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Rev Esp Salud Pblica 2011; 85: 513523 N.

6 NoviembreDiciembre 2011

COLABORACIN ESPECIAL

IATROGENIA Y PREVENCIN CUATERNARIA EN SALUD MENTAL

Alberto Ortiz Lobo (1) y Vicente Ibez Rojo (2)

(1) Centro de Salud Mental de Salamanca. Servicio Madrileo de Salud. Madrid.


(2) Hospital Torrecrdenas. SAS. Almera

Los autores declaran no tener conflictos de inters.

RESUMEN ABSTRACT

La prevencin cuaternaria evita o atena las consecuencias de la ac Iatrogenesis and Quaternary Prevention
on Mental Health
tividad innecesaria o excesiva del sistema sanitario. La iatrogenia pro
ducida por la actividad sanitaria es un grave problema de salud pblica
que en salud mental est poco estudiado. El perjuicio que se puede in Quaternary prevention avoids or mitigates the consequences of
fligir a los pacientes abarca todo el episodio de atencin, desde la pre unnecessary or excessive activity of the health system. Iatrogenia pro
vencin hasta el tratamiento pasando por el proceso diagnstico. Se re duced by care systems activity is a serious public health problem and in
visan los perjuicios que causan las actividades preventivas como el mental health is poorly understood. The damage that can be inflicted to
abordaje del duelo o el debriefing, los tratamientos farmacolgicos y patients covers the entire episode of care, from prevention to treatment
psicoteraputicos, la iatrogenia del diagnostico y del sistema de aten through the diagnostic process. We review the damage caused by pre
cin relacionado especialmente con el estigma. Tomar conciencia de la
ventive activities as the approach of mourning or debriefing, pharmaco
gravedad de la iatrogenia que nuestras intervenciones "bien hechas"
logical and psychotherapeutic treatments, the iatrogenia produced in
pueden producir permite poner en primer plano la relevancia de la pre
diagnosis and the deleterious effects of being under care in the psychia
vencin cuaternaria y la necesidad de trabajar con el modelo de decisio
tric system especially related to stigma. Become aware of the serious
nes compartidas considerando siempre alternativas y extremando las
medidas que garanticen la seguridad y derechos de los pacientes. ness of iatrogenic effects of our "well done" interventions allows fore
grounding the importance of quaternary prevention and the need to
Palabras clave: prevencin cuaternaria, enfermedad iatrognica, work with the shared decision making model always considering alter
salud mental, psiquiatra, sistema de atencion, psicoterapia, psicofarma natives and measures to ensure safety and rights of patients.
cologa, estigma social, toma de decisiones.
Key words: Quaternary prevention, iatrogenic disease, mental
health, psychiatry, care system, psychotherapy, psychopharmacology,
social stigma, decision making.

Vicente Ibez Rojo


Centro Perifrico de Especialidades Almera (Bola Azul)
Carretera de Ronda n 226
04008 Almera
vibarojo@gmail.com
Alberto Ortiz Lobo et al.

INTRODUCCIN El perjuicio que se puede infligir a los


pacientes abarca todo el episodio de aten
El concepto de prevencin cuaternaria cin, desde la prevencin hasta el tratamien
deriva de la propuesta inicial de Marc to pasando por el proceso diagnstico.
Jamoulle1, mdico general belga, y se defi
ne como la intervencin que evita o atena IATROGENIA DE LA PREVENCIN
las consecuencias de la actividad innecesa PRIMARIA
ria o excesiva del sistema sanitario. Preten
de evitar el sobrediagnstico y sobretrata La prevencin est basada en los factores
miento, as como disminuir la incidencia de de riesgo, pero la nocin de riesgo es de
iatrogenia en los pacientes, un grave proble base probabilstica y carece de significacin
ma de salud pblica2. Un estudio de 1981 lgica y determinista a nivel individual. Al
encontr que ms de un tercio de las enfer equipararlos a verdaderas causas de enfer
medades de un hospital universitario esta medad, las intervenciones preventivas sobre
dounidense eran iatrognicas y en su mayo estos factores generan iatrogenia en el pre
ra debidas a la exposicin a frmacos3. En sente en personas sanas para evitar una posi
los 90 la iatrogenia daba cuenta de entre ble patologa en el futuro10. Adems, en
225.000 y 284.000 muertes al ao en USA, salud mental las valoraciones sintomticas
la mitad por efectos secundarios de una de riesgos estn teidas por la subjetividad
medicacin bien prescrita, constituyendo del profesional y del paciente que oscurecen
la tercera causa de muerte4,7. Puesto que el cualquier capacidad predictiva11.
fundamento de la medicina es el primum
non nocere, la prevencin cuaternaria debe La prevencin implica la idea de que las
ra primar sobre cualquier otra opcin pre personas son responsables de su salud para
ventiva o curativa y, bien entendida, forma motivarlas en un cuidado mayor de s mis
parte de lo que se llama seguridad del mas. Las expectativas irreales en la preven
paciente y, por tanto, de nuestro quehacer cin junto con esta responsabilidad personal
clnico cotidiano8. pueden convertir a los que enferman en
vctimas culpables por no haber cumpli
En salud mental, la prevencin cuaterna do los consejos mdicos que dictan lo que es
ria incluye proteger a los pacientes de inter una vida sana. Existe tambin el peligro de
venciones farmacolgicas o psicoteraputi que personas sanas se conviertan en pacien
cas excesivas, inadecuadas o innecesarias. tes cuando pasan a ser sujetos de consejos y
Si en personas con trastornos mentales gra controles mdicos, con el riesgo consecuen
ves los ingresos y la sobreproteccin del sis te de la medicalizacin de ciertos aspectos
tema psiquitrico pueden producir una normales de sus vidas12. Un ejemplo son las
estigmatizacin que marque y dificulte la intervenciones en duelos normales que soli
vida en lo sucesivo, tambin es crucial evi citan tratamiento. Como no hay patologa en
tar el sobrediagnstico y sobretratamiento ese momento, la justificacin para tratarlos
en personas que consultan por sufrimientos sera prevenir que se conviertan en duelos
vinculados a la vida cotidiana y que no patolgicos o trastornos afectivos. Los
constituyen trastornos mentales ni precisan resultados de un metaanlisis de 23 ensa
actuaciones preventivas o curativas9. En yos clnicos aleatorizados que comparan
estos casos, la cuestin de fondo es el terapia del duelo vs notratamiento mues
umbral con el que se decide hacer las cosas, tran que el tratamiento empeora a los suje
adems de hacerlas bien. Cuanto ms se tos. El 38% de los que recibieron tratamien
hace, por bien hecho que est, aumenta la to hubieran alcanzado un estado de funcio
morbilidad generada por la actividad del namiento superior si se les hubiera asignado
sistema sanitario. al grupo de notratamiento13. Otro ejemplo

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es la prevencin del trastorno de estrs pos As, la prevencin primaria debera reorien
traumtico (TEPT) con debriefing (gru tarse de las intervenciones sanitarias en
pos de vctimas se renen tras un hecho individuos concretos hacia abordajes de
traumtico y relatan la experiencia vivida carcter social en poblaciones de riesgo,
desde el presupuesto de que se elaborar e para reducir condiciones que podemos con
integrar mejor). Su eficacia no se ha conse siderar perjudiciales, con especial nfasis en
guido demostrar14 y un metaanlisis encon la poblacin infantojuvenil.
tr que las vctimas que hacan debriefing
podan presentar mayor incidencia de IATROGENIA DEL DIAGNSTICO
TEPT15.
La nosologa en psiquiatra y salud men
Una cuestin tal vez ms preocupante es tal no es algo cerrado. La enorme variabili
la prevencin primaria de la psicosis. Di dad en nmero y contenido de las categor
versos equipos de investigacin, tratando as diagnsticas a lo largo de la historia da
de adelantarse al diagnstico de psicosis cuenta de su provisionalidad. Su vigencia
para evitar su inicio, han definido una enti depende del momento histrico y social, de
dad que llaman estados mentales de alto qu tipo de profesionales ostenta el poder y
riesgo para psicosis. Los instrumentos pa la representacin social de la profesin. A
ra definirlos son inadecuados, aparecen fal pesar de ello las etiquetas diagnsticas tie
sos positivos y solo un porcentaje de la po nen una capacidad de cosificacin extraor
blacin bajo este diagnstico evolucionar dinaria, como si a travs de ellas se pudie
hacia la psicosis. Hay una gran polmica en ran definir y concretar la esencia del
cuanto a la idea de convertir este estado en individuo, su conciencia y su subjetividad.
un diagnstico del DSMV por los daos Cuando se diagnostica a alguien, se inter
colaterales que pueden producirse en po pretan sus caractersticas personales, su
blacin sana como consecuencia de efectos malestar o su relato vital en el marco de un
secundarios del tratamiento mdico, el es sistema de creencias orientado a la patolo
tigma asociado al diagnstico o la limita ga. Esto puede limitar su autonoma y fa
cin de las expectativas vitales1619.En vorece la necesidad de que sea el experto
Psychology Today se puede seguir esta po profesional quien gestione sus emociones y
lmica entre dos personalidades de la psi experiencias. Adems, por su carcter es
quiatra actual, Allen Frances y Patrick tigmatizador, las categoras diagnsticas y
Mc Gorry20. El xito de la idea de la inter el lenguaje psicoteraputico pueden contri
vencin temprana en la psicosis ha exporta buir a la prdida de estatus social del pa
do este modelo a todos los grupos diagns ciente, que puede tener mayores expectati
ticos sin que la investigacin los apoye vas de ser rechazado24,25.
suficientemente, como en el trastorno afec
tivo bipolar21. La medicina basada en la narrativa atien
dien al contexto de la persona en ese
Aunque carecemos de conocimientos momento vital que le trae a la consulta y,
completos acerca de la etiologa de la mayo ms all de la posibilidad de que cumpla cri
ra de los trastornos mentales, hay cierta terios, valora la pertinencia de producir un
evidencia en la correlacin entre algunos de diagnstico que pueda generar iatrogenia26.
los problemas de salud mental ms graves, El modelo de decisiones compartidas puede
como la experiencia de escuchar voces o la ser til en incluir al sujeto en este proceso de
psicosis, y factores como los traumas y abu producir o no un diagnstico27.
sos en la infancia (incluidos los sexuales,
fsicos y raciales), la desigualdad econmi Un tema clave es el estigma asociado a
ca y social, el abandono y el estigma22,23. los diagnsticos psiquitricos. La desventa

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ja que supone para los logros sociales el encontrar trabajo, desarrollar una vida fami
hecho de tener un diagnstico psiquitrico liar plena, tener xito social y relacionarse
ha llevado a desarrollar numerosas campa con iguales34,35.
as antiestigma, muchas de ellas basadas
en cambiar la visin de la enfermedad men IATROGENIA DEL TRATAMIENTO
tal para equipararla a una enfermedad
como otras. Parece que estas campaas han Las intervenciones teraputicas pueden
podido causar mayor iatrogenia al aumentar daar al paciente de distintas maneras:
el estigma28. Read et al.29 han revisado la
literatura sobre este tema en esquizofrenia. 1. Indicacin de un tratamiento que
En 18 de los 19 estudios esta visin se corre no procede. Esto sucede con frecuencia
lacionaba con un aumento del estigma. Las cuando tratamos a personas sanas, que pue
atribuciones biolgicas parece que se aso den tener problemas sociales, pero no sani
cian a un mayor rechazo y discriminacin tarios (cdigos Z de la CIE 1036). Se ha esti
debida a que promueven creencias de que mado que alrededor de la cuarta parte de los
los enfermos mentales son impredecibles y pacientes que acuden a un centro de salud
peligrosos. En campaas que proporciona mental remitidos desde atencin primaria
ban una explicacin psicosocial de los sn no presentan ningn trastorno mental diag
tomas (como debidos a traumas, prdidas, nosticable y la mitad de ellos llega con trata
etc.) el pblico era menos propenso a dar miento psicofarmacolgico pautado37. Tam
atribuciones negativas29. La idea de evitar la bin puede suceder cuando hacemos indica
iatrogenia del estigma asociado al diagns ciones de psicoterapia o psicofrmacos que
tico est relacionada con el cambio de no proceden en pacientes diagnosticados.
nomenclatura en las psicosis en la psiquia
tra japonesa30. El hecho de que este diag 2. Tratamientos excesivos en cantidad.
nstico puede limitar las posibilidades de Dosis inadecuadas de psicofrmacos, pres
recuperacin est movilizando a colectivos cripcin de demasiadas intervenciones psi
de usuarios y profesionales para buscar cosociales en personas con trastornos men
alternativas31, como la campaa para abolir tales graves que precisen menor estimula
la etiqueta de esquizofrenia (CASL)32 o la cin en ese momento clnico, etc.
campaa para abolir los sistemas diagnsti
3. Tratamientos inadecuados tcnica
cos psiquitricos como la CIE y el DSM
mente. Mezclas injustificadas de psicofr
(CAPSID)33. Por otro lado, no se ha demos
macos, prescripcin inadecuada debido a
trado una mejora global en el pronstico de
una titulacin o supresin mal hechas, psi
los pacientes diagnosticados de trastorno
coterapias tcnicamente mal realizadas, etc.
mental en Europa y Amrica del Norte
durante el siglo pasado. Los estudios que Aunque parte de la iatrogenia del trata
comparan las evoluciones clnicas de miento puede tener que ver con la deficien
pacientes en pases en desarrollo con los cia tcnica del profesional, en otras ocasio
occidentales sugieren que el progreso atri nes se perjudica a los pacientes con trata
buido a la corriente psiquitrica moderna mientos excesivos, improcedentes o inade
basada en diagnsticos no ha supuesto una cuados para intentar calmar la impotencia
clara mejora en su pronstico. De hecho, ante situaciones clnicas graves, estancadas
hay alguna evidencia que sugiere que utili o ante demandas que no se quieren decep
zar diagnsticos psiquitricos y modelos cionar, aunque no haya nada eficaz que
tericos asociados a ellos supone una peor hacer. Hay que aadir la iatrogenia debida a
evolucin clnica para algunos pacientes. los tratamientos prescritos "correctamente"
En estos casos el hecho de tener un diagns segn nuestro quehacer habitual y la informa
tico psiquitrico limita las posibilidades de

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IATROGENIA Y PREVENCIN CUATERNARIA EN SALUD MENTAL

cin cientfica de la que disponemos. No 2. Iatrogenia del tratamiento psicofar


se debe olvidar que el objetivo es mejorar el macolgico
cuidado de los pacientes, no mantener y jus
tificar el estatus actual de las intervenciones Cada vez hay ms pruebas de que la posi
sanitarias38. ble eficacia de los psicofrmacos se debe
ms a factores inespecficos que a supuestos
1. Iatrogenia de la relacin teraputica mecanismos bioqumicos especficos que se
ajustan a un diagnstico o a una sintomato
El desarrollo de una relacin teraputica loga. As, los inhibidores selectivos de la
entre profesional y paciente conlleva la recaptacin de serotonina (ISRS) supuesta
asuncin de unos cuantos mensajes implci mente sirven para el tratamiento de condi
tos que pueden perjudicar a ste. Se le comu ciones tan dispares como el trastorno obse
nica de forma latente que su problema no sivo compulsivo, el trastorno lmite de la
mejorar, o incluso empeorar, si no realiza personalidad, los trastornos de la alimenta
el tratamiento y si se interrumpe de forma cin, el trastorno de pnico, la fobia social,
anticipada no habr mejorado lo que estaba la depresin, el trastorno del control de los
previsto y puede ponerse peor. Esta depen impulsos, etc. Los nuevos neurolpticos se
dencia respecto de la intervencin profesio estn revelando como antidepresivos, esta
nal tiende a empobrecer los aspectos no bilizadores del humor, ansiolticos, etc. De
sanitarios saludables y curativos del manera que las pocas categoras de frma
ambiente social y a reducir la capacidad psi cos que se usan en psiquiatra se utilizan de
colgica para afrontar los problemas. Inclu forma inespecfica en un gran abanico de
so en aquellos marcos de tratamiento basa trastornos. Parece que los psicofrmacos no
dos en la psicologa de la salud o dirigidos a corrigen desequilibrios en los neurotrans
potenciar al paciente y dotarlo de nuevos misores sino que, al contrario, los provocan
recursos o maximizar los que tiene, se le e inducen estados psicolgicos que pueden
comunica de forma implcita que es alguien resultar tiles de forma inespecfica en el
deficitario al que un experto le tiene que dar tratamiento de ciertos sntomas39,40. Este
algo que l no alcanza ni puede conseguir efecto difuso de los psicofrmacos pone
por su cuenta. cada vez ms en perspectiva su efectividad
y alerta sobre los daos que pueden causar.
En la configuracin relacional paciente
profesional se pueden producir ganancias Se cuestiona la creencia de que los neu
secundarias en la medida en que el paciente, rolpticos sean un tratamiento crnico im
al sentirse mal, recibe atencin y el profesio prescindible para las psicosis41,42, se acu
nal, al etiquetarlo, siente que lo necesitan. mulan pruebas sobre las limitaciones que
De esta manera se favorece que el paciente producen y se consideran una posible ba
se site en un rol pasivo y enfermo ante los rrera para la recuperacin de las personas
avatares de su vida y se respalda el debilita que los toman. Hay datos que apoyan la
miento de las redes tradicionales de conten idea de que parte de la cronicidad y de las
cin. Si algunas de las crticas que se hacen a recadas se deben precisamente a estar en
la sociedad posmoderna tienen que ver con tratamiento con neurolpticos, porque pue
la prdida de lazos sociales, la naturaleza den producir psicosis de rebote, por sensi
lquida de las relaciones, provisionales y de bilizacin, disfrenia tarda, discinesia tar
conveniencia, o la tendencia a la infantiliza da, y sntomas negativos4348. As, algunos
cin en el afrontamiento de las vicisitudes de pacientes (o muchos, no tenemos datos) se
la vida, la relacin teraputica se ajusta mantienen en tratamiento con neurolpticos
temerariamente a muchas de ellas24. para no recaer del problema que les gene
ran estos, mientras se acumulan otros efec

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tos secundarios y se limita su recuperacin. jante iatrogenia, con alternativas farmacol


Si bien esta idea puede resultar especulati gicas ms baratas, a bajas dosis o con abor
va y se apoya solo en algunos estudios, no dajes sin frmacos que estn mostrando su
lo es ms que la idea que presupone lo con eficacia60,61. La presencia de estos graves
trario, aunque est basada en multiples es efectos secundarios con neurolpticos de
tudios diseados y financiados con el fin de segunda generacin y el descubrimiento de
aprobar los frmacos49. En un artculo muy que no aportan mayor eficacia que los de
interesante, Jonathan Cole, antiguo director primera (algunos menos) ha llevado a
del NIMH, tras revisar en los 70 la mejo replantearse la actual indicacin de estos
ra que haban aportado los neurolpticos como frmacos de primera lnea frente a los
para la esquizofrenia conclua no ser la antiguos62. A pesar de esta iatrogenia, hay
cura peor que la enfermedad?50. Ahora se una tendencia creciente en usarlos para indi
cuestiona que los atpicos produzcan me caciones fuera de etiquetado, como la ansie
nos discinesia tarda51. Recientemente el dad63.
grupo de Andreasen ha confirmado por es
tudios neuropatolgicos que los antipsicti No nos detendremos en las benzodiacepi
cos no tienen efectos neuroprotectores y nas, sobre los que hay mucha literatura y
que pueden contribuir a la disminucin del cuyo efecto adverso ms relevante del uso
volumen cerebral de los que los utili crnico, ms all de la dependencia64, es el
zan52,53. Aunque veamos estos hallazgos deterioro cognitivo65. Respecto a los antide
como novedosos, recuerdan la hiptesis presivos, adems de la polmica teora de su
que postulaba que la mejora en la conducta capacidad para cronificar la depresin66, su
y sntomas psicticos era proporcional al eficacia per se ha sido muy cuestionada en
dao cerebral que producan, lo que se apo los ltimos aos. Los ltimos metaanlisis
yaba con estudios de imagen54. Todo esto dan cuenta de que la mayora de los benefi
puede explicar los peores resultados en al cios de los antidepresivos pueden explicarse
gunas reas relacionadas con la recupera por el efecto placebo y solo alrededor del
cin de una vida productiva de los pacien 20% de la varianza puede ser atribuible al
tes que toman tratamiento de forma frmaco6769. Comparados con el placebo,
indefinida frente a los que no55, apoyando los antidepresivos no son ms eficaces en
los hallazgos de los estudios de la OMS que las depresiones leves o moderadas y nica
encuentran mejores resultados en pases en mente se muestran superiores en el trata
los que los pacientes no disponen de estos miento de las depresiones ms graves70,71.
tratamientos56. Sin embargo, los antidepresivos han demos
trado una gran capacidad para daar a los
A pesar de los datos que se acumulan pacientes. Cuando se usan en ancianos, hay
sobre el aumento de mortalidad y morbili un incremento de cadas, fracturas, morbili
dad en ancianos con deterioro cognitivo57, dad debida a hiponatremias, accidentes
que ha llevado a generar alertas y avisos en cerebrovasculares, infartos de miocardio,
el etiquetado de los antipsicticos, se siguen epilepsias, intentos de suicidio y ms muer
usando de forma indiscriminada58. La ele tes en general. Curiosamente, todos estos
vada incidencia de obesidad, diabetes, efectos adversos los producen en mayor
hipertensin arterial y otros efectos ha lle medida los nuevos antidepresivos que los
vado a describir el sndrome metablico tricclicos, probablemente porque los pri
producido por neurolpticos atpicos con meros se utilizan a mayores dosis compara
una gran morbimortalidad asociada59. Apa tivamente, debido a su aparente inocuidad72.
recen guas para su manejo, prevencin En adolescentes aumentan el riesgo de sui
(incluso con frmacos) y tratamiento, pero cidio y conducta violenta73, lo que llev a la
se cuestiona poco la inevitabilidad de seme Food an Drug Association (FDA) a obligar a

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IATROGENIA Y PREVENCIN CUATERNARIA EN SALUD MENTAL

las compaas a aadir una advertencia en la Aunque no es sencillo medir los perjui
etiqueta (estudios en los que se basa y regu cios que puede ocasionar la psicoterapia,
lacin en: http://www.fda.gov/Drugs/Drug se ha calculado que entre un 3 y un 10%
Safety/InformationbyDrugClass/UCM0962 de los pacientes empeoran tras realizar un
73). En adultos con trastorno bipolar los tratamiento psicoteraputico80. Esta pre
antidepresivos pueden no ser efectivos, valencia es mayor en la literatura sobre
aumentar las recadas maniacas y favorecer drogodependencias donde se estima que
la desestabilizacin74,75 y revisiones recien entre el 7% y el 15% de los pacientes que
tes no los recomiendan76. participan de un tratamiento psicosocial
para el uso de sustancias se encuentran
Hay otras poblaciones que son especial peor clnicamente que antes del trata
mente vulnerables a los psicofrmacos, miento 81 . Un problema metodolgico
como las personas con discapacidad intelec importante es que gran parte de los estu
tual77. El extraordinario incremento en los dios solo compara a los pacientes que han
ltimos aos del diagnstico de trastorno finalizado el tratamiento y desechan a los
por dficit de atencin e hiperactividad con que lo abandonaron. La dbil alianza tera
el consiguiente empleo masivo en los pases putica es un buen predictor de abandono
occidentales de estimulantes en nios es y en s misma es un indicador o una con
alarmante. Este hecho se est produciendo secuencia de una terapia fallida82.
cuando la validez del diagnstico es discuti
da, los estimulantes no aportan beneficios La psicoterapia puede daar de mlti
en su uso a medio y largo plazo, y sus efec ples formas: produciendo un empeora
tos adversos sobre un sistema nervioso en miento de los sntomas, la aparicin de
formacin estn por determinar78. otros nuevos o aumentando la preocupa
cin sobre los existentes, generando una
Algunas guas de prescripcin clnica excesiva dependencia del terapeuta o, por
(GPC) pueden no ayudar en el proceso de el contrario, una reticencia a buscar trata
decidir si tratar y con qu: el 90% de los au miento en el futuro, alteraciones en el fun
tores que participaron en tres importantes cionamiento del individuo o daos a ter
GPC tenan lazos financieros con las em ceros (familiares o amigos del paciente),
presas farmacuticas cuyos productos apa etc. El origen de todos estos efectos
recan recomendados y este conflicto de in adversos tambin es mltiple y puede
tereses no apareca reflejado en la gua79.En deberse a variables del paciente, del tera
estas circunstancias y con todos estos datos peuta o de la interaccin pacientetera
controvertidos, la prescripcin se convierte peuta, a una tcnica psicoteraputica falli
en una tarea compleja en la que debemos da, o una situacin social sin solucin83.
calibrar cuidadosamente el balance riesgo
beneficio. Todos estos hechos han llevado a algu
nos autores a estudiar no ya las terapias
3. Iatrogenia del tratamiento psicotera fundamentadas empricamente sino preci
putico samente las terapias potencialmente dai
nas. Lilienfeld ha elaborado un listado de
No hay ninguna institucin que monitori estas psicoterapias basado en los niveles
ce de forma sistemtica los efectos adversos de evidencia que aportan los ensayos cl
de las psicoterapias y, por tanto, han de ser nicos aleatorizados, estudios cuasiexperi
los propios profesionales los que asuman mentales y diseos naturalsticos de una
esta tarea. Sin embargo, las pginas dedica revisin sistemtica de la literatura cient
das en los manuales de terapias psicolgicas fica82.
a esta iatrogenia son escasas o inexistentes.

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4. Iatrogenia del tratamiento rehabi do de confianza, en el que el primero elige al


litador segundo como fuente autorizada y verdica
sobre s mismo, y a su vez el profesional
Los efectos adversos de estar en el siste realiza intervenciones que para el usuario
ma asistencial no solo estn relacionados significan que hay en l una tendencia a
con el estigma sino tambin con el hecho de alterar y distorsionar la propia percepcin
entrar en un sistema de supervisin de de s y del mundo (por autoatribucin o con
muchas facetas de la vida84. Este problema clusin razonada). Como consecuencia
tiene su mayor exponente en los planes de incorpora y asimila la definicin de s mis
tratamiento/rehabilitacin para pacientes mo que atribuye al profesional, y esto le lle
con trastorno mental grave, vividos en oca va a dudar constantemente de su propio jui
siones como algo impuesto y limitante85,86. cio, llegando a sentirse desorientado, confu
Mientras que el usuario probablemente se so y finalmente a una construccin del pro
gua en sus demandas por criterios persona pio self como tendente al autoengao90.
les de ser feliz, de bienestar y calidad de
vida subjetiva, el profesional construir Por otro lado el sistemtico trabajo en las
esas demandas bajo el referente del modelo intervenciones psicosociales sobre concien
de intervencin objetivo que maneje cia de enfermedad puede producir el fen
fijndose en variables como la autonoma, meno de enrolamiento clnico y desenrola
desempeo, capacidad de afrontamiento, miento social91. Tener conciencia de
adaptacin y otros. El uso rgido y estereoti enfermedad es aceptar la perspectiva del
pado de procedimientos, programas e inter profesional, asumir las indicaciones tera
venciones, por ms que su fiabilidad est puticas y reubicarse en una nueva existen
ampliamente demostrada, no est exento de cia social. La persona con "gran conciencia
ser una fuente importante de comportamien de enfermedad" puede sufrir dificultades
tos iatrognicos del profesional precisa para participar en conversaciones con otros
mente por su rigidez en la aplicacin sin sujetos no diagnosticados y temor al recha
atender a las caractersticas idiosincrsicas zo. Esta conciencia "impuesta" puede gene
de la persona 87 . El sistema por ejemplo rar iatrogenia al relacionarse con baja auto
impone dnde y con quin vivir (donde hay estima, desesperanza y negativamente con
plaza, no segn la necesidad individual)88. el bienestar emocional, el estatus econmi
Algunos movimientos de usuarios (como co y las oportunidades vocacionales92.
ENUSPEuropean Network of (ex)Users
and Survivors of Psychiatry y otros movi Un subgrupo de pacientes con importan
mientos americanos similares) trabajan acti tes dficits puede deteriorarse cuando se
vamente para trasladar esto a los rganos aumenta la estimulacin social por la reha
que deciden sobre poltica de salud men bilitacin. Esto es todava ms importante
tal89. por el hecho de que estos pacientes no pue
den distinguirse previamente ni por su sin
En el transcurso de su contacto con los tomatologa ni por su conducta social93.
dispositivos de atencin, el individuo apren
de un lenguaje nuevo, el lenguaje del snto La rehabilitacin dentro de este sistema
ma, que se convierte en el medio de comu condiciona unas perspectivas sociolabora
nicacin vlido. La red social o familiar se les limitadas y acaba generando en muchos
puede sustituir (en el caso de que la haya) casos individuos pensionados y dependien
por el apoyo profesional, porque toda la tes, sin responsabilidad y perspectiva vital
experiencia personal entra dentro del campo autnoma. Existe riesgo de dependencia
de la patologa. Esto se produce en un con hacia los profesionales y la prolongacin de
texto relacional usuarioprofesional carga la exclusin de la comunidad94.

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IATROGENIA Y PREVENCIN CUATERNARIA EN SALUD MENTAL

CONCLUSIONES cofrmacos. Ms all de un momento inicial


de confusin, la mejor manera de hacerlo es
Desafortunadamente, la capacidad tera informar al paciente, poniendo en la balanza
putica del sistema de atencion a la salud los riesgos y beneficios contrastados (por la
mental es limitada y antes de diagnosticar y medicina basada en pruebas ms que por la
prescribir algn tratamiento es preciso medicina basada en el marketing)98. Una
reconsiderar con actitud crtica los benefi gua para actuar en el contexto de los planes
cios que se pueden proporcionar y los daos de intervencin con personas con problemas
que se pueden infligir. Prevenir estos daos mentales graves puede ser la Convencin de
es el objetivo de la prevencin cuaternaria. las Naciones Unidas de los Derechos de las
Personas con Discapacidad99, que recuerda
Desde el sistema de atencin (conside que el paciente tiene derecho a elegir donde
rando y desechando necesidades propias) se vive, a que se pongan los medios necesarios
debe responder de forma honesta la pregun para que trabaje en igualdad de condiciones,
ta: ante el problema humano que se presen a elegir tratarse o no y con qu... Los recur
ta se van a obtener mejores resultados con sos que ofrece el sistema son lugares de
siderndolo una enfermedad (o una suben trnsito, los profesionales no son los direc
fermedad o una preenfermedad) que si no tores de las vidas de los usuarios de los ser
fuera tratado como tal? y actuar en conse vicios.
cuencia. Desde esta perspectiva, hay que
evitar someterse a tener que ofertar una Se debe considerar que la prevencin pri
solucin inmediata y para todo y trabajar la maria no es inocua y su lugar de aplicacin
tolerancia (de profesionales y usuarios) a la no es la consulta sanitaria individual, sino
incertidumbre. Esto significa, por ejemplo, que tiene un enfoque comunitario y social.
considerar la frmula de esperar y ver Con las etiquetas diagnsticas se corre el
antes de prescribir y reivindicar la indica peligro de alejarse del paciente y cosificar
cin de notratamiento que puede impedir lo, y siempre ser menos daino para l con
los efectos negativos de intervenciones siderar sus sntomas en el contexto de su
innecesarias o excesivas. No se trata de abo historia personal, familiar, social, acadmi
gar por la austeridad o el pesimismo sino, ca y laboral, dndoles un sentido psicosocial
ms bien, definir de forma ms realista los y no exclusivamente biolgico. En los trata
lmites de las intervenciones95. Buena parte mientos, habra que contar con el paciente,
de los malestares y problemas menores de hacerle partcipe de la eleccin, y no olvidar
salud mental se van a beneficiar muy poco que la alianza teraputica es el factor ms
de intervenciones psicolgicas o psicofar importante asociado a un buen pronstico
macolgicas porque tienen su raigambre en clnico. Antes de indicar un tratamiento,
problemticas de otra ndole (social, labo hay que considerar que la templanza es
ral, econmica o, en todo caso, fuera del sis mejor virtud que el furor curandis y tener
tema sanitario)96 y muchos otros se van a en cuenta que la indicacin de notratamien
resolver espontneamente97. to es una intervencin ms del repertorio
asistencial y de enorme valor, porque es el
De igual manera, las personas con trastor mximo exponente de la prevencin cuater
nos mentales graves no pueden convertirse naria.
en vctimas de la impotencia, piedad o vani
dad profesional a travs de intervenciones BIBLIOGRAFA
excesivas, innecesarias o inadecuadas. Aun
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