You are on page 1of 10

Pemikiran dan Strategi untuk Mencapai

perioperatif Glikemik Kontrol


Daniel J Stubbs BA BMBCh MRCP FRCA; Nicholas Levy MB BS BSc FRCA FFICM; Ketan
Dhatariya MBBS MSc MD MS FRCP
Pengungkapan BJA Pendidikan. 2017; 17 (6): 185-193.

Abstrak dan Pendahuluan

pengantar
Diabetes mellitus (DM) adalah kelainan metabolik yang paling umum dan mempengaruhi sekitar
6-7% populasi dan antara 10 dan 30% populasi rawat inap. [ 1 ] Saat ini telah terbukti bahwa
hipoglikemia dan hiperglikemia (dysglycaemia) pada pasien bedah dengan riwayat diabetes
dapat meningkatkan risiko kematian, morbiditas, dan lama tinggal di rumah sakit. [ 2-5 ] Selain itu,
sekarang terbukti bahwa pasien bedah dengan diabetes yang sebelumnya tidak terdiagnosis dapat
menyebabkan hiperglikemia perioperatif berisiko lebih besar mengalami mortalitas dan
morbiditas dibandingkan dengan pasien bedah dengan diabetes. [ 2 , 3 ] Oleh karena itu, perlu
untuk memastikan kontrol glikemik yang optimal selama periode perioperatif.
Tindakan Seluler Glukosa dan Insulin
Glukosa adalah substrat energi intraselular utama, dan penyerapan dan metabolisme selulernya
dikendalikan oleh hormon, termasuk insulin. Glukoneogenesis terjadi tanpa glukosa intraselular,
dan lipolisis merupakan komponen penting dari jalur ini. Ini melibatkan pemecahan lipid
menjadi gliserol dan asam lemak bebas. Gliserol dimetabolisme menjadi gliseraldehida 3-fosfat,
senyawa perantara untuk glukoneogenesis dan glikolisis. Asam lemak bebas yang dihasilkan
oleh lipolisis dimetabolisme menjadi hidroksibutirat - dan keton lainnya. Dalam keadaan
kekurangan insulin (yaitu pasien diabetes tipe 1 tanpa insulin yang bersirkulasi), kurangnya
insulin menyebabkan lipolisis tanpa hambatan dan konsentrasi keton beredar tinggi dengan
asidosis berikutnya. Akibatnya, pasien dengan diabetes melitus tipe 1 (T1DM) tidak boleh
ditolak insulin.
Hiperglikemia kronik mengarah ke keadaan pro-inflamasi dan dengan demikian mempercepat
aterosklerosis. Hiperglikemia / toksisitas glukosa akut dapat menyebabkan stres oksidatif dan
penurunan fungsional dalam aksi neutrofil, dan dengan demikian merupakan faktor risiko untuk
infeksi pada periode perioperatif. Selain itu, sel pankreas terganggu oleh stres oksidatif yang
terkait dengan toksisitas glukosa, dan dengan demikian siklus setan dihasilkan. Akibatnya,
hiperglikemia dan resistensi insulin harus diobati.
Hal ini penting untuk dicatat bahwa karena glukosa adalah bahan bakar metabolisme obligat
otak, hipoglikemia mengarah ke neuroglycopaenia dengan gangguan berikutnya kognitif, kejang,
koma, dan akhirnya kematian. Efek Neuroglycopaenic mulai terjadi pada sekitar 2,8 mmol liter -1.
Mengukur Glikemik Kontrol
Ada dua metode utama untuk menilai kontrol glikemik:
Gula darah.
Glycated hemoglobin.
Pengukuran Glukosa Darah
Sampel glukosa darah digunakan untuk mengukur kontrol langsung. Sampel glukosa darah
kapiler (CBG) dari monitor point-of-care paling sering diukur. Di Inggris, unit milimol per liter,
sedangkan di Amerika Serikat unit yang miligram per desiliter. Kebanyakan pedoman
menyarankan pengukuran per jam dari CBG sementara pasien nihil melalui mulut (NBM) dan
pengobatan penurun glukosa (yaitu insulin dan secretagogues insulin). Amerika Serikat Food and
Drug Administration (US FDA) memungkinkan margin error 15% untuk meter glukosa pada
konsentrasi di bawah 5,6 mmol liter -1 (100 mg dl -1). Dengan demikian konsentrasi diukur dari
4.0 mmol liter -1 akan memiliki nilai yang sebenarnya antara 3,4 dan 4,6 mmol liter -1. Banyak faktor
lain yang umum ditemukan pada pasien bedah juga dapat mempengaruhi akurasi mereka: perfusi
miskin perifer, anemia, peningkatan bilirubin dan asam urat, dan obat-obatan seperti
parasetamol, dopamin, dan manitol. Selain itu, penting bahwa praktisi ganda cek sampel yang
diperoleh dari jalur arteri untuk memastikan hasil yang salah tidak ditindaklanjuti, yang mungkin
terjadi karena penggunaan keliru glukosa dalam garis flush. [ 6 ]
Glycated Hemoglobin
Kontrol glikemik jangka panjang dinilai dengan mengukur jumlah terglikasi hemoglobin
(HbA1c). Glycated hemoglobin merupakan indikator dari paparan hemoglobin menjadi glukosa
selama 3-4 bulan sebelumnya (umur dari sel darah merah). Ini digunakan untuk umum
dinyatakan sebagai persentase, tapi sekarang lebih sering dinyatakan sebagai milimol per mol.
Peningkatan konsentrasi HbA1c berhubungan dengan hasil yang lebih buruk di sejumlah
spesialisasi bedah. Saat ini, tidak ada data yang menunjukkan bahwa secara aktif mengurangi
konsentrasi HBA1c sebelum operasi memperbaiki hasil. Namun, diakui bahwa HbA1c sebelum
operasi rendah adalah penanda bahwa kontrol glikemik perioperatif yang lebih baik akan lebih
mudah untuk mencapai, dan dengan demikian dapat digunakan untuk memprediksi pasien yang
belum tentu memerlukan variabel-tingkat infus iv insulin (VRIII) ke mencapai kontrol glikemik
yang optimal. Selanjutnya, karena pembentukan, penggunaan, dan penghentian VRIII yang aman
merupakan proses yang memakan waktu, VRIII tidak sering digunakan di unit operasi hari.
Akibatnya, HbA1c yang tinggi sering menghalangi pasien dari operasi ambulatory / day.
Tabel 1 menyoroti interpretasi diagnostik hasil HbA1c. Dengan mempengaruhi umur sel darah
merah, morbiditas lain mungkin mempengaruhi kegunaan tes. Gangguan ini termasuk hemolitik
anemia, dan ginjal dan hati penyakit.
Perioperatif Glikemik Sasaran
Selama 40 tahun terakhir, telah ada banyak perdebatan konsentrasi glukosa perioperatif yang
optimal. Pada tahun 1979, Alberti menyarankan bahwa itu adalah 5-10 mmol liter -1. [ 7 ] Pada
tahun-tahun berikutnya, tampaknya ada sebuah mode murni mencegah hipoglikemia belum
diakui sementara pasien dibius, dan dengan demikian infus insulin sering terputus selama
operasi. Baru-baru ini, telah menjadi dihargai bahwa hiperglikemia perioperatif dikaitkan dengan
hasil yang lebih buruk, [ 2 , 3 ] dan bahwa melepaskan infus insulin pada pasien dengan diabetes
tipe 1 akan mempengaruhi ke keadaan ketotik.
Pentingnya kontrol glikemik perioperatif ditunjukkan oleh fakta bahwa National Health Service
(NHS) Organisasi Kesehatan Dunia checklist bedah termasuk prompt untuk kontrol glikemik
intraoperatif. Zona optimal perioperatif yang tepat masih dalam perdebatan, tetapi konsensus
tampaknya mengembalikan ke 6-10 mmol liter -1. [ 8 , 9 ] Hal ini sangat dekat dengan zona yang
Alberti disarankan pada tahun 1979 dan bahwa ia berdasarkan 'akal sehat'.
Hiperglikemia
Hiperglikemia didefinisikan sebagai CBG lebih besar dari 6,0 mmol liter -1. Namun, tingkat di
mana tindakan diambil untuk mengurangi CBG yang meningkat lebih relevan secara klinis, dan
tingkat ini telah berevolusi dari waktu ke waktu. Pada tahun 2003, setelah Van den Burghe kertas
tengara, [ 10 ] ada vogue bahwa gula darah di atas batas atas fisiologis 6 mmol liter -1 rentang harus
diobati secara agresif; Namun, telah selanjutnya menunjukkan bahwa aplikasi luas dari kontrol
glikemik yang ketat ini mengarah ke hasil yang lebih buruk. [ 11 ] The Joint British Diabetes
Masyarakat (JBDS) [ 8 ] dan Asosiasi Dokter-dokter anestesi dari Britania Raya dan Irlandia
(AAGBI) [ 9 ] sekarang telah didefinisikan hiperglikemia pada periode perioperatif sebagai CBG>
10,0 mmol liter -1, dengan CBG hingga 12,0 mmol liter -1 menjadi diterima.
Pada pasien bedah dengan diabetes, hiperglikemia perioperatif dikaitkan dengan peningkatan
tingkat infeksi (kedua infeksi situs bedah dan infeksi sistemik, seperti infeksi saluran kemih dan
infeksi saluran pernapasan bawah) dan komplikasi medis, termasuk cedera ginjal akut (AKI),
akut koroner sindrom, dan kejadian serebrovaskular akut. [ 2 , 3 ] Oleh karena itu, pasien bedah
dengan diabetes yang menderita hiperglikemia beresiko peningkatan tingkat morbiditas,
mortalitas, dan lama tinggal di rumah sakit. Asosiasi ini terlihat di sejumlah spesialisasi bedah
(ortopedi, kolorektal, pembuluh darah, payudara, transplantasi, dan jantung) dan baru-baru
ditinjau. [ 12 ]
Selain itu, pasien bedah tanpa diagnosis diabetes yang mengembangkan hiperglikemia
perioperatif pada signifikan meningkatkan risiko kematian bahkan jika dibandingkan dengan
pasien dengan diabetes diketahui. [ 2 , 3 ] Apakah ini adalah diabetes yang tidak terdiagnosis atau
stres hiperglikemia saat ini tidak diketahui. Diperkirakan sekitar 35% populasi Inggris memiliki
'pra-diabetes' dan berisiko terkena diabetes; karena itu; sebagian besar pasien bedah akan
memiliki diabetes yang tidak terdiagnosis. [ 13 ] Faktor risiko untuk DM yang tidak terdiagnosis
termasuk usia> 40 tahun, riwayat keluarga diabetes tipe 2 (DMT2), pada obat anti-hipertensi,
obat penurun lipid, BMI> 23 kg m -2 pada orang dari Asia atau Afro Karibia warisan, atau BMI>
27 kg m -2 pada orang dari warisan Eropa. Saat ini, Institut Nasional untuk Kesehatan dan
Perawatan Excellence (NICE) tidak merekomendasikan skrining pra operasi untuk diabetes yang
tidak terdiagnosis, dan hanya merekomendasikan penilaian pra operasi dari HbA1c pada semua
pasien dengan diabetes diketahui. [ 14 ]
Hipoglikemia
Hipoglikemia didefinisikan sebagai CBG <4.0 mmol liter -1 dan pada pasien dengan diabetes
disebabkan oleh kelebihan relatif insulin atau insulin secretagogues dibandingkan dengan asupan
karbohidrat. Hipoglikemia dikaitkan dengan peningkatan mortalitas dan rawat lama tinggal. [ 4 , 5 ]
hipoglikemia berat didefinisikan sebagai glukosa darah yang cukup rendah bagi individu untuk
meminta bantuan pihak ketiga.
Di Inggris, pengajaran saat ini adalah 'empat adalah lantai', dan bahwa CBG hanya menjamin
perawatan setelah CBG sebenarnya di bawah 4 mmol liter -1. Namun CBG <4.0 mmol liter -1
bukanlah kondisi jinak seperti yang ditunjukkan oleh studi perawatan kritis baru-baru ini di mana
intensif terapi insulin (IIT) digunakan untuk tujuan untuk CBG dari 4,0-6,0 mmol liter -1. Post hoc
analisis normoglikemia di Intensive Care Evaluasi-Kelangsungan Hidup Menggunakan Glukosa
Peraturan Algoritma (NICE-SUGAR) studi mengidentifikasi CBG <4.0 mmol liter -1 sebagai
faktor risiko independen untuk kematian. [ 11 ] Di Amerika Serikat, rekomendasinya adalah bahwa
CBG <100 mg dl -1 (6 mmol liter -1) waran evaluasi ulang insulin dan insulin obat secretagogue. [ 15
, 16 ]
Saran terbaru dari JBDS dan AAGBI adalah bahwa CBG harus tetap di atas 6 mmol liter -1 pada
pasien bedah baik sebelum dan selama operasi dan sementara pada VRIII. [ 8 , 9 ]
Strategi untuk Mencapai perioperatif Glikemik Kontrol
Sebelum tahun 1979, kontrol glikemik perioperatif sporadis. Pada tahun 1979, Alberti
menerbitkan makalah mani dan menunjukkan bahwa ketosis dapat dicegah dan kontrol glikemik
yang dicapai oleh pemerintahan simultan glukosa, insulin, dan kalium. [ 7 ] yang dihasilkan
'Alberti GIK rejimen' adalah cepat dan diadopsi secara luas. Namun, itu padat karya, karena
setiap kali CBG jatuh di luar kisaran 5,0-10,0 mmol liter -1, tas dari 10% dextrose dengan kalium
tambahan dan insulin telah diturunkan, dan tas baru yang berisi jumlah yang berbeda dari insulin
terbentuk Regimen GIK masih digunakan di bagian-bagian terbatas Inggris; Namun, di sebagian
besar pusat rejimen GIK telah digantikan oleh pemerintahan simultan glukosa dengan kalium
dicampur pada tingkat bunga tetap dan infus iv insulin dititrasi sesuai dengan CBG. Ini dikenal
sebagai 'sliding scale'. Dalam 'skala geser' AS insulin mengacu bolus intermiten sc. insulin untuk
mengendalikan CBG. Untuk menghapus ambiguitas tersebut, 'geser skala' di Inggris sekarang
disebut variabel-tingkat iv insulin infus (VRIII). Sebelum diperkenalkan, VRIII tidak pernah
mengalami studi keamanan / efikasi yang ketat, dan sekarang hanya tingkat kerugian yang terkait
dengan VRIII yang dikenali. Komplikasi yang terkait dengan penggunaan VRIII dirangkum
dalam Tabel 2 . Manajemen lebih aman dari pasien bedah dengan diabetes melibatkan
membatasi penggunaan yang tidak perlu dari VRIII dan pengenalan praktek kerja yang aman
untuk membuat penggunaannya, ketika penting, non-berbahaya ( Kotak 1 ).
Penatalaksanaan Pasien dengan Diet Tipe 2 Diabetes
Selama pasien telah DM terkendali dengan baik, seperti yang didefinisikan oleh HbA1c <8,5% /
6,9 mmol mol -1, tidak ada tindakan pencegahan ekstra perlu diambil kecuali untuk melakukan
pengukuran CBG teratur untuk memastikan bahwa CBG tetap di bawah 10 mmol mol - 1.
Manipulasi Diabetes Obat untuk Memfasilitasi perioperatif Glikemik Kontrol
Dengan munculnya teknik bedah dan anestesi modern, termasuk operasi hari, periode kelaparan
berkepanjangan yang digunakan untuk dihubungkan dengan operasi tidak lagi khas, dan makan
pagi, minum, dan mobilisasi sekarang menganjurkan. Sekarang diakui bahwa jika tertentu
kelembagaan dan pasien ( Tabel 3 ) kriteria tersebut terpenuhi, pasien dapat memiliki diabetes
dikendalikan perioperatif dengan manipulasi sederhana pengobatan normal mereka. Strategi ini
sedikit mengurangi ketergantungan pada VRIII dan, menurut definisi, sedikit kesempatan untuk
komplikasi iatrogenik yang terkait dengan penggunaannya. Farmakologi obat diabetes baru-baru
ini Ulasan. [ 17 ] Artikel ini hanya membahas manipulasi perioperatif obat ini.
Manipulasi insulin
Munculnya analog lama-acting dan peningkatan penggunaan sub-kutan infus insulin terus
menerus (CSII) mudah memungkinkan modifikasi sederhana untuk menutupi waktu singkat
kelaparan yang berhubungan dengan teknik bedah dan anestesi modern. Tabel 4 merangkum
manipulasi insulin bahwa JBDS dan AAGBI merekomendasikan untuk memfasilitasi operasi. [ 8 ,
9 ]
Sangat penting untuk diingat bahwa pada pasien dengan T1DM, insulin tidak boleh berhenti
karena risiko diabetic ketoacidosis (DKA). Oleh karena itu, insulin harus selalu diberikan, baik
dalam bentuk dosis dikurangi normal sc long-acting mereka. insulin, tingkat penurunan pompa
CSII normal mereka, atau melalui VRIII.
Manipulasi Terapi Pompa CSII
CSIIs menjadi lebih umum. Pada dasarnya, CSII menyediakan infus basal yang konstan dari
analog insulin yang sangat cepat bertindak, dan pada waktu makan, karbohidrat jumlah pasien
dan memberikan diri mereka bolus yang tepat melalui pompa tergantung pada CBG mereka.
Sebuah tinjauan dari penggunaan perioperatif dari CSII baru-baru ini diterbitkan. [ 18 ] Pada
prinsipnya, jika operasi dikaitkan dengan hanya satu kali makan terjawab, pasien disuruh
bertujuan untuk CBG dari 6,0-10,0 mmol liter -1. Pasien melakukan ini dengan mempertahankan
infus basal, atau dengan mengurangi tingkat infus basal hingga 10-20%, tergantung pada apakah
mereka 'grazers' (tetap camilan), dan mereka juga menghilangkan dosis bolus yang terkait
dengan waktu makan.
Meresepkan dan Mengelola Insulin
Insulin sering kali tidak ditentukan dan dikelola dengan mal, yang terkait dengan bahaya pasien
termasuk kematian; Akibatnya, NHS Inggris telah mengeluarkan peringatan tentang resep yang
benar. [ 19 ] Ketika resep, adalah penting untuk menentukan nama merek, bukan nama generik, dan
tambahan kata 'unit' harus ditulis secara lengkap, bukan disingkat. Administrator harus hanya
menggunakan ditunjuk 'jarum suntik insulin', dan penggunaan jarum suntik insulin prefilled
untuk VRIII sekarang direkomendasikan.
Manipulasi perioperatif dari Obat Non-insulin untuk Memfasilitasi Glikemik Kontrol
Saat ini ada delapan kelas yang berbeda dari obat non-insulin yang dapat digunakan untuk
mengobati DMT2, [ 17 ] dan ketika ini gagal untuk mencapai HbA1c yang memadai, insulin
ditambahkan ke pengobatan.
Manipulasi perioperatif agen ini didasarkan pada:
Risiko hipoglikemia pada pasien kelaparan (yang sulfonilurea dan meglitinides akan
menyebabkan hipoglikemia pada pasien kelaparan).
Risiko yang dirasakan dari AKI atau asidosis laktik (metformin dikaitkan dengan asidosis
laktik dan AKI).
Risiko yang dirasakan dari DKA (inhibitor cotransporter natrium-glukosa baru telah
dikaitkan dengan DKA).
Panjang kelaparan.
Tabel 5 merangkum manipulasi perioperatif agen ini bahwa JBDS dan AAGBI
merekomendasikan untuk memfasilitasi operasi. [ 8 , 9 ]
Penggunaan perioperatif Metformin
Metformin adalah biguanide dan oleh asosiasi telah dikaitkan dengan AKI dan asidosis laktat.
Ringkasan karakteristik produk untuk metformin menunjukkan bahwa ia harus dihentikan 48 jam
sebelum operasi karena takut komplikasi metabolik ini. Sekarang dihargai bahwa nasihat ini
mungkin menolak banyak pasien manfaat dari kontrol glikemik yang dapat dicapai dengan
penggunaan metformin, seperti metformin tidak begitu beracun seperti pernah berpikir. [ 20 , 21 ]
Rekomendasi baik oleh JBDS dan AAGBI [ 8 , 9 ] mengakui bahwa metformin aman untuk
melanjutkan selama periode perioperatif yang disediakan pasien mengalami prosedur terkait
dengan periode kelaparan pendek (satu melewatkan makan saja) dan memiliki risiko rendah AKI
. Pada pasien yang berisiko terkena AKI atau mengalami kelaparan berkepanjangan, metformin
harus dihentikan saat puasa pra operasi dimulai dan dimulai kembali setelah operasi setelah
pasien makan dan minum lagi dan fungsi ginjal normal telah diyakinkan.
Penggunaan VRIII
Sekarang diakui bahwa penggunaan VRIII, meskipun memiliki potensi untuk mencapai kontrol
glikemik yang sangat baik dan aman, pada kenyataannya dikaitkan dengan insiden disorot dalam
Tabel 2 . Oleh karena itu, setiap kepercayaan harus memiliki protokol / pedoman untuk
mencegah insiden kritis. Kotak 1 menyoroti komponen utama dari rekomendasi diterima.
Mengingat fakta bahwa itu sekarang diakui bahwa mengemudi CBG untuk mencapai
normoglikemia berbahaya dengan IIT, pihak yang paling sekarang setuju bahwa dalam pra
operasi, intraoperatif, dan pasien dibius, yang CBG yang ideal adalah sekitar 6,0-10,0 mmol liter -1
. Dengan demikian, JBDS terbaru dan pedoman AAGBI sekarang menyarankan pemberian
glukosa iv seharusnya CBG jatuh di bawah 6,0 mmol liter -1 ketika VRIII digunakan (lihat Tabel
6 ). [ 8 , 9 ]
Penggunaan Aman dan Penghentian VRIII
Pasien dengan T1DM akan segera mengembangkan DKA jika tidak ada insulin eksogen yang
diberikan. Jadi, begitu keputusan dibuat untuk membuat VRIII, ini harus segera dilakukan. Akses
iv sulit bukan alasan yang dapat diterima untuk pendirian tertunda. Demikian juga, penghentian
tanpa administrasi sebelumnya dari sc. insulin akan menyebabkan DKA. Untuk mengatasi
perangkap ini, JBDS dan AAGBI [ 8 , 9 ] merekomendasikan kelanjutan dari insulin basal pada
80% dari dosis biasa sementara pasien pada VRIII. Selanjutnya, VRIII hanya harus diturunkan
setelah pasien makan dan minum, dan setidaknya 30 menit pasca-pemberian sc. insulin.
Elektif vs Darurat
Pada sebagian besar pasien dengan diabetes, kontrol glikemik perioperatif dalam pengaturan
elektif dan darurat dipercepat dapat dicapai tanpa resor untuk VRIII dengan memanipulasi /
menghilangkan obat standar mereka disediakan kriteria di Tabel 3 terpenuhi (Plan A). Pada
pasien darurat yang membutuhkan pembedahan segera atau segera, tidak adanya waktu persiapan
pra operasi, tambahan tekanan, seperti sepsis dan nyeri serta, dan potensi kelaparan
berkepanjangan atau hilangnya rute enteral untuk memberi makan membuat penggunaan VRIII
sering diperlukan [ 22 ]
Mempertahankan Glikemik Kontrol Selama Kelaparan

Mengobati Hipoglikemia yang Segera dan Aktual


Semua pasien bedah diabetes yang berada di obat penurun glukosa (yaitu insulin dan
secretagogues insulin) perlu memiliki CBG mereka diuji per jam sementara NBM. Jika CBG
menurun di bawah 6,0 mmol liter -1 pasien akan membutuhkan pengobatan, dan kemudian CBG
harus diambil setiap 15 menit dan perawatan lebih lanjut diberikan sampai CBG sekali lagi> 6.0
mmol liter -1. Pilihan pengobatan meliputi:
Glukosa IV (50-100 ml dekstrosa 10-20%).
1 mg glukagon im. (mungkin kurang efektif pada pasien yang diresepkan terapi
sulfonilurea).
Gula bukal, misalnya, satu untuk dua tabung Glucogel .
Lima sampai tujuh Dextrosol tablet (atau 4-5 glucotabs ).
150-200 ml jus buah murni, misalnya jeruk.
90-120 ml asli Lucozade (lebih pada pasien ginjal).
Biskuit atau buah segar.
Pada pasien hipoglikemik pra operasi, penilaian klinis perlu menang pada pengobatan yang tepat
dan apakah untuk melanjutkan dengan operasi.
mengobati Hiperglikemia
Saran saat ini oleh JBDS dan AAGBI [ 8 , 9 ] adalah bahwa CBG> 12,0 mmol liter -1 harus dirawat.
Keton kapiler juga harus diperiksa untuk memastikan bahwa pasien belum mengembangkan
DKA.
Mengobati Hiperglikemia pada Pasien Dengan Diabetes Tipe 1. Berikan sc. insulin analog
dengan aksi cepat. Asumsikan bahwa 1 unit akan menurunkan glukosa darah dengan 3 mmol liter -
1,
tetapi sedapat mungkin mengambil nasihat dari pasien tentang jumlah insulin biasanya
diperlukan untuk memperbaiki glukosa darah yang tinggi. Periksa ulang CBG 1 jam kemudian
untuk memastikannya menurun. Ulangi sc. dosis insulin setelah 2 jam jika glukosa darah masih
di atas 12 mmol liter -1. Dalam situasi ini, dosis insulin yang dipilih harus mempertimbangkan
respons terhadap dosis awal - pertimbangkan untuk meningkatkan dosis jika responsnya tidak
memadai. Periksa kembali glukosa darah setelah 1 h. Jika tidak mengurangi, pertimbangkan
untuk memperkenalkan VRIII.
Mengobati Hiperglikemia pada Pasien Dengan Diabetes Tipe 2. Berikan 0,1 unit kg -1 dari sc.
insulin analog yang bekerja cepat, dan memeriksa kembali glukosa darah 1 jam kemudian untuk
memastikannya menurun. Ulangi sc. insulin setelah 2 jam jika glukosa darah masih di atas 12
mmol liter -1. Dalam situasi ini, dosis insulin yang dipilih harus mempertimbangkan respons
terhadap dosis awal - pertimbangkan untuk menggandakan dosis jika responsnya tidak memadai.
Ulangi glukosa darah setelah satu jam lagi. Jika tidak menurun, pertimbangkan untuk
memperkenalkan VRIII.
Kesimpulan
Dysglycaemia perioperatif dikaitkan dengan bahaya. Peningkatan jumlah pasien bedah memiliki
diabetes dan perlu strategi untuk mencegah dysglycaemia perioperatif. Pasien dengan T1DM
perlu paparan konstan terhadap insulin farmakologis (baik dalam bentuk sc long-acting. Insulin,
suatu CSII, atau VRIII) untuk mencegah DKA dan efek berbahaya dari hiperglikemia. Dengan
teknik bedah dan anestesi modern yang digabungkan dengan pemahaman tentang diabetes
farmakologi obat, pasien dengan diabetes sering dapat dikelola dengan manipulasi sederhana dari
obat yang biasa mereka daripada penggunaan VRIII. Bila dibutuhkan VRIII, ada kebutuhan akan
panduan yang kuat untuk memastikan penggunaannya yang aman.
Pernyataan kepentingan
Tidak ada dinyatakan.
MCQs
The terkait soal pilihan ganda (untuk mendukung CME kegiatan / CPD) dapat diakses di
https://access.oxfordjournals.org oleh pelanggan untuk BJA Pendidikan.
BJA Pendidikan. 2017; 17 (6): 185-193. 2017 Oxford University Press
Hak Cipta 2007 Dewan Manajemen dan Pengawas dari British Journal of Anestesi. Diterbitkan
oleh Oxford University Press. Seluruh hak cipta.
1. Pusat Informasi Perawatan Kesehatan dan Sosial. National Diabetes Rawat Inap
Audit (Nadia) 2013. Tersedia dari http://www.hscic.gov.uk/catalogue/PUB14358 (diakses
11 Desember 2016)
2. Frisch A, Chandra P, Smiley D et al. Prevalensi dan hasil klinis hiperglikemia
pada periode perioperatif dalam operasi non-jantung. Diabetes Care 2010; 33: 1783-8
3. Kwon S, Thompson R, Dellinger P et al. Pentingnya kontrol glikemik perioperatif
dalam operasi umum: sebuah laporan dari program penilaian perawatan dan penilaian
bedah. Ann Surg 2013; 257: 8-14
4. Garg R, Hurwitz S, Turchin A, Trivedi A. Hipoglikemia dengan atau tanpa terapi
insulin berhubungan dengan peningkatan mortalitas di antara pasien rumah sakit. Diabetes
Care 2013; 36: 1107-10
5. Nirantharakumar K, Marshall T, Kennedy A et al. Hipoglikemia dikaitkan dengan
peningkatan lama tinggal dan kematian pada orang dengan diabetes yang dirawat inap.
Med diabetes 2012; 29: e445-8
6. Woodcock TE, Masak TM, Gupta KJ, Hartle A. Asosiasi Dokter-dokter anestesi
dari Britania Raya dan Irlandia. Arteri pengambilan sampel darah line: mencegah cedera
otak hipoglikemik 2014. Anestesi 2014; 69: 380-5
7. Alberti KG, Thomas DJ. Penatalaksanaan diabetes selama operasi. Br J Anaesth
1979; 51: 693-710
8. Dhatariya K, Levy N, Flanagan D et al. Manajemen orang dewasa dengan operasi
diabetes menjalani dan prosedur elektif: meningkatkan standar, September 2015. Tersedia
dari http://www.diabetologists-
abcd.org.uk/JBDS/JBDS_IP_Surgical_Guideline_2015_Full.pdf (diakses 11 Desember
2016)
9. Barker P, Creasey PE, Dhatariya K et al. Manajemen -operative peri dari pasien
bedah dengan diabetes 2015. Asosiasi Dokter-dokter anestesi dari Britania Raya dan
Irlandia. Anestesi 2015; 70: 1427-40
10. Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G et al. Terapi insulin intensif di ICU
medis. N Engl J Med 2006; 354: 449-61
11. Penyelidik Studi NICE-Sugar. Hipoglikemia dan risiko kematian pada pasien
yang sakit kritis. NEJM 2012; 367: 1108-18
12. Sebranek JJ, Lugli AK, Coursin DB. Kontrol glikemik pada periode perioperatif.
Br J Anaesth 2013; 111 (Suppl 1): i18-34
13. Mainous AG, Tanner RJ, Baker R. Prevalensi prediabetes di Inggris dari 2003-
2011: studi populasi lintas berdasarkan sectional. BMJ Terbuka 2014; 4
14. Institut Nasional untuk Keunggulan Kesehatan dan Perawatan. Tes pra operasi
rutin untuk operasi elektif, 2016. Tersedia dari https://www.nice.org.uk/guidance/NG45
(diakses 11 Desember 2016)
15. Moghissi ES, Korytkowski MT, Dinardo MM et al. Asosiasi asosiasi klinis
endokrinologi Amerika dan pernyataan konsensus asosiasi diabetes Amerika tentang
pengendalian glikemik rawat jalan. Perawatan Diabetes 2009; 32: 1119-31
16. Umpierrez GE, Hellman R, Korytkowski MT et al. Pengelolaan hiperglikemia
pada pasien rawat inap di tempat perawatan yang tidak penting: pedoman praktik klinis
masyarakat endokrin. J Clin Endocr Metab 2012; 97: 16-38
17. Stubbs DJ, Levy N, Dhatariya K, Diabetes Obat Farmakologi. BJA Ed 2016
18. Ayam hutan H, Perkins B, Mathieu S, Nicholls A, Adeniji K. rekomendasi klinis
dalam pengelolaan pasien dengan diabetes tipe 1 pada terapi pompa insulin dalam
periode perioperatif: primer untuk dokter anestesi. Br J Anaesth 2016; 116: 18-26
19. Badan Keselamatan Pasien Nasional. 2010. Amannya administrasi respon cepat
insulin cepat. Tersedia dari
http://www.nrls.npsa.nhs.uk/resources/type/alerts/?entryid45=74287 (diakses 11
Desember 2016)
20. Holstein A, Stumvoll M. Kontraindikasi dapat merusak kesehatan Anda-adalah
metformin kasus di titik? Diabetologia 2005; 48: 2454-9
21. Duncan AI, Koch CG, Xu M et al. Penggunaan metformin terbaru tidak
meningkatkan morbiditas atau mortalitas di rumah sakit setelah operasi jantung. Anesth
Analg 2007; 104: 42-50
22. Levy N, Penfold NW, Dhatariya K. Pengelolaan pasien dengan mellitus diabetes
yang membutuhkan pembedahan darurat. BJA Ed 2016; 1-8. DOI:
https://doi.org/10.1093/bjaed/mkw056 (diterbitkan Desember 2016 7)
Sidebar

Sidebar

Poin Utama
Diabetes (DM) adalah kelainan metabolik yang paling umum. Diabetes menyebabkan
peningkatan morbiditas, mortalitas dan lamanya tinggal di tempat tidur.
Hiperglikemia dikaitkan dengan peningkatan risiko infeksi, komplikasi medis dan
kematian. Hipoglikemia dikaitkan dengan peningkatan risiko kematian.
Idealnya, pasien elektif harus memiliki terglikasi pra operasi hemoglobin <69mmol mol -1
(8,5%). Glukosa darah kapiler perioperatif ideal (CBG) harus antara 6,0-10,0 mmol liter -1
untuk semua pasien dengan diabetes.
Kontrol glikemik perioperatif secara tradisional telah dipertahankan dengan variable rate
infus insulin intravena (VRIII). Namun, sekarang diakui bahwa penggunaan variabel tingkat
infus insulin intravena (VRIII) dikaitkan dengan komplikasi, sehingga strategi telah
dilakukan untuk mempromosikan penggunaan yang aman, serta membatasi
penggunaannya.
Di Inggris, dianjurkan bahwa kontrol glikemik perioperatif dicapai dengan manipulasi
pasien obat yang normal bila memungkinkan. Semua pasien elektif dan ekspedisi harus
terlihat di klinik pra-penilaian untuk memfasilitasi masuk rumah sakit yang aman.