You are on page 1of 7

[Type text]

ASUHAN KEPERAWATAN PADA SISTEM INTEGUMEN

Pengkajian Kulit

1. Keluhan utama
- Itching (pruritus)
- Kulit kering
- Adanya lesi
- Ekimosis
- Bengkak
- Massa
2. Riwayat kesehatan dahulu
- Riwayat imunisasi
- Riwayat alergi (makanan ,obat atau zat kimia)
- Adanya penyakit sistemik seperti penyakit hati, kolagen, endocrine, vascular,
renal dan immunologik.
- Apakah ada hubungan antara kejadian tertentu dengan terjadinya ruam/lesi
- Apakah memiliki riwayat hay fever, asthma, biduran, eczema.
3. Riwayat keluarga
- Apakah ada diantara keluarga yang mengalami masalah kulit? Misalnya
alopecia, ichthyosis, atopic dermatitis, psoriasis.
4. Riwayat kesehatan saat ini, tanyakan tentang :
- Kapan anda pertama kalinya mengetahui masalah kulit?
- Apakah masalah tersebut pernah terjadi sebelumnya?
- Apakah ada gejala yang lain?
- Dimana lokasi tempat yang pertama kali terkena?
- Bagaimana ruam atau lesi tersebut terlihat ketika muncul untuk pertama
kalinya?
- Apakah terdapat rasa gatal ,terbakar,kesemutan atau seperti ada yang
merayap?
- Apakah ada gangguan kemampuan yang diakibatkan dari penyakit ini?
- Apakah masalah tersebut menjadi bertambah parah pada musim tertentu?
- Apakah gangguan kulit tersebut muncul sesudah makan makanan tertentu?
- Apakah mengkonsumsi minuman alcohol?
- Apakah pada lingkungan di sekitar anda terdapat faktor pengganggu?
(tanaman,hewan,zat-zat kimia,infektan)
- Apakah ada sesuatu mengenai kulit yang menimbulkan ruam?
5. Pengkajian terhadap masalah psikososial
Kelainan dermatologis dapat membuat pasien merasa sakit yang berkepanjangan
sehingga timbul :
- Depresi, prustasi kesadaran diri dan penolakan.
- Akibat gatal-gatal dan iritasi kulit yang berkepanjangan membuat pasien
mengalami gangguan tidur, ansietas dan depresi yang pada akhirnya akan
menimbulkan masalah citra diri dan hubungan interpersonal.
6. Pola hidup
- Waktu untuk membersihkan kulit?
- Nama-nama kosmetik, sabun, sampo yang dipakai apakah ada masalah
kulit setelah memakai produk tersebut?
- Jenis produk kosmetik apa untuk perawatan kulit yang anda gunakan?

[Type text]
[Type text]

7. Pengobatan
- Obat-obat apa yang anda gunakan (krim,salep,lotion) utk mengobati
kelainan kulit tersebut?

Pemeriksaan Fisik
Inspeksi dan palpasi merupakan prosedur utama yang digunakan dalam
memeriksa kulit dengan cara:
- Menggunakan penlight untuk menyinari lesi.
- Pakaian dapat dilepas seluruhnya dan diselimuti dengan benar.
- Proteksi diri dengan menggunakan sarung tangan ketika melakukan
pemeriksaan kulit.

Tampilan umum kulit dikaji dengan mengamati :


- Warna,suhu, kelembaban, kekeringan ,tekstur kulit (kasar atau halus)
- Lesi,vaskularisasi.
- Kondisi rambut serta kuku.
- Turgor kulit,edema.
- Kulit yang terluka dikawasan yang beriklim panas dan banyak cahaya matahari
cenderung lebih berpigmen dari tubuh lainnya.
- Efek vasodilatasi yang ditimbulkan oleh demam,sengatan matahari dan inflamsi
akan terjadi perubahan kemerah-merahan pada kulit.
- Kurangnya vascularisasi kulit ,terlihat jelas pada daerah conjunctiva.
- Kebiru-biruan pada sianosis menunjukan hypoksia seluler dan mudah terlihat
pada ektermitas,dasar kuku bibir serta membran mukosa
- Kulit yang menguning berhubungan langsung dengan kenaikan kadar
bilirubin serum.

Mengkaji pasien dengan kulit gelap.


1. Gradasi warna yang terjadi pada yang berkulit gelap ditentukan oleh :
- Transmisi genetic,warna cerah,sedang, dan gelap.
Pada kulit yang gelap melanin lebih besar dan jumlahnya lebih banyak
dibandingkan pada kulit yang cerah.
- Kulit yang gelap dan sehat memiliki dasar kemerahan (undertone)
Misalnya : mucosa bibir,lidah,bibir dan kuku keadaan normal berwarna merah
muda.
2. Ruam pada kasus-kasus pruritus (gatal-gatal) harus menunjukkan
bagian tubuh yg .gatal.
3. Mendeteksi sianosis, (keadaan syok) pada pasien yang berkulit gelap kulit akan
berwarna kelabu. Tempat yang harus diperhatikan adalah mulut, bibir, daerah
tulang pipi, dan daun telinga.
- Kulit yang kering dan dingin (respirasi yang cepat dan dangkal)
- Denyut nadi cepat serta bintik-bintik darah halus pada conjunctiva.
4. Perubahan warna.
- Hypopigmentasi ( Berkurangnya warna kulit), karena penghancuran
melanosit
- Hyperpygmentasi ( peningkatan warna kulit) bisa setelah terjadi karena
penyakit atau cedera pada kulit.
5. Mengkaji lesi kulit.
Lesi kulit merupakan karakteristik yang paling menonjol pada kelainan

[Type text]
[Type text]

Dermatologic. Memiliki ukuran dan bentuk yang beragam.


Lesi primer merupakan inisial dan karekteristik penyakit itu sendiri.
Lesi secunder karena sebab-sebab ekternal (garukan dan trauma atau perubahan
akibat kesembuhan luka)
- Macula (diameter kurang 1cm, tepi sircumskripta)
- Bercak/patch (lebih dari 1cm,tepi irregular)
- Papula (diameter kurang 0.5 cm, massa yg menonjol teraba dan padat, tepi
sircumskripta)
- Nodul (0.5- 2cm, massa yang menonjol,teraba dan padat)
- Tumor (diameter lebih dari 1-2 cm, tidak selalu memiliki tepi yang tajam)
- Vesicel (diameter kurang 0.5 cm)
- Bulla ( diameter lebih dari 0.5, masaa sircumskripta,menonjol dan teraba yang
mengandung cairan serosa)
- Bintul (masa yang menonjol dengan batas yang tidak jelas,tidak teratur oleh
perpindahan cairan serosa kedalam dermis)
- Pustulla (vesicle yang berisi cairan nanah/pus)
- Kista (massa semi padat atau berisi cairan yang berkapsul)
- Erosi (hilangnya lapisan epidermis yang superfisial)
- Ulkus (kehilangan kulit meluas melampaui lapisan epidermis)
- Fisura (retak-retakan pada linear pada kulit)
- Skuama/sisik akibat deskuamasi epithel yang mati.
- Krusta/kerak (residu serum darah dan pus yang mengering pada permukaan
kulit)
- Parut (sikatrik) bekas pada kulit yang tertinggal sesudah luka/lesi mengalami
kesembuhan.
- Keloid jaringan sikatrik yang mengalami hyperthropi.
- Likenifikasi kulit yang menebal dan menjadi kasar.

Untuk menentukan besarnya diameter/lebarnya lesi bisa diukur dengn Penggaris


dan perkembangannya kita monitor terus.

Setelah distribusi lesi ditentukan informasi berikutnya harus diperoleh dan


dijelaskan secara rinci :
- Bagaimana warna lesi tersebut ?
- Apakah terdapat kemerahan ,panas,nyeri,atau pembengkakan.
- Berapa luas daerah kulit yang terkena?
- Lokasinya dimana ?
- Apakah erupsi tersebut bebentuk macula,papula skuamosa ?,
- Bagaimana distribusi lesi tersebut simetris / tidak ?

Mengkaji vaskularisasi dan hydrasi


Perubahan vascular pada kulit harus dilakukan, pengamatan mencakup :
- Lokasi, Distribusi, warna, ukuran dan pulsasi.
Perubahaan vascular yang lazim ditemukan adalah :
- Petechiae
- Ekhimosis
- Telengiektasis (venus angioma star) kebiru-biruan mirip sarang laba-laba,
batang dilatasi supervisial pembuluh darah vena/arteri

Mengkaji kuku dan rambut

[Type text]
[Type text]

1. Kuku
a. Paronokia, inflamasi pada kulit sekitar kuku disertai nyeri tekan dan erythema
b. Clubbing finger, jari tabuh yaitu pelurusan sudut yang normal menjadi 180
derajat
c. Pelunakan pada pangkal kuku (seperti spons apabila dipalpasi)
2. Rambut
Dilaksanakan secara inspeksi dan palpasi.
- Penerangan ruangan harus cukup baik
- Memakai sarung tangan
Yang mencatat tentang :
- warna,tekstur dan distribusinya.

a. Warna dan tekstur


- Warna bisa hitam atau putih atau kelabu bila pasien orang tua,
tetapi ada juga yangg kelabu (beruban) pada usia muda karena factor
herediter.
- Orang albinisme (tidak adanya pigmentasi secara partial atau total) terjadi uban
sejak lahir karena mempunyai factor genetic.
-Tekstur rambut perlu dilihat tentang :
. Rambut yang tumbuh diseluruh tubuh memiliki tektur yg halus, kecuali
pada daerah axial dan pubis.
. Rambut tebal, berombak,kering dan mudah patah, rambut berminyak
. Rambut yang mudah patah dan kering akibat pewarna rambut yang berlebihan
atau karena pemakaian produk rambut komersial yang berlebihan.

b. Distribusi
Laki-laki cenderung memiliki rambut pada wajah dan badan ketimbang wanita
- Kerontokan rambut allopesia bisa terjadi akibat kebiasaan :
mencabut rambut, pemakaian bahan pewarna, minyak rambut, pemakai
preparat kemotherapi, infeksi jamu dan penyakit kanker pada kulit kepala
- Perubahan lain
Hirtsutisme (peningkatan rambut tubuh) dapat terlihat pada wanita pada
saat wanita mulai menopause (ketika hormone estrogen tidak berfungsi lagi)

Diagnostic tertentu untuk membantu mengenali kelainan kulit sebagai berikut :


1. Biopsi kulit. Untuk mendapatkan jaringan bagi pemeriksaan microscope
dengan eksisi atau penusukan dengan alat khusus (skin Punch) terhadap nodul.
2. Immuniflurosine, mengkombinasikan antigen atau antibody dengan zat
Fluorokrom (antibody dapat berpencar dengan mengikatkan pada zat warna)
- Ip direct test untuk mendeteksi autoantibody terhadap bagian kulit.
- IP indirect test, mendeteksi antibody yang spesifik dalam serum pasien.
3. Patch test, untuk mengenali substansi yang menimbulkan alergi pada
tubuh pasien. Dengan cara aplikasi alergen dibawah plester, jika terja
di dermatitis akan menimbulkan reaksi :
- Positif Lemah : apabila ada kemerah-merahan, tonjolan halus dan gatal-gatal.
- Positif Sedang : apabila ada papulla, dan gatal-gatal.
- Positif kuat, adanya bulla, nyeri serta ulserasi
Sebelum dan Sesudah pelaksannaan patch test tidak boleh menggunakan obat

[Type text]
[Type text]

kortison.

Diagnosa
1. Nyeri akut bd agens cedera biologis (cahaya matahari) dd perubahan tekanan
darah, perubahan frekuensi jantung, perubahan frekuensi pernapasan, perilaku
distraksi (mis : berjalan mondar-mandir dan melakukan aktivitas secara
berulang), mengekspresikan perilaku gelisah, sikap melindungi area nyeri, sikap
tubuh melindungi, melaporkan nyeri secara verbal, gangguan tidur.
2. Kerusakan integritas kulit bd radiasi dd kerusakan lapisan kulit dan gangguan
permukaan kulit
3. Gangguan citra tubuh (kulit) bd cedera dd perilaku memantau tubuh sendiri,
respon nonverbal terhadap perubahan aktual dan persepsi pada tubuh (misalnya
penampilan, struktur, fungsi), mengungkapkan perasaan yang mencerminkan
perubahan pandangan tentang tubuh individu, megungkapkan persepsi yang
mencerminkan perubahan pandangan tentang tubuh individu dalam penampilan,
perubahan dalam keterlibatan sosial, secara sengaja menyembunyikan bagian
tubuh, perasaan negatif pada tubuh.
4. Ansietas bd perubahan dalam status kesehatan dd gelisah, khawatir, peningkatan
ketegangan, wajah merah, jantung berdebar-debar, peningkatan tekanan darah,
peningkatan denyut nadi, peningkatan frekuensi pernapasan, lemah, gangguan
tidur, menyadari gejala fisiologis, penurunan kemampuan untuk memecahkan
masalah.
5. Isolasi sosial bd gangguan penampilan fisik dd bukti kecacatn fisik, sakit, afek
sedih, tidak percaya diri saat dihadapan orang lain.

Perencanaan dan Implementasi (NOC-NIC)

Diagnosa prioritas Perencanaan (NOC) Implementasi (NIC)


NYERI AKUT PAIN CONTROL PAIN MANAGEMENT
Setelah dilakukan tindakan Observe :
keperawatan selama 1X24 1. Observasi secara
jam diharapkan pasien dapat nonverbal adanya
mengontrol rasa nyeri pada ketidaknyamanan
kulitnya dengan kriteria hasil: khususnya adanya
1. Pasien dapat komunikasi yang
mengetahui tingkatan tidak baik secara
nyerinya dari skala 1- efektif
10 (1/never - 4/often Nursing Asssessment :
demonstrated) 1. Melakukan
2. Pasien dapat pengkajian nyeri
mendeskripsikan faktor yang komprehensif
penyebab (1/never - termasuk lokasi,
4/often demonstrated) ciri-ciri, waktu,
3. Pasien dapat frekuensi, kualitas,
mengontrol nyerinya intensitas atau
(1/never - 4/often keparahan dan
demonstrated) faktor presipitasi.
2. Monitor kepuasan
pasien terhadap
management nyeri
secara berkala
Education :
1. Mengajarkan

[Type text]
[Type text]

prinsip dalam
management
control rasa nyeri
Colaboration :
1. Kolaborasi dengan
pasien, orang
tedekat, dan para
ahli untuk memilih
dan melakukan
nonpharmacologic
al untuk mengukur
nyeri

Penatalaksanaan pasien gangguan kulit


Tujuan terapi adalah :
1. Mencegah kerusakkan pada kulit yang sehat.
2. mencegah infeksi sekunder.
3. mengembalikan proses inflamasi.
4. Meredakan gejala.

Kulit yang terkelupas dengan deskuamasi yg luas atau kecil sangat rentan
mengalami kerusakan. Oleh karena itu :
a. Pada saat mandi hendaknya menggunakan sabun bayi yang lembut dan
berlemak ( superfatted mild soap ) atau larutan antiseptic pengganti sabun.
b. Mengeringkan bagian kulit yang basah dengan handuk lembut.
c. Pada saat mengganti kompres dengan kapas yang dicelupkan dalam minyak
akan membantu melepaskan krusta (kerak), menghilangkan eksudat atau
mengangkat kasa /kapas yang mengering.
d. Kasa kompres dapat dibasahi dengan larutan salin (nacl) atau cairan
diresepkan oleh dokter untuk melepaskan/melunakkan kasa yg mengering.
e. Mencegah infeksi sekunder (sebagian lesi dengan permukaan yang
mengandung pus menjadi sumber Infeksi)
f. Perawat harus melakukan proteksi terhdap penularan dengan menggunakan
sarung tangan steril pada saat inspeksi kulit pasien atau mengganti kasa balutan.
g. Pembuangan kasa yang terkontaminasi harus dibuang ke tempat yg sudah
ditentukan dengan prosedur.
h. Mengembalikan proses inflamasi tergantung tipe lesi kulit, menentukan
penatalaksanaan apakah dengan pengobatan local atau sistemik.
i. Jika terdapat inflamasi (merah,panas dan bengkak) dan merembes, sebaiknya
memakai kompres basah atau larutan untuk meredakan inflamasi.
j. Pada keadaan yang kronik jika permukaan kulit tampak kering dan bersisik
dengan menggunakan preparat emulsi (larutan dan air ) krim, salep atau pasta
k. Setiap obat jika terlihat tidak ada perubahan atau malah responnya lebih
parah, maka segera menghubungi dokter.
l. kebershasilan /kegagalan terapi kulit tergantung instruksi yg memadai /
motivasi pasien dan dukungan petugas kesehatan.

Balutan untuk gangguan kulit


1) Balutan basah,untuk kelainan kulit yang bersifat (vesicular, pustuler dan
ulseratif). Untuk inflamasi kulit yang akut dan mengeluarkan secret (baik steril
maupun non steril) kompres basah ini akan :

[Type text]
[Type text]

a. mengurangi inflamasi (akan menimbulkan kontriksi pembuluh darah)


mengurangi aliran darah setempat.
b. Membersihkan kulit, eksudat, krusta, skuomosa, dan krusta.
c. Mempertahankan drainage pada daerah yg terinfeksi.
d. Meningkatkan proses penyembuhan (merangsang pembentukan granulasi
jaringan baru).

Kompres basah ini menggunakan :


- Air bersih atau air salin (nacl)
- Preparat lain : Laruran Perak nitrat, larutan burowi, Kalium permanganate 5%
secara tertutup untuk mengurangi evaporasi.

[Type text]