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Psicologia UB (2016-2017) Psicologa clnica. Tema 2: Habilidades teraputicas.

TEMA 2 - HABILIDADES TERAPUTICAS


1. INTRODUCCION

Podemos definir la relacin entre terapeuta y cliente como los sentimientos y actitudes que los participantes en la
terapia tienen entre s y la manera en que los expresan. Cuanto mejor sea sta relacin, ms inclinado se mostrar el
cliente a explorar sus problemas con el terapeuta. Deben constituir un equipo que cree una alianza teraputica con 3
componentes:

- Vnculo emocional positivo


- Acuerdo mutuo sobre las metas de la intervencin
- Acuerdo mutuo sobre las tareas teraputicas.

Aunque una buena relacin es un elemento necesario, no es suficiente; en la gran mayora de los casos se requiere
adems el uso de tcnicas especficas.

La relacin no slo debe ser buena con el paciente, sino tambin con aquellas personas con las que interacta en el
contexto de la intervencin. (Familiares, otros profesionales)

La relacin teraputica es totalmente asimtrica (se centra en las necesidades del cliente), no altruista y est sujeta a
una serie de reglas formales de funcionamiento. Se ve influida por caractersticas tanto del terapeuta como del
paciente:

- Caractersticas personales generales


- Actitudes bsicas
- Habilidades de comunicacin

Llevar a cabo una terapia es ms que aplicar tcnicas, el terapeuta ha de tener la creatividad y sensibilidad clnicas
necesarias.

2. CARACTERISTICAS PERSONALES PARA SER TERAPEUTA

Cormier y Cormier y Ruiz y Villalobos:

- Inters sincero por las personas y su bienestar. Hay que evitar: voyeurismo, abuso de poder y autoterapia.
- Saber aceptar que hay estilos de vida diferentes y creer que todas las personas tienen aspectos positivos que
desarrollar.
- Autoconocimiento: conocer los propios recursos y limitaciones tanto personales como tcnicas.
- Autorregulacin para que los propios problemas y dificultades no interfieran en el tratamiento. El terapeuta
debe saber detectar la contratransferencia, es decir, cundo experimenta fuertes reacciones emocionales en
respuesta a sus pacientes y tomar la decisin de derivarlo a otro profesional.
Algunos programas de formacin de terapeutas dan la posibilidad de realizar terapia personal. Sera
interesante que ofrecieran mdulos opcionales de desarrollo personal.
- Tener un buen ajuste psicolgico general. Una buena salud mental por parte del terapeuta va asociada a
mejores resultados del tratamiento.
- Experiencia vital facilita la comprensin de los sentimientos y vivencias de los pacientes. Es aconsejable no
tratar a pacientes con experiencias recientes similares a las propias.
- Conocimiento de contextos socioculturales diversos ya que pueden estar influyendo en los problemas.
- Haber recibido buena formacin terica y prctica y confiar en la habilidad y tcnica teraputica
- Energa para aguantar el desgaste fsico y emocional que supone la terapia y persistencia porque el logro de
resultados teraputicos requiere tiempo.
- Flexibilidad. Un terapeuta debe adaptar sus mtodos y tcnicas a los problemas y caractersticas de cada
cliente.
- Cumplimiento de principios ticos y profesionales establecidos en el cdigo deontolgico y tico de la
profesin.
3. MOTIVACIONES ASOCIADAS CON LA PROFESIN DE TERAPEUTA

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Guy:

Motivaciones funcionales Motivaciones disfuncionales


Inters natural por la gente y por s mismo. Deseo de comprenderse mejor a s mismo y superar los
Capacidad de escuchar e inters en ello. propios problemas.
Capacidad de conversar e inters en ello. Deseo de ayudar a otros a superar problemas no
Empata y comprensin. superados en la propia vida.
Conocimiento y aceptacin de propias emociones. Deseo de superar la sensacin de soledad.
Capacidad de introspeccin. Deseo y abuso de poder.
Capacidad de negacin a las gratificaciones personales. Necesidad desmesurada de dar amor o de sentirse
Tolerancia a la ambigedad, lo desconocido, parcial. amado.
Paciencia y aceptacin de las personas. Deseo de rebelarse contra la autoridad.
Tolerancia a la intimidad profunda.
Satisfaccin por tener poder e influencia sobre otros.
Capacidad de tomarse las cosas con humor.

Kleinke:

- Independencia a la hora de trabajar


- Posibilidad de trabajar con muchas personas con problemas muy diversos
- Reconocimiento y prestigio que conlleva la profesin
- Satisfaccin personal al ayudar a otros
4. ACTITUDES BSICAS PARA FAVORECER LA RELACION
a. Escucha activa

Al escuchar, los clientes hablan sobre s mismos y sus problemas, podemos comprenderlos mejor, se potencia la
relacin teraputica, se ve al terapeuta ms como colaborador que como experto y es ms probable que tenga xito.
Escuchar implica tres actividades:

- Recibir el mensaje: prestar atencin a la comunicacin verbal y a la no verbal.


- Procesar los datos atendidos: saber discriminar las partes importantes y establecer su significado.
- Emitir respuestas de escucha.

No escuchar activamente es un grave error, pero el exceso de escucha tambin es problemtico.

b. Empata

Capacidad de comprender a las personas desde su propio marco de referencia y saber comunicar a la persona
interesada esta comprensin. Lo importante es que el paciente se sienta comprendido, entender ms all de lo que
dice (impliaciones emocionales, cognitivas y conductuales)

La comunicacin se hace a travs de:

- La escucha activa
- Tratar aquellos aspectos que son importantes para el cliente
- Formulacin de preguntas tendentes a clarificar lo que el cliente expresa
- Parfrasis
- Sntesis o recapitulaciones
- Reflejos: parafrasear lo que ha dicho el cliente con la expresin de los sentimientos implcitos. El uso frecuente
puede ser incluso contraproducente.

Los aspectos no verbales pueden potenciar o debilitar la comunicacin de la actitud emptica. Descuidarla hace que
vearmos al terapeuta como insensible.

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Es importante distinguir entre empata y simpata. La empata tiene un componente intelectual adems de emocional,
conocer la base cognitiva de los sentimientos del cliente y mantenerse independiente de estos para preservar la
objetividad hacia los problemas del cliente. No se trata de mostrar compasin.

La empata puede potenciarse mediante un entrenamiento en habilidades en el que se incluya adems una inversin
de roles.

c. Aceptacin incondicional

Aceptar al cliente tal como es, sin juicios, y valorarlo como persona merecedora de dignidad. Hay varios niveles.

Esto implica el compromiso hacia el cliente, el esfuerzo por comprenderlo y la actitud no valorativa. Sin embargo, no
significa que se deba aprobar todo lo que el cliente dice, hace o piensa. No quiere decir que no se pueda hacer
reflexionar al paciente sobre los pros y los contras, pero debe ser visto como una muestra de inters hacia l y las
metas del tratamiento en vez de como crticas o descalificaciones.

d. Autenticidad

Implica ser uno mismo. La espontaneidad total no es adecuada, la expresin de experiencias, opiniones y sentimientos
debe ser en beneficio del cliente. La situacin teraputica requiere saber qu decir o expresar, cmo y en qu
momento.

Componentes:

- Conductas no verbales
- Poco nfasis de su rol, autoridad o estatus por parte del terapeuta
- Espontaneidad o capacidad para expresarse con naturalidad.
- Reconocer, en vez de negar, los propios errores ante el cliente cuando este los seala.
- Autorrevelacin: ofrecimiento controlado de informacin sobre s mismo y sobre sus reacciones a la situacion
teraputica.
o Deben ser una respuesta directa a preocupaciones expresadas por el cliente.
o Deben adaptarse a lo expresado por el cliente y a su estado anmico. Empata.
o La mayor o menor intimidad del contenido debe depender de la fase de la terapia.
o Concisas y poco frecuentes, para no robar tiempo ni protagonismo.
Puede ser beneficioso que el terapeuta comunique la existencia de problemas pasados de algn modo
similares a los del cliente y el modo en que logr superarlos.

5. CARACTERISTICAS QUE FAVORECEN LA RELACIN

Cordialidad: implica expresar verbal y no verbalmente inters y aprecio por el cliente y nimo y aprobacin. El
contacto fsico puede ser muy til, aunque el comportamiento no verbal del terapeuta debe estar en consonancia con
el clima de la terapia y el contexto de lo que est ocurriendo.

El exceso de cordialidad puede dar lugar a efectos perjudiciales.

Competencia: capacidad del terapeuta para ayudar a sus clientes a resolver sus problemas y mejorar su confianza en
s mismos. Relacionada con su nivel de experiencia teraputica y con su nivel de entrenamiento en la aplicacin de
programas especficos de tratamiento.

No basta con que el terapeuta sea competente, sino que el cliente debe percibirlo como tal. La competencia aumenta
la confianza del cliente, que valorar diferentes aspectos hasta puntuar la competencia del terapeuta.

Confianza: percepcin del cliente de que el terapeuta trabajar para ayudarle y de que no le engaar o perjudicar
de ningn modo. Est asociada a mejores resultados de tratamiento. Viene determinada por la percepcin de:

- Competencia - Motivos e intenciones del terapeuta


- Sinceridad - Aceptacin sin juicios de valor

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- Cordialidad - Respuestas no defensivas a las pruebas de


- Confidencialidad confianza.
- Dinamismo y seguridad
Los clientes, a veces, realizan pruebas de confianza, maniobras para obtener datos sobre el grado en que pueden
confiar en el terapeuta:

- Solicitar informacin - Subvalorarse


- Relatar un secreto - Molestar al terapeuta
- Pedir un favor - Preguntar por las razones del terapeuta

Atraccin: suele haber una correlacin positiva entre la percepcin de un terapeuta como atractivo y los resultados
del tratamiento la atraccin puede ser fsica o interpersonal.

Grado de directividad: definida por el grado en que se dan instrucciones, se proporciona informacin y
retroalimentacin, se hacen preguntas para obtener informacin, se ofrece ayuda especfica, se estructuran y
delimitan tareas, se anima a realizarlas, se desafan las ideas del paciente, etc.

Tanto el exceso como el dficit son negativos. La conveniencia de ser ms o menos directivo depende de:

- Tipo de problema - Fase de la terapia


- Locus de control del cliente - Sexo, cualificacin profesional y edad del
- Libertad de eleccin que el cliente cree que cliente
tiene
Se aconseja ser lo menos directivo que las condiciones permitan. Es mejor ayudar al cliente a descubrir soluciones que
drselas directamente.

6. OTRAS PAUTAS PARA POTENCIAR LA RELACION TERAPUTICA

Se aconseja mantener una mentalidad abierta.

El humor es una habilidad importante. Lo mejor es el humor espontneo, adaptado a la situacion y al cliente.

El sexo del terapeuta no parece ser una variable relevante en general.

La edad del terapeuta, la diferencia de edad entre terapeuta y cliente no son variables importantes. Los terapeutas
muy jvenes pueden ser percibidos como ms inexpertos.

Tampoco la etnia del terapeuta ni la similitud tnica entre terapeuta y cliente.

7. HABILIDADES DE COMUNICACIN
a. Habilidades de escucha

Clarificacin: pedir al cliente que aclara el significado de un mensaje vago, ambiguo o implcito. Se hace mediante
preguntas, pidindolo directamente o con preguntas de comprobacin.

Si una persona no clarifica lo que quiere decir, puede solicitarse una nueva aclaracin. Si el cliente muestra renuencia
a clarificar algo, puede restrsele dramatismo al tema.

Cuando un cliente est exponiendo un tema por primera vez, conviene dejarle hablar y no interrumpirle.

Parfrasis: recapitulacin con otras palabras o la expresin resumida y organizada del contenido principal del mensaje
del cliente. El uso excesivo puede producir la sensacin de que el terapeuta no aporta nada a lo que l est contando.

Reflejo: expresin por parte del terapeuta de los sentimientos del cliente, tanto de los explcitos como de los
implcitos. El terapeuta expresa la parte afectiva del mensaje del cliente junto con el contexto o situacin a que se
refieren los sentimientos.

El reflejo de los sentimientos implcitos no debe ser empleado hasta que el cliente acepte el reflejo de los sentimientos
explcitos.

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Sntesis: empleo de parfrasis y/o reflejos que resumen lo que el cliente ha comunicado durante parte de una sesin
o a lo largo de una o ms sesiones. Es frecuente al inicio y al final de las sesiones.

b. Competencias de accin

Las respuestas de accin reflejan un estilo ms directivo por parte del terapeuta y van dirigidas a facilitar el cambio
por parte de los clientes. Deben estar fundamentadas en la escucha previa.

Preguntas: para clarificar, solicitar nueva informacin o para hacer reflexiones. Pueden ser abiertas o cerradas. Hay
que procurar no dar la sensacin de interrogatorio, en las preguntas cerradas se pueden dar alternativas de respuesta
evitando las sugerencias de respuesta. Pautas aconsejables para hacer preguntas:

- Tener claro que la pregunta es oportuna


- Preguntar cosas que conectan con las necesidades y los intereses del cliente
- Resistir la tentacin de hacer preguntas intempestivas
- Utilizar un lenguaje comprensible para el paciente
- Formular una sola pregunta cada vez
- Dejar tiempo para pensar y responder
- Realizar conjuntos de preguntas en torno a aspectos temticos
- Moderar el empleo de las preguntas en qu haya un por qu
- Evitar preguntas acusadoras
- Empezar con comentarios amortiguadores cuando se hagan preguntas comprometidas
- Emplear el mtodo hipottico-deductivo para generar nuevas preguntas que obedezcan a un motivo bien
definido.

Confrontacin: consiste en que el terapeuta describa especficamente al cliente una posible discrepancia entre:

- Dos mensajes verbales


- Comunicacin verbal y no verbal
- Mensaje verbal y accin
- Mensaje verbal propio y de otro

Conviene aadir al final de la formulacin algn tipo de pregunta para facilitar que el cliente se centre en la
discrepancia sealada y responda a la misma. No se debe usar para expresar frustracin, enfado o cualquier otra
emocin negativa hacia el cliente. La confrontacin ha de hacerse con tacto. Es til usar la incongruencia como el
problema y no al cliente.

Es mejor abordar incongruencias cuando ya existe una relacin positiva con el cliente y debemos procurar espaciar el
abordaje de distintas incongruencias.

Hay cuatro formas tpicas en las que un cliente puede reaccionar a una confrontacin:

- Aceptacin aparente
- Confusin o desconcierto
- Negacin

Interpretacin: comunicar al cliente las posibles relaciones entre sus conductas, emociones, pensamientos y
acontecimientos con el fin de proporcionar una explicacin a sus problemas y comportamientos. El resultado se ve
afectado, al menos, por:

- Las interpretaciones poco profundas generan menos resistencia.


- Las interpretaciones centradas en causas que puede controlar el cliente son ms eficaces que aquellas
centradas en causas que no puede cambiar.
- Las interpretaciones con connotacin positiva funcionan mejor que aquellas con connotacin negativa.

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Informacin: comunicacin de datos o hechos sobre aspectos que supuestamente desconoce el cliente. Dar
informacin es til. Informar no es lo mismo que aconsejar, se recomienda informar ya que respeta y fomenta la
independencia del paciente y genera mucha menos resistencia por parte de este.

Informar requiere identificar la informacin de que dispone el cliente, evaluar la validez y suficiencia de la misma,
identificar la informacin que se quiere transmitir y decidir cundo darla y cmo comunicarla.

Pautas para mejorar la comprensin de la informacin:

- Mensaje inteligible - Dedicar el tiempo que sea necesario a


- Ilustraciones exponerla
- Limitar la cantidad de informacin - Comprobar nivel de comprensin del cliente

Las metforas son un posible modo de proporcionar informacin al paciente.

c. Habilidades de entrevistador
- Preparar un orden del da con los puntos a tratar.
- Permitir que el cliente pueda exponer por su cuenta sus problemas.
- Saber cundo hablar y cundo escuchar.
- Tomar nota de los temas importantes.
- Clarificar los trminos ambiguos.
- Observar e interpretar las seales verbales y no verbales.
- Emplear correctamente habilidades verbales y no verbales
- Reforzar al cliente por sus conductas adecuadas
- No tomar muchas notas durante la entrevista
- Parafrasear y resumir la informacin proporcionada
- Controlar las respuestas emocionales inadecuadas
- Mencionar la utilidad de la informacin obtenida y la necesidad de obtener ms informacin.
8. ADAPTACION DE LA INTERVENCION A LAS CARACTERISTICAS DEL CLIENTE

El terapeuta necesita tener en cuenta ciertas caractersticas y comportamientos de los clientes para adaptar su
programa de intervencin.

Forma de definir los problemas y de comunicar la informacin.

El terapeuta debe hacer todo lo posible para emplear preguntas pertinentes para concretar las conductas problemas,
explorar otros posibles problemas a parte del motivo de consulta y establecer el verdadero significado de los trminos
empleados por el cliente.

El cliente suele proporcionar una informacin parcial y/o deformada respecto a s mismo y a su problema. Por ello, el
terapeuta debe recoger informacin de otras fuentes, adems de la proporcionada por el cliente.

Motivacin y expectativas.

Acudir voluntariamente a consulta no implica que se quiera cambiar, un cliente puede acudir por otros motivos. No
todos los que acuden a consulta se encuentran lo bastante motivados como para invertir el esfuerzo necesario para
resolver sus problemas.

Las expectativas hacen referencia a la medida en que uno se cree capaz de utilizar sus habilidades o aprender otras
nuevas para conseguir los cambios deseados.

Es importante que el cliente no sea forzado por otros profesionales de la salud a ir al psiclogo, sino que pueda decidir.
Expectativas frecuentes son: se debe ser un receptor pasivo de los procedimientos teraputicos, el tratamiento ser
muy breve y la terapia ser exclusivamente verbal.

Es conveniente que las expectativas no sean ni muy altas ni muy bajas. Deben ser realistas. Las expectativas de
autosuficiencia cambian a travs de las mejoras que se van consiguiendo durante el tratamiento.

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Variables demogrficas.

El sexo del cliente no es una variable importante de cara al tratamiento. La edad requiere adaptaciones. Es ms
probable que las personas de clase social baja abandonen el tratamiento. El nivel educativo tiene una correlacin alta
con la clase social, pero la relacin con la continuacin de la terapia no es muy acusada.

Tipo de problema.

El terapeuta debe adoptar un estilo ms directivo cuanto mayor sea la gravedad del trastorno y menor el grado de
autocontrol del cliente. Ciertos problemas requieren simultneamente una intervencin farmacolgica y/o
institucional.

Enfermedades o dficits fsicos incapacitantes.

Es necesario tener en cuenta los posibles trastornos fsicos que pueden afectar a los problemas del cliente.

9. ESTRATEGIAS PARA MEJORAR EL CUMPLIMIENTO DE LA INTERVENCIN

Es comn hablar de resistencia cuando a aparecen comportamientos del cliente, del terapeuta o de otras personas
que interfieren con el logro de resultados teraputicos satisfactorios. Dos tipos de fuentes de resistencias:

Fuentes internas Fuentes externas


- Tener otros objetivos distintos de los - Retirada de reforzamiento social o aplicacin de
teraputicos. castigos.
- Falta de motivacin - Falta de apoyo social para el cambio o
- Expectativas negativas de mejora reforzamiento de la conducta problema.
- Expectativas poco realistas - Cambios ambientales interferidores.
- Falta de credibilidad en el tratamiento. - Actuaciones inadecuadas del terapeuta
- Presentar elevada reactancia (tendencia a -
resistirse ante las sugerencias o instrucciones de
otra persona con el fin de recuperar la prdida
real o percibida de libertad de accin)
- Miedo o vergenza a descubrir a otro la propia
intimidad.
- Miedo a perjudicar a otras personas.
- Falta de confianza en el terapeuta.
- Fallos de memoria o comprensin.
- Falta de habilidades para llevar a cabo
actividades requeridas en el tratamiento.
- Temor a perder ciertos beneficios derivados del
trastorno.
- Temor a asumir la responsabilidad de la propia
vida.
- Miedo a perder la propia identidad.
- Miedo a descubrir aspectos propios.
- Miedo a perder el control personal o a
considerarse personas dbiles.
- Estilos rgidos de personalidad o pobre control
de impulsos.

Las pautas de actuacin dependern de los factores que generen la resistencia. Es primordial intentar comprender el
punto de vista del cliente.

Estrategias tiles para facilitar el cumplimiento de la intervencin:

- Reforzar verbalmente al cliente por haber venido a terapia.

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- Establecer una buena relacin con el cliente.


- Explicar la necesidad de la evaluacin, en qu consistir y cunto durar y dar retroalimentacin.
- Conceptualizar los problemas del cliente de un modo comprensible para l y llegar a un acuerdo al respecto.
Es difcil cuando el cliente piensa que su problema no es psicolgico, como en los trastornos psicosomticos.
- Derivar a los pacientes que por sus caractersticas no se puedan tratar.
- Proporcionar apoyo al paciente respecto a circunstancias difciles de su vida.
- Llegar a un acuerdo sobre los objetivos teraputicos y el orden en que se trabajaran.
- Si es preciso motivar al cliente hacia los objetivos:
o Hacer que el cliente elabore una matriz de decisin
o Si tiene miedo a las consecuencias, se debe tratar de forma gradual
o Exponer con ejemplos las implicaciones positivas
o Relacionar las metas con el sistema de valores del cliente
o Hacer que experimente de forma anticipada los beneficios a travs de la imaginacin.
- Cuando el cliente no est de acuerdo con los objetivos:
o Limitar la intervencin a los objetivos para las que el cliente est motivado.
o Empezar por los objetivos en los que haya acuerdo.
o Derivar.
- Presentar, justificar y acordar el plan de tratamiento. Se deben ir decidiendo conjuntamente las actividades a
realizar entre sesiones.
- Aumentar las expectativas de mejora del cliente si son bajas. Deben ser realistas.
- Avisar que el progreso no ser ni inmediato ni lineal, sino con retrocesos y contratiempos que no deben verse
como algo negativo.
- Proporcional material escrito o audiovisual para consolidad las hiptesis explicativas y la justificacin del
tratamiento.
- Dar la informacin de un modo sencillo y preciso y comprobar que el cliente la entiende.
- Minimizar la complejidad del tratamiento,
- Establecer un tratamiento individualizado.
- Seleccionar un tratamiento que no tenga o tenga mnimos efectos secundarios.
- Anticipar posibles obstculos y buscar soluciones.
- Establecer un tiempo lmite de tratamiento.
- Emplear medios para recordar y promover la aplicacin del tratamiento.
- Llamar a un cliente si falla a una sesin.
- Supervisar la aplicacin del tratamiento, alabar los esfuerzos y logros del cliente y ofrecer retroalimentacin.
- Revisar peridicamente los progresos para recordarlos, mediante grficos.
- Asociar la relacin de nuevas actividades y conductas con reforzadores importantes.
- Establecer un sistema de apoyo familiar y/o social que recuerde y refuerce la aplicacin.
- Considerar el tratamiento en grupo.
- Cuando haya ms de una parte implicada en el problema, se debe dar un cambio en todas las partes.
- Establecer un contrato de contingencias: el cliente gana algo y/o es penalizado segn siga o no las indicaciones
del tratamiento. Conviene analizar la existencia de:
o Ciertos miedos bsicos que pueden dificultar cambiar.
o Otros objetivos distintos de los teraputicos.
- Solicitar al cliente que lleve un autorregistro.
- Mencionar con antelacin los temas difciles que se abordarn ms adelante.
- Cuando disminuye la motivacin, aplicar programas de reforzamiento,
- Estar atento a la aparicin de variables que favorecen el no cumplimiento del tratamiento.

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