CONVULSIONES EN LA INFANCIA

: MANEJO EN EMERGENCIAS

Dr. CHRISTIAN ABURTO TORRES

UCI PEDIATRICA - INSN
 CASO CLINICO
Paciente lactante, sexo masculino, 8 meses de
edad, es trado al Servicio de Emergencia.
Familiar ( madre) refiere que 3 das antes ha
presentado tos seca, rinorrea clara e hiporexia.
1 da antes de su ingreso presenta SAT ( no
cuantificada), e irritabilidad. Paciente fue
llevado a Mdico particular, quien le prescribi:
Panadol ( gotas) y un ATB ( no recuerda) . El
da del ingreso lo nota ms irritable y aparecen
vmitos ( lcteos) en 03 oportunidades.
 CASO CLINICO
ANTECEDENTES
Producto de 1 gestacin, CPN (+), no
intercurrencias durante el embarazo. Parto
eutcico, PN : 3500g, APGAR: 8 (1) 9 (5).
Alta conjunta al 2 da
Alimentacin: LME hasta los 6 meses.
Vacunacin: completas ( segn PAI)
Hospitalizaciones: Ninguna
RAM : Niega
 CASO CLINICO
ANTECEDENTES
Cirugas : Niega

EPIDEMIOLOGICOS:
Madre refiere que hace 4 das recibi visita
de primitos con cuadro aparente de resfro.
 CASO CLINICO
EXAMEN FISICO
FC: 144 X FR: 48 x T : 38,2 ( Rectal)
PA: 86/50 Sat O2: 98 % ( Sin O2 suplementario)

Paciente despierto, irritable al examen ( llanto), luce hidratado,

reactivo al estmulo.
Piel : tibia, elstica. Llenado capilar < 2
Ap. Resp : MV pasa bien a en AHT. No estertores.
AP. CV : RCR, BI. No soplos. PP (+)
Abdomen : blando, depresible. No doloroso. No VMG.
Neurolgico: Despierto. Moviliza extremidades. Pupilas
fotorreactivas, isocricas. No focalizacin aparente.
 CASO CLINICO
EVOLUCION
Paciente es evaluado y queda en observacin
(Consultorio N 1 de EMG). Se indica medios fsicos
y antipirticos.

Sbitamente, luego de 30 de observacin, se

evidencia movimientos tnico-clnicos
generalizados, con desviacin de la mirada (
supraversin).
 CASO CLINICO
CUAL ES SU CONDUCTA A SEGUIR?
QUE TRATAMIENTO LE DARIA? ..A
pesar de tratamiento instaurado
paciente sigue convulsionando.
QUE EXAMENES SOLICITARIA?
 Cambios Fisiolgicos en Estado
Convulsivo
Fase I : Compensacin para proteccin de tejido cerebral
de hipoxia y dao metablico
Cambio Cerebral Cambios metablicos y Cambios Autonmicos
sistmicos y Cardiovasculares
flujo sang. Hiperglicemia HT inicial
metab. Acidosis lactica GC.
Uso Energa lograda PVC.
con uso de O2 y Catecol.
Glucosa Taquicardia
lactato Alt. Ritmo Card.
glucosa Salivacin
Hiperpirexia
Vomito
Incontinencia
 Cambios Fisiolgicos en Estado
Convulsivo
Fase II : Descompensacin - hipoxia y dao metablico cerebral.
Mantienen la hemostasia las funciones autonmicas
Cambio Cerebral Cambios metablicos y Cambios
sistmicos Autonmicos y
Cardiovasculares
Falla en auto- Hipoglucemia Hipoxia sistmica
rregulacin cerebral Hiponatremia PA, GC
Hipoxia Hipo./hiperkalemia
Hipoglucemia Ac. Met. y respiratoria
Lactato aumentado Disfuncin renal y hep.
Disminucin energa Coagulopata
PIC y edema cereb. CID, FOM, Rabd., etc
 CONVULSIONES
Ataques de contracciones musculares.
No implica un mecanismo especifico
Convulsin febril : 4 a 5%
Convulsin en menor de 1 ao: D/C MEC
PUNCION LUMBAR???
 Convulsin Febril
Crisis desencadenada por fiebre, entre los 6
meses y 5 aos, en un cerebro sano.

No secuelas neurolgicas futuras.

 ATAQUE EPILPTICO DX DIFER TPNE

SI FIEBRE? NO

C. FEBRIL INFXN. SNC LESIN

SIMPLE COMPLEJA
 Convulsin febril simple
1) Crisis generalizada
2) Una crisis en 24 horas
3) Duracin no mayor de 15 minutos
Pocos pacientes con CF compleja
tienen meningitis bacteriana
aguda, en ausencia de otros
signos o sntomas. PUNCION
LUMBAR debe realizarse sobre la
base de la sospecha clnica y otros
signos y sntomas que sugieren la
presencia de meningitis.
 Factores de riesgo de recurrencia
1) Menor de 15 meses
2) Crisis compleja
3) Familiar con antecedente de CF
4) Fiebre de grado bajo
Factores de riesgo para epilepsia
1) Crisis compleja
2) Antecedente familiar de epilepsia
3) Examen neurolgico anormal
4) EEG anormal
 ATAQUE EPILPTICO DX DIFER TPNE

SI FIEBRE? NO

C. FEBRIL INFXN. SNC LESIN 1er. EPISODIO

SI NO

SIMPLE COMPLEJA S. CONVULSIVO

ETIOLOGA FACTORES
RIESGO
RECURRENCIA
 ATAQUE EPILPTICO DX DIFER TPNE

SI FIEBRE? NO

C. FEBRIL INFXN. SNC LESIN 1er. EPISODIO

SI NO

NO
SIMPLE COMPLEJA S. CONVULSIVO EPILEPSIA

ETIOLOGA FACTORES
ETIOLOGA TIPO
RIESGO
DE
RECURRENCIA
CRISIS
Estatus Epilptico: Definicin
Aquella situacin en la que una crisis
epilptica en cualquiera de sus tipos se repite o
persiste durante 30 minutos o ms, sin
recuperacin de la conciencia.

ADC 2000; 83: 415-419

 Definicin Operativa
El SE hace referencia a una actividad
epilptica presente durante un tiempo superior
o igual a 5 minutos.

CHEST 2004; 126: 582-591

Estatus Epilptico Refractario
Convulsiones que duran ms de 2 h o
convulsiones que recurren en una tasa de 2
ms por hora sin recuperacin entre
convulsiones a pesar del tto convencional con
frmacos antiepilpticos.

CHEST 2004; 126: 582-591

 ESTATUS EPILEPTICO:
EPIDEMIOLOGIA
4-8/1000 nios experimentarn un episodio de SEC
antes de los 15 aos.
1/3 evento inicial de epilepsia.
70% de los nios con epilepsia <1a experimentarn 1
episodio de SE.
Mortalidad del 4%
Secuelas neurolgicas ocurren en 6% de nios > 3
aos29%en menores de 1a.
Px principalmente determinado por su causa.
Tambin depende de la duracin del mismo.
Clasificacin del Estatus Epilptico
Convulsivo No Convulsivo
Generalizado Generalizado
Tnico Clnico Ausencias (tpicas, atpicas)
Sutil Parcial
Mioclnico Simple
Tnico Somatosensitivo
Clnico Sensorial
Parcial Simple Autonmico
Psquico
Somatomotor
Disfsico
Postural motor
Motor inhibitorio
Epilepsia parcial continua Combinacin de las ant
Complejo
 Convulsin :
Objetivos del manejo
Mantener funciones vitales
Prevenir el reinicio
Tratar factores precipitantes
Tratar las complicaciones
 Convulsin :
Manejo inicial
Permeabilizar va area
Posicin adecuada
Aspirar secreciones
Oxgeno
Acceso a circulacin
sistmica
Endovenoso :mnimo 2
catteres
Intra-sea
 Convulsin :
Manejo inicial
Monitorizacin no
invasiva
Exmenes auxiliares
necesarios
Glicemia, electrolitos
AGA
Txicos
Dosaje de drogas
antiepilpticas
PUNCION LUMBAR
 Primera Lnea de tratamiento

Lorazepam
Rpido inicio y mayor duracin
Refrigerado
Diazepam
Rpida inicio, distribucin, lento metabolismo.
Acumulativo
Mayor acceso en la mayora de establecimientos
Midazolam
Semejante al diazepam
No acumulativo
til por va intramuscular, Intranasal?
 Segunda Lnea de tratamiento

Dosis bolo (Velocidad maxima de

Agente infusin)

Fenitoina 20 mg/kg (50 mg/min)

Fosfofenitoina 20 mg PE/kg (150 mg PE/min)
Fenobarbital 10-20 mg/kg (100 mg/min)
Propofol 1-2 mg/kg
Valproato 20 mg/kg
Fenitona

Distribucin desigual en el cerebro

Riesgo de necrosis en guante
Retrospective study of 152 patients
(who received IV phenytoin over 3 months at the Mayo Clinic)
9 patients (5.9%) developed PGS
Puede asociarse a hipotensin (1.5%) y arritmias ( 2%)
Difcil monitorizacin
Velocidad de infusin 50 mg./ min. mxima

O'Brien TJ et al. Neurology. 1998;51:1034-1039.

Fosfofenitona

Mnimos riesgos cutneos y cardiovasculares

Mayor velocidad de infusin (150 mg./min)
50 mg. FNT = 75 mg. de FFNT(T = 10-15 minutes)
Soluble en agua.
Costoso

Fenobarbital
De eleccin en neonatos y txicas
Alta posibilidad de depresin respiratoria
 DOSIS
Diazepam
Iv: 0,3 mg/kg/dosis. Puede repetirse 1 2 dosis ms.
Rectal 0,5-0,75 mg/kg/dosis. Puede repetirse 1 2 dosis

Midazolam
Iv: 0,15 mg/kg/dosis.
Rectal: 0,15-0,3mg/kg/dosis. Puede repetirse 2 dosis
Infusin continua: 0,05-0,5 mg/kg/hora
 DOSIS
Fenitona
IV: 20 mg/kg. Ritmo de infusin < 25 mg/minuto. Puede repetirse
dosis de 5-10 mg/kg (Mximo da 35-40 mg/kg).

Fenobarbital
RN: 20-30 mg/kg
Nios: IV: 10-20 mg/kg . Repetirse dosis mxima total 40mg/kg
 Farmacoterapia:
Controversias
Terapia inicial:

Lorazepam (0.1 mg/kg at 2mg/min)

 Estudio comparativo Extra-hospitalario
Estado convulsivo al llegar a Emergencia

Alldredge BK, et al. N Eng J Med. 2001.

Estudio comparativo Extra-hospitalario
Estado convulsivo al llegar a Emergencia

Alldredge BK, et al. N Eng J Med. 2001.