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Cólica nefrética em adultos
Cólica nefrética em adultos

1. INTRODUÇÃO
A cólica nefrética é diagnóstico frequentemente nos serviços de atendimento de urgências em
todo o mundo. A causa mais frequente é a passagem de cálculos pelo trato urinário. A incidência
estimada anual é cerca de 16 casos para cada 1000 pessoas e estima-se que 2 a 5% da população
terão pelo menos um episódio durante a vida. Nas unidades de Pronto Atendimento do Hospital Albert
Einstein a incidência dentre as todas as queixas é de 2,3%.

O rápido reconhecimento e pronto atendimento com analgesia adequada é de suma importância
para o cuidado adequado do paciente diminuindo o sofrimento devido à dor severa que aflige estes
doentes. O quadro clinico normalmente é muito característico com dor em cólica unilateral associada a
náuseas e vômitos, porém pode-se apresentar como dor abdominal inespecífica, urgência miccional,
aumento da frequência miccional ou dor referida em região testicular ou de grandes lábios.

Mecanismo da dor

A obstrução ao fluxo urinário leva a um aumento da pressão intraluminal do trato urinário e
consequente elevação da tensão nas paredes do ureter, pelve e cálices renais. Esta elevação de tensão
dentro do trato urinário estimula a produção e liberação local de prostaglandinas com consequente
vasodilatação e aumento da diurese o que leva a um aumento ainda maior da pressão intraluminal. Esta
liberação de prostaglandinas também atua no ureter acarretando em contração da musculatura lisa com
espasmo e piora da dor.

A obstrução pode ser causada por um cálculo urinário ou após a sua passagem pelo ureter
levando a edema da mucosa e consequente estreitamento da luz ureteral.
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PRATICA MEDICA ASSISTENCIAL MEDICO Aprovado
Código Legado Código do Documento Versão Data Criação Data Revisão
DI.ASS.146.2 2 28/12/2015 30/08/2017
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Elda Maria Stafuzza Elda Maria Stafuzza Jose Leao de 30/08/2017
Gonçalves Pires Gonçalves Pires Souza Junior |
Mauro Dirlando
Conte de Oliveira

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 Racionalizar a utilização de recursos diagnósticos para o pronto reconhecimento e definição da conduta terapêutica.146.2 2 28/12/2015 30/08/2017 Elaborador Revisor Parecerista Aprovado por Data Aprovação Elda Maria Stafuzza Elda Maria Stafuzza Jose Leao de 30/08/2017 Gonçalves Pires Gonçalves Pires Souza Junior | Mauro Dirlando Conte de Oliveira DOCUMENTO OFICIAL .ASS. 2.  Pacientes com cirurgias de reconstrução do trato urinário. População excluída  Pacientes com insuficiência renal diagnosticada. Apesar disso. DIRETRIZ A anamnese completa. o paciente encontra-se em situação de muita dor e não consegue se comunicar adequadamente ou compreender as nossas perguntas. Assim. atentando para a história da moléstia atual e antecedentes pessoais. muitas vezes.  Pacientes com patologias gastrointestinais que impeçam o uso de anti-inflamatórios não hormonais (AINHs). com o paciente mais tranquilo após o Diretoria Espécie Especialidade Status PRATICA MEDICA ASSISTENCIAL MEDICO Aprovado Código Legado Código do Documento Versão Data Criação Data Revisão DI. Tipo Documental DiretrizAssistencial Título Documento Cólica nefrética em adultos Objetivos  Otimizar o diagnóstico da cólica nefrética em adultos. Público Alvo  Pacientes maiores de 16 anos com quadro sugestivo de cólica nefrética.  Otimizar o tratamento da cólica nefrética com base na sua fisiopatologia. é muito importante para o correto atendimento do paciente e utilização de ferramentas diagnósticas e terapêuticas adequadas para cada individuo. Nestas situações uma anamnese mais simples e direcionada ao quadro atual deve ser empregada e a analgesia deve ser oferecida ao paciente.

ASS. antes mesmo do diagnóstico definitivo.146. Medicações auxiliares no cuidado ao paciente como analgésicos comuns e antieméticos são úteis e devem ser utilizados em sinergia com os AINHs (Tabela 2 e 3). O controle da dor pode ser realizado fora do ambiente hospitalar. antes da coleta de exames laboratoriais ou da realização de exames de imagem.2 2 28/12/2015 30/08/2017 Elaborador Revisor Parecerista Aprovado por Data Aprovação Elda Maria Stafuzza Elda Maria Stafuzza Jose Leao de 30/08/2017 Gonçalves Pires Gonçalves Pires Souza Junior | Mauro Dirlando Conte de Oliveira DOCUMENTO OFICIAL . Tabela 1 – Anti-inflamatórios recomendados na cólica nefrética Droga Dose Apresentação Posologia Mecanismo de Efeitos ação Colaterais Cetorolaco EV 30mg EV 6/6hs Inibição da Efeitos Cetorolaco VO 10mg VO 6/6hs síntese de gastrointestinais Cetoprofeno 100mg VO ou EV 12/12hs prostaglandinas se uso prolongado Tabela 2 – Analgésicos e opióides recomendados na cólica nefrética Droga Dose Apresentação Posologia Mecanismo de Efeitos Colaterais ação Diretoria Espécie Especialidade Status PRATICA MEDICA ASSISTENCIAL MEDICO Aprovado Código Legado Código do Documento Versão Data Criação Data Revisão DI. Deve-se dar prioridade a medicações de administração e efeito mais rápido. como o cetorolaco. Portanto. sendo melhores que os opiáceos e devem ser a primeira opção terapêutica em pacientes sem história de insuficiência renal ou gestantes. após o controle inicial da dor. 2. apenas se o paciente conseguir tomar medicações por via oral e não apresentar suspeita de infecção ou de complicações. Os AINHs tem a melhor eficácia no controle da dor na cólica nefrética (Tabela 1). o controle da dor deve ser nosso primeiro objetivo.1 Controle da dor Esta é a primeira etapa no atendimento do paciente com cólica nefrética. Tipo Documental DiretrizAssistencial Título Documento Cólica nefrética em adultos controle inicial da dor podemos obter a história completa e detalhada do problema do paciente. Habitualmente os pacientes procuram o atendimento médico com dor intensa e náuseas necessitando de medicamentos endovenosos para adequada analgesia. especialmente para o paciente com dor forte.

Morfina 2mg EV receptores opióides .2 2 28/12/2015 30/08/2017 Elaborador Revisor Parecerista Aprovado por Data Aprovação Elda Maria Stafuzza Elda Maria Stafuzza Jose Leao de 30/08/2017 Gonçalves Pires Gonçalves Pires Souza Junior | Mauro Dirlando Conte de Oliveira DOCUMENTO OFICIAL . Também podem determinar sensação de urgência miccional com aumento da frequência e disúria quando junto ao meato ureteral ou em seu trajeto intramural na bexiga.146. testicular ou em grandes lábios. A localização da obstrução determina a localização da dor referida pelo paciente. próximas ao meato ureteral acarretam em dor inguinal. Obstruções proximais determinam dor em região lombar e em flanco enquanto em obstruções distais. Os pacientes normalmente apresentam dor intensa em região lombar.ASS. flanco ou inguinal ipsilateral ao cálculo urinário de início súbito. Usualmente a dor é de grande intensidade e pode-se observar o paciente ansioso e sudoreico sem posição para o alívio da dor (Quadro 1). depressão respiratória analgesia Tabela 3 – Anti-eméticos recomendados na cólica nefrética Droga Dose Apresentação Posologia Ondansetrona 8mg VO ou EV 8/8hs Metoclopramida 10mg VO ou EV 8/8hs 2. Diretoria Espécie Especialidade Status PRATICA MEDICA ASSISTENCIAL MEDICO Aprovado Código Legado Código do Documento Versão Data Criação Data Revisão DI. Tipo Documental DiretrizAssistencial Título Documento Cólica nefrética em adultos Dipirona 2g VO ou EV 6/6hs Ativação indireta de Paracetamol 750mg VO 6/6hs receptores CB1 do sistema canabioide - analgesia Tramadol 100mg VO ou EV 6/6hs Ativação dos Náuseas. Tipicamente a dor é em ondas associadas à movimentação do cálculo dentro do trato urinário e associada a náuseas e vômitos.2 Avaliação Diagnóstica O quadro clínico muito característico auxilia no diagnóstico. vômitos.

3 Avaliação Laboratorial Uma avaliação bioquímica simples é recomendada a todos os pacientes com cálculo urinário na emergência. Esta pode ser observada em exame de urina ou referida pelo paciente na observação da micção.146. A presença de febre. história de manipulação prévia do trato urinário. Quadro 2 – Situações especiais Diretoria Espécie Especialidade Status PRATICA MEDICA ASSISTENCIAL MEDICO Aprovado Código Legado Código do Documento Versão Data Criação Data Revisão DI. Quadro 1 – Sintomas e características da cólica nefrética 
 Dor em cólica de forte intensidade Inicio abrupto Dor lombar ou em flanco Dor inguinal com irradiação região genital Náuseas e vômitos Urgência ou aumento da frequência miccional Disúria Hematúria 2. hemograma. portadores de derivações urinárias. Em caso de suspeita de infecção ou em situações especiais (Quadro 2) a coleta de exames laboratoriais deve ser realizada (creatinina. sódio. PCR e urocultura) já que podem requerer procedimento urológico de urgência para desobstrução do trato urinário. Tipo Documental DiretrizAssistencial Título Documento Cólica nefrética em adultos Devido à característica do cálculo urinário. a sua passagem pelo ureter leva a lesão da mucosa que pode levar a presença de hematúria. gestantes.2 2 28/12/2015 30/08/2017 Elaborador Revisor Parecerista Aprovado por Data Aprovação Elda Maria Stafuzza Elda Maria Stafuzza Jose Leao de 30/08/2017 Gonçalves Pires Gonçalves Pires Souza Junior | Mauro Dirlando Conte de Oliveira DOCUMENTO OFICIAL . potássio. dor de difícil controle. imunossuprimidos ou com rim único a avaliação deve ser mais atenciosa incluindo exames laboratoriais para excluir presença de complicações.ASS. uréia. Exame de urina tipo I pode ajudar no diagnostico apesar de a ausência de hematúria não excluir o diagnóstico.

8ºC) Dor de difícil controle Manipulação prévia do trato urinário Derivações urinárias Gestantes Imunossuprimidos Rim único Diabéticos Insuficiência renal crônica Dilatação importante do trato urinário 2. em pacientes gestantes e crianças a ultrassonografia deve ser o método de escolha para iniciar a investigação diagnóstica devido a não utilização de radiação ionizante. Diretoria Espécie Especialidade Status PRATICA MEDICA ASSISTENCIAL MEDICO Aprovado Código Legado Código do Documento Versão Data Criação Data Revisão DI. muitos pacientes com quadro muito sugestivo de cólica nefrética podem não ter seu diagnóstico definido pela ultrassonografia e acabarão sendo submetidos à tomografia computadorizada. Atualmente.146. As vantagens da ultrassonografia são sua facilidade de realização e ausência do uso da radiação iônica. Apesar disso.3 Diagnóstico por imagem Duas modalidades de exame de imagem são adequadas para a investigação diagnóstica em pacientes com cólica nefrética: ultrassonografia e tomografia computadorizada. não observáveis na tomografia. portanto. Porém sua sensibilidade é moderada. especificamente o indinavir. tomografia seguindo protocolo dirigido para diagnóstico de litíase utiliza baixa radiação sem impacto significativo na sensibilidade do exame. A tomografia computadorizada é a modalidade com a melhor sensibilidade na detecção de cálculos urinários aproximando-se de 100% de sensibilidade. a tomografia é capaz de identificar diagnósticos alternativos que podem simular cólica renal. Deve-se atentar para pacientes em uso de antirretrovirais.ASS. Portanto. Tipo Documental DiretrizAssistencial Título Documento Cólica nefrética em adultos Febre (T >37. cujos cálculos podem ser decorrentes de inibidores de proteases e não são radio-opacos. Além disso. cerca de 55% quando realizada em caráter de urgência sem o preparo adequado.2 2 28/12/2015 30/08/2017 Elaborador Revisor Parecerista Aprovado por Data Aprovação Elda Maria Stafuzza Elda Maria Stafuzza Jose Leao de 30/08/2017 Gonçalves Pires Gonçalves Pires Souza Junior | Mauro Dirlando Conte de Oliveira DOCUMENTO OFICIAL .

Diretoria Espécie Especialidade Status PRATICA MEDICA ASSISTENCIAL MEDICO Aprovado Código Legado Código do Documento Versão Data Criação Data Revisão DI. Alguns critérios tem bom valor preditivo positivo de eliminação espontânea: posição do cálculo em ureter distal. Duas classes de medicamentos mostraram eficácia na eliminação de cálculos urinários na fase aguda: alfa- bloqueadores e bloqueadores de canal de cálcio. sugerem o uso da Tomografia computadorizada sem contraste com protocolo de baixa dose para pesquisa de litíase como o método de escolha na investigação. Apesar de eficaz.1 Terapia medicamentosa expulsiva A expulsão do cálculo urinário pode ser facilitada com a utilização de medicações. A avaliação do urologista na urgência se faz necessária quando situações especiais forem identificadas. o uso de bloqueadores de canal de cálcio é significativamente menos efetivo que o uso de alfa-bloqueadores na expulsão de cálculos. Cálculos de pequeno tamanho tem uma chance muito grande de serem expelidos espontaneamente e os pacientes devem ser informados sobre tal fato. 3. eliminação anterior de cálculos e cálculo menor de 6mm. americana e europeia. TRATAMENTO Cálculos urinários que geram cólica nefrética normalmente estão em movimentação e causam incomodo quando passam pelo ureter e obstruem sua luz no mínimo parcialmente. porém melhoram o controle da dor. Entre os alfa-bloqueadores não existe diferença na taxa de sucesso. 3.ASS.2 2 28/12/2015 30/08/2017 Elaborador Revisor Parecerista Aprovado por Data Aprovação Elda Maria Stafuzza Elda Maria Stafuzza Jose Leao de 30/08/2017 Gonçalves Pires Gonçalves Pires Souza Junior | Mauro Dirlando Conte de Oliveira DOCUMENTO OFICIAL . Na maioria dos casos ocorre eliminação espontânea destes cálculos. Tipo Documental DiretrizAssistencial Título Documento Cólica nefrética em adultos Atualmente as Sociedades de Urologia. As medicações utilizadas são a Tansulozina e a Doxazosina (Tabela 4). brasileira. Em cálculos de até 5 mm o uso de alfa-bloqueadores aumenta pouco a taxa de sucesso na expulsão. adequado tratamento da dor e utilização de medicamentos que favorecem a expulsão do cálculo.146. já que são elevadas. Mesmo nestas situações podemos auxiliar a resolução do caso com orientação.

3 Critérios para avaliação urológica de urgência Pacientes que não apresentam os critérios abaixo podem ser liberados com analgesia oral incluindo AINHs.4mg VO 1x/d noite Relaxamento da Hipotensão postural. orientação de filtragem da urina e avaliação urológica em 7 dias.  Febre (T>37. Se alguma das situações abaixo estiver presente. este deve ser orientado sobre a realização de filtragem da urina com filtro adequado.2 2 28/12/2015 30/08/2017 Elaborador Revisor Parecerista Aprovado por Data Aprovação Elda Maria Stafuzza Elda Maria Stafuzza Jose Leao de 30/08/2017 Gonçalves Pires Gonçalves Pires Souza Junior | Mauro Dirlando Conte de Oliveira DOCUMENTO OFICIAL . a avaliação do urologista é preconizada para a definição se o paciente necessitará de internação ou de alguma intervenção.146.Alfa-bloqueadores recomendados na cólica nefrética Droga Dose Apresentação Posologia Mecanismo de ação Efeitos Colaterais Tansulosina 0. Tipo Documental DiretrizAssistencial Título Documento Cólica nefrética em adultos Tabela 4 . Este procedimento facilita a identificação da eliminação do cálculo e pode fornecer material para análise laboratorial do cálculo para investigação metabólica. 3. um alfa-bloqueador. Doxazosina 4mg VO 1x/d noite ureter 3.ASS.2 Filtragem da urina Durante o acompanhamento do paciente com cálculo urinário.8 ºC)  Suspeita de infecção do trato urinário  Dilatação importante via urinária  Dor de difícil controle  Insuficiência renal aguda  Cálculo obstrutivo em rim único  Cálculo > 5 mm  Gestante 4. FLUXOGRAMA Diretoria Espécie Especialidade Status PRATICA MEDICA ASSISTENCIAL MEDICO Aprovado Código Legado Código do Documento Versão Data Criação Data Revisão DI. musculatura lisa do ejaculação retrógrada.

Tipo Documental DiretrizAssistencial Título Documento Cólica nefrética em adultos Diretoria Espécie Especialidade Status PRATICA MEDICA ASSISTENCIAL MEDICO Aprovado Código Legado Código do Documento Versão Data Criação Data Revisão DI.146.2 2 28/12/2015 30/08/2017 Elaborador Revisor Parecerista Aprovado por Data Aprovação Elda Maria Stafuzza Elda Maria Stafuzza Jose Leao de 30/08/2017 Gonçalves Pires Gonçalves Pires Souza Junior | Mauro Dirlando Conte de Oliveira DOCUMENTO OFICIAL .ASS.

2 2 28/12/2015 30/08/2017 Elaborador Revisor Parecerista Aprovado por Data Aprovação Elda Maria Stafuzza Elda Maria Stafuzza Jose Leao de 30/08/2017 Gonçalves Pires Gonçalves Pires Souza Junior | Mauro Dirlando Conte de Oliveira DOCUMENTO OFICIAL . 2. Carlos Eduardo Fonseca Pires Diretoria Espécie Especialidade Status PRATICA MEDICA ASSISTENCIAL MEDICO Aprovado Código Legado Código do Documento Versão Data Criação Data Revisão DI. Alpha-blockers as medical expulsive therapy for ureteral stones. Curhan GC. Issue 4. Porcentagem de pacientes com ureterolitíase que receberam alta hospitalar com prescrição de alfa- bloqueador.com (última atualização em Julho de 2017 e acessado em Agosto de 2017) 3. EAU (European Association of Urology). Zhu Y. MEDIDAS DE QUALIDADE 1. José Roberto Colombo Junior. Jose Roberto Colombo Junior. Campschroer T. Duijvesz D.Uptodate. AUA (American Urological Association).146.ASS. Grobbee DE. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014. Guidelines on Urolithiasis. Seitz C. Aronson MD. Knoll T. Preminger GM. 6. Sarica K. Diagnosis and acute management of suspected nephrolithiasis in adults. 4. Skolarikos A. Lock M. Porcentagem de pacientes com quadro sugestivo de ureterolitiase que fizeram tomografia de abdomen total ao invés de tomografia com protocolo para litíase 2. American Urological Association (AUA) Nephrolithiasis Clinical Guideline Panel. ELABORAÇÃO DESTE DOCUMENTO
 Autores: Bruno Camargo Tiseo. Revisão: Bruno Camargo Tiseo. Türk C. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Guideline for the management of Ureteral Calculi. 2007. Petrik A. Straub M. 2015. www. Tipo Documental DiretrizAssistencial Título Documento Cólica nefrética em adultos 5.

Orientações para casa  Agende uma consulta/retorno com o médico especialista (Urologista) para seguimento do quadro atual e para monitorizar a eliminação do cálculo. leve ao seu médico para que possa ser realizada uma análise que pode auxiliar na prevenção de novos episódios. Diretoria Espécie Especialidade Status PRATICA MEDICA ASSISTENCIAL MEDICO Aprovado Código Legado Código do Documento Versão Data Criação Data Revisão DI. piora da função renal ou dor incontrolável são abordadas com intervenção cirúrgica para desobstrução do trato urinário. Retorne com seu médico ou ao pronto atendimento se:  Aparecimento de febre (T>37. Sobre o tratamento O tratamento visa controlar os sintomas para que o cálculo seja eliminado pelo paciente.8°C).  Diminuição da diurese durante o dia. É comum o aparecimento de sangue na urina devido ao trauma na passagem do cálculo pelo trato urinário.146. O uso de analgésicos controla a dor durante o período que o cálculo transita pelo trato urinário e o uso de medicações que relaxam a musculatura do ureter facilita sua eliminação. Se o fizer. Situações em que existe infecção urinária associada.  Dor local de forte intensidade que não cessa com a medicação prescrita. Aproximadamente 9% da população vai desenvolver cálculos urinários durante a vida e 2 a 5% das pessoas apresentarão um quadro de dor por estes cálculos. É importante atentar para os sinais de alerta e seguir as orientações de tratamento recebidas. normalmente Ultrassonografia ou Tomografia Computadorizada.  Realize a filtragem da urina para conseguir recuperar o cálculo.  Náuseas e vômitos que impossibilitem a alimentação. O diagnóstico definitivo é baseado em exames de imagens. normalmente em pequena quantidade e na maior parte das vezes sequer é notado pelo paciente.ASS. Tipo Documental DiretrizAssistencial Título Documento Cólica nefrética em adultos CÓLICA NEFRÉTICA EM ADULTOS ORIENTAÇÕES PÓS ALTA HOSPITALAR Informações sobre a doença A dor da cólica nefrética é causada pela passagem de um cálculo pelo trato urinário. Na maioria dos casos os cálculos passam pelo trato urinário e são expelidos espontaneamente pelos pacientes. Apenas em circunstâncias especiais a remoção destes cálculos deve ser realizada na urgência. . A formação de cálculos é mais frequente em homens do que em mulheres.2 2 28/12/2015 30/08/2017 Elaborador Revisor Parecerista Aprovado por Data Aprovação Elda Maria Stafuzza Elda Maria Stafuzza Jose Leao de 30/08/2017 Gonçalves Pires Gonçalves Pires Souza Junior | Mauro Dirlando Conte de Oliveira DOCUMENTO OFICIAL .

146.Diretriz atualizada. 
 RESUMO Descrição em forma de resumo para acesso em meios alternativos de conectividade como tablets ou celulares ANEXOS DOCUMENTOS RELACIONADOS DESCRIÇÃO RESUMIDA DA REVISÃO 00 Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires (24/12/2015 03:36:27 PM) .ASS. mal estar. Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires (22/08/2017 05:59:01 PM) . Tipo Documental DiretrizAssistencial Título Documento Cólica nefrética em adultos  Prostração. cansaço excessivo. Diretoria Espécie Especialidade Status PRATICA MEDICA ASSISTENCIAL MEDICO Aprovado Código Legado Código do Documento Versão Data Criação Data Revisão DI.Diretriz de cólica nefrética em adultos - atendimento UPA.2 2 28/12/2015 30/08/2017 Elaborador Revisor Parecerista Aprovado por Data Aprovação Elda Maria Stafuzza Elda Maria Stafuzza Jose Leao de 30/08/2017 Gonçalves Pires Gonçalves Pires Souza Junior | Mauro Dirlando Conte de Oliveira DOCUMENTO OFICIAL .