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fase=r003&id_materia=2884

Tema do Ms

Parasitoses intestinais na infncia


Intestinal parasitoses in childhood

Jos Arthur Ramos Alves


Professor mestre do Centro Universitrio Lusada (Unilus) - Santos - SP - E-mail: jarthur@bignet.com.br

Eladio Santos Filho


Professor doutor do Centro Universitrio Monte Serrat (Unimonte) - Santos - SP - E-mail: elladiosto@aol.com.br
Endereo para correspondncia: Jos Arthur Ramos Alves - Hospital Estadual Guilherme lvaro - Rua Oswaldo Cruz, 197 -
CEP 11049-904 - Santos - SP - Tel.: (13) 3202-1300 - ramal 1359 - Fax: (13) 3271-1154.

Unitermos: parasitos, desnutrio, crescimento, desenvolvimento, pr-escolar, criana.


Unterms: parasites, malnutrition, growth, development, child/preschool, child.

Numerao de pginas na revista impressa: 7 15

Resumo

Objetivo: Atualizar os conhecimentos sobre as principais parasitoses intestinais, enfatizando


seu impacto no crescimento e desenvolvimento infantis. Mtodos: Reviso bibliogrfica
sobre o tema, utilizando as bases de dados Medline e Lilacs. Sntese dos dados: Apesar da
diminuio da prevalncia das parasitoses intestinais em nosso meio, elas continuam sendo
um importante problema de Sade Pblica; alm dos sintomas digestivos, podem contribuir
para a desnutrio, baixa estatura, anemia e atraso no desenvolvimento; existe tratamento
barato, eficaz e seguro, porm as taxas de reinfeco ainda so elevadas. Concluses: O
tratamento individual livra a criana dos seus sintomas temporariamente, porm sua
atuao sobre os efeitos de longo prazo muito pequena; a quimioterapia indiscriminada
para crianas, proposta por organismos internacionais, permanece sujeita a novos estudos
de validao; investimentos em educao e saneamento so indispensveis para o
enfrentamento deste problema.

Introduo

A chamada teoria da transio demogrfica postula que os pases em geral costumam


apresentar quatro estgios na sua dinmica populacional, partindo de padres
caracterizados por alta mortalidade e alta fecundidade, para um ltimo estgio com baixos
nveis desses indicadores. Assim, as sociedades primitivas estariam no primeiro estgio,
apresentando, do ponto de vista epidemiolgico, as doenas infecto-parasitrias como
principal causa de morbimortalidade. J as sociedades modernas vivenciariam o quarto e
ltimo estgio, exibindo as doenas crnicas no transmissveis em primeiro lugar na
gerao de doenas e bitos(1).

Os pases em desenvolvimento, como o Brasil, apresentariam uma situao intermediria,


chamada de transio epidemiolgica: doenas infecto-parasitrias em queda progressiva
de importncia na gerao de doenas, mas ainda com significativos nveis de prevalncia e
dando lugar s doenas crnicas no transmissveis; de fato, no ano de 2001, a primeira
causa de bito em nosso pas foram as doenas do aparelho circulatrio, ficando as infecto-
parasitrias na stima posio(2).

Apesar dessa queda, as parasitoses intestinais seguem sendo um grave problema de Sade
Pblica em nossa federao, particularmente nos Estados mais pobres e nas periferias dos
grandes centros urbanos.

Devido importncia do tema, realizamos uma reviso da literatura sobre aspectos atuais
das enteroparasitoses, notadamente seu impacto no crescimento e desenvolvimento
infantis.

Metodologia

Trabalho de reviso bibliogrfica, utilizando-se, como fonte principal, as bases de dados


eletrnicas Medline e Lilacs.

Epidemiologia

Desde o incio do sculo passado se tenta dimensionar o problema das enteroparasitoses no


Brasil, sem que se apresentem, at o momento, estudos suficientemente abrangentes que
possam representar o panorama nacional. Pesquisas realizadas nas dcadas de 30 e 40 no
Estado de So Paulo mostravam alta prevalncia das helmintases, entre 50% e 100%(3).
No final dos anos 60, estudo realizado pelo Departamento de Endemias Rurais, com 2,5
milhes de exames coprolgicos, encontrou prevalncia de 63% de Ascaris lumbricoides,
39% de Trichuris trichiura, 28% de Ancylostoma duodenale / Necator americanus e 2,4%
de Strongyloides stercoralis(4).

No ano de 1973/1974 se registrou a primeira tentativa de conhecer, em um grande centro


urbano brasileiro, estatsticas confiveis de enteroparasitoses na infncia, quando se
realizou na cidade de So Paulo inqurito domiciliar em crianas menores de cinco anos de
idade. O estudo mostrou que, naquela ocasio, dois teros das crianas abrigavam pelo
menos uma espcie de parasita, com inteira predominncia, pela ordem, dos Ascaris
lumbricoides, Trichuris trichiura e Giardia lamblia(5).

Em 1984/1985 se repetiu o levantamento na mesma cidade, que evidenciou queda


importante dessas doenas, da ordem de 30% a 50%(5). Nos dois estudos acima descritos
ficou estabelecida associao entre nvel socioeconmico e parasitoses intestinais,
particularmente evidente em relao aos helmintos e menos intensamente com relao aos
protozorios.

Mais recentemente, em 1995/1996, novo inqurito domiciliar realizado na metrpole


paulistana, entre menores de cinco anos de idade, revelou que cerca de 11% abrigava
algum tipo de parasita intestinal, assim distribudos: Giardia lamblia (5,5%), Ascaris
lumbricoides (4,4%), Trichuris trichiura (1,1%), Entamoeba histolytica (0,2%) e
Hymenolepis nana (0,1%). Algumas evidncias importantes foram observadas neste ltimo
inqurito como relao direta entre parasitismo e idade da criana e relao inversa entre
parasitismo e renda familiar, sendo esta ltima menor para a Giardia lamblia(5).

Vrios fatores estariam implicados na determinao desta intensa queda na incidncia das
enteroparasitoses na cidade de So Paulo. Pode-se supor que este fenmeno seja comum
aos demais centros urbanos brasileiros, considerando a condio de transio
epidemiolgica no pas. Dentre os fatores determinantes, elegeramos as condies
ambientais e socioeconmicas, o nvel de escolaridade da populao e o acesso aos servios
de sade como principais.

reconhecido o progresso, em nosso territrio, das condies relacionadas aos fatores


acima citados em dcadas recentes. Por isso, muito provvel que essa melhoria tenha
contribudo para a queda na prevalncia das doenas infecto-parasitrias. Tal premissa nos
leva a crer que, mantida a rota do desenvolvimento e da gerao de bem-estar, as doenas
infecto-parasitrias diminuiro em nveis muito baixos em futuro prximo, deixando de ser
um problema sanitrio.

No entanto, alguns autores alertam para a complexidade da interao


ambiente/parasita/hospedeiro e quanto ela influenciada por mudanas nos padres
socioculturais do homem moderno. Variveis como o aumento da populao, perfis
migratrios, mudanas comportamentais, instabilidade econmica e novos gentipos de
parasitas so destacadas como responsveis por um possvel aumento das parasitoses em
geral no sculo XXI(6,7).

Novas doenas parasitrias emergiram nos ltimos 20 anos, como a neosporose e novas
espcies de Microsporidia em humanos. O futuro impacto dessas variveis na Sade Pblica
vai depender fortemente das estratgias a serem seguidas pela atividade humana. Mantidos
os programas de controle, a eficcia no combate aos novos microrganismos, a melhoria dos
servios de sade, o desenvolvimento da tecnologia mdica, a eficincia do sistema de
vigilncia e o acesso universal a condies dignas de vida, estaremos garantindo que as
doenas infecciosas deixem de ser motivo de preocupao para os rgos de sade em
geral(6).

Principais parasitoses intestinais

O ciclo evolutivo, a patogenia e as manifestaes clnicas das parasitoses intestinais mais


prevalentes esto sumarizadas no Quadro 1.

Prejuzo nutricional provocado pelos parasitas intestinais

H quase meio sculo foi estabelecido o conceito da interao infeco versus desnutrio -
sinergstica na maior parte das vezes - e descritos os mecanismos fisiopatolgicos que
levam perda de nutrientes pelos vrios tipos de patgenos. Dentre estes, citam-se a
invaso da mucosa (protozorios), a competio por nutrientes (helmintos), as mudanas
fisiolgicas na funo intestinal (ambos). Adicionalmente, a anorexia um sintoma comum
nessas doenas, diminuindo a ingesto de alimentos. Por essa dupla via, admite-se que as
parasitoses intestinais podem determinar deficincias nutricionais. A ocorrncia de uma
infeco e seu efeito antinutricional interagem com a constituio gentica do hospedeiro e
com seu estado nutricional prvio, determinando seu impacto na populao(10). Lactentes
e pr-escolares so particularmente suscetveis a uma nutrio inadequada em funo de
suas necessidades nutricionais elevadas(11).
A integridade do sistema imunolgico se constitui, tambm, em fator crtico quanto aos
riscos das parasitoses. Pacientes portadores de imunodeficincias congnitas, receptores de
rgos transplantados, em quimioterapia para cncer, desnutridos e HIV positivos
constituem um grupo mais vulnervel. O aumento da prevalncia destes dois ltimos
subgrupos provavelmente provocar um aumento das parasitoses em pases em
desenvolvimento, em futuro prximo. A infeco por Cryptosporidium, por exemplo, veio
tona com a epidemia de Sida. Ela favorece a descompensao nutricional dos pacientes nos
estgios mais avanados da doena e, com o aumento da transmisso vertical, estes
protozorios representam ameaa crescente, tambm, para a populao infantil(10).

A ascaridase, a ancilostomase e a esquistossomose figuram entre as parasitoses cujo


impacto nutricional tem sido mais estudado(12-15). Estudos transversais mostram melhor
nutrio em termos de peso, altura, tolerncia lactose, vitaminas A e C sricas e nvel de
albumina entre crianas no infectadas por Ascaris lumbricoides ou tratadas do que entre as
infectadas e no tratadas. Entre os ensaios clnicos controlados randomizados h os que
evidenciam melhora em peso ou altura aps tratamento quimioterpico antiscaris; os
resultados, porm, no so consistentes. No obstante, Hlaing(12) afirma que "o Ascaris
lumbricoides contribui para a desnutrio infantil, particularmente o crescimento corpreo"
e Stephenson(13) que "(o Schistosoma mansoni) reduz a taxa de crescimento em crianas,
piora a anemia e diminui o condicionamento fsico e a atividade em populaes
subnutridas".

Quanto ancilostomase, afeta as mesmas comunidades e indivduos que padecem de


outras verminoses, porm seu maior impacto ocorre no metabolismo do ferro, levando a
ferropenia e anemia ferropriva. A intensidade da infeco sobe lentamente na infncia, com
os adultos apresentando, em geral, carga maior de vermes. A perda sangnea mdia
determinada por um verme adulto (Necator americanus) gira em torno de 0,03 ml/dia, o
que determina uma complexa resposta adaptativa do organismo, atravs de menor
excreo e maior absoro do ferro na luz intestinal, a fim de evitar o rpido
desenvolvimento de anemia e morte do hospedeiro infectado(14).

Em relao ao Trichuris trichiura, a grande maioria dos casos assintomtica: infeces


intensas podem levar desnutrio, nanismo e anemia ferropriva, bem como provocar
efeito adverso sobre a funo cognitiva(16,17).
A Entamoeba histolytica pode ser encontrada em trs estgios em humanos: comensalismo,
invaso intestinal e invaso extra-intestinal. Nestas duas ltimas situaes, seja pela
disenteria ou pelas reaes de fase aguda presentes nas manifestaes extra-intestinais, h
comprometimento do estado nutricional do hospedeiro(10).

A Giardia lamblia tambm pode apresentar-se como comensal inofensivo no trato intestinal
humano ou determinar quadro sintomtico, com diarria, dor abdominal, diminuio do
apetite, vmito ou constipao. A literatura apresenta trabalhos mostrando associao entre
esta condio e comprometimento nutricional(18-20), ainda que Lunn et al.(21) no a
tenham encontrado. Um estudo de interveno com metronidazol na Guatemala mostrou
melhora do estado nutricional das crianas tratadas(22) que, no entanto, no pode ser
atribudo exclusivamente erradicao dos protozorios, tendo em vista o efeito
antibacteriano do metronidazol(23).

H vrias razes para justificar as diferenas encontradas nestes vrios estudos:


concomitncia da parasitose com doenas virais e bacterianas; intensidade da infeco, pois
os parasitas tendem a se agregar em poucos indivduos fortemente infectados; durao da
infeco - doena mais longa quase sempre produz efeito mais pronunciado; dieta
adequada ps-tratamento e ausncia de reinfeco; existncia de doenas parasitrias
mltiplas; desenho inadequado do estudo(24).

A Organizao Mundial da Sade - OMS (1987) recomendou tratamento anti-helmntico de


massa em regies onde as taxas de prevalncia e reinfeco so altas e a cooperao da
comunidade boa, mesmo sem adequado apoio laboratorial; em regies onde estas
mesmas taxas so moderadas, tratamento seletivo de grupos especficos da populao,
quando no se obtm o apoio da comunidade e na ausncia de retaguarda laboratorial(25).

Tambm a ACC/SCN (1989) preconizou que, em reas onde a prevalncia de desnutrio


leve ou moderada em crianas seja maior que 25% e onde parasitas sabidamente estejam
disseminados, alta prioridade deve ser dada a programas de desverminao, para o
tratamento destes agentes(15).
Ainda a OMS (1993) afirmou que "escolares abrigam algumas infeces por helmintos mais
intensas, com efeitos adversos sobre a sade, o crescimento e o desempenho escolar" e
que "tratamento sem triagem individual prvia de toda a populao est recomendado
quando levantamentos de escolares indicarem prevalncia de helmintases intestinais ou
esquistossomose acima de 50%"(13).

Importante contribuio para o esclarecimento destas questes foi produzida pela reviso
sistemtica realizada por Dickson et al.(26), que avaliaram os efeitos de tratamentos anti-
helmnticos no crescimento infantil. Foram includos 29 ensaios clnicos que reportavam
medidas de crescimento; estes variaram bastante em relao ao grupo-alvo, s drogas
utilizadas e regimes de tratamento. Comparado a placebo ou a no tratamento, o uso de
drogas anti-helmnticas esteve associado a alguns efeitos positivos sobre o peso, a altura e
a espessura de pregas subcutneas, com heterogeneidade significativa entre os trabalhos.
Os autores concluram que h evidncia limitada de que o tratamento rotineiro de crianas
em reas nas quais as helmintases so comuns tem efeito discreto no ganho ponderal, no
se justificando este investimento em programas de Sade Pblica. Percebe-se que o tema
permanece em aberto, havendo necessidade de novos estudos para melhor esclarec-lo.

Desempenho cognitivo e parasitoses intestinais

Muitas evidncias conectam desnutrio infantil e resultados adversos em termos de funo


mental. Os maiores riscos se concentram nos segmentos populacionais de mais baixo nvel
socioeconmico e o problema separar os efeitos produzidos pela desnutrio dos que so
conseqncia das outras circunstncias adversas nas quais as crianas desnutridas esto
inseridas, como habitaes insalubres, nvel educacional precrio e sade comprometida por
fatores ambientais. Importncia crescente tem sido atribuda s experincias psicolgicas
destas crianas desnutridas, qualidade do vnculo me-filho e aos dficits de estimulao
psicossocial em famlias desfuncionantes, inclusive em nosso meio(27,28).

Datam de quase um sculo as primeiras comunicaes cientficas que relacionaram as


helmintases intestinais com prejuzo no desenvolvimento e na eficincia das funes
cognitivas na infncia. Na sua maior parte, os estudos publicados que indicam relao
(negativa) entre infeces por helmintos e desempenho escolar so correlacionais e no
permitem que uma conexo causal seja estabelecida(17,29,30). Alguns estudos de
interveno apresentam resultados consistentes com a viso de que infeces parasitrias
atuam sinergisticamente com dficits nutricionais, no sentido de prejudicar a eficincia dos
processos cognitivos(27).
As possveis rotas causais explicativas desse fenmeno incluem duas vias, no mutuamente
exclusivas: a direta, na qual a ao do parasita tem efeito sobre os processos mentais do
hospedeiro (por exemplo, invaso direta de Schistosomas no sistema nervoso central); e a
indireta, pela via da nutrio prejudicada decorrente da anorexia, e do comportamento
restritivo de experincias, secundrio debilidade do hospedeiro. De fato, a letargia, com
falta de energia tanto para a atividade fsica como mental, conseqncia comum das
infeces parasitrias, no sendo especfica de qualquer agente(27).

Uma hiptese especulativa afirma que um efeito geral das parasitoses seria limitar as
reservas de energia disponveis para os indivduos infectados, reduzindo sua capacidade
para o trabalho fsico e mental, motivao, estado nutricional e padres de interao social.
A natureza e extenso destes efeitos dependeriam da gravidade da infeco, do estado
fsico e psicolgico do indivduo, de sua educao, habilidades, nutrio e de demandas
especficas que precisam ser atendidas. Nesta perspectiva, os efeitos das infeces
parasitrias na eficincia do desempenho fsico ou mental no seriam irreversveis, salvo em
alguns casos extremos que resultam em leso importante para o sistema nervoso
central(27).
A reviso sistemtica de Dickson et al.(26), j citada, tambm avaliou os efeitos do
tratamento anti-helmntico no desempenho cognitivo infantil, em seis ensaios clnicos. Os
resultados foram confusos e inconclusivos, tendo os autores deduzido que faltam evidncias
suficientes para avaliar o efeito em tela.
Tratamento

Apresentamos, no Quadro 2, uma sntese do tratamento das principais enteroparasitoses.


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