Keluhan Utama: BAB cair

Keluhan Tambahan: muntah, kejang, batuk dan pilek.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang diantar orang tuanya dengan keluhan BAB cair sejak 15 jam sebelum masuk
rumah sakit. Orang tua pasien mengaku pasien BAB cair sudah lebih dari 8x, BAB cair tanpa
ampas, tanpa lender dan darah. Feses yang keluar tidak menyemprot melainkan keluar seperti
biasa tanpa pasien harus mengejan berlebihan. Orang tua pasien juga mengatakan bahwa
pasien muntah lebih dari 8x., muntah berisikan makanan yang dimakan dan banyaknya
muntah rata-rata sekitar setengah gelas belimbing. Orangtua pasien mengaku bahwa pasien
juga mengalami demam tinggi mendadak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. 10 jam yang
lalu pasien mengalami kejang kaku seluruh tubuh sebanyak 1 kali selama 5 menit lalu pasien
sadar dan menangis. Menurut orang tua pasien, pasien juga batuk dan pilek. Pasien sudah
berobat dengan obat penurun panas namun tidak ada perbaikan. Karena keadaan pasien yang
terus memburuk dan pasien yang tidak bisa masuk makanan karena terus muntah setiap kali
Keluhan Utama: BAB cair
Keluhan Tambahan: muntah, kejang, batuk dan pilek.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang diantar orang tuanya dengan keluhan BAB cair sejak 15 jam sebelum masuk
rumah sakit. Orang tua pasien mengaku pasien BAB cair sudah lebih dari 8x, BAB cair tanpa
ampas, tanpa lender dan darah. Feses yang keluar tidak menyemprot melainkan keluar seperti
biasa tanpa pasien harus mengejan berlebihan. Orang tua pasien juga mengatakan bahwa
pasien muntah lebih dari 8x., muntah berisikan makanan yang dimakan dan banyaknya
muntah rata-rata sekitar setengah gelas belimbing. Orangtua pasien mengaku bahwa pasien
juga mengalami demam tinggi mendadak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. 10 jam yang
lalu pasien mengalami kejang kaku seluruh tubuh sebanyak 1 kali selama 5 menit lalu pasien
sadar dan menangis. Menurut orang tua pasien, pasien juga batuk dan pilek. Pasien sudah
berobat dengan obat penurun panas namun tidak ada perbaikan. Karena keadaan pasien yang
terus memburuk dan pasien yang tidak bisa masuk makanan karena terus muntah setiap kali
Keluhan Utama: BAB cair
Keluhan Tambahan: muntah, kejang, batuk dan pilek.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang diantar orang tuanya dengan keluhan BAB cair sejak 15 jam sebelum masuk
rumah sakit. Orang tua pasien mengaku pasien BAB cair sudah lebih dari 8x, BAB cair tanpa
ampas, tanpa lender dan darah. Feses yang keluar tidak menyemprot melainkan keluar seperti
biasa tanpa pasien harus mengejan berlebihan. Orang tua pasien juga mengatakan bahwa
pasien muntah lebih dari 8x., muntah berisikan makanan yang dimakan dan banyaknya
muntah rata-rata sekitar setengah gelas belimbing. Orangtua pasien mengaku bahwa pasien
juga mengalami demam tinggi mendadak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. 10 jam yang
lalu pasien mengalami kejang kaku seluruh tubuh sebanyak 1 kali selama 5 menit lalu pasien
sadar dan menangis. Menurut orang tua pasien, pasien juga batuk dan pilek. Pasien sudah
berobat dengan obat penurun panas namun tidak ada perbaikan. Karena keadaan pasien yang
terus memburuk dan pasien yang tidak bisa masuk makanan karena terus muntah setiap kali
STATUS ILMU KESEHATAN ANAK
SMF ILMU KESEHATAN ANAK
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. MMM Jenis kelamin : Pria
Tanggal lahir: 22 Mei 2015 Suku bangsa : Jawa
Usia : 5 bulan 5 hari Agama : Islam
Hubungan dengan orang tua : anak kandung Alamat : Setrokalang RT/RT : 03/03
Tgl masuk RS: 27 Oktober 2015 Tgl Keluar RS: 30 Oktober 2015

IDENTITAS ORANG TUA

Ayah : Tn. M Ibu : Ny. SP
Usia : 33 tahun Usia : 32 tahun
Pekerjaan : swasta Status : Swasta

1. ANAMNESIS
Diambil dari : Aloanamnesa (ibu pasien) Tanggal : 30-10-2015 Jam: 21:30 WIB

Keluhan Utama: BAB cair

Keluhan Tambahan: muntah, kejang, batuk dan pilek.

Riwayat Penyakit Sekarang :

2
Pasien datang diantar orang tuanya dengan keluhan BAB cair sejak 15 jam sebelum masuk
rumah sakit. Orang tua pasien mengaku pasien BAB cair sudah lebih dari 8x, BAB cair tanpa
ampas, tanpa lender dan darah. Feses yang keluar tidak menyemprot melainkan keluar seperti
biasa tanpa pasien harus mengejan berlebihan. Orang tua pasien juga mengatakan bahwa
pasien muntah lebih dari 8x., muntah berisikan makanan yang dimakan dan banyaknya
muntah rata-rata sekitar setengah gelas belimbing. Orangtua pasien mengaku bahwa pasien
juga mengalami demam tinggi mendadak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. 10 jam yang
lalu pasien mengalami kejang kaku seluruh tubuh sebanyak 1 kali selama 5 menit lalu pasien
sadar dan menangis. Menurut orang tua pasien, pasien juga batuk dan pilek. Pasien sudah
berobat dengan obat penurun panas namun tidak ada perbaikan. Karena keadaan pasien yang
terus memburuk dan pasien yang tidak bisa masuk makanan karena terus muntah setiap kali
diberi makan dan minum, orang tua pasie membawa pasien ke UGD Rumah Sakit Mardi
Rahayu. Saat di UGD pasien sempat muntah 1 kali muntah berisi cairan dan keadaan pasien
terlihat lemas.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Menurut ibu Pasien, pasSTATUS ILMU KESEHATAN ANAK
SMF ILMU KESEHATAN ANAK
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

II. IDENTITAS PASIEN

Nama : An. MMM Jenis kelamin : Pria
Tanggal lahir: 22 Mei 2015 Suku bangsa : Jawa
Usia : 5 bulan 5 hari Agama : Islam
Hubungan dengan orang tua : anak kandung Alamat : Setrokalang RT/RT : 03/03
Tgl masuk RS: 27 Oktober 2015 Tgl Keluar RS: 30 Oktober 2015

IDENTITAS ORANG TUA

Ayah : Tn. M Ibu : Ny. SP
Usia : 33 tahun Usia : 32 tahun
Pekerjaan : swasta Status : Swasta

2. ANAMNESIS
Diambil dari : Aloanamnesa (ibu pasien) Tanggal : 30-10-2015 Jam: 21:30 WIB

3
Keluhan Utama: BAB cair
Keluhan Tambahan: muntah, kejang, batuk dan pilek.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang diantar oraSTATUS ILMU KESEHATAN ANAK
SMF ILMU KESEHATAN ANAK
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

III. IDENTITAS PASIEN

Nama : An. MMM Jenis kelamin : Pria
Tanggal lahir: 22 Mei 2015 Suku bangsa : Jawa
Usia : 5 bulan 5 hari Agama : Islam
Hubungan dengan orang tua : anak kandung Alamat : Setrokalang RT/RT : 03/03
Tgl masuk RS: 27 Oktober 2015 Tgl Keluar RS: 30 Oktober 2015

IDENTITAS ORANG TUA

Ayah : Tn. M Ibu : Ny. SP
Usia : 33 tahun Usia : 32 tahun
Pekerjaan : swasta Status : Swasta

3. ANAMNESIS
Diambil dari : Aloanamnesa (ibu pasien) Tanggal : 30-10-2015 Jam: 21:30 WIB

Keluhan Utama: BAB cair

Keluhan Tambahan: muntah, kejang, batuk dan pilek.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang diantar oraSTATUS ILMU KESEHATAN ANAK
SMF ILMU KESEHATAN ANAK
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

IV. IDENTITAS PASIEN

Nama : An. MMM Jenis kelamin : Pria
Tanggal lahir: 22 Mei 2015 Suku bangsa : Jawa

4
Usia : 5 bulan 5 hari Agama : Islam
Hubungan dengan orang tua : anak kandung Alamat : Setrokalang RT/RT : 03/03
Tgl masuk RS: 27 Oktober 2015 Tgl Keluar RS: 30 Oktober 2015

IDENTITAS ORANG TUA

Ayah : Tn. M Ibu : Ny. SP
Usia : 33 tahun Usia : 32 tahun
Pekerjaan : swasta Status : Swasta

4. ANAMNESIS
Diambil dari : Aloanamnesa (ibu pasien) Tanggal : 30-10-2015 Jam: 21:30 WIB

Keluhan Utama: BAB cair

Keluhan Tambahan: muntah, kejang, batuk dan pilek.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang diantar oraien sering sakit-sakitan seperti demam, dan batuk pilek sebelum
masuk RS. Namun, ibu pasien tidak ingat sudah berapa lama pasien mulai sakit-sakitan. Ibu
pasien juga mengatakan berat badan anaknya sulit bertambah sejak pasien mulai sakit-
sakitan. Riwayat alergi disangkal oleh ibu pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga

Menurut ibu pasien, nenek pasien yang sudah meninggal dunia menderita flek paru. Namun,
ibu pasien mengatakan nenek pasien sudah meninggal dunia sebelum pasien lahir. Keluarga
lain yang menderita flek paru tidak ada. Riwayat asma dan alergi pada keluarga tidak ada.

Riwayat Sosial Personal ( Social Personal History )

Keadaan ekonomi pasien menengah ke bawah. pasien tingal bersama ayah, ibu. Menurut ibu
pasien, perkembangan pasien sama dengan anak-anak seusianya.

Riwayat LingkunganSTATUS ILMU KESEHATAN ANAK

SMF ILMU KESEHATAN ANAK
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

V. IDENTITAS PASIEN

5
Nama : An. MMM Jenis kelamin : Pria
Tanggal lahir: 22 Mei 2015 Suku bangsa : Jawa
Usia : 5 bulan 5 hari Agama : Islam
Hubungan dengan orang tua : anak kandung Alamat : Setrokalang RT/RT : 03/03
Tgl masuk RS: 27 Oktober 2015 Tgl Keluar RS: 30 Oktober 2015

IDENTITAS ORANG TUA

Ayah : Tn. M Ibu : Ny. SP
Usia : 33 tahun Usia : 32 tahun
Pekerjaan : swasta Status : Swasta

5. ANAMNESIS
Diambil dari : Aloanamnesa (ibu pasien) Tanggal : 30-10-2015 Jam: 21:30 WIB

Keluhan Utama: BAB cair

Keluhan Tambahan: muntah, kejang, batuk dan pilek.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang diantar oraSTATUS ILMU KESEHATAN ANAK
SMF ILMU KESEHATAN ANAK
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

VI. IDENTITAS PASIEN

Nama : An. MMM Jenis kelamin : Pria
Tanggal lahir: 22 Mei 2015 Suku bangsa : Jawa
Usia : 5 bulan 5 hari Agama : Islam
Hubungan dengan orang tua : anak kandung Alamat : Setrokalang RT/RT : 03/03
Tgl masuk RS: 27 Oktober 2015 Tgl Keluar RS: 30 Oktober 2015

IDENTITAS ORANG TUA

Ayah : Tn. M Ibu : Ny. SP
Usia : 33 tahun Usia : 32 tahun
Pekerjaan : swasta Status : Swasta

6. ANAMNESIS
Diambil dari : Aloanamnesa (ibu pasien) Tanggal : 30-10-2015 Jam: 21:30 WIB

6
Keluhan Utama: BAB cair
Keluhan Tambahan: muntah, kejang, batuk dan pilek.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang diantar ora
Tetangga pasien tidak ada yang sakit serupa, menderita demam berdarah dan batuk.

Silsilah Keluarga ( Familys Tree )

33 32

5 bulan 5 hari
Legenda : usia dalam tahun

: pria : sakit : wanita

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Kehamilan
Perawatan antenatal : Dokter kandungan
Penyakit kehamilan : ketuban pecah dini
Riwayat Abortus : tidak ada

Kelahiran

7
Tempat kelahiran : Di Rumah sakit
Penolong persalinan : dokter
Cara persalinan : Sectio Saecaria atas indikasi ketuban pecah dini
Masa gestasi : 40 minggu
Keadaan bayi : Berat badan lahir : 2900 gram
Panjang badan lahir : Ibu pasien lupa
Lingkar kepala : Ibu pasien lupa
Langsung menangis, tidak kejang, kemerahan
Kelainan bawaan :-
Nilai APGAR : tidak tahu

RIWAYAT IMUNISASI DASAR WAJIB

Imunisasi BCG 1 kali pada umur 1 bulan. Imunisasi DPT 2 kali pada bulan ke- 2,4. Imunisasi
poli 4 kali pada waktu lahir, dan pada bulan ke 2,3,4. Dan imunisasi hepatitis B 2 kali pada
waktu lahir dan bulan pertama.
Kesan: imunisasi dasar wajib lengkap sesuai jadwal, imunisasi dasar tambahan tidak
dilakukan

Riwayat Nutrisi :
Susu: : Pasien dari awal minum ASI dan minum susu formula
Makanan padat : Belum diberikan
Makanan sekarang : Asi dan susu formula
Nafsu makan : kurang baik
Kesan : Kualitas cukup, kuantitas kurang

RIWAYAT PERKEMBANGAN
Pada saat ini anak sudah bisa tengkurap sendiri, berguling dan duduk tegak tanpa disangga
oleh benda apapun.
Kesan: perkembangan psikomotor anak sesuai anak seusianya

8
PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal pemeriksaan : 28-10-2015 di bangsal, Pukul 21:30 WIB
Keadaan umum : Gelisah
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-tanda vital
Denyut nadi : 121 x/menit (nadi teraba)
Suhu (axila) : 36.8 0C (axila)
Laju nafas : 36 x/menit
Saturasi O2 : 97%
Antropometri
Anak laki-laki umur 5 bulan 5 hari dengan
Panjang badan : 54 cm
Berat badan : 7,9 kg
LILA :tidak diperiksa
LK : tidak diperiksa
LD : tidak diperiksa

Weight for Age (WHO)

7,9-7.5/|7.5-6.0| = -0.4/1.5 = 0.26 SD
Kesan : Gizi Baik
Length for age (WHO)
54-65.9/|65.9-63,8| = -11.9/2,1 = -0.56 SD
Kesan: Gizi baik
Weight for length (WHO)
7.9-4.3/|4.3-3.6|= -3.6/0.7 = -0.51 SD
Kesan : gizi baik
Kesimpulan : Gizi baik

Pemeriksaan Sistematis
Kepala : Normocephalic, ubun-ubun sedikit cekung, rambut berwarna hitam tidak
mudah rontok
Mata : Kedudukan simetris, konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/-, Pupil:
3mm/3mm, Isokor. Mata cekung +/+
Telinga : Bentuk normal, sekret (-), serumen (-/-),

9
Hidung : Bentuk normal, deviasi septum tidak ada, sekret (-)
Mulut : Bentuk normal, lidah tidak kotor
Bibir : lembab berwarna kemerahan
Tonsil : T1-T1 tenang
Faring : mukosa tenang, hiperemis (-)

Leher : Pembesarab KGB tidak teraba membesar di leher, kel.tiroid tidak teraba
membesar di leher
Thorax :
Inspeksi : tampak simetris dalam keadaan statis maupun dinamis,tidak ada
retraksi sela iga. Pulsasi ictus cordis tidak terlihat
Palpasi :sela iga normal, tidak melebar maupun mengecil,tidak teraba massa
teraba ictus cordis pada 1 cm sebelah medial linea midklavikula
sinistra ICS VI.
Perkusi
Paru-paru :sonor di seluruh lapang paru
Jantung :Perkusi pekak
Auskultasi
Paru-paru :Suara nafas vesikuler, ronkhi -/- wheezing -/-
Jantung :BJI-BJII reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : datar
Palpasi : supel, nyeri tekan (-),
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+)

Kulit : warna sawo matang, turgor kulit berkurang

Anggota gerak :

10
 Ekstremitas atas Ekstremitas bawah

Bicep + +

Tricep + +

APR + +

KPR + +

CTR < 2 detik < 2 detik

Akral hangat + +

Tonus otot Baik Baik

Lain-lain: tidak terlihat bekas luka maupun bekas gigita

Genitalia Laki-laki
Tidak diperiksa

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Rangsang Meningeal : Kaku kuduk -, Brudzinsky (-) , Laseque (-), dan Kernig(-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Lab tanggal /04/2014
Hasil Satuan Nilai Normal
Hemoglobin 10.5 g/dL 10.1 12.9
Leukosit 16.58 1000/uL 6 15.0
Hematokrit 30.60 % 31 - 41
Trombosit
473 1000/uL 217 - 497

RESUME (anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan laboratorium)

Anak laki-laki berusia 5 bulan dengan keluhan BAB cair sejak 15 jam SMRS. BAB cair
sering disertai muntah. Banyaknya BAB cair dalam sehari 8 kali, berwarna kuning, tanpa
ampas dan tanpa lender, feses keluar tanpa menyemprot. Banyaknya muntah dalam sehari 8
kali, muntah berisikan makanan atau minuman yang dimakan sebelumnya. Terdapat keluhan
demam tinggi sejak 1 hari yang lalu disertai batuk dan pilek. Pasien sudah mencoba
mengobati sendiri dengan obat turun panas tapi tidak ada perubahan.

11
Pemeriksaan Fisik
Denyut nadi : 121 x/menit (nadi teraba kuat isi cukup)
Suhu (axila) : 36.8 0C (axila)
Laju nafas : 36 x/menit
Saturasi O2 : 97%
BB : 7.9 kg

Kepala : normocepal, ubun ubun mencekung

Mata : CA /- , SI -/-, mata cekung +/+
-

COR : Bunyi jantung I, II murni, regular, mur-mur (-), gallop (-)

Pulmo : SNV +/+, rh -/-, wh -/-
Abdomen : buncit, turgor kulit menurun
Bising usus meningkat
Ekstremitas : tonus otot baik, akral hangat
Pada pemeriksaan fisik didapatkan, mata yang cekung serta pada abdomen didapatkan
turgor kulit yang menurun.

Pemeriksaan Penunjang
Hb :10.5 g/dl
Leukosit :16.58 ribu/mm3
Trombosit : 473 ribu/mm3

DIAGNOSIS DEFERENSIAL
1. Diare akut dengan derajat dehidrasi ringan-sedang ec bakteri
2. Diare akut dengan derajat dehidrasi ringan-sedang ec parasit
3. Diare akut dengan derajat dehidrasi ringan-sedang ec virus
4. Disentiform diare dengan derajat dehidrasi ringan-sedang

DIAGNOSIS KERJA
Diare Akut dengan Dehidrasi Ringan-Sedang ec bakteri
Diagnosa gizi: Gizi baik

PEMERIKSAAN ANJURAN :

12
Diffcount
Kultur feses
Tes sensitifitas

PENATALAKSANAAN
Non-Medika mentosa:
o Monitor tanda-tanda vital

Medikamentosa
1. IVFD KaEN 3A 15 tpm
Dasar perhitungan:
8 kg x 100 cc/kgBB/24 jam = 800 cc/24 jam
Dehidrasi ringan-sedang 10%-15%
15% x 800 = 120
= 920 cc/24 jam
Makrodrip (20 tpm)
920/24 x 20/60 = 15 tetes per menit.
2. Liprolac (Probiotik) 2 x 2,5 g
3. Flagyl (Metronidazole) 125 mg/ 5 ml 3x cth
4. Vometa drop 3 x 0,5 cc

Edukasi
o Menjelaskan ke orang tua pasien tentang penyakit pasien.
o Edukasi orang tua pasien untuk memberi asupan makanan, vitamin dan nutrisi kepada
pasien.
o Memberi edukasi kepada ibu pasien untuk meminum obat setiap hari sesuai dosis
yang diberikan sehingga pengobatan selesai serta komplikasi yang bisa terjadi jika
obat tidak diminum sesuai dengan instruksi dokter.
o Memberitahukan kepada keluarga pasien tentang efek samping dari obat-obatan yang
dikonsumsi pasien.
o Ajari orang tua pasien menggunakan kompres permukaan dan pengguaan obat panas
yang benar jika anak panas.
o Edukasi orangtua pasien untuk mengenal tanda-tanda bahaya seperti kejang,
kesadaran menurun, kaku kuduk dan benjolan di punggung untuk segera membawa
anak ke RS.

13
PROGNOSIS
Ad vitam : bonam
Ad fungsionam : bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam

14
 Laporan Kasus Kecil

Pembimbing

dr. H. Soekasno, Sp.A

disusun oleh

Reinhard Yefta

11.2014.167

KEPANITERAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
RS MARDI RAHAYU KUDUS

15
16