SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

- Nama
- Tempat / tanggal Lahir
- No. KrP i NIK / SIM
- Jenis Kelamin Laki / Perempuan
- Status Lajang/Menikah/Cerai
- Agama
- Pekerjaan
- Alamat Lengkap lalan.
RT/ RW
Kelurahan
Kecamatan Kota Manado
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahura
1, Bahwa saya warga masyarakat yang mengalami musibah korban bencana banjir sesuai /
berkas dokumen persyaratan yang telah saya ajukan.'
2. Benar bahwa saya sebagai Pemilik Penyewa atas sebuah bangunan rumah tinggal yang
/
terletak di- lalan , Lingk. Kelurahan
Kecamatan Kota Manado, dengan ini
/
memberikan keterangan penjelasan yang sebenarnya terhadap kerusakan komponen
bangunan yang,disebabkan mpsibah bencana longsor/banjir, sesuai kondisi sebagai berikut :

URAIAN KONDISI/ KONDISI

KOMPONEN PROSENTASE SAAT ihII (/')ADA
BANGUNAN KFRIIS,AKAN [}ELUM /SUDAH FOTO DUKEMENTASI
BAIK RUSAK DIPERBAIKI
PONDASI
SLOOF
DINDING
KUSEN & ]ENDELA
KUSEN & PINTU
DAPUR
LANTAI RUANG
TERAS

ATAP

3. Bahwa seluruh keterangan yang saya berikan tersebut diatas adalah benar sesuai keadaan
dan kondisi yang sebenarnya, untuk keperluan permohonan bantuan dana bencana pada
_ BNPB Pusat / BPBD Kota Manado / Pemerintah Provinsi Sulawesi Utara.
4. Jika ternyata keterangan yang saya berikan tersebut diatas tidak benar i tidak sesuai dengan
kondisi yang sebenarnya, rrraka saya bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum/perundang-
undangan yang berlaku.
Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya selanjutnya saya tandatangani
dihadapan para saksi diatas materai secukupnya demi hukum, dalam keadaan sadar, sehat
jasmani dan rohani, tanpa tekanan maupun paksaan dari pihak lain,

DIKETAHUI / DITANDATANGANI OLEH : Manado, ZOLT

PARA SAKSI DI-ALAMAT SETEMPAT : YANG MENYATAKAN,

1.

2.

3.