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PSIMONART 3(1) 91-110-2011

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TERAPIA ELECTROCONVULSIVA1
Dr. Pedro Vargas Navarro, MD2

Resumen
La terapia electroconvulsiva (TEC) es un procedimiento efectivo y seguro, sobre el que se ha
perfeccionado y refinado su uso. Tiene indicaciones primarias, como el trastorno depresivo
mayor, el trastorno bipolar, la esquizofrenia y otras psicosis secundarias y grupos especiales
que se pueden beneficiar de su aplicacin, como en el caso de los nios, las mujeres emba-
razadas y los adultos mayores. Es necesario determinar los factores de riesgo mdico, neu-
rolgicos, cardiovasculares, pulmonares y seos, antes de usarlo, realizar una adecuacin o
suspensin de los medicamentos que se estn recibiendo, tener en cuenta su interaccin con
la terapia, llevar a cabo una evaluacin continua de la respuesta teraputica, los efectos
adversos y obtener un consentimiento escrito del paciente y de su familia.

Palabras claves: Terapia electroconvulsiva, TEC, terapia por electroshock, terapia de shock
elctrico, terapia de electrochoque, terapia de choque elctrico.

Summary
Electroconvulsive therapy (ECT) is a safe and effective procedure, which has been perfected
and refined in the past years. It has primary indications for its application such as major
depressive disorder, bipolar disorder, schizophrenia and other psychotic syndromes, and
some secondary indications in special groups that could benefit from its implementation,
and that is the case of children, pregnant women and the elderly. Before it is implemented
it is necessary to determine the possible medical risk factors that could take part with the
procedure, specially from a neurological, cardiovascular, pulmonary and locomotor point of
view. It is also necessary before the use of ECT to make adjustments or discontinue the drugs
that are being prescribed for the patient, taking into account their possible interaction with
ECT, and then keep a continuous assessment of the therapeutic response and of the possible
side effects involved with its use. It is imperative that you get a written informed consent
from the patient and/or the relatives because of the risks involved in the procedure.

Keywords: Electroconvulsive therapy, ECT, Electroshock therapy, electric shock therapy.

1
Este artculo fue presentado el 9 de agosto de 2009, en el ciclo de conferencias de El Instituto Colombiano del Sistema
Nervioso, Clnica Montserrat.
2
Mdico Psiquiatra Psicoanalista, con Entrenamiento Avanzado en Terapia Cognitivo Conductual del Instituto Albert
Ellis de New York, Profesor Asociado Universidad El Bosque, Socio Instituto Colombiano del Sistema Nervioso, Miembro
Titular de la Asociacin Psicoanaltica Colombiana, Miembro Activo de la Asociacin Colombiana de Psiquiatra y
Miembro de la Asociacin Psicoanaltica Internacional.
vargaspedro@unbosque.edu.co
Fecha de recepcin: enero 2011 Fecha de aceptacin: abril 2011

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PEDRO VARGAS NAVARRO

INTRODUCCIN con la convulsin tnico-clnica y


la tcnica del manguito que la ve-
Estoy de acuerdo con quienes opinan rifica. Este desconocimiento, en mi
que abordar el tema de la terapia opinin, forma parte de una serie
electroconvulsiva es caminar por un de mitos existentes sobre la terapia,
campo que contina generando cho- derivados de su aplicacin inicial sin
ques, es hablar acerca de un trata- anestesia y su utilizacin en mlti-
miento que ha sido una de las primeras ples filmes cinematogrficos, donde
herramientas teraputicas biolgicas se ha pretendido mostrar como un
utilizadas en la psiquiatra que perdura procedimiento peligroso, descono-
en nuestro tiempo, en nuestra historia ciendo sus enormes beneficios.
y sigue siendo diseado, modificado y
considerado en los algoritmos. La secuencia enunciada anterior-
mente la vamos a tener en esta
Los voy a llevar entonces, al mun- presentacin partiendo de una de-
do de la terapia electroconvulsiva, finicin y continuando, entre otros
con anestesia y relajacin con la aspectos, con la consideracin de
intencin de lograr un uso continuo los mecanismos de accin, historia,
y adecuado. tcnica de aplicacin, indicaciones,
contraindicaciones, efectos secunda-
Quizs hoy en da no hay tantas rios, alteraciones de la memoria, y
personas interesadas en este pro- la evaluacin previa. Intentaremos,
cedimiento, como en 1930-1940, a travs de preguntas utilizadas por
antes de la revolucin farmacolgica algunos autores, dinamizar este es-
y despus en 1970 tambin, cuando crito. Se realizar una revisin global
se renov el inters en esta tcnica. e invitamos a consultar los textos
especficos para profundizar en cada
Al indagar con colegas sobre aspectos uno de los aspectos sobre los cuales
que les podran interesar sobre el hay abundante literatura.
tema que nos ocupa, lo ms sorpren-
dente fue que uno de ellos mencion DEFINICIN
que a l le haban comentado que en
la terapia electroconvulsiva no haba La terapia electroconvulsiva (TEC)
convulsin. Est afirmacin me llev es un mtodo para tratar ciertos
a entrar en choque, ya que he pre- trastornos mentales mediante la
senciado muchas sesiones en donde estimulacin elctrica (estmulo
he sido testigo de las convulsiones energtico) del cerebro.
tnico clnicas generalizadas que
se producen. Por este motivo decid LAS CONVULSIONES Y TCNICAS
que era importante mostrarles las DE VERIFICACIN
convulsiones que se producen e inici Como ya se ha mencionado, la des-
la exposicin con un video donde se carga elctrica suministrada en el
mostr una parte del procedimiento procedimiento ocasiona convulsiones

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TERAPIA ELECTROCONVULSIVA

tnico clnicas generalizadas cuya el voltaje que se aplicar y su fre-


presencia y duracin se confirma cuencia, aspectos cuya importancia
entre otros medios por la tcnica del revisaremos adelante.
manguito. Existen aparatos de tera-
pia electroconvulsiva que permiten a Se mostr la contraccin en la ex-
travs de la medicin electroencefa- tremidad, ocasionada por la falta de
logrfica determinar las convulsiones la succinilcolina a ese nivel. La con-
ocasionadas. Para lograr los efectos vulsin observada fue tnico clnico
teraputicos deseados es necesario generalizado.
que se presente la convulsin gene-
ralizada bilateral (1). Otros comentarios que alcanc a
escuchar en la indagacin enunciada
En la tcnica del manguito se inflama previa, se referan a que quienes
un manguito de presin arterial a un ms se oponan a la terapia electro-
mayor nivel que la presin sistlica convulsiva ramos los psicoanalistas
alrededor de una extremidad antes y lo paradjico, es que quien apli-
de administrar un relajante muscular ca el procedimiento actualmente
(succinil colina), para prevenir que la en la clnica es un psicoanalista,
extremidad quede paralizada duran- anestesilogo, psiquiatra, el doctor
te la convulsin. La duracin visual- Liborio Orejuela y yo tambin soy
mente monitoreada de la convulsin psicoanalista.
en la extremidad, proporciona, en
general, una medicin precisa de la La prctica clnica debe ser flexible
duracin de la convulsin (2). y buscar ante todo el beneficio del
paciente. En la teora del caos se
Hay unos movimientos que se presen- destaca la importancia del desor-
tan previos a las convulsiones que son den. En la terapia electroconvulsiva
fasciculaciones que tienen que ver con anestesia y bajo relajacin se
con el proceso de relajacin muscu- puede presentar a nivel cerebral,
lar. En relacin con la convulsin, se un desorden, pero controlado, con
requiere un periodo de convulsin, ciertos parmetros.
que va entre veinte, veinticinco y
cuarenta segundos. Convulsiones TCNICA
de menor duracin no son efectivas
y de mayor duracin tienen como Tecar significa terapia electroconvul-
consecuencia mayor probabilidad de siva bajo anestesia y con relajacin,
efectos secundarios de tipo cognitivo que es la forma como se realiza ac-
y estado de confusin en el periodo tualmente. La succinilcolina apareci
posterior a la terapia. en 1951(1), estos autores realizan una
cronologa del desarrollo de la terapia
Al indicar la terapia electroconvulsi- electroconvulsiva. Con la succinilcoli-
va se debera sealar adems, que se na se mejor la tcnica y a partir de
realice bajo anestesia y relajacin, 1950 se utiliza la TEC con anestesia y

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PEDRO VARGAS NAVARRO

miorrelajantes. La TEC sin anestesia y la dosis supraumbral es la carga o


no debe realizarse pues conlleva im- energa elctrica superior a la canti-
portantes complicaciones. dad mnima necesaria para despertar
una convulsin. La descarga inicial
En el procedimiento, se necesita se multiplica por 1.5 para calcular
contar siempre con un equipo con- la descarga posterior (2).
formado por el anestesilogo, una
enfermera, un auxiliar de enfermera HISTORIA
y ojala la presencia del psiquiatra
tratante que ser un apoyo para el En el 46, la corriente elctrica del
anestesilogo, el paciente y en ge- pez torpedo, entre cuyas especies
neral para el equipo que interviene esta la marmorata que mide diez
en el procedimiento. centmetros, se utiliz para tratar
la cefalea y tambin en el siglo XVI
Se requiere manejo de las vas Areas para expulsar demonios. A mediados
(Oxigenacin, se aplica anestesia del Siglo XVIII, la misma corriente
general ligera ultra breve y se realiza elctrica fue empleada para la epi-
una monitorizacin del paciente a lepsia y la histeria en el contexto
travs de la pulsioximetra). del mermerismo. Aldini en 1804 y
Babinski en 1903 suministraron la co-
La tcnica se ha perfeccionado, el rriente galvnica para el tratamiento
estimulo elctrico puede ser pulstil o de una melancola (3).
de pulso breve con una corriente entre
0.5 y 0.7 milisegundos, si esta corrien- La idea de que las convulsiones po-
te es menor de 0.5 milisegundos es dan ser eficaces en el tratamiento
ultra breve. Las frecuencias utilizadas de los trastornos psiquitricos se
oscilan entre 90 y 240 HZ pero en la se- debe al psiquiatra hngaro Ladislaus
sin inicial se utiliza alrededor de 40, Von Meduna, quien utiliz el pen-
mientras se verifica la respuesta del tylenetetrazol para inducir convul-
paciente. La duracin del estmulo es siones en pacientes con esquizofre-
de 1 a 5 milisegundos. En el momento nia catatnica. En 1938, Ugo Cerletti
de la aplicacin del estmulo elctrico y Lucio Bini utilizaron la electricidad
se deben proteger los dientes a travs para producir convulsiones en el
de la unin de las dos arcadas dentales tratamiento de los trastornos psi-
con la cabeza en hiperextensin. La quitricos (4).
convulsin se presenta 1 2 segundos
Un colombiano, el profesor Julio
despus del estmulo (1).
Asuad, quien estudi en Francia, rea-
liz su tesis sobre la insulinoterapia
En relacin con la descarga elctrica,
y la TEC, gan un concurso en Paris
hay una dosis umbral y se puede lle-
y fue profesor durante unos cinco
gar a una dosis supraumbral. La dosis aos (5). Posteriormente, el profesor
umbral es la cantidad de corriente Asuad se traslad a Bogot a ejercer
necesaria para producir la convulsin la psiquiatra en nuestro medio.

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TERAPIA ELECTROCONVULSIVA

En la Clnica Montserrat, Aldana Hay otras sustancias implicadas:


Martn Fernando, 2003 (6), realiz Aumento en las concentraciones de
su tesis de grado sobre la TEC en la neurofisinas (asociadas a oxitocina y
institucin. vasopresina), prolactina, ACTH, LH y
cortisol (9). Aumento de un pptido
De este procedimiento se ha abu- (TRH) que es insuficiente y tiene la
sado, especialmente en su aplica- funcin de mantener el humor (10).
cin sin anestesia y relajacin. El Modificaciones en la inhibicin me-
Doctor Liborio Orejuela cont que diada por el GABA con aumento de
en Sinc Sucre, haba un mdico sus concentraciones (11) y aumento
que conectaba unos cables a la co- de las concentraciones de beta-
rriente elctrica e iba aplicando los endorfinas (12).
corrientazos, por supuesto, tuvo sus
complicaciones y el doctor Andrs Hay tambin un aumento de la trans-
Didier, Psiquiatra Colombiano que misin dopaminrgica, lo cual ha sido
tambin estudi en Francia y quin sustentado por diversos estudios, por
utiliz la TEC por muchos aos con eso la eficacia en cuadros depresivos
excelentes resultados, me contaba con mucha inhibicin en que hay un
que en Francia hacan lo mismo en los dficit dopaminrgico (13), aumen-
hospitales con un pequeo aparato. to de la transmisin serotoninrgica
Slo dos pases, Nigeria y la India, y sus metabolitos con cambios en la
parecen utilizar la TEC sin anestesia densidad de receptores presinpticos
de forma sistemtica (7). y postsinpticos cerebrales y plaque-
tarios de este neurotransmisor (14).
MECANISMO DE ACCIN
Hay adems una variacin en la
Este tema que vamos a considerar actividad neuronal con cambios en
podra ameritar un trabajo, me li- la plasticidad neuronal, se aumenta
mitar a dar unos planteamientos el glutamato y la neurotransmisin,
generales y esenciales. A lo largo hay una hiperactividad de los recep-
de un ciclo de tratamiento, la TEC tores de NMDA, aumenta la eficacia
da lugar a un incremento del um- sinptica (15) y se producen cam-
bral convulsivo y a una disminucin bios en los sistemas de segundos
de la duracin de las convulsiones, mensajeros, se afecta la unin de la
de manera que la magnitud del in- protena G al receptor, la actividad
cremento del umbral convulsivo se de la adenilciclasa y fosfolipasa C y
correlaciona con la respuesta clnica la regulacin del calcio que entra en
(8). Con estudios de PET (tomogra- la neurona (1).
fa de emisin de positrones) se ha
logrado verificar que durante las La induccin elctrica desencadena
convulsiones el flujo sanguneo ce- procesos, pero no todas las convul-
rebral y el uso de oxgeno y glucosa siones generalizadas envuelven las
se incrementan (1). estructuras cerebrales profundas, el

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PEDRO VARGAS NAVARRO

tlamo y los ganglios de la base, hay placebo del 23.7%. En la depresin


procedimientos que llegan hasta ese crnica, la efectividad de la TEC es
nivel. La TEC acta como un anticon- menor, 36.7% pero es mayor que
vulsivante porque la administracin los antidepresivos 31.9% y que el
es asociada con un incremento en el placebo 20.7%.
umbral convulsivo a medida que el
tratamiento progresa (1). Seguiremos por el camino de las indi-
caciones, estas son uno de los inte-
En estudios de autopsias efectuados reses primordiales de algunos colegas,
en pacientes tratados mediante TEC especialmente en la prctica clnica.
no se han obtenido pruebas convin- En el momento de decidir su uso, se
centes de la existencia de lesiones debe tener en cuenta, ante todo, la
cerebrales irreversibles inducidas preferencia del paciente; aunque al-
por la TEC, aplicada con las tcnicas gunos no tienen claridad al respecto
actuales (16) (17). por deterioro en su condicin clnica.
Se debe considerar, por otra parte, la
INDICACIONES respuesta previa al tratamiento, los
riesgos de otras condiciones como
Hay miedo respecto a su uso por por ejemplo el embarazo. Conocemos
lo cual surgen mltiples preguntas, que la terapia electroconvulsiva acta
ser que sirve, es peligrosa, es da- ms rpido que los antidepresivos y
ina?, Es menos ventajosa ahora la si hay un alto riesgo suicida hay que
terapia electroconvulsiva? (2) usarla o por lo menos, puede ser una
opcin importante. La gravedad del
La conclusin a la que se llega al trastorno psiquitrico o mdico es
mirar los estudios basados en la evi- otra de las indicaciones, como en el
dencia y la prctica teraputica, es caso de un paciente catatnico que
que es un tratamiento mdico seguro no est comiendo, por lo que empieza
y efectivo, recomendado en muchos a comprometerse su estado general,
pases incluido el nuestro. Ms de o en algunos pacientes que hemos
50.000 tratamientos son ejecutados tenido aqu, en la institucin, que
anualmente en Estados Unidos (4). estn en malas condiciones y para
los cuales ha sido til y dramtico,
Weschler H (18), analiz los resul- como en el caso de un paciente con
tados de 153 trabajos publicados demencia post-traumtica cuya con-
entre 1958 y 1963 en revistas ame- dicin clnica se caracterizaba por
ricanas, inglesas y canadienses sobre una agitacin psicomotora constante
la accin de la TEC, antidepresivos con heteroagresividad y conductas
y placebo en la depresin de inicio bizarras. En esta indicacin, en la li-
reciente y en la depresin crnica. teratura slo existe reporte de casos.
En la depresin de inicio reciente, Finalmente, en esta primera visin de
la TEC tiene una efectividad del las indicaciones no podemos olvidar
86%, los antidepresivos del 61.7% y la mala respuesta a la medicacin.

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TERAPIA ELECTROCONVULSIVA

Las indicaciones bsicas aparecen en Otra experiencia reciente la tuvimos


el cuadro 1 (19), (2): con un paciente, que no propiamente
tiene un trastorno obsesivo compul-
sivo, pero que s tiene muchos snto-
Cuadro 1. mas obsesivos, autismo y un trastorno
Indicaciones psictico no especificado, en quien
terapia electroconvulsiva tambin la situacin era dramtica,
Indicaciones primarias reciba altas dosis de medicamentos
Trastorno depresivo mayor antipsicticos suministrados tanto
Trastorno afectivo bipolar en Estados Unidos como en el pas
Esquizofrenia y requera inmovilizacin la mayor
Otras psicosis: Trastorno esquizofre-
niforme (no suficiente evidencia),
parte del tiempo por la autoagresin
trastorno esquizoafectivo. que presentaba. La TEC fue til,
permitiendo un control importante
Indicaciones secundarias
del cuadro y posteriormente la reins-
Catatona letal tauracin de la medicacin y otras
Enfermedad de Parkinson con significa-
tiva rigidez
terapias psicosociales.
Sndrome neurolptico maligno (SNM)
Demencia post-traumtica Su uso en la depresin comprende
Delirum txico o metablico la depresin unipolar y bipolar. El
Trastornos afectivos o psicticos simi- cuadro 2 muestra la indicacin en
lares a los primarios
Trastorno obsesivo compulsivo este caso (20), (21), (22).
Trastorno comiciales resistentes intra-
tables
Trastornos mentales secundarios a Cuadro 2.
condiciones fsicas Indicaciones terapia electroconvul-
siva depresin mayor uni o bipolar
Depresin severa con pobre respuesta
Comentaremos slo algunos usos. al tratamiento
La indicacin clsica es el trastor- Depresin psictica (muy efectivo,
no depresivo mayor y en la misma primera lnea)
Depresin ligera a moderada
lnea, el trastorno afectivo bipolar;
Riesgo alto suicida
es decir, los trastornos afectivos, Preferencia del paciente
donde es de gran utilidad. En la es- Respuesta positiva previa, necesidad
quizofrenia, nos vamos a referir en de respuesta rpida
detalle a algunos puntos al respecto, Intolerancia a la medicacin
Fase de mantenimiento, poca evidencia
porque ha surgido polmica, pero en depresin unipolar, pero cada mes,
tambin es til en otras psicosis, si no hay respuesta al tratamiento far-
como el trastorno esquizofreniforme macolgico.
y el trastorno esquizoafectivo. Estas Presentaciones catatnicas: TEC inicial-
mente diario
son las principales indicaciones, en
donde hay mayor evidencia. Scott 1995, APA 2001, UK ECT Group 2003

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PEDRO VARGAS NAVARRO

En el cuadro 2, se menciona que en es el caso de aquellos pacientes con


las presentaciones catatnicas, el esquizofrenia que muestran una res-
tratamiento se debe aplicar, inicial- puesta limitada a la medicacin. Si
mente, a diario. A propsito de esta bien estos efectos iniciales pueden
periodicidad, se observa en nuestra no prolongarse por largo tiempo,
prctica clnica, con cierta frecuen- esta no es una clara evidencia para
cia, que se indica en muchos casos la refutar su uso en personas con es-
aplicacin diaria sin tener en cuenta quizofrenia.
que de esta forma hay mayores efec-
tos secundarios, especialmente sobre Cuadro 4.
la memoria. En Inglaterra lo aplican Indicaciones del uso de la TEC en la
dos veces por semana y en Estados esquizofrenia
Unidos tres veces por semana.
Exacerbacin psictica de comienzo
abrupto o reciente
En el cuadro 3 (20), (2), aparecen las Estresante de tiempo limitado
indicaciones en el trastorno afectivo Esquizofrenia de tipo catatnico (Con
bipolar. Las indicaciones en la esqui- estupor o excitacin)
Cuando hay una historia de respuesta
zofrenia aparecen en el cuadro 4, favorable a la TEC
(21), (23), (24), (2). Esquizofrnicos con sntomas depresi-
vos prominentes, sntomas positivos o
Cuadro 3. catatnicos de reciente comienzo.
TEC ms antipsicticos: sntomas seve-
Indicaciones del uso de la TEC en el
ros sin respuesta a antipsicticos. Usar
trastorno afectivo bipolar clozapina antes de TEC.
Embarazo primer trimestre, Mana APA 2001, Royal College, 1995 (Tharyan P, Adams CE,
severa durante el embarazo 2008), Bloomingdale K., 2002
Antecedentes de sndrome neurolptico
maligno (SNM) Una de los aspectos relevantes en rela-
Cuadros graves sin respuesta a trata-
cin con la indicacin en la esquizofre-
miento
Episodio manaco o mixto nia es la duracin de la enfermedad. En
TAB II sin repuesta al tratamiento seis estudios lo utilizaron en pacientes
TEC ms litio: mejora en 8 semanas con menos de dos aos de evolucin
APA 2001, Bloomingdale K, 2002 de la esquizofrenia, en dos estudios,
con menos de tres y dos meses de
Hay una ventaja en el uso de 20 evolucin, en cinco estudios, ms de
sesiones de TEC en esquizofrenia dos aos de duracin y en dos de ellos,
sobre 12 sesiones en relacin con la incluyeron individuos con enfermedad
mejora global. La evidencia sugiere crnica hospitalizados por diez aos o
que el uso de la TEC, con drogas ms y trece estudios con una duracin
antipsicticas, puede ser una opcin de un mes a treinta y dos aos. Se
para personas con esquizofrenia, utiliza la TEC de mantenimiento en
particularmente cuando es deseable pacientes que respondieron durante la
una mejora global rpida. Tambin fase aguda slo con la combinacin de

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TERAPIA ELECTROCONVULSIVA

TEC ms antipsicticos y que en la fase La TEC en la adultez tarda requiere


de mantenimiento no se mantienen tener en cuenta los siguientes aspec-
solos con antipsicticos (24). tos (Cuadro 6):

El tiempo de espera de 12 semanas


Cuadro 6.
en algoritmos de esquizofrenia (25),
Uso de la TEC en la adultez tarda
para usar clozapina en combinacin
con otro antipsictico o TEC, no se No hay un riesgo especfico para la
ajusta a los requerimientos de las TEC, pero por la mayor probabilidad
de presentar demencia y enfermedad
instituciones del Sistema de Salud fsica por la edad, se incrementa el
en Colombia. Lo que se observa en riesgo de efectos adversos por la TEC.
la prctica es el uso temprano de la Entonces, la evaluacin preoperatoria
TEC en casos con pobre respuesta y es muy importante.
Hay que tener en cuenta consideracio-
aceptacin de su aplicacin por parte
nes especiales fisiolgicas durante y
del paciente y su familia. despus de la anestesia (19).

En relacin con la aplicacin de la


TEC en poblaciones especiales rea- En nios y adolescentes la evidencia
lizaremos breves comentarios. sugiere que la TEC puede ser efectiva
para tratar condiciones ya mencio-
En mujeres embarazadas, la TEC es nadas como la depresin, mana y
segura pero subutilizada. En esos esquizofrenia (27), o en catatonia
casos, la TEC tendra las considera- (28). El uso de la TEC en nios pre-
ciones enunciadas en el cuadro 5: puberales es an ms rara, pero ha
sido aplicada con xito (28).
Cuadro 5.
Consideraciones sobre el uso de la CONTRAINDICACIONES
TEC en el embarazo
Es un tratamiento de primera lnea en No existen contraindicaciones ab-
mujeres embarazadas que requieren solutas, stas son slo relativas (2),
una respuesta teraputica rpida, Es (20). Se podran ubicar en los sis-
segura para las mujeres en cualquier temas neurolgico, cardiovascular,
etapa del embarazo.
La mortalidad relacionada con la TEC
pulmonar y seo.
es menor de la observada para la depre-
sin inadecuadamente tratada durante SISTEMA NEUROLGICO
la gestacin.
No incrementa la probabilidad de abor-
to.
Este aspecto lo podemos revisar bajo
La tasa de complicaciones de la TEC, dos preguntas:
5-6%, es menor que la de mujeres psi-
cticas embarazadas no tratadas y de La primera es la siguiente: Es una
gestantes sin enfermedad psiquitrica
contraindicacin para la TEC una
(26).
lesin intracraneal que ocupa espa-

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PEDRO VARGAS NAVARRO

cio? Si, en forma relativa: Se requiere excluyen con frecuencia pacientes


una evaluacin neurolgica. Cuando con estos problemas.
no hay signos de un efecto de masa,
como papiledema en el examen de SISTEMA RESPIRATORIO
fondo de ojo o edema y desplazamien-
to de la lnea media en el estudio de Dos consideraciones son de especial
imagen y cuando la lesin parece ser pertinencia:
relativamente pequea, es posible
administrar con seguridad TEC (2). Si hay reflujo o gastroparesia es ne-
cesario no dar nada va oral, utilizar
La segunda considera si es un can- metoclopramida, hacer presin so-
didato viable para terapia electro- bre el cartlago cricoides y realizar
convulsiva el paciente que utiliza intubacin. De todas formas para la
anticonvulsivo para un trastorno anestesia que se usa para la TEC se
epilptico? S, pero hay que dismi- requiere no dar nada va oral.
nuir la dosis del anticonvulsivo y
suministrar una mayor dosificacin En caso de EPOC o Asma usar
elctrica (2). broncodilatadores antes de la TEC
aunque no teofilina por riesgo de
SISTEMA CARDIOVASCULAR Status (2).

De este sistema hay que tener en SISTEMA SEO


cuenta los siguientes puntos:
Cuando hay fractura reciente, en
Si existe una cardiopata isqumica o particular compresin vertebral in-
hay taquicardia se puede utilizar un crementar la del relajante muscular,
bloqueador beta. Succinil colina (2).

En casos de hipertensin, esta debe OTROS TRASTORNOS


disminuirse. Hemos observado varios
casos con cuadros de esta naturale- Mencionaremos casos especficos:
za, control de la hipertensin en la
sala de procedimientos y posterior La diabetes hay que estabilizarla.
aplicacin de la terapia.
El hipo o hipertiroidismo genera
En ectopia Ventricular se podran riesgo de hipotensin. Antes de cada
utilizar antiarrtmicos, pero no lido- sesin es indispensable usar agentes
cana porque incrementa el umbral betabloqueadores.
convulsivo (2).
Ante la presencia de feocromoci-
En nuestro medio las precauciones toma es necesario valorar el riesgo
se extreman y me parece que se beneficio.

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TERAPIA ELECTROCONVULSIVA

En Dependencia corticoidea: Aumen- Los antecedentes de buena respuesta


tar la dosis de corticoides antes de a la TEC (27).
cada procedimiento.
EVALUACIN PREVIA A LA TEC
Si hay dientes inestables o flojos,
extraer o proteger. Como en otros procedimientos mdi-
cos que implican un riesgo, se requie-
El desequilibrio electroltico es indis- re llevar a cabo los siguientes pasos:
pensable corregirlo.
Elaborar una historia psiquitrica,
En porfiria usar anestsico no bar- necesaria de todas formas en el
bitrico. abordaje de todo paciente con un
trastorno psiquitrico.
En casos con Glaucoma dar el tra-
tamiento indicado excepto agen- Evaluacin por medicina interna y
tes anticolinestersicos de larga neurologa.
accin (2).
Evaluacin por anestesilogo (En el
SITUACIONES ASA el lmite es de 3).
DE RIESGO ELEVADO
Obtener un consentimiento informa-
Son situaciones de riesgo elevado las do del paciente y un familiar.
siguientes:
Este es la evaluacin previa realizada
Infarto de miocardio reciente, hiper- en la Clnica Montserrat. Otras insti-
tuciones recomiendan la realizacin,
tensin grave, arritmias cardacas.
entre otros aspectos, de un examen
dental y electrocardiograma a las
Desprendimiento de retina y glau-
personas mayores de 45 aos (29).
coma.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Feocromocitoma.
Debe ser un documento escrito en
Riesgo de reacciones infrecuentes a
donde se estipulan los siguientes
la anestesia (27).
aspectos:
En estos casos es necesario evaluar:
Quin recomienda y motivo.
La gravedad y duracin de la enfer- Alternativas de tratamiento.
medad depresiva.
Una informacin bsica sobre el pro-
El riesgo de suicidio. cedimiento.

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PEDRO VARGAS NAVARRO

Beneficios y riesgos. de los pacientes. Una tercera parte


report deficiencias en el proceso
Nmero de sesiones. del consentimiento incluyendo
un sentimiento de coercin. Mie-
Una afirmacin que indique, que no do acerca del procedimiento fue
existen garantas de efectividad. reportado por el 36 a 75 % de los
pacientes tratados. Sufrimiento por
Necesidad de tratamiento de conti- los efectos adversos fue frecuente;
nuacin y de mantenimiento o sostn el deterioro de la memoria fue el
Consentimiento para tratamiento de ms comn en el 25 al 95% de los
emergencia. casos. A pesar de estos problemas,
una gran parte de los estudios en-
Se pueden requerir restricciones so- contraron que la mayora de los
bre la conducta del paciente. pacientes percibieron la TEC como
una ayuda y tienen una visin posi-
Dar un espacio para la formulacin tiva de ella. Un porcentaje impor-
de preguntas. tante, 10 a 32 %, fue crtico con
la TEC. En contraste, los familiares
Debe ser firmado por el paciente si tuvieron invariablemente mejor co-
esta en condicin de hacerlo y por un nocimiento, ms satisfaccin con la
acudiente o representante (conyugue experiencia y tuvieron una actitud
o pariente responsable). ms favorable hacia ella (30).

Debe ser obtenido antes de iniciar un TEC de continuacin


curso de tratamiento agudo de TEC,
durante un curso de tratamiento Se considera TEC de continuacin
agudo de TEC si se hace necesario las sesiones que se administran des-
un nmero inusualmente elevado pus de un curso agudo satisfactorio
de tratamientos y antes de iniciar de TEC, pero durante el intervalo
un perodo de TEC de continuacin cuando el paciente estuviera toda-
o de mantenimiento. va sufriendo el episodio ndice de
la enfermedad. Se puede considerar
Que en todo caso la decisin es Vo- que este episodio persiste durante
luntaria (6). por los menos varios meses.

Los estudios en pases en desarro- TEC de sostn


llo, muestran que la mayor parte
de los pacientes son pobremente La TEC de sostn se administra des-
informados acerca de la TEC, espe- pus que el paciente ya no sufre epi-
cialmente por explicaciones insa- sodio subyacente de la enfermedad
tisfactorias antes del tratamiento, originalmente tratada de manera
recibidas por las dos terceras partes aguda con TEC. Puede ser una vez

102
TERAPIA ELECTROCONVULSIVA

por semana, luego cada dos sema- aumentan en convulsiones, trauma y


nas, despus una vez al mes. Puede ACV. En TEC no aumentan) (2).
ser TEC de vigilancia con menor
frecuencia pero aumenta si recurren Un estudio de evaluacin de com-
los sntomas (2). plicaciones donde se revisaron
2.279 pacientes despus de 17.394
Preparacin del paciente sesiones de TECAR report compli-
caciones en 0.92 % de pacientes, en
Hay que llevar a cabo los siguientes su mayora, de origen cardaco pero
pasos: de caractersticas benignas y sin
fallecimientos (31), Heshe y Roeder,
1976, en Suecia, reportaron que de
Nada va oral (8 horas previas).
24.690 tratamientos, ninguno result
en mortalidad (32).
Pedir al paciente que evacue antes
del procedimiento.
Los siguientes son algunos efectos
secundarios:
Verificar que no existen objetos
extraos en la boca o en el cuerpo. Apnea prolongada: Por relajacin
Realizar control de signos vitales. muscular, la duracin de la convul-
sin y las condiciones previas del
Disponer de un acceso intravenoso (6). paciente. La oxigenacin antes del
estmulo elctrico disminuye el ries-
Efectos secundarios go (6),(33).

Causa dao cerebral estructural o Convulsiones prolongadas: Ade-


funcional permanente del cerebro? cuadas 25 segundos. Si duran 180
segundos: Barbitricos I.V. Resulta
No ha sido comprobado. Cuando imposible detectar convulsiones
el TEC se aplica sin miorelajantes, prolongadas sin monitorizacin
anestesia, ni oxigenacin, se pue- electroencefalogrfica. El riesgo que
den producir edemas, degeneracin supone este fenmeno es la presen-
difusa y hemorragias cerebrales. tacin de arritmias cardacas, mayor
Modificaciones en su uso en las lti- confusin post-ictal y mayor dficit
mas cinco dcadas han aumentado posterior de memoria (33).
notablemente su seguridad. No hay
evidencia de que produzca dao Confusin: Por TEC Bilateral (34).
cerebral (2).
Efectos cardiovasculares: La TEC se
No hay trastorno cognitivo perma- asocia a un aumento en el riesgo de
nente, por el contrario, hay mejo- complicaciones cardiovasculares en
ras. (mielina circulante y CPK cere- los pacientes de edad avanzada con
bral, marcadores de dao cerebral enfermedad cardiovascular o riesgo

103
PEDRO VARGAS NAVARRO

de presentarla. La TEC induce a clonazepam o haloperidol IV. Si es re-


menudo una hipertensin sistmica currente o severo, puede ser mane-
transitoria con cambios sbitos de jado profilcticamente con el uso de
la frecuencia cardaca, todo lo cual benzodiacepinas antes del comienzo
puede dar lugar a isquemia miocr- de la respiracin espontnea (36).
dica o arritmias (35).
TIPOS DE AMNESIA POST-TEC
Euforia (orgnica por confusin o
manaca en trastornos afectivos). Memoria explcita (declarativa).
En esos casos es necesario detener
el tratamiento y tratar los sntomas Antergrada (Reciente), incapaci-
manacos con un estabilizador del dad para aprender o retener nueva
humor y/o un antipsictico, suspen- informacin tras la TEC. Hay un r-
der los tratamientos, observar al pa- pido olvido de la informacin recin
ciente, posteriormente continuar el aprendida, se resuelve en cuestin
tratamiento con TEC para tratar los de semanas (72 das), se recuperan
sntomas manacos y depresivos (36). y no evidencian deficiencias en el
aprendizaje a los 6 meses.
Dolor post convulsivo: Es secundario
a las fasciculaciones inducidas por la Retrgrada (Remota), incapacidad de
convulsin y la Succinil colina. recuperar informacin almacenada
con anterioridad a la TEC. Hay dos
Convulsiones tardas: Por alteracin tipos: La que afecta la informacin
del mecanismo inhibitorio, o induccin autobiogrfica personal y la imperso-
de un foco en el lugar de paso de mxi- nal, que se presenta para los aconte-
ma corriente o por factores extra-TEC cimientos ocurridos temporalmente
como el uso de frmacos que disminu- cerca del tratamiento.
yen el umbral convulsivante (37).
Hay una prdida de memoria para
Delirium post-ictal: Algunos pacien- informacin adquirida entre 1 mes y
tes desarrollan delirium post-ictal dos aos antes de la TEC y se resolvi
siguiendo a la TEC. Se presenta agita- a los 7 meses aunque poda persistir
cin marcada, desorientacin, pobre algn dficit. Se observaron quejas
respuesta a rdenes y una respuesta mnsicas a los tres aos para sucesos
desde 6 meses antes hasta 2 meses
simptica. La aplicacin bilateral del
despus.
electrodo, un estmulo elctrico alto
y un deterioro cerebral pre-existente
Memoria implcita (no declarativa,
pueden incrementar el riesgo. Puede
no se afecta), No hay pruebas de que
durar de 5 a 45 minutos. Hay amnesia
la TEC produzca dficit duraderos de
para el episodio. Puede ser manejado las funciones ejecutivas o en el razo-
con medidas de soporte o farmaco- namiento abstracto, problemas en la
lgicamente con benzodiacepinas capacidad de adquisicin o retencin
IM IV por ejemplo midazolam o de habilidades (38).

104
TERAPIA ELECTROCONVULSIVA

Fases de alteracin Medicamentos psicoactivos


de la memoria post-TEC y TEC

Subaguda: antergrada y retrgrada El uso simultneo de medicamentos


con gradiente temporal (segn la puede producir las siguientes reac-
ley de Ribot). Es reversible en seis ciones:
meses.
Litio: Neurotoxicidad.
Crnica: dficit amnsico persistente
e irreversible que deteriora varios Benzodiacepinas y los estabilizadores
aos (38). del estado de nimo: aumentan el
umbral convulsivo.
Factores implicados
Los antidepresivos y antipsicticos:
en la amnesia post-TEC disminuyen el umbral convulsivo y
pueden causar neurotoxicidad (2).
En el cuadro 7 se describen estos
factores:
Nmero ptimo de tratamientos
en un curso de TEC
Cuadro 7.
Factores implicados en la amnesia En la prctica se utilizan 2 o 3 trata-
post-TEC mientos por semana, suministrados
en das no consecutivos. En depre-
Posicin anatmica de los electrodos sin mayor, usualmente se realiza
(TEC bilateral). un curso de 6 a 12 tratamientos. En
Tipo de onda elctrica usada (onda
sinusal).
la esquizofrenia se ha mencionado
Intensidad del estmulo elctrico (dosis como adecuado 20 sesiones. El tra-
elevada, grado en que la dosis excede tamiento diario puede emplearse en
el umbral convulsivo). forma temprana cuando se requiere
Nmero de crisis por sesin (2 o 3). una respuesta rpida como en los ca-
Nmero de tratamientos por semana
sos de mana, catatona, alto riesgo
(3). En Inglaterra se usa 2 por semana,
en Estados Unidos 3. Su uso 3 veces suicida o severa inanicin. Con los
por semana produce una respuesta ms tratamientos bilaterales prolongados
rpida en depresin. diarios se incrementa el riesgo de
Alteracin cognitiva previa a la TEC. deterioro cognitivo; el uso de un r-
Tiempo prolongado en recuperar la gimen frecuente no se ha justificado.
orientacin.
Edad (ancianos, especialmente si reci-
El uso de mltiples TEC (ms de una
ben psicofrmacos durante la TEC o con convulsin adecuada por sesin) no
un mayor grado de enfermedad mdica es recomendado. En los pacientes
durante su realizacin). que mejoran con la TEC, el curso del
Incremento de la presin arterial y tratamiento debe finalizar tan pronto
agentes anestsicos.
Utilizacin de propofol (38).
como sea evidente una respuesta
mxima(24),(39).

105
PEDRO VARGAS NAVARRO

Si ocurre confusin o deterioro mar- considerarse. Si el dficit cognitivo


cado en la funcin cognitiva asociado es persistente y severo, un efecto
con la TEC se deben considerar las acumulativo puede ocurrir con poste-
siguientes medidas(24),(39): riores tratamientos, especialmente si
la ubicacin del electrodo es bilate-
Revisar posibles causas mdicas o ral. Se recomienda que despus de
generadas por la medicacin 15 tratamientos, debe hacerse una
reevaluacin formal, incluyendo una
Reducir la frecuencia del tratamiento segunda opinin(24),(39).
(por ejemplo de 3 tratamientos por
semana a 1 2 tratamientos por Seguimiento Post-TEC y preven-
semana). cin del suicidio

Reducir la dosis de estmulo. El seguimiento y la planeacin del


tratamiento despus de la TEC son
Cambiar el lugar del electrodo de importantes, pues algunos estudios
bilateral a unilateral derecho. han demostrado que la tasa de sui-
cidios en estos pacientes a lo largo
Suspender los tratamientos hasta que del tiempo no ha variado. El uso de
mejore la funcin cognitiva. la TEC no afecta la tasa de suicidios.
En Inglaterra, en un estudio realizado
Si hay una lenta o mnima mejora entre 1999 y 2006, de 9752 suicidios,
despus de 6 a 10 tratamientos, la 71 (1%) estaban en tratamiento con
indicacin para continuar TEC debe TEC en el momento de la muerte.
ser reevaluada. Si la decisin es con- En el perodo de tiempo estudiado,
tinuar con los tratamientos, se debe aunque el nmero de pacientes que
optimizar la tcnica con: recibieron TEC disminuy, la tasa de
individuos con suicidio en esta pobla-
Incremento de la intensidad del cin no baj. Los casos de suicidio se
estmulo presentaron en personas mayores con
tasas altas de trastornos afectivos y
Cambiar el lugar del electrodo de previo dao a s mismos (40).
unilateral a bilateral
TEC en Colombia en el Instituto
Reducir o retirar la medicacin que Colombiano del Sistema Ner-
pueda disminuir la respuesta (por vioso
ejemplo benzodiacepinas, anticon-
vulsivantes o propofol). Se estudiaron 60 pacientes tratados
durante el perodo comprendido en-
Si son necesarios cursos repetidos de tre marzo de 1997 y abril del 2000,
TEC, los efectos cognitivos asocia- se encontr una eficacia del 73.3 %,
dos con previos tratamientos deben ha sido un procedimiento seguro, se

106
TERAPIA ELECTROCONVULSIVA

realiza con oximetra de pulso, slo e intratables. Se han identificado y


un paciente present broncoespas- tratado grupos especiales como es el
mo, el paciente era fumador crnico. caso de las mujeres en embarazo, los
La TEC se aplic diariamente. Se pre- nios y la poblacin de adultos ma-
sent confusin en el 50 % y amnesia yores. Antes de su uso es necesario
en el 38% de los casos. De 4 pacien- identificar factores de riesgo mdico,
tes con mala respuesta, recibieron entre otros, neurolgicos, cardiovas-
8.75 sesiones, de 12 pacientes con culares, pulmonares y en el sistema
regular respuesta recibieron 15.92 seo y realizar una adecuacin o
sesiones, de 44 pacientes con buena suspensin de los medicamentos
respuesta recibieron 7.7 sesiones. que se estn utilizando y/o tener en
Se aplicaron en pacientes con los si- cuenta sus interacciones con la tera-
guientes diagnsticos: Esquizofrenia pia electroconvulsiva, En el proceso
paranoide: 28, Trastorno depresivo de preparacin, para la utilizacin
mayor: 21, Trastorno psictico breve: de la terapia, es indispensable seguir
7, Trastorno obsesivo compulsivo: 3. los procedimientos para obtener el
Se encontraron niveles equivalentes consentimiento escrito tanto del
de eficacia en los trastornos utili- paciente como de su familia inclu-
zados (6). yendo una informacin amplia sobre
la TEC. Finalmente, se requiere una
CONCLUSIONES evaluacin continua de la respuesta
teraputica y la revisin y manejo de
La terapia electroconvulsiva bajo los efectos adversos.
anestesia y con relajacin es un pro-
cedimiento efectivo y seguro sobre el
que se ha perfeccionado y refinado Referencias
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