You are on page 1of 9

ARTCULO ORIGINAL

Revista Mexicana de Neurociencia


2007; 8(5): 472-480

Efectos de las descargas epileptiformes


centrotemporales sobre la representacin cortical del lenguaje
Andrade Machado Ren,* de la Cruz Turruelles Alexander, Garca Espinosa Arlety,
Machado Rojas Arln, Herrera Jimnez Luis Felipe,|| Artech Prior Marianela
RESUMEN
Introduccin: La epilepsia focal benigna de la infancia con paroxismos centro-temporales es un sndrome aceptado por la ILAE.
Un grupo de nios con este sndrome sufre un deterioro cognitivo. El efecto de la localizacin del foco rolndico en la lateralizacin
del lenguaje no ha sido enteramente estudiado, ni la contribucin de las imgenes funcionales en el entendimiento de ste.
Objetivos: Probar si la localizacin del foco epilptico modifica la organizacin cortical del lenguaje, dependiendo del tiempo de
evolucin con las crisis epilpticas, y si el SPECT cerebral intercrtico muestra una zona de inhibicin relacionada con las zonas
de integracin de ste. Pacientes y mtodos: Se estudiaron nios estrictamente diestros asignados a tres grupos, sanos,
epilpticos con foco rolndico izquierdo y derecho. Se prob la existencia de la reorganizacin funcional de las zonas del lenguaje
utilizando el paradigma de Cook y Kinsbourne. Los nios epilpticos con foco rolndico izquierdo y dficit cognitivos fueron
estudiados con SPECT cerebral. Resultados: Se estudiaron 25 nios con epilepsia rolndica y 336 nios sanos, con foco
epilptico derecho 14 nios, e izquierdo 11 nios. Despus de 10 meses de evolucin se encontr reorganizacin funcional de las
reas del lenguaje. Existan zonas de hipoperfusin congruentes con la localizacin de la actividad paroxstica (p = 0.01).
Conclusiones: Se comprob que existe una representacin bihemisfrica de las funciones del lenguaje, dependiente del tiempo
de evolucin y probablemente causada por el efecto de inhibicin sobre el foco epilptico.
Palabras clave: epilepsia rolndica, asimetra cortical, efecto de las descargas subclnicas, SPECT cerebral, reorganizacin
cortical, dominancia manual.

Effects of the centrotemporal epileptiform discharges on the cortical language representation

ABSTRACT
Introduction: Benign Childhood Epilepsy with centro-temporal spikes is an idiopathic partial epileptic syndrome accepted by
ILAE since 1989. Cognitive impairment may be observed in large series of patients with this syndrome. The effect of centrotemporal
spikes lateralization on cerebral organization of language function has not been study entirely. Objective: To determine if the
spike localization could modified cortical language organization depending of the time with seizures and whether interictal
SPECT images show hypoperfusion areas related with cortical language areas. Patients and method: Right-handed children
were assigned in one of three groups matched by sex and age. The first was for healthy children, the second group was for
children with left cortical spikes and the last one for children with right cortical spikes. We assessed the functional reorganization
of cortical language areas applying the cognitive paradigms described by Cook and Kinsbourne. Cerebral blood flow was
assessed in children with seizures, cognitive dficit and left cortical spikes. Results: The study included a total of 25 children
with seizures and 336 healthy children. 14 of 25 children had spikes located in the right side, the other 11 had spikes on the left
cortical side. Functional language reorganization was found after 10 months of seizures onset. We reported cortical hipoperfused
areas related with epileptic focus side (p = 0.01). Conclusion: Inhibition on epileptic focus side is associated with a bihemispheric
cortical language representation. These features seem to be related with the time of seizures onset.
Key words: Rolandic epilepsia, cortical asymmetries, subclinical discharges effect, cerebral SPECT, cortical reorganisation,
handless.

INTRODUCCIN de crisis, la frecuencia, la severidad, el tipo de crisis, la


etiologa, las lesiones cerebrales subyacentes, el lbulo
Un gran nmero de factores puede afectar el desarro- afectado por el foco epilptico, el locus hemisfrico, el
llo neuropsicolgico en pacientes con epilepsia: la edad de tratamiento impuesto (tipo y nmero de frmacos, tiempo
debut, la duracin de la enfermedad, el nmero total con el tratamiento).1-6

* Profesor e Investigador Auxiliar de Neurologa. Especialista de Segundo grado en Neurologa. Mster en Psicologa Mdica. Instituto Nacional
de Neurologa y Neurociruga. Departamento de Epilepsia.
Especialista en Neurologa. Departamento de Epilepsia. Hospital Universitario Arnaldo Milin Castro. Villa Clara. Departamento de Neurologa.
Especialista en psiquiatra. Hospital Psiquitrico de La Habana
Especialista en Neurofisiologa Clnica. Profesor asistente de Neurofisiologa. Hospital Universitario Arnaldo Milin Castro. Villa Clara.
Departamento de Neurologa.
|| Doctor en Ciencias Psicolgicas. Investigador Titular de la Facultad de Psicologa. Universidad Central de las Villas. Facultad de Psicologa.
Especialista en Neurologa. Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga. Departamento de Epilepsia.
Andrade Machado Ren, et al. Efectos de las descargas epileptiformes centrotemporales sobre la representacin cortical del lenguaje 473
Rev Mex Neuroci 2007; 8(5): 472-480

Uno de los aspectos ms interesantes en este tema (el Por tanto la Epilepsia Focal Benigna de la Infancia
deterioro inducido por la epilepsia per se), resulta el anli- con paroxismos centro-temporales (EFBI-pct) al no pre-
sis de la posible relacin causal entre las descargas sentar lesiones estructurales luce como un modelo huma-
epileptiformes interictales y la aparicin de dficit cognitivos. no ideal para estudiar los efectos de las descargas
En esta relacin uno de los aspectos ms notorios lo cons- subclnicas y de la epilepsia per se en la cognicin, sin
tituye el efecto que ejerce la localizacin y lateralidad de que medien otras variables confusoras.
las descargas epileptiformes en la cognicin. En el presente trabajo probamos si la localizacin del
En este sentido Dlexandro y cols. en 19887 fueron foco epilptico modifica la organizacin del lenguaje de-
los primeros en describir el efecto de la localizacin del pendiendo del tiempo de evolucin con las crisis epilpti-
foco epileptgeno en la reorganizacin funcional de las cas y si el estudio de SPECT cerebral intercrtico mues-
zonas del lenguaje, en un grupo de nios con epilepsia tra una zona de inhibicin relacionada con las zonas del
focal benigna de la infancia. A partir de entonces varias lenguaje.
investigaciones han demostrado, que en los nios con esta
epilepsia, existe una importante afectacin del lenguaje y La hiptesis especfica
que sta depende de la localizacin del foco epilptico en
el hemisferio dominante.1-6 Sin embargo, no encontramos Los fenmenos de reorganizacin funcional del len-
bibliografa que haga referencia a otros factores, adems guaje aparecen como consecuencia de una inhibicin
de la lateralidad del foco epilptico, implicados en la reor- cortical funcional y dependen del tiempo de evolucin de
ganizacin funcional propuesta por DAlexandro.1-7 El las crisis epilpticas.
presente artculo enfatiza en otro aspecto de la reorgani-
zacin funcional de las zonas del lenguaje en nios con MATERIAL Y MTODOS
epilepsia de Rolando y adems muestra la contribucin
del SPECT (Single Photon Emition Tomography) Para probar nuestra hiptesis seleccionamos una mues-
intercrtico en el entendimiento de los mecanismos de la tra de nios entre siete y 10 aos, estrictamente diestros,
reorganizacin. un grupo control sano y dos grupos con epilepsia de
El efecto de las descargas epileptiformes sobre la Rolando, uno de ellos con actividad epileptiforme locali-
lateralizacin hemisfrica ha sido interpretado en dos di- zada en el hemisferio izquierdo; y el otro con descargas
recciones opuestas: por un lado ha sido observado en pa- epileptiformes en el hemisferio derecho.
cientes epilpticos con lesiones visibles en la Tomografa Los criterios de lateralidad en ambos grupos se obtuvie-
Axial computarizada (TAC), donde el sitio de descargas ron a partir de la aplicacin del cuestionario de Humphrey
intercrticas determina que el hemisferio sin lesin preva- y las pruebas de lateralidad de A. Luria.9,10 Se puntu con
lezca, esta hiptesis fue reafirmada por DAlexandro y uno si la actividad se realizaba con slo una mano y con 0.5
cols.7 Por el contrario, Mazucchi y col, demostraron en si se realizaba igual con ambas manos. La lateralidad se
los pacientes epilpticos sin lesiones visibles en los estu- calcul restando las puntuaciones obtenidas con la mano
dios de imgenes estructurales, que el balance derecha menos las obtenidas con la izquierda divididas por
interhemisfrico cambia favoreciendo al hemisferio con la sumatoria de ambas puntuaciones y multiplicadas
el foco epilptico (fenmeno que han denominado efecto por 100 (coeficiente de lateralidad). Llamamos estricta-
paradjico).8 mente diestros a los nios con coeficiente de lateralidad
Las variables implicadas en el deterioro o el rendimiento superior a 80, que no tuvieran antecedentes familiares de
cognoscitivo son difciles de determinar en una poblacin zurdera, ni postura de la mano para escribir no invertida.
de epilpticos. Para minimizar estos sesgos se debe estu- Grupo control: Seleccionamos una muestra
diar una epilepsia donde no exista lesin estructural, el probabilstica por conglomerado de nios supuestamente
nmero de crisis sea escaso, que el pronstico a largo sanos, procedentes de dos provincias de Cuba: Villa Cla-
plazo sea favorable y que los pacientes vuelvan a su esta- ra y Ciudad de La Habana. Los nios seleccionados de-
do cognitivo premrbido, que permita (sin problemas ti- ban tener la edad de siete a 10 aos. Nos reunimos con
cos) aplazar el tratamiento o no tenerlo en cuenta en bus- las maestras de cada grado y escuela para informarles
ca de no explicar la afectacin por efecto adverso a la del estudio y que nos citaran a los padres, para que cono-
terapia. Si el nmero de crisis es escaso se reduce el cieran que sus hijos formaran parte de una investigacin
ausentismo escolar, los efectos de la vivencia negativa de y que firmaran, si as lo entendan, el consentimiento in-
la enfermedad, que bien se sabe estn implicados en el formado.
rendimiento cognitivo, mximo si se estudian a los pacien- Se incluyeron a los nios supuestamente sanos y es-
tes al debut de la enfermedad. trictamente derechos (pacientes que referan ser diestros
474 Andrade Machado Ren, et al. Efectos de las descargas epileptiformes centrotemporales sobre la representacin cortical del lenguaje
Rev Mex Neuroci 2007; 8(5): 472-480

y tenan un ndice de lateralidad encubierta menor de 0.20), 1. Pacientes con nivel de funcionamiento neurtico,
sin riesgo de encefalopata hipxico-isqumica. psictico, sndrome ansioso o depresin.
Se excluyeron nios con historia de menos de 38 sema- 2. Pacientes que ingeran frmacos antiepilpticos o
nas de gestacin. Peso al nacer inferior a 2500 gramos, psicofrmacos.
parto distcico, convulsiones neonatales, hipoxia al nacer, o
retardo en el desarrollo psicomotor, as como trastornos del Procedimientos
aprendizaje detectados por el maestro; si el nio era atendi-
do por psicologa o psiquiatra, existan conflictos importan- Los pacientes epilpticos fueron evaluados por un neu-
tes en la casa o usaba psicofrmacos. Se excluyeron ade- rlogo. Se realiz el test de Weschler Intelligence Scale
ms los nios que no fueran estrictamente derechos. for Children (WISC)12 para establecer el estatus cognitivo.
En ambos grupos se realizaron audiometras y potencia-
Seleccin de la les evocados de tallo cerebral (PETC). Todos fueron es-
muestra de pacientes epilpticos tudiados con dos electroencefalogramas de vigilia y una
tras la privacin de sueo en el equipo Medicid cubano y
Los pacientes fueron seleccionados consecutivamen- con el montaje internacional del sistema 10:20. La locali-
te en consulta de epilepsia del servicio de Neurologa del zacin de las descargas epileptiformes se hizo mediante
Hospital Jos Luis Miranda de Santa Clara, Villa Clara, el anlisis de los electroencefalogramas, se consider la
en el perodo de mayo del ao 2001 a mayo del ao 2003. actividad focal si en los tres el foco permaneca restringi-
Se estudiaron el total de los pacientes que cumplieron con do a un hemisferio, sin generalizacin secundaria, difu-
los criterios de la ILAE para esta epilepsia,11 que los pa- sin a otro hemisferio, sin focos asincrnicos, y los snto-
dres aceptaron la inclusin en el estudio y firmaron el con- mas ictales coincidan con la actividad elctrica intercrtica.
sentimiento informado. Adems los pacientes selecciona- Todos los pacientes epilpticos fueron estudiados con
dos para el presente estudio deban cumplir los siguientes TAC y resonancia magntica nuclear (RMN). En todos
criterios de inclusin: los casos el estudio se obtuvo antes de iniciarse el trata-
miento, si se requera. Los pacientes fueron tratados con
1. Pacientes con dos o ms crisis epilpticas focales tpi- drogas antiepilpticas si aparecieron dficit cognitivos; se
cas del sndrome.1-8 demostr la presencia de un patrn de puntas y ondas
2. Pacientes que no tuvieran antecedentes de factores continuas en los registros electrogrficos obtenidos du-
de riesgo prenatal, perinatal o postnatal que justifiquen rante el sueo lento, tenan crisis frecuentes o exista
una lesin cerebral relacionada con las alteraciones marcada ansiedad familiar.
neuropsicolgicas que se encuentren. Para conocer la existencia de reorganizacin de los
3. Pacientes que no tuvieran deterioro previo al debut de procesos neurocognitivos para el lenguaje realizamos una
la epilepsia demostrado por la historia clnica; el desa- tarea dual, segn el paradigma experimental de Kinsbourne
rrollo psicomotor y la evaluacin de los niveles de y WiscocK (1971).13 Este paradigma plantea que cuando
aprendizaje que deban haber alcanzado segn su edad, un individuo realiza dos tareas cognitivas al unsono y es-
y nivel de escolaridad realizada por las licenciadas en tas tareas se integran en un mismo hemisferio (por ejem-
psicopedagoga. plo lenguaje repetitivo y movimientos secuenciales de los
4. Pacientes que no tuvieran signos neurolgicos focales dedos de la mano derecha, ambas tareas de integracin
intercrticos. en hemisferio izquierdo en los individuos diestros) estas
5. Pacientes que en los estudios de electroencefalogra- suelen interferirse una a la otra y disminuye el rendimien-
ma se documentara la presencia de actividad to de cada una por separado. Conociendo la mano afec-
paroxstica a formas de una punta-onda centro tempo- tada y siguiendo este paradigma puede inferirse el hemis-
ral de ms de 100v de amplitud. ferio que procesa el lenguaje repetitivo. La disminucin
6. Los estudios imagenolgicos estructurales realizados de los movimientos alternantes de los dedos o su afecta-
fueran normales. cin (interferencia) cuando el individuo repite una serie
7. Pacientes con CI > o igual a 85. de palabras aprendidas previamente indican que el he-
8. Pacientes diestros puros (paciente que referan ser misferio contralateral a la mano interferida est integran-
diestros y tenan un ndice de lateralidad encubierta do ambas funciones, por tanto la interferencia manual
menor de 0.20). puede ser usada para valorar la lateralidad de la integra-
cin del lenguaje. Este paradigma ha sido extensamente
Se excluyeron a los pacientes con los siguientes crite- probado hasta en nios de tres aos de edad.14-16 Para
rios: esta actividad utilizamos una subescala de la Batera
Andrade Machado Ren, et al. Efectos de las descargas epileptiformes centrotemporales sobre la representacin cortical del lenguaje 475
Rev Mex Neuroci 2007; 8(5): 472-480

Neurocognitiva Abreviada (subescala de funciones desviacin estndar de la media y la mediana. Utilizamos


motrices (II) variante B). Estandarizada en nuestro labo- la estadstica no paramtrica por el tamao de la muestra
ratorio [datos no publicados]. El nio debi sentarse en un estudiada. Las diferencias para variables cuantitativas
pupitre con ambas manos sobre la mesa del examinador. discretas (nmero de golpes en la secuencia correcta) se
Durante la ejecucin de esta prueba los sujetos debieron analizaron mediante el test de diferencia de Medianas y
golpear con su mano derecha primero y con la izquierda la U de Mann-Whitney. La diferencia entre variables
despus para seguir los sonidos que le ofrece el examina- cuantitativas continuas se analiz mediante la T de student.
dor. Durante la ejecucin el individuo debe una vez apren- La probabilidad asociada a la concordancia de la localiza-
dido el golpeteo, realizar el movimiento con su dedo ndice cin de la actividad paroxstica con las reas de
y el dedo medio de cada mano, de modo que al unsono el hipoperfusin en el SPECT se analiz mediante el test
sujeto realiz las siguientes tareas, golpeteo (tarea moto- Phi2. En todos los casos los niveles de significacin se
ra) y repeticin de los siguientes nombres de animales, aceptaron para p = 0.05. Los resultados se mostraron en
perro, gato, pollo, puerco (tarea verbal). Nosotros intro- tablas.
ducimos una modificacin a la prueba, y es que en el
modelo original se le pide al sujeto que mueva sus dedos RESULTADOS
ndice y medio tecleando las letras A y B, nosotros para
evaluar esta actividad pediremos que se siga la siguiente Los nios que fueron elegidos para probar la supuesta
secuencia de golpes , uno , dos, como se muestra esque- reorganizacin funcional del lenguaje fueron 236 del gru-
mticamente [I II, I II, I II, I II, I II]. Se permiti un po testigo, y 25 epilpticos; de ellos 11 tenan la actividad
entrenamiento previo en el siguiente orden: Secuencia de paroxstica en el hemisferio izquierdo y 14 en el hemisfe-
golpes sin nombrar animales primero con la mano dere- rio derecho (Tabla 1). Ambos grupos pacientes y nios
cha y luego con la izquierda; nombrar los animales sin sanos tenan edades comprendidas entre los siete y 10
golpeteo, secuencia de golpes nombrando los animales aos, y de primero a cuarto grado de escolaridad, sin que
primero con la mano derecha y luego con la izquierda. A existieran diferencias entre estos grupos (p > 0.05). Nin-
cada sujeto se le explic que comenzara con la orden CO- guno de los nios tena retraso mental y el coeficiente de
MENZAR y que termine con la orden TERMINAR. Antes de inteligencia medio fue de 97.5 [nios sanos] y 93.7 [nios
comenzar se le anim a participar. Se cuantific slo el epilpticos], no mostrando diferencias significativas entre
nmero de golpes en la secuencia correcta que se dio estos grupos. Sin embargo, los nios epilpticos mostra-
despus del comando comenzar y hasta el comando ter- ron una ejecucin ms pobre en la escala verbal y en las
minar. El examen dur 15 segundos. El mismo experi- funciones visuo-espaciales que los nios de su misma edad,
mento se practic al grupo de nios que sirvi como gru- sexo, escolaridad; sugiriendo que los epilpticos tenan
po control. Los resultados fueron comparados en ambos cierta afectacin cognitiva. El tiempo de evolucin fue de
grupos. 7.4 meses con las crisis, los nios con nueve y 10 aos
A los pacientes con dficit cognitivo, trastorno de aten- tenan ms tiempo de evolucin con la epilepsia que los
cin con hiperactividad o trastornos del aprendizaje, se nios de siete y ocho aos, esta diferencia fue significati-
les practic un SPECT, previo consentimiento informado va p = 0.03.
firmado por los padres. Las imgenes de SPECT cere- De los nios epilpticos 16 de 25 tenan una EFBI-pct
bral se obtuvieron utilizando el marcador Tc 99m HmPAO. tpica y nueve de 25 tenan ciertas caractersticas atpicas
Esta es una sustancia lipoflica de rpida extraccin, la como fue la presencia de dficit cognitivos, crisis genera-
captacin cerebral probablemente ocurre despus de uno lizadas (ausencias n = 5, atnicas n = 8 y tnico-clnico
a dos minutos de infundida. Se mide su distribucin en las generalizadas n = 9 ) (Tabla 2). En ocho pacientes con la
redes de vasos de los tejidos estudiados, por tanto para variante atpica encontramos POCSL (puntas y ondas
nuestro caso refleja la perfusin cerebral. Las imgenes continuas en el sueo lento) transitorias.
fueron obtenidas sin sedacin. La mxima resolucin del Observe en la Tabla 3 que los nios epilpticos ejecu-
escner fue de 10 mm. Se consideraron las asimetras de tan la actividad motora con mayor dificultad que sus con-
ms de un 15 %. gneres sanos con su mano derecha p = 0.00; no as con
la izquierda p = 0.41, cuando no se analiza el tiempo de
ANLISIS ESTADSTICOS evolucin. Cuando el foco epilptico asienta en zonas
corticales diferentes a las reas del lenguaje (hemisferio
Los datos se incluyeron en una base de datos en el derecho), la ejecucin de la tarea es igual a como lo rea-
programa ESTADISTICA, se determinaron la frecuen- lizan sus congneres sanos es p > 0.05. Los nios con
cia y los porcentajes, el mnimo, el mximo, la media, la paroxismos izquierdos, sin considerar qu tiempo de evo-
476 Andrade Machado Ren, et al. Efectos de las descargas epileptiformes centrotemporales sobre la representacin cortical del lenguaje
Rev Mex Neuroci 2007; 8(5): 472-480

Tabla 1
Caractersticas generales de los pacientes y controles estudiados

Variables mediana Pacientes Controles Anlisis


(mnimo mximo) estadstico

Edad 8 (7-10) 8 (7-10) P = 0.25


Sexo M / F 17 / 8 189 / 47
Escolaridad 4 (1-5) 4 (1-5) P = 0.79

Coeficiente de inteligencia

Escala verbal (media ds) 92.3 (2.36) 98.6 (1.2) p = 0.02


Escala ejecutiva (media ds) 96.2 (3.5) 95.4 (2.3) p = 0.08

Coeficiente de inteligencia total (media ds) 93.7 (10.9) 97.5 (1.3) p = 0.23

Nmero de crisis 2.04 (1-5)


T.E (7-8 aos / 9-10 aos) 2.3 (0.5-6) / 6.9 (3-72) p = 0.03

ds: significa tiempo de evolucin.


T.E se refiere a tiempo de evolucin media (desviacin estndar): 7-8 aos / 9-10 aos: 2.3 (0.5-6) / 6.9 (3-72), p=0.03.

Tabla 2
Subclasificacin de la epilepsia de Rolando segn tipo de crisis, evolucin electroencefalogrfica, cognitiva y herencia

Variantes POCSL Crisis de Crisis Crisis Herencia Crisis en


Ausencias atnicas CTC racimos

EFBI-pct tpica. n = 16 (64) No No No No 11 (68.8) 2 (12.5)

EFBI-pct atpica n = 9 (36) s s s s No 4 (44.4)

Total n = 25 (100) 8 5 8 9 11 (44) 6 (24.8)

EFBI-pct se refiere a Epilepsia Focal Benigna de la infancia con paroxismos centro-temporales. Los porcientos ( ) estn referidos al total de la fila.
POCSL significa Puntas y ondas continuas en el sueo lento. CTC se refiere a crisis Clnico-tnico-clnicas. EFBI-pct significa pacientes
epilpticos con ms de 10 meses de evolucin de las crisis, todos con 9 aos o ms.

Tabla 3
Patrn de reorganizacin funcional del lenguaje en nios sanos y epilpticos segn locus hemisfrico de la actividad paroxstica

Grupo MD/ MI Grupo MD / MI Grupo MD** / MI Grupo MD

Sanos 21310 / Sanos 21310 / Sanos 21310 / Sanos (9- 19847


23251 23251 (n=236) 23251 10 aos) (n=121)

EFBI-pct 14147 / EFBI-pct 20896 / EFBI-pct 15465 / EFBI-pct 18965


21456 Locus 22145 Locus 21548 Locus (n=8)
*** derecho izquierdo izquierdo
n=14 N = 11

Los valores hacen referencia a la suma de los rangos. *** significa p = 0.00; ** p 0.02, p > 0.05.

lucin ha cursado con las crisis, realizan la actividad mo- de conducta. Un paciente tena un SPECT intercrtico
tora significativamente peor con la mano derecha que con normal (edad de 7 aos), el resto tenan reas de mani-
su mano izquierda p = 0.02. Mientras que los pacientes fiesta hipoperfusin cerebral (Figura 1). En cinco de siete
con paroxismos izquierdos y ms de 10 meses de evolu- pacientes sta se situ en la regin fronto-temporal. Es
cin de la epilepsia, realizan el golpeteo con su mano de- importante sealar que en todos los casos existi un por-
recha igual que los controles p > 0.05. centaje elevado de concordancia con la localizacin de la
En siete pacientes se realiz el SPECT cerebral (Ta- actividad paroxstica en los electroencefalogramas (Figu-
bla 4), estos pacientes tenan dficit cognitivos o cambios ra 1) (p = 0.01).
Andrade Machado Ren, et al. Efectos de las descargas epileptiformes centrotemporales sobre la representacin cortical del lenguaje 477
Rev Mex Neuroci 2007; 8(5): 472-480

Tabla 4
Flujo sanguneo cerebral en nios con epilepsia de
Rolando cuyo locus de actividad paroxstica asienta en el hemisferio izquierdo

Flujo sanguneo cerebral (reas hipoperfundidas) Test de Ph 2 p = 0.01

EEG / (SPECT) EEG / (Frontal-parietal) EEG / (Temporal-parietal) EEG / (Fronto-temporal)

Variable
Puntas 1/0 1/1 5/5
centro-temporales
izquierdas
Total n = 7 1/ 0 (0) 1 / 1 (100) 5 / 5 (100)

Test Phi-square (p = 0.01). Porciento de concordancia con la localizacin de la actividad paroxstica 6/7 (85.7%).

Vigil
F4
CA Figura 1. Paciente de nueve aos. Hace
3.5 aos tuvo su primera crisis epilptica
T8 focal durante el sueo. Recientemente ha
P4 comenzado con crisis atnicas que intere-
san a la extremidad superior derecha, au-
02 sencias, y trastornos del lenguaje. La figura
muestra un segmento electrogrfico del elec-
F3 troencefalograma interictal obtenido en es-
1000 uv tado funcional de vigilia. Observe la clsica
C3
punta-onda centro-temporal izquierda. La
T7 amplitud de la onda es de 369 uv. A la dere-
P3 cha se observa el SPECT cerebral interictal
obtenido en igual perodo, observe que existe
01 una amplia zona de hipoperfusin coinciden-
te con las zonas de descargas intercrticas
(flechas rojas).

DISCUSIN fcil percatarse que en realidad lo hacemos para el len-


guaje expresivo repetitivo.
En nuestro grupo de estudio la presencia de retraso Por razones ticas no todos los pacientes epilpticos
mental no pudo explicar los hallazgos encontrados, ni los fueron estudiados con SPECT cerebral, pues slo inclui-
factores relacionados con la vivencia de la enfermedad. mos a los pacientes cuyos cambios conductuales y
Ninguno de los pacientes estaba medicado, ni se hall cognitivos as lo justificaran.
actividad paroxstica bihemisfrica en los electroencefa- La diferencia notada entre el tiempo de evolucin de
logramas de vigilia. Los pacientes fueron estudiados al los nios con 7-8 aos y los nios con 9-10 aos, es lgica
diagnstico de la epilepsia y no haban presentado crisis debido a que el diagnstico de epilepsia se hizo luego de
generalizadas. Segn los criterios de inclusin tanto los presentar dos crisis epilpticas. Los nios con ms de ocho
nios sanos como los epilpticos eran estrictamente dies- aos que entraron al estudio pudieron tener su primera
tros. Atendiendo a estas razones nuestra investigacin es crisis mucho tiempo antes que los menores de ocho aos,
vlida para argumentar la hiptesis. Uno de los aportes estas diferencias fueron marcadamente significativas (Ta-
ha sido estudiar la reorganizacin funcional hemisfrica bla 1). Esto trajo como consecuencia que los nios con
en los epilpticos asociado a los estudios de imgenes fun- ms de 10 meses de evolucin con las crisis fueran los de
cionales. Sin embargo, debemos aceptar que de haberse mayor edad.
realizado SPECT crticos hubiramos contado con im- Cuando los nios epilpticos con foco de descarga lo-
genes funcionales de la localizacin de las reas donde se calizado en el hemisferio dominante tenan menos de 10
procesa, despus que ha ocurrido la reorganizacin, la in- meses de evolucin con las crisis (Tabla 3), realizaban el
formacin del lenguaje concerniente al lenguaje repetiti- golpeteo con la mano derecha peor que con la izquierda
vo. A pesar de que utilizamos de modo genrico la pala- (suma de rangos mano derecha / mano izquierda 14147 /
bra reorganizacin funcional de las reas del lenguaje, es 21456), lo que segn el paradigma de Hiscock,13 es indi-
478 Andrade Machado Ren, et al. Efectos de las descargas epileptiformes centrotemporales sobre la representacin cortical del lenguaje
Rev Mex Neuroci 2007; 8(5): 472-480

cativo de que ambas tareas, tarea motora y del lenguaje, blado repetitivo), puede concluirse que en los pacientes
se integran en el mismo hemisferio, por tanto, las reas estudiados exista una inhibicin cortical en las alguna de
del lenguaje no se haban reorganizado. Adems como se las zonas que contribuyen en el procesamiento de la in-
ve en la tabla la ejecucin con la mano derecha de los formacin concerniente a la repeticin de palabras co-
nios epilpticos fue significativamente peor que los nios nocidas. Los procesos de neuroplasticidad no estudia-
sanos, indicando que la actividad paroxstica tiene una dos por nosotros explicaran la prdida de la interferencia
implicacin negativa en la ejecucin de esta tarea, suma con los movimientos secuenciales y alternantes que se
de rangos con la mano derecha, sanos / epilpticos, 21310 haba documentado en la mano derecha cuando los pa-
/ 14147 p = 0.00. Cuando han pasado 10 meses con las cientes tenan menos de 10 meses de evolucin con las
crisis o ms, los nios epilpticos con foco de descarga crisis. Este resultado sugiere que las descargas
localizado en el hemisferio dominante para el lenguaje epileptiformes interictales en las zonas relacionadas con
(nios con 9-10 aos), comparados con sus iguales sanos el lenguaje en el hemisferio dominante pudieran causar
de nueve y 10 aos ejecutan la tarea motora sin diferen- cambios funcionales, que podran conducir a cambios en
cia con respecto a estos ltimos p > 0.05. Este resultado la lateralizacin de la integracin cortical de algunos as-
indica que las zonas del lenguaje repetitivo no coinciden pectos del lenguaje expresivo como es el de la repeticin
con el hemisferio donde se integra la actividad motora de palabra conocidas. Probablemente una inhibicin pro-
para realizar el golpeteo (corteza motora del hemisferio cedente de estructuras subcorticales, dirigidas a bloquear
izquierdo), ha ocurrido una reorganizacin funcional de la actividad epileptognica de la epilepsia, es responsable
las zonas del lenguaje; pero a diferencia de los estudios de una desorganizacin funcional de la corteza, que de-
de lateralizacin revisados,12,13,17 sta ha ocurrido depen- termina un desplazamiento de las zonas relacionadas con
diendo del tiempo de evolucin. En realidad esta variable el lenguaje hacia el hemisferio no afecto por las descar-
ha sido analizada en otras investigaciones, en el estudio gas subclnicas. Los procesos de reorganizacin depen-
citado de DAlexandro y cols,7 el autor refiere que sus den del tiempo de evolucin con las crisis. No sabemos si
pacientes tenan ms de cuatro aos de evolucin con la existe un tiempo crtico para que se realicen, ni siquiera
enfermedad, por lo que no encontr que existieran pa- sabemos, por razones obvias, el tiempo exacto que los
cientes, en los que no hubiera existido cambios de la reor- pacientes evolucionaron con la actividad epileptiforme
ganizacin. subclnica. De hecho la epilepsia de Rolando se caracte-
Estos resultados no se pueden explicar por el hecho de riza por el escaso nmero de crisis,1-6 hallazgo que se co-
que los pacientes hubieran sido sometidos a una tarea en rrobor en nuestros pacientes, observe que la media del
exceso compleja para su edad, pues este paradigma se ha nmero de crisis al diagnstico de la epilepsia fue de 2.04
ensayado hasta en nios de tres aos,14-16 adems an siendo (rango de 1-5 crisis, Tabla 1).
la mano derecha la mano dominante en los nios epilpti- Nuestros resultados sugieren que el foco epilptico
cos, estos realizaban la tarea motora peor con esa mano, propiamente dependiendo del tiempo de evolucin puede
que con la mano izquierda (Tabla 3). Por otra parte los alterar los mecanismos que subyacen en la actividad
nios con actividad paroxstica en el hemisferio derecho, cognitiva, y que el modelo de representacin cortical fun-
no dominante, no mostraron diferencias con los controles. cional puede cambiar, debido entre otros factores a una
Las reas de hipoperfusin en los SPECT realizados inhibicin cortical en el hemisferio homolateral al foco
se correspondieron con la localizacin de la actividad epilptico.
paroxstica (p = 0.01) (Tabla 4). La estrecha relacin en- Similarmente a DAlexandro y cols.7,14 no corrobora-
tre la perfusin y la actividad neuronal ha planteado que mos el llamado efecto paradjico de Mazucchi y cols.,8
las zonas de hipoperfusin cerebral en los SPECT aunque nuestra investigacin no es comparable entera-
interictales deben interpretarse como zonas de inhibicin mente, por la edad de los pacientes y las caractersticas
cortical,18-20 conociendo que nuestros pacientes no tenan de la epilepsia en estos. Tambin existen sustanciales di-
lesin estructural ni vascular como mostraron los estudios ferencias con respecto a las tcnicas ms usadas de in-
de RMN, la hipoperfusin puede interpretarse como cau- terferencia, en el sentido que estas analizan las respues-
sada por inhibicin cortical. La alta y significativa corre- tas motoras mucho menos que las sensitivas. Sin embargo,
lacin con la lateralidad de las descargas interictales nuestros hallazgos se corresponden con los reportados por
(p < 0.05, Tabla 4), sugiere que las zonas de inhibicin los estudios neurofisiolgicos. Cuando se han usado crite-
corresponde con las zonas de descargas interictales.19-21 rios electroencefalogrficos de dominancia hemisfrica ,
Tratndose de una epilepsia cuya localizacin de las des- en epilpticos, se ha documentado la existencia de ausen-
cargas interictales coincide con el rea opercular (zona cia de asimetras corticales.17,22-25 Las asimetras descri-
de corteza que participa en la integracin del lenguaje ha- tas por estudios de electroencefalografa, se correspon-
Andrade Machado Ren, et al. Efectos de las descargas epileptiformes centrotemporales sobre la representacin cortical del lenguaje 479
Rev Mex Neuroci 2007; 8(5): 472-480

den al igual que las encontradas en el presente estudio, 3. Yung AW, Park YD, Cohen MJ, Garrison Tn. Cognitive and
behavioral problems in chidren with centro-temporal spikes. Pediatr
con una mayor activacin del hemisferio no afectado por Neurol 2000; 23: 391-5.
la actividad paroxstica.12,13,17,22-25 4. Massa R, Saint Martin A, Carcangiu R, Rudolf G, Seegmuller C,
Ante estos argumentos cabra preguntarse qu poten- Kleitz C, et al. EEG criteria predictive of complicated evolution of
Idiopatic Rolandic epilepsy. Neurology 2001; 57: 1071-9.
cialidad tiene el hemisferio derecho para asumir las fun- 5. Fejerman N. Epilepsias focales benignas en la infancia, niez y
ciones lingsticas. Recientemente se ha demostrado que adolescencia. Rev Neurol 2001; 34(1): 7-18.
sujetos con lesiones cerebrales izquierdas son capaces de 6. Takeoka M, Riviello JJ Jr, Duffy. Bilateral volume reduction of the
superior temporal areas in Landau-Kleffner syndrome. Neurology
compensar totalmente las funciones del lenguaje.7,26-28 Se 2004; 63: 1289-92.
ha sugerido que para el ptimo funcionamiento cognitivo, 7. Piccirilli M, Dlexandro P, Tiacci C, Ferroni A. Language lateralization
el grado de especializacin hemisfrica es determinante y in children with Benign Partial Epilepsy. Epilepsia, 1988; 39(1):
19-24.
que la representacin bilateral del lenguaje puede afectar 8. Mazzucchi A, Visintini D, Magnani G, Cattelani R, Parma M.
el procesamiento normal de la informacin que se integra Hemisferic prevalence changes in partial epileptic patients on
en el hemisferio derecho.7,29-31 Esto explica quizs las al- perceptual and attentional tasks. Epilepsia 1985; 26: 339-90.
9. Humphrey M, Zangwill O. Dysphasia in left-handed patients with
teraciones sutiles en las funciones visuo-espaciales, que unilateral brain lesion. Journ Neurol Neurosurg Psychiatr 1952,
encontramos en los pacientes nuestros con actividad 15: 542-5.
epileptiforme en el hemisferio izquierdo (Tabla 2). 10. Christensen A. Lurias Neuropsychological Investigation.
Munksgaard: ED. Schmidts Bogtrykkeri Vojens, 1979.
Otro de los problemas a discutir es si la prdida de la 11. Commision on Epidemiology and prognosis, International League
asimetra cerebral es producto de una persistencia de Againt Epilepsy. Guidelines for epidemiological studies on epilepsy.
la equipotencialidad funcional de ambos hemisferios, y no Epilepsia 1993; 34: 592-6.
12. Weschler D. Weschler Intelligence Scale for Children. London: Ed.
producto de un desplazamiento de las zonas del lenguaje Psychological Corporation: 1992.
hacia el hemisferio libre de actividad paroxstica. El pre- 13. Hiscock M, Kinsbourne M. Asymmetry of verbal-manual time sharing
sente trabajo sugiere que este planteamiento no es posible in children: a follow-up study. Neuropsychologia 1980; 18: 151-
62.
debido a que encontramos que no exista asimetra cerebral 14. Kinsbourne M, Hiscock M. Does cerebral dominance develop? In:
funcional en los pacientes con menos de 10 meses de evolu- Segalowitz SJ, Gruber FA, eds. Languaje develop and neurological
cin. Este resultado es concordante con los estudios de theory. New York: Academic press, 1977: 171-88.
15. Piazza DM. Cerebral lateralization in young children as measured
asimetras cerebrales en embriones y recin nacidos.7,8,27-29 by dichotic listening and finger tapping tasks. Neuropsychologia
Los pacientes con epilepsia de Rolando, con foco epi- 1977; 15: 417-25.
lptico en el hemisferio izquierdo, tienen cambios funcio- 16. Hiscock M, Kinsbourne M. Asymetry of verbal manual time sharing
in children: a follow up study. Neuropsychology1980; 18: 151-62.
nales corticales relacionados con el lenguaje, e incluso en 17. Angelery F, Signorino M, Scarpino O, Provincialli L. Indici
los pacientes sin POCSL hay que prestar atencin a la eletrofisiologici e neuropsicologici della dominanza emisferica
presencia de trastornos cognitivos y ser cuidadosos en nellpilepsia. Boll lega It Epil 1984; 45/46: 191-8.
18. Herranz JR. Trastornos epilpticos en la edad peditrica. Pediatr
plantear la benignidad del sndrome.1,2,3,4,7,8,17,32-34 Integral 2003; VII(9): 361-58.
19. Casas-Fernndez C, Rodrguez-Acosta T. Epilpesia benigna de la
CONCLUSIONES infancia con punta Centro-temporal. Bol pediatr 2003; 43: 32-45.
20. Singh MB, Kalita J, Misra UK. Landau Kleffner Syndrome:
Electroclinical and Etiopathogenic Heterogeneity. Neurology In-
En la epilepsia rolndica existe una reorganizacin fun- dia 2000; 50(4): 417-23.
cional de las zonas corticales relacionadas con la repeti- 21. Kusniecky RI. Neuroimaging of Epilepsy. Terapeutic implications.
NeuroRx 2006; (2): 384-93.
cin del lenguaje hablado, que parece depender del efec- 22. Brooks DJ. Positron emission tomography and single-photon emision
to de las descargas epileptiformes interictales, debido a computed tomography in central nervous system drug development.
que aparece en nios con mayor tiempo de evolucin con NeuroRx 2005; 2: 226-36.
23. Devous MD Sr. Single-photon emission computed tomography in
las crisis, se correlaciona con la lateralidad de las descar- neurotherapeutics. NeuroRx 2005; 2: 237-49.
gas al hemisferio dominante para el lenguaje y con la exis- 24. Galin D, Ornstein RE. Lateral specialization of cognitive mode. II
tencia de una inhibicin cortical en el foco de descargas. EEG frecuency analysis. Psychofphysiol 1972; 9: 412-8.
25. Sierra-Fitzgerald O, Quevedo-Caicedo J. La teora de las inteligen-
cias mltiples: contexto cognitivo adecuado para la hiptesis
REFERENCIAS neuropsicolgica sobre los factores y mecanismos de la superiori-
dad. Rev Neurol 2001; 33(11): 1060-4.
1. Croona C, Kihlgren M, Lundberg S, Eeg-Olafsson O, Eeg-Olofsson 26. Garner H. Estructuras de la mente. La teora de las inteligencias
K. Neuropsychological findings in children with benign childhood mltiples. Mxico: Fondo de cultura econmica; 1987.
epilepsy with centro-temporal spikes. Dev Med and child neurology 27. Renner MJ, Rosenzweig KR. Enriched and improverished
1999; (41): 813-8. enviorements: effects on brain and behavior. New York: Springer-
2. Deonna T, Zesiger P, Davidoff V, Maeder M, Muyor C, Roulet E. Verlag; 1987.
Benign partial epilepsy of childhood: a longitudinal Neuropsychological 28. Geschwind N, Galaburda AM. Cerebral lateralization: biological
and EEG study of cognitive funtion. Der Med Child Neurol 2000; 42: mechanisms, associations and pathology. II. A hypothesis and a
595-603. program for research. Arch Neurol 1985; 42: 521-52.
480 Andrade Machado Ren, et al. Efectos de las descargas epileptiformes centrotemporales sobre la representacin cortical del lenguaje
Rev Mex Neuroci 2007; 8(5): 472-480

29. Rosselli M, Ardila A. Desarrollo cognoscitivo y maduracin cerebral. 36. Deonna T, Zesiger P, Davidoff V, Maeder M, Mayor C, Roulet E.
In Rosselli M, Ardila A, Pineda D, Lopera F, eds. Neuropsicologa Benign partial epilepsy of childhood: a longitudinal
infantil. Avances en investigacin, teora y prctica. Medellin: Prensa neuropsychologicaland EEG study of cognitive function. Dev Med
creativa; 1997: 31-56. Child Neurol 2000; 42: 595-603.
30. Okumura A, Hayakawa F, Kato T, et al. Early recognition of benign 37. Pulsifer MB, Brandt J, Salorio CF, Laurest F. The cognitive outcome
partial epilepsy in infancy. Epilepsia 2000; 41(6): 714-7. of hemispherectomy in 71 children. Epilepsia 2004; 45: 243-54.
31. Smith A, Sugar O. Develop of above normal languaje and intelligence 38. Jonas R, Nguyen S, Hu B, Breat L, Hopkins D. Cerebral
21 year after hemispherotomy. Neurology 1975; 25: 813-8. hemispherectomy: hospital course, seizure, developmental, language,
32. Tromp SC, Weber JW, Aldenkamp AP, Pous T. Relative influence of and motor outcomes. Neurology 2004; 62: 1712-21.
epileptic seizures and of epilepsy syndrome on cognitive function. J
Child Neurol 2003; 18: 407-12.
33. Capovilla G, Beccaria F. Benign partial epilepsy in infancy and early
childhood with vertex spikes and waves during sleep: a new epilpetic
form. Brain Dev 2000; 22 (2): 93-8.
34. Garaizar C, Prats JM. Factores que influyen en la instauracin del Correspondencia: Dr. Ren Andrade Machado.
tratamiento anticomicial en la epilepsia parcial benigna de la infan- Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga
cia. Rev Neurol 2000; 30(4): 381. Seccin Epilepsia.
35. Yung AW, Park YD, Cohen MJ, Garrison TN. Cognitive and Metz-Luz
MN, Kleitz C, de Saint Martin A, Massa R, Hirsch E, Marescaux C.
San Isidro CMF # 9 entre Arencibia y Esperanza, Managua,
Cognitive development in benign focal epilepsies of childhood. Dev Arrollo Naranjo Ciudad de La Habana, Cuba.
Neurosci 1999; 21: 182-90. Correo electrnico: ylopez@finlay.edu.cu

You might also like