You are on page 1of 3

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :


Nama :
Tempat/tgl lahir :
NPA / Spesialis :
Alamat :
Menyatakan bahwa:
1. hingga saat ini saya hanya berpraktek ditempat yang telah disebutkan pada
form isian dan tidak melebihi 3 (tiga) tempat.
2. pada saat ini tidak sedang dalam pemeriksaan Majelis Kehormatan Etik
Kedokteran (MKEK) menjalani sanksi etik atau sanksi pidana, serta selama
menjalankan praktek dokter, akan mematuhi hal-hal sebagai berikut :
a. Baku profesi mutakhir dan tertinggi
b. Etika kedokteran sebagaimana tertuang dalam KODEKI

Demikian pernyataan ini saya saya buat dengan benar dan sungguh-sungguh
dengan penuh tanggungjawab berdasarkan sumpah dokter dan tradisi luhur
kedokteran. Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya bersedia rekomendasi
izin praktek saya dicabut sesuai dengan sanksi pada pasal 22 Permenkes No.
916/Menkes/Per/VIII/1997*)

Jakarta,

Hormat saya,

Materai 6000

..
NPA :
NB
Tenaga medis yang melanggar ketentuan sebagaimana dimaksud dalam
pasal 7 dan atas pasal 13 ayat ( 1 ) dikenakan sanksi administrasi berupa
pencabutan surat izin praktek sebagai berikut :
a. Untuk Pelanggaran ringan, pencabutan surat izin selama lamanya 3
bulan
b. Untuk pelanggaran sedang, pencabutan surat izin selama lamanya 6
bulan
c. Untuk pelanggaran sedang, pencabutan surat izin selama lamanya 1
Tahun
DAFTAR ISIAN REKOMENDASI SEJAWAT

Bagi : Teman Sejawat NPA :

1. Sejak kapan saudara mengenal sejawat, sejauh mana ?






Jakarta,
Yang merekomendasikan

Nama :.
NPA :.
Alamat :.
Telpon :.
No. izin Praktek :.
Tanda tangan :.

DAFTAR ISIAN REKOMENDASI SEJAWAT

Bagi : Teman Sejawat NPA :

2. Sejak kapan saudara mengenal sejawat, sejauh mana ?






Jakarta,
Yang merekomendasikan

Nama :.
NPA :.
Alamat :.
Telpon :.
No. izin Praktek :.
Tanda tangan :.