ntrziate (DSPS) const n dificultatea de a se trezi la ora dorit i, dimpotriv,
persoanele cu sindromului fazei de somn naintate (ASPS) prezint somnolen pe durata
primelor ore ale dup-amiezei, dar nu mai pot dormi dup ora 2-4 dimineaa.
Parasomniile
Se cunosc mai multe detalii cu privire la cauzele disomniilor dect ale parasomniilor.
Disomnii
Insomnia
Cauzele obinuite ale insomniei tranzitorii i cronice sunt prezentate n tabel.
Hipersomnia
Ca i n cazul insomniei cronice, att apneea ct i narcolepsia pot fi cauzate de tulburri psihice, de
ex. depresie i alte afeciuni medicale, de ex. probleme cardiace. Ambele tipuri de hipersomnii sunt
considerate a avea o component genetic n etiologia acestora. Cauzele specifice de apnee includ
obezitatea i sforitul, n timp ce cauzele specifice ale narcolepsiei nu sunt bine definite, dei la
persoanele cu aceast tulburare au fost identificate concentraii cerebrale reduse de dopamin i
noradrenalin. Narcolepsia prezint o legtur strns cu sub-tipurile HLA. Totui, acest fapt se
datoreaz cel mai probabil unui defect genetic, fiind identificate corelaii cu sub-tipuri specifice de
cromozomi.(1,4)
Parasomniile
Nu sunt cunoscute multe aspecte privind cauzele somnambulismului i pavorului nocturn, dar acesta
din urm este considerat a avea o component genetic. Parasomniile se pot produce la persoane cu
tulburri de stres post-traumatic.
Strile de somn i de veghe sunt considerate a fi generate de activarea unor centri cerebrali neuronali
specifici. Unul dintre cei mai importani centri este sistemul de activare reticular (RAS), situat n
regiunea trunchiului cerebral . O component cheie a RAS este un grup de nuclei colinergici situai
n apropierea punii mezencefalice. Numeroi neuroni din aceti nuclei sunt deosebit de activi pe
durata strii de veghe i somnului REM, i inactivi pe durata somnului non-REM.
La fel cum acetilcolina este eliberat de aceti neuroni, numeroi ali neurotransmitori din
trunchiul cerebral sunt implicai n reglarea strilor de veghe i somn. Acetia includ noradrenalina,
serotonina, histamina, glutamatul i vasopresina.
Unele tipuri de tulburri ale somnului se pot produce ca urmare a unor anomalii sau modificri ale
zonelor cerebrale i neurotransmitorilor implicai n controlarea somnului.
In plus, anumite tulburri ale somnului pot fi asociate unor anomalii ale unor etape specifice ale
somnului, de exemplu persoanele cu narcolepsie prezint un debut mai rapid al somnului REM
(SOREM).(2,3)
Tratament
Disomnii
Insomnia
Deseori insomnia tranzitorie nu impune un alt tratament dect identificarea i gestionarea
cauzei. n cazul unei persoane cu insomnie cronic, deseori se impune medicaie pentru
sporirea calitii vieii acelei persoane, i reducerea riscului unei morbiditi suplimentare, iar
benzodiazepinele precum nitrazepam, sau non-benzodiazepina zaleplon, se pot utiliza pe
perioade scurte de timp pentru a induce somnul. n cazul n care insomnia este cauzat de o
tulburare de fond, aceasta trebuie identificat i tratat. De exemplu, dac insomnia cronic
se datoreaz consumului de alcool, tratamentul va trebui s vizeze mpiedicarea acelei
persoane de a consuma alcool. Pentru majoritatea persoanelor, se recomand psihoterapia
pentru rezolvarea problemelor psihologice sau stresului care poate cauza insomnia.
Hipersomnia
Tratamentele non-farmacologice pentru apnee includ obiceiuri de adaptare la somn,
schimbarea stilului de via, precum pierderea n greutate i renunarea la fumat, utilizarea
unui aparat cu presiune continuu pozitiv a fluxului de aer (CPAP) care asigur alimentarea
constant cu aer, i folosirea de dispozitive dentare pentru meninerea limbii n poziie
normal, pentru a pstra cile respiratorii neobturate. Tratamentele pentru narcolepsie
includ programarea de reprize scurte de somn pe durata zilei, i utilizarea de stimulente
precum metilfenidat i modafinil, care ajut persoana s rmn n stare de veghe.
Cataplexia poate fi tratat specific cu antidepresive triciclice (ATC), de ex. clomipramin.
Tratamentul tulburrilor de tip diferen de fus orar include maximizarea expunerii la lumina
solar n etapa noii zile locale. Tulburrile asociate lucrului n schimburi pot fi remediate la
unele persoane prin folosirea unei lumini puternice artificiale, pentru a le modifica ritmul
circadian ctre o orientare nocturn, n funcie de schimburile n care lucreaz. Sindromul
fazei de somn ntrziate (DSPS) este tratat prin ndeprtarea cauzelor pentru care persoana
trebuie s mearg la culcare ulterior orei vizate, i sporirea expunerii la lumina de diminea.
Dimpotriv, sindromul fazei de somn naintate (ASPS) se poate trata prin sporirea expunerii
seara la lumin.
Parasomniile
Prevenire
Se pot lua msuri destinate a preveni anumite tulburri ale somnului . Cteva metode de bun
sim includ:
Accidentul vascular cerebral este definit ca reprezentnd semne clinice cu evoluie rapid de
tulburare a funciei cerebrale, cu durat de peste 24 de ore, fr o cauz aparent, alta dect
de origine vascular. Poate fi cauzat de o hemoragie secundar rupturii arteriale, dar deseori
cauza este ischemia care se produce n cazul ntreruperii alimentrii cu snge a creierului, ca
urmare a unui embolism sau a unei tromboze care blocheaz o arter. Pe msur ce
neuronii sunt privai de oxigen, acetia ncep s se necrozeze rapid, iar creierul devine
afectat la locul accidentului. Funciile organismului, precum vorbirea, micarea, vederea i
memoria pot fi afectate n decursul ctorva minute. n cazul dispariiei simptomelor n
termen de 24 de ore, afeciunea este definit ca Atac Ischemic Tranzitoriu (AIT).
Epidemiologie
Diagnostic
Aceste simptome pot dura de la cteva minute la cteva ore. n cazul dispariiei n termen de 24 de
ore, atunci pacientul a suferit un atac ischemic tranzitoriu. n cazul n care dureaz mai mult de 24 de
ore, a avut loc un accident vascular cerebral. Cteva tipuri diferite de accidente vasculare cerebrale
sunt prezentate n tabelul de mai jos.
Accident vascular cerebral trombotic Formarea unui cheag de snge sau unui
tromb ntr-o arter care irig creierul
reprezint aproximativ 30-50% din numrul
total de accidente vasculare cerebrale
Accident vascular cerebral embolic Un cheag de snge format n organism se
desprinde i ajunge n creier reprezint
aproximativ 20-40% din numrul total de
accidente vasculare cerebrale
Accident vascular cerebral lacunar Accidentul vascular al unui vas mic
sanguin, n general asociat cu diabet i
hipertensiune. Acestea las o leziune
cerebral permanent ntr-o zon
cerebral redus. Reprezint aproximativ
5-10% din numrul total de accidente
vasculare cerebrale.
Hemoragie intracerebral Ruperea unui vas sanguin situat adnc n
esutul cerebral. Presiunea asupra
esutului nconjurtor, ca urmare a
scurgerii sngelui, cauzeaz leziuni
cerebrale reprezint aproximativ 10% din
numrul total de accidente vasculare
cerebrale.
Hemoragie subarahnoidal Hemoragie in spaiul umplut cu lichid
dintre suprafaa cerebral i craniu. De
obicei se produce la ruperea unei zone
slabe a peretelui unui vas de snge
Reprezint aproximativ 5% din numrul
total de accidente vasculare cerebrale.
50% dintre persoanele care au suferit un accident vascular cerebral vor suferi i tulburri depresive.
Etiologie
Nu exist o cauz unic, specific a accidentului vascular cerebral, existnd o serie de factori care
sporesc riscul ca o persoan s sufere un accident vascular cerebral. Cu ct o persoan prezint mai
muli factori, cu att este mai ridicat riscul de a suferi un accident vascular cerebral. Factorii majori
de risc includ:
vrsta
istoricul familial
un accident vascular cerebral n antecedente
atac ischemic tranzitoriu, sau mini accident vascular cerebral: acestea produc simptome
similare accidentului vascular cerebral, dar fr leziuni de durat
hipertensiune
afeciuni cardiace
afeciuni ale arterei carotide
diabetul zaharat
fumatul
consumul excesiv de alcool
nivel ridicat de colesterol plasmatic.
Separat de acestea, persoanele cu un numr crescut de hematii i persoanele cu siclemie sunt mai
predispuse accidentului vascular cerebral dect celelalte persoane.
O persoan este expus unui risc mai mare de accident vascular cerebral n cazul n care prezint un
numr moderat sau ridicat de hematii. Aceasta deoarece o cretere a numrului de hematii conduce
la ngroarea sngelui, iar acest fapt creste posibilitatea formrii de cheaguri sanguine.
Persoane cu siclemie
Siclemia este o afeciune genetic n care celulele sanguine sunt n form de secer, i nu rotunde,
fiind mai puin apte s transporte oxigen ctre celulele organismului. Celulele n secer tind s
prezinte o vscozitate mai ridicat dect hematiile normale, i n consecin pot adera la pereii
vaselor de snge, ceea ce poate genera blocarea vaselor i poate conduce la producerea unui
accident vascular cerebral. Astfel, pacienii cu siclemie sunt mai predispui accidentului vascular
cerebral.
La producerea unui accident vascular cerebral, neuronii de la locul accidentului sunt ucii pe
parcursul a ctorva minute. Celulele necrozate elibereaz radicali liberi care distrug neuronii din zona
nvecinat. Fr un tratament imediat, tot mai multe celulele cerebrale se vor necroza. Efectele
accidentului vascular cerebral depind de zona cerebral afectat de accident i de ntinderea
leziunilor produse de acesta. Un accident vascular cerebral n emisfera dreapt a creierului
cauzeaz deseori paralizia prii stngi a corpului, iar accidentul vascular cerebral produs n emisfera
stng poate cauza paralizia prii drepte a corpului. O persoan cu un accident vascular cerebral
de emisfer stng poate prezenta de asemenea dificulti de vorbire. Un accident vascular cerebral
care are loc n cerebel poate cauza ameeal i vrsturi i reflexe anormale ale capului i corpului.
n cazul unui accident vascular cerebral produs n trunchiul cerebral , rezultatele pot fi devastatoare
i pot conduce la paralizia uneia sau ambelor pri ale corpului sau chiar la deces.
Tratament
Reabilitare
Separat de tratamentul medicamentos i intervenia chirurgical, reabilitarea este o parte
important a tratamentului unei persoane care a suferit un accident vascular cerebral.
Accidentul vascular cerebral afecteaz diverse regiuni cerebrale la fiecare persoan, i n
consecin programul de reabilitare al unei persoane se bazeaz n principal pe nevoile
specifice ale acesteia. Pacienii pot necesita terapie fizic, de vorbire, de limbaj, i
ocupaional. n plus, pot necesita consiliere i medicamente pentru a trata alte afeciuni
secundare accidentului vascular cerebral, precum depresia. De asemenea, asistena acordat
de personalul medical, de familie i prieteni este important pentru a menine sau ameliora
afeciunea acestora.
Prevenire
Medicaie
Principalele medicamente utilizate pentru prevenirea accidentului vascular cerebral sunt prezentate
n tabelul de mai jos:
Schimbrile stilului de via pot fi adoptate de o persoan pentru a reduce riscul producerii unui
accident vascular cerebral. Acestea pot include schimbrii de diet sau efectuarea de exerciii fizice
pentru reducerea hipertensiunii, i renunarea la fumat.
Galerie
Sistemul nervos central
Mduva spinrii
regiunea cervical
regiunea toracic
regiunea lombar
regiunea sacral
regiunea coccigeal
Vasculatura cerebral
artere
vene
Mielina
Regiuni cerebrale
Creierul
axoni
dendrite
celule gliale
neuroni
Prozencefalul
cortex cerebral
cortex prefrontal
encefalul
corpul calos
girusul cingulat
hipotalamus
talamus
Mezencefalul
nuclei bazali
trunchiul cerebral
pedunculul cerebral
locus coeruleus
tectumul
substantia innominata
Rombencefalul
trunchiul cerebral
cerebelul
medulla oblongata
punte
Seciune coronal
materia cenuie
emisfera stng
emisfera dreapt
substantia nigra
materia alb
Sistemul limbic
amigdala
hipocampus
Lobi
frontal
parietal
occipital
temporal
Ventriculi
seciune medio-sagital
seciune coronal
dorsal
ventral
Afeciuni cerebrale
Maladia Alzheimer
prozencefal
sistem limbic
Tulburri de anxietate
prozencefal
seciune coronal
sistem limbic
Depresie
prozencefal
seciune coronal
sistem limbic
Epilepsie
convulsii pariale
convulsii generalizate
Manie
prozencefal
seciune coronal
sistem limbic
Migrena
Scleroza multipl
Maladia Parkinson
corpi Lewy
Schizofrenia
prozencefal i rombencefal
sistem limbic
Tulburri de somn
vasculatur cerebral
Plci neuritice
Ghemuri neurofibrilare
Simptome
ritm circadian
tremor
Neurotransmisie
neurotransmitori
potenial de aciune
neurotransmisie de acetilcolin
axul HPA
neurotransmisie de serotonin
neurotransmisie de noradrenalin
receptor
fant sinaptic