You are on page 1of 22

SEMINRIO MEDICINA I

29 DE JANEIRO DE 2008

CARDIOPATIAS VALVULARES

DOCENTE: Prof. Doutora Ana G. Almeida

DISCENTE: Fbio Viana


FISCALIZADORES: Joo Nobre
BIBLIOGRAFIA: CECIL Medicina Interna Bsica, Traduo da 6ta Edio
Esta aula tem como base a anotada do ano transacto e os slides fornecidos pela professora.

CASO CLNICO 1

OL, sexo masculino, 71 anos, professor reformado.


MI: Precordialgia e perda de conhecimento.
Desde h cerca de um ano episdios de dor retrosternal, de tipo opressivo, em relao
com esforos, que cedem ao repouso em poucos minutos. Agravamento progressivo,
actualmente para mdios esforos. Desde h dois meses, refere tonturas concomitantes.
No dia do internamento - episdio de perda de conhecimento sbita, aps refeio e ao
subir uma escada. No refere prdromos. A recuperao da conscincia foi total.
Desconhece a durao da perda de conscincia.
AP: Tabagismo desde os 20 anos, diabetes II, dislipidmia no controlada.
AF: Irmo com enfarte de miocrdio aos 60 anos.

Ao exame objectivo:
PA-165/85 mmHg Pulso- 50 ppm, RR
Jugulares no ingurgitadas.
Pulsos carotdeos palpveis, simtricos, de pequena amplitude (tardus?).
Pulmo
- Inspeco, palpao, percusso e auscultao sem alteraes.
Corao:
- Choque da ponta no 5 EIE, impulsivo
- AC: audvel sopro sistlico na rea artica, em crescendo-decrescendo, com irradiao
para a base do pescoo. Click sistlico de ejeco.
Audvel A2 (componente artico do segundo som)
Restante exame objectivo sem alteraes.

1
S1 A2 P2

rea
pulmonar

S1
S2

Apex

S1 S2
rea
artica

Analisando o caso clnico, de destacar:


- O sopro sistlico, com irradiao para os vasos do pescoo, audvel na rea artica, que nos
permite concluir que se trata de um sopro resultante de uma estenose da vlvula artica.
- O facto do sopro ser em crescendo-decrescendo, deve ser entendido como resultado da
existncia de uma cmara de alta presso (ventrculo esquerdo) a tentar ultrapassar uma
barreira (que a estenose valvular), para outra cmara de presso (aorta). Assim, o sopro vai
aumentando medida que a presso aumenta no ventrculo esquerdo, atingindo o pico
mximo quando essa presso consegue ultrapassar a resistncia da vlvula, e volta a diminuir
no resto da sstole.
- A irradiao do sopro para as cartidas, que permite distingui-lo do de insuficincia mitral.
- As queixas de pr-cordialgia apresentadas pelo doente so queixas tpicas, inicialmente para
grandes esforos, e que vo agravando progressivamente, at a um episdio de sincope;
- O choque de ponta impulsivo, que sinal de hipertrofia ventricular esquerda;
- O pulso tardus, que traduz, em termos hemodinmicos, um aperto artico importante;
- O click sistlico de ejeco, que significa existncia de estenose valvular;

Em termos de exames complementares de diagnstico, o ecocardiograma revelou


aumento da espessura da parede do ventrculo esquerdo e uma diminuio da mobilidade da
vlvula artica.
O Eco-doppler mostrou a existncia de um gradiente de presses entre o ventrculo
esquerdo e a artria aorta. Isto acontece porque a presso da aorta (AP) no acompanha o
aumento de presso do ventrculo esquerdo (LVP). Existe, ento, um gradiente entre a presso

2
no ventrculo esquerdo (LVP) e a aorta (AP) e, quanto maior esse gradiente, mais grave ser
estenose.

Conclui-se que este caso clnico corresponder a uma estenose valvular artica
grave, com angina e sncope de esforo.
No poderia ser uma situao de estenose subvalvular artica porque, apesar desta
apresentar o sopro de ejeco caracterstico, no acompanhada de click sistlico de ejeco.

Em termos etiolgicos, qual ser a causa mais provvel?


1. Febre reumtica;
2. Degenerescncia valvular;
3. Vlvula artica bicspide;
4. Endocardite infecciosa.

Tendo em conta que a causa congnita, por vlvula artica bicspide, acontece no
jovem, a etiologia mais provvel ser a degenerescncia valvular, uma vez que o doente tem
uma associao de factores de risco de aterosclerose idade avanada, sexo masculino,
tabagismo, HTA, diabetes, hiperlipidmia.

Na histria natural da estenose artica grave, qual o sintoma que no afecta


significativamente a esperana de vida?
1. ANGINA DE ESFORO
2. DISPNEIA DE ESFORO
3. SNCOPE DE ESFORO
4. PALPITAES RPIDAS PAROXSTICAS

De todos estes sintomas, aquele que no afecta a esperana mdia de vida so as


palpitaes rpidas paroxsticas.
Analisando estes sintomas:
A angina (angor de esforo) pode ocorrer na ausncia de doena arterial coronria
devido ao aumento das necessidades de oxignio pelo ventrculo hipertrofiado e ao fluxo
coronrio diminudo secundariamente presso diastlica ventricular esquerda elevada.
A sncope pode resultar de arritmias transitrias, mas mais comum ocorrer com o
esforo, quando o dbito cardaco insuficiente para manter a presso arterial na presena da
vasodilatao perifrica induzida pelo exerccio. No h aporte de sangue cabea e o doente
tem sncope.
O ventrculo hipertrofiado tem uma distensibilidade menor, sendo as suas presses de
enchimento mais elevadas que o normal. Este aumento de presso repercute-se aurcula
esquerda e s veias pulmonares podendo resultar assim em estase pulmonar e consequente
dispneia.

3
Estes trs so, ento, sintomas cardinais de estenose artica e o seu aparecimento
est relacionado com a sobrevida e prognstico destes doentes. Assim:
- Angina Sobrevida 6 anos;
- Sncope Sobrevida 4 anos;
- Insuficincia cardaca congestiva Sobrevida 2 anos;
Por tudo isto se percebe que, quando os doentes com estenose artica desenvolvem
estes sintomas, o seu prognstico mau, tendo indicao para cirurgia.

ESTENOSE ARTICA

A estenose artica das valvulopatias mais frequentes e, em termos etiolgicos, pode


ser congnita (raro) ou adquirida (mais frequente).
A anomalia congnita mais comum a vlvula artica bicspide, em que o
estreitamento significativo do orifcio ocorre por volta dos 20/30 anos de idade, aps anos de
fluxo turbulento que resultam em fibrose, espessamento e calcificao das cspides, com
restrio da abertura sistlica.
A estenose artica adquirida pode resultar de doena degenerativa, que mais comum
nas idades avanadas, ou de febre reumtica.
Na estenose artica existe um estreitamento anormal passagem do sangue vindo do
ventrculo esquerdo para a aorta, o que faz aumentar a velocidade do fluxo de sangue e o torna
turbulento. Esta obstruo do orifcio de sada vai progredindo gradualmente ao longo dos
anos, resultando em hipertrofia ventricular esquerda, que permite ao ventrculo manter um
gradiente de presso atravs da vlvula sem comprometer o volume de ejeco. No entanto, a
hipertrofia ventricular esquerda resulta em rigidez diastlica aumentada da parede, de tal modo
que necessria uma maior presso para manter o enchimento ventricular esquerdo.
Os doentes com estenose artica grave podem permanecer assintomticos durante
muitos anos, apesar da presena de uma obstruo grave. Contudo, quando desenvolvem
sintomas (sintomas cardinais de estenose artica angina, sncope e dispneia), o seu
prognstico pssimo, a menos que seja realizada cirurgia para correco.

Estenose valvular artica Estenose valvular artica


obstculo ejeco do ventrculo esquerdo
Fibrose, espessamento e
calcificao das cspides, gradiente presso em sstole entre o ventrculo
com restrio da abertura esquerdo e a aorta
sistlica hipertrofia do ventrculo esquerdo, reduo fo
Etiologia + frequente fluxo coronrio, aumento da resistncia art.
- congnita (bicuspidia) no jovem perifrica
- degenerativa no idoso
associao aos factores
de risco de
aterosclerose - idade,
sexo masculino,
tabagismo, HTA,
diabetes, hiperlipidmia

4
Ao exame objectivo, o doente com estenose artica apresenta:
- Impulso apical (choque de ponta) deslocado lateralmente, forte e sustido, secundrio
hipertrofia ventricular esquerda.
- Pulso carotdeo de intensidade diminuda e atrasado (pulso parvus et tardus);
- Sopro mesosistlico, rude, em crescendo-decrescento, audvel na rea artica e com
irradiao para a base do pescoo/cartidas. Conforme for aumentando o grau de obstruo, o
pico do sopro ocorre mais tardiamente na sstole;
- Click sistlico de ejeco;
- Por diminuio da mobilidade das vlvulas, o A2 fica diminudo ou at ausente.

Em termos de exames complementares de diagnstico, a ecocardiografia revela-se til


no s na determinao da etiologia da estenose, como tambm para quantificar o grau de
obstruo. Usando-se, ento, tcnicas de Doppler, o gradiente mdio e a rea valvular podem
ser estimadas.
Estenose valvular artica - Histria natural:

VE
Estenose grave AE
gradiente mximo > 70 mmHg, mdio > 50
mmHg
rea < 0,7 cm2

Perodo longo assintomtico


Esperana de vida < 3-4 anos quando:
Estenose artica grave
+
Angor de esforo, sncope de
esforo ou insuficincia cardaca

O tratamento consiste na substituio cirrgica da vlvula, que pode ser feita


recorrendo a prteses mecnicas ou biolgicas, resultando em melhora clnica e hemodinmica
significativas.
As prteses mecnicas tm uma durao extremamente prolongada e, teoricamente,
no precisam de ser trocadas. Contudo, devido ao elevado risco tromboemblico que
acarretam, requerem anti-coagulao a longo prazo.
As prteses biolgicas, apesar de apresentarem menor risco de complicaes por
doena tromboemblica, tem uma menor durabilidade (cerca de 10 a 15 anos), pelo que so
preferencialmente colocadas no idoso e nas jovens mulheres que pretendem engravidar.

Diagnstico diferencial com:

Estenose subartica membranosa - na qual o sopro no irradia para as cartidas e no


existe click sistlico, ao contrrio do que acontece na estenose artica.

5
Figura 11 Neste ecocardiograma visvel uma estrutura no tracto de sada que uma membrana
sub-artica. Esta funciona como se fosse uma estenose artica, apesar e a vlvula ser normal, levando
ao aparecimento de sintomas idnticos aos da estenose.

Miocardiopatia hipertrfica obstrutiva - na qual o sopro no irradia para as cartidas, e


aumenta de intensidade com manobras que reduzam o volume ventricular, e pela ausncia
de click sistlico.

CASO CLNICO 2

MJA, sexo feminino, 29 anos, domstica


MI: cansao e dispneia para pequenos esforos.
Aos 22 anos - iniciou queixas de cansao fcil para esforos moderados.
Aos 27 anos, no segundo trimestre de gravidez dispneia de esforo de agravamento
progressivo e edemas dos membros inferiores. No refere palpitaes. -lhe ento
diagnosticada cardiopatia e medicada com furosemida, com melhoria dos sintomas. O
parto foi eutcico e sem complicaes.
No dia do internamento - episdio de palpitaes rpidas e irregulares, que se associou a
cansao e dispneia para pequenos esforos e ortopneia. Desde a vspera edemas
vespertinos dos membros inferiores.
AP - Amigdalites na infncia. Asma brnquica.
AF - Irrelevantes.

Ao exame objectivo apresentava-se:


Polipneica. Cianose no leito ungueal.
Temp. - 36,8C

6
PA-120/80 mmHg Pulso- 110/mn, arrtmico
Jugulares ingurgitadas, 4 cm acima da frcula esternal, com onda CV
Pulsos carotdeos palpveis, simtricos e sem alteraes morfolgicas
Pulmo
Fervores crepitantes no tero inferior dos 2 hemitorax
Corao:
Choque da ponta no 5 EIE. LMC. Ausncia de frmitos ou impulsos anormais

S1 A2 P2

rea
pulmonar

S1
S2 RA

Apex Rodado

S1 S2
rea
Sopro
tricspide
holossistlico

Abdmen
Hepatomeglia (4 cm abaxo do rebordo costal), dolorosa palpao, com bordo heptico
rombo.
Refluxo hepatojugular
Membros
Edemas maleolares bilaterais ++
Pulsos perifricos palpveis e simtricos

Diagnstico: Estamos perante um quadro de Estenose Mitral acompanhado de


hipertenso pulmonar e insuficincia tricspide.

ESTENOSE MITRAL
um estreitamento passagem do fluxo da
aurcula para o ventrculo esquerdo, por
espessamento ou imobilidade dos folhetos
mitrais. Consequentemente h:
F dificuldade no enchimento do VE na
distole;
Fig.1 F u presso na aurcula esquerda;
F u presso capilar pulmonar e repercusso
nas cavidades direitas.

7
ETILOGIA
F Cerca de 99% Reumtica, mas s 50% tm histrica compatvel com febre reumtica.
Alteraes patolgicas
` espessamento, fibrose e calcificao dos folhetos e cordas tendinosas;
` fuso das comissuras e dos folhetos.

So progressivas e ocorrem durante muitos anos at que exista uma disfuno hemodinmica
sintomtica.

F Outros (<1%)
Congnita;
Degenerativa;
Endocardite com vegetaes volumosas;

Etiologia: febre reumtica e, raramente,


congnita
A febre reumtica endocardite
leses cicatriciais, fibrose,
espessamento e calcificao dos
componentes da vlvula mitral
Reduo da mobilidade dos folhetos e
retraco do aparelho subvalvular, com
reduo da rea efectiva da vlvula.
FISIOPATOLOGIA
Estenose mitral Fisiologia cardaca

A B
Fig.2

Na estenose mitral, durante a distole, a presso na aurcula esquerda maior que no


ventrculo esquerdo, podendo chegar a atingir os 30 mmHg (imagem A). Esta presso

8
transmitida a montante, como podemos ver pela imagem B, e quando a presso capilar
pulmonar maior que 25mmHg h transudao e consequente edema intersticial. O primeiro
sintoma de congesto geralmente surge devido a uma descompensao causada por
frequncias cardacas rpidas, por exemplo durante actividade fsica intensa ou arritmias
auriculares.

HIPERTENSO PULMONAR NA ESTENOSE MITRAL

Passiva: aumento obrigatrio da presso na Artria Pulmonar para manter o fluxo


antergrado para as veias pulmonares de alta presso. Esta HT no fixa, resolve
com frmacos, especialmente os que diminuem a ps-carga.

Reactiva (40%): hipertrofia da mdia e fibrose da intima das arterolas pulmonares;


F uma forma de compensar a elevao crnica das presses vasculares
pulmonares (HTP), j que aumento da resistncia arteriolar diminui o fluxo
para os capilares pulmonares; quando a EM no tratada.
F secundria, ou fixa, no resolve com farmacoterapia.

HISTRIA NATURAL
Reduo da rea valvular e restrio ao enchimento do VE -> aumento da
presso AE e da presso venosa pulmonar -> hipertenso arterial pulmonar ->
sobrecarga de presso do VD -> descompensao ventricular direita
Dilatao e estase na AE
tromboembolismo sistmico
fibrilhao / flutter auricular
Dilatao da AD
tromboembolismo pulmonar

SINTOMAS
1. Dispneia de esforo;
2. Ortopneia, Dispneia paroxstica nocturna;
3. Sintomas de insuficincia cardaca direita;
4. Dor torcica no isqumica mas por hipertenso pulmonar;
5. Palpitaes (fibrilhao auricular);
6. Sintomas associados a embolizao sistmica;
7. Fcies mitral (rosada);
8. Hemoptises;

9
9. Sndrome de Ortner F compresso crnica do nervo larngeo, pela AE dilatada, que
resulta em voz bitonal.

SINAIS
Observao Cardaca:
PALPAO
1. Choque da ponta, no deslocado, palpvel;
2. Impulso para-esternal esquerdo;

AUSCULTAO
1. Sopro diastlico em rodado com reforo pr-sistlico na rea mitral, acentuado em decbito
lateral esquerdo e exerccio.
Se voltarem a observar a fig.2 podem verificar que medida que o ventrculo enche a
presso na AE vai diminuindo at que perto do final do tempo de distole tem um
aumento sbito, que corresponde contraco auricular J aumento da intensidade do
sopro: reforo telediastlico/pr-sistlico. Este reforo s acontece em ritmo sinusal.
2. S1, eventualmente palpvel:
F nas fases iniciais de evoluo;
F fecho repentino dos folhetos aps a distole;
3. LS1
F em estadios mais avanados;
F medida que os folhetos vo ficando calcificados e imveis.
4. Rudo de abertura (OS (opening snap) na fig.2 ):
F consequente abertura abrupta vlvula;
F com o agravamento da estenose, a presso da AE excede mais precocemente a
presso do VE e o intervalo entre S2 e o rudo de abertura vai-se tornando mais
curto.
5. P2 (por causa da HTP);
6. S4 direito (em estdios muito avanados)

10
EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNSTICO
I. Rx Trax
RX torax RX torax normal

Fig.3: Rx trax do caso clnico Fig.4: Esquema para a leitura de um Rx trax


apresentado. normal.
1. Artria pulmonar e aurcula esquerda muito ingurgitadas (seta preta);
F Esta dilatao pode causar compresso do esfago.
2. Ponta do VE levantada (seta vermelha);
3. Dilatao do corao direito;
4. Vasos pulmonares proeminentes (engurgitados por causa da HTP)
5. Reforo peri-hilar em forma de asas de morcego:
F edema intersticial F fervores crepitantes nas bases;
Tambm pode haver evidncias de EAP (apagamento dos ngulos costo-frnicos, etc).

II. ECG

Fig.5: ECG referente


ao caso clnico.
1. Fibrilhao Auricular;
2. Taquicardia supra-ventricular (QRS no esto alargados);
3. AE alargada (no perceptvel neste ECG): aumento do tempo da onda P, 0.12s,
especialmente em DII. Pode haver onda P bifsica, visvel em DII e V1, mas apenas quando
tambm h hipertrofia a AE.

11
III. Ecocardiograma

Fig.6: Esquema para a leitura do


Fig.5: Ecocardiograma do caso clnico apresentado.
ecocardiograma.

1. Aurcula esquerda dilatada (+++);


2. Vlvula mitral calcificada;
3. Corao direito dilatado;
4. Espessamento e restrio da abertura da vlvula mitral;
5. Ventrculo esquerdo normal;
6. Aumento da velocidade atravs da mitral (Eco-doppler), que se relaciona directamente com
o gradiente de presses entre a aurcula e ventrculo esquerdos. A professora deu como
exemplo ilustrativo o aumento da velocidade de fluxo da gua quando se aperta uma
mangueira.

IV. Cateterismo cardaco:


F Raramente feito nestas situaes, apenas para despiste de doena coronria ou
pr-valvuloplastia;
F Permite medir o gradiente de presses atravs da vlvula mitral.

TRATAMENTO DA ESTENOSE MITRAL


Inicia-se o tratamento quando os sintomas se manifestam, ou ento quando existe
hipertenso pulmonar mesmo sem manifestao de sintomas.
- MDICO:
1. Diurticos para diminuio da pr-carga e reduo do risco/tratamento do edema
pulmonar;
2. Manuteno do ritmo sinusal (anti-arritmicos) ou controlo da frequncia ventricular na
fibrilhao auricular. A digoxina o frmaco de eleio, os beta-bloqueantes e os
bloqueadores dos canais de clcio tambm so uma escolha possvel;

12
3. Profilaxia da endocardite.
4. Anticoagulao.

- CIRRGICO: (a indicao apenas sintomtica)


1. Valvuloplastia percutnea por balo
F um cateter com um balo acoplado posicionado atravs da vlvula mitral,
seguidamente insuflado e consequentemente separa as cspides;
F tem resultados excelentes a curto e longo prazo quando os folhetos e cordas ainda
esto flexveis e no calcificados;
F Contra-indicaes: a) Regurgitao Mitral;
b) Calcificao marcada da mitral;
c) Trombo auricular.
2. Comissurotomia mitral
F a cu aberto: visualizao directa da vlvula;
F desbridao e separao das cspides;
F remoo de trombos auriculares esquerdos.

3. Substituio da vlvula mitral - prtese

CASO CLNICO 3

BV, 68 anos, sexo feminino

MI. Febre, dispneia de esforo, ortopneia


Aos 10 anos diagnstico de sopro cardaco, no tendo realizado qualquer exame
ou medicao
Cerca de uma semana antes do internamento febre elevada, persistente, calafrios e
mialgias, tosse e expectorao mucosa, atribudos a quadro gripal. Medicada com
paracetamol e cido acetil saliclico.
Desde ento: dispneia para pequenos esforos, dispneia paroxstica nocturna e
ortopneia (2 almofadas).
No refere edemas, palpitaes, dor precordial, pieira, disria, polaquiria, dor
abdominal
AP. Diverticulose intestinal desde h 3 anos, com um episdio de diverticulite.
FR 18 c/mn
Temp. 38,2C
PA-110/80 mmHg Pulso- 96/mn, RR
Jugulares no ingurgitadas
Pulsos carotdeos palpveis, simtricos
Pulmo

13
Fervores crepitantes nas bases
Corao:
Choque da ponta no 6 EIE, LAA, alargado, hiperdinmico; com frmito
sistlico

S1 A2 P2

rea
pulmonar

S1
S2 S3

Apex->
axila

S1 S2
rea
artica

Que hipteses colocar:


Endocardite infecciosa e insuficincia mitral (procurar a presna de vegetaes em
ecocardiografia para excluso desta hiptese)
Pneumopatia e insuficincia mitral

INSUFICINCIA MITRAL
H uma passagem anormal do sangue do ventrculo
esquerdo para a aurcula esquerda durante a sstole. Este fenmeno
leva a um aumento da presso na aurcula esquerda, aumento da
presso vascular pulmonar com repercusso nas cavidades direitas
e aumento do volume telediastlico no ventrculo esquerdo.
Fig.7

Fig.8.: Esquema demonstrativo da variao de presses na AE e o VE


durante a sstole. Numa situao normal no h aumento de
presso na aurcula esquerda. Nesta situao, h fluxo retrgrado
de sangue para a AE que provoca o aumento de presso sistlica.

14
Causas de regurgitao mitral

1. Dilatao do anel mitral, calcificao;


2. Alteraes das Valvas F Congnitas;
F Reumticas;
F Infeco.
3. Alteraes das cordas:
F Ruptura;
F Fibrose e alongamento;
F Prolapso da vlvula mitral;
4. Disfuno e rotura de musculos papilares
5. Alterao da contraco do ventrculo
esquerdo que suporta o msculo papilar;

Fig.9

FISIOPATOLOGIA DA IM CRNICA
1 Regurgitao mitral: sobrecarga de volume na AE F u gradual da aurcula esquerda

2 Sobrecarga de volume diastlico:


Maior estiramento das fibras cardacas (lei de Frank-Starling)

hipercontractilidade inicial

3 Dilatao e hipertrofia gradual do VE:


F hipocontractilidade e disfuno ventricular esquerda nos estadios mais
avanados

Insuficincia mitral
Fisiopatologia:
Volume regurgitante + volume de sangue de
retorno das veias pulmonares sobrecarga
de volume do ventrculo esquerdo
1 fase: VE hiperdinmico
2 fase: VE dilatado e hiperdinmico
3 fase: deteriorao progressiva da
contractilidade do VE, com aumento do volume e
presso telediastlica e IC a montante e a jusante
Aurcula esquerda dilatada fibrilhao auricular
frequente

15
HISTRIA NATURAL DA INSUFICINCIA MITRAL

Fig.9

1. Longo perodo assintomtico


Risco de endocardite e
2. Cansao fcil F ao contrrio da estenose mitral cujo primeiro
Fibrilhao auricular
sintoma congestivo (dispneia), na insuficincia mitral de baixo
dbito;
3. ICC esquerda;
4. Falncia ventricular direita.

SINTOMAS
1. Cansao fcil/ dispneia de esforo;
2. Dispneia e ortopneia
3. Palpitaes (relacionadas com fibrilhao auricular);
4. Tosse;
5. Sintomas de IC direita.

SINAIS
F Observao Cardaca:
PALPAO
1. Choque de ponta hiperdinmico desviado para baixo e para fora;
2. Impulso paraesternal esquerdo (em estadios muitos avanados)

AUSCULTAO
1. Sopro holossistlico na rea mitral, com irradiao para a axila esquerda e dorso;
2. S1;
3. P2 (em caso de HTP);
4. S3 ( em disfuno ventricular grave);

16
F Pulso carotdeo breve pouco intenso;
F Sinais insuficincia cardaca direita;

DIAGNSTICO
Prolapso da vlvula mitral com insuficincia mitral grave
Insuficincia cardaca congestiva por quadro febril (infeco respiratria)

EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNSTICO


I. ECG
F Ritmo: sinusal (pesquisar sempre FA);
F Dilatao da AE (alteraes da onda P, quando em ritmo sinusal);
F HVE.

II. RX torax
F ndice cardiotorcico ligeiramente aumentado;
Hb=12,9g/100 ml
Fdilatao AE;
Leucocitos: 19000 com
F HVE (em fases sintomticas); 92% Neutrfilos
VS=60 mm
PCR= 15 mg/100 ml
Hemoculturas
- Exame directo: negativo
- Aguardam-se resultados
culturais
Urina II - normal

Fig.9: Exemplo de um RX trax de um individuo com IM crnica em


estdio avanado.
Pode descrever-se: F volume da artria pulmonar;
F volume do ventrculo esquerdo;
F volume da aurcula esquerda;
F corao direito
III. Ecocardiograma - Doppler

Fig.10: Eco-doppler cardaco referente ao caso clnico:


F Insuficincia mitral com prolapso;
F AE dilatada;
F VE ligeiramente dilatado e com contractilidade
normal.

17
O Ecocardiograma a melhor maneira de caracterizar por completo a situao /
funcionalidade das cordas tendinosas.

IV. Cateterismo:
Apenas para coronariografia pr-operatria ou quando a janela ecocardiogrfica no
suficiente para a caracterizao total da insuficincia valvular e no possvel fazer Eco
transesofgica.

POSSVEIS CAUSAS DE DESCOMPENSAO:


F ruptura de uma corda: o prolapso da vlvula mitral (PVM) leva a que as cordas sejam
maiores e mais frgeis;
F Endocardite.
F Evoluo natural por aumento progressivo da dilatao do anel valvular.

TERAPUTICA DA IM
1. Diurticos
2. Anti-arritmicos e anticoagulantes aps o primeiro episdio de FA
3. Vasodilatadores arteriais (ant Ca, IECA)
A valvuloplastia o ideal, em situaes
4. Vasodilatadores venosos (nitratos)
precoces pode restituir a
5. Digitlicos
funcionalidade da vlvula at 100%.
6. Vigilncia da funo ventricular seriada
7. Reparao da VM antes da disfuno ventricular
- Mortalidade da plastia: 2-4%
- Mortalidade da prtese: 5-10%

As mortalidades apresentadas esto associadas a casos com


muitas co-morbilidades e factores de risco. Na maioria dos outros
casos atinge valores perto dos 0%.

PROLAPSO DA VLVULA MITRAL


(A professora apenas referiu esta patologia, no havia nenhum slide sobre o assunto, fica aqui
a definio e caractersticas gerais para uma melhor compreenso do caso clnico. Para maior
aprofundamento Cecil p85 verso portuguesa)

a valvulopatia congnita mais comum:


F afecta cerca de 2 a 3% da populao;
F maior prevalncia nas mulheres;
F trao autossmico dominante (PVM clssico);
Existem dois tipos:

18
I. Primrio ou clssico:
F degenerao mixomatosa da vlvula mitral sem evidncias de doenas
sistmicas;
II. Secundrio (doena sistmica, pex: Sndrome de Marfan, LES)

A maioria dos pacientes so assintomticos. Pode estar associado a vrios graus de IM, mas
h uma quantidade significativa de pessoas com PVM sem qualquer sintoma de IM, nestes
casos no se preconiza nenhuma medida teraputica especifica para alm da profilaxia da
endocardite. No entanto, os homens a partir sensivelmente dos 50 anos com PVM
assintomtico tm um maior risco de desenvolver IM e endocardite.

O sinal caracterstico de PVM um clique mesossistlico seguido de um sopro telessistlico.


Este sopro evidenciado com manobras que diminuem o volume do VE, que tornam o clique
mais precoce e o sopro tende a parecer holossitlico.

Diagnstico definitivo e total caracterizao do PVM s possvel por ECO.

CASO CLNICO 4

CS, 38 anos, sexo masculino


Desde h uns meses, refere queixas de cansao fcil
Sem dispneia, palpitaes, dor precordial, febre, emagrecimento
AP. Antecedentes de sfilis.
Sem factores de risco de doena aterosclertica
AF. Sem interesse
PA=150/50 mmHg Pulso=88ppm
Pulso carotdeo tipo Corrigan
Choque da ponta alargado, hiperdinmico, no 6 EIE, linha axilar anterior

AC: Sopro diastlico de alta frequncia, audvel no bordo esquerdo do esterno, em


decrescendo.
AP - Sem alteraes
Restante exame objectivo sem alteraes
S1 A2 P2

rea
pulmonar

S1
S2 S3

Apex->
axila

S2
S1
BEE
19
Antes de avanar com o diagnstico, necessrio pedir exames: ECG,
ecocardiograma transesofgico e transtorcico e RX torx.
O ECG mostrou sinais de hipertrofia ventricular esquerda, pelo que podemos
depreender que se trata de uma situao crnica.
O ecocardiograma mostrou um ventrculo esquerdo dilatado e regurgitao artica.

Por tudo isto podemos, ento, concluir que se trata de uma insuficincia artica
crnica, sendo qualquer uma das etiologias abaixo referidas possvel:
REUMATISMAL,

DEGENERATIVA DO IDOSO;
Insuficincia artica
PS-ENDOCARDITE,

PS-TRAUMA Mecanismos bsicos:


Leso valvular
INFECCIOSA
Diltao da raiz artica
DILATAO DA RAZ E DO ANEL ARTICO

CONGNITA (BICUSPIDIDA)

De referir que este doente tem antecedentes de sfilis, que cursa com complicaes
cardiovasculares, nomeadamente aortite, aneurisma de aorta e regurgitao artica.

INSUFICINCIA ARTICA

Insuficincia artica
Fisiopatologia:
Volume regurgitante + volume de sangue de
retorno da aurcula esquerda sobrecarga
de volume do ventrculo esquerdo
1 fase: VE hiperdinmico
2 fase: VE dilatado e hiperdinmico
3 fase: deteriorao progressiva da
contractilidade do VE, com aumento do volume e
presso telediastlica e IC a montante e a
jusante

20
A insuficincia artica pode ser secundria a uma doena primria dos folhetos
articos 1 , da raiz da aorta ou de ambos. Em qualquer dos casos, existe uma incapacidade dos
folhetos articos, pelo que h passagem retrgrada de sangue em direco ao ventrculo
esquerdo. Desta forma, o ventrculo esquerdo recebe o normal volume de sangue proveniente
da aurcula esquerda e o volume regurgitante artico. Como resultado deste aumento de
volume, o ventrculo hipertrofia e dilata.
Tudo isto acontece numa situao de insuficincia artica crnica, que tem instalao
progressiva e que, portanto, d tempo ao ventrculo para se adaptar.

Em termos de exames complementares de diagnstico, o ECG apresenta alteraes


secundrias adaptao do ventrculo esquerdo, ou seja, sinais de grande hipertrofia: aumento
do ndice de Sokolow-Lyon, que corresponde soma do S de V1 com o R de V5 ou V6
superior a 35 mm; infra-desnivelamento de ST convexo para cima; inverso e assimetria da
onda T nas derivaes pr-cordiais esquerdas.
No Rx torx ser visvel um aumento do ndice cardiotorcico, com dilatao do
ventrculo esquerdo.
Na insuficincia aguda no h alteraes visveis no ECG nem no Rx Torx.
A ecocardiografia o exame mais sensvel para detectar e avaliar uma insuficincia
valvular. Nesta situao, seria ento detectvel a existncia de um refluxo regurgitante artico
que bate no folheto anterior da vlvula mitral.

- INSUFICINCIA ARTICA CRNICA


Clinicamente, os doentes com insuficincia artica crnica podem ser assintomticos
por longos perodos, devido s alteraes compensatrias do ventrculo esquerdo. Contudo,
com a progresso da insuficincia artica, estas alteraes no tamanho e na parede do
ventrculo esquerdo tornam-se insuficientes, havendo uma deteriorao da contractilidade do
ventrculo esquerdo, com aumento do volume e da presso telediastlica e insuficincia
cardaca a montante e a jusante. Ento, surgem sintomas: dispneia de esforo, ortopneia e
dispneia paroxstica nocturna.

Ao exame objectivo:
- Presso de pulso alargada.
- Pulso de Corrigan: pulso com subida rpida, pico muito alto e colapso rpido.
- Sopro diastlico, de alta-frequncia, em decrescendo, com irradiao para o bordo esquerdo
do esterno. Este sopro inicia-se com S2 e pode no ocupar toda a distole. mais audvel com
o doente sentado e com anteflexo do tronco e em expirao profunda.

1
A doena dos folhetos articos conduz a leso valvular e pode ser congnita, causada por doena reumtica ou
decorrente de endocardite prvia.

21
- Sopro sistlico de ejeco, secundrio ao volume de sangue aumentado atravs da vlvula
artica insuficiente turbulncia passagem do sangue.
- Sopro diastlico de baixo timbre (Sopro de Austin-Flint) que pode ser ouvido junto ao apx,
que acontece quando o fluxo de regurgitao bate no folheto anterior da vlvula mitral.
- Tardiamente: S3, P2 (por aumento da presso pulmonar)

- INSUFICINCIA ARTICA AGUDA


As causas mais frequentes de insuficincia artica aguda incluem endocardite, ruptura
traumtica dos folhetos articos e disseco da aorta.
Ao contrrio do que acontece na insuficincia artica crnica, a insuficincia artica aguda
uma emergncia mdica, na medida em que o ventrculo esquerdo incapaz de dilatar para
acomodar o volume diastlico aumentado, resultando num volume de ejeco diminudo que,
consequentemente, conduz a uma instabilidade hemodinmica. Ao mesmo tempo, as presses
ventriculares e auriculares esquerdas aumentam rapidamente, sendo esta presso transmitida
s veias e capilares pulmonares, levando a congesto pulmonar.
, ento, fcil perceber que esta situao evolui rapidamente para insuficincia
cardaca esquerda com edema agudo do pulmo, choque e morte.

Estes doentes apresentam-se, geralmente, plidos e com extremidades frias devido


vasoconstrio perifrica. O seu pulso fraco e rpido e a presso de pulso est normal ou
diminuda. O sopro de insuficincia artica aguda diastlico, de timbre baixo e curto.

Teraputica
Mdica
Diurticos
Vasodilatadores arteriais ant Ca, IECA
Vasodilatadores venosos nitratos
Digitlico
Anti-arrtmicos (fibrilhao auricular)
Cirrgica
Quando sintomas incapacitantes ou funo
sistlica do ventrculo esquerdo inicia
compromisso

22