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Capítulo XVI.

CASOS CLÍNICOS EN EL
LABORATORIO DE HEMATOLOGÍA.
INTERPRETACIÓN CLÍNICA DE LOS
RESULTADOS DEL LABORATORIO DE
ANÁLISIS CLÍNICOS Y VALIDACIÓN
DE LOS MISMOS.

Autores:

J. I. A. Soler Díaz, J. C. Latorre Martínez, M. M. Sanchís


Moreno, R. Molina Gasset, V. Doménech Climent, M.
Garrido Fernández, V. Priego Martínez, J. Martínez de la
Cámara y Salmerón, R. Navarro Castelló, M. J. Marco
Navarro.

Hospital “Virgen de los Lirios”.


Alcoy. Alicante. España.
http://www.a14.san.gva.es

867
José Perezgil. Pintor. Alicante. España.

Marina Deportiva. Puerto de Alicante. España.


www.annautica.com

Índice Temático.

Introducción.

Tabla. Valores Normales de los Parámetros Analíticos.

Casos Clínicos en el Laboratorio de Análisis Clínicos.


Sección de Hematología.

I. Caso 1. Anemia Ferropénica + Tiroiditis + Rasgo


Talasémico con Aumento de Hb Fetal y A2. Mujer de
31 años de Edad.

II. Caso 2. Ferropenia Precoz. Mujer, de 45 años de Edad.

III. Caso 3. Anemia Ferropénica. Mujer, de 16 años de


Edad.

868
IV. Caso 4. Ferropenia Precoz + Carencia Significativa de
Vitamina B12 + Déficit Nutritivo. Mujer de 82 años de
Edad.

V. Caso 5. Carencia Significativa de Vitamina B12 + Nivel


Sérico de Ácido Fólico Elevado + Macrocitosis sin
Anemia. Hombre de 84 años de Edad.

VI. Caso 6. Paciente con Habitual Poliglobulia y Sometido


a Sangrías Terapéuticas que presenta en estos
momentos un Nivel de Hemoglobina dentro del Rango
de Normalidad con Ausencia de Depósitos Medulares
de Hierro, con Disminución del Nivel Sérico de Hierro y
del % Saturación de la Transferrina por el Hierro.
Mujer de 54 años de Edad.

VII. Caso 7. Paciente con Delta – Beta Talasemia. Niña de


10 meses de Edad.

VIII. Caso 8. Paciente con Anemia Ferropénica + Rasgo


Talasémico + Hipoproteinemia e Hipoalbuminemia +
Hipertrigliceridemia. Hombre de 36 años de Edad.

IX. Caso 9. Carencia Significativa de Vitamina B12 y


Elevación del Nivel Sérico de Ácido Fólico, con
Macrocitosis y Alteración de Enzimas Hepáticas, y
Ferropenia Precoz. Mujer Embarazada, de 40 años de
Edad.

X. Caso 10. Carencia Significativa de Vitamina B12 y


Elevación del Nivel Sérico de Ácido Fólico, con Anemia
Ferropénica y Posible Hepatopatía Crónica. Mujer de
30 años de Edad.

XI. Caso 11. Nivel Sérico de Vitamina B12 dentro del


Rango de Normalidad. Nivel Sérico de Ácido Fólico
Elevado. Anemia con VCM Elevado [143fL]. Mujer de
87 años de Edad. Hospitalizada.

XII. Caso 12. Ferropenia Precoz más Pérdida de Sangre por


Aparato Digestivo, por Probable Hemorragia Digestiva
Baja. Mujer de 76 años de Edad.

XIII. Caso 13. Anemia Ferropénica más Pérdida de Sangre


por Aparato Digestivo, por Probable Hemorragia
Digestiva Alta. Mujer de 69 años de Edad.

869
XIV. Caso 14. Anemia Leve con Nivel Sérico de Hierro y
Ferritina dentro de los Rangos de Normalidad. Nivel
Sérico de TSH dentro del Rango de Normalidad, sin
Insuficiencia Renal o Proceso Crónico Inflamatorio.
Sin Déficit Nutritivo. Mujer Embarazada [de 5 meses]
con 20 años de Edad.

XV. Caso 15. Anemia en Relación con Proceso Crónico


Inflamatorio. Alteración de Enzimas Hepáticas, con
Aumento del Nivel Sérico de Bilirrubina Total y
Directa. Obstrucción Biliar. Nivel Sérico de Hierro
Disminuido y Nivel Sérico de Ferritina Aumentado.
Mujer de 54 años de Edad.

XVI. Caso 16. Anemia Leve. Macrocitosis. Carencia


Significativa de Vitamina B12. Medicado con
Antiepilépticos [Ácido Valproíco, Fenobarbital].
Hombre de 70 años de Edad.

XVII. Caso 17. Anterior Anemia Ferropénica Tratada con


Hierro Farmacológico. Actualmente, no hay
Manifestaciones Hematológicas de Anemia, pero sí un
Nivel Sérico de Hierro Elevado. Paciente en
Tratamiento con Hierro Farmacológico. Hombre de 63
años de Edad.

XVIII. Caso 18. Anemia en Relación con el Proceso Crónico


Inflamatorio. Nivel Sérico de Ferritina Aumentado.
Hepatopatía Crónica por Hepatitis C. Mujer 65 años de
Edad.

XIX. Caso 19. Anemia Leve en la Insuficiencia Renal


Crónica. Nivel Sérico de Hierro Disminuido. El Origen
de la Petición Analítica es el Servicio de Diálisis. Mujer
de 51 años de Edad.

XX. Caso 20. Anemia Drepanocítica o Falciforme. Mujer de


21 años de Edad, de Raza Negra.

XXI. Caso 21. Anemia Moderada. Con Hiperbilirrubinemia


Indirecta y Nivel sérico de Colinesterasa Disminuido:
Hepatopatía Crónica. Nivel sérico de Ferritina
Aumentado [Proceso Crónico], con Deficiencia de
Hierro. Nivel sérico de Proteína C Reactiva Elevado:
Proceso Inflamatorio. Hombre de 60 años de Edad.

870
Capítulo XVI.

Introducción.

En este Capítulo XV, que ocupa el último lugar en este Libro


“Anemias y Poliglobulias. Alteraciones en la Serie Roja”,
exponemos una Serie de Casos Clínicos Cotidianos en un Laboratorio
de Hematología y Bioquímica.

Este capítulo se irá ampliando, con el tiempo, a medida que se


vea oportuno exponer más Casos Clínicos Interesantes.

Nuestro trabajo cotidiano en este Laboratorio de Análisis


Clínicos es Validar e Interpretar Clínicamente los Resultados que nos
Envían los Autoanalizadores, a Tiempo Real, al Ordenador Central de
Laboratorio.

Hemos creado una serie de Reglas Matemáticas, basadas en


Algoritmos de Actuación Médica, en el Ordenador Central de
Laboratorio, para que fabrique Informes Hematológicos de un Modo
Automático.

La Validación de Resultados, consiste en estar de acuerdo con


los Resultados que nos envían las Máquinas, y de eso también nos
ocupamos nosotros con la puesta a punto de éstas cada día [Control
de Calidad: Calibraciones, Controles Internos y Externos: Sociedad
Española de Hematología].

En cada Caso Clínico, que se expone a continuación, se ve una


Tabla con Resultados que simula “la que vemos nosotros cada día en
la Pantalla” de nuestro Ordenador Central de Laboratorio.

Los Valores Normales de los Parámetros Analíticos, más


relevantes, se exponen, a continuación, en una Tabla.

Cuando un Valor Numérico de un Parámetro Analítico “está


fuera” del Rango de Normalidad aparece en color rojo.

La Interpretación Clínica de los Resultados Analíticos es posible


gracias a la Medicina Basada en la Evidencia.

Tabla. Valores Normales de los Parámetros Analíticos.

GluBa PT ALBS URE CREA BT

871
Glucosa Basal Proteínas Albúmina Urea Creatinina Bilirrubina
80 – 110 Totales 10 – 50 mg/dL 0.4 – 1 Total < 1
mg/dL mg/dL mg/dL

AUR CT TRIG cHDL CLDL BD


Ácido Úrico Colesterol Total Triglicéridos Colesterol HDL Colesterol Bilirrubina
2.4 – 5.7 mg/dL 110 – 200 50 – 200 LDL Directa
mg/dL mg/dL < 150 mg/dL < 0.4 mg/dL

APA APB FE FER TFER SAT


Apolipoproteína Hierro Ferritina Transferrina % Saturación
B 50 – 150 μg/dL 30 – 150 μg/L 200 – 360 Transferrina
< 150 mg/dL Hombres. mg/dL por el Hierro.
Mujeres. [20 – 40]%
25 – 150 μg/L
Mujeres Edad
Fértil

PCR FR ASLO ATT AMIT AMIP


Proteína C Reactiva Factor Antiestreptolisina Alfa Antitripsina Amilasa Total Amilasa
0 – 0.5 mg/dL Reumatoide. O Pancreática
< 16 mg/dL < 200 mg/dL

FAL FALo GOT GPT GGT CHE


Fosfatasa Alcalina Fosfatasa Glutámico Glutámico Gamma Colinestersasa
Alcalina Ósea Oxalacético Pirúvico Glutamil
Transaminasa Transaminasa Transaminasa

Na+ K+ TSH AATIR AAPER T4L


Ion Sodio Ion Potasio Hipófisis Anticuerpos Anticuerpos Tiroides
Anti Anti
Tiroglobulina Peroxidasa

CA F MG VB12 FOL T3
Calcio Fósforo Magnesio Vitamina B12 Ácido Fólico Tiroides

LI AVAL HbGLI
Litio Ácido Valproico Hemoglobina
Glicada

CEA CA19.9
Antígeno
Carcinoembrionario

GLUo PTo BDo UROBo pHo DENo


Glucosa Orina Proteínas Bilirrubina Urobilinógeno pH Orina Densidad
Totales Orina Directa Orina Orina Orina

Hbo CCo NITo LEUo SEDo


Hemoglobina Orina Cuerpos Nitritos Orina Leucosterasa Informe
Cetónicos Orina Sedimento
Orina Urinario
Orina.
COM =
Comentario.

Hemograma:

Hties Hb Hto VCM HCM CHCM


Número Hematíes Hemoglobina Hematocrito Volumen Hemoglobina Concentración

872
Millón / μL g/dL % Corpuscular Corpuscular Hemoglobina
Medio media Corpuscular
fL pg/cell Media.
g/dL

RDWST RDWCV
Desviación Coeficiente de
Estandar Índice Varianza Índice
Distribución Distribución
Hematíes Hematíes
fL %

LEUC NEU% NEUab LIN% LINab MON%


Número Leucocitos Neutrófilos Neutrofilos Linfocitos. Linfocitos. Monocitos.
Miles/μL Segmentados. Segmentados. Valor Valor Valor
Valor Valor Absoluto. Porcentual. Absoluto. Porcentual.
Porcentual.

MONab EO% EOab BAS% BASab GI%


Monocitos. Eosinófilos. Eosinófilos. Basófilos. Basófilos. Granulocitos
Valor Absoluto. Valor Valor Absoluto. Valor Valor Inmaduros.
Porcentual. Porcentual. Absoluto. Valor
Porcentual.

PLAQ VPM RDWPL VSG1h HbA2 HbF


Número Plaquetas Volumen Índice Velocidad Hemoglobina Hemoglobina
Miles/μL Plaquetario Distribución Sedimentación A2. Fetal.
Medio Plaquetario. Globular Valor Valor
fL fL mm/hora Porcentual. Porcentual.

FOTISH OBSHEM
Frotis Sangre Informe
Periférica. Hematológico.
COM = COM =
Comentario Comentario

INR TP IQ APTT FIB OBSCOA


Ratio Internacional Tiempo Índice de Quick. Tiempo Parcial Fibrinógeno Informe de
Protrombina. Valor Porcentual. de g/dL Coagulación.
Segundos. Tromboplastina. COM =
Segundos. Comentario

Tablas. Valores Normales de la Serie Roja.

En Pediatría.

EDAD Hematíes Hb Hto VCM HCM CHCM RDWST RDWCV

2 Sin 13-20 Sin 86- 28-40 25-39 11-17 28-38


semanas interés interés 119

Hasta 3 Sin 9-14 Sin 78- 26-34 25-36 11-17 16-18


meses interés interés 107

873
Hasta 6 Sin 10.5- Sin 74- 26-34 25-36 11-17 < 16
años interés 14 interés 108

Hasta Sin 11-16 Sin 77-95 25-33 25-36 11-17 < 16


12 años interés interés

En Adultos.

Adultos Hematíes Hb Hto VCM HCM CHCM RDWST RDWCV

Hasta 70
años

Mujeres Sin 12-14 Sin 80-94 26-32 25-36 11-17 < 16


interés interés

Hombres Sin 13-18 Sin 80-97 27-33 25-36 11-17 < 16


interés interés

> 74 Sin 11-15 Sin 85-99 28-33 25-36 11-17 < 16


años interés interés

Casos Clínicos en el Laboratorio de Análisis Clínicos.


Sección de Hematología.

I. Caso 1. Anemia Ferropénica + Hipotiroidismo con


Anticuerpos Antiperoxidasa Positivos + Rasgo
Talasémico con Aumento de Hb Fetal. Mujer de 31
años de Edad.

Pantalla Ordenador Laboratorio.

874
Validación de Resultados.

GluBa PT ALBS URE CREA BT


87 33 0.8
AUR CT TRIG cHDL cLDL BD
4.8 186 122
APA APB FE FER TFER SAT
18 4 340 4
PCR FR ASLO ATT AMIT AMIP
0.4
FAL FALo GOT GPT GGT CHE

Na K TSH AATIR AAPER T4L


5.54 1.09 216.0 1.09
CA F MG VB12 FOL T3

LI AVAL

CEA CA19.9

GLUo PTo BDo UROBo pHo DENo


NORM 5 NEG NORM 5.5 1.015
Hbo CCo NITo LEUo SEDo
POS [+] NEG NEG NEG COM

Hties Hb Hto VCM HCM CHCM


5.02 11.3 36.9 74 23 31
RDWST RDWCV
43.6 16.1
LEUC NEU% NEUab LIN% LINab MON%
6.47 49.6 3.20 31.8 2.06 13.1
MONab EO% EOab BAS% BASab GI%
0.85 4.6 0.30 0.9
PLAQ VPM RDWPL VSG1h HbA2 HbF
212 11.10 14.8 8 0.5 2.7
FOTISH OBSHEM
COM

INR TP IQ APTT FIB OBSCOA

INFORME HEMATOLÓGICO.

• AUMENTO DEL NIVEL SERICO DE TSH CON ALTERACIÓN DE LA


INMUNIDAD TIROIDEA. COMPATIBLE CON TIROIDITIS.
• ANEMIA LEVE
• MICROCITOSIS, HIPOCROMÍA.

875
• ANISOCITOSIS.
• FERROPENIA.
• AUSENCIA DE DEPÓSITOS MEDULARES DE HIERRO.
• NIVEL SÉRICO DE HIERRO DISMINUIDO.
• % SATURACIÓN DE LA TRANSFERRINA DISMINUIDO.
• ANEMIA FERROPÉNICA.
• NIVEL DE HEMOGLOBINA FETAL AUMENTADO. CONFIRMADO
RASGO TALASÉMICO. ESTUDIO FAMILIAR Y CONSEJO
GENÉTICO.
• ANEMIA FERROPÉNICA + TIROIDITIS + RASGO TALASÉMICO.

EXPLICACIÓN.

• La Paciente presenta una Tiroiditis que probablemente


acabará en un Cuadro Clínico de Hipotiroidismo.

• Presenta una Anemia Leve Ferropénica [Hb entre 12 y 10


g/dL] con Ausencia de Depósitos Medulares de Hierro, ya
que el Nivel Sérico de Ferritina es ≤ 15 μg/L, con
Hiposideremia y Disminución del % Saturación de la
Transferrina.

• Presenta un Rasgo Talasémico con Aumento del Nivel


Hemoglobina Fetal.

• Se tendrán que estudiar las causas de la Anemia


Ferropénica. En este caso se debe a Menstruación
Abundante en una Paciente que presenta, además, un
Rasgo Talasémico.

• En el momento en que los Niveles Séricos de Hierro y


Ferritina se normalicen, y desaparezca la Anisocitosis,
sabremos que el Tratamiento con Hierro ha tenido éxito.

• La Anemia Leve podría continuar debido al rasgo


Talasémico o podría Desaparecer.

• La Microcitosis y la Hipocromía permanecerán durante


toda la Vida de la Paciente [desde las 36 semanas de
vida].

• El posible y futuro Hipotiroidismo tendrá que ser corregido


por el Especialista en Endocrinología.

II. Caso 2. Ferropenia Precoz. Mujer, de 45 años de Edad.

Pantalla Ordenador Laboratorio.


Validación de Resultados.

876
GluBa PT ALBS URE CREA BT
123 37 0.9 0.5
AUR CT TRIG cHDL cLDL BD
3.2 197 77 37 145
APA APB FE FER TFER SAT
90 13
PCR FR ASLO ATT AMIT AMIP

FAL FALo GOT GPT GGT CHE


13 28 12
Na K TSH AATIR AAPER T4L
140 4.5 2.92
CA F MG VB12 FOL T3

LI AVAL HbGLI
6.0

CEA CA19.9

GLUo PTo BDo UROBo pHo DENo

Hbo CCo NITo LEUo SEDo

Hties Hb Hto VCM HCM CHCM


3.92 12.2 37 94 31 33
RDWST RDWCV
44.5 12.8
LEUC NEU% NEUab LIN% LINab MON%
5.93 49.1 2.91 35.6 2.11 9.9
MONab EO% EOab BAS% BASab GI%
0.59 4.2 0.25 1.2 0.07
PLAQ VPM RDWPL VSG1h HbA2 HbF
266 10.60 13
FOTISH OBSHEM
COM

INR TP IQ APTT FIB OBSCOA

INFORME HEMATOLÓGICO.

• FERROPENIA.
• PRECOZ.
• NIVEL SÉRICO DE HIERRO DENTRO DEL RANGO DE
NORMALIDAD.
• NIVEL DE HEMOGLOBINA DENTRO DEL RANGO DE
NORMALIDAD, ACTUALMENTE.

877
• ÍNDICES ERITROCITARIOS NORMALES, EN LA ACTUALIDAD.
• FERROPENIA PRECOZ.

EXPLICACIÓN.

• La Paciente presenta una Ausencia de los Depósitos


medulares de Hierro, ya que el Nivel Sérico de Ferritina es
≤ 15 μg/L, con Nivel Sérico de hierro dentro del rango de
Normalidad.

• El Nivel de Hemoglobina es Normal, así como los Índices


Eritrocitarios.

• Hay que averiguar la Causa de la Ferropenia y


Administrar Hierro, ya que sino se hace los Niveles
Séricos de Hierro Disminuirán en un futuro y se Alterará
la Síntesis de Hemoglobina: Anemia.

• La Paciente es Diabética, pero esto no se presenta en el


Informe Hematológico, ya que no viene al caso.

III. Caso 3. Anemia Ferropénica. Mujer 16 años de Edad.

Pantalla Ordenador Laboratorio.


Validación de Resultados.

GluBa PT ALBS URE CREA BT


66
AUR CT TRIG cHDL cLDL BD
4.0
APA APB FE FER TFER SAT
75 9
PCR FR ASLO ATT AMIT AMIP

FAL FALo GOT GPT GGT CHE

Na K TSH AATIR AAPER T4L

CA F MG VB12 FOL T3

LI AVAL HbGLI ATOXOPL


< 5.0

CEA CA19.9

GLUo PTo BDo UROBo pHo DENo


NORM 20 NEG NORM 7.0 1.025

878
Hbo CCo NITo LEUo SEDo
NEG POS POS 75 COM

Hties Hb Hto VCM HCM CHCM


3.65 11.6 32.5 89 32 36
RDWST RDWCV
42.3 13
LEUC NEU% NEUab LIN% LINab MON%
10.21 71.0 7.25 19.9 2.03 8.3
MONab EO% EOab BAS% BASab GI%
0.85 0.6 0.06 0.2 0.02
PLAQ VPM RDWPL VSG1h HbA2 HbF
251 9.60 11
FOTISH OBSHEM
COM

INR TP IQ APTT FIB OBSCOA

INFORME HEMATOLÓGICO.

• ANEMIA LEVE.
• NORMOCITOSIS, NORMOCROMIA.
• FERROPENIA.
• AUSENCIA DE DEPÓSITOS MEDULARES DE HIERRO.
• NIVEL SÉRICO DE HIERRO DENTRO DEL RANGO DE
NORMALIDAD.
• ANEMIA FERROPÉNICA.

EXPLICACIÓN.

• Hay que averiguar la Causa de la Anemia Ferropénica y


Administrar Hierro.

• La Ausencia de Depósitos Medulares de Hierro viene


marcada por Definición por un Nivel Sérico de Ferritina ≤
15μg/L.

• Si a la Paciente no se le Administra Hierro, acabarán


Disminuyendo los Niveles Séricos de Hierro y Empeorando
la Anemia.

• La Paciente, presenta además, un Sedimento Urinario:

o De 20 a 30 Leucocitos / Campo Óptico,

o De 0 – 5 Hematíes / Campo Óptico,

879
o Abundante Bacteriuria,

o Bacilos Nitritos Positivos: Enterobacterias,

o Probable Infección Urinaria,

o No se observan Cilindros [Proteínas Totales en


Orina: 20 mg/dL].

ƒ Pero no viene al caso hablar o escribir sobre


esto en el Informe Hematológico, y además
ya aparece en Otro Apartado [Informe Orinas]
del Análisis Clínico.

• También se puede Observar en la Tabla que los


Porcentajes de las Poblaciones Leucocitarias están
Mínimamente Alterados, no así los Valores Absolutos. Por
tanto, la Formula Leucocitaria es Totalmente Normal.

IV. Caso 4. Ferropenia Precoz + Carencia Significativa de


Vitamina B12 + Déficit Nutritivo. Mujer de 82 años de
Edad.

Pantalla Ordenador Laboratorio.


Validación de Resultados.

GluBa PT ALBS URE CREA BT


170 5.4 3 49 1.0
AUR CT TRIG cHDL cLDL BD
3.1 189 43
APA APB FE FER TFER SAT
82 19
PCR FR ASLO ATT AMIT AMIP

FAL FALo GOT GPT GGT CHE


21 11 16
Na K TSH AATIR AAPER T4L

CA F MG VB12 FOL T3
120 11.8
LI AVAL HbGLI
9

CEA CA19.9

GLUo PTo BDo UROBo pHo DENo


300 NEG NEG NORM 7 1.016

880
Hbo CCo NITo LEUo SEDo
NEG POS [++] POS 75 COM

Hties Hb Hto VCM HCM CHCM


5.01 14.7 45.6 91 29 32
RDWST RDWCV
44.4 13.3
LEUC NEU% NEUab LIN% LINab MON%
5.29 52.3 2.77 33.5 1.77 11.3
MONab EO% EOab BAS% BASab GI%
0.60 2.5 0.13 0.4 0.02
PLAQ VPM RDWPL VSG1h HbA2 HbF
222 9.50 10.4
FOTISH OBSHEM
COM

INR TP IQ APTT FIB OBSCOA

INFORME HEMATOLÓGICO.

• HIPOPROTEINEMIA. HIPOALBUMINEMIA.
• NIVEL SÉRICO DE TRIGLICÉRIDOS DISMINUIDO.
• DÉFICIT NUTRITIVO.
• CARENCIA SIGNIFICATIVA DE VITAMINA B12.
• FERROPENIA.
• PRECOZ.
• NIVEL SÉRICO DE HIERRO DENTRO DEL RANGO DE
NORMALIDAD.
• NIVEL DE HEMOGLOBINA DENTRO DEL RANGO DE
NORMALIDAD, ACTUALMENTE.
• ÍNDICES ERITRICTARIOS NORMALES, EN LA ACTUALIDAD.
• CARENCIA SIGNIFICATIVA DE VITAMINA B12 + FERROPENIA
PRECOZ + DÉFICIT NUTRITIVO.

EXPLICACIÓN.

• La Carencia Significativa de Vitamina B12 se da cuando


aparece una Cifra < 200 pmol/L. Algunos Autores hablan
de Carencia Sutil de Vitamina B12 cuando la Cifra es <
300 pmol/L.

• La Carencia Significativa de Vitamina B12 se suele dar


con un VCM elevado: Macrocitosis.

• La Paciente presenta una Ferropenia Precoz, con un Nivel


sérico de Hierro Dentro del Rango de Normalidad, así
como un Nivel de Hemoglobina Normal, con índices
Eritrocitarios dentro de los Rango de Normalidad.

881
• ¿Por qué no aparece una Macrocitosis si hay Carencia
Significativa de Vitamina B12? Porque al haber Ferropenia
Precoz los Índices Eritrocitarios tienden a Disminuir. En
una Anemia Ferropénica podríamos encontrar:
Normocitosis y Normocromia, Normocitosis e Hipocromia,
Microcitosis y Normocromia, Microcitosis e Hipocromía.

• Es decir, los Índices Eritrocitarios se encuentran


Compensados debido a los dos Tipos de Carencia [Hierro
y Vitamina B12] de signo contrario en lo que respecta al
VCM.

• La Paciente presenta también un Sedimento Urinario


Alterado.

o De 0 a 5 Hematíes / Campo Óptico.

o De 20 a 40 Leucocitos / Campo Óptico.

o Escasa Bacteriuria.

o Bacilos Nitritos Positivos: Enterobacterias.

o Probable Infección Urinaria.

o No se observan Cilindros, y las Proteínas Totales


son Negativas, con una Cifra de Creatinina Sérica
dentro del Rango de Normalidad, por tanto no hay
Nefropatía Diabética.

o Escasas Levaduras (Candida spp.).

ƒ La Cifra de Glucosa Sérica en Ayunas es alta,


junto con la Hemoglobina Glicada, y además
presenta Cuerpos Cetónicos Positivos en
Orina, por tanto, nos encontramos ante una
Cetoacidosis Diabética.

ƒ Los Diabéticos son bastante propensos a las


Infecciones Urinarias Bacterianas y a las
Micosis Urinarias.

ƒ Si el Test de Filamentación es Positivo


estaríamos frente a una Candida Albicans.

ƒ Se han observado Escasas Células Epiteliales


Planas, de Descamación Vaginal, por tanto

882
puede haber Contaminación Vaginal, de la
Muestra de Orina.

• Debido a la Carencia Significativa de Vitamina B12, es


probable que esta Paciente de 82 años de Edad, presente
Hormigueos en las Manos, Irascibilidad, Demencia,
Agorafobia, Mareos, Vértigos, Alteraciones de la Memoria,
etc. Síntomas todos ellos que pueden ser atribuidos
falsamente a la Enfermedad de Alzehimer, y que se
podrían solucionar si se llega a tiempo con la
Administración de Vitamina B12.

• Debido a la Ferropenia Precoz, la Paciente presentará


Debilidad, Anorexia, etc.

• Observamos, también, que la Paciente Presenta un Déficit


Nutritivo [Hipoalbuminemia y Disminución del Nivel Sérico
de Triglicéridos], que provocarán Síntomas de Debilidad,
Fatiga, Anorexia, etc.

• Si se le hubiera Dosificado la Transferrina probablemente,


también estaría Disminuido su Nivel Sérico debido al
Déficit Nutritivo.

• Debido a la Edad de la Paciente debemos de pensar en


una Atrofia Gástrica que dificulta la Absorción del Hierro y
Vitamina B12, junto con el Déficit Nutritivo típico de la
Tercera Edad.

V. Caso 5. Carencia Significativa de Vitamina B12 + Nivel


Sérico de Ácido Fólico Elevado + Macrocitosis sin
Anemia. Hombre de 84 años de Edad.

Pantalla Ordenador Laboratorio.


Validación de Resultados.

GluBa PT ALBS URE CREA BT


77 37 1.2
AUR CT TRIG cHDL cLDL BD
5.7 143 85
APA APB FE FER TFER SAT

PCR FR ASLO ATT AMIT AMIP

883
FAL FALo GOT GPT GGT CHE

Na K TSH AATIR AAPER T4L

CA F MG VB12 FOL T3
40 42.3
LI AVAL HbGLI

CEA CA19.9

GLUo PTo BDo UROBo pHo DENo

Hbo CCo NITo LEUo SEDo

Hties Hb Hto VCM HCM CHCM


4.19 13.4 41.2 101 32 33
RDWST RDWCV
53.5 14.8
LEUC NEU% NEUab LIN% LINab MON%
7.56 57.2 4.32 28.2 2.13 9.5
MONab EO% EOab BAS% BASab GI%
0.72 4.6 0.35 0.5 0.04
PLAQ VPM RDWPL VSG1h HbA2 HbF
168 10.70 11.8 55
FOTISH OBSHEM
COM

INR TP IQ APTT FIB OBSCOA

INFORME HEMATOLÓGICO.

• MACROCITOSIS.
• NIVEL DE HEMOGLOBINA DENTRO DEL RANGO DE
NORMALIDAD.
• CARENCIA SIGNIFICATIVA DE VITAMINA B12.
• NIVEL SÉRICO DE ÁCIDO FÓLICO ELEVADO.
• EL NIVEL SÉRICO DE ÁCIDO FÓLICO ELEVADO ENMASACARA
LAS MANIFESTACIONES HEMATOLÓGICAS [ANEMIA] DE LA
CARENCIA SUTIL O SIGNIFICATIVA DE VITAMINA B12.

EXPLICACIÓN.

• En primer lugar hemos de decir que, los Parámetros


Vitamina B12 y Ácido Fólico, los añadimos nosotros a la

884
Petición de Análisis efectuada por el médico de cabecera,
debido a que observamos una Macrocitosis en el
Hemograma.

• Como se puede ver, el médico de cabecera tampoco solicitó


ningún parámetro relacionado con el Metabolismo del Hierro,
cosa que no podemos hacer nosotros ya que sino el Análisis
saldría “carísimo” si lo estamos haciendo a “ciegas” y luego,
además, el Metabolismo del Hierro puede resultar totalmente
normal.

• Si que podemos ver que el médico de cabecera solicitó


Colesterol Total y Triglicéridos, y no el Colesterol HDL y
Colesterol LDL. Sabemos que el Parámetro más Importante
es el Colesterol LDL [Partículas c LDL oxidadas Aterógenas],
que se puede calcular en base a los otros tres [CT – (TRIG/5
– c HDL]. Para saber si las Partículas de c LDL son pequeñas
[< 250 Å] debemos de solicitar también la Apolipoproteína
B.

• También podemos ver que el médico de cabecera no ha


solicitado la Albúmina Sérica para saber “algo” sobre el
Estado Nutritivo del Paciente.
• Vemos que la Edad del Paciente es elevada, y por tanto, lo
más probable es que sufra una Atrofia Gástrica, lo cual le
impediría Absorber bien la Vitamina b12 y el Hierro de los
Alimentos.

• Observamos que el Nivel Sérico de Ácido Fólico está Elevado,


bien porque la comida que ingiere el Paciente está
Suplementada con Ácido Fólico o bien por que se le está
Administrando Ácido Fólico en Comprimidos [esto último es
más probable debido a la Cifra de Ácido Fólico que presenta
el Paciente].

• Lo que sí que no se le está Administrando es Vitamina B12,


ya que presenta una Carencia Significativa de este Elemento,
bien por que no se le ha prescrito o porque el Paciente no se
lo toma. En este caso y no habiendo solicitado, el médico de
cabecera, los Parámetros Vitamina B12 y Ácido Fólico,
pensamos que la culpa de todo el “asunto” la tiene este
último.

• La Elevación del Nivel de Ácido Fólico Enmascara las


Manifestaciones Hematológicas de la Carencia Significativa
de Vitamina B12, tal y como lo avisamos en el Informe
Hematológico.

885
• El resultado es que el Paciente tiene una Macrocitosis Sin
Anemia, pero seguramente con las Alteraciones del Sistema
Nervioso propias de la Carencia Significativa de la Vitamina
B12 y de su Edad.

• Nunca se debe Administrar Ácido Fólico sin Vitamina B12, a


un Paciente de estas características.

• Es evidente, además que un Paciente con una Macrocitosis,


puede presentar Alteración de Enzimas Hepáticas, pero nos
quedamos sin saberlo por que tampoco han sido solicitadas
éstas.

• Tampoco se le solicitó la Proteína C Reactiva, por tanto


hemos de suponer que el médico de cabecera no sospecha
ningún tipo de Inflamación en un Paciente de esta Edad.

VI. Caso 6. Paciente con Habitual Poliglobulia y Sometido


a Sangrías Terapéuticas que presenta en estos
momentos un Nivel de Hemoglobina dentro del Rango
de Normalidad con Ausencia de Depósitos Medulares
de Hierro, con Disminución del Nivel Sérico de Hierro y
del % Saturación de la Transferrina por el Hierro.
Mujer de 54 años de Edad.

Pantalla Ordenador Laboratorio.


Validación de Resultados.

GluBa PT ALBS URE CREA BT

AUR CT TRIG cHDL cLDL BD

APA APB FE FER TFER SAT


31 4 437 6
PCR FR ASLO ATT AMIT AMIP
0.1
FAL FALo GOT GPT GGT CHE

Na K TSH AATIR AAPER T4L

CA F MG VB12 FOL T3

LI AVAL HbGLI

CEA CA19.9

886
GLUo PTo BDo UROBo pHo DENo

Hbo CCo NITo LEUo SEDo

Hties Hb Hto VCM HCM CHCM


5.78 13.1 46.4 80 25 32
RDWST RDWCV
54.4 18.7
LEUC NEU% NEUab LIN% LINab MON%
6.0 44.3 2.66 45.3 2.72 9.2
MONab EO% EOab BAS% BASab GI%
0.55 0.7 0.04 0.5 0.03
PLAQ VPM RDWPL VSG1h HbA2 HbF
390 10.50 12.5
FOTISH OBSHEM
COM

INR TP IQ APTT FIB OBSCOA

INFORME HEMATOLÓGICO.

• NIVEL DE HEMOGLOBINA DENTRO DEL RANGO DE


NORMALIDAD.
• PACIENTE CON POLIGLOBULIA HABITUAL EN ANTERIORES
ANÁLISIS, Y EN TRATAMIENTO CON SANGRÍAS
TERAPÉUTICAS
• NORMOCITOSIS, HIPOCROMÍA.
• ANISOCITOSIS.
• FERROPENIA.
• AUSENCIA DE DEPÓSITOS MEDULARES DE HIERRO.
• NIVEL SÉRICO DE HIERRO DISMINUIDO.
• % SATURACIÓN TRANSFERRINA DISMINUIDO.
• ACTUALMENTE, ANEMIA FERROPÉNICA.

EXPLICACIÓN.

• Esta Paciente presenta un Nivel de Hemoglobina dentro


de los Rangos de Normalidad, pero debido a que
habitualmente presenta una Poliglobulia, la Cifra de
hemoglobina que presenta corresponde a una Anemia.

• De aquí la utilidad de lo que nosotros llamamos Fichero


Histórico donde podemos ver la Evolución de los
Resultados de Laboratorio de un Paciente en concreto.

• Presenta una Normocitosis y una Hipocromía.

• Presenta Anisocitosis [RDWCV > 16%].

887
• Los Depósitos medulares de Hierro se están Agotando o
están agotados [Nivel Sérico de Ferritina ≤ 15 μg/L].

• Presenta Hiposideremia y Disminución del % Saturación


de la Transferrina.

• Por tanto, la Paciente presenta una Anemia Ferropénica,


que si se quiere se puede emplear la palabra Relativa
para tipificar esta Anemia.

• Estudiando las Fichas de la Historia Clínica de la Paciente


vemos que no se le practican Sangrías Terapéuticas
desde hace tiempo, por tanto hemos de pensar que
presenta un Sangrado Crónico, que le está provocando la
Anemia Ferropénica.

VII. Caso 7. Paciente con Delta – Beta Talasemia. Niña de


10 meses de Edad.

Pantalla Ordenador Laboratorio.


Validación de Resultados.

GluBa PT ALBS URE CREA BT


57 30 0.4
AUR CT TRIG cHDL cLDL BD

APA APB FE FER TFER SAT


50 105 214 20
PCR FR ASLO ATT AMIT AMIP
0.3
FAL FALo GOT GPT GGT CHE
69 22
Na K TSH AATIR AAPER T4L

CA F MG VB12 FOL T3

LI AVAL HbGLI

CEA CA19.9

GLUo PTo BDo UROBo pHo DENo

Hbo CCo NITo LEUo SEDo

888
Hties Hb Hto VCM HCM CHCM
4.94 11 33.3 67 20 30
RDWST RDWCV
51.4 20.8
LEUC NEU% NEUab LIN% LINab MON%
6.29 18.2 1.14 59.0 3.71 21.1
MONab EO% EOab BAS% BASab GI%
1.33 0.3 0.02 1.4 0.09
PLAQ VPM RDWPL VSG1h HbA2 HbF
231 8.60 9.8 1.4 19
FOTISH OBSHEM
COM

INR TP IQ APTT FIB OBSCOA

INFORME HEMATOLÓGICO.

• NEUTROPENIA.
• MONOCITOSIS.
• NIVEL DE HEMOGLOBINA DENTRO DEL RANGO DE
NORMALIDAD.
• MICROCITOSIS, HIPOCROMÍA.
• ANISOCITOSIS.
• NIVEL SERICO DE HIERRO DENTRO DEL RANGO DE
NORMALIDAD.
• NIVEL DE FERRITINA DENTRO DEL RANGO DE NORMALIDAD.
• SOSPECHA DE RASGO TALASÉMICO. SE SOLICITAN NIVELES
DE HEMOGLOBINAS A2 Y FETAL.
• NIVEL DE HEMOGLOBINA FETAL AUMENTADO [19%].
• DIAGNÓSTICO: DELTA – BETA – TALASEMIA [Hb Fetal > 5%].
• ESTUDIO FAMILIAR Y CONSEJO GENÉTICO.

EXPLICACIÓN.

• La Paciente presenta una Microcitosis e Hipocromía.

• Una Anisocitosis Marcada que suele dar en las Delta –


Beta Talasemia.

• Presenta:

o Un Nivel de Hemoglobina Normal.

o Niveles de Hierro y Ferritina dentro de los rangos de


Normalidad.
ƒ Descartándose por tanto una Anemia
Ferropénica.

889
ƒ Debido a que tiene una Anisocitosis Marcada
podemos pensar que se le está Administrando
Hierro, para superar una anterior Anemia
Ferropénica, pero no disponemos de datos de
Laboratorio en nuestro Fichero Histórico.

ƒ Tampoco podemos saber si la Microcitosis e


Hipocromía han existido siempre.

• Aparece la Sospecha de Rasgo Talasémico.

• Solicitamos Niveles de Hemoglobinas A2 y Fetal.

• Esta Paciente tiene 10 meses de Edad y presenta una


Hemoglobina Fetal de 19%, junto con una Hemoglobina
A2 dentro del Rango de Normalidad [0-3.2%].

• La Hemoglobina Fetal debe Disminuir a las 36 semanas [9


meses] del Nacimiento al Rango de Normalidad [0-2%].

• Se Diagnostica una Delta – Beta – Talasemia [Hb Fetal >


5%].

• No obstante debido a la corta Edad de la niña, debe


proponerse a los Padres que se Realicen una Dosificación
de los Niveles de Hemoglobinas A2 y Fetal, para
Confirmar o Descartar el Diagnóstico [ya que uno de los
dos debe presentar un Rasgo Talasémico] y explicarles
que esta Anomalía no es ningún gran problema [Estudio
Familiar y Consejo Genético].

VIII. Caso 8. Paciente con Anemia Ferropénica + Rasgo


Talasémico + Hipoproteinemia e Hipoalbuminemia +
Hipertrigliceridemia. Hombre de 36 años de Edad.

Pantalla Ordenador Laboratorio.


Validación de Resultados.

GluBa PT ALBS URE CREA BT


85 5.9 3.0 51 1.1 0.6
AUR CT TRIG cHDL cLDL BD
184 251
APA APB FE FER TFER SAT
73 18
PCR FR ASLO ATT AMIT AMIP
0.4 10.0 58
FAL FALo GOT GPT GGT CHE

890
62 26 35 33 14450
CK FACT FANP LDH
33 3.5 235
Na K TSH AATIR AAPER T4L
141 4.9
CA F MG VB12 FOL T3
8.9 3.1
LI AVAL HbGLI

CEA CA19.9

GLUo PTo BDo UROBo pHo DENo


NORM 5 NEG NORM 6.0 1.023
Hbo CCo NITo LEUo SEDo
NEG NEG NEG NEG COM

Hties Hb Hto VCM HCM CHCM


5.85 11.9 37.5 64 20 32
RDWST RDWCV
38.2 16.5
LEUC NEU% NEUab LIN% LINab MON%
6.41 49.7 3.19 39.6 2.54 8.3
MONab EO% EOab BAS% BASab GI%
0.53 1.9 0.12 0.5 0.03
PLAQ VPM RDWPL VSG1h HbA2 HbF
131 - - 11
FOTISH OBSHEM

INR TP IQ APTT FIB OBSCOA

INFORME HEMATOLÓGICO.

• TROMBOCITOPENIA.
• NO PRESENTA ALTERACIÓN DE ENZIMAS HEPÁTICAS.
• RASGO TALASÉMICO CONFIRMADO EN ANTERIOR ANÁLISIS
[PRESENTABA AUMENTO DE LOS NIVELES DE HEMOGLOBINAS
A2 Y FETAL].
• ESTUDIO FAMILIAR Y CONSEJO GENÉTICO.
• ANEMIA LEVE.
• MICROCITOSIS E HIPOCROMÍA.
• ANISOCITOSIS.
• FERROPENIA.
• NIVEL SÉRICO DE HIERRO DENTRO DEL RANGO DE
NORMALIDAD.
• HIPOALBUMINEMIA. DÉFICIT NUTRITIVO.
HIPOPROTEINEMIA.
• HIPERTRIGLICERIDEMIA.
• RASGO TALASÉMICO + ANEMIA FERROPÉNICA + DÉFICIT
NUTRITIVO + HIPERTRIGLICERIDEMIA.

891
EXPLICACIÓN.

• El Paciente presenta un Rasgo Talasémico Confirmado en


un Análisis Anterior. Nosotros tenemos Filiados en
Programa Microsoft Excel a todos los Pacientes a los que
les hemos solicitado Niveles de Hemoglobinas A2 y Fetal.

• En el Informe Hematológico reseñamos que el Paciente


tiene un Rasgo Talasémico [Microcitosis e Hipocromía] y
marcamos de nuevo la frase: ESTUDIO FAMILIAR Y
CONSEJO GENÉTICO [ya consta en el análisis anterior,
pero el médico que recibe el Análisis puede haber
cambiado].

• Observamos una Anemia Ferropénica, con Microcitosis e


Hipocromía, Ferropenia, Nivel Sérico de Hierro dentro del
Rango de Normalidad. En este caso no hay Ausencia de
Depósitos Medulares de Hierro ya que el Nivel Sérico de
Ferritina es >15μg/L y < 30 μg/L.

• Durante mucho tiempo han existido Profesionales


Sanitarios que han intentado hacer un Diagnóstico
Diferencial entre Anemia Ferropénica y Rasgo Talasémico.

o Existen 6 Reglas Matemáticas para intentar hacer


este Diagnóstico Diferencial [se escribe sobre ellas
en el Capítulo de Hemoglobinopatías].

o Estas Reglas en estos momentos creemos que no


tienen mucho “sentido”.

ƒ Actualmente disponemos de los Parámetros


Ferritina y Hemoglobina para saber si un
Paciente tiene una Anemia Ferropénica o no.

o Un Paciente con Rasgo Talasémico tiene “todo el


derecho del mundo a sangrar de un modo crónico”
y agregar a su Historia Clínica una Anemia
Ferropénica.

• Existen casos de Anemia Ferropénica que Enmascaran los


Resultados de los Niveles de Hemoglobinas A2 y Fetal.

o Los Rangos de Normalidad de las Hemoglobinas A2


y Fetal son, respectivamente, de 0 a 3.2% y de 0 a
2%. Son unos rangos muy Bajos comparados con
los de la Hemoglobina Total.

892
o Una Disminución de la Hemoglobina Total en una
Anemia Ferropénica Disminuye también las
Hemoglobinas A2 y Fetal, situándolas dentro del
Rango de Normalidad de éstas, enmascarando el
Diagnóstico de un Rasgo Talasémico.

o En este caso de Anemia Ferropénica y Sospechando


un Rasgo Talasémico [caso de que el Paciente
presente Microcitosis e Hipocromía “desde
siempre”], solicitaremos los Niveles de
Hemoglobinas A2 y Fetal.

ƒ Caso de que las Cifras de HbA2 y HbF estén


dentro del Rango de Normalidad, pondremos
en el Informe Hematológico: “Anemia
Ferropénica. Sospecha de Rasgo Talasémico.
Niveles de Hemoglobinas A2 y Fetal dentro de
los Rangos de Normalidad. Repetir estos
Análisis cuando se solucione la Anemia
Ferropénica”.

• El Paciente también presenta un Déficit Nutritivo que


colabora en la causa de la Anemia [Anemias Relacionadas
con el Déficit Nutritivo. Ver el Capítulo de Anemias
Hipoproliferativas].

• Se objetiva, a su vez, Trombocitopenia, sin Alteración de


Encimas Hepáticas y Aumento del Nivel Sérico de
Triglicéridos.

IX. Caso 9. Carencia Significativa de Vitamina B12 y


Elevación del Nivel Sérico de Ácido Fólico, con
Macrocitosis y Alteración de Enzimas Hepáticas, y
Ferropenia Precoz. Mujer Embarazada, de 40 años de
Edad.

Pantalla Ordenador Laboratorio.


Validación de Resultados.

GLUBa PT ALBS URE CREA BT


79 0.7
AUR CT TRIG cHDL cLDL BD
6.1
APA APB FE FER TFER SAT

893
40 5
PCR FR ASLO ATT AMIT AMIP

FAL FALo GOT GPT GGT CHE


117 34 40 9 6626
Na K TSH AATIR AAPER T4L

CA F MG VB12 FOL T3
100 103.3
LI AVAL HbGLI

CEA CA19.9 ATOXIgG ATOXIgM


78.9 NEG

GLUo PTo BDo UROBo pHo DENo


NORM 5 NEG NORM 6.5 1.016
Hbo CCo NITo LEUo SEDo
NEG NEG NEG NEG COM

Hties Hb Hto VCM HCM CHCM


3.74 12.2 36.3 97 33 34
RDWST RDWCV
46.4 13.1
LEUC NEU% NEUab LIN% LINab MON%
10.21 71.6 7.31 14.6 1.49 12.6
MONab EO% EOab BAS% BASab GI%
1.29 1.0 0.10 0.2 0.02
PLAQ VPM RDWPL VSG1h HbA2 HbF
230 12.20 17.4
FOTISH OBSHEM
COM

INR TP IQ APTT FIB OBSCOA

INFORME HEMATOLÓGICO.

• MONOCITOSIS.
• ALTERACIÓN DE ENZIMAS HEPÁTICAS.
• MACROCITOSIS.
• CARENCIA SIGNIFICATIVA DE VITAMINA B12.
• NIVEL SÉRICO DE ÁCIDO FOLICO ELEVADO.
• EL NIVEL SÉRICO DE ÁCIDO FOLICO ELEVADO ENMASCARA
LAS MANIFESTACIONES HEMATOLÓGICAS [ANEMIA] DE LA
CARENCIA SIGNIFICATIVA DE VITAMINA B12.
• FERROPENIA.
• PRECOZ.
• AUSENCIA DE DEPOSITOS MEDULARES DE HIERRO.
• NIVEL SÉRICO DE HIERRO DENTRO DEL RANGO DE
NORMALIDAD.
• NIVEL SÉRICO DE HEMOGLOBINA DENTRO DEL RANGO DE
NORMALIDAD, ACTUALMENTE.

894
• CARENCIA SIGNIFICATIVA DE VITAMINA B12 + FERROPENIA
PRECOZ.

EXPLICACIÓN.

• Estamos frente a una Mujer Embarazada de 40 años de


Edad, con una ligera Elevación de los Niveles Séricos de
Enzimas Hepáticas.

• Presenta Monocitosis.

• En el Informe de Serología Infecciosa, se puede leer:


“Paciente Inmune Frente al Toxoplasma. No precisa una
Nueva Determinación”.

• Al presentar Macrocitosis, solicitamos, en el Laboratorio,


los Niveles Séricos de Vitamina B12 y Ácido Fólico.

• El Nivel Sérico de Ácido Fólico está Elevado y el de


Vitamina B12 Disminuido.

• A las Mujeres Embarazadas les Administra Ácido Fólico


Terapéutico y no Vitamina B12.

• Su médico, antes de darle Ácido Fólico tendría que haber


solicitado unos Niveles Séricos de Ácido Fólico y Vitamina
B12, al Laboratorio.

• Si hemos de tratar a una Paciente con Ácido Fólico, sin


haberle hecho Analítica, hemos de Administrarle también
Vitamina B12 [Foli-doce®].

• El Nivel Sérico de Ácido Fólico Elevado Enmascara las


Manifestaciones Hematológicas [Anemia] en la Carencia
Significativa de Vitamina B12.

• La Paciente, presenta también una Ferropenia Precoz, con


Ausencia de los Depósitos Medulares de Hierro[Nivel
sérico de Ferritina ≤ 15 μg/dL] y Nivel sérico de Hierro
Normal. Nivel de Hemoglobina dentro del Rango de
Normalidad.
• Si no se le administra Hierro a la Paciente acabará con
una Anemia Ferropénica [Que tendría tendencia a la
Microcitosis e Hipocromía].

• Mantiene una Macrocitosis por la Carencia de Vitamina


B12, al margen de la Elevación de Enzimas Hepáticas,

895
que podrían también producir esta Macrocitosis por
Afectación Hepática. Aunque el Hígado podría estar
Inflamado por la Constricción Uterina [Embarazo
avanzado].

• Tratamiento: Hierro Terapéutico + Vitamina B12 y Ácido


Fólico [Foli-doce®].

• Conclusión: Es una costumbre muy arraigada Administrar


Ácido Fólico a las Pacientes Embarazadas, sin
Administrarles Vitamina B12 y sin practicarles unos
Niveles séricos de estos Elementos. Esto es un ejemplo de
lo que no se debe hacer.

X. Caso 10. Carencia Significativa de Vitamina B12 y


Elevación del Nivel Sérico de Ácido Fólico, con Anemia
Ferropénica y Posible Hepatopatía Crónica. Mujer de
30 años de Edad.

Pantalla Ordenador Laboratorio.


Validación de Resultados.

GluBa PT ALBS URE CREA BT


76 0.7 0.2
AUR CT TRIG cHDL cLDL BD
4.2
APA APB FE FER TFER SAT
90 13
PCR FR ASLO ATT AMIT AMIP

FAL FALo GOT GPT GGT CHE


84 16 15 4 4057
Na K TSH AATIR AAPER T4L

CA F MG VB12 FOL T3
120 84.5
LI AVAL HbGLI

CEA CA19.9 ATOXIgG


7.76

GLUo PTo BDo UROBo pHo DENo

Hbo CCo NITo LEUo SEDo

896
Hties Hb Hto VCM HCM CHCM
3.68 11.9 35.9 98 32 33
RDWST RDWCV
51.1 14.3
LEUC NEU% NEUab LIN% LINab MON%
7.46 69.7 5.20 20.6 1.54 7.8
MONab EO% EOab BAS% BASab GI%
0.58 1.6 0.12 0.3 0.02
PLAQ VPM RDWPL VSG1h HbA2 HbF
230 10.60 12.1
FOTISH OBSHEM
COM

INR TP IQ APTT FIB OBSCOA

INFORME HEMATOLÓGICO.

• MACROCITOSIS.
• CARENCIA SIGNIFICATIVA DE VITAMINA B12.
• NIVEL SÉRICO DE ÁCIDO FÓLICO ELEVADO.
• ANEMIA LEVE.
• FERROPENIA.
• AUSENCIA DE DEPOSITOS MEDULARES DE HIERRO.
• NIVEL SÉRICO DE HIERRO DENTRO DEL RANGO DE
NORMALIDAD.
• ANEMIA FERROPÉNICA.
• NIVEL SÉRICO DE COLINESTERASA DISMINUIDO,
COMPATIBLE CON HEPATOPATÍA CRÓNICA.
• ANEMIA FERROPÉNICA + MACROCITOSIS + POSIBLE
HEPATOPATÍA CRÓNICA.

EXPLICACIÓN.

• Presenta Macrocitosis, que puede ser debida:

o a la Carencia Significativa de Vitamina B12, o

o a una Hepatopatía Crónica [Nivel Sérico de


Colinesterasa Hepática Disminuido más Niveles
Séricos de Enzimas Hepáticas dentro del Rango
de Normalidad].

• También presenta, una Anemia Ferropénica, con


Ausencia de Depósitos Medulares de Hierro [Nivel
Sérico de Ferritina ≤ 15μg/dL], con Nivel Sérico de
Hierro dentro del Rango de Normalidad.

897
• Tratamiento: Administración Terapéutica de Hierro y de
Vitamina B12 y Ácido Fólico.

XI. Caso 11. Nivel Sérico de Vitamina B12 dentro del


Rango de Normalidad. Nivel Sérico de Ácido Fólico
Elevado. Anemia con VCM Elevado [143fL]. Mujer de
87 años de Edad. Hospitalizada.

Pantalla Ordenador Laboratorio.


Validación de Resultados.

GluBa PT ALBS URE CREA BT


136 6.1 40 0.9 1.2
AUR CT TRIG cHDL cLDL BD
9.5 130 75
APA APB FE FER TFER SAT
81 236 203 31
PCR FR ASLO ATT AMIT AMIP
1.2 35
FAL FALo GOT GPT GGT CHE
70 29 131 16
CK Total LDH
147 562
Na K TSH AATIR AAPER T4L
140 4.1
CA F MG VB12 FOL T3
8.2 3.5 207.1 102
LI AVAL HbGLI

CEA CA19.9

GLUo PTo BDo UROBo pHo DENo


NORM 20 NEG POS 8.5 1.013
Hbo CCo NITo LEUo SEDo
POS [+] POS POS 250 COM

Hties Hb Hto VCM HCM CHCM


2.34 10.5 33.4 143 45 31
RDWST RDWCV RETab
87 17 8.89
LEUC NEU% NEUab LIN% LINab MON%
8.89 77.2 6.86 9.3 0.83 12.9
MONab EO% EOab BAS% BASab GI%
1.15 0.6 0.05 NSD NSD
PLAQ VPM RDWPL VSG1h HbA2 HbF
222 10.50 11.7 31
FOTISH OBSHEM
COM COM

898
INR TP IQ APTT FIB OBSCOA

FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA.

• MICROCSCOPIO OPTICO. TINCIÓN GIEMSA:


• SE OBSERVAN NEUTRÓFILOS SEGMENTADOS CON NÚCLEO
HIPERSEGMENTADO [PLEOCARIOCITOS: MÁS DE 4
NÚCLEOS], COMPATIBLE CON CUADRO CLÍNICO DE
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA POR CARENCIA SIGNIFICATIVA
DE VITAMINA B12.

INFORME HEMATOLÓGICO.

• MONOCITOSIS.
• ALTERACIÓN DE ENZIMAS HEPÁTICAS.
• REACTANTES DE FASE AGUDA ELEVADOS, COMPATIBLE CON
PROCESO INFLAMATORIO.
• NIVEL SÉRICO DE FERRITINA ELEVADO, COMPATIBLE CON
PROCESO CRÓNICO.
• NIVEL SÉRICO DE HIERRO DENTRO DEL RANGO DE
NORMALIDAD.
• HIPOPROTEINEMIA.
• ANEMIA LEVE.
• ANISOCITOSIS.
• MACROCITOSIS.
• SOSPECHA DE MEGALOBLASTOSIS MEDULAR [VCM ≥ 110
FL].
• NIVEL SÉRICO DE VITAMINA B12 DENTRO DEL RANGO DE
NORMALIDAD.
• NIVEL SÉRICO DE ÁCIDO FÓLICO ELEVADO.
• ANEMIA MEGALOBLÁSTICA EN TRATAMIENTO CON
CIANOCOBALAMINA PARENTERAL.

EXPLICACIÓN.

• Presenta una Monocitosis.

• En las casillas de Basófilos Absolutos y Porcentaje, se


leen las siglas NSD, que significa: No se Detectan. No
ponemos nunca el Valor Cero, por que pensamos que
no es correcto. El hecho de que el Autoanalizador no los
Detecte, no quiere decir que la Paciente no tenga
ningún Basófilo.

• Presenta una Probable Infección Urinaria. Siendo los


Anormales y Sedimento:

899
o Leucocitos: 250/μL [⇒ Proceso Inflamatorio].

o Hematíes: +.

o Cuerpos Cetónicos: Positivos [⇒ o Fiebre, o


Ayunas, o Deshidratación].

o pH: 8.5 [⇒ Bacterias Productoras de Ureasa].

o Nitritos: Positivo[⇒ Implica la Reducción de


Nitratos a Nitritos por las Bacterias:
Enterobacterias (Bacilos), Estafilococos (Cocos)].

o Proteínas Totales: 20 mg/dL.

o Sedimento Urinario:

ƒ De 5 a 10 Hematíes / Campo Óptico.

ƒ De 20 a 40 Leucocitos / Campo Óptico.

ƒ Bacteriuria.

ƒ Bacilos. Nitritos Positivo: Enterobacterias


Productoras de Ureasa: Proteus spp.,
Kebsiella spp., etc.

ƒ Probable Infección Urinaria.

ƒ No se observan Cilindros.

ƒ No se observan Levaduras.

ƒ Se observan Cristales de Fosfato Triple


Amónico Magnésico [Estruvita, en Forma de
“Pinzas de Tender Ropa”] y Cristales de
Carbonato Cálcico [en Forma de “Hélice de
Barco]: Estos Cristales han sido fabricados
por la Ureasa de las Bacterias, de esta
forma:

• Degradación de la Urea a Ion Amonio,


que se junta con el Fosfato y
Magnesio para dar Cristales de
Fosfato Amónico Magnésico.

900
• El Ion Calcio se junta con el
Carbonato que proviene del Ácido
Carbónico formado en la Orina con el
Agua [H2O]...[CO3H2 ⇒ CO3H- +
H+], para dar Carbonato Cálcico.

ƒ Estos Cristales pueden formar un Cálculo


Urinario en el Riñón en “Astas de Ciervo”,
que provienen casi siempre de Infecciones
Urinarias Repetidas, por Proteus spp.
Ureasa Positiva.

ƒ Probable Infección Urinaria por


Enterobacterias Productoras de Ureasa.

• En el Informe de Orinas se puede leer


“Probable Infección Urinaria”, ya que
sólo un Urocultivo y Antibiograma,
debe confirmar la Infección, el Tipo de
Bacteria, y el Antibiograma.

• Presenta un Nivel Sérico de Ferritina Elevado, que


implica un Proceso Crónico.

• Presenta, Reactantes de Fase Aguda Elevados [PCR,


Fibrinógeno, etc.], compatible con Proceso
Inflamatorio.

• Por tanto, estamos ante un Proceso Crónico


Inflamatorio.

• Además, hay Alteración de las Enzimas Hepáticas, lo


que nos hace pensar en el Desarrollo de un Proceso
Hepático Crónico Inflamatorio.

• Presenta Hipoproteinemia, que se suele dar en estos


casos. No se le ha solicitado Albuminemia, en este
Análisis, para ver si hay o no un Déficit Nutritivo.

• Presenta una Anemia Leve con Anisocitosis.

• Presenta Macrocitosis con un VCM de 143 fL, lo que nos


hace pensar en una Megaloblastosis Medular [la
Megaloblastosis medular sólo se confirma con un Frotis
de Médula Ósea].

901
Macrocitosis [VCM ≥ 100 fL].
http://www.udl.es/dept/medicina/citoweb/hemato/hties/index.htm

Megalocitosis [VCM ≥ 110 fL].


http://www.udl.es/dept/medicina/citoweb/hemato/hties/index.htm

Anisocitosis [RDWCV > 16%]: Desigualdad en el Tamaño de los


Hematíes.
http://www.udl.es/dept/medicina/citoweb/hemato/hties/ind
ex.htm

• Se le practicó un Frotis de Sangre Periférica, donde se


observan Pleocariocitos, que implican la Deficiencia de
Vitamina B12.

902
Pleocariocito: Neutrófilo Segmentado Hipernucleado [más de 4
Núcleos ⇒ Déficit de Vitamina B12].
http://www.udl.es/dept/medicina/citoweb/hemopat/index.htm

• Sin embargo el Nivel Sérico de Vitamina B12 estaba


dentro del Rango de Normalidad.

• Pero una vez revisada la Historia Clínica, pudimos


observar que se le estaba Administrando
Cianocobalamina por Vía Parenteral hacía 2 días
[Sábado y Domingo], lo que explicaba perfectamente,
que el Nivel Sérico de Vitamina B12 estuviera dentro
del Rango de Normalidad.

• El Nivel Sérico de Ácido Fólico es Elevado. Ignoramos si


la Paciente tomaba Suplementos de Folato de forma
Farmacológica o Nutricional.

CLÍNICA DE LA PACIENTE.

• ENFERMEDAD ACTUAL:

o Hasta 2 meses previos al comienzo del estudio, la


Paciente llevaba según su familia una vida normal,
salía a la calle, autónoma con sus funciones vitales
y con una relación satisfactoria con su entorno.

o De manera subaguda comenzó a presentar


inquietud, dificultad para dormir, falta de atención y
cambios de carácter.

o Presentaba agitación y desorientación de


predominio nocturna, con varias caídas al suelo.

903
o En su domicilio presentaba insomnio y miedo
nocturno, y se añadían alucinaciones visuales
ocasionales, ideas paranoides que la Paciente luego
reconoce como absurdas, trastornos de la marcha y
hormigueos en manos y pies.

o Ha perdido peso de 4 kg y refiere fiebre [Por la


Probable Infección Urinaria].

ANAMNESIS PSIQUIÁTRICA.

• Demencia subaguda de 2 meses de evolución, con


fluctuaciones cognitivas fundamentalmente nocturnas,
introspección conservada, alucinaciones visuales e ideas
paranoides.

JUICIO CLÍNICO.

• Seleccionar el Problema Clínico Fundamental:

o Síndrome Anémico Leve.


o Síndrome Demencial Subagudo.

• Seleccionar la Causa del Problema Clínico Fundamental:

o Enfermedad de Alzehimer.
o Demencia Vascular.
o Demencia – Parkinson.
o Hidrocefalia Normotensiva – Comunicante.
o Enfermedad de Creutzfeldt – Jacob.
o Demencia de Causa Metabólica Reversible.

ALTERACIÓN ANALÍTICA FUNDAMENTAL.

• Macrocitosis, con Sospecha de Megaloblastosis


Medular.

PRUEBA COMPLEMENTARIA QUE DA EL DIAGNÓSTICO


CORRECTO.

o Frotis.
o Proteinograma.
o Proteinuria.

904
o Análisis de LCR.
o Niveles Séricos de Vitamina B12.
o Tomografía Computerizada.
o Biopsia Gástrica.
o Aspirado de Médula Ósea.

DIAGNÓSTICO CORRECTO.

• La Paciente padece una Anemia Perniciosa por Déficit


Absortivo de Vitamina B12.

• Neurológicamente padece la llamada Degeneración


Combinada Subaguda del Sistema Nervioso Central,
cuyos Síntomas Iniciales son:

o Las Parestesias Distales en Extremidades y la


Debilidad General.

o La Marcha es Atáxica y luego Ataxo-Espástica.

• Las Alteraciones Hematológicas Fundamentales son


Anemia Macrocítica y en Casos Más Avanzados
Pancitopenia Global.

o Sin embargo, la Anemia puede estar Ausente o ser


Muy Leve si la Paciente toma Folatos.

o En este caso llama la atención el Alto Nivel de


Fólico, coexistiendo con Déficit de Vitamina B12.
Ignoramos si la Paciente tomaba Suplementos de
Folatos de forma Farmacológica o Nutricional.

o La Deficiencia de Vitamina B12 puede deberse a


Disminuciones de la Ingesta en Vegetarianos
Estrictos [“Veganos”: Sólo comen vegetales. No
huevos, leche, miel, ni cualquier alimento que tenga
algo que ver con el Reino Animal], Aumento de
Requerimientos en el Embarazo y en la Lactancia,
pero lo más frecuente, en el 80% de los casos es la
Absorción Alterada por Anemia Perniciosa. Su
incidencia se estima en 1/10000 y el pico de
presentación se sitúa en los 60 años. Se debe a una
Gastritis Autoinmune que resulta en Aclorhidria
y Falta del Factor Intrínseco. Para los Pacientes
con Déficit de Vitamina B12 es importante
establecer el Diagnóstico de la Causa Subyacente.
En la Anemia Perniciosa, los Anticuerpos Anti

905
Factor Intrínseco están presentes en el 50% y los
Anticuerpos Anti Células Parietales en el 90%.
Por otro lado, conviene realizar una Gastroscopia,
para Descartar Carcinoma Gástrico o Pólipos, que
son 2 a 3 veces más frecuentes en la Anemia
Perniciosa que en controles ajustados para la edad
y el sexo.

¿CUÁL DE LAS SIGUIENTES PAUTAS ES MÁS APROPIADA


PARA EL TRATAMIENTO?

• Hidroxicobalamina Oral.
• Ácido Fólico a Altas Dosis.
• Vitamina B12 Intramuscular.

La Deficiencia de Vitamina B12 se Trata Inicialmente con


6 Inyecciones Intramusculares de Cianocobalamina, 1 mg cada
3-4 días, luego una inyección cada tres meses de por vida. La
Forma Química, Cianocobalamina o Hidroxicobalamina, es
indiferente. Los Reticulocitos Aumenta tras 5-7 días, y el
Hemograma se Normaliza en 10-14 días. Los Efectos
Secundarios incluyen Hiperuricemia e Hipopotasemia.

XII. Caso 12. Ferropenia Precoz más Pérdida de Sangre por


Aparato Digestivo, por Probable Hemorragia Digestiva
Baja. Mujer de 76 años de Edad.

Pantalla Ordenador Laboratorio.


Validación de Resultados.

GLUba PT ALBS URE CREA BT


86 6.7 0.5
AUR CT TRIG cHDL cLDL BD
272 92
APA APB FE FER TFER SAT
55 7
PCR FR ASLO ATT AMIT AMIP

FAL FALo GOT GPT GGT CHE


46 23 14 18
Na K TSH AATIR AAPER T4L

906
CA F MG VB12 FOL T3

LI AVAL HbGLI

Ac. Ac.
AHbHumana ATransferrina
Heces. Humana.
Tres Tres
Muestras Muestras.
POS [+] POS [+]
CEA CA19.9

GLUo PTo BDo UROBo pHo DENo

Hbo CCo NITo LEUo SEDo

Hties Hb Hto VCM HCM CHCM


4.16 12.0 38.9 94 29 31
RDWST RDWCV
47.5 14
LEUC NEU% NEUab LIN% LINab MON%
3.76 36.3 1.37 38.6 1.45 17.6
MONab EO% EOab BAS% BASab GI%
0.66 7.2 0.27 0.3 0.01
PLAQ VPM RDWPL VSG1h HbA2 HbF
216 10.80 12.5
FOTISH OBSHEM
COM

INR TP IQ APTT FIB OBSCOA

INFORME HEMATOLÓGICO.

• LEUCOPENIA.
• NEUTROPENIA.
• FERROPENIA.
• PRECOZ.
• AUSENCIA DE DEPÓSITOS MEDULARES DE HIERRO.
• NIVEL SÉRICO DE HIERRO DENTRO DEL RANGO DE
NORMALIDAD.
• NIVEL DE HEMOGLOBINA DENTRO DEL RANGO DE
NORMALIDAD, ACTUALMENTE.
• ÍNDICES ERITROCITARIOS NORMALES, CONSERVADOS EN LA
ACTUALIDAD.
• ANTICUERPOS ANTIHEMOGLOBINA Y ANTITRANSFERRINA
HUMANAS, EN MUESTRA FECAL, POSITIVOS: PERDIDA DE
SANGRE POR APARATO DIGESTIVO. PROBABLE SANGRADO
DIGESTIVO BAJO.

907
• FERROPENIA PRECOZ MÁS PÉRDIDA DE SANGRE POR
APARATO DIGESTIVO.

EXPLICACIÓN.

• La Paciente presenta Leucopenia y Neutropenia.

• Presenta una Ferropenia Precoz, con un Nivel de


Hemoglobina dentro del Rango de Normalidad y Nivel
Sérico de Hierro dentro del Rango de Normalidad.

• Conserva sus Índices Eritrocitarios Normales y No


presenta Anisocitosis, por tanto no esta Ingiriendo Hierro
Farmacológico.

• Pero, presenta una Pérdidas Mínimas [ya que no presenta


Anemia] de Sangre por Aparato Digestivo.

• Estas Pérdidas de Sangre deben de estar situadas a Nivel


Bajo en el Aparato Digestivo, ya que los Anticuerpos Anti
Hemoglobina y Anti Transferrina Humana son Positivos.

o La Transferrina Humana no se destruye con el Ácido


Clorhídrico del Estómago y sin embargo la
Hemoglobina Humana sí.

o Por tanto, en Sangre oculta en Heces:

ƒ Sí Anti-Hb y Anti-Transferrina Positivos:


Hemorragia Digestiva Baja.

ƒ Sí Anti - Hb Negativo y Anti-Transferrina


Positivo: Hemorragia Digestiva Alta.

ƒ Sí ambos Negativos: No se detecta


Hemorragia.

• Así pues, con estos Datos Analíticos e Informe de


Laboratorio, el Médico de Familia y Comunitaria, puede
Administrar Hierro Terapéutico y Derivar a la Paciente al
Servicio de Digestivo [Atención Especializada], para la
Investigación de Hemorragia Digestiva Baja, con
Colonoscopia, Enema Opaco, Transito, etc.

XIII. Caso 13. Anemia Ferropénica más Pérdida de Sangre


por Aparato Digestivo, por Probable Hemorragia
Digestiva Alta. Mujer de 69 años de Edad.

908
Pantalla Ordenador Laboratorio.
Validación de Resultados.

GluBa PT ALBS URE CREA BT


112 7.9 30 0.8
AUR CT TRIG cHDL cLDL BD
4.8 234 172 50 150
APA APB FE FER TFER SAT
23 18
PCR FR ASLO ATT AMIT AMIP

FAL FALo GOT GPT GGT CHE


17 10 22
Na K TSH AATI AAPE T4L
141 4.1 8.92 R R 0.93
93.3 714
CA F MG VB12 FOL T3

LI AVAL HbGLI

CEA CA19.9

AcAHbHuma Ac.ATransferrinaHuma
na na
Tres Tres Muestras Heces
Muestras POS [+]
Heces
NEG [-]

GLUo PTo BDo UROB pHo DENo


o
Hbo CCo NITo LEUo SEDo

Hties Hb Hto VCM HCM CHCM


4.66 11.3 37.1 80 24 31
RDWST RDWCV
47.8 16.3
LEUC NEU% NEUab LIN% LINab MON%
10.47 51.8 5.42 36.1 3.78 7.9
MONab EO% EOab BAS% BASa GI%
0.83 3.8 0.40 0.4 b
0.04
PLAQ VPM RDWP VSG1 HbA2 HbF
383 10.00 L h
11.7 79
FOTISH OBSHEM
COM

INR TP IQ APTT FIB OBSCO


A

909
INFORME HEMATOLÓGICO:

• NIVEL SÉRICO DE TSH POR ENCIMA DEL LÍMITE SUPERIOR


NORMAL.
• VELOCIDAD DE SEDIMENTACIÓN GLOBULAR ACELERADA.
• ANEMIA LEVE.
• NORMOCITOSIS, NORMOCROMIA.
• ANISOCITOSIS
• FERROPENIA.
• NIVEL SÉRICO DE HIERRO DISMINUIDO.
• ANEMIA FERROPÉNICA.
• ANTICUERPOS ANTI HEMOGLOBINA HUMANA NEGATIVOS EN
MUESTRA FECAL.
• ANTICUERPOS ANTI TRANSFERRINA HUMANA POSITIVOS EN
MUESTRA FECAL
• PERDIDA DE SANGRE POR APARATO DIGESTIVO. PROBABLE
SANGRADO DIGESTIVO ALTO.
• ANEMIA FERROPÉNICA MÁS PÉRDIDA DE SANGRE POR
APARATO DIGESTIVO.

EXPLICACIÓN.

• El Nivel Sérico de TSH está Elevado y se escribe en este


Informe porque puede tener algo que ver con la Anemia
Leve.

o El Nivel Sérico de Anticuerpos Anti Tiroglobulina


está dentro del Rango de Normalidad.

o El Nivel Sérico de los Anticuerpos Anti Peroxidasa


está Elevado.

o En el Informe de Laboratorio en su Sección de


Autoinmunidad, se puede leer: “Aumento de la TSH
con Alteración de la Autoinmunidad Tiroidea.
Compatible con Tiroiditis”.

• La Paciente presenta una Anemia Leve con Conservación


de los Índices Eritrocitarios [Normocitosis y Normocromia]
y Anisocitosis [RDWCV > 16%].

o Presenta una Ferropenia [18 μg/L], pero no


Ausencia de Depósitos Medulares de Hierro que sólo
se da con un Nivel de Ferritina ≤ 15 μg/L.

o El Nivel Sérico de Hierro está Disminuido.

o Por tanto, hay una Anemia Leve Normocítica


Normocrómica. Ferropénica.

910
• Presenta Pérdida de sangre por Aparato Digestivo de
Probable Origen Alto [Hemorragia Digestiva Alta], ya que:

o Los Anticuerpo Anti Transferrina Humana en


Muestra Fecal son Positivos y los Anticuerpos Anti
Hemoglobina Humana son Negativos.

o La Transferrina Humana no se destruye con el Ácido


Clorhídrico del Estómago y sin embargo la
Hemoglobina Humana sí.

o Por tanto, en Sangre oculta en Heces:

ƒ Sí Anti-Hb y Anti-Transferrina Positivos:


Hemorragia Digestiva Baja.

ƒ Sí Anti-Hb Negativo y Anti-Transferrina


Positivo: Hemorragia Digestiva Alta.

ƒ Sí ambos Negativos: No se detecta


Hemorragia.

• Así pues, con estos Datos Analíticos e Informe de


Laboratorio, el Médico de Familia y Comunitaria, puede
Derivar a la Paciente al Servicio de Digestivo [Atención
Especializada], para la Investigación de Hemorragia
Digestiva Alta, con Gastroscopia, etc.

XIV. Caso 14. Anemia Leve con Nivel Sérico de Hierro y


Ferritina dentro de los Rangos de Normalidad. Nivel
Sérico de TSH dentro del Rango de Normalidad, sin
Insuficiencia Renal o Proceso Crónico Inflamatorio.
Sin Déficit Nutritivo. Mujer Embarazada [de 5 meses]
con 20 años de Edad.

Pantalla Ordenador Laboratorio.


Validación de Resultados.

GluBa PT ALBS URE CREA BT


87 6.7 4.5 43 0.8
AUR CT TRIG cHDL cLDL BD

911
APA APB FE FER TFER SAT
60 45
PCR FR ASLO ATT AMIT AMIP
0.3
FAL FALo GOT GPT GGT CHE
27 12 10
Na K TSH AATIR AAPER T4L
2.9
CA F MG VB12 FOL T3
250 9.7
LI AVAL HbGLI

CEA CA19.9

GLUo PTo BDo UROBo pHo DENo

Hbo CCo NITo LEUo SEDo

Hties Hb Hto VCM HCM CHCM


3.65 10.9 30 85 30 31
RDWST RDWCV
42.3 13
LEUC NEU% NEUab LIN% LINab MON%
10.21 71 7.25 19.9 2.03 8.3
MONab EO% EOab BAS% BASab GI%
0.85 0.6 0.06 0.2 0.02
PLAQ VPM RDWPL VSG1h HbA2 HbF

FOTISH OBSHEM
COM

INR TP IQ APTT FIB OBSCOA

INFORME HEMATOLÓGICO.

• ANEMIA LEVE.
• NORMOCITOSIS, NORMOCROMIA.
• NIVELES SÉRICOS DE HIERRO Y FERRITINA DENTRO DE LOS
RANGOS DE NORMALIDAD.
• SI EMBARAZO...ANEMIA DILUCIONAL.

EXPLICACIÓN.

• Es una Mujer Embarazada que presenta una Anemia Leve.

912
• Se revisan todas las Causas [TSH, Albuminemia, Enzimas
Hepáticas, Reactantes de Fase Aguda, Creatinina,
Metabolismo del Hierro, Niveles Séricos de Vitamina B12
y Ácido Fólico] que pueden Provocar esta Anemia y no se
encuentra ninguna.

• Normalmente, en el Laboratorio no vemos a la Paciente y


no sabemos si está Embarazada o no, pero si sabemos el
Origen [Matronas] de la Petición Analítica, y con un Perfil
Analítico de Embarazo. No obstante, en el Informe
Hematológico se puede leer: “Si Embarazo...Anemia
Dilucional”.

• La Paciente presenta una Anemia Dilucional del Embarazo


[Ver Capítulo XI. Anemias y Embarazo].

XV. Caso 15. Anemia en Relación con Proceso Crónico


Inflamatorio. Alteración de Enzimas Hepáticas, con
Aumento del Nivel Sérico de Bilirrubina Total y
Directa. Obstrucción Biliar. Nivel Sérico de Hierro
Disminuido y Nivel Sérico de Ferritina Aumentado.
Mujer de 54 años de Edad.

Pantalla Ordenador Laboratorio.


Validación de Resultados.

GluBa PT ALBS URE CREA BT


79 7.3 4.9 41 0.9 14.2
AUR CT TRIG cHDL cLDL BD
160 78 12.1
APA APB FE FER TFER SAT
35 437
PCR FR ASLO ATT AMIT AMIP
14 60
FAL FALo GOT GPT GGT CHE
203 23 9 120 12305
LDH
490
Na K TSH AATIR AAPER T4L
3.77
CA F MG VB12 FOL T3

LI AVAL HbGLI

CEA CA19.9

GLUo PTo BDo UROBo pHo DENo

913
NORM NEG [++] [++] 5.5 1.020
Hbo CCo NITo LEUo SEDo
NEG NEG NEG NEG COM

Hties Hb Hto VCM HCM CHCM


3.68 11 30.1 86 32 33
RDWST RDWCV
41.3 14
LEUC NEU% NEUab LIN% LINab MON%
10.21 71 7.25 19.9 2.03 8.4
MONab EO% EOab BAS% BASab GI%
0.87 0.6 0.06 0.2 0.02

PLAQ VPM RDWPL VSG1h HbA2 HbF


209 10.50 13 40
FOTISH OBSHEM
COM

INR TP IQ APTT FIB OBSCOA


1 12 100 5.4 COM

INFORME HEMATOLÓGICO.

• NIVEL SÉRICO DE GGT Y FOSFATASA ALCALINA ELEVADO.


• HIPERBILIRRUBINEMIA DIRECTA.
• NIVELES DE BILIRRUBINA Y UROBILINÓGENO EN ORINA
ELEVADOS.
• OBSTRUCCIÓN BILIAR.
• NIVEL SÉRICO DE GOT, GPT Y COLINESTERSA DENTRO DE LOS
RANGOS DE NORMALIDAD.
• NIVEL SÉRICO DE AMILASA TOTAL DENTRO DEL RANGO DE
NORMALIDAD.
• REACTANTES DE FASE AGUDA ELEVADOS, COMPATIBLE CON
PROCESO INFLAMATORIO.
• NIVEL SÉRICO DE FERRITINA ELEVADO, COMPATIBLE CON
PROCESO CRÓNICO.
• NIVEL SÉRICO DE HIERRO DISMINUIDO.
• ANEMIA LEVE.
• NORMOCITOSIS, NORMOCROMIA.
• ANEMIA EN RELACION CON PROCESO CRÓNICO
INFLAMATORIO + DÉFICIT DE HIERRO.

EXPLICACIÓN.

• La Paciente presenta un Cuadro Clínico de Obstrucción


Biliar, sin Afectación Intrahepática.

o Tiene Elevación de los Niveles Sérico de GGT y


Fosfatasa Alcalina.

914
o Presenta Hiperbilirrubinemia, a costa de la
Bilirrubina Directa.

o Los Niveles Séricos de GOT, GPT,


Pseudocolinesterasa y Amilasa Total están dentro
de los Rangos de Normalidad.

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/esp_imagepages/19
261.htm

o Por tanto:

ƒ Si los Niveles de GOT y GPT son Normales


podemos pensar que no hay Afectación
Intrahepática, pero también podemos pesar
que pudiera haber una Hepatopatía [Cirrosis
Hepática]. Y, como el Nivel Sérico de
Colinesterasa [Pseudolinesterasa] está dentro
de los Rangos de Normalidad, en principio No
hay Afectación Hepática.

ƒ El Nivel Sérico de Amilasa Total es Normal,


por tanto, No hay Afectación Pancreática.

ƒ Sin embargo, los Niveles Séricos de GGT y


Fosfatasa Alcalina están Elevados, junto con
una Hiperbilirrubinemia Directa.

915
ƒ Debemos de pensar, entonces, que hay una
Obstrucción Biliar [Independientemente de
la Causa que la Produzca] a Nivel de la
Vesícula Biliar o Conducto Cístico, que no
Afecta al Conducto Biliar Común, ya que sino
los Niveles Séricos de GOT y GPT estarían
Elevados [Afectación Hepática], ni al
Conducto Pancreático de Wirsung, ya que el
Nivel Sérico de Amilasa Total está Dentro del
Rango de Normalidad, y por tanto, no es
posible que el Nivel Sérico de Amilasa
Pancreática esté Elevado [En principio, no hay
Afectación Pancreática]. La Obstrucción Biliar
no está en el Conducto Hepático Común.

• Presenta Elevación de los Niveles de Bilirrubina Directa y


Urobilinógeno en Orina. Cuando estos dos Parámetros
Analíticos son Positivos, podemos afirmar, sin “necesidad”
de efectuar un Análisis de Sangre, que hay una
Obstrucción Biliar a cualquier Nivel. La Orina tendrá un
Color parecido al del Coñac, llamándose este signo
“Coluria”.

o Por tanto, en cualquier Centro de Salud [de


Atención Primaria] se puede Diagnosticar una
Obstrucción Biliar con una simple Tira de Bioquímica
Seca Semicuantitativa y Orina del Paciente, al
margen de la Ictericia que pueda presentar en el
Saco Conjutival o en la Piel.

• Presenta un Nivel Sérico de Ferritina Elevado, compatible


con Proceso Crónico.

• También, Reactantes de Fase Aguda Elevados [Proteína C


Reactiva y Fibrinógeno], compatible con Proceso
Inflamatorio.

o Por tanto, estamos frente a un Proceso Crónico


Inflamatorio.

• Se observa una Anemia Leve Normocítica Normocrómica.


Esta Anemia Hipoproliferativa es propia de los Proceso
Crónicos.

• Presenta un Déficit de Hierro [Hiposideremia], con un


Nivel Sérico de Ferritina Elevado.

916
o Es decir que sí que hay Hierro en los Depósitos
Medulares, pero están Bloqueados por la
Inflamación [Citoquinas, PCR, etc.].

• Por tanto, hay una Anemia Leve, Normocítica y


Normocrómica en Relación con Proceso Inflamatorio
Crónico más Déficit de Hierro.

XVI. Caso 16. Anemia Leve. Macrocitosis. Carencia


Significativa de Vitamina B12. Medicado con
Antiepilépticos [Ácido Valproíco, Fenobarbital].
Hombre de 70 años de Edad.

Pantalla Ordenador Laboratorio.

GluBa PT ALBS URE CREA BT


94 6.7 37 1.2
AUR CT TRIG cHDL cLDL BD
11.1 243 120
APA APB FE FER TFER SAT
123 136 260 37
PCR FR ASLO ATT AMIT AMIP
1.0
FAL FALo GOT GPT GGT CHE
15 15 90 13560
CK Total
46
Na K TSH AATIR AAPER T4L
142 4.5
CA F MG VB12 FOL T3
120 6.6
LI AVAL FENOBAR HbGLI
44.1 26.8

CEA CA19.9

GLUo PTo BDo UROBo pHo DENo

Hbo CCo NITo LEUo SEDo

Hties Hb Hto VCM HCM CHCM


3.70 11 34 102 35 34
RDWST RDWCV
55.3 14.7
LEUC NEU% NEUab LIN% LINab MON%
6.26 61.2 3.83 23.8 1.49 12.1
MONab EO% EOab BAS% BASab GI%
0.76 2.6 0.16 0.30 0.02

917
PLAQ VPM RDWPL VSG1h HbA2 HbF
144 11.30 14.5
FOTISH OBSHEM
COM

INR TP IQ APTT FIB OBSCOA

INFORME HEMATOLÓGICO.

• TROMBOCITOPENIA.
• REACTANTES DE FASE AGUDA ELEVADOS, COMPATIBLES CON
PROCESO INFLAMATORIO.
• NIVEL SÉRICO DE GGT ELEVADO.
• HIPERCOLESTEROLEMIA.
• ANEMIA LEVE.
• MACROCITOSIS.
• CARENCIA SIGNIFICATIVA DE VITAMINA B.
• PACIENTE EN TRATAMIENTO CON ANTIEPILÉPTICOS.
• ANEMIA MACROCITICA + CARENCIA SIGNIFICATIVA DE
VITAMINA B12.

EXPLICACIÓN.

• El Paciente presenta Trombocitopenia, Nivel Sérico


de GGT Elevado, Hipercolesterolemia.

• Reactante de Fase Aguda [Proteína C Reactiva]


Elevado, compatible con Proceso Inflamatorio.

• Anemia Leve.

• Macrocitosis [VCM: 102 fL].

• Carencia Significativa de Vitamina B12.

• Hasta aquí es lo mismo que pone en el apartado


anterior [Informe Hematológico], pero vemos que al
Paciente le han solicitado Niveles Séricos de Ácido
Valproico y Fenobarbital, por tanto está Medicado
con Antiepilépticos.

• “Todos los Fármacos Antiepilépticos Interfieren con


las Vitaminas Liposolubles”...”Muchos de estos
Fármacos producen Interferencia con el Ácido
Fólico, Vitaminas K y B”. [Farreras–Rozman.
Medicina Interna. Edición 13. Página 1468].

918
• Por tanto, a los Pacientes Medicados con
Antiepilépticos hay que solicitarles los Niveles de
Ácido Fólico y Vitamina B12 cada cierto tiempo,
para ver si hay Carencias de estos elementos o no.

• El Paciente presenta Anemia Macrocítica con


Carencia Significativa de Vitamina B12.

XVII. Caso 17. Anterior Anemia Ferropénica Tratada con


Hierro Farmacológico. Actualmente, no hay
Manifestaciones Hematológicas de Anemia, pero sí un
Nivel Sérico de Hierro Elevado. Paciente en
Tratamiento con Hierro Farmacológico. Hombre de 63
años de Edad.

Pantalla Ordenador Laboratorio.


Validación de Resultados.

GluBa PT ALBS URE CREA BT


103 6.9 38 1.0
AUR CT TRIG cHDL cLDL BD
5.2 292 350
APA APB FE FER TFER SAT
205 255 260 62
PCR FR ASLO ATT AMIT AMIP
0.1
FAL FALo GOT GPT GGT CHE
57 22 23 15 13567
Na K TSH AATIR AAPER T4L
143 5.4
CA F MG VB12 FOL T3
10.1 3.8
LI AVAL HbGLI

CEA CA19.9 PSA TESTOtotal


1.08 3.7

GLUo PTo BDo UROBo pHo DENo

Hbo CCo NITo LEUo SEDo

Hties Hb Hto VCM HCM CHCM


4.86 16.0 46.8 96 33 34
RDWST RDWCV
48.1 13.5

919
LEUC NEU% NEUab LIN% LINab MON%
5.68 39.5 2.24 50.0 2.84 8.6
MONab EO% EOab BAS% BASab GI%
0.49 1.4 0.08 0.5 0.03
PLAQ VPM RDWPL VSG1h HbA2 HbF
191 12.60 16.6 2
FOTISH OBSHEM
COM

INR TP IQ APTT FIB OBSCOA

INFORME HEMATOLÓGICO.

• HIPERLIPIDEMIA.
• NIVEL DE HEMOGLOBINA DENTRO DEL RANGO DE
NORMALIDAD.
• NORMOCITOSIS, NORMOCROMIA.
• NIVEL SERICO DE FERRITINA DENTRO DEL RANGO DE
NORMALIDAD.
• NIVEL SÉRICO DE HIERRO AUMENTADO.
• % SATURACIÓN DE LA TRANSFERRINA > 60
• ¿PACIENTE EN TRATAMIENTO ACTUAL CON HIERRO
FARMACOLÓGICO, POR ANTERIOR ANEMIA FERROPÉNICA?

EXPLICACIÓN.

• El Paciente presenta Niveles Séricos Elevados de Colesterol


Total y Triglicéridos: Hiperlipidemia.

• Debe tener algún problema de Hipertrofia Prostática ya que


se le solicita el Nivel Sérico de Antígeno Prostático [Normal]
y el Nivel sérico de Testosterona, que está Disminuido
[¿Tratamiento con Inhibidores de la Testosterona?].

• Presenta un Nivel Sérico de Hierro Aumentado, con un Nivel


Sérico de Ferritina y Proteína C Reactiva dentro de los
Rangos de Normalidad.

• Por tanto:

o No hay Proceso Inflamatorio [Nivel Sérico de PCR


Normal].

o No hay Proceso Crónico Activo [Nivel Sérico de


Ferritina Normal].

o Hay una Ingesta de Hierro ya que su Nivel Sérico está


Aumentado.

920
ƒ Hay Pacientes que tienen Aumentado el Nivel
Sérico de Hierro por que cocinan en ollas de
hierro y se la van comiendo poco a poco
[limaduras de hierro].

ƒ Pero es mucho más probable que esté


Administrándose Hierro Farmacológico.

o Buscamos en el Fichero Histórico, del Ordenador


Central de Laboratorio, las Anteriores Analíticas del
Paciente, y vemos que tenía hace 4 meses una Anemia
Ferropénica.

o Esta Anemia Ferropénica ha Desaparecido por el


Tratamiento Farmacológico con Hierro.

o En el Informe Hematológico se escribe esto entre


interrogación ya que nosotros no sabemos, a ciencia
cierta, si el Paciente ha tomado Hierro o no, Sólo lo
podemos suponer, aún a pesar de que han Aumentado
los Niveles de Hierro, Ferritina, Hemoglobina, de que
se han Normalizado los Índices Eritrocitarios y ha
Desaparecido la Anisocitosis.

o Se está avisando al médico que el Paciente, en estos


momentos, presenta una Sobrecarga de Hierro [%
Saturación de la Transferrina > 60] Innecesaria ya
que la Anisocitosis ha Desaparecido [último Parámetro
en Desaparecer en un Tratamiento con Hierro en
Anemia Ferropénica].

XVIII. Caso 18. Anemia en Relación con el Proceso Crónico


Inflamatorio. Nivel Sérico de Ferritina Aumentado.
Hepatopatía Crónica por Hepatitis C. Mujer 65 años de
Edad.

Pantalla Ordenador Laboratorio.


Validación de Resultados.

921
GluBa PT ALBS URE CREA BT
79 7.3 41 1.3 0.7
AUR CT TRIG cHDL cLDL BD
231 67 90 128
APA APB FE FER TFER SAT
89 2006 145 61.3
PCR FR ASLO ATT AMIT AMIP
1.7
FAL FALo GOT GPT GGT CHE
110 30 32 83 4320
Na K TSH AATIR AAPER T4L
3.2
CA F MG VB12 FOL T3

LI AVAL HbGLI

CEA CA19.9 AFP VHC VHC


NORMAL POSITIVO Confirmatorio
POSTIVO

GLUo PTo BDo UROBo pHo DENo


NEG 20 NEG NEG 5.5 1025
Hbo CCo NITo LEUo SEDo
[+] NEG [+] 250 INFORME

Hties Hb Hto VCM HCM CHCM


3.65 11.6 32.5 89 32 36
RDWST RDWCV
42.3 13
LEUC NEU% NEUab LIN% LINab MON%
6.61 57.9 3.83 31.0 2.05 8.3
MONab EO% EOab BAS% BASab GI%
0.55 2.6 0.17 0.2 0.01
PLAQ VPM RDWPL VSG1h HbA2 HbF
211 10.80 13
FOTISH OBSHEM
INFORME

INR TP IQ APTT FIB OBSCOA

922
INFORME HEMATOLÓGICO.

• ALTERACIÓN DE ENZIMAS HEPÁTICAS.


• NIVEL SÉRICO DE COLINESTERASA DISMINUIDO.
HEPATOPATÍA CRÓNICA.
• HEPATITIS C.
• REACTANTES DE FASE AGUDA ELVADOS, COMPATIBLE CON
PROCESO INFLMATORIO.
• NIVEL SÉRICO DE FERRITINA ELEVADO, COMPATIBLE CON
PROCESO CRÓNICO.
• % SATURACIÓN DE LA TRANSFERRINA > 60
• NIVEL SÉRICO DE TRANSFERRINA DISMINUIDO.
• NIVEL SÉRICO DE HIERRO DENTRO DEL RANGO DE
NORMALIDAD.
• ANEMIA LEVE.
• NORMOCITOSIS, NORMOCROMIA.
• ANEMIA EN RELACIÓN CON PROCESO CRÓNICO
INFLAMATORIO.

EXPLICACIÓN.

923
• La Paciente presenta una Probable Infección Urinaria.

o Anormales y Sedimento Urinario:

ƒ Nitritos Positivos ⇒ [Bacterias que Reducen


los Nitratos a Nitritos, Medicación con Nitritos:
Digoxina, etc.].

ƒ pH: 5.5 ⇒ [Medio Ácido].

ƒ Glucosa, Proteínas Totales, Cuerpos


Cetónicos, Urobilinógeno: Negativos.

ƒ Hemoglobina: + [Las Tiras de Bioquímica


Seca Semicuantitativa no miden el Número de
Hematíes, sino la Hemoglobina de estos
después de Lisarlos, aplicando luego un Factor
de Corrección, para expresar los Hematíes en
Orina en cruces o en mg/dL].

ƒ Leucocitos: 250/ μL de Orina [En las Tiras de


Bioquímica seca Semicuantitativa, no se mide
el Número de Leucocitos, sino la Enzima
Leucosterasa, después de Lisar los Leucocitos.
Luego se aplica automáticamente un Factor
de Corrección (Software del Autoanalizador)
para expresar el Número de Leucocitos] ⇒
[Un Aumento de Leucocitos Implica
Inflamación].

ƒ Sedimento Urinario [Microcopio Óptico


Compuesto]:

• De 5 a 10 Hematíes / Campo Óptico.

• De 20 a 40 Leucocitos / Campo Óptico.

• Escasa Bacteriuria.

• Cocos en Racimos [Nitritos Positivos].

• Estafilococo spp.

• Probable Infección Urinaria.

• No Cilindros.

924
• No Levaduras.

• Probable Infección Urinaria por


Estafilococos spp.

• La Infección Urinaria, siempre que sea


posible, debe ser Confirmada por un
Cultivo y Antibiograma de Orina. Pero si
se Recoge Orina para estas Pruebas, el
Paciente puede ser Tratado con
Antibióticos con el Resultado del
Sedimento Urinario y Anormales.

ƒ Bacterias en Orina:

• Bacilos y Nitritos Positivos:


Enterobacterias.

• Bacilos y Nitritos Negativos:


Enterobacterias en reducida cantidad, o
Bacilos que No Reducen los Nitratos a
Nitritos [como por ejemplo, la
Pseudomona Aeuroginosa].

• Cocos en Racimos y Nitritos Positivos:


Estafilococo spp.

• Cocos en cadenas de más de 4 cocos y


Nitritos Negativos: Estreptococo spp.

• Presenta Hepatitis C [VHC Confirmatorio Positivo].

• También, Niveles Sérico de GPT y GGT Ligeramente


Elevados.

• Junto con un Nivel Sérico de Pseudocolinesterasa


Disminuido.

• Lo cual nos lleva a pensar en una Cirrosis por Hepatitis C.

• Se le ha solicitado el Nivel Sérico de Alfa Fetoproteína


para Descartar un Hepatocarcinoma [Aunque este
Diagnóstico siempre se hace por Biopsia Hepática]. El
Nivel Sérico de Alfa Fetoproteína es Normal.

925
• Presenta un Nivel Sérico de PCR Elevado que Implica
Inflamación. Esta Inflamación podría ser por la Infección
Urinaria, pero el Recuento Leucocitario en el Hemograma
es Normal.

o Por tanto, podemos pensar que la Elevación en


Suero de este Reactante de Fase Aguda [Proceso
Inflamatorio] es por un Proceso Crónico
[Hepatopatía, Hepatitis C].

• El nivel Sérico de Ferritina está muy Elevado, siendo


compatible con Proceso Crónico.

• Por tanto, estamos ante un Proceso Crónico Inflamatorio


provocado por el Virus de la Hepatitis C.

• Presenta una Anemia Leve, con Normocitosis y


Normocromia.

• Y un Nivel Sérico de Hierro dentro del Rango de


Normalidad.

o Aunque estos Pacientes suelen hacer Déficit de


Hierro a menudo, ya que Aunque los Depósitos
Medulares de Hierro están Bastante Llenos [Nivel
Sérico de Ferritina Muy Elevado] están Bloqueados
por la Inflamación.

• La Paciente presenta una Anemia Leve


Hipoproliferativa en Relación con Proceso
Inflamatorio Crónico.

• Normalmente, estos Pacientes son Tratados con Sangrías


Terapéuticas, pero en este caso no se debe practicar ya
que la Paciente tiene Anemia.

• Hay un Método Alternativo, probado en esta Área de


Salud con éxito, para Disminuir los Niveles Ferritina
Sérica sin Disminuir los Niveles Séricos de Hierro.

o Se utiliza un Preparado llamado Fitomix-Hep®, que


contiene Concentrado de Alcachofa, Boldo y Diente
de León [Achicoria].

o Son Colagogos, que Aumentan la Eliminación Biliar


al Duodeno. Lo cierto, y no sabemos a que se debe,
es que Disminuyen los Depósitos Hepáticos
[Patológicos] de Ferritina.

926
o Posología: 20 gotas / 3 veces día.

o Contraindicación: Nivel Sérico de Bilirrubina


Elevado.

o El Primer mes de tratamiento, Asciende un poco el


Nivel Sérico de Ferritina. A continuación, el Nivel
Sérico de Ferritina Desciende de un modo
espectacular, no haciendo falta en muchas
ocasiones las Sangrías Terapéuticas.

o Una Dosis Incorrectamente Elevada puede afectar al


Tiempo Parcial de Tromboplastina [APTT].

XIX. Caso 19. Anemia Leve en la Insuficiencia Renal


Crónica. Nivel Sérico de Hierro Disminuido. El Origen
de la Petición Analítica es el Servicio de Diálisis. Mujer
de 51 años de Edad.

Pantalla Ordenador Laboratorio.


Validación de Resultados.

GluBa PT ALBS URE CREA BT


105 5.9 3.2 125 5.6 0.9
AUR CT TRIG cHDL cLDL BD

APA APB FE FER TFER SAT


35 120 240 14.58
PCR FR ASLO ATT AMIT AMIP
0.9
FAL FALo GOT GPT GGT CHE

Na K TSH AATIR AAPER T4L

CA F MG VB12 FOL T3

LI AVAL HbGLI

CEA CA19.9

GLUo PTo BDo UROBo pHo DENo

Hbo CCo NITo LEUo SEDo

Hties Hb Hto VCM HCM CHCM


3.65 11.6 32.5 89 32 36

927
RDWST RDWCV
42.3 13
LEUC NEU% NEUab LIN% LINab MON%
10.21 71.0 7.25 19.9 2.03 8.3
MONab EO% EOab BAS% BASab GI%
0.85 0.6 0.06 0.2 0.02
PLAQ VPM RDWPL VSG1h HbA2 HbF
251 9.60
FOTISH OBSHEM
COMENTARIO

INR TP IQ APTT FIB OBSCOA

INFORME HEMATOLÓGICO.

• REACTANTES DE FASE AGUDA ELEVADOS, COMPATIBLES CON


PROCESO INFLAMATORIO.
• INSUFICIENCIA RENAL.
• ANEMIA LEVE.
• NORMOCITOSIS, NORMOCROMIA.
• HIPOPROTEINEMIA.
• HIPOALBUMINEMIA. DÉFICIT NUTRITIVO.
• NIVEL SÉRICO DE HIERRO DISMINUIDO.
• % SATURACIÓN DE LA TRANSFERRINA DISMINUIDO.
• NIVEL SÉRICO DE FERRITINA DISMINUIDO.
• ANEMIA EN RELACIÓN CON LA INSUFICIENCIA RENAL +
DÉFICIT DE HIERRO + DÉFICIT NUTRITIVO.

EXPLICACIÓN.

• Presenta un Proceso Inflamatorio [Nivel Sérico de


Proteína C Reactiva Elevado].

• También, Insuficiencia Renal [Nivel Sérico de Creatinina ≥


2 mg/dL].

• Presenta Hipoalbuminemia [Déficit Nutritivo].

• Presenta una Anemia Leve Normocítica y Normocrómica.


Hipoproliferativa, propia de la Insuficiencia Renal.

• Estos Pacientes son Tratados con rHuEPO [o también,


recientemente, con Darvoeritropoyetina] para Aumentar
la Eritropoyetina que tienen Disminuida por su
Insuficiencia Renal, y así Restablecer la Eritropoyesis.

• Pero para que este proceso funcione hay que Administrar


Hierro Farmacológico.

928
o La Cifra de Ferritina Sérica que se considera Normal
en estos Pacientes es ≥ 300 μg/L.

o Una Cifra Inferior se considera Ferropenia.

o Una Cifra Inferior a 200 μg/L, es una Carencia


Significativa de Depósitos Medulares de Hierro.

o La Cifra de Hierro Sérico que se considera Normal


es ≥ 60 mg/dL.

• Por tanto, la Paciente presenta una Anemia Leve


Hipoproliferativa, en Relación con la Insuficiencia
Renal + Déficit de Hierro + Déficit Nutritivo.

XX. Caso 20. Anemia Falciforme o Drepanocítica. Mujer de


21 años de Edad, de Raza Negra.

Pantalla Ordenador Laboratorio.


Validación de Resultados.

GluBa PT ALBS URE CREA BT


71 7.6 12 0.6 6.3
AUR CT TRIG cHDL cLDL BD
4.1 119 96 0.5
APA APB FE FER TFER SAT
115 152
PCR FR ASLO ATT AMIT AMIP
0.6 5.0 39
FAL FALo GOT GPT GGT CHE
58 51 21 20 5043
LDH HAPTOGLOBI
1577 NA
< 5.83
Na K TSH AATIR AAPER T4L

CA F MG VB12 FOL T3
479.6 64
LI AVAL HbGLI

Anticuerpos Anticuerpos Anti Anticuerpos


Antiheterofilos: Citomegalovirus Anti
NEGATIVO IgG: POSITIVO Citomegalovirus
IgM:
NEGATIVO.
Anticuerpos Anti
Epstein Barr
IgM: POSITIVO
CEA CA19.9 HbF HbA2 HbH
7.8% 3.6% 70%

GLUo PTo BDo UROB pHo DENo

929
o
Hbo CCo NITo LEUo SEDo

Hties Hb Hto VCM HCM CHCM


2.63 7.7 21.3 81 29 36
RDWST RDWCV RETICULOCITOS
1%
61.4 21.4
0.09 X 10E6
LEUC NEU% NEUab LIN% LINab MON%
9.34 44.7 4.17 41.3 3.86 12.4
MONab EO% EOab BAS% BASab GI%
1.16 1.3 0.12 0.3 0.03
PLAQ VPM RDWPL VSG1h HbA2 HbF

FOTISH OBSHEM VSG 1ª Hora


COMENTARIO COMENTARIO 2 mm

INR TP IQ APTT FIB OBSCO


A

FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA.

• TINCIÓN GIEMSA:
• SE OBSERVAN LINFOCITOS T ACTIVADOS, COMPATIBLE CON
CUADRO CLÍNICO DE VIRIASIS.
o ANTICUERPOS ANTI EPSTEIN – BARR IgM: POSITIVO.
o MONONUCLEOSIS INFECCIOSA EN FASE AGUDA.
• SE OBSERVAN LEUCOCITOS NEUTRÓFILOS SEGMENTADOS
CON MÁS DE 4 NUCLEOS (PLEOCARIOCITOS), COMPATIBLE
CON CARENCIA SIGNIFICATIVA DE VITAMINA B12.
• SE OBSERVAN ABUNDANTES HEMATÍES FALCIFORMES
DREPANOCÍTICOS, COMPATIBLE CON ANEMIA HEMOLÍTICA
FALCIFORME.

INFORME HEMATOLÓGICO.

• MONOCITOSIS.
• ANEMIA SEVERA.
• NORMOCITOSIS, NORMOCROMÍA.
• MARCADA ANISOCITOSIS.
• NIVEL SERICO DE HIERRO DENTRO DEL RANGO DE
NORMALIDAD.
• NIVEL SERICO DE FERRITINA AUMENTADO.
• NIVEL SERICO DE HAPTOGLOBINA DISMINUIDO
[HEMÓLISIS].
• HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA.
• NO SE OBJETIVA CARENCIA DE VITAMINA B12 Y ÁCIDO
FÓLICO.
• ¿PACIENTE EN TRATAMIENTO ACTUAL CON VITAMINA B12 Y
ACIDO FÓLICO FARMACOLÓGICOS?
• NIVELES DE HEMOGLOBINAS A2 Y FETAL AUMENTADOS.
• NIVEL DE HEMOGLOBINA H AUMENTADO [70%].

930
• ANEMIA SEVERA HEMOLITICA FALCIFORME.

EXPLICACIÓN.

• Paciente de 21 años, de raza negra [República del


Congo].

• La petición de Análisis viene de Odontología,


probablemente por una sospecha de Mononucleosis
infecciosa.

• Confirmándose ésta con:

o Análisis de Anticuerpos Anti – Epstein – Barr - IgM:


Positivos.
o Linfocitos T activados en el Frotis de Sangre
Periférica.
o Anticuerpos Anti Heterófilos Negativos [se le
denominaba antiguamente Test de Paul – Bunell,
siendo una prueba que no es específica de
Mononucleosis Infecciosa, y que presenta muchos
resultados Falsos Negativos, sobre todo en niños y
en las dos primeras semanas de la Infección, o
cuando el Paciente presenta Leucopenia previa a la
Leucocitosis posterior].

• Presenta una Hiperbilirrubinemia Total a costa de la


Bilirrubina Indirecta.

• Se le solicita una Pseudocolinesterasa sérica,


encontrándose su valor dentro del rango de normalidad,
quedando descartado un proceso Hepático Crónico, como
podría ser una Cirrosis de Laennec, con Hemólisis debida
a Hipertensión Portal y Esplenomegalia.

• Se le solicita el Nivel Plasmático de Haptoglobina,


resultando Disminuido, confirmándose una Anemia
Hemolítica.

• El Nivel de Reticulocitos estaba dentro del rango de


normalidad, no habiendo, por tanto Regeneración
Medular a nivel de la Serie Roja, que junto con su
Anemia Severa, nos podía indicar la Paciente se
encontraba en una Crisis Aplásica [la Médula Ósea no
produce células sanguíneas].

931
• En el Frotis de sangre Periférica presenta abundantes
Hematíes Falciformes o Drepanocíticos:

La Anemia Falciforme es una enfermedad hereditaria de la sangre en la cual los


glóbulos rojos producen pigmento [Hemoglobina] anormal. La hemoglobina
anormal hace que los glóbulos rojos adquieran forma de medialuna u hoz, como se
observa en esta microfotografía.

• El análisis de las Fracciones de la Hemoglobina Total, confirmó


el Diagnóstico de Anemia Falciforme.

o Presentaba:

ƒ 70% de hemoglobina H.
ƒ 7.8% de Hemoglobina Fetal.
ƒ 3.6% de Hemoglobina A2.

932
Hemoglobinas: Fetal, A2,

• En el Frotis de sangre Periférica, se observaron Pleocariocitos,


compatibles con la carencia Significativa de Vitamina B12.

933
• El Nivel sérico de Vitamina B12 estaba dentro del Rango de
Normalidad.

o El Nivel sérico de Ácido Fólico estaba elevado.

o Probablemente, la Paciente está tratada con Ácido Fólico


y Vitamina B12.

o En este caso se encuentra una Carencia Significativa de


Vitamina B12 a nivel de Médula Ósea, con un Nivel sérico
Normal de Vitamina B12.

• El Nivel sérico de Hierro está dentro del Rango de Normalidad,


pero Aumentado con respecto al anterior análisis, así como el
Nivel sérico de Ferritina.

o La Paciente no está tomando Hierro farmacológico.

o Este Aumento se debe a la Hemólisis, ya que el Hierro de


la Hemoglobina [de los Hematíes Destruidos] es reciclado,
para su posterior aprovechamiento Medular.

• En Resumen, la Paciente presenta una Anemia Severa


Falciforme, con Crisis Aplásica, una Mononucleosis Infecciosa y
una Carencia Significativa de Vitamina B12 [en Tratamiento].

o Para ver más detalles sobre la Fisopatología de la Anemia


Falciforme, consultar:

ƒ http://www.nhlbi.nih.gov/health/public/blood/sickle
/fasca_sp.pdf: La Anemia Falciforme.

934
ƒ http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/
article/000527.htm: Anemia Drepanocítica.

ƒ http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/sickle
cellanemia.html: Datos sobre la Anemia
Falciforme.

XXI. Caso 21. Anemia Moderada. Con Hiperbilirrubinemia


Indirecta y Nivel sérico de Colinesterasa Disminuido:
Hepatopatía Crónica. Nivel sérico de Ferritina
Aumentado [Proceso Crónico], con Deficiencia de
Hierro. Nivel sérico de Proteína C Reactiva
Aumentado: Proceso Inflamatorio. Hombre de 60 años
de Edad.

Pantalla Ordenador Laboratorio.


Validación de Resultados.

GluBa PT ALBS URE CREA BT


79 7.3 4.9 41 0.9 5.1
AUR CT TRIG cHDL cLDL BD
160 78 0.7
APA APB FE FER TFER SAT
35 635
PCR FR ASLO ATT AMIT AMIP
1.2 60
FAL FALo GOT GPT GGT CHE
35 45 56 30 1356
LDH
490
Na K TSH AATIR AAPER T4L
3.77
CA F MG VB12 FOL T3

LI AVAL HbGLI

935
CEA CA19.9

GLUo PTo BDo UROBo pHo DENo

Hbo CCo NITo LEUo SEDo

Hties Hb Hto VCM HCM CHCM


3.68 11 30.1 86 32 33
RDWST RDWCV
41.3 14
LEUC NEU% NEUab LIN% LINab MON%
10.21 71 7.25 19.9 2.03 8.4
MONab EO% EOab BAS% BASab GI%
0.87 0.6 0.06 0.2 0.02

PLAQ VPM RDWPL VSG1h HbA2 HbF


209 10.50 13 40
FOTISH OBSHEM
COM COM

INR TP IQ APTT FIB OBSCOA


1 12 100 5.4 COM

INFORME HEMATOLÓGICO.

• HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA.
• ALTERACIÓN DE ENZIMAS HEPÁTICAS.
• NIVEL SÉRICO DE COLINESTERASA DISMINUIDO:
HEPATOPATÍA CRÓNICA.
• REACTANTES DE FASE AGUDA ELEVADOS, COMPATIBLE CON
PROCESO INFLAMATORIO.
• NIVEL SÉRICO DE FERRITINA ELEVADO, COMPATIBLE CON
PROCESO CRÓNICO.
• NIVEL SÉRICO DE HIERRO DISMINUIDO.
• ANEMIA LEVE.
• NORMOCITOSIS, NORMOCROMIA.
• ANEMIA EN RELACION CON PROCESO CRÓNICO
INFLAMATORIO + DÉFICIT DE HIERRO.

EXPLICACIÓN.

• El Paciente presenta una Anemia Leve, con Normocitosis y


Normocromía.

• Presenta un Nivel sérico de Proteína C Reactiva


Aumentado: Proceso Inflamatorio.

936
• Se observa un Aumento del Nivel sérico de Ferritina:
Proceso Crónico.

• Así como un Déficit de Hierro sérico.

• Por tanto, el Paciente presenta: Una Anemia Leve


Hipoproliferativa, Normocítica, Normocrómica, en relación
con un Proceso Crónico Inflamatorio más Déficit de
Hierro.

• Ese Proceso Crónico Inflamatorio, podría ser una Cirrosis


Hepática, con Hipertensión Portal y Esplenomegalia.

• En el Frotis de Sangre periférica, se observan Acantocitos,


Equinocitos y Esquistocitos.

Acantocitos. Hematíes en Forma de Espuela [“spur cells”].

Equinocitos o Hematíes Crenados: Hematíes Espiculados.

• Esto quiere decir que hay Lisis de Hematíes en el Bazo,


debido a la Congestión de este por la Hipertensión Portal
y la misma Esplenomegalia e Hiperesplenismo.

• Además, hay un Disminución de la capacidad del Hematíe


para circular por pequeños vasos debido a la Rigidez de
estas células [Acantocitos y Equinocitos], ya que la
Relación Colesterol / Fosfolípidos de su Membrana ha

937
cambiado a favor de un Aumento de Colesterol, por
Déficit de la Enzima LCAT [Lecitín Colesterol Acíl
Transferasa].

• El resultado es que se produce Lisis de Hematíes, dando


lugar a una Hemólisis y Fragmentación de los mismos
dando lugar a Esquistocitos [Hematíes Fragmentados].

• Con lo cual, obtendremos un Aumento de Bilirrubina Total


a costa de la Bilirrubina Indirecta, pudiendo estar elevada
también la Bilirrubina Directa, por Obstrucción Biliar extra
o intrahepatica.

• El Nivel sérico de Pseudocolinesterasa sérica está


Disminuido, lo que iría a favor de una Cirrosis Hepática.

• Ver:

o Capítulo II de este Libro. Cuarta Parte. Página 229.


Cirrosis de Laennec.

o Anemia Secundaria a Cirrosis Hepática.

o Cirrosis Hepática. Enciclopedia Médica en Español.

o Cirrosis Hepática. El Médico Interactivo:

sumario
1. Introducción. Generalidades
2. Hipertensión portal
3. Ascitis
4. Peritonitis bacteriana espontánea (PBE)
5. Síndrome hepato-renal
6. Encefalopatía hepática
7. Insuficiencia hepática aguda grave (IHAG)
8. Hepatocarcinoma
9. Bibliografía
8. MATERIAL DE APOYO. Paciente Virtual
9. ÁREA DE EVALUACIÓN

938
Volver al Principio del Capítulo XVI.

Consultas y Sugerencias: J. I. A. Soler Díaz.


jisolerdi@telefónica.net

Fin del Libro Alteraciones en La Serie


Roja.

939