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Rev Bras Otorrinolaringol.

V.70, n.4, 546-50, jul./ago. 2004 ARTIGO DE REVISO


REVIEW ARTICLE

Manifestaes orais Oral manifestations


associada ao papilomavrus related to papillomavirus
humano (HPV) conceitos (HPV)
atuais: reviso bibliogrfica

Therezita M.P.G.Castro1, Ccero E.R.Neto2,


Krysthiane A. Scala3, Wanessa A. Scala4 Palavras-chave: papilomavrus (HPV), cavidade oral.
Key words: human papillomavirus (HPV), oral cavity.

Resumo / Summary

O papilomavrus (HPV) um DNA vrus do grupo


papovavrus, que altamente transmissvel sexualmente,
T he human papillomavirus (HPV) is a DNA virus, of the
papovavirus group, that is highly sexually transmittable. It is
sendo freqente na regio ano-genital e raro na mucosa common in the anal and genital parts and rarely in the oral
oral. A sua implantao oral pode ser por auto-inoculao mucosa. The oral implantation can be by self-inoculation or
ou pelo contato oro-sexual. As manifestaes orais associa- by oral-sexual contact. The oral manifestations related to HPV
das ao HPV so: papiloma, condiloma acuminado, verruga are: papilloma, condyloma acuminatum, verruca vulgaris, focal
vulgar, hiperplasia epitelial focal, leucoplasias, lquen plano epithelial hyperplasia, leukoplasia, lichen planus, and the
e carcinoma. O diagnstico dado pelo exame da leso e squamous cell carcinoma. The diagnosis is performed by lesion
confirmado pela bipsia, com a identificao do tipo de HPV exam and confirmed by biopsy, showing the HPV genotype
pelas tcnicas de biologia molecular (captura hbrida e PCR). by molecular biology techniques (hybrid capture and PCR).
O tratamento, dependendo da leso, pode ser clnico e/ou The treatment, depending on the lesion, can be clinical or
cirrgico, obtendo assim a cura clnica, pois o vrus perma- surgical, allowing clinical cure, because the virus remains in
nece no epitlio da mucosa mesmo aps o tratamento. the epithelium of the mucosa even after the treatment.

1
Ps-Graduanda (mestrado) da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo (FCMSCSP).
2
Prof. Dr. Coordenador do Laboratrio de Biologia Molecular da Universidade Federal de Alagoas (UFAL).
3
Graduanda do curso de Medicina da Universidade Federal de AL (UFAL).
4
Graduanda do curso de Medicina da Universidade Federal de AL (UFAL).
Trabalho realizado no Departamento de Otorrinolaringologia da UFAL.
Endereo para Correspondncia: Av. Alvaro Otaclio 3031 ap. 402 Ponta Verde 570335-180 Macei AL.
Fax (0xx82)241-0601 E-mail: therezitagalvao@bol.com.br
Trabalho apresentado no III Congresso Triolgico de ORL, no Rio de Janeiro, em outubro de 2003.
Artigo recebido em 30 de janeiro de 2004. Artigo aceito em 26 de abril de 2004.

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INTRODUO 2, 3, 4, 6, 7, 10, 11, 13, 16, 18, 30, 32, 33, 35, 45, 52, 55, 57,
59, 69, 72 e 73).7
Nas ltimas dcadas, tem sido observado um crescente Baseado na associao do HPV como precursores de
aumento no nmero de infectados pelo papilomavrus leses e no aparecimento do cncer, os HPVs so agrupados
humano (HPV), tanto em homens quanto em mulheres. nos tipos de baixo riscos (6, 11, 42, 43 e 44) e os de alto
Trata-se de um DNA vrus, no cultivvel, pertencente riscos (16, 18, 31, 33, 34, 35, 39, 45, 46, 51, 52, 56, 58, 59,
famlia Papovaviridae, que possui considervel tropismo pelo 66, 68 e 70).4,13
tecido epitelial e mucoso.1,2 mais freqente na regio ano- Na mucosa oral, a prevalncia do HPV e seu papel
genital, entretanto, devido ao aumento da prtica do sexo na patognese de displasias e cncer no est completa-
oral, o papilomavrus passou a ser mais encontrado na mucosa mente esclarecido.14 Terai M. et al, em 1999, num estudo
bucal.3,4 sobre prevalncia do HPV na cavidade oral normal em adul-
Mais de 100 tipos de HPV foram identificados at o tos, mostrou que o papilomavrus humano foi encontrado
presente. Desses, 24 tipos foram associados a leses orais.5 em mucosa oral normal pelo mtodo PCR e observou a
Na mucosa oral, tem sido fortemente implicado como um predominncia de HPV-18 em infeco subclnica ou laten-
agente etiolgico do papiloma, condiloma, verruga vulgar, te, sugerindo ser a cavidade oral um reservatrio deste vrus
leucoplasias, lquen plano, hiperplasia epitelial focal e e a infeco em combinao com outros fatores como cigar-
carcinoma.6 ro e lcool podendo mais tarde desenvolver neoplasias.11
Os avanos no campo da gentica e biologia A transmisso do HPV para a mucosa oral ocorre por
molecular tm contribudo decisivamente para o estudo auto-inoculao e atravs da prtica de sexo oral.2,15 A
desses vrus. De todas as tcnicas de deteco de DNA do atividade sexual, quando exercida precocemente, aliada a
HPV, a reao em cadeia da polimerase (PCR) a mais um nmero alto de parceiros sexuais, juntamente com o
sensvel.7 fumo, paridade e outras doenas sexualmente transmissveis
Nesse estudo foi realizada uma reviso bibliogrfica a podem contribuir para aumentar as chances de infeco pelo
respeito das manifestaes orais associadas ao papilomavrus vrus.8 Na cavidade oral, a lngua o local mais freqente de
humano (HPV), seu diagnstico, tratamento e profilaxia. leses pelo HPV, com incidncia de 55% em um estudo
realizado por Premoli de Percoco & Christensen em 1992.
REVISO DA LITERATURA Outros locais na boca so: palato, mucosa bucal, gengiva,
lbios, tonsilas, vula e assoalho da boca.16 O assoalho da
HPV abreviatura utilizada para identificar o boca um local de muita saliva, onde agentes cancergenos,
Papilomavrus humano, causador do condiloma acuminado como lcool e fumo, a dissolvidos, permitem maior
(do grego kondilus = tumor redondo, e do latim acuminare oportunidade para ao deletria viral.4 O perodo de
= tornar pontudo), tambm conhecido como crista de galo incubao varia de 2 a 8 semanas e tem relao com a
ou verruga venrea.1,4 Trata-se de um DNA-vrus, no competncia imune individual. A progresso da fase de
cultivvel, pertencente famlia Papovaviridae, um incubao para de expresso ativa depende de trs fatores:
pequeno vrus, de 55nm de dimetro, sem envelope, com da permissividade celular, do tipo do vrus e do estado imune
72 capsmeros, em um capsdeo com simetria icosadrica.8 do hospedeiro.1
Apresenta considervel tropismo pelo tecido epitelial e O diagnstico do papilomavrus humano na mucosa
mucoso.2,9 oral dado pelo exame clnico, citologia, bipsia, imuno-
Tem sido encontrado em leses da cavidade oral e histoqumica, hibridizao do DNA, captura hbrida e PCR
nasal, na conjuntiva, seios paranasais, laringe, mucosa (polimerase chain reaction).7,17,18 O aspecto citolgico da
traqueobrnquica, esfago, uretra, trato anogenital e pele.10,11 infeco do HPV caracteriza-se por: critrio maior: coilcitos
Atualmente, a infeco genital pelo HPV a doena com halos citoplasmticos perinucleares e displasias
sexualmente transmissvel (DST) viral mais freqente na nucleares; nos critrios menores: disceratocitos, metaplasia,
populao sexualmente ativa em todo o mundo. Em 1996, macrcitos e binucleao.1
o Center for Disease Control and Prevention (CDC) estimava A bipsia vai permitir o estudo histopatolgico de
em 500 mil a 1 milho de casos novos, por ano, de infeco amostra representativa da leso, para confirmar e graduar a
pelo HPV. Na ocasio, os ndices de HPV eram suplantados leso, no sendo capaz de identificar o tipo do HPV, o que
apenas por infeco clamidiana (4 milhes) e tricomonase se obtm apenas atravs das tcnicas de biologia molecular
(3 milhes).12 (hibridizao in situ, captura hbrida e PCR Reao em
Em 1996, o World Health Association considerou o Cadeia de Polimerase)8,17,19. O PCR, como uma tcnica que
HPV como uma importante causa de cncer cervical, em revolucionou a virologia, devido sua sensibilidade
cerca de 99.7% dos casos em todo mundo.13 extremamente alta, pode detectar at 1 genoma viral em
J foram identificados mais de 100 tipos de HPV. 100.000 clulas. Sob timas condies experimentais, o
Desses, 24 tipos foram associados com leses orais (HPV-1, mtodo de deteco mais sensvel.7,8

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Recentemente, os dois mtodos mais amplamente Syrjnen et al. em 1987 detectou a presena do HPV 6 e 11
usados e que tm equivalncia em sensibilidade so captura em bipsia do lquen plano, mais o papel etiolgico viral
hbrida e PCR com primers gerais. Este tipo de PCR ainda no est bem esclarecido.10,21
potencialmente capaz de detectar todos os HPV mucosos.
So usados primers consenso GP%+/GP6+ e primers Leucoplasia oral
degenerados MY09/11.7,20 uma mancha branca ou placa que no pode ser
De acordo com os estudos de vrios autores, entre as caracterizada clnica ou histologicamente como qualquer outra
alteraes bucais possivelmente associadas ao HPV, doena. Histologicamente, a leucoplasia pode mostrar uma
possvel destacar as seguintes: papiloma, condiloma variedade de alteraes epiteliais, variando desde hiperplasia
acuminado, verruga vulgar, hiperplasia epitelial focal, lquen epitelial incua at vrios graus de displasia. Foram
plano, leucoplasia, carcinoma de clulas escamosas e encontrados HPV 6,11 e 16 em alguns casos de leucoplasias,
carcinoma verrucoso.4,6,10 entretanto o papel do HPV na etiologia da leucoplasia oral
no est claro.4,10,21
Papiloma de clula escamosa
um tumor benigno que pode ocorrer em qualquer Carcinoma oral
idade. Geralmente afeta o palato mole. Clinicamente, se O Carcinoma de clulas escamosas a forma mais
apresenta como leso exoftica, de superfcie rugosa, freqente, que pode ser um tumor nodular ou mesmo uma
colorao rosada ou esbranquiada e pode ser pediculada lcera crnica. Em 1983, Syrjanen et al. sugeriram o
ou sssil. Os HPV 6 e 11 so os tipos mais envolvidos.4,21 envolvimento do HPV com o cncer bucal, quando
associaram as alteraes celulares encontradas em leses
Condiloma acuminado malignas e pr-malignas da boca s mesmas que ocorriam
Na boca, o condiloma transmitido pela prtica de no cncer da crvice uterina. O HPV 16 parece ser o tipo de
sexo oral, podendo tambm ocorrer por auto-inoculao. HPV mais freqente associado a carcinoma orais.
Clinicamente, se apresenta como ndulos mltiplos, No desenvolvimento do cncer oral, os fatores mais
pequenos, rosados ou esbranquiados, que se proliferam em comumente associados so fumo, lcool, sfilis, deficincias
projees papilares e podem ser pediculados ou ssseis. O nutricionais, sol (principalmente em leses labiais),
contorno da superfcie na maioria dos casos mais do tipo traumatismo, m higiene e irritao por bordas pontiagudas
couve-flor do que de papilomas. Os HPV 6 e 11 tambm de dente ou dentaduras. Alm desses, os vrus esto sendo
foram os mais encontrados.16,22,23 amplamente investigados como suspeitos de desenvolverem
o papel de agentes carcinognicos.9,10
Verruga vulgar O tratamento de leses orais por HPV como o
As verrugas orais so leses de consistncia firme, condiloma, papiloma ou verruga pode ser clnico ou cirrgico,
superfcie rugosa e base sssil. Clnica e histopatologicamente cujo objetivo a remoo da leso visvel, por no haver
se assemelham ao papiloma e ao condiloma. Ocorrem mais tratamento eficaz para a erradicao definitiva do HPV. Pode
freqentemente na lngua e lbio. Os HPV 2 e 4 foram os ocorrer recidiva das leses em locais previamente tratados
mais encontrados.4,14 e em outros, com incidncia entre 20 a 30% dos casos.26,27
No tratamento clnico, so usados agentes custicos,
Hiperplasia epitelial focal (doena de Heck) que produzem destruio tecidual; o mais usado o cido
Clinicamente, a leso surge como ndulos mltiplos, tricloactico (50 a 90%) sobre a leso uma vez por semana,
elevados, moles e arredondados, assintomticos e de por 4 semanas. Um outro a podofilina a 25%, em soluo
colorao varivel entre o rosa plido cor normal da mucosa. alcolica ou a 0.5 % em gel aplicada na leso 2 a 3 vezes
Quando a mucosa distendida, a leso desaparece. Foram por semana. Existem tambm os antiblsticos, como o 5-
observados na mucosa oral de ndios americanos e brasileiros fluoracil em creme que tem eficcia comparvel aos outros
e de esquims do Alasca. A etiologia virtica tem sido sugerida agentes, porm o alto custo e intolerncia por irritao local
em vrios estudos. Lutznet e Syrjanen detectaram antgenos extrema restringem o seu uso. O tratamento cirrgico com
de HPV e foi encontrado em vrios estudos a presena de exciso cirrgica, eltrica ou a laser, podem ser utilizados
HPV 13 e 32.4,24,25 nas leses, com a vantagem de preservar amostra de tecido
vivel para estudo anatomopatolgico. A eletrocauterizao
Lquen plano ou crioterapia pode ser uma alternativa, porm pode ser
uma doena relativamente comum, de etiologia dolorosa no caso de leses extensas e em locais mais
desconhecida que pode acometer a pele e mucosa oral. Na inervados, como na vulva, vagina e perneo.1,26-28
cavidade oral, se caracteriza por leses que consistem em A profilaxia consiste em orientao clnica, esclare-
ppulas brancas radiadas ou cinzas, aveludadas, filiformes, cendo que, mesmo aps o tratamento, o vrus permanece
em arranjo linear, anular ou retiforme na mucosa bucal. na mucosa oral, devendo assim manter-se higiene bucal, a

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preservao da monogamia, juntamente com o uso de pre- em estudo, ser futuramente a soluo no controle desta
servativo e reviso clnica peridica, abolindo-se tambm o doena.
cigarro e lcool.26,29 O desenvolvimento de vacinas encontra
algumas dificuldades, principalmente com relao varie- COMENTRIOS FINAIS
dade de tipos de HPV e impossibilidade de cultiv-la em
tecidos.1,26 Espera-se, com as pesquisas futuras, que se possa
A preveno, como estratgia para controle da encontrar mais esclarecimento sobre o HPV e sua infeco
transmisso do HPV e promoo do diagnstico precoce, na mucosa oral, principalmente nas leses subclnicas e no
deve ter como componente a constante informao para a carcinoma oral e que a profilaxia no combate a este vrus
populao geral. Para tanto, so necessrias atividades consiga diminuir a incidncia do HPV que aumenta a cada
educativas capazes de promover a percepo dos fatores dia, principalmente nos jovens e adolescentes. A vacinao
de risco associados, em especial os relacionados com o ser futuramente a soluo para este mal que atormenta a
comportamento sexual, alm da adoo de medidas todos ns.
preventivas de carter pessoal.30
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
DISCUSSO
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