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MBITO FARMACUTICO

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FARMACOTERAPIA

Tuberculosis. Patogenia,
diagnstico y tratamiento
JOS ANTONIO LOZANO
Farmacutico Comunitario. Mster en Informacin y Consejo en la Oficina de Farmacia.

Con el nombre de tuberculosis se designa la enfermedad infecciosa


causada por bacilos del gnero Mycobacterium, incluidos en el denominado
complejo Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis, M. bovis y M. africanum)
y por otras especies de micobacterias oportunistas potencialmente
patgenas para el hombre. El autor revisa la evolucin histrica
de la enfermedad, as como su patogenia, diagnstico y tratamiento,
con especial atencin a la terapia farmacolgica.

D urante toda su historia, la


especie humana ha sido peri-
dicamente atacada por diferentes
aos causando millones de muertes
anuales, ocasionalmente la emer-
gencia o reemergencia de un
durante el cual a las viejas epide-
mias se han sumado dos inespera-
dos cataclismos sanitarios. Uno de
microorganismos que han puesto microorganismo acaba ocasionando ellos es ya remoto, la pandemia de
en peligro su propia existencia. una inesperada y catastrfica pan- gripe que comenz en 1918 y que
Aunque algunos de ellos como los demia de consecuencias impredeci- en menos de 3 aos caus la muer-
agentes productores de la tubercu- bles. Eso mismo ha ocurrido en el te de aproximadamente 25 millo-
losis o la malaria llevan miles de recientemente finalizado siglo XX nes de personas en todo el mundo.
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La otra gran pandemia del siglo XX existe en el mundo, a pesar de los estas medidas son caras y necesitan
empez hace menos de 20 aos, esfuerzos que se han invertido para una estructura sanitaria costosa. Pre-
cuando en el verano de 1981 un su control en la ltima dcada. En cisamente su alto coste ha impedido
hombre homosexual fue atendido realidad, la situacin actual de la el uso correcto en los pases pobres,
en Estados Unidos por una infec- tuberculosis en el mundo es un fiel llegando as a perder su efectividad.
cin oportunista debida a una reflejo de las enormes diferencias Si el tratamiento de la tuberculosis
inmunodeficiencia grave no expli- econmicas y sociales que existen no se hace correctamente, los bacilos
cable con los conocimientos que se entre los distintos pases. As, a pueden hacerse resistentes a los fr-
tenan hasta la fecha. Sorprende que pesar de su distribucin universal y macos utilizados. El contagio con
el posteriormente identificado de su psima situacin epidemiol- bacilos farmacorresistentes produce
como virus de la inmunodeficiencia gica, la gran mayora de los pases una tuberculosis resistente que slo
humana (VIH) haya podido llegar a desarrollados consideran esta enfer- se diagnostica cuando, despus de 3-
extenderse de tal forma por el medad como superada y han dejado 5 meses de tratamiento, se comprue-
mundo en menos de dos dcadas, de luchar contra ella. Sin embargo, ba que ste no ha sido efectivo.
causando tal nmero de infectados, la tuberculosis es un problema glo- Entonces se hace preciso volver a
enfermos y muertos. Asombra ade- bal y no podr pensarse en su erra- empezar usando esta vez frmacos de
ms porque no es un microorganis- dicacin hasta que no desaparezca mucha menos eficacia, ms txicos y
mo que se transmita por va aerge- de la totalidad de la tierra. Los pa- cuyo manejo necesita mucha expe-
na o digestiva, sino slo por la inte- riencia por parte del mdico. Esto
rrelacin humana, lo que terica- conduce con frecuencia a que el
mente debera hacer ms lenta su enfermo fallezca o presente una
expansin y diseminacin en la tuberculosis crnica con capacidad
comunidad. En la actualidad no El contagio con bacilos de contagio para el resto de su vida.
existe ninguna parte del mundo En Catalua, desde 1988 hasta
que est libre de este nuevo patge- farmacorresistentes 1993, hubo un importante aumento
no, cuyos efectos devastadores an produce una tuberculosis de la incidencia de la tuberculosis a
son difciles de predecir para el resistente que slo causa del sida, pero a partir de 1994
futuro. Todo ello ha llevado a acep- se produjo un considerable descenso.
tar que esta terrible pandemia lle- se diagnostica cuando, La tasa correspondiente a 2000 es de
vaba bastante ms tiempo entre la despus de 3-5 meses 28 casos por cada 100.000 habitan-
especie humana, sobre todo en tes. Esta tasa es una de las ms altas
algunas zonas desfavorecidas del de tratamiento, de Europa, y slo es superada por
planeta como frica subsahariana. se comprueba que ste Grecia y Portugal.
En realidad, si se hubiese disea- Se ha comprobado que la tubercu-
do un microorganismo que fuese no ha sido efectivo losis en Catalua est fuertemente
capaz de comportarse como un asociada a determinados grupos de
autntico amigo de Mycobacterium individuos con factores de riesgo
tuberculosis no hubiese salido tan asociados como enfermos de sida,
perfecto como el VIH, capaz de drogadictos, alcohlicos, indigentes,
atacar selectivamente matando o ses industrializados, que han lucha- presos e inmigrantes de pases
alterando en su funcin a aquellas do eficazmente contra la tuberculo- pobres. El problema de muchos de
clulas de nuestro sistema inmuni- sis en las ltimas dcadas, han estos enfermos es que no son capaces
tario capaces de defendernos de la cometido el error de creer que la de cumplir correctamente con el tra-
agresin del bacilo de Koch. lucha contra esta enfermedad se tamiento por va oral, que tiene que
En la actualidad ya se acepta que la acababa en los lmites de sus fronte- ser tomado durante 60 o ms meses
ms vieja endemia que afecta a la huma- ras y no han ayudado, en la medida y que no permite cometer errores, ya
nidad, la producida por la tuberculosis, que deban, a los pases pobres a que con relativa facilidad aparecen
y la ms reciente pandemia instaura- superar esta enfermedad. En la bacilos resistentes.
da en la especie humana, la producida actualidad, con las migraciones
por el VIH, estn uniendo de tal masivas y con la facilidad que existe
forma sus efectos patgenos que ya para realizar viajes, los pases indus- Patogenia
son la primera causa de muerte en trializados estn pagando el duro
extensas zonas del mundo, estimn- crdito de asistir a un incremento El contagio se produce habitual-
dose que importantes regiones de los de sus tasas de tuberculosis debido mente por va aergena a partir de
pases ms pobres del planeta van a a la enfermedad que estn trayendo pacientes bacilferos con lesiones
quedar literalmente desiertas de los inmigrantes de zonas donde la pulmonares abiertas, es decir,
poblacin joven en las prximas dca- tuberculosis todava es endmica. conectadas con el exterior por un
das por la asociacin mortal de estos El tratamiento de la tuberculosis y bronquio de drenaje. Al toser se
dos patgenos. las medidas de prevencin actuales generan aerosoles de pequeas part-
La tuberculosis sigue siendo en el contra esta enfermedad son muy culas lquidas (gotas de Flgge), en
nuevo milenio la enfermedad infec- efectivas y han conseguido controlar cuyo interior se encierran uno o dos
ciosa humana ms importante que la endemia en los pases ricos, pero bacilos. Al evaporarse queda tan slo
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el ncleo de bacilos que permanece cumplido su cometido se reabsorbe


flotando en el medio ambiente y se dejando tan slo una pequea cica-
desplaza con las corrientes de aire triz fibrosa que, para mayor seguri-
pudiendo ser aspirado por otras perso- dad, acostumbra a calcificarse. En
nas. Las partculas de tamao superior estas circunstancias es posible que la
a 10 m quedan retenidas en la barre- primoinfeccin haya sido asintom-
ra mucosa de las vas respiratorias tica y que incluso no deje secuelas
superiores y son eliminadas por el sis- detectables en la radiografa de
tema defensivo mucociliar, pero las de trax; lo que s queda es la memoria
menor tamao (entre 1 y 5 m) tie- inmunolgica que se pondr de
nen la capacidad de llegar hasta los manifiesto con la prueba de la tuber-
alvolos y desencadenan la primoin- culina y permitir diferenciar los
feccin. individuos infectados (tuberculina-
Las otras posibles vas de contagio positivos) de los no infectados
han dejado de tener importancia (tuberculinanegativos). As pues,
epidemiolgica. La transmisin segn el balance inicial entre el sis-
digestiva por la leche de vacas enfer- tema inmunitario del husped y las
mas (M. bovis) est controlada gra- controlarse localmente y que no tie- micobacterias tuberculosas, se dis-
cias al procedimiento de pasteuriza- nen trascendencia clnica alguna. tinguen tres situaciones diferentes:
cin sistemtico de la leche de con- En las 2-10 semanas posteriores a
sumo. Por tanto, el nico reservorio la infeccin se pone en marcha una Exposicin sin infeccin. No se
relevante de M. tuberculosis causante respuesta inmunolgica celular objetiva respuesta inmunitaria
del mantenimiento de la pandemia desencadenada por los antgenos de (reaccin de la tuberculina negati-
es el ser humano infectado. la membrana y del citoplasma de las va), no evidencia de enfermedad.
En la mayora de las ocasiones, los micobacterias. Los macrfagos reco- Infeccin sin enfermedad. Reac-
escasos bacilos que llegan hasta los alv- nocen y procesan dichos antgenos y cin positiva a la tuberculina sin
olos son fagocitados y destruidos por los muestran a los linfocitos T para evidencia de enfermedad.
los macrfagos. Slo un pequeo por- que estimulen, mediante liberacin Enfermedad activa. Sntomas y
centaje de las personas infectadas de linfocinas, la transformacin de signos clinicorradiogrficos y con-
(aproximadamente, el 10%) llegar a un gran nmero de macrfagos en firmacin bacteriolgica.
desarrollar la enfermedad; la mitad de clulas que estn altamente especia-
ellos tempranamente, a los pocos lizadas en la lucha contra las mico- La tuberculosis posprimaria,
meses de la infeccin, mientras que el bacterias (clulas epiteliales y tambin denominada secundaria o
otro 5% necesitar de un largo inter- gigantes de Langhans). tuberculosis de tipo adulto, es la
valo (a veces, de varias dcadas) para forma clinicorradiogrfica ms fre-
que se produzca la reactivacin end- cuente, aunque en general el indi-
gena de lesiones aparentemente cura- viduo no tiene constancia de la pri-
das que albergan en su interior mico- La aspiracin de moinfeccin previa por haber sido
bacterias en condiciones metablicas M. tuberculosis hasta sta asintomtica o poco aparente.
adversas pero potencialmente viables. En algunos casos, sobre todo en los
La aspiracin de M. tuberculosis los alvolos desencadena pases con alta prevalencia de tuber-
hasta los alvolos desencadena una una serie de respuestas culosis, la tuberculosis posprimaria se
serie de respuestas tisulares e debe a una reinfeccin exgena pese
inmunolgicas conocidas como tisulares e inmunolgicas al relativo grado de inmunidad del
primoinfeccin tuberculosa. En conocidas como sujeto infectado. No obstante, lo ms
primer lugar, se produce un foco de comn es la reinfeccin endgena por
alveolitis exudativa; los macrfagos primoinfeccin micobacterias latentes capaces de
eliminan un determinado nmero tuberculosa resistir ocultas en el interior de algu-
de micobacterias y si la invasin no nas clulas, o en pequeos focos case-
ha sido masiva, muchas veces no se osos en condiciones metablicas
pasa esta fase local. Cuando la adversas en un continuo equilibrio
infeccin se propaga por las vas Los linfocitos activadores de los con las defensas orgnicas, que se
linfticas intrapulmonares hasta los macrfagos, las clulas epiteloides y rompe tras muchos aos por altera-
ganglios regionales paratraqueales o las gigantes se sitan concntrica- ciones, transitorias o persistentes, de
mediastnicos da lugar al llamado mente para rodear e intentar destruir la inmunidad.
complejo bipolar (foco pulmonar y a los bacilos intrusos dando lugar al De cualquier forma, la respuesta
adenopatas). En esta fase es habi- caracterstico granuloma tuberculoso ser distinta en el individuo reinfec-
tual que se produzcan pequeas que al cabo de un tiempo se reblan- tado que en el previamente sano
diseminaciones bacilares por va dece en su centro y deja un ncleo como ya puso de manifiesto Koch
hematgena a los segmentos apica- de necrosis caseosa. En muchos con un clsico experimento: si se
les pulmonares, riones, hgado y casos, este sistema defensivo controla inocula a un cobaya sano bacilos
huesos, que por lo general suelen totalmente la infeccin y una vez tuberculosos por va subcutnea, se
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forma en el punto de inoculacin un trica inmediatamente despus de de induracin) se considera dudosa


absceso que posteriormente se ulce- que el paciente se despierte y antes y puede deberse a la infeccin por
ra, se infartan los ganglios linfticos de que se levante. La muestra debe otras micobacterias. Muchos pacien-
regionales y al cabo de pocas sema- colocarse en un medio que contenga tes con tuberculosis activa no reac-
nas el animal muere por disemina- distintas concentraciones de isonia- cionan a 5 UT, mientras que algunos
cin generalizada de la tuberculosis. cida, estreptomicina y, si es posible, enfermos gravemente afectos con
Si esta misma experiencia se realiza otros antituberculosos para el estu- tuberculosis demostrada, inicialmen-
en un animal ya previamente tuber- dio inicial de la sensibilidad. Un te no reacciona a 250 UT; en general,
culizado, en lugar de una lcera se grado elevado de resistencia a la iso- la prueba se positiviza con la mejora
forma una escara que cicatriza, no niacida, junto a la capacidad de for- clnica. Por tanto, una prueba de
aparecen adenopatas y el animal no mar catalasa, suele ser la primera tuberculina negativa no excluye el
muere; es decir, que si sobrevive a la evidencia de que la infeccin se debe diagnstico de tuberculosis.
primera infeccin es capaz de pre- a otras especies de micobacterias.
sentar un cierto grado de resistencia La prueba de la tuberculina es
frente a posteriores agresiones, lo otro mtodo que supone una impor- Tratamiento
que le permite, al menos, localizar
la enfermedad e impedir su disemi- Los frmacos utilizados en el trata-
nacin. Esto explica, en gran parte, miento de la tuberculosis pueden
las diferentes caractersticas de la clasificarse en tres grupos:
primoinfeccin y de la tuberculosis Mycobacterium
posprimaria en el hombre. tuberculosis da lugar Frmacos de primera eleccin. Son
a poblaciones frmacos que tienen un grado
mximo de eficacia combinado con
Diagnstico heterogneas y mutantes una toxicidad aceptable. Con ellos
por lo que el tratamiento pueden tratarse con xito la gran
A menudo, la primera sospecha de mayora de los pacientes y figuran
tuberculosis se basa en hallazgos debe hacerse con en todas las pautas de tratamiento
radiolgicos. Es ms comn la teraputica combinada, inicial de la tuberculosis. Se inclu-
lesin apical; en una fase temprana yen en este grupo: rifampicina,
de la reinfeccin es caracterstica nunca un solo frmaco, pirazinamida, isoniazida, etambu-
una densidad moteada. Sin embar- para evitar la seleccin tol y estreptomicina.
go, todo infiltrado inexplicado en de mutantes resistentes Frmacos de segunda lnea. Son
cualquier zona del pulmn puede frmacos que, en principio, tienen
deberse a tuberculosis. La rarefac- una eficacia ms limitada y su balan-
cin indica el inicio de la licuefac- ce de beneficio/riesgo es menos satis-
cin y la cavitacin. Las tomograf- factorio que los de primera eleccin.
as ayudan a visualizar las cavidades. tante ayuda diagnstica. El produc- En todo caso, con cierta frecuencia,
La identificacin microscpica de to estndar para la prueba, el deriva- es necesario recurrir a ellos por la
bacilos cidorresistentes es una do proteico purificado (PPD), se aparicin de resistencias o por facto-
buena evidencia de presuncin, estabiliza al incluir un detergente res propios del paciente. Figuran en
pero no excluye otras enfermedades polisorbato en el diluyente. La este grupo: etionamida, cido para-
por micobacterias. La demostracin tuberculina de baja potencia (una minosaliclico, cicloserina, amikaci-
histolgica de la formacin de unidad de tuberculina o UT) es til na, capreomicina y rifabutina.
tubrculos en el pulmn o en otro cuando se supone un alto grado de Nuevos medicamentos utilizables en
tejido tambin es motivo de pre- hipersensibilidad como en los nios el tratamiento de la tuberculosis. Perte-
suncin por idnticas razones. La pequeos. La mayora de los datos neceran a esta categora frmacos
biopsia transbronquial por endos- epidemiolgicos se basan en 5 UT ya conocidos y utilizados en el tra-
copia suele facilitar el diagnstico (potencia intermedia). El PPD de tamiento de otras enfermedades
provisional cuando el esputo es alta potencia tiene 250 UT. El ant- infecciosas pero que tambin han
negativo; sin embargo, una biopsia geno puede aplicarse mediante esca- demostrado actividad frente al
negativa no excluye el diagnstico. rificacin (Pirquet) y por mtodo de Mycobacterium tuberculosis. Son medi-
El diagnstico definitivo requiere puncin mltiple y de Heaf, pero el camentos que, aunque en principio
la identificacin de M. tuberculosis o procedimiento ms satisfactorio es puedan haber sido enfocados hacia
de M. bovis por cultivo. Puesto que la administracin intradrmica cui- otras indicaciones, la aparicin de
M. tuberculosis tiene un crecimiento dadosa (prueba de Mantoux). Una cepas multirresistentes han obliga-
lento, es posible que no se obtengan induracin palpable (no eritema) do a valorar su utilizacin en el tra-
resultados hasta despus de 3-6 superior a 10 mm 48 horas despus tamiento de la tuberculosis. En esta
semanas. La mejor fuente consiste en de la administracin de 5 UT con la categora se podran incluir frma-
la recogida del esputo por la maa- tcnica de Mantoux es diagnstica cos como ciprofloxacino, levofloxa-
na. Como alternativa puede obtener- de infeccin tuberculosa, aunque no cino, ofloxacino, moxifloxacino,
se el esputo tragado durante la necesariamente de tuberculosis acti- amoxicilina/clavulnico, clofazimi-
noche por medio de aspiracin gs- va. Una reaccin menor (5 a 9 mm na, macrlidos, etc.
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Mycobacterium tuberculosis da lugar a nales en embarazo, lactancia, nios,


poblaciones heterogneas y mutantes pacientes con insuficiencia renal o
por lo que el tratamiento debe hacer- heptica y pacientes con hipersensi-
se con teraputica combinada, nunca bilidad a alguno de los frmacos.
un solo frmaco, para evitar la selec-
cin de mutantes resistentes. La Quimioprofilaxis
segunda premisa es que la duracin Puede ser primaria, que es la que
del tratamiento debe ser lo suficien- tiene por objetivo evitar la primera
temente prolongada como para eli- infeccin tuberculosa en personas
minar todas las poblaciones bacilares. con riesgo de contagio, y secunda-
Si unimos estas dos premisas (uti- ria, que es la que pretende evitar
lizacin de varios frmacos y trata- que el infectado desarrolle la infec-
miento prolongado) es fcil deducir cin tuberculosa.
que uno de los mayores problemas La isoniazida es un frmaco muy
que plantean estas pautas es el eficaz para la prevencin de la tuber-
cumplimiento. En este aspecto, el culosis activa logrando reducir entre
farmacutico puede desempear un un 60-98% la tasa de enfermedad
papel de gran importancia. rifampicina conviene emplear activa en pacientes con conversin
Actualmente se admite que en etambutol ms pirazinamida ms tuberculnica confirmada. Siempre
una tuberculosis inicial (pacientes isoniazida durante 2 meses, segui- que se haya descartado la enferme-
que no han tenido nunca tratamien- dos de etambutol ms isoniazida dad, la quimioprofilaxis se realiza
to previo o que lo recibieron duran- durante 10 meses. una sola vez en la vida del individuo
te menos de un mes) la pauta de Cuando no pueda utilizarse durante 6 meses excepto en los por-
eleccin es la combinacin de iso- pirazinamida conviene utilizar tadores del VIH en los que su dura-
niazida, rifampicina y pirazinamida etambutol ms rifampicina ms cin se prolonga hasta 12 meses.
durante los dos primeros meses. isoniazida durante 2 meses, segui- Se considera que la quimioprofila-
Durante los 4 meses siguientes dos de isoniazida ms rifampicina xis tiene una indicacin absoluta en
debern utilizarse isoniazida ms durante 7 meses. aquellos casos en los que la probabi-
rifampicina. Siempre que sea posi- lidad de desarrollar la enfermedad
ble se utilizarn las asociaciones sea elevada, ya que en estos pacientes
galnicas que existen en el mercado el beneficio de instaurar la quimio-
para mejorar el cumplimiento. Una caracterstica profilaxis supera claramente a los
Hasta hace no mucho tiempo se importante a tener posibles riesgos que comporta.
segua una pauta de 9 meses de dura-
cin, pero parece suficientemente en cuenta en la infeccin Aparicin de resistencias
admitido que la pauta de 6 meses es por M. tuberculosis Una caracterstica importante a
preferible debido a la creencia de que tener en cuenta en la infeccin por
existe una baja resistencia primaria, es su capacidad M. tuberculosis es su capacidad para
as como por el mayor poder bacteri- para generar generar resistencias bacterianas.
cida, menor tasa de resistencias Existen cuatro tipos de resistencias:
adquiridas, menor exposicin a los resistencias bacterianas Primaria verdadera. Mutantes
efectos txicos del tratamiento, naturales, por mutaciones cromos-
mejor cumplimiento y menor coste. micas naturales e irreversibles sur-
Evidentemente, sta es una pauta Cuando no puedan utilizarse gen espontneamente en bacilos
estndar que admite muchas varian- isoniazida ni rifampicina el rgimen nunca expuestos a frmacos, a partir
tes por distintas circunstancias, pero alternativo utilizado debe mantener- de un determinado nmero de baci-
en la que no podemos entrar en deta- se por un perodo de 18-24 meses. los y es variable segn el frmaco.
lles. As, por ejemplo: Adquirida. Es una seleccin de
En enfermos sospechosos de no mutantes por tratamientos incorrec-
Cuando no puede utilizarse la cumplir el tratamiento correctamen- tos. Cuando se indica un tratamiento
asociacin triple por contraindica- te puede emplearse una pauta inter- con un solo frmaco o asociaciones de
cin o reacciones adversas a algu- mitente consistente en la adminis- dos frmacos a un paciente que tiene
nos de los tres frmacos, deber tracin estrechamente supervisada, resistencia a uno de ellos, se seleccio-
sustituirse el frmaco implicado dos o tres veces por semana de los nan los bacilos resistentes por muta-
por etambutol. mismos frmacos utilizados en la cin espontnea y pasan a constituir
Cuando no pueda utilizarse pauta diaria a dosis diferentes. Esta una nueva poblacin bacilar, ahora
isoniazida conviene utilizar etam- forma de tratamiento est especial- resistente a los dos frmacos admi-
butol ms pirazinamida ms rifam- mente indicada en pacientes poco nistrados. Este tipo de resistencia es
picina durante 2 meses, seguidos colaboradores como alcohlicos, dro- cromosmico, definitivo e irreversi-
de etambutol ms rifampicina gadictos o enfermos mentales. Todas ble, por tanto, cualquier frmaco que
durante 10 meses. estas pautas deben modificarse de se haya administrado incorrectamen-
Cuando no pueda utilizarse acuerdo con las circunstancias perso- te queda invalidado para siempre.
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Para evitar la resistencia secundaria es necesario asegurar


siempre el uso de una correcta asociacin de frmacos que
no se hayan empleado anteriormente o que, si se utiliza-
ron, haya sido en asociaciones correctas.
Transmitida. Es una infeccin exgena con orga-
nismos resistentes de otros pacientes. Es especialmen-
te frecuente en pacientes VIH, poblaciones marginales
y pases donde no existen programas de salud pblica
en la lucha contra la tuberculosis, favoreciendo situa-
ciones de resistencia adquiridas con la posterior pro-
gramacin de cepas multirresistentes.
Resistencia inicial. De mecanismo oscuro, no muy
aclarado, parece que presentan resistencia al trata-
miento desde el comienzo.

Solamente aquellos que no han sido


infectados por M. tuberculosis deben ser
vacunados, es decir, los que
son tuberculina negativos (respuesta
al Mantoux de 0,4 mm), aunque
los nios de 3 meses pueden ser
vacunados sin necesidad de realizar
el test previamente

Vacunacin
La vacuna BCG, que ha sido ampliamente utilizada
desde 1921, ha contribuido de forma limitada al control
de la enfermedad principalmente por dos motivos. Pri-
mero, porque su eficacia protectora vara considerable-
mente en las diferentes regiones, pudiendo oscilar entre
un 0 y un 80%. Segundo, porque cuando es efectiva,
consigue un alto grado de proteccin frente a la infeccin
primaria, que es muy grave pero no es una forma infec-
ciosa, y en cambio, da poca o ninguna proteccin frente a
las formas posprimarias de la enfermedad debido a la
reactivacin endgena o a la reinfeccin exgena respon-
sables de la transmisin.
Solamente aquellos que no han sido infectados por M.
tuberculosis deben ser vacunados, es decir, los que son
tuberculina negativos (respuesta al Mantoux de 0,4
mm), aunque los nios de 3 meses pueden ser vacuna-
dos sin necesidad de realizar el test previamente. Las
personas que han recibido vacunacin con BCG deben
revacunarse slo si son tuberculina negativos. Puesto
que la BCG es una vacuna con microorganismos vivos
puede ser causa de complicaciones en individuos inmu-
nodeprimidos, por consiguiente, no debe administrarse
a gente con infeccin sintomtica por VIH.
Debido a los inconvenientes de la BCG, se estn
haciendo esfuerzos para desarrollar vacunas alternativas,
particularmente aquellas que pudieran ser administradas
a personas infectadas a fin de prevenir la enfermedad pos-
primaria. Estos intentos son facilitados por los recientes
avances en el conocimiento de la respuesta inmunitaria y
la capacidad de clonar antgenos especficos y manipular
la estructura gentica de la micobacteria.

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