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Antonio Ciudad-Reynaud

SIMPOSIO

INFECCIONES VAGINALES POR CNDIDA:


DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

Antonio Ciudad-Reynaud
RESUMEN
Las infecciones vaginales son un motivo importante de consulta. Ya sea como nica molestia

o acompaante a otros problemas de diferente relevancia. Dependiendo de las series de in-


vestigacin, la candidiasis suele encontrarse disputando el primer o segundo lugar en el diag- Mdico Ginecoobstetra,
nstico diferencial de las diferentes causas de molestias vulvovaginales y flujo. En el presen- Instituto Especializado Materno Perinatal
te artculo se hace una revisin de la epidemiologa, los diferentes factores de riesgo, mto-
dos de diagnstico y del manejo y tratamiento.
PALABRAS CLAVE. Vaginitis, vulvovaginitis, flujo vaginal, candidiasis, infeccin vaginal, cndida Rev Per Ginecol Obstet. 2007;53:159-166

ABSTRACT De los casos de flujo vaginal, la representar el 50% de los casos y la


Vaginal infections are important cause of con- vaginosis bacteriana (VB) suele candidiasis vulvovaginal (CVV) el
sultation as the only symptom or accompanied 30 a 35% de los casos. Se con-
by other problems of different relevance. De- sidera, en la mayora de las series
pending on investigation series candidiasis rep- revisadas, la segunda causa ms
resents the first or second place in the differ-
ential diagnosis of the different causes of vul-
frecuente del sndrome de flujo
vovaginal disturbances and vaginal discharge. vaginal.
In this article we review the epidemiology, risk
factors, diagnosis and treatment.
Existen ms de 100 especies de
cndida que son patognicas
KEY WORDS. Vaginitis, vulvovaginitis, vaginal dis-
charge, candidiasis, vaginal infection, Candida
para los seres humanos. La ma-
yora de ellas vive como comen- sal
INTRODUCCIN en el tracto gastrointestinal,
aparato reproductor y/o en la piel,
Diversos problemas, incluyendo esperando el momento propicio
estados fisiolgicos, pueden para que aumente su poblacin y
mimetizarse con sintomatologa entonces generar molestias. Es
clnica similar a la de las infeccio- decir, son patgenos oportunis-
nes vaginales por cndida. Por tas que se hacen evidentes cuan- do
ello, es de suma importancia que el equilibrio se rompe o al- tera
el diagnstico sea el adecuado y por algn factor. No debe, por lo
la terapia evite ser polivalente. tanto, ser considerada como

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una infeccin de transmi- sin EPIDEMIOLOG
sexual. A
No se conoce la real incidencia de
la candidiasis vaginal. Una de
las razones es la
automedicacin y/o el
sobrediagnstico del problema.
Por ejemplo, algunas pacientes
pueden tener un flujo fisiolgico
autolimitado a mitad del ciclo
menstrual, que podra
confundir- se con una
recurrencia de la in- feccin por
cndida y si la pacien- te se
automedica con cualquier al-
ternativa disponible en el merca-
do, o no se hace un adecuado
diagnstico y se le da tratamien-
to antimictico, la molestia de
los sntomas pasar
espontneamen- te, pero la
paciente y el mdico que no hizo
un diagnstico certe- ro de la
molestia quedarn con la
impresin que el tratamiento
administrado tuvo el efecto tera-
putico deseado.

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Se considera que solo 20% a 30% de las levaduras, resultando en Se puede clasificar a la candidia- sis
de las mujeres que se automedican ar- dor, comezn y malestar. vulvovaginal (CVV) como no
por cndida, en realidad s la tienen. complicada (80 a 90%) y compli-
La paciente suele tener un flujo cada (10 a 20%). En el caso de las
autolimitado y ella concluir err- no complicadas, la sintomato- loga
neamente que tiene una recurren- suele ser la tpica, siendo las
cia mensual del problema original. molestias espordicas o infre-
Las molestias incluso podran ser cuentes, la intensidad de leve a
similares: flujo, prurito, eritema, etc. moderada y la etiologa ms pro-
Se estima que ms del 40% de las bable es el Candida albicans ocu-
mujeres normales, que no cursan rriendo frecuentemente en muje- res
con molestia alguna de enfermedad no inmunocomprometidas.
activa, tienen en sus vaginas al cn- Las CVV complicadas, que son
dida como comensal. La sola iden- aquellas con ms de 4 infecciones por
tificacin del cndida en el cultivo levaduras por ao o los signos y
de secrecin endovaginal, no siem- sntomas de CVV suelen ser se- veros,
pre hace el diagnstico de la causa las infecciones suelen ser por
de la molestia ni de la infeccin. especies no-albicans y el hus- ped
Por otro lado, se ha estimado que puede ser que est compro- metido
aproximadamente 75% de todas inmunolgicamente.
las mujeres, en algn momento de Factores de riesgo
su vida, va a desarrollar infeccin
Los factores usualmente identifica- dos
vaginal por hongos y de stas, 40%
como asociados a la infeccin de la
a 50% desarrolla recurrencias.
vagina por hongos son el uso de
Cerca de 5% de las mujeres expe-
antibiticos de amplio espectro,
rimenta infecciones recurrentes,
embarazo, uso de anticonceptivos
incluso ms de 4 episodios por
orales o incluso en algunos trabajos se
ao. Las recurrencias suelen no ser
menciona al uso de dispositivos
de fcil erradicacin, ya que pue-
intrauterinos, como factor asociado.
den estar relacionadas a condicio-
Asimismo, la diabetes y las infeccio- nes
nes ms serias, como la infeccin
por VIH deben de ser conside- radas
por VIH o diabetes.
dentro de este grupo.
Aunque la candidiasis vulvovaginal
La razn de esta asociacin est bien
no es normalmente daina a la
determinada en el caso de la diabe- tes,
mujer sana, los sntomas pueden
ser muy incmodos. Las infeccio- ya que es bien conocido que la glucosa
nes por hongos pueden ocurrir la en las secreciones vagina- les se
semana previa a la menstruacin, encuentra incrementada y esta
debido a las fluctuaciones de los condicin predispone el creci- miento
niveles estrognicos. Las mujeres y la adhesin del cndida,
sanas asintomticas acarrean leva- sobreviniendo la infeccin. Tabla 1.
duras en sus vaginas como parte de Los sntomas tpicos de la CVV
la flora normal. Un cambio en el consisten en prurito vulvar acom-
medio ambiente vaginal, el pH o el paado de secrecin vaginal, que se
balance hormonal en el husped, parece, por sus caractersticas, al
puede ocasionar sobrecrecimiento requesn. Sin embargo, la se-

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crecin puede variar entre acuosa y Tabla 1. Factores de riesgo para la Aproximadamente, 85% a 90% de
densa, de manera homognea. candidiasis vulvovaginal las CVV es debido a C. albicans. La
Comprobados incidencia de no-albicans, principal-
Antibiticos de amplio espectro mente C. glabrata, est en auge y
Gestacin puede ser la causa de CVV recurrente
Anticonceptivos orales con alto
y resistente a drogas.
contenido de estrgenos
Diabetes mellitus
Poco respaldados
Uso de esponja, dispositivos
intrauterinos, diafragmas, condones
Sexo orogenital
Duchas vaginales
Relaciones sexuales

Puede haber dolor vaginal,


dispa- reunia, ardor vulvar e
irritacin. Puede ocurrir
disuria externa, cuando la
miccin produce expo- sicin
del epitelio vulvar y vestibu- lar
inflamado a la orina.
El examen revela eritema y
edema de los labios y la piel
vulvar. Pue- de encontrarse
lesiones pstulo- papulosas
perifricas definidas. Quizs
la vagina se encuentre
eritematosa y con una
secrecin blanquecina
adherente. El pH va- ginal suele
ser normal. La prueba de olor
o de Whiff es negativa.

ETIOPATOGE
NIA
Las especies comnmente
asocia- das a la infeccin vaginal
por cndi- da son C. albicans, C.
glabrata, C. tropicalis, C. krusei y
C. guillermond. Hay que tener en
cuenta la existen- cia de ms de
100 diferentes espe- cies de
cndida e incluso, el C.
albicans, la especie ms
frecuente, tiene ms de 200
cepas distintas. La gama es
bastante amplia.

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Entre 1988 y 1995, las CVV debi- de ltex y cultivo de secrecin Inspeccin visual
das a especies no albicans aumen- cer- vicovaginal.
El flujo vaginal de una real infec-
taron de 9,9% a 17,2%; las espe- cin por hongos puede tener dife-
cies no albicans son tambin res- rentes apariencias. Puede estar
ponsables de 32% de las infeccio- ausente, o muy discreto, o muy flui-
nes recurrentes. do, blanco, con presencia de pla-
Es sumamente interesante notar cas en la pared vaginal, tpicamente
que se ha demostrado concordan- como requesn. Se debe de sos-
cia entre las cepas vaginales y pechar de cndida si la paciente
aquellas encontradas en el recto y tiene un rash geogrfico simtrico en
la cavidad oral, e incluso la halla- la vulva o en el rea perineal.
da entre la paciente y su pareja
Una forma algo atpica de presen-
sexual. Esta concordancia mues-
tacin del cndida es aquella pa-
tra que existe un rol importante en
ciente que tiene una irritacin
no solo la transmisin sino en la
inexplicable y disconfort o aque- lla
reinfeccin. Estos organismos sue-
sin historia de dispareunia que
len existir como comensales; pero,
inicia molestias de quemazn
inmediatamente se presentan las
intra o poscoital, irritacin, dis-
condiciones adecuadas que gene-
confort. Este problema suele pre-
ran la enfermedad, se transforman
sentarse en mujeres peri y posme-
de la forma micelial a la forma de
nopusicas.
hifas o de seudohifas. Candida
albicans es responsable de 90% pH vaginal
de las infecciones vaginales por
La determinacin del pH vaginal sin
hongos.
duda es de utilidad. Un pH normal
La vaginitis sintomtica ocurre (<4,5) esencialmente descarta la
cuando el hongo o los factores posibilidad de vaginosis y debe de
ambientales vaginales cambian, buscarse la presencia de hongos en
permitiendo la proliferacin del la secrecin o considerar que todo
cndida. Tambin, la transforma- se encuentra dentro de lmites nor-
cin hifal y elaboracin de los fac- males. Un pH mayor a 4,5 sugiere
tores patognicos micticos (pro- vaginosis bacteriana, tricomoniasis o
teasas, lipasas, micotoxinas, etc). endocervicitis mucopurulenta.
El husped desarrolla sntomas y
signos, con liberacin de citoqui- Microscopa
nas y mediadores de la inflama- La microscopa con KOH o NaOH
cin. suele ser de invalorable ayuda, al
evidenciar la presencia de pseudo-
DIAGNSTICO hifas o la presencia de la fase mi-
Los sntomas de CVV incluyen pru- celial, para el diagnstico mictico. Si
rito, descenso vaginal, dolor vaginal, solo la levadura est presente, es
dispareunia y disuria externa. El posible que solo se trate de la pre-
diagnstico de candidiasis se pue- sencia del cndida como comensal.
de hacer mediante inspeccin vi- La visin microscpica deber de
sual, determinacin del pH vaginal, hacerse inicialmente con un au-
microscopa, Papanicolaou, prueba mento x100, para hacer un barri-

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do de la lmina. Con este aumen- para la determi- nacin del pH


to, se puede detectar algunos pa- vaginal.

Figura 1. Cndida. Arriba: esporas. Abajo:


pseudohifa
s.

rsitos mviles o hifas, pero no es


suficiente para detectar las
clu- las clave (clue cells),
tpico de vaginosis. Solo con un
aumento de x400 se puede
evidenciar a las c- lulas clave,
leucocitos, tricomonas mviles y
hongos en gemacin.
Idealmente, observar 10 campos.
Figura 1, Tabla 2.
El procedimiento correcto debe
de ser tomar una muestra de la
secre- cin con dos hisopos de
algodn de aproximadamente 08
centme- tros de longitud.
Uno de los hisopos se usar

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Tabla 2. La microscopa directa del flujo va- dad del Nucleic acid Fijacin por ltex
ginal puede ayudar al diagnstico de candi- amplification test (NAAT).
diasis, vaginosis bacteriana y tricomoniasis La fijacin por ltex del cndida es
otro mtodo de ayuda diagns- tica,
Recoleccin de la muestra
Tomar la muestra de flujo vaginal con un hisopo
que tiene una buena correla- cin de
de algodn, de las paredes de la vagina o del fon- su positividad con infec- cin. Es una
do de saco, donde suele acumularse el flujo. prueba que se puede hacer en
Preparacin de la lmina consultorio, lamentable- mente no
Colocar el hisopo en un tubo de ensayo que
contiene 0,5 mL de solucin salina.Agitarlo para disponible en nuestro medio (Affirm
una adecuada distribucin y decantar una gota VPIII test), que tie- ne una
en una lmina portaobjeto, cubrirlo con sensibilidad versus cultivo de 82%
portalmina.
para el caso de cndida,
Qu se busca?
Examinar a 100X para la identificacin de
95% para Gardnerella y 92% para
tricomonas mviles. Examinar a 400X para la Trichomonas. Hay que tener cui-
bsqueda de hongos y tricomonas. dado que esta prueba no debe ser
Para identificar ms fcilmente a los hongos se usada en mujeres asintomticas, ya
mezclar,en otra lmina,una gota de la secrecin
del tubo de ensayo con una gota de KOH al 10%,
que puede dar resultados fal- sos
para disolver las otras clulas.El KOH mata bacte- positivos de enfermedad.
rias y clulas de la vagina,dejando solo a los hongos.
Papanicolaou
Importante
No se debe de olvidar la bsqueda de eviden- El cndida tambin puede ser evi-
cia de otras infecciones vaginales o cervicales, denciado en frotis de las secrecio- nes
ya que las infecciones mltiples son comunes.
cervicovaginales con la colo- racin
del Papanicolaou.
Cultivo
Por ltimo, y no por eso menos
El segundo hisopo ser colocado importante, es el cultivo de la se-
en un tubo de ensayo contenien- crecin vaginal, que necesaria-
do 0,5 mL de solucin salina. Agi- mente se tiene que hacer en agar
tarlo para una adecuada distribu- Sabouraud, medio de Nickerson.
cin y decantar una gota en una El cultivo suele ser especialmen- te
lmina portaobjeto para su visua- indicado en aquellas pacientes que
lizacin microscpica. han tenido alguna falla tera- putica.
Del tubo de ensayo se deber de Las especies diferentes al C. albicans
tomar muestra para la prueba con (C. glabrata, C. tropica- lis) suelen ser
KOH. Diferenciarlo de la prueba de de ms difcil reso- lucin
teraputica.
Whiff, que consiste en aadir va-
rias gotas de KOH a la muestra de Si la infeccin es mixta (15% de los
secrecin vaginal y si emite un olor casos), deber de tratarse a la pareja
fuerte (pescado) es indicativo de sexual.
vaginosis bacteriana.
COMPLICACIONES
Si se considera conveniente, se
puede tomar una tercera muestra Candidiasis vulvovaginal severa
de hisopo para la deteccin de cla- Eritema vulvar, edema, excoriacin y
midia y gonorrea bajo la modali- formacin de fisuras estn usual-

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mente asociadas con xitos tera- pico de cursos cortos o a la idioptica. Pacientes con CVVR
puticos bajos al tratamiento t- tera- pia oral, las que requieren una terapia prolon- gada.
usualmente se dan en la Usualmente, cada recurren- cia
vulvovaginitis no complica- sucesiva de vaginitis tiende a ser
das. Se recomienda, en estos causada por la misma cepa de cn-
ca- sos, tratamiento tpico por dida que origin la crisis anterior. El
7 a 14 das de alguna C. glabrata es el segundo agente
alternativa azlica y/o etiolgico ms frecuente, luego del
fluconazol, 150 mg en dos C. albicans.
dosis secuenciales, segunda En el diagnstico diferencial de la
dosis CVVRR, se debe considerar el tra-
72 horas despus de la
primera.
Candidiasis vulvovaginal
recurrente
La candidiasis vulvovaginal
recurren- te (CVVR) es definida
como 4 o ms ataques de
infeccin sintomtica de
vaginitis por cndida en un
periodo de 12 meses.
Aproximadamente,
90% se debe a C. albicans. Se
sue- le ver en un husped con
alguna patologa de fondo, por
ejemplo, diabetes no controlada,
uso de este- roides por lupus o por
cualquier otra indicacin
mdica, en mujeres in-
munocomprometidas, obesidad,
etc.
El uso de terapia de reemplazo
hor- monal, la administracin
tpica es- trognica, as como la
necesidad de consumo de
tamoxifeno, las derma- tosis
vulvares, liquen escleroso, ec-
zema, dermatosis atpica, han
sido descritas como factores de
riesgo para la CVVR.
Sin embargo, cerca de la mitad
de pacientes con CVVR no tiene
algn factor de riesgo. La
patognesis es idioptica e
incomprensible.
Se ha visto que existe cierta
predis- posicin gentica
inmunolgica en la CVVR

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tamiento inadecuado de una VVC tatina o fluconazol oral no es til Balanitis


debido a terapia inefectiva, dura- para la prevencin de
La balanitis, que se caracteriza por
cin insuficiente de la terapia o (en recurrencias.
eritema del glande o inflamacin
el caso de regmenes orales) inte- del glande y prepucio (balanopos-
racciones con otras drogas, que titis), en la pareja sexual, es poco
disminuyan el nivel de la droga
frecuente y ha sido considerada
administrada; otras infecciones
una forma de infeccin de trans-
(tricomoniasis, vaginitis bacteria-
misin sexual. En estos casos, es
na), dermatitis de contacto, vagi-
recomendable tratar a la pareja
nitis atrfica, hipersensibilidad,
con cualquiera de las alternativas
liquen plano erosivo, alergia, sn-
tpicas de imidazol.
drome de Behcet, pnfigo, etc.
La enfermedad severa se suele Infeccin ascendente
acompaar de edema significati- La infeccin ascendente, descrita
vo, flujo, fisuras; por lo tanto, la por primera vez en 1958, puede
paciente no va a encontrar mejo- originar corioamnionitis y est co-
ra antes de 72 o 96 horas. La re- brando cada vez mayor importan-
solucin completa puede tomar 1 cia. La infeccin intraamnitica se
a 2 semanas. asocia a parto pretrmino o rotura
En la CVVR se les administra dos prematura de membranas, con los
dosis sucesivas de 150 mg de flu- sabidos problemas que estas com-
conazol, con 72 horas de intervalo plicaciones pueden acarrear.
entre dosis y dosis; posteriormente, Por ello, es de vital importancia el
una dosis de mantenimiento de 150 adecuado tratamiento de la mico-
mg semanal durante seis meses; sis vaginal durante la gestacin. En
obtenindose algo ms de 90% de estos casos, solo se recomienda
xito teraputico. Se debe vigilar las como tratamiento la alternativa
enzimas hepticas, por el potencial tpica y no la sistmica.
riesgo de hepatotoxicidad.
El riesgo de infeccin ascendente
En los siguientes 6 meses, se pue-
informado es de 0,8% a 2%. Debe
de observar algo ms de 40% con
ser, por lo tanto, una patologa por la
ausencia de enfermedad. Aunque
que se debe de preguntar, diag-
no haya evidencia mdica descrita
nosticar y tratar durante el control
en la literatura, parece muy razona-
ble acompaar al tratamiento sist- prenatal.
mico un tratamiento tpico profilc-
tico de un curso de tratamiento una TRATAMIENTO DE
vez al mes por seis meses. LA CANDIDIASIS VAGINAL
Se recomienda la disminucin o La duracin del tratamiento de-
erradicacin de los factores predis- pender no solo del principio acti-
ponentes, como el uso de antibiti- vo seleccionado sino de la forma
cos, de preparaciones vaginales galnica que tiene el producto far-
antispticas y antibiticas o de du- macutico seleccionado. El trata-
chas vaginales. El tratamiento si- miento puede ir desde la dosis
multneo de un foco rectal con nis- nica hasta el tratamiento por 15

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das. La seleccin de la alternati- cio del mdico, con relacin al terconazol, tioco- nazol (Tabla 3).
va teraputica depender del jui- cuadro clnico y las caractersticas El mecanismo de accin es el de
de la paciente en particular. inhibicin de la sntesis del
Existe una variedad muy amplia ergosterol, al inhibir la conversin
de sustancias bajo la denomina- de lanosterol a ergos- terol,
cin genrica de antifngico, produciendo cambios en la
que responde a diversas
estructuras qumicas y
mecanismo de accin.
La evolucin del tratamiento
ha pasado desde el empleo de
metales pesados -como el yoduro
potsico, metaloides y derivados
azufrados- hasta los primeros
antibiticos an- tifngicos, como
la griseofulvina, nistatina,
anfotericina B.
Los antifngicos azlicos,
siguien- te familia en aparecer,
no fue in- troducida en la
prctica terapu- tica sino
desde 1969, siendo los
primeros en utilizarse el
clotrima- zol, miconazol y
econazol.
Las alternativas teraputicas
dis- ponibles son dos: polienos
y los azoles. En los polienos se
dispone de la nistatina.
Alternativa bastan- te antigua,
pero que an se puede recurrir a
ella como alternativa de
tratamiento. El inconveniente
de la nistatina es que la duracin
del tratamiento no debiera ser
menor a los 14 das. Si el
tratamiento es fielmente
cumplido, la tasa de cura
teraputica alcanza el 80% de
xito. Otro polieno existente es la
anfotericina, pero su uso suele
ser restringido a casos muy seve-
ros y/o crticos.
La alternativa de primera lnea
para uso de los azoles son los
imidazoles: butoconazol,
clotrima- zol, miconazol,

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Tabla 3. Regmenes recomendados para infeccin vaginal por Cndida


Intravaginales
Gynazole-1 Butoconazol-1 Crema vaginal al 2% Jeringa prellenada con 5 g de crema (100 mg de SA) 1 aplicacin intravaginal en dosis nica
Femstat Butoconazol vulos vaginales 100 mg por vulo 1 vulo intravaginal por 3 noches
Volusol Butoconazol Crema vaginal al 2% Aplicador con 100 mg de butoconazol 1 aplicacin intravaginal por 3 noches
Icaden Isoconazol Crema vaginal 1% Tubo de 40 g 1 aplicacin por 7 das
vulos vaginales 600 mg por vulo 1 vulo intravaginal en dosis nica
Gyno-Canesten Clotrimazol Crema vaginal 1% Aplicador para 5 g 1 aplicacin por 6 noches
Comprimidos vaginales 200 mg por comprimido vaginal 1 comprimido intravaginal por 3 noches
Gyno-Trosyd Tioconazol Crema vaginal al 2% Aplicador para 5 g 1 aplicacin intravaginal por 3 noches
Ungento vaginal 6,5% Aplicador para 5 g (300 mg de SA) 1 aplicacin intravaginal en dosis nica
No disponible Terconazol Crema al 0,4% Aplicador para 5 g 1 aplicacin intravaginal por 7 noches
Crema al 0,8% Aplicador para 5 g 1 aplicacin intravaginal por 3 noches
vulos vaginales 80 mg por vulo 1 vulo intravaginal por 3 noches
No disponible Miconazol vulos vaginales 1 200 g por vulo 1 vulo intravaginal en dosis nica
vulos vaginales 200 g por vulo 1 vulo intravaginal por 3 noches
vulos vaginales 100 g por vulo 1 vulo intravaginal por 7 noches
Crema vaginal al 2% Aplicador para 5 g 1 aplicacin intravaginal por 7 noches
Micostatin Nistatina Tabletas vaginales 1 000 000 UI por tableta 1 tableta intravaginal por 14 noches
Gynostatin Nistatina Crema vaginal 25 000 000 UI 1 aplicacin intravaginal por 14 noches
Oral
Diflucan Fluconazol Tabletas 150 mg 1 tableta en dosis nica

composicin lipdica de la mem- nazol es efectivo in vitro contra mismo, no se ha encontrado, has- ta
brana celular del hongo. Este cam- otras especias de cndida. la fecha, resistencia al buto-
bio estructural altera la permeabi- Asi- conazol. Si la sintomatologa cl-
lidad celular y finalmente resulta nica persiste luego del tratamien- to,
en disrupcin osmtica o inhibi- las pruebas diagnsticas de- ben
cin del crecimiento de la clula ser repetidas, para estar se- guros de
fngica. la no presencia de otros
Adicionalmente, puede inhibir la microorganismos patgenos, con la
sntesis de triglicridos y fosfol- finalidad de confirmar el diag-
pidos del hongo, as como la acti- nstico inicial y para estar segu- ros
vidad de enzimas oxidativas y de la ausencia de otras condi- ciones
peroxidativas, lo que favorece la patolgicas que pudieran estar
acumulacin intracelular txica de condicionando la infeccin
perxido de hidrgeno, que daa mictica.
las organelas celulares y promue- Un factor que debe de tenerse
ve la lisis fngica. presente durante el tratamiento es la
De los imidazoles, el butoconazol recomendacin de suspender
tiene la concentracin mnima actividad sexual, especialmente si
inhibitoria (CIM) ms baja contra esta es realizada con condones. La
la mayora de agentes micticos mayora de las alternativas te-
patgenos. Adems, el butoco- raputicas tpicas, en su compo-

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sicin, tienen sustancias a base de debilitar el ltex y ocasionar


aceites minerales, que pueden falla del mtodo, si el condn
se rom- piera durante el coito.
De los azoles, tambin se
dispo- ne en forma sistmica
ketocona- zol, fluconazol o
itraconazol. Exis- ten algunos
reportes farmaco- lgicos que
mencionan que la va oral
puede ser tan efectiva como la
tpica para el tratamiento efec-
tivo. Aunque, suele haber
una mejor aceptacin a un
tratamien- to tpico que a un
sistmico. Otra alternativa de
tratamiento, es el cido
brico, en cpsulas. Una
cpsula de 600 mg
insertada intravaginalmente
en la noche durante dos
semanas, usualmen- te es
efectiva para eliminar las in-
fecciones por cndida.
Las tasas de curacin suelen ir
de
80 a 95%, con las diferentes
al- ternativas teraputicas.

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Infecciones vaginales por Cndida: diagnstico y tratamiento Antonio Ciudad-Reynaud

Tabla 4. Regmenes orales para la infeccin vaginal por Cndida


CIM50 a 48 horas Ketoconazol Clotrimazol Fluconazol Miconazol Terconazol Butoconazol
C. albicans 0,02 0,01 1,25 0,01 0,01 0,01
C. glabrata 0,39 0,20 20,00 0,02 0,39 0,01
C. parapsilosis 0,02 0,01 2,50 0,05 0,02 0,01
C. tropicalis 0,01 0,01 2,50 0,02 0,10 0,01
S. cerevisiae 0,78 0,05 20,0 0,01 0,78 0,01
C. lusitaniae 0,01 0,01 N/A 0,01 0,02 0,01

En la Tabla 4 se evidencia que el eficacia o el incremento de CONCLUSIONES Y


butoconazol tiene las menores los efectos adversos. RECOMENDACIONES
concentraciones mnimas inhibi-
Las infecciones micticas vaginales
torias frente a los diferentes gr-
son extremadamente comunes en la
menes aislados en vagina. Otro
comunidad y son motivo frecuente de
hecho importante es que es efec-
consulta mdica.
tiva in vitro contra todas las es-
pecies de cndida. El diagnstico usualmente es clni-
co, basado en la sintomatologa,
Otro elemento clave en la eficacia
hallazgos clnicos, y se debera de
del tratamiento es el grado de
confirmar con microscopa directa.
aceptacin y cumplimiento de la
Raramente, el cultivo de secrecin
terapia administrada. No es infre-
vaginal u otra alternativa de diagns-
cuente el abandono de la terapia
tico ms sofisticada son requeridas.
luego de una mejora inicial, espe-
cialmente en regmenes prolonga- El diagnstico se puede confundir
dos de terapia. Por ello, la tenden- con procesos fisiolgicos que no
cia de disminuir la cantidad de requieren de tratamiento especfi-
dosis, alcanzando xito teraputi- co. Por ello, es muy importante la
co, es un objetivo buscado por to- confirmacin microscpica.
dos desde siempre. Es mucho ms Los lineamientos actuales de trata-
conveniente para una paciente miento del Centro de Control y Pre-
poder recibir tratamiento eficaz vencin de las Enfermedades Infec-
con la menor cantidad de dosis/ ciosas de Estados Unidos recomien-
administraciones posibles. dan un curso corto de un derivado
Esto ltimo puede ser logrado con imidazlico tpico (dosis nica o
una nueva entidad qumica, con regmenes de 1 a 3 das), para tra-
una inherente mayor duracin de tar efectivamente la CVV no compli-
accin, o incrementando la dosis cada. Estas guas estn basadas en la
de una droga existente, o introdu- extensa evidencia diagnstica, cl- nica
ciendo nuevos mtodos de aplica- y epidemiolgica compilada y
cin. Cualquiera sea el medio o publicada durante la ltima dcada.
mtodo utilizado para disminuir Los imidazoles aplicados tpica-
la frecuencia de las dosis, no de- mente (butoconazol, clotrimazol,
ber resultar en reduccin de la miconazol y terconazol) estn dis-
ponibles en regmenes de 1, 3, 7 y

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14 das. No se aconseja la auto- medicacin. El uso inapropiado


de cualquiera de las alternativas
tera- puticas disponibles en el
mercado, puede retardar el
tratamiento de otras formas de
vaginitis, las cuales pueden tener
resultados clnicos ad- versos.
Estudios con butoconazol de libe-
racin prolongada, con tecnologa
de bioadhesin, en dosis nica,
han probado eficacia similar a los
trata- mientos prolongados con
otras alter- nativas teraputicas.
Los horarios de dosificacin son
un factor importante para
determinar el cumplimiento del
tratamiento. Es claro que al
reducir el nmero de dosis y la
duracin del tratamiento, el
rgimen tiene potencial de mejo-
rar su adherencia, calidad de vida
y satisfaccin del paciente, as
como los costos del tratamiento.
La nistatina y las tabletas orales
de fluconazol constituyen otras
opcio- nes para el tratamiento. Los
imida- zoles suelen ser ms
efectivos que la nistatina.
Se requiere ms estudios que
expli- quen el por qu algunas
mujeres tienen una tendencia
mayor a desa- rrollar problemas de
candidiasis vul- vovaginal
recurrente, en forma ms
frecuente que otras y por qu a al-
gunas mujeres es mucho ms
dif- cil proporcionarles una
calidad de vida adecuada, sin
recurrencias.

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