PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico y seguimiento de las

complicaciones microvasculares de la diabetes
mellitus. Nefropata y retinopata diabticas
L. Louhibi Rubio, A. Lomas Meneses, R.P. Qulez Toboso e I. Huguet Moreno
Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete. Espaa.

Palabras Clave: Resumen

- Retinopata diabtica Para la deteccin sistemtica de la nefropata diabtica se debe realizar un examen anual de mi-
- Nefropata diabtica croalbuminuria, junto con el clculo del filtrado glomerular, desde el diagnstico en DM tipo 2 o a
- Deteccin partir de los 5 aos del diagnstico en la DM tipo 1. El objetivo del tratamiento es conseguir el con-
trol de la tensin arterial, la glucemia, la proteinuria, la dislipidemia y, en general, los factores de
riesgo cardiovascular (control de peso, cese del hbito tabquico).
La duracin de la DM es uno de los principales factores de riesgo para desarrollar retinopata
diabtica, de tal manera que a los 20 aos de diagnstico casi todos los diabticos tipo 1 y hasta el
60% de los diabticos tipo 2 tienen algn grado de RD. Otros factores fundamentales son el grado
de control glucmico y de presin arterial. Se recomienda realizar una tcnica de cribado a los 5
aos del diagnstico en la DM tipo 1 a partir de los 10 aos de edad, y al diagnstico en la DM tipo
2 por un oftalmlogo.

Keywords: Abstract
- Diabetic nephropathy
Protocol diagnosis and monitoring of the microvascular complications of
- Diabetic ophtalmopathy
diabetes mellitus. Diabetic nephropathy and retinopathy
- Screening
Screening of diabetic nephropathy should be made by an annual review of microalbuminuria with
estimated glomerular filtration rate from diagnosis in type 1 DM. or after 5 years of diagnosis in type
2 DM. The goal of treatment is to control blood pressure, blood glucose, proteinuria, dyslipidemia
and overall cardiovascular risk factors (weight control, smoking cessation).
The duration of DM is a major risk factor for developing diabetic ophtalmopathy such that at 20
years of diagnosis almost all type 1 diabetics and 60% of type 2 diabetes have some degree of DR.
Other key factors are the degree of glycemic control and blood pressure. It is recommended a
screening by an ophthalmologist at 5 years after diagnosis in type 1 diabetes, since 10 years of age,
and at diagnosis in type 2 DM.

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 ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS

Optimizar Diabetes mellitus

Control glucmico
Control lipdico
Otros factores de riesgo cardiovascular

Hipertensin arterial sistmica Sin hipertensin arterial sistmica

Objetivo de TA < 130-80 mm Hg

Tratamiento de primera lnea: IECA o ARAII Microalbuminuria Microalbuminuria Proteinuria
ausente presente presente

Aadir otros antihipertensivos hasta

lograr el objetivo sin efectos Control anual de Iniciar tratamiento Objetivo de TA 125-75 mm
secundarios microalbuminuria y filtrado con IECA o ARAII Hg si proteinuria > 1 g/da
glomerular (FG) en dosis bajas
Segn el estadio
de IRC valorar
restriccin Iniciar tratamiento con IECA
proteica de 0,8 a o ARAII en dosis bajas
FG > 30 ml/min./S FG < 30 ml/min./S 0,6 g/kg/da Titular hasta dosis mxima
Optimizar el Remitir a tolerada
tratamiento nefrologa
Valorar derivar al
paciente a
Aadir un diurtico**
nefrologa

Aadir otros
antihipertensivos hasta
lograr el objetivo sin efectos
secundarios***

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Algoritmo de prevencin y manejo de la nefropata diabtica.

ARAII: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina II; IRC: insuficiencia renal crnica; TA: tensin arterial.
*En caso de progresin rpida, edad joven, grado importante de albuminuria o difcil manejo.
**Si FG > 60 ml/minuto/S se puede aadir espironolactona 25 mg/da junto con un control estricto de los niveles sricos de potasio.
***Evitar el doble bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Se valorar esa posibilidad en casos concretos, preferentemente por un nefrlogo.

Nefropata diabtica buminuria en una muestra se debe repetir hasta obtener tres
muestras en los 6 meses siguientes. El diagnstico se confir-
ma tras obtener 2 pruebas positivas de las tres. Es importan-
Deteccin sistemtica de la nefropata te descartar posibles falsos positivos antes de realizar el diag-
diabtica nstico1.

Para detectarla se debe realizar un examen anual de microal-

buminuria, junto con el clculo del filtrado glomerular, desde
el diagnstico de la diabetes mellitus (DM) tipo 2 o a partir
de los 5 aos del diagnstico en la DM tipo 1. La prueba ms
cmoda para la valoracin de microalbuminuria es el cocien-
te albmina/creatinina en orina, aunque la determinacin de
microalbmina en orina de 24 horas y la albmina en mues-
tra de orina minutada son tambin vlidas. Si existe microal-
Tratamiento
El objetivo del tratamiento es conseguir un control de la ten-
sin arterial, la glucemia, la proteinuria, la dislipidemia y, en
general, los factores de riesgo cardiovascular (control de
peso, cese del hbito tabquico)2 (fig. 1).

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 PROTOCOLO DIAGNSTICO Y SEGUIMIENTO DE LAS COMPLICACIONES MICROVASCULARES DE LA DIABETES MELLITUS.
NEFROPATA Y RETINOPATA DIABTICAS

Optimizar Diabetes mellitus

Control glucmico
Control tensin arterial
Control factores de riesgo cardiovascular

Diabetes mellitus tipo 1 Diabetes mellitus tipo 2

Primera exploracin oftalmolgica Primera exploracin

a los 5 aos del diagnstico o a oftalmolgica en el
partir de los 10 aos de edad momento del diagnstico

Retinopata diabtica

S No

RDNP leve: TM Revisin oftalmolgica

RDNP moderada: TM ms derivar a oftalmologa anual
RDNP severa: TM + FC
RDP: TN + FC, vitrectoma, frmacos antiangiognicos

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2. Manejo de la retinopata diabtica.

Adaptada de Garca-Mayor RV11.
FT: fotocoagulacin; RDNP: retinopata diabtica no proliferativa; RDP: retinopata proliferativa; TM: tratamiento mdico.
*El tratamiento mdico, as como la optimizacin del control glucmico de la tensin arterial y del resto de los factores de riesgo cardiovascular debe llevarse a cabo en todas las fases de la
retinopata.

Retinopata diabtica btica de fondo y retinopata diabtica preproliferativa

estn obsoletos. La RD no proliferativa (leve, moderada o
severa) se diferencia de la RD proliferativa por la ausencia
La duracin de la DM es uno de los principales factores de
de neovasos. El edema macular puede coexistir con cual-
riesgo para desarrollar retinopata diabtica (RD), de tal
quier grado de RD y no se utiliza para su clasificacin.
manera que a los 20 aos de diagnstico casi todos los dia-
La clasificacin ms recomendada en la actualidad es la
bticos tipo 1 y hasta el 60% de los diabtico tipo 2 tienen
propuesta por la Academia Americana de Oftalmologa en
algn grado de RD. Otros factores fundamentales son el
20033.
grado de control glucmico y de presin arterial. As en la
DM tipo 1 puede aparecer a partir de los 3 a 5 aos del
diagnstico, aunque es poco frecuente en pacientes prep-
beres. En la DM tipo 2 puede aparecer en el momento del
Diagnstico
diagnstico, ya que a menudo existe diabetes hasta 10 aos
Se requiere una exploracin oftalmolgica previa dilatacin
antes del diagnstico. La RD es la causa ms frecuente de
pupilar4. Se recomienda realizar una tcnica de cribado a los
nuevos casos de ceguera entre los 20 aos y los 74 aos
5 aos del diagnstico en la DM tipo 1 y a partir de los 10
de edad.
aos de edad y al diagnstico en la DM tipo 2 por un oftal-
mlogo. Posteriormente se har cada ao con posibilidad de
disminuir la frecuencia (cada 2-3 aos, por ejemplo) si el
Clasificacin riesgo de RD es bajo o aumentarla en caso de RD en progre-
sin (fig. 2). Antes del embarazo se recomienda un examen
La lesin ms temprana y caracterstica de la RD es la pre- de cribado pregestacional, y al menos otro en el primer tri-
sencia de microaneurismas. Los trminos retinopata dia- mestre de la gestacin5.

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 ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS
Tratamiento
Una de las prioridades es la prevencin tanto primaria como
secundaria, ya que la optimizacin del control glucmico ha
demostrado prevenir la aparicin y progresin de la RD en
cualquier fase4,6. El control de la hipertensin arterial tam-
bin mejora el pronstico de la RD.
Los estudios ms recientes sugieren que los inhibidores
del sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA) y el fe-
nofibrato tienen un papel protector e incluso podran inducir
la regresin de las lesiones leves a moderadas en fase no pro-
liferativa, aunque su papel en el algoritmo teraputico de la
RD queda por definir7,8.
Un paciente con edema macular, RD no proliferativa se-
vera o cualquier grado de RD proliferativa se debe remitir
rpidamente a oftalmologa para su valoracin y tratamien-
to9. El tratamiento con lser est indicado para disminuir el
riesgo de prdida de visin en caso de RD proliferativa de
alto riesgo, edema macular clnicamente significativo y RD
no proliferativa severa.
El tratamiento intravtreo con inhibidores de factor de
crecimiento endotelial vascular (VEGF) ha demostrado re-
ducir la prdida de visin en fases ms avanzadas, especial-
mente en caso de edema macular10.
Seguimiento
La deteccin precoz de la RD es fundamental para prevenir
la prdida de agudeza visual. Una vez detectada, el trata-
miento especializado de la misma permite disminuir la pr-
dida de visin.
La presencia de RD no debe ser una contraindicacin para
el uso de cido acetilsaliclico en prevencin cardiovascular.
1058 Medicine. 2012;11(17):1055-8
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado
Gua de prctica clnica
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