You are on page 1of 5

CONTINUING MEDICAL EDUCATION

CONTINUING MEDICAL EDUCATION

Akreditasi PB IDI2 SKP

Penatalaksanaan Mual Muntah Pascabedah


di Layanan Kesehatan Primer
Bona Akhmad Fithrah
Direktur Medik Ambulans Pro Emergency/Departemen Anestesiologi Sub Regional Anestesi,
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, Indonesia

ABSTRAK
Mual muntah pascabedah masih menjadi masalah baik bagi dokter anestesi maupun bagi dokter umum yang bertugas di ruang rawat inap
dan ruang gawat darurat. Pemahaman yang baik tentang patofisiologi dan pendekatan multimodal membuat tata laksana mual muntah
pascabedah menjadi lebih baik dan cepat.

Kata kunci: Mual muntah pascabedah, patofisiologi, pendekatan multimodal

ABSTRACT
Postoperative nausea and vomiting is still being a problem for anesthesiologist and mostly for general practitioner who work in wards and
emergency room. Better understanding in pathophysiology and multimodal approach results in faster and better treatment for postoperative
nausea and vomiting. Bona Akhmad Fithrah. Management of Postoperative Nausea and Vomiting in Primary Care.

Key words: Postoperative nausea and vomiting, pathophysiology, multimodal approach

PENDAHULUAN pasien yang menjalani pembedahan PATOFISIOLOGI MUAL MUNTAH


Sampai saat ini, mual muntah pascabedah laparatomi ginekologi sekitar 31,25%.2 PASCABEDAH
masih menjadi perhatian utama pada pasien Pada pasien yang menjalani pembedahan Refleks muntah terjadi akibat koordinasi
yang menjalani pembedahan. Di samping mastektomi angka kejadian mual muntah banyak jalur sensorik dan reseptor di perifer
itu, tata laksana mual muntah ini masih pascabedahnya sekitar 31,4%.3 dan di sistem saraf pusat. Impuls sensorik
belum terlalu jelas. Di Amerika Serikat, 71 disampaikan oleh saraf aferen menuju pusat
juta orang menjalani pembedahan rawat Mengingat tingginya angka kejadian mual muntah (Central Vomiting Center, CVC). Di
jalan dan rawat inap per tahunnya. Angka muntah pascabedah ini, dokter umum CVC, impuls tersebut diintegrasikan dan
kejadian mual muntah pascabedah sekitar yang bertugas di garda terdepan pelayanan dihantarkan ke jalur motorik dan autonom
20-30% pada pasien yang menjalani pem- kesehatan akan sering menemukan masalah untuk mencetuskan rasa mual, retching,
bedahan umum dan 70-80% pada pasien ini, baik saat bertugas di ruang rawat inap ataupun muntah.4
yang tergolong risiko tinggi. Penyulit akibat maupun di ruang gawat darurat (biasanya
mual muntah pascabedah sangat bervariasi, karena readmisi pascabedah rawat jalan). Mual (nausea) adalah suatu perasaan yang
mulai dari ketidaknyamanan pasien hingga Pemahaman yang baik akan pengelolaan tidak nyaman di daerah epigastrik. Kejadian
morbiditas. Mual muntah pascabedah mual muntah pascabedah akan meningkat- ini biasanya disertai dengan menurunnya
pada pasien rawat jalan meningkatkan kan kepuasan masyarakat terhadap pelayanan tonus otot lambung, kontraksi, sekresi,
biaya kesehatan sekitar 0,1-0,2% karena kesehatan. meningkatnya aliran darah ke mukosa
kejadian rawat kembali ke rumah sakit yang intestinal, hipersalivasi, keringat dingin, detak
tidak diduga (readmisi). Angka ini sangat Artikel ini akan menjelaskan patofisiologi jantung meningkat dan perubahan ritme
bermakna bagi Amerika Serikat karena 31 mual muntah pascabedah, penatalaksanaan pernapasan. Refluks duodenogastrik dapat
juta orang menjalani bedah rawat jalan mual muntah pascabedah saat ini. Diharap- terjadi selama periode nausea yang disertai
setiap tahunnya.1 Di Indonesia, angka mual kan dengan pemahaman yang baik, dokter peristaltik retrograd dari duodenum ke arah
muntah pascabedah belum tercatat jelas. umum dapat mengelola dengan baik kasus antrum lambung atau terjadi kontraksi secara
Angka kejadian mual muntah pascabedah mual muntah pascabedah. bersamaan pada antrum dan duodenum.4

Alamat korespondensi email: drbona@yahoo.com

CDK-217/ vol. 41 no. 6, th. 2014 407


CONTINUING MEDICAL EDUCATION

Retching adalah upaya kuat dan involunter salivasi, takipnea dan takikardi.7 Refleks serta dilatasi pupil. Sedangkan reaksi
untuk muntah, tampak sebagai gejala muntah berasal dari sistem gastrointestinal parasimpatis termasuk hipersalivasi, motilitas
awal sebelum muntah. Upaya ini terdiri dapat terjadi akibat adanya bahan iritan meningkat pada kerongkongan, lambung, dan
dari kontraksi spasmodik otot diafragma yang masuk ke saluran cerna, akibat radiasi duodenum, serta relaksasi sfingter esofagus.
dan dinding perut serta dalam waktu yang abdomen, ataupun akibat dilatasi saluran Isi duodenum dapat didorong paksa ke
sama terjadi relaksasi LES (lower esophageal cerna. Refleks tersebut muncul akibat dalam lambung oleh gerakan antiperistaltik.
sphincter). Sfingter ini juga tertarik ke atas pelepasan mediator inflamasi lokal dari Selama pengosongan isi lambung, kita akan
oleh kontraksi otot longitudinal dari bagian mukosa yang rusak sehingga memicu signal mengambil napas panjang, pilorus ditutup,
atas esofagus. Selama retching, isi lambung aferen vagal. Selain itu, terjadi pula pelepasan glotis tertutup sehingga berhenti respirasi,
didorong masuk ke esofagus oleh tekanan serotonin dari sel enterokromafin mukosa. dan perut diperas antara diafragma dan otot-
intraabdominal dan adanya peningkatan otot perut, menyebabkan pengosongan yang
tekanan negatif intratorakal, bahan muntahan Pada mabuk perjalanan (motion sickness), cepat.7
di esofagus akan kembali lagi ke lambung signal aferen ke pusat muntah berasal dari
karena adanya peristaltik esofagus.4 organ vestibular, visual korteks, dan pusat PENDEKATAN MULTIMODAL
kortikal yang lebih tinggi.5 TATA LAKSANA MUAL MUNTAH
Muntah didefinisikan sebagai keluarnya isi PASCABEDAH
lambung melalui mulut. Hal ini dapat terjadi Pusat muntah tampaknya bukan merupakan Sampai saat ini, refleks muntah masih
sebagai refleks protektif untuk mengeluarkan struktur anatomi tunggal, tetapi merupakan diyakini diatur oleh pusat muntah di otak,
bahan toksik dari dalam tubuh atau untuk jalur akhir bersama dari refleks yang diprogram yang menerima beberapa input aferen.
mengurangi tekanan dalam organ intestinal secara sentral melalui interneuron medular Nervus vagus mendapat asupan dari usus
yang bagian distalnya mengalami obstruksi. di nukleus traktus solitarius dan berbagai dapat mengaktivasi pusat muntah dan juga
Kejadian ini biasanya didahului nausea dan macam tempat di sekitar formasio retikularis. aksi aferen dari CTZ. Chemoreceptor trigger
retching.4 Interneuron tersebut menerima input kortikal, zone sendiri berada di luar sawar darah otak
vagal, vestibular, dan input lain terutama dari dan memiliki beberapa reseptor berbeda
Pada sistem saraf pusat, terdapat tiga struktur area postrema. Area postrema diidentifikasi yang dapat mengaktivasinya. Sebagian
yang dianggap sebagai pusat koordinasi sebagai sumber krusial untuk input yang besar obat antiemetik bekerja secara
refleks muntah, yaitu chemoreceptor trigger menyebabkan refleks muntah, terutama langsung maupun tak langsung pada
zone (CTZ), pusat muntah, dan nukleus traktus respons terhadap obat atau toksin.5 reseptor-reseptor ini.8,9
solitarius. Ketiga struktur tersebut terletak
pada daerah batang otak. Terdapat serangkaian reaksi simpatis dan Beberapa reseptor dapat memicu terjadi-
parasimpatis saat refleks muntah terjadi. nya muntah maka wajar jika diperlukan
Ada dua daerah anatomis di medula yang Reaksi simpatik meliputi berkeringat, pucat, kombinasi obat yang dapat bekerja pada
berperan dalam refleks muntah, yaitu CTZ pernapasan dan denyut jantung meningkat, beberapa reseptor dibandingkan hanya
dan central vomiting centre (CVC). CTZ
terletak di area postrema pada dasar ujung
C TZ d an Pusat M untah
kaudal ventrikel IV di luar sawar darah otak.
Reseptor di daerah ini diaktifkan oleh zat-zat
5-HT3RAs Prometazine Atropine Droperidol NK-1 RA
proemetik di dalam sirkulasi darah atau di
cairan serebrospinal (cerebrospinal fluid, CSF).
Sinyal eferen dari CTZ dikirim ke CVC dan 5-HT3 Histamine Muscarinic Dopamine (D2) Substance P
selanjutnya melalui nervus vagus sebagai jalur Nitrogen mustard
eferen, terjadilah serangkaian reaksi simpatis- Cisplatin
parasimpatis yang diakhiri dengan refleks Digoxin glycoside
Area postrema

Chemoreceptor
muntah. CVC terletak dekat nukleus traktus trigger
Opioid, analgesics
solitarius dan di sekitar formasio retikularis zone
(CTZ)
medula tepat di bawah CTZ. Chemoreceptor Vertibular portion
of 8th nerve
trigger zone mengandung reseptor-reseptor
untuk bermacam-macam senyawa neuroaktif Parvicellular Mediastinum
yang dapat menyebabkan refleks muntah.5,6 reticular Pusat
formation N2O
Muntah
Rangsang refleks muntah berasal dari
gastrointestinal, vestibulo-okular, aferen ?
GI tract distension
kortikal yang lebih tinggi yang menuju CVC,
Vagu Higher centres (vision, taste)
kemudian dimulai gejala nausea, retching, s
Pharynx
serta ekspulsi isi lambung (muntah). Gejala
gastrointestinal meliputi hiperperistaltik, Gambar 1 Pusat muntah dan reseptor-reseptor yang bekerja pada CTZ12

408 CDK-217/ vol. 41 no. 6, th. 2014


CONTINUING MEDICAL EDUCATION

satu obat yang bekerja pada satu reseptor. Secara garis besar pendekatan multimodal pascabedah.17 Hidrasi prabedah juga menjadi
Meningkatkan dosis satu obat tidak akan mencakup pendekatan farmakologis dan bagian dari pendekatan multimodal. Saat ini,
menurunkan angka kejadian mual muntah nonfarmakologis, yang telah dimulai sejak telah tersedia berbagai jenis cairan yang telah
pascabedah terutama pada pasien-pasien tahap prabedah hingga pascabedah. Pada diteliti manfaatnya terhadap penatalaksanaan
risiko tinggi.8,9 Juga harus diingat bahwa efek saat prabedah hal pertama yang paling mual muntah pascabedah.
samping meningkat dengan penambahan penting adalah mengurangi anxietas pasien.
dosis.10 Karena itulah pendekatan multi- Intervensi lain untuk mengurangi anxietas Pendekatan multimodal intraoperatif dimulai
modal menawarkan banyak keuntungan dan adalah dengan memberikan informasi yang dengan mengurangi faktor penyebab. Karena
menurunkan terjadinya efek samping akibat baik dan lengkap dan penyampaian informasi itu pilihan jenis anestesi sangat penting.
penambahan dosis, namun ada risiko efek dengan cara yang bersahabat.16 Penggunaan Penggunaan anestesi gas, nitrogen dioksida
interaksi obat.11 agen ansiolitik dapat mencegah mual muntah akan meningkatkan risiko mual muntah
pascabedah.14,15 pascabedah dan teknik anestesi regional akan
Secara intuitif, terapi multimodal harusnya mengurangi risiko mual muntah pascabedah
bersifat sinergis karena masing-masing Premedikasi deksametason dapat mengurangi dibandingkan dengan anestesi umum.18
modalitas bekerja dengan jalur dan intervensi angka kejadian mual muntah pascabedah. Anestesi regional ideal untuk pasien risiko
yang berbeda. Hal ini didukung dengan data, Aprepitant (antagonis reseptor neurokinin-1) tinggi mual muntah pascabedah, namun
yang masih menunjukkan bahwa efek terapi yang diberikan sebelum pembiusan efektif sayangnya tidak selalu sesuai dengan jenis
multimodal ini bersifat aditif.12,13 mengurangi mual muntah hingga 48 jam operasi yang akan dilakukan.18 Total intravenous
anesthesia (TIVA) menurunkan risiko mual
muntah pascabedah, jika dibandingkan
dengan penggunaan gas anestesi. Lebih
spesifik, penggunaan propofol sebagai zat
induksi dan rumatan pada anestesi juga
menurunkan angka kejadian mual muntah
pascabedah.19

Analgesia adalah komponen kunci anestesia


dengan opioid masih sebagai obat utamanya.
Di sisi lain, penggunaan opiod intraoperatif
dan pascabedah akan meningkatkan risiko
mual muntah pascabedah.20 Penggunaan
opioid kerja pendek tidak akan meningkat-
kan risiko mual muntah pascabedah jika
digunakan sebagai bagian dari TIVA dan tidak
memberikan analgesia pascabedah.19 Nyeri
pascabedah sendiri dapat menyebabkan
mual muntah pascabedah. Karena itu, tujuan
Propofol
pengelolaan mual muntah pascabedah
Dexa- Anesthesia Regional adalah mencapai kondisi keseimbangan; tidak
methasome Anesthesia terjadi mual muntah dan pasien tidak merasa
5-HT3 Droperidol
nyeri. Analgesik/antiinflamasi nonsteroid men-
antagonist or Haloperidol jadi obat pilihan karena menurunkan kejadian
Portfolio of mual muntah pascabedah lebih baik daripada
Non-pharmacological
prophylaxis and Promethazine opioid.21
treatment Prochlorpenzine
Acupuncture Perphenazine

Reversal dari blokade pelumpuh otot


Propofol in
Scopolamine
PACU (rescue only) biasanya diperlukan pada beberapa
Dimen- operasi. Beberapa peneliti menyatakan
Ephedrine
hydrinate penggunaan neostigmin jumlah besar akan
meningkatkan terjadinya mual muntah
pascabedah, tetapi sebuah meta-analisis ter-
akhir menyatakan penggunaan neostigmin
tidak akan meningkatkan risiko mual muntah
pascabedah.22

Gambar 2 Algoritma pengelolaan mual muntah pascabedah1 Terapi antiemetik intraoperatif membentuk

CDK-217/ vol. 41 no. 6, th. 2014 409


CONTINUING MEDICAL EDUCATION

fondasi terapi mual muntah pascabedah. PENGELOLAAN MUAL MUNTAH intravena; droperidol 0,625 mg intravena; atau
Sebuah studi menunjukkan bahwa peng- PASCABEDAH DI RUANG PEMULIHAN prometazin 6,25-12,5 mg intravena. Propofol
gunaan satu atau lebih antiemetik akan DAN RUANG RAWAT 20 mg dapat digunakan bila pasien masih di
menurunkan angka kejadian mual muntah Setelah selesai operasi pasien akan di- ruang pemulihan; namun tidak dianjurkan
pascabedah.13 Data terbaru menunjukkan observasi di ruang pemulihan dan bila untuk digunakan di ruang rawat. Hal yang
penggunaan aprepitant dalam kombinasi observasi selesai (skor Aldrette lebih dari 8) harus dipertimbangkan adalah durasi kerja
tiga antiemetik akan menurunkan kejadian akan segera dikirim ke ruang rawat. Saat di propofol yang pendek.1
mual muntah pascabedah.23 Beberapa ruang pemulihan dan ruang rawat pasien
jurnal menyebutkan penggunaan dua akan lebih rentan mengalami mual muntah Sepertiga pasien yang mendapat terapi
jenis antiemetik sudah secara signifikan pascabedah.1 opioid pascabedah akan mengalami mual
menurunkan angka kejadian mual muntah muntah pascabedah. Pada kelompok
pascabedah.24 Mual muntah pascabedah saat pasien di ini, pemberian droperidol 2,5 mg untuk
ruang pemulihan maupun di ruang rawat setiap dosis 100 mg morfin cukup efektif
Saat ini, sebagian besar terapi mual muntah sangat erat dengan pemberian obat-obat mencegah mual muntah pascabedah.
pascabedah menggunakan obat-obat antiemetik sebelumnya. Dokter harus Ondansetron 8 mg lebih efektif dibanding-
antiemetik, tetapi obat-obat ini tidak bebas membuka berkas laporan anestesi, terapi kan metoklopramid dalam mencegah mual
efek samping dan interaksi obat. Pernah antiemetik profilaksis yang telah didapat muntah akibat penggunaan opioid sebagai
dilaporkan kasus gejala ekstrapiramidal atau mungkin pasien tidak mendapat analgesik pascabedah.1
pada pasien yang mendapat ondansetron antiemetik profilaksis.1 Bila pasien mendapat
dan metoklopramid. Metoklopramid sudah profilaksis berarti telah gagal. Bila pasien Dosis kedua golongan antagonis reseptor
diketahui dapat menyebabkan gejala ekstra- tidak mendapat profilaksis sebelumnya 5-HT3 dapat diberikan setelah enam jam
piramidal dengan angka kejadian 0,2%.24 berarti akan diberikan antiemetik terapeutik, karena pemberian ulang sebelum enam jam
Ondansetron juga tidak dapat disingkirkan bukan lagi sebagai profilaksis.1 tidak bermanfaat. Penambahan deksametason
sebagai penyebab karena ada beberapa atau skopolamin transdermal juga tidak
laporan gejala ekstrapiramidal pada pasien- Obat paling populer dan direkomendasikan memberikan manfaat yang berarti.1
pasien yang mendapat ondansetron.24-26 untuk antiemetik terapi adalah golongan
Penelitian meta-analisis terhadap peng- antagonis reseptor 5-HT3, satu-satunya SIMPULAN
gunaan antiemetik sebagai profilaksis mual golongan antiemetik yang telah diteliti Mual muntah pascabedah adalah salah satu
muntah pascabedah payudara mendapatkan secara luas, khususnya untuk mual muntah pengalaman tidak menyenangkan bagi
bahwa antagonis reseptor 5-HT3 lebih pascabedah. Dosis terapi lebih kecil daripada pasien yang menjalani operasi. Patofisiologi
superior dibandingkan obat-obat antiemetik dosis profilaksis, untuk ondansetron adalah 1 mual muntah pascabedah belum seluruhnya
lain.27 Penelitian lain mendapatkan bahwa mg, dolasetron 12,5 mg, granisetron 0,1 mg, dimengerti, tetapi pendekatan multimodal
deksametason 8 mg sebagai profilaksis me- dan untuk tropisetron sebesar 0,5 mg.1 saat ini dapat diandalkan, khususnya bagi
nurunkan angka kejadian mual muntah dokter umum yang bertugas di layanan
pasien pascabedah mastektomi.15 Alternatif lain adalah deksametason 2-4 mg kesehatan primer.

DAFTAR PUSTAKA
1. Gan TJ, Meyer TA, Apfel CC, Chung F, Davis PJ, Habib AS et al. Society for Ambulatory Anesthesia guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg
2007;105(6):1615-28.
2. Dewanti P. Pencegahan muntah pasca laparotomi rendah ginekologi pada anestesi inhalasi: perbandingan antara droperidol dengan metoclopramide [Tesis]. Jakarta: Bagian Anestesiologi
dan Intensive Care, Universitas Indonesia; 2013.
3. Fithrah BA. Efektifitas pemberian cairan praoperatif Ringer lactate 2 cc/kgbb/jam puasa untuk mencegah terjadinya mual muntah pascabedah pada pasien yang menjalani operasi
mastektomi [Tesis]. Jakarta, Indonesia: Bagian Anestesiologi dan Intensive Care, Universitas Indonesia; 2013.
4. Wood J, Chapman K, Eilers J. Tools for assessing nausea, vomiting and retching: a literature review. Cancer Nursing 2011;34(1):E14-E24.
5. Smith T, Pinnock C, Lin T. Fundamentals of Anaesthesia, 3rd ed. Cambridge (UK): Cambridge University Press; 2009.
6. Silbernagl S, Lang F. Color Atlas of Pathophysiology. Stuttgart (Germany): Thieme; 2000.P.134-75.
7. Fee JPH, Bovill JG, eds. Physiology for Anaesthesiologists. CRC Press; 2004.
8. Habib AS, Gan TJ. Combination therapy for postoperative nausea and vomiting - a more effective prophylaxis? Ambul Surg 2001;9(2):59-71.
9. Eberhart LH, Geldner G, Kranke P, Morin AM, Schuffelen A, Treiber H et al. The development and validation of a risk score to predict the probability of postoperative vomiting in pediatric
patients. Anesth Analg 2004; 99(6):1630-7.
10. Henzi I, Sonderegger J, Tramr MR. Efficacy, dose-response, and adverse effects of droperidol for prevention of postoperative nausea and vomiting. Can J Anaesth 2000;47(6):537-51.
11. Sinclair DR, Chung F, Mezei G. Can postoperative nausea and vomiting be predicted? Anesthesiology 1999;91(1):109-18.
12. Chandrakantan A, Glass PSA. Multimodal therapies for postoperative nausea and vomiting, and pain. Br J Anaesth 2011;107 (suppl 1):i27-40.
13. Apfel CC, Korttila K, Abdalla M, Kerger H, Turan A, Vedder I et al. A Factorial Trial of Six Interventions for the Prevention of Postoperative Nausea and Vomiting. N Engl J Med 2004;350(24):2441-
51.

410 CDK-217/ vol. 41 no. 6, th. 2014


CONTINUING MEDICAL EDUCATION

14. Jung JS, Park JS, Kim SO, Lim DG, Park SS, Kwak KH et al. Prophylactic antiemetic effect of midazolam after middle ear surgery. Otolaryngol Head Neck Surg 2007;137(5):753-6.
15. Gomez-Hernandez J, Orozco-Alatorre AL, Dominguez-Contreras M, Oceguerra-Villanueva A, Gomez-Romo S, Socorro A et al. Preoperative dexamethasone reduces postoperative pain,
nausea and vomiting following mastectomy for breast cancer. BMC Cancer 2010;10:692.
16. Palazzo M, Evans R. Logistic regression analysis of fixed patient factors for postoperative sickness :a model for risk assessment. Br J Anaesth 1993;70:135-40.
17. Gan TJ, Apfel CC, Kovac A, Philip BK, Singla N, Minkowitz H et al. A randomized, double-blind comparison of the NK1 antagonist, aprepitant, versus ondansetron for the prevention of
postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg. 2007;104(5):1082-9.
18. Borgeat A, Ekatodramis G, Schenker CA. Postoperative nausea and vomiting in regional anesthesia: a review. Anesthesiology 2003;98(2):530-47.
19. Dershwitz M, Michaowski P, Chang Y, Rosow CE, Conlay LA. Postoperative nausea and vomiting after total intravenous anesthesia with propofol and remifentanil or alfentanil: how
important is the opioid? J Clin Anesth. 2002;14(4):275-8.
20. Roberts GW, Bekker TB, Carlsen HH, Moffatt CH, Slattery PJ, McClure AF. Postoperative nausea and vomiting are strongly influenced by postoperative opioid use in a dose-related manner.
Anesth Analg. 2005;101(5):1343-8.
21. Shende D, Das K. Comparative effects of intravenous ketorolac and pethidine on perioperative analgesia and postoperative nausea and vomiting (PONV) for paediatric strabismus surgery.
Acta Anaesthesiol Scand. 1999;43(3):265-9.
22. Cheng CR, Sessler DI, Apfel CC. Does neostigmine administration produce a clinically important increase in postoperative nausea and vomiting? Anesth Analg. 2005;101(5):1349-55.
23. Hache JJ, Vallejo MC, Waters JH, Williams BA. Aprepitant in a multimodal approach for prevention of postoperative nausea and vomiting in high-risk patients: is there such a thing as too
many modalities? Scientific World Journal 2009;28(9):291-9.
24. Jo YY, Kim YB, Yang MR, Chang YJ. Extrapyramidal side effects after metoclopramide administration in a post-anesthesia care unit: A case report. Korean J Anesthesiol 2012;63(3):274-6.
25. Sprung J, Choudhry FM, Hall BA. Extrapyramidal reactions to ondansetron: cross-reactivity between ondansetron and prochlorperazine? Anesth Analg 2003;96(5):1374-6.
26. Spiegel JE, Kang V, Kunze L, Hess P. Ondansetron-induced extrapyramidal symptoms during cesarean section. Int J Obstet Anesth 2005;14(4):368-9.
27. Singhal AK, Kannan S, Gota VS. 5HT3 antagonists for prophylaxis of postoperative nausea and vomiting in breast surgery: a meta-analysis. J Postgrad Med 2012;58(1):23-31.

CDK-217/ vol. 41 no. 6, th. 2014 411