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Universidad Tecmilenio

Historia clnica nutricia


Ficha de identificacin
Nombre: Edad: Sexo: Padre de familia?
Estado civil: Fecha de nacimiento:
Domicilio:
Telfono: Religin:
Ocupacin: Correo
Fecha en la que se realiz:

Motivo de consulta

Ha llevado algn plan de alimentacin previamente?

Estado actual
_______________________________________________________________
Antecedentes personales patolgicos (APP)

Antecedentes personales no patolgicos (APNP)


Cirugas:
Medicamentos:
Alergias a medicamentos:
Medicamentos para bajar de peso:
Sustancias toxicas: Alcohol: Si ____ No _____ Frecuencia:
Comentario:
Cigarro: Si ____ No _____ Frecuencia: No. de cigarros al
da:
Drogas: Si ____ No _____ Comentario:

Aparatos y sistemas (sintomatologa)


Problemas de Problemas Problemas Vmito Nusea
masticacin de salivacin de deglucin
Sensacin de Reflujo Gastritis Colitis Estreimient
asco o
Diarrera Flatulencias Polifagia Poliuria Polidipsia
Hormigueo Dolor Acn Cefalea Problemas
en abdominal dentales
entremedade
s
Problemas Taquicardia Presin Dificultad Insomnio
hormonales arterial para respirar

Estilo de vida
Ejercicio fsico: Si _____ No _____

1. Qu tipo de ejercicio realiza?


2. Cunto tiempo dedica a al da al ejercicio?
3. Tiene una rutina de ejercicios establecida?

Frecuencia:
Intensidad de la % del Tipo de actividades
actividad fsica GEB
Muy sedentario 5 a 10 Individuos que no realizan actividad fsica alguna y la mayora del tiempo la pasan
sentados o inmviles, como empleados de oficina.
Sedentario 10 a 20 Individuos que no realizan actividad fsica, pero que la mayora del tiempo realizan
algn tipo de movimiento, como empleados que deben desplazarse en su trabajo

Moderadamente 20 a 40 Personas que realizan en promedio 1 hora de actividad fsica al da, como pasear
activo a 5 kilmetros por hora o realizar trote, jugar tenis, bailar.
Activo 40 a 60 Personas que realizan ms de 3 horas de actividad fsica al da, o que realizan
trabajos pesados de la casa, como limpiar cristales, lavar, barrer y trapear o
cuidado de nios.
Muy activo 60 a 80 Personas que realizan una jornada laboral con mucho desgaste fsico, como
mineros, obreros de la construccin, tareas agrcolas no mecanizadas,
montaismo, jornaleros forestales.

Horas de sueo:
Ocupacin:
Horas de trabajo:
Su trabajo es sedentario o activo?
Frecuencia de viajes:

Historia Diettica
Nmero de comidas al da:
Cules?
(Desayuno) (Comida) (Cena) (Colaciones)
Tiempo en que tarda en ingerir los alimentos (aproximado):
Desayuno:
Comida:
Cena:
Colaciones:
Realiza ayunos? Frecuencia:
Horas de ayuno:
Con quin prepara sus alimentos?
En qu lugar ingiere sus alimentos?
Frecuencia de comidas fuera de casa:
Lugares que frecuenta para las comidas fuera de casa:
Toma algn tipo de suplementos? Nombrar marca y frecuencia de

consumo:
Intolerancia alimentaria:
Restricciones alimentarias:
Aversiones alimentarias:
Evaluacin de hambre y saciedad:
*A qu hora presenta ms ansiedad o ganas de comer?
*Por qu crees que son la mayora de sus comidas?
*A qu hora siente ms hambre?

Recuerdo 24 hrs.

Recordatorio de 24 horas

Alimento Cantidad Tipo de preparacin

Desayuno

Snack
Comida

Snack

Cena

Otro

Exploracin fsica

CABELLO:
Opaco y Despigmentad Cada leve, Escaso *Presenci
seco o moderada o a de tinte*
excesiva

OJOS
Conjuntiva Conjuntiva Crnea Manchas Inflamacin *Deficienci
palida seca opaca de Bitot de ngulos a de hierro
palpebrales *Vitamina A

BOCA
Queilosis Queilitis Encas Lengua Lengua DEFICIENCIA
angular esponjosas magenta plida :
y *Vitamina C
sangrantes *Hierro
*cido flico
*Niacina,
*Vitamina
B12,
*Riboflabina.
Glositis Atrofia o Caries Pzas Prtesis *Deficiencia
hipertrofia dental dentarias de Hierro
de papilas faltantes *Deficiencia
de niacina,
riboflavina y
piridoxina

CUELLO:
Crecimiento tiroideo *Deficiencia de Yodo (BOCIO)

TORAX:
Costillas arrosariadas Abdomen prominente Baja
ingesta de
protenas

BRAZOS Y PIERNAS:
Edema Hipoton Dolor Dolor Debilida calambre
a muscular oseo d s
muscular

SIGNOS NEUROLOGICOS:
Desorientacin Hormigueo y Depresin letargia Apata
ardor en
piernas
Fatiga Alteraciones
de sueo

I PIEL:
Hiperqueratosis Plida Reseca Escamosa Hematomas
folicular

CARA
Cara de luna Palidez Hiperpigmentaci *Deficiencia
n de niacina

Evaluacin antropometrica

Signos vitales:
PA: FC: FR: Pulso: Temperatura: ------
Datos sobresalientes:
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Estatura: ___ (cm) Talla: IMC:

Circunferencia de mueca: - (cm) Complexin:


Peso actual: Peso ideal: 50 + .75 (A- T)=
Peso mnimo: Peso mximo: Peso dficit o exceso:
___________ (kg) ___________ (kg) ___________ (kg)

Cabeza: ________________________________________________________
Cuello: _________________________________________________________
Trax:
__________________________________________________________
Extremidades superiores: __________________________________________
Extremidades inferiores:
___________________________________________Hbitos alimentarios

Plicometria:
PCB: PCT: PCSE: PCSI:
pliegues: ___________ (mm)

Biompedancia:
Grasa: ___________ %
Grasa ideal: ____________%

Perfil diettico recomendado: ~


Protenas: 15%
Lpidos: 20%
Carbohidratos: 65%

Requerimiento energtico basal


Kilocaloras Gramos
Carbohidratos
Protenas
Lpidos

Balance energtico: (Positivo) (Negativo)


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Diagnostico:
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Recomendaciones:
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Men muestra:

Conclusin sobre la importancia del historial clnico en el rol del


nutrilogo.