A B

1 Kumpulan SK Bab VII

2
3 No Jenis SK

4 SK penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan petugas,

1 bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informasi

5 SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengidentifikasi hambatan

2 budaya, bahasa, kebiasaan dan hambatan lain dalam pelayanan.

6 SK pembentukan tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk pelaksanaan

3 perawatan kesehatan masyarakat/home care

7 Kebijakan penyusunan rencana layanan medis. SPO penyusunan rencana

4 layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim

8 SK Kepala Puskesmas tentang ketetapan untuk melibatkan pasien dalam

5 menyusun rencana layanan
9 SK Kepala Puskesmas tentang hak pasien untuk memilih tenaga
6 kesehatan
10 7 Kebijakan penanganan pasien gawat darurat
11 8 Kebijakan penanganan pasien berisiko tinggi
12 SK Kepala Puskesmas ttg penanganan, penggunaan dan pemberian obat
9 intravena
13 10 SK Kepala Puskesmas untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu

14 SK Kepala Puskesmas layanan klinis yang menjamin kesinambungan

11 layanan
15 SK Kepala Puskesmas dan SPO layanan klinis yang menjamin
12 kesinambungan layanan
16 SK Kepala Puskesmas tentang hak menolak atau tidak melanjutkan
13 pengobatan
17 14 SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di puskesmas
18 SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan
15 sedasi
19 SK monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal dan
16 sedasi
20 SK tentang jenis-jenis pembedahan minor yang dapat dilakukan di
17 puskesmas
21
18 SK pendidikan/penyuluhan pada pasien
22
19 SK tentang penetapan penanggung jawab dalam pemulangan pasien
 C
1
2
3 BAB/EP
4
7.1.3.1

5
7.1.5.1

6
7.3.1.2
7
7.4.1.1
8
7.4.2.1
9
7.4.2.4
10 7.6.2.2
11 7.6.2.3
12
7.6.3.1
13
7.6.6.1
14
7.6.6.2
15
7.6.6.2
16
7.6.7.1
17 7.7.1.1

18
7.7.1.2

19
7.7.1.4
20
7.7.2.1
21 7.8.1.1
22
7.10.1.2
Pemeriksaan fisik diagnostik, pemeriksaan penunjang, pegobatan dasar, dan pengobatan rasional
Kumpulan SPO Bab VII

No Jenis SPO
1 SPO pendaftaran
2 SPO untuk menilai kepuasan pelanggan, form survei pasien
3 SPO identifikasi pasien
4 SPO penyampaian informasi, ketersediaan informasi lain
SPO penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien
dan petugas, bukti-bukti pelaksanaan penyampaian
informasi
penunjang terkait (misal SPO rapat antar unit kerja, SPO
transfer pasien).
SPO alur pelayanan pasien

SPO untuk mengidentifikasi hambatan (misal SPO untuk

memberikan angket untuk mengidentifikasi hambatan, SPO
rapat untuk mengidentifkasi hambatan)
SPO pengkajian awal klinis
SPO pelayanan medis, SPO asuhan keperawatan
SPO Triase
SPO rujukan pasien emergensi
SPO pembentukan tim interprofesi bila dibutuhkan
SPO pendelegasian wewenang
SPO pemeliharaan peralatan
SPO sterilisasi peralatan yang perlu
disterilisasi, jadual pemeliharaan alat

SPO penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan

5 petugas, bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informasi
SPO koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit
6 penunjang terkait (misal SPO rapat antar unit kerja, SPO transfer
pasien).
7 SPO alur pelayanan pasien
SPO untuk mengidentifikasi hambatan (misal SPO untuk memberikan
8 angket untuk mengidentifikasi hambatan, SPO rapat untuk
mengidentifkasi hambatan)
9
10
11

(yang memuat proses stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat

12 rujukan untuk menerima rujukan)
 SPO pembentukan tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk
13 pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat/home care
14 SPO pendelegasian wewenang
SPO pemeliharaan peralatan SPO sterilisasi peralatan yang perlu
15 disterilisasi, jadual pemeliharaan alat
SPO pemeliharaan sarana (gedung), jadual pelaksanaan SPO sterilisasi
16 peralatan yang perlu disterilkan

SPO penyusunan rencana layanan medis. SPO penyusunan rencana

17
layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim

SPO evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/rencana

18
asuhan (SPO audit klinis)
19 SPO melibatkan pasien dalam penyusunan rencana layanan
20 SPO layanan terpadu
21 SPO penyusunan layanan terpadu

22 SPO pemberian informasi ttg efek samping dan risiko pengobatan

23 SPO pendidikan/penyuluhan pasien

24 SPO informed consent
25 SPO evaluasi informed consent, hasil evaluasi, tindak lanjut
26 SPO rujukan
27 SPO persiapan pasien rujukan
28 SPO rujukan, sample resume klinis pasien yang dirujuk
29 SPO penanganan pasien gawat darurat
30 SPO penanganan pasien berisiko tinggi
31 SPO kewaspadaan universal

32 SPO penanganan, penggunaan dan pemberian darah dan produk darah

33 SPO identifikasi dan penanganan keluhan

34 SPO untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu
35 SPO pemberian anestesi lokal dan sedasi di puskesmas
SPO monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal
36
dan sedasi
37 SPO tindakan pembedahan
38 SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap
39 SPO pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan
40 SPO penyiapan makanan dan distribusi makanan yang aman
41 SPO penyimpanan makanan dan bahan makanan
42 SPO distribusi makanan
43 SPO asuhan gizi
44 SPO pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
SPO alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi
45 tidak mungkin dilakukan
SPO evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi, bukti evaluasi
46 dan tindak lanjut
47 SPO tranportasi rujukan
 Bab
7.1.1.1
7.1.1.5
7.1.1.7
7.1.2.3

7.1.3.1

7.1.3.7

7.1.4.1

7.1.5.1

7.2.1.1
7.2.1.3
7.2.3.1

7.2.3.4

7.3.1.2

7.3.1.3

7.3.2.2

7.3.2.3

7.4.1.1

7.4.1.3

7.4.2.1
7.4.3.1
7.4.3.4

7.4.3.5

7.4.3.7
7.4.4.1
7.4.4.5
7.5.1.1
7.5.1.3
7.5.3.1
7.6.2.2
7.6.2.3
7.6.2.5

7.6.3.1

7.6.5.1
7.6.6.1
7.7.1.3

7.7.1.4

7.7.2.1
7.9.1.1
7.9.1.5
7.9.2.1
7.9.2.2
7.9.2.3
7.9.3.1
7.10.1.1

7.10.1.5

7.10.2.3

7.10.3.1
 Dokumen Lain yang Dipersyaratkan Bab VII

No Jenis Dokumen Lain

1 Bagan alur pendaftaran
2 Hasil survei dan tindak lanjut survei
3 Media informasi di tempat pendaftaran
4 Hasil evaluasi thd penyampaian informasi di tempat pendaftaran
5 Ketersediaan informasi ttg fasilitas rujukan
6 MOU dengan tempat rujukan
7 Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga

Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan kesesuaian thd

8 persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan, pelatihan yang diikuti

9 Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran

Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien (misal
10
brosur, leaflet, poster) maupun karyawan (misal melalui rapat)

11 Brosur, papan pengumuman ttg jenis dan jadual pelayanan

MOU dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan diganostik,
12
dan rujukan konsultatif, bukti pelaksanaan rujukan
Hasil-hasil identifikasi hambatan dalam pelayanan yang dikeluhkan oleh
13
pasien dan petugas
Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan dalam
14
pelayanan.

Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannya untuk

15 tenaga profesional yang belum memenuhi persyaratan kompetensi, bukti
mengikuti pelatihan:sertifikat, kerangka acuan pelatihan

Persyaratan peralatan klinis di puskesmas, Daftar inventaris peralatan

16 klinis di puskesmas
17 Hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
18 Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut
19 Rekam medis
20 Form informed consent

21 Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam medis

Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring dan bukti

22 pelaksanaannya

23 Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani

24 MOU kerjasama
25 Panduan kewaspadaan universal

26 Rekam medis pasien yang mendapat penanganan cairan intravena

 Daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan evaluasi
27 layanan klinis
28 Data hasil monitoring dan evaluasi pelayanan klinis
29 Data tindak lanjut
30 Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut

31 Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut keluhan

32 Panduan penyuluhan pada pasien

33 Daftar menu nutrisi pasien rawat inap
34 Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut
35 Bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain
36 Kriteria pasien-pasien yang perlu/harus dirujuk
37 form persetujuan rujukan
Bab/EP
7.1.1.2
7.1.1.6
7.1.2.1
7.1.2.3
7.1.2.5
7.1.2.6
7.1.3.1

7.1.3.4

7.1.3.5

7.1.3.8

7.1.4.3

7.1.4.4

7.1.5.1

7.1.5.2

7.3.1.4

7.3.2.1

7.4.1.4
7.4.1.5
7.4.3.5
7.4.4.2

7.4.4.4

7.5.4.2

7.6.2.1

7.6.2.4
7.6.2.5

7.6.3.2
7.6.4.1

7.6.4.3
7.6.4.5
7.6.5.3

7.6.5.4

7.8.1.2
7.9.1.4
7.10.1.3
7.10.1.4
7.10.3.3
7.10.3.4
 Dokumen Eksternal Bab VII

No Jenis Dokumen

1
UU No 36/2009 tentang kesehatan, UU No 44/2009 tentang rumah sakit
2 Standar profesi pelayanan medis, Standar asuhan keperawatan
3 Peraturan tentang Rekam Medis
4 Pedoman Triase
5 Standar peralatan klinis di puskesmas
6 Pedoman pelayanan klinis dari organisasi profesi
7 Panduan Kewaspadaan Universal
Bab/EP

7.1.3.1

7.2.1.3
7.2.2.1
7.2.3.1
7.3.2.1
7.6.1.1
7.6.2.5
 Kerangka Acuan Bab VII

No Jenis Kerangka Acuan

Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat, bukti
1 pelaksanaan
Bab/EP

7.2.3.2